Дело №1-6/2020 

(58RS0008-01-2019-001223-36)

П Р И Г О В О Р

именем Российской Федерации

20 января 2020 года г.Пенза

Железнодорожный районный суд г. Пензы в составе: 

председательствующего судьи Засориной Т.В., 

при секретаре Халитовой Г.Р.,

с участием государственного обвинителя – помощника прокурора Железнодорожного района г. Пензы Рыжакова Е.В.,

подсудимой ФИО1,

защитника – адвоката Куликовой Д.А., представившей удостоверение №556 и ордер № 2731 от 17 сентября 2019 года Пензенской областной коллегии адвокатов, 

потерпевшей П.И.В.,

рассмотрев в помещении суда в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки 

<

адрес>, гражданки РФ, с высшим образованием, замужней, несовершеннолетних детей не имеющей, зарегистрированной и проживающей по адресу: 

<

адрес>, трудоустроенной врачом-оториноларингологом ООО «

<

данные изъяты>», не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, 

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах: 

Так, ФИО1, имеющая высшее медицинское образование по специальности «педиатрия», проходившая в период с 01.08.1991 по 30.06.1992 интернатуру в Областной детской больнице им.Филатова Н.Ф. по специальности «отоларингология», в связи с чем ей была присвоена квалификация врача-отоларинголога, сертификат специалиста от 05.03.2014, согласно которому решением экзаменационной комиссии при государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации она допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «оториноларингология»; удостоверение о повышении квалификации от 05.03.2014, согласно которому она с 06.02.2014 по 05.03.2014 прошла повышение квалификации в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программе «оториноларингология» в объеме 144 часов, которая на основании договора возмездного оказания услуг № 450 от 31.12.2018, заключенного между ней и с обществом с ограниченной ответственностью «Клинико-диагностический центр «МЕДИЛАЙН» (далее – ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН») в лице и.о. директора Б.Н.П., в период с 03 по 28.01.2019 обязана оказывать услуги по проведению консультаций специалиста,

в соответствии с должностной инструкцией врача – оториноларинголога, утвержденной 01.04.2015 директором ООО «Клинико-диагностический центр «МЕДИЛАЙН» Х.Ю.Ю., согласно которой она обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешённые для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объём и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментарных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение; организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента, определять необходимость дополнительных методов обследования,

а также имеющая право самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных, 

будучи достоверно осведомлённой, о том, что согласно положений:

1. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»:

- первичная специализированная медико-санитарная помощь больным оказывается врачом-оториноларингологом (п. 8);

- врач-оториноларинголог медицинской организации при наличии медицинских показаний осуществляет свою деятельность на основе взаимодействия с врачами других специальностей в соответствии с номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2009 N 210н (с последующими изменениями) (п. 17);

- при невозможности оказания специализированной медицинской помощи в оториноларингологическом кабинете больные направляются в оториноларингологическое отделение медицинской организации для оказания медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях (далее - амбулаторное или стационарное оториноларингологическое отделение) (п. 18);

2. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1207н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при перитонзиллярном абсцессе» при наличии указанного заболевания предписывается следующие вид, условия и форма оказания медицинской помощи: «…Вид медицинской помощи: специализированная. Условия оказания медицинской помощи: стационарно. Форма оказания медицинской помощи: экстренная медицинская помощь …»

3. приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12. 2012 № 1205н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите», при наличии указанного заболевания необходимо назначение и проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, общего анализа мочи, регистрация электрокардиограммы,

4. ч. 2 ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ 21 ноября 2011 года, она, как лечащий врач, организовывать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашать для консультаций врачей-специалистов,

имея необходимое медицинское образование, специализацию (сертификацию), значительный опыт и стаж работы по специальности, будучи обязанной исполнять клятву врача, закрепленную в ст.71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» N 323-ФЗ от 21.11.2011, согласно которой врач должен честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, причинила смерть по неосторожности пациенту П.А.С., вследствие ненадлежащего исполнения ей (ФИО1) своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

Так, ФИО1, в соответствии с расписанием работы врачей ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН» с 31.12.2018 по 08.01.2019, утвержденного 25.12.2018 главным врачом названного медицинского учреждения Б.Н.П., 04.01.2019, в период времени с 09 часов 00 минут до 13 часов 00 минут, находилась на работе и исполняла свои профессиональные обязанности в ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН», расположенном по адресу: 

<

адрес>, куда в 10 часов 20 минут за медицинской помощью обратился П.А.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Первоначально 04.01.2019, в 10 часов 20 минут, П.А.С. был осмотрен врачом-терапевтом ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН» Г.Н.А., которой по результатам осмотра ему выставлен диагноз предварительный (рабочий): острый фаринготонзиллит (диагноз МКБ:J03.9 Острый тонзиллит неуточненный), диагноз клинический (уточненный): подчелюстной лимфаденит слева (диагноз МКБ: I88.9 неспецифический лимфаденит неуточненный), после чего он в соответствии с выставленным осложнением основного заболевания «подчелюстной лимфаденит слева» для исключения или выявления гнойных осложнений острого фаринготонзиллита, решения вопроса о дальнейшем тактике ведения и лечения в соответствии с положениями Клинических рекомендаций Минздрава России «Острый тонзиллофарингит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2016 год) направлен для консультации к врачу-оториноларингологу ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН» ФИО1

После чего, врач-оториноларинголог ФИО1, 04.01.2019, находясь в ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН» по адресу: 

<

адрес>, в период времени с 10 часов 20 минут до 13 часов 00 минут, провела первичный осмотр П.А.С., которому по результатам осмотра выставлен диагноз окончательный (уточненный): острый тонзиллофарингит (диагноз МКБ:J02.9 острый фарингит неуточненный), составлен план обследования и даны рекомендации, а также назначена повторная явка к врачу 09.01.2019. 

Вместе с тем, находясь в вышеуказанное время, в названном месте, врач-оториноларинголог ФИО1, игнорируя положения приказа (и Стандарта) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1205н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите», приказа (и Стандарта) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1207н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при перитонзиллярном абсцессе», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» в ходе первичного осмотра П.А.С., ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности врача, действуя по неосторожности, а именно небрежно, то есть, не предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия в виде смерти П.А.С., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла их предвидеть:

- объективный осмотр пациента выполнила не в полном объёме: у пациента не выявлены описанные врачом-терапевтом увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы слева, не указано состояние небных дужек, при осмотре задней стенки глотки отмечено только наличие гиперемии (при осмотре терапевтом отмечено помимо гиперемии: отечность, наличие грануляций и стекающих белесовато-желтых выделений);

- не инициировала выполнение лабораторных и инструментальных методов диагностики пациента (не назначила и не провела общий (клинический) анализ крови развёрнутый, анализ мочи общий, регистрацию электрокардиограммы);

- недооценила степень тяжести состояния П.А.С.: не выявила наличие у того паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса и флегмоны, в связи с чем каких-либо мер к вскрытию абсцесса либо направлению пациента в круглосуточный стационар для решения вопроса об экстренной госпитализации с целью оперативного лечения не произвела,

- назначила несоответствующее тяжести имеющейся у пациента патологии лечение,

- не инициировала экстренную госпитализацию П.А.С. в круглосуточный специализированный стационар,

что, в свою очередь, привело к проведению П.А.С. неадекватно назначенного ему ФИО1 лечения в домашних условиях, развитию у того острого двухстороннего гнойного тонзиллита, с формированием полости абсцесса в мягких тканях левой миндалины, что по срокам развития соответствует примерно 4-6 суткам от момента заболевания и с дальнейшим вовлечением в процесс окружающих мягких тканей гортани, окологлоточного пространства, с развитием абсцесса и флегмоны мягких тканей, осложнившегося развитием: инфекционно-токсического шока с морфологическими проявлениями в виде синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания 1 стадии; выраженного сосудистого нарушения: плазматизации стенок сосудов, выходом клеточных элементов за пределы сосудистого русла, эритростазами и сладжированием во многих паренхиматозных органах; полиорганной недостаточностью с вовлечением всех жизненно-важных органов: серозно-геморрагический отёк легких с полями интраальвеолярных кровоизлияний, перицеллюлярный и периваскулярный отёк вещества мозга, дистрофические изменения гепатоцитов, нефротелиоцитов, кардиомиоцитов, в результате чего 05.01.2019, в период с 13 часов 56 минут до 14 часов 26 минут, П.А.В. скончался по месту своего жительства, по адресу: 

<

адрес>, от отека головного мозга с дислокацией стволовых отделов и вклинением в большое затылочное отверстие, развившихся вследствие инфекционно-токсического шока.

Развитие инфекционно-токсического шока, обусловленное дефектами диагностики и лечения, допущенными ФИО1 04.01.2019, в соответствие с п. 6.2.1, п.25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждённых Приказом № 194н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008) расцениваются, как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни и в данном случае повлекли смерть П.А.С.

Между указанным ненадлежащим исполнением ФИО1 своих профессиональных обязанностей и наступлением общественно опасных последствий в виде смерти П.А.С. имеется прямая причинно-следственная связь.

Подсудимая ФИО1 свою вину в совершении вышеописанного преступления не признала и показала, что с 1985 по 1991 год она обучалась в Саратовском медицинском институте, с 1991 по 1992 год работала врачом-интерном по профилю «детская отоларингология», с 1993 по 2017 год – в течение 27 лет работала отоларингологом в Поликлинике №4 (детской) г.Пенза, в этот период времени работала по совместительству в Поликлиниках №3, №5 (детских). С ноября 2010 по 12 января 2017 года работала по договору возмездного оказания услуг в ООО «МедиКлиникПроф», принимала пациентов вне зависимости от их возраста. В январе 2017 года уволилась из детской поликлиники и перешла на основное место работы в ООО «МедиКлиникПроф». За время работы с 1991 по 2019 год в ее практике не было ни одного смертельного случая - ни у детей, ни у взрослых. С 2005 года имеет первую квалификационную категорию, а также сертификат по специальности «отоларингология», письмо (благодарность) за вклад в здравоохранение Пензенской области от губернатора Пензенской области ФИО2, а также грамоты за добросовестный труд от главных врачей детских поликлиник, в которых работала. Смерть П.А.С. она восприняла, как и свою боль тоже. Она очень хотела помочь П.А.С., а не навредить ему. До сих пор у нее остается один вопрос, какова же истинная причина смерти П.А.С. 4 января 2019 года, она осуществляла прием пациентов по адресу: 

<

адрес>, с 8 часов 00 минут до 12 часов 00 минут. Между нею и ООО КДЦ «Медилайн» был заключен гражданско-правовой договор на новогодний период. Ранее она также осуществляла прием в ООО КДЦ «Медилайн», расположенном по адресу: 

<

адрес>, была ознакомлена с режимом и графиком работы данной организации, ее кабинет оснащен всем необходимым. Примерно в 10 часов 20 минут через внутреннюю дверь кабинета к ней вошла терапевт Гуро попросила принять пациента сверх записи, так как он жаловался, в том числе, и на боль в ухе. Свободной записи у нее в этот день не было, поэтому П.А.С. был предупрежден о том, что ему предстоит дождаться «окна» между пациентами, он согласился и стал ждать своей очереди в коридоре. Где-то в 11 часов 00 минут она вышла в коридор, спросила, кто от терапевта, П.А.С. подошел, она приняла еще двух пациентов, потом П.А.С. Со слов П.А.С., она узнала, что он болен около суток, у него болит горло, умеренная боль в ухе, температура до 38 градусов. Она его осмотрела – объективный осмотр был произведен в полном объеме, осмотрела уши, нос, горло – патологических изменений в горле и ушах выявлено не было; увидела покраснение задней стенки зева, на миндалинах были налеты. В карте она записала лишь только ту информацию, которая была выявлена во время осмотра. Согласно жалобам, анамнезу заболевания и объективным данным, она поставила ему диагноз «острый тонзиллофарингит». Согласно стандарту первичной медико-санитарной помощи больные с таким диагнозом лечатся в амбулаторных условиях, то есть в условиях поликлиники вне зависимости от осложнений – приказ №1205 от 2012 года. Согласно стандарту она назначила П.А.С. анализы крови, мочи и мазок – это зафиксировано в электронной карте, карте осмотра отоларинголога и консультативной карте. В момент ухода из поликлиники примерно в 11 часов 30 минут на руках у пациента П.А.С. было две консультативные карты – в одной были записаны лекарственные препараты, в другой – назначение на анализы и лекарственные препараты, так получилось, поскольку, когда П.А.С. стал уходить с выданной ему одной картой на руках, она остановила его, так как произошел сбой в программе и строчка с анализами исчезла при распечатывании, она ее допечатала, вывела еще раз консультативную карту с назначением анализов и отдала П.А.С. Она не знает, почему органы следствия предоставили только одну карту П.А.С. Согласно ФЗ-320 «Об основах охраны здоровья граждан» врач в течение 10 дней устанавливает клинический диагноз на основании лабораторных данных и инструментальных методов обследования. Экстренности выполнения данных обследований на момент осмотра П.А.С. не было. В связи с новогодними праздниками она пригласила П.А.С. на повторный прием только 09 января 2019 года, к тому же до этого момента у нее больше приемов не было. Состояние П.А.С. было легкой степени тяжести, на прием он зашел самостоятельно, был активным, положение тела в виде наклона головы вперед с приведением головы в больную сторону отсутствовало, температура тела около 38 градусов, воспалительные изменения в виде покраснения горла, единичные фолликулярные налеты, функции органов не нарушены. В декабре 2018 года пописан ФЗ-489, согласно которому основополагающим документом для врача являются клинические рекомендации. Согласно клиническим рекомендациям инструментальная диагностика в виде ЭКГ больным с диагнозом острый тонзиллофарингит не проводится. Она назначила П.А.С. антибактериальное лечение препаратом гентамицин, согласно флоре региона, что подтверждается бактериологическими исследованиями, полученными из лаборатории по результатам мазков пациентов с диагнозом острый тонзиллофарингит и острый тонзиллит. ФИО3 был назначен ею в дозировке 120 мг. 2 раза в день в скобочках расписала – 120 мг. – это 3 мл. раствора, также она предложила П.А.С. пропить таблетизированный препарат вместо гентамицина – сумамед 500 миллиграмм 1 раз в день в течение 5 дней, супрастинекс по 1 таблетке перед сном в течение недели, полоскание зева перекисью водорода 3-х процентного – 2 столовые ложки на стакан воды 4 раза в день, спрей мирамистин 4 раза в день в течение 5 дней. На момент осмотра П.А.С. не нуждался в госпитализации в лор-отделение, так как только лишь наличие гнойных осложнений острого тонзиллита, являлось показанием для госпитализации. Гнойными осложнениями тонзиллофарингита являются паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, гнойный лимфадемит. Признаки абсцесса и флегмоны в виде слюнотечения, тризмы жевательных мышц – то есть невозможности открыть рот из-за спазма мышц, невнятная речь, гнилостный запах изо рта у П.А.С. -отсутствовали. При осмотре полости рта ею и терапевтом не зафиксированы признаки абсцесса в виде асимметрии зева, признаки флегмоны корня языка в виде увеличенного языка, не умещающегося в полости рта и неподвижности языка как следствие нарушение речи, стекание слюны изо рта вследствие невозможности проглотить, на 4 января 2019 года они отсутствовали. Лимфодемит в виде 3-4 лимфатических узлов является проявлением регионального лимфоденита – один из симптомов острого тонзиллофаренгита, поэтому вскрывая труп эксперт Х. указывает, что увеличения лимфоузлов он не обнаружил. Только при наличии данных симптомов она могла направить П.А.С. в лор-отделение. Обвинение построено на основании заключения комиссии врачей, которые проводились в рамках следствия, и которые имеют противоречивые выводы. Эксперт Х. в своем заключении указывает, что смерть П.А.С. наступила от заболевания острого гнойного тонзиллита, приведшего к флегмоне мягких тканей корня языка и окологлоточного пространства, осложнившееся развитием ИТШ. Согласно заключению, которое было составлено в г.Москва, у П.А.С. был паратонзиллярный заглоточный абсцесс, это его состояние требовало вскрытие абсцесса и госпитализации. Она не могла госпитализировать П.А.С. в стационар с несуществующим диагнозом. Специалист К.К.Н. в своем заключении считает, что непосредственной причиной смерти П.А.С. явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, и данное состояние носило молниеносный характер. Она не исключает, что имела место передозировка лекарства гентамицин. Количество израсходованных ампул было в 2 раза больше того, чем она назначила. Следовательно, лекарство вводилось не в соответствии с ее назначением. Производителем гентамицина указана дозировка – 40 миллиграмм/миллилитров 10 ампул по 2 миллилитра, то есть каждая ампула содержала 80 миллиграмм препарата. Данный препарат в передозировочной дозе вызывает нарушение нервно-мышечной проводимости, а также остановку дыхания, наличие данного факта подтверждает инструкция производителя, приложенная к препарату. Введенный препарат за 18 часов в общем количестве составил 720 мг., то есть эта доза была передозировочной. ФИО3 блокирует выход ацетилхолина в пресинаптическую щель, то есть нарушает проведение импульса от нервного волокна к мышце. Ацетилхолин влияет на сокращение скелетно-дыхательной мускулатуры. ФИО3 в передозировочной дозе вызвал нарушение нервно-мышечной проводимости во всей дыхательной мускулатуре с последующей остановкой дыхания. Согласно клиническим испытаниям Европейский ученых (данный препарат впервые был произведен в Европе), гентамицин в передозировочной дозе вызывает мышечный паралич и угнетение дыхания, а также отек гортани, повышенное слюноотделение, острый органический мозговой синдром. В медицине есть термин – «реакция Яриша», когда под действием массовой гибели флоры, вызванной действием антибиотика бактерицидного действия, происходит быстрый выход эндотоксина – бактерии приводят к неконтролируемому иммунному ответу, что проявляется повышением температуры, ознобом, снижением артериального давления, усугублением существующих симптомов. Реакция Яриша лежит в основе механизма развития инфекционно-токсического шока, на фоне бактериолиза патофизиологические изменения при ИТШ одинаковые. В данном случае передозировочная доза гентамицина вызвала массовую гибель флоры, и как следствие существенный выброс эндотоксина. Следствием этого явилось активация реакции Яриша и развитие ИТШ, что подтвердилось минимальным количеством колоний в тканях миндалин П.А.С. Реакция Яроша возможно и не только в случае передозировки лекарственного препарата – это реакция организма при антибактериальном лечении, но только при грамотрицательной флоре при нормально введенной дозе. Сомнений в проведении антибактериального лечения П.А.С. у нее нет. Разницу в описании дневниковых записей терапевта и ее объяснила тем, что терапевт при описании и собирании анамнеза пользовалась шаблоном. 4 января 2019 года она вела прием с 8 часов 30 минут до обеда, вместе с П.А.С. она приняла в этот день 8 человек, ее заработная плата зависит от количества принятых пациентов. Считает, что в основу всех экспертиз были положены не верные выводы экспертизы, проведенной в г.Пенза, в которой отоларинголог поставил неправильный диагноз – паратонзиллярный абсцесс. Объяснить заключения четырех экспертиз о том, что причиной смерти П.А.С. явился острый гнойный тонзиллит, не может, считает, что смерть П.А.С. наступила от передозировки препарата гентамицин. Считает, что все проведенные следствием экспертизы, проведены в интересах потерпевшей. Ранее у нее были фамилии С.И.Н., Б..

Из оглашенных в порядке п. 1 ч. 1 ст. 276 УПК РФ показаний подсудимой ФИО1, данных на предварительном следствии в качестве обвиняемой в присутствии защитника, после разъяснения всех процессуальных прав (том 2 л.д. 176-179), следует, что вину свою она признает полностью, с выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 018/06/19/СК ознакомлена, признает, что с ее стороны имелась невнимательность при осмотре пациента, в содеянном раскаивается. 

В судебном заседании пояснила, что так указывала на предварительном следствии, и была согласна на рассмотрение дела в особом порядке, поскольку ей нужно было побыстрее уехать, так как ее дочь сдала вступительные экзамены в высшее учебное заведение в другом городе.

Данные объяснения причин изменения своих показаний подсудимой суду представляются неубедительными, лишенными какого-либо логического смысла.

Несмотря на непризнание подсудимой ФИО1 вины в совершении вышеописанного преступления, ее вина подтверждается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств.

Так, потерпевшая П.И.В. показала, что 03 января 2019 года, вечером, ее сын П.А.С. сказал, что у него болит горло, она посмотрела, у него был налет, отечный язык, припухла сторона слева, температура 37,8. Утром 04 января 2019 года у сына поднялась высокая температура 38,3, она позвонила в 8 часов в «Медиклиник» на 

<

адрес> (ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН) и записала сына на прием к терапевту Г. на 10 часов. Сыну было трудно разговаривать, он платком прикрывал рот, трудно было сглатывать слюну. Примерно в 10 часов 10 минут Г. пригласила сына в кабинет, когда вышла, сказала ей, что у него что-то серьезное с горлом, возможно госпитализация, нужна консультация специалиста – лора – ФИО1, к которому П.А.С. не был записан, Г. попросила принять ФИО1 ее сына. Когда П.А.С. через некоторое время пригласила ФИО1, она осталась в коридоре, спустя 15-20 минут сын вышел, у него был рецепт и листок – консультативная карта, где был указан диагноз, назначения лекарственных препаратов, при этом никаких назначений на сдачу анализов не было. Со слов сына, госпитализацию ему ФИО1 не предлагала, хотя они говорили с сыном, чтобы он обязательно соглашался на госпитализацию, если ее предложат; предложила больничный, но он отказался, поскольку тот был бы недействительным, так как он, как сотрудник 

<

данные изъяты>, должен был обратиться в военный госпиталь. Они сразу же в аптеке приобрели все медикаменты, указанные в назначении, в том числе, «гентамицин» в инъекциях, так как сын сказал, что Д.И.В. указала, что делать лучше уколы. Дома примерно в 13 часов она сразу сделала укол гентамицина, выполнили все остальные рекомендации по приему лекарственных препаратов, температура была 38,9, слабость, ничего не ел, было больно глотать, вечером около 21 часа перед сном она опять сделал укол гентамицина, сделали все остальное, указанное в карте, ночью она контролировала сон сына. Утром 05 января 2019 года она сделала третий укол гентамицина, температура была 37,3, думали, что сын пошел на улучшение. Инъекции гентамицин она делала в соответствии с назначением, - 120 мг. – одна инъекция, то есть 3 мл. раствора. Она также звонила Е.С.А. перед тем, как начать делать уколы, уточняла, сколько нужно набирать лекарства, она набирала 3 кубика за раз, то есть по полторы ампулы, т.к. в ампуле 2 мл. готового раствора, в сутки 3 ампулы. Инъекции она делала сыну внутримышечно в ягодицу. На предварительном следствии она также говорила, что делала уколы в соответствии с назначением по 120 мг. – 3 мл. раствора за раз. В судебном заседании она переволновалась, перепутала мг., мл., ампулы, указывая, что в ампуле гентамицина 4 мл. раствора она перепутала с указанной на упаковке 40 мг., а говоря о трех ампулах – это три ампулы в сутки, она набирала три кубика, три мл. раствора за одну инъекцию. Делала она инъекции пятиграммовыми шприцами, указание следователем о десятиграммовых шприцах на следствии неверно, хотя она говорила тому об этом. Что изымал следователь и как, она не помнит, была не в состоянии что-либо помнить, почему изъята только одна ампула гентамицина, не знает. Никакой аллергии у сына ни на какие препараты не было, ранее он также принимал антибиотики, хронический заболеваний у него не было. Утром 05 января 2019 она пригласила сына поесть, но он сказал, что у него не глотается слюна, отказался. Около 12 часов у сына стало ухудшаться состояние, сказал, что у него болит горло не только с левой, но и с правой стороны, поднялась температура 39,3, не мог сглотнуть слюну, хриплый голос. В какое точно время не помнит, но как П.А.С. сказал, что не может сглотнуть слюну, она стала звонить в скорую помощь. У сына через 15-20 минут стало хриплым дыхание. Она звонила в скорую помощь, называла возраст сына, что высокая температура, были у врача, что у него ангина, что ему хуже, он задыхается. Звонила она в скорую помощь неоднократно примерно до 13 часов 56 минут, также звонил и ее младший сын. Когда сыну стало плохо, она обратилась к соседям Е. – они врачи. Е.С.А. принесла ингалятор, но сын не смог им подышать, у сына была паника, он сел на диван и потерял сознание. Е.И.А. стал делать ему непрямой массаж сердца – сына положила на пол, растирали ноги, руки, во рту у сына была какая-то масса. Когда приехали врачи скорой помощи примерно в 14 часов 15 минут, примерно через 5 минут после приезда обычной скорой, приехали реанимационная бригада. Врачи обычной скорой помощи померили давление, пульс, который был нитевидный, не прощупывался, принесли дефибриллятор, конкретно, что делали, она не видела, мужу стало плохо с сердцем, врачи стали оказывать помощь ему, а врачи из реанимационной бригады оказывали помощь сыну, что конкретно, она не видела, ее вывели из комнаты, у нее была истерика. Она слышала, что хотели интубировать, но гортань у сына была отечной, как ей показалось, в гною. Врач спросил ее, почему не госпитализировали сына, у него ангина. Врачи констатировали смерть П.А.С. Супруг ее не касался лечения сына, уколы делала она. Все рекомендации, указанные ФИО1 в консультативной карте, они выполняли, в том числе, сын пил и противоаллергический препарат – супрастинекс. Она считает, что ФИО1 не квалифицировано оказала помощь сыну, не направила на сдачу анализов, не предложила госпитализацию при заглоточной ангине, просит лишить ее права заниматься врачебной практикой. Также показала, что у П.А.С. не болело сердце, он проходил медкомиссию, последний раз осенью 2018 года. 

Показания потерпевшей о проводимом лечении в соответствии с назначением подсудимой ФИО1 подтверждаются и допрошенными в судебном заседании показаниями свидетелей Е.С.А. и Е.И.А.

Так, свидетель Е.С.А. показала, что знает П.И.В. как соседку, также с детства знала и ее погибшего сына П.А.С., ей знакома ФИО1, как коллега по работе, та является лор-врачом, а она педиатром, работают в ООО КДЦ «Медилайн» на 

<

адрес>. ФИО1 там принимает посменно всегда как лор врач. 04 января 2019 года ей позвонила П.И.В., сказала, что у сына П.А.С. ангина, температура, болит горло, ухо, назначили уколы гентамицина. Сама она этот препарат не назначает, он является препаратом резерва, если определяют чувствительность к препарату, то его назначают в условиях стационара. Она спросила, кто назначил такой препарат, П.И.В. ответила, что ФИО1, потерпевшая спросила, сколько делать, если назначили 240 мг. в сутки. Она знает, что в ампуле 80 мг., в ампуле 2 мл. раствора, она сказала П.И.В., что в сутки нужно делать 3 ампулы. 05 января 2019 года, супруг открыл дверь, крикнул, что П.И.В. просит о помощи, она увидела дома у потерпевшей П.А.С., он тяжело дышал, говорил, что не может дышать, речь была негромкой, у него была паника, он метался по комнате, было ощущение, что у него сужена щель, как при отечности гортани, цвет кожи сине-багровый. П.И.В. сказала, что вызвала скорую помощь минут 40 назад, что А. плохо. Она крикнула мужу, чтобы тот принес ингалятор. Она сделала П.А.С. укол супрастина и преднизолона в ягодицу, последний противошоковый, противоаллергический, противовоспалительный препарат. П.А.С. стал заваливаться на диване, пульс слабый, стали оказывать реанимационные мероприятия – супруг Е.И.А. стал делать непрямой массаж сердца, искусственное дыхание рот в рот, у П.А.С. был открыт рот, там пена или слюна, цвет кожи у П.А.С. стал желто-серый. Давление не нагнеталось, пульсация шла. Когда зашли врачи скорой помощи, продолжили делать массаж сердца, применяли дефибриллятор, делали уколы, но они вышли из комнаты, через некоторое время приехали врачи реанимации, сказали всем покинуть помещение. Врачи первой бригады стали оказывать помощь супруга П.И.В., которому стало плохо. Минут 20-30 врачи реаниматологи что-то делали, затем вышли и врач сказал, что ничего не может сделать, сильнейший отек, все в гною, констатировали смерть. Ранее в детстве П.И.В. к ней не обращалась по поводу здоровья сына А.. ФИО1 охарактеризовала с положительной стороны, как безотказного доктора, всегда принимала ее пациентов.

Свидетель Е.И.А. суду по обстоятельствам оказания помощи П.А.С. 05 января 2019 года по просьбе П.И.В., примерно в 13 часов 30 минут, дал показания, аналогичные показаниям свидетеля Е.С.А. показал, что накануне ДД.ММ.ГГГГ его супруге звонила П.И.В. и спрашивала по дозировке лекарственного препарата – гентамицин, жена ответила той, что в ампулах 2 мл., указано 40 мг. в 1 мл., если назначили 240 мг в сутки, то за раз 1,5 ампулы раствора. Указал, что 05 января 2019 года, когда он увидел А., тот тяжело дышал, был бледный сине-зелено-желтого цвета, чувствовал плохо себя. П.И.В. сказал, что сыну стало хуже, поднялась температура, она вызвал минут 40 назад скорую помощь. На диване пытались, чтобы А. подышал преднизолоном, он стал заваливаться, стал серо-синюшного цвета, сомкнуты челюсти, пена изо рта, закатил глаза – признаки потери сознания, пульс был нитевидный. Он раскрыл челюсти, убрал пену, была тягучая вязкая слюна либо мокрота, стал делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Также супруга и еще соседка сделали П.А.С. укол преднизолона и супрастина. Минут через 40 приехали врачи скорой помощи, врач продолжил делать непрямой массаж сердца, медсестра принесла дефибриллятор, что они конкретно делали и как, он не видел. Затем приехали врачи реанимационной бригады, продолжили реанимационные мероприятия, всех попросили уйти из комнаты. Врачи скорой помощи стали оказывать помощь отцу П.А.С., которому стало плохо с сердцем. Минут через 30-40 врачи реанимации констатировали смерть П.А.С. 

Из оглашенных в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля П.С.В. (том 2 л.д. 197-199) следует, что в ночь с 03 на 04 января 2019 года П.А.С. стал жаловаться на боли в горле. Супруга П.И.В. посмотрела его язык, там был налет, померила ему температуру, которая оказалась 37,8 градусов. Предложила ему прополаскать горло раствором фурцилина и мирамистина, что П.А.С. и сделал, после чего выпил таблетку парацетомола от температуры, уснул. Утром 04 января 2019 года, примерно в 7 часов, он проснулся, зашел к своему сыну в комнату, спросил, как он себя чувствует, на что тот ответил, что с левой стороны у него болит горло и отдает в левое ухо, температура у него была 38 градусов. П.И.В. предложила сыну съездить в военный госпиталь, где принимают военнослужащих, на что тот отказался, пояснив, что можно сходить в расположенную рядом медицинскую клинику. П.И.В. в 8 часов позвонила в медицинскую клинику «Медиклиник», где их записали на прием к врачу на 10 часов. Никаких медицинских препаратов П.А.С. утром 04.01.2019 не принимал. В 10 часов П.И.В. вместе с П.А.С. пошли на прием к врачу в медицинскую клинику «Медиклиник» по адресу: 

<

адрес>. Возвратились они домой примерно в 12 часов 30 минут, сказали, что у сына гнойная ангина. П.И.В. осмотрела рецепт лор-врача и за уточнением звонила их соседке врачу Е.С.В., указав, что дозировка 120 мг. После этого П.А.С. по рецепту, выданному лор-врачом, принял таблетки и прополоскал горло, также супруга навела и сделала инъекцию антибиотика 6 гр. десятиграммовым шприцом, температура у сына была 38,3. Примерно в 20 часов 04.01.2019 П.И.В. вновь сделала сыну укол раствора «Гентамицина», но температура у того не спадала, была 38,5. Сын прополоскал горло, принял лекарства и заснул. 05.01.2019 примерно в 7 часов П.И.В. подошла к П.А.С., померила температуру, которая была 37,3. П. говорил, что чувствует себя нормально, глотать ему стало легче и болевые ощущения в левом ухе уменьшились. Затем П.И.В. снова сделала ему укол «Гентамицина», П.А.С. принял лекарства по рецепту, прополоскал горло и снова лег в кровать. В 12 часов 15 минут супруга позвала сына обедать, тот отказался, сказав, что у него не глотается слюна с правой стороны, а, не как раньше, с левой, и отдает в правое ухо. П.И.В. 05.01.2019, в 13 часов 13 минут, позвонила в скорую медицинскую помощь, сказав, что у сына температура 39,9, гнойная ангина, тот задыхается. Там, с ее слов, ей сказали, что она должна ожидать и положили трубку. Сын говорил, что ему плохо и трудно дышать, он постоянно двигался, паниковал, стал открывать окно. П.А.С. громко стал дышать, изо рта выходила слюна, он говорил сыну, чтобы тот глотал слюну, на что П.А.С. говорил, что не может этого делать. П.И.В. пригласила их соседку Е.С.А. Они с супругой неоднократно звонили в скорую помощь, там говорили, что машина скоро подъедет. Потом ему (П.С.В.) стало плохо, и он прошел в спальню и лег. Е.С.А. видя, что П.А.С. задыхается, пояснила, что у того отек горла, сделала сыну укол «Супрастина» и принесла ингалятор с преднизолоном. Муж Е. пальцем пытался прочистить дыхательные пути сына, когда тот лежал в зале на диване. Е. и Е. делали массаж П.А.С., терли уши, руки. Он пытался выйти из комнаты, но его П.И.В. снова заводила в комнату и просила лечь. П.А.С. сидел на диване, не реагировал на крики, а также на нашатырный спирт. Е. измеряла давление с помощью тонометра, который показывал, что сердцебиение было, но слабовыраженное. Примерно в 14 часов 20 минут приехала скорая помощь. Врач скорой медицинской помощи П.В.Р. зашел в квартиру и посмотрел П.А.С., а затем прошел к нему, так как он плохо себя чувствовал. П.В.Р. сказал, что сын уже не подавал признаки жизни. Примерно в 14 часов 23 минуты приехала реанимационная бригада, занесли дефибриллятор и пытались реанимировать П.А.С., однако этого не получилось. Примерно в 14 часов 50 минут вышла врач, которая сообщила, что сын умер, у того был отек горла, в горле был гной.

Оценивая показания свидетеля П.С.В. о том, что инъекции гентамицина супруга делала десятиграммовыми шприцами и по 6 гр., суд считает, что указанный свидетель заблуждается относительно указанных манипуляций его супруги – потерпевшей П.И.В., поскольку из его показаний следует, что дозировка препарата гентамицина 120 мг., сама потерпевшая никогда не говорила ни о каких граммах введенного препарата; о том, что данный свидетель плохо разбирается в данных терминах, указывает и то, что в своих показаниях он говорит о том, что П.И.В. «навела» раствор гентамицина, в то время как данный раствор в ампулах был уже готовый. Кроме того, суд учитывает, что все действия, связанные с выполнением назначений ФИО1 по лечению П.А.С., выполняла именно потерпевшая, которой непосредственно и известно, что и как принимал П.А.С., какие инъекции она ему делала.

Свидетель П.С.С. показал, что 05 января 2019 года, около 13 часов 30 минут, ему позвонил двоюродный брат ФИО4, сказал, что от своей матери известно, что его родной брат А. задыхается, он позвонил отцу, трубку взяла мать – П.И.В., кричала, что Л. задыхается – они были дома на 

<

адрес>. Он приехал примерно в 14.15-14.20, там уже была реанимационная бригада, брат умер. Со слов матери известно, что с 03 на 04 января 2019 года у П.А.С. заболело горло, больно глотать, поднялась температура под 39, утром она записала его в «Медиклиник» на 

<

адрес> к терапевту Г., которая сказала, что с горлом плохо, отправила к отоларингологу ФИО1, брат заходил к ней один, вышел с рецептами, никаких направлений на анализы не было, купили все лекарства, начали лечение. Утром 05 января 2019 года температура у брата была 37, в обеденное время состояние ухудшилось, начал задыхаться. Он общался с братом с 01 по 03 января 2019 года по телефону, тот на состояние здоровья ему не жаловался. Хронических заболеваний у П.А.С. не было. 

Свидетель Б.Н.П. показала, что является и.о. директора и главным врачом УК «Медиклиник», управляющая компания состоит из нескольких юридических лиц: ООО «КДЦ Медиклиник Проф», «КДЦ Медилайн». ФИО1 как специалист – врач оториноларинголог привлекалась на новогодние каникулы 2019 года по договору о возмездном оказании услуг в «КДЦ Медилайн» на 

<

адрес>. Она имела право принимать пациентов, осматривать, собирать анамнез, назначать лечение, проводить диагностические и другие необходимые мероприятия, выставлять диагноз, выписывать листок нетрудоспособности; имела полномочия на проведение экстренной и плановой госпитализации. В договоре об оказании услуг указывается о ведении консультативного приема, как правило, на короткий срок. Основное место работы ФИО1 в «КДЦ Медиклиник-проф», там она и подписывала должностную инструкцию, однако существует единый подход в должностных инструкциях, ее обязанности как врача – оториноларинголога при их осуществлении, как в «КДЦ Медиклиник-проф», так и в «КДЦ Медилайн» не изменяются. Гражданско-правовой договор заключается в рамках должностной инструкции. 09 января 2019 года в их учреждении была проведена врачебно-контрольная комиссия, в протоколе которой отмечены недостатки: несоответствие стандартам и клиническим рекомендациям назначенного ФИО1 лечения П.А.С. Охарактеризовала ФИО1 как грамотного специалиста. 

Свидетель Г.Н.А. показала, что работает врачом терапевтом ООО «КДЦ Медилайн» на 

<

адрес>. 04 января 2019 года, она в кабинете № 114 по указанному адресу, приняла в 10 часов 10 минут, П.А.С., который жаловался на боль в горле, отдающую в ухо, подчелюстную область, повышенную температуру 38. Локальный статус: увеличены миндалины, задняя стенка в грануляциях, красная. По задней стенке стекало беловатое содержимое из носа, хотя на нос он не жаловался, на миндалинах точечные беловатые включения, как при ангине, отечность миндалин, небных дужек; болезненность при пальпации двух лимфоузлов, которые были увеличены. Он говорил, что в течение четырех дней испытывает неприятные ощущения во рту, боль в горле, на языке, говорил, что не лечился. Она направила его на консультацию к лору – ФИО1 которую предупредила об этом и записала его на 12 часов. Диагноз она выставила острый фаринготонзиллит, был острый процесс. Аллергии у него, со слов, не было. Он ушел от нее примерно через 30 минут, в 10 часов 40 минут; к ней больше не возвращался, повторную явку она поставила 15 января 2019 года. Утверждает, что к потерпевшей П.И.В. она не подходила, с ней не разговаривала, о том, что у П.А.С. серьезно с горлом, что нужна консультация узкого специалиста – лора, и, возможна, нужна госпитализация, она не говорила. Почему потерпевшая П.И.В. показывает об этом, объяснить не может. Шаблонами при описании локального статуса, анамнеза пациента она не пользуется. Если врачом назначаются анализы, то они должны быть указаны в консультативной карте. В случае, если какого-то специалиста нет в их учреждении, они должны рекомендовать обратиться в другую клинику. В ее практике препарат гентамицин аллергию не вызывал. 

Утверждение свидетеля Г.Н.А. о том, что не сообщала потерпевшей П.И.В. о возможной госпитализации сына – П.А.С. и о серьезности состояния горла последнего, суд находит несостоятельным, противоречащим, как показаниям потерпевшей, пояснявшей об этом на протяжении всего производства по делу, так и наступившим последствиям, считает, что приведены они с целью смягчить ответственность своей коллеги – подсудимой ФИО1 

Допрошенная в качестве специалиста В.Е.Е. показала, что работает в ГБУЗ «Областная больница им. Бурденко» заместителем главного врача медицинского обслуживания населения. Она является специалистом Министерства здравоохранения Пензенской области по профилю «терапия», в ходе следствия изначально речь шла о действиях терапевта, мотивах лечения, дальнейшего ведения данного пациента. К терапевту в данном случае у нее нет никаких претензий. Специалист отоларинголог – хирургическая специальность, этот специалист коснулся пациента П.А.С. по порядку оказания медицинской помощи по своему профилю. Терапевт произвел осмотр пациента в полном объеме в рамках своей компетенции, в последующем врач обратился за помощью к врачу-специалисту. Согласно приказу № 923 «О порядке оказания медицинской помощи по профилю «терапия» он имеет такое право и должен обратиться к специалисту на уровень выше, для того, чтобы полностью сделать вывод о поставленном диагнозе. В данном случае доктор заподозрил осложнения со стороны лор-органов и в связи с этим незамедлительно направил пациента на консультацию к врачу отоларингологу. После этой консультации, если лор не производит полностью лечение, не меняет лечение терапевта – пациент возвращается к терапевту обратно; если врач-специалист назначает лечение целиком и полностью сам, то он отвечает за эффективность данного лечения, за все мероприятия, произведенные или не произведенные пациентом, то есть он контролирует свое лечение, эффект от своего лечения, а если не нужна его помощь – направляет его обратно к терапевту. В данном случае после того, как к лору был направлен пациент – он ушел из поля зрения терапевта, был оставлен, так сказать, специалисту, которым он осмотрен, в последующем ему назначено лечение, но не проведен контроль. Врач терапевт ждал пациента, назначил ему вторую явку, врач лор назначил следующий прием на 9 января 2019 года, не было назначено контролируемое лечение, а было возложено на самого пациента - на лицо снисходительное отношение врача. 4 января 2019 года была возможность направить пациента в стационар, в зависимости от дежурных больниц. Исходя из смертельного исхода пациента - на следующие сутки после назначенного лечения, отсутствие записи специалиста о том, что он провел качественный контроль назначенной терапии, говорит о том, что состояние пациента было недооценено на момент осмотра лор врачом, именно недооценка состояния пациента спровоцировала отсутствие направления на дальнейшую госпитализацию. Оценка тяжести состояния пациента регламентируется «Порядком оказания медицинской помощи по профилю отоларингология – приказ Минздрава». Средняя степень тяжести обуславливает лечение специализированное – согласно его клинике, динамике – решить это единовременным осмотром невозможно, но если врач понимает о том, что у пациента ввиду того, что, например, пациент болеет четвертый день, динамика ухудшается, при осмотре врач принимает решение, что с этой степенью тяжести, предлагается госпитализация, либо, если пациент отказывается – берется отказ, в данном случае такого отказа оформлено не было. Госпитализация всегда на усмотрение пациента. Согласно ФЗ РФ №323 «Об охране здоровья» при обращении к врачу пациент полагается на его действия, врач специалист определяет показания для госпитализации. В данном случае показания на госпитализацию были ввиду того, что были осложнения. С диагнозом «острый тонзиллофарингит» пациента необходимо госпитализировать при наличии сопутствующих осложнений – таких как лимфаденопатия – у него были увеличены лимфатические узлы слева, боль в ухе слева, боль при глотании и выраженная интоксикация, слабость и высокая температура. Исходя из нормативных документов, необходимо было целиком и полностью сделать осмотр, инструментально-лабораторное исследование. Более того, в эпидемиологический сезон, начиная с конца ноября, выходит региональный нормативный документ, который гласит, что любые признаки ОРВИ должны рассматривать, исходя из эпидситуации во всей стране. С учетом этого 4 января 2019 года входит в этот эпидсезон, то есть врачи должны при любом ОРВИ и осложнений принимать все исчерпывающие меры, для того чтобы пациента госпитализировать. Врачом терапевтом в данном случае полно была раскрыта клиника того, что она увидела, то есть осмотр врача терапевта оказался более развернутым. Мазок берется в независимости от приема пациентом пищи, то есть при любом осмотре врача лора необходимо взять мазок. Сдача анализа крови не зависит от времени приема пищи, общий анализ крови не предполагает изменение лабораторных показателей от приема пищи. Если пациент находится в таком состоянии, что не может самостоятельно дойти до медицинского учреждения, испытывает общую слабость, интоксикацию, имеет отрицательную динамику, в таком случае необходимо принимать решение, исходя не из стандарта оказания помощи при остром тонзиллите, а исходя из его общего состояния. У пациента были к тому же осложнения в виде миокардита, о чем свидетельствуют глухие тоны, которых не должно было быть в его возрасте. Врач лор – специалист на уровень выше, чем врач терапевт, и имеет право запросить документы от смежного специалиста, если он не имеет на руках документы, врач лор направляет пациента на дополнительные исследования, которые его интересуют, поэтому говорить о том, что врачу лору не передали карту, некорректно. В медицинской документации лора (Дочкиной) она не видела указание на то, что не взят мазок у пациента П.А.С. ввиду приема пищи пациентом или его чистки зубов; таких сведений в медицинской документации нет. Если прием пациента в медицинской организации, которая не может предоставить пациенту забор для того или иного исследования, значит врач обязан обратиться и перенаправить пациента другому специалисту, который сможет назначить необходимый забор анализов; следом перенаправить пациента в ту медицинскую организацию, которая целиком и полностью проведет необходимый план мероприятий по данному заболеванию. В данном случае доктор, попав в эту ситуацию, не предпринял все необходимое, для того, чтобы помочь пациенту. 

Свидетель П.В.Р. показал, что является врачом бригады скорой медицинской помощи. 05 января 2019 года он был на дежурстве вместе с фельдшером К.А.Р. и водителем П.С.М., поскольку не было свободных бригад, вызов поступил с опозданием – через 29 минут, они находились на ул. Карпинского г. Пензы, ехать нужно было на 

<

адрес>, они поехали с сигналами, так как их торопил диспетчер, сказал, что совсем плохо. Доехали они до адреса примерно за 12 минут. В комнате молодому человеку мужчина делал непрямой массаж сердца, тот был без признаков жизни, он его сменил, а фельдшера послал за дефибриллятором. Он пытался открыть ротовую полость, она была забита слизью, горло было опухшее с обеих сторон, синюшно- фиолетового цвета огромный воспалительный процесс и трахеит и ларингит. Он стал оказывать реанимационные мероприятия, делали укол адреналина, затем он применял дефибриллятор, так до трех раз, с перерывом 5 минут. Насколько помнит, кололи в локтевую вену и в область подбородка. Он не осматривал полость рта, но на языке к губам подходила слизь или гной - содержимое серозного цвета. Он использовал небольшую воздухоотводную трубку, вводимую в полость рта, но она эффекта не дала. Примерно через 7 минут подъехала реанимационная бригада, которая продолжила реанимационные мероприятия, они были с пациентом около 40 минут. Он ушел оказывать помощь отцу пациента, которому стало плохо. У молодого человека была клиническая смерть, в последующем констатирована биологическая смерть.

Свидетель К.А.Р. показала, что работает фельдшером скорой медицинской помощи. 05 января 2019 года, точное время не помнит, она в составе бригады скорой помощи, водитель был П.С.М., выезжала на 

<

адрес>. После поступления вызова, они прибыли по адресу минут через 10-15. Больной лежал на диване, ему делали непрямой массаж сердца. Врач П.В.Г. стал делать искусственную вентиляцию легких, она принесла дифибриллятор. Она не осматривала больного, его осматривал врач, больной не дышал, был синюшного цвета. Она только включала дифибриллятор, врач его применял: делал уколы адреналина в локтевую часть, потом применял дифибриллятор. Примерно через 5 минут прибыла реанимационная бригада, они передали больного ей, а сами стали оказывать помощь отцу больного. Карту вызова заполнял врач, она только запомнила его внешнюю часть: фамилия, имя, отчество больного, год рождения. Дата, время в карте вызова соответствуют действительности. 

Свидетель П.С.М. показал, что работает водителем бригады скорой медицинской помощи. 05 января 2019 года он был на рабочем месте вместе с врачом П.С.М. и фельдшером К.А.Р. Когда они находились на ул. Карпинского г. Пензы, днем, поступил вызов на 

<

адрес>, доехали до места примерно за 14 минут со специальными сигналами. Он не поднимался в квартиру, зашли туда П.С.М. и К.А.Р., последняя выбежала, ушла с дифибриллятором. Подъехала реанимационная бригада. Они там были примерно 20 минут, вышли П.С.М. и К.А.Р., сказали, что умер молодой человек. 

Свидетель Д.Э.Ю. показала, что работает медсестрой-анестезиологом ГБУЗ «ПОССМП», 05 января 2019 года, она была в составе реанимационной бригады, во второй половине дня, выезжала на 

<

адрес>. В квартире линейная бригада проводила реанимационные мероприятия, непрямой массаж сердца, введение лекарственных средств внутривенно. Больного переложили на пол. Врач реаниматолог интубировал больного, чтобы восстановить дыхание или перевести на искусственное дыхание, вводил интубационную трубку. Полость рта осматривал врач реаниматолог. Они проводили реанимационные мероприятия около 30 минут, до них минут 15. Она внутривенно вводила адреналин, затем проводили дефибрилляцию, так повторялось несколько раз, с перерывом минут 5. Констатировали смерть пациента. Визуально она не заметила отека Квинке.

Оснований сомневаться в достоверности показаний потерпевшей П.И.В., вышеприведенных свидетелей и специалиста у суда не имеется, так как они согласуются между собой и другими доказательствами по делу, соответствуют обстоятельствам дела, оснований для оговора подсудимой ФИО1 у них не имеется.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от 05 января 2019 года и фототаблицы к нему (том 1 л.д. 39-42) по адресу: 

<

адрес>, обнаружен и осмотрен труп П.А.С., в ходе осмотра квартиры изъяты лекарственные препараты: «Имудон, «Эльцет», «НормобактL», «Парацетамол», «ФИО3», «ФИО7», все с признаками их использования. Каких-либо телесных повреждений на трупе в ходе осмотра не обнаружено.

Согласно протоколу осмотра места происшествия от 06 января 2019 года и фототаблицы к нему (том 1 л.д. 45-75) в ходе осмотра в ООО «КДЦ» Медилайн» по адресу: 

<

адрес>, изъяты: медицинская карта П.А.С., договор №, договор возмездного оказания услуг с ФИО1 от 03 декабря 2018 года, трудовой договор № с Г.Н.А. и 4 дополнительных соглашения к нему. Также в ходе осмотра места происшествия осуществлено снятие светокопий с кадровых документов врачей Г.Н.А. и ФИО1 

Из копий свидетельства о перемене фамилии, имени, отчества и заключении брака (том 3 л.д. 9) следует, что ФИО5 переменила фамилию и отчество на ФИО6, которой после заключения брака присвоена фамилия Дочкина. 

Согласно копии диплома № 262438 от 20 июня 1991 года, выданного на имя ФИО5 (ныне – ФИО1) (том 3 л.д. 8), последняя окончила Саратовский Государственный медицинский институт ордена Труда и Красного знамени по специальности «педиатрия».

Согласно копии удостоверения № 52 от 18 июня 1992 года на имя ФИО6 (том 3 л.д. 12) последняя с 01.08.1991 по 30.06.1992 прошла интернатуру в Областной детской больнице им. Н.Ф. Филатова по специальности «отоларингология» и ей присвоена квалификация «отоларинголог».

Согласно копии сертификата специалиста от 05 марта 2014 года на имя ФИО1 (том 3 л.д.10) решением экзаменационной комиссии при государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО1 допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «оториноларингология».

Согласно копии удостоверения о повышении квалификации от 05 марта 2014 года на имя ФИО1 (том 3 л.д. 11) она в период с 06.02.2014 по 05.03.2014 прошла повышение квалификации в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программе «оториноларингология» в объеме 144 часов.

Из копии договора возмездного оказания услуг № 450 от 31 декабря 2018 года, заключенного между ФИО1 и обществом с ограниченной ответственностью «Клинико-диагностический центр «МЕДИЛАЙН» (далее – ООО КДЦ «МЕДИЛАЙН») в лице и.о. директора Б.Н.П. (том 3 л.д. 37) следует, что в период с 03.01.2019 по 28.01.2019 ФИО1 обязана оказывать услуги по проведению консультаций специалиста в названном медицинском учреждении.

Согласно копии расписания работы врачей ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» с 31.12.2018 по 08.01.2019 (том 3 л.д. 3-4) 04.01.2019, в период времени с 09 часов 00 минут до 13 часов 00 минут, ФИО1 находилась на работе и исполняла свои профессиональные обязанности в ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» как специалист оториноларинголог.

Из копии должностной инструкции врача-оториноларинголога ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН», утвержденной 01.04.2015 директором ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» Х.Ю.Ю. (том 3 л.д. 18-19), врач-оториноларинголог обязан оказывать квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешённые для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; разрабатывать план обследования больного, уточнять объём и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментарных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение; организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента, определять необходимость дополнительных методов обследования.

Аналогичные обязанности и права содержатся и в должностной инструкции врача-оторинолоринголога ООО «КДЦ Медиклиник-Проф», утвержденной 31.12.2009 директором П.И.Л., с которой ознакомилась ФИО1 (том 3 л.д. 28-32), согласно которой врач-оториноларинголог, в том числе, должен знать общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; по своей специальности должен знать современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; действующие нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по специальности, правила оформления медицинской документации; имеет право самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; проводить диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и лечения больных.

Из протокола осмотра предметов от 13 августа 2019 года (том 3 л.д. 62-65) следует, что была осмотрена медицинская карта П.А.С., обратившегося в ООО «КДЦ Медилайн» на 

<

адрес>, указана дата заполнения 05 января 2019 года (том 1 л.д. 52); договор № на предоставление услуг, заключенный ООО «КДЦ Медилайн» с П.А.С. на первичный прием терапевта и оториноларинголога; детализации телефонных соединений абонентского номера: №, местных соединений (городского телефона) Е.С.А., согласно которой 05.01.2019 в 13:46 совершен телефонный звонок на номер «03», местных соединений городского телефона «№» П.И.В., согласно которым 05.01.2019 в 13:12:21, 13:49:53, 13:50:43, 13:55:51, 13:56:25 совершены телефонные звонки на номер «03».

Согласно протоколу осмотра предметов от 04 февраля 2019 года (том 1 л.д. 212-217) осмотрен диск с записями вызовов в ГБУЗ ПОССМП, а именно 5 файлов с именами «05.01.19 13.10», «05.01.19 13.50» «05.01.19 13.51» «05.01.19 13.57» «05.01.19 13.58», из содержания которых следует, что имеется вызов скорой медицинской помощи к П.А.С. по адресу: 

<

адрес>, что он задыхается, что ходили к лору, ангина, лечатся, стало хуже; что направили и линейную бригаду и реанимационную. 

Из копии журнала записи вызовов скорой медицинской помощи от 05 января 2019 года (том 1 л.д. 138-149) следует, что в указанный день поступил вызов в 13:13 к П.А.С. по адресу: 

<

адрес> с жалобами на трудно дышать от его матери, вызов передан в 13:42, бригада скорой помощи прибыла в 14:49, указано: смерть до приезда бригады СМП. 

Копией карты вызова скорой медицинской помощи № 6383 от 05 января 2019 года (том 2 л.д. 250) подтверждено поступление вызова в 13:13 матерью к П.А.С. на 

<

адрес>, с передачей вызова в 13:42 и прибытием бригады на место в 13:56. Жалобы указаны со слов родственников, поскольку сам не предъявлял из-за тяжести состояния; со слов заболел вчера днем, почувствовал недомогание, ломоту, озноб, обратился в «Медиклиник», назначено лечение, вечером и прошедшей ночью чувствовал себя относительно удовлетворительно, состояние стало ухудшаться с утра, повысилась температура до 39,3, нарастала отдышка, слабость, примерно в 13:05 потерял сознание, соседи и родственники начали проводить сердечно-легочную реанимацию, вызвали «скорую». Проведены: непрямой массаж сердца (тройной прием Сафара), ИВЛ мешком Амбу, освоена локтевая вена, введен адреналин 1,0№5 каждые 5 минут, передан прибывшей реанимационной бригаде. Диагноз: клиническая смерть с переходом в биологическую. 

Из копии карты вызова скорой медицинской помощи № 6483 от 05 января 2019 года (том 2 л.д. 251) следует, что реанимационной бригаде поступил вызов в 13:53 к П.А.С. на 

<

адрес>, с передачей вызова в 13:54 и прибытием бригады на место в 14:05. Жалобы указаны со слов родственников, со слов заболел вчера, поднялась температура до 40 градусов обратился в «Медиклиник», назначено лечение: гентамицин внутримышечно, НПВС, жаропонижающие, полоскание перекисью водорода, назначение выполнял с 04 января 2019 года, а 5 января 2019 года, утром выполнили рекомендации, примерно в 13 часов 45 минут стал задыхаться, потерял сознание, вызвали скорую помощь. При осмотре ротоглотки интенсивный отек слизистых оболочек глотки и миндалин. Описаны подробно проведенные реанимационные мероприятия после бригады линейной скорой помощи; диагноз: биологическая смерть до прибытия врачей реанимационной бригады от неуточненных причин. 

Копией протокола установления смерти человека (том 2 л.д. 252) врачом реаниматологом ГБУЗ ПОССМП Ш.А.М. констатирована смерть П.А.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения 05 января 2019 года в 14:26.

Из копии осмотра врача терапевта Г.Н.А. (том 1 л.д. 173-174) следует, что 04 января 2019 года в 10:20 она произвела первичный осмотр пациента П.А.С., ДД.ММ.ГГГГ г.р. (медицинская карта П 149502), описаны жалобы: боль в горле, слева при глотании с иррадацией болевого синдрома в левую ушную раковину и левый слуховой проход, боли в подчелюстной области слева, повышение температуры до 38 гр., слабость; история заболевания: болеет четвертый день в виде неприятных ощущений в горле и на языке, вышеуказанные жалобы появились сегодня ночью, не лечился, обратился за медицинской помощью. Объективно температура тела 37,8. Лимфатические узлы увеличены, увеличены подчелюстные ЛУ слева, болезненные при пальпации. Носоглотка: фарингоскопия: зев симметричен, небные миндалины увеличены до 1 степени, гиперемированы, отечные, с единичными мелкими белесоватыми включениями, слизистая небных дужек гиперемирована, отечная, покрыта грануляциями, по задней стенке прослеживаются стекающие из носа белесовато-желтые выделения. Отделяемое из носа скудное слизисто-гнойное. Тоны сердца глуховатые. Диагноз предварительный: острый фаринготонзиллит, характер заболевания острое; диагноз МКБ:J03.9: острый тонзиллит неуточненный, диагноз клинический: подчелюстной лимфаденит слева, вид заболевания: осложнение основного заболевания, характер: острое. План обследования и рекомендации: консультация Лор. Назначена явка 15.01.2019.

Из копии осмотра врача оториноларинголога Д.И.В. (том 1 л.д. 54) следует, что 04 января 2019 года она произвела первичный осмотр пациента П.А.С., ДД.ММ.ГГГГ г.р. (медицинская карта П 149502), цель посещения: заболевание. Жалобы: боль в горле, температура 38, аллергоанамнез не отягощен. История заболевание: болен в течение суток, резко заболело горло, поднялась температура до 38. Обратился к терапевту, после чего направлен к лор врачу. Носовое дыхание свободное, слизистая носа розовая, отделяемое носа отсутствует. Глотка: слизистая глотки: гиперепирована, миндалины: увеличены, налеты, гиперемированы. Другие изменения при фарингоскопии: увули гиперемирована, налет. Диагноз окончательный (уточненный) острый тонзиллофарингит. Вид заболевания: основное заболевание, характер: острое. Диагноз МКБ J02.9: острый фарингит неуточненный. План обследования и рекомендации: ОАК, ОАМ, мазок из зева и носа на B L. План лечения: гентамицин по 120мг. 2 раза в день 5 дней (120мг. – это 3мл. р-ра) в/м, (сумамед по 500 мг раз в день 3 дн). Нормобакт по 2 саше 1 раз в день 10 дней, левоцетиризин (супрастинекс) по 1 т. перед сном 7 дней. Полоскание зева р-ром перекиси водорода 3% 2ст./л на стакан воды 4 раза в день 10 дней. Спр. ФИО7 по 1 спр 4 раза в день на каждую миндалину, затем через 30 мин. имудон по 1т. 6 раз в день 10 дней рассасывать. Нормакс по 3 кап. 3 раза в день 5 дней в левое ухо. Явка к врачу: 09.01.2019. 

В консультативной карте, выданной П.А.С. на руки (том 1 л.д. 176), указано: диагноз окончательный (уточненный) острый тонзиллофарингит. План обследования и рекомендации: 

План лечения: гентамицин по 120мг. 2 раза в день 5 дней (120мг. – это 3мл. р-ра) в/м, (сумамед по 500 мг раз в день 3 дн). Нормобакт по 2 саше 1 раз в день 10 дней, левоцетиризин (супрастинекс) по 1 т. перед сном 7 дней. Полоскание зева р-ром перекиси водорода 3% 2 ст./л на стакан воды 4 раза в день 10 дней. Спр. ФИО7 по 1 спр 4 раза в день на каждую миндалину, затем через 30 мин. имудон по 1т. 6 раз в день 10 дней рассасывать. Нормакс по 3 кап. 3 раза в день 5 дней в левое ухо. Явка к врачу: 09.01.2019. Никаких рекомендаций в виде общего анализа крови, общего анализа мочи, мазка не меняется – что согласуется с показаниями потерпевшей П.И.В. и противоречит показаниям ФИО1 об указании ею рекомендаций в виде сдачи анализов.

Из копии протокола внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ООО «КДЦ «Медилайн»» от 09 января 2019 года (том 3 л.д. 38) следует, что поводом к проведению данной проверки послужила смерть пациента П.А.С., замечания по результатам проверки: врачом-оторинолорингологом ФИО1 жалобы, анамнез, объективный статус описан не в полном объеме; код МКБ 10 не соответствует выставленному диагнозу; назначенное обследование не в полной мере соответствует стандартам оказания медицинской помощи (приказ МЗ РФ № 1205н от 20.12.2012) - не назначено ЭКГ, активное посещение 05.01.2019; назначенное лечение не в полном объеме соответствует стандартам оказания медицинской помощи (приказ МЗ РФ № 1205н от 20.12.2012) – гентамицин, нормобакт, нормакс не входит в стандарты оказания медицинской помощи, не соблюдена дозировка препарата имудон.

Из акта судебно-медицинского исследования трупа П.А.С. № 0061 от 06 января 2019 года (том 1 л.д. 209-211) следует, что исследование трупа П.А.С. производилось 06 января 2019 года с 08 часов 30 минут до 09 часов 30 минут, описано наружное и внутреннее исследование, в том числе органов дыхания, среди прочего указано, что слизистая гортани отечная, ярко красная с точечными кровоизлияниями, надгортанник отечен, утолщен до 1 см. Голосовая щель зияет, проходимость сохранена, просвет между голосовыми складками около 4-5 мм., голосовые складки слегка отечные. Слизистая гортани и глотки ярко-красная с точечными кровоизлияниями. При рассечении мягких тканей в проекции левой небной миндалины обнаружена полость с нечеткими стенками размером 1х1х2 см., заполненная зеленоватым вязким слизистым гноем. От этой полости без четкого отграничения распространяется гнойное расплавление мягких тканей в корень языка и до верхнего края тела подъязычной кости, и переходя на надгортанник по его передней поверхности. Площадь флегмозного изменения мягких тканей около 5х2х3см. 

И из вышеуказанного акта и заключения эксперта № 0061от 24 января 2019 года (том 1 л.д. 225-228) следует, что при судебно-медицинском исследовании трупа П.А.С. обнаружены следующие телесные повреждения:

а) Ссадины над козелком обоих ушных раковин. Эти телесные повреждения образовались от скользяще-давящих воздействий тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью. Свойства ссадин, свидетельствуют об их образовании не более чем за одни сутки до момента наступления смерти. Данные телесные повреждения не повлекли за собой расстройства здоровья. Основание - Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека". Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Приказ № 194н от 24.04.2008года раздел II пункт 9. Данные телесные повреждения не состоят в причинной связи с наступлением смерти.

б) Желтоватые участки подсыхания кожи в виде прямоугольных контуров. Эти следы образовались в результате подсыхания участков кожи со смещенным эпидермисом. Такие следы обычно образуются при проведении дефибрилляции сердца.

Смерть П.А.С. наступила от заболевания - острого гнойного тонзиллита, приведшего к флегмоне мягких тканей гортани, корня языка и окологлоточного пространства и осложнившихся развитием инфекционно-токсического шока. При судебно-химической экспертизе крови и мочи от трупа П.А.С., этиловый спирт не обнаружен.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Х. подтвердил выводы вышеуказанного заключения, показал, что при изготовлении заключения судебно-медицинской экспертизы № 0061 от 24.01.2019 им была допущена техническая ошибка, а именно неверно указана сторона патологического процесса у П.А.С. так, локализацией патологического процесса является левая нёбная миндалина, то есть левая сторона. При хранении трупа соблюдался температурный режим, при аутолитических изменениях труп имеет другой вид, в данном случае аутолитического процесса не было; при отобрании биологических образцов также соблюдались требования их сохранения при направлении на гистологическое исследование. Он допустил техническую ошибку, указав на бирке при направлении небной миндалины – правая миндалина, на данное исследование направлялась левая миндалина – из зоны наиболее максимального поражения. Труп им был исследован только 06 января 2019 года, в акте верно отображены изменения в левой миндалине; затем он составлял заключение, брав описанное исследование и допустив техническую ошибку при описании изменений, указав не левую, а правую миндалину. 

При просмотре в судебном заседании файлов с фотоизображением исследования трупа П.А.С. подтвердил изложенное, и указал на левую миндалину. 

Эксперт Х. также показал, что для того патологического процесса, который был у П.А.С. не важно, какая - правая или левая миндалина была исследована, именно по степени влияния на смерть. Имеется заболевание, которое было установлено и подтверждено лабораторными сведениями и данными, имеется осложнение этого заболевания, непосредственной причиной смерти конкретно в этой ситуации является ангина (острый гнойный тонзиллит), осложненная флегмоной мягких тканей. При рассечении мягких тканей небной миндалины обнаружена полость - это место, в области которого располагается миндалина, фиксирована мягкими тканями неба между душками - от душек книзу, и вот уже от той области, в которой мягкие ткани просто отсутствуют ввиду того, что произошло лизирование (распад) - от этой полости имеются неравномерные растекания, распространения гнойного процесса до корня языка, полость с распадом мягких тканей, далеко зашедший гнойный процесс. В данном случае абсцесс перешел во флегмону, поэтому в заключении указывает именно флегмону - это разная стадийность одного инфекционного процесса. К инфекционно-токсическому шоку привел острый гнойный тонзиллит. Инфекционно-токсический шок имеет стадийность. На первых стадиях всегда идет гиперреакция организма, когда мобилизируются защитные силы, на последующих стадиях наступают фазы истощения. У П.А.С., судя по всему, была начальная стадия, когда организм еще пытается бороться с инфекциями. Сердечно-сосудистая недостаточность состояние терминальное, это состояние развивается абсолютно в любых исходах практически любого заболевания - это исход любого терминального состояния. Каких-либо противоречий между его выводами и других экспертов, описавших осложнения основного заболевания (острый гнойный тонзиллит), не имеется. Ему знаком такой препарат как гентамицин – антибиотик бактерицидного действия. В его практике не было случаев смерти от передозировки указанным препаратом. В данном случае по гистологическому исследованию признаков аллергической реакции не выявлено, не выявлено отека Квинке, анафилактического шока. ФИО3 является препаратом биологического происхождения, способа его обнаружения в органах у них не имеется, определить, какой объем вещества введен пациенту нельзя. Существует терапевтический диапазон применения препарата: минимальный порог и максимальная граница, допустимая для организма. При тяжелом течении заболевания возможно применения гентамицина 5мг/кг. На практике применяется и 600-800 мг в сутки. Работа почек у П.А.С. не была нарушена, невозможно говорить о почечной недостаточности. Такое понятия как минимальная летальная доза при применении препарата - она превышает десятикратно допустимые. Реакция Яриша, когда бактерицидный антибиотик вызывает гибель клеток – выход токсинов из поврежденной клеточной мембраны, что характерно для грамотрицательной флоры; в данном же случае грамположительная флора. Он не описывал наличие следов инъекций у П.А.С., при осмотре фотоизображений в судебном заседании отметил наличие характерных следов от инъекций в локтевом сгибе правой руки, а также предположительно следы в область ягодиц, в месте, типичном для выполнения инъекций. 

Из ответа ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (том 1 л.д. 208) следует, что возможность проведения судебно-химической экспертизы с целью определения антибиотиков, в том числе гентамицина, сумамеда в биологических образцах (кровь, моча, фрагмент печени, желчный пузырь) от трупа П.А.С. в указанном учреждении не представляется возможным, ввиду отсутствия утвержденных методических рекомендаций (технологий) по определению данной группы веществ (п. 25 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 года № 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях»). 

Согласно заключению эксперта (судебно-гистологическая экспертиза) № 0188-Э от 17 января 2019 года при судебно-гистологическом исследовании кусочков внутренних органов от трупа П.А.С. обнаружено: лакунарная ангина. Гнойно-некротическое воспаление мягких тканей корня языка и области надгортанника. Лейкоцитоз пульпы селезенки. Белковая дистрофия печени, сердца, почки. Циркуляторные нарушения в органах с преобладанием полнокровия сосудов, тенденций к тромбообразованию и наличием диапедезных кровоизлияний, наиболее выраженных в легких. Отек легких. Отек головного мозга, набухание нервных клеток. Делипидизация клеток коркового слоя надпочечника. Поверхностные эрозии и кровоизлияния на слизистой желудка.

Допрошенная эксперт Л.В.И. полностью подтвердила выводы указанной выше экспертизы, пояснила, что никаких нарушений при хранении переданных на гистологическое исследование образцов органов от трупа П.А.С. не было, описывала она их согласно сопроводительным документам и биркам. В мягких тканях глотки и надгортанника картина гнойно-некротического воспаления, приведшего к смерти. В данном случае воспалительный процесс был вызван бактериями, нагноение было прижизненно. Образцы органов не были аутолизированы. Эозинофилы – это клетки крови, которые повышаются при аллергической реакции, свидетельствуют о последней, в данном случае их нет. В ее практики не было случаев отравления от антибиотиков, их передозировки. 

У суда не имеется оснований сомневаться в правильности приведенных выше экспертиз и показаний экспертов, выводы экспертов обоснованны, мотивированны, даны на основе конкретных исследований.

Доводы подсудимой и защитника о необъективности выводов вышеуказанных экспертиз, в том числе, ввиду отсутствия описания экспертом Х. наличия или отсутствия следов от инъекций, допущенной технической ошибки в части описания левой миндалины, суд находит несостоятельными. Показаниями эксперта Х., вопреки доводам защитника, устранена допущенная им техническая ошибка в части описания стороны паталогического процесса, более того, из его показаний следует, что для того патологического процесса, который был у П.А.С. не важно, какая - правая или левая миндалина была исследована, по степени влияния на смерть, был установлен сам патологический процесс, который и привел к смерти. Не указание экспертом на наличие следов инъекций на трупе П.А.С. никоим образом не ставит под сомнение выводы, изложенные в заключении, и не влияет на установленную причину смерти П.А.С. Каких-либо нарушений при хранении трупа, биологических образцов трупа П.А.С., предоставленных на гистологическое исследование не имеется.

Вышеуказанные заключения экспертов соответствуют требованиям, предъявляемым ст. 204 УПК РФ и нормам закона, регламентирующего экспертную деятельность.

Каких-либо нарушений закона при назначении и производстве экспертиз допущено не было, следователем назначены указанные экспертизы в соответствии с требованиями ст.ст. 195, 199 УПК РФ, эксперты предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, с разъяснением их прав, предусмотренных ст. 57 УК РФ. 

Согласно заключению эксперта № 5-к от 01 февраля 2019 года (том 2 л.д. 11-24) судебно-медицинская экспертная комиссия (в том числе в составе с врачом-оториноларингологом) пришла к выводам:

Смерть П.А.С. наступила от заболевания - острого гнойного тонзиллита, приведшего к абсцессу и флегмоне мягких тканей гортани, корня языка и окологлоточного пространства, осложнившихся развитием инфекционно-токсического шока. 04 января 2019 года П.А.С. осмотрен оториноларингологом ООО «КДЦ «МЕДИЛАИН» установлен диагноз окончательный (уточненный): Острый тонзиллофарингит. Вид заболевания: основное заболевание. Характер заболевания: острое. Диагноз МКБ: J02.9 Острый фарингит неуточненный.

Диагноз П.А.С. при осмотре лор врачом установлен не в полном объеме: основное заболевание (Острый тонзиллофарингит) установлен своевременно, правильно; осложнения основного заболевания, в том числе приведшие к смерти, не установлены.

При обращении в ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» 04 января 2019 года П.А.С. проведены осмотры терапевта и оториноларинголога, какие-либо лабораторные и инструментальные методы диагностики не проводились, врачом-оториноларингологом назначены: общий анализ крови, мочи, мазок из зева и носа на BL. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1205 н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите", не проведены общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ мочи общий, регистрация электрокардиограммы.

Врачом-терапевтом ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» 04.01.2019 П.А.С. медикаментозное лечение не назначалось (рекомендована консультация ЛОР-врача), врачом-оториноларингологом назначено: ФИО3 по 120 мг 2 раза в день 5 дней (120мг - это 3 мл р-ра) в\м (Сумамед по 500мг раз в день 3 дн\). Нормобакт по 2 саше 1 раз в день 10 дней; ФИО8 (Супрастинекс) по 1 т. перед сном 7 дней. Полоскание зева р-ром Перекиси водорода 3% 2 ст/л на стакан воды 4 раза в день 10 дней. Спр. ФИО7 по 1 спр 4 раза в день 5 дней на каждую миндалину, затем через 30 мин. Имудон по 1т. 6 раз в день 10 дней рассасывать. Нормакс по 3 кап. 3 раза в день 5 дней в левое ухо. Явка к врачу: 09.01.2019.

Медикаментозное лечение пациенту назначено своевременно, в день обращения. Принимая во внимание этиологический фактор заболевания у П.А.С., назначение ему препарата «гентамицин» (антибиотика широкого спектра действия) допустимо.

Показаниями к госпитализации больных с острым тонзиллитом могут быть наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни, тяжелые формы болезни (при выраженной интоксикации, болевом синдроме и гипертермии и др.), гнойно-септические 2 осложнения тонзиллита (гнойный лимфаденит, аденофлегмона и др.).

С учетом характера возбудителя заболевания, времени наступления смерти 05 января 2019 года 14.26 (около 28 часов после момента обращения за медицинской помощью), с учетом морфологических изменений, зафиксированных при исследовании трупа П.А.С., данных гистологического исследования кусочков внутренних органов, экспертная комиссия считает, что на момент обращения в ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» 04 января 2019 года тяжесть состояния пациента была недооценена, на тот момент у пациента имело место наличие паратонзиллярного абсцесса, что требовало направления на консультацию (госпитализацию) в профильный стационар. По мнению экспертной комиссии, пациенту необходимо было провести бактериологический анализ для подтверждения диагноза, провести лабораторное исследование (OAK, ОАМ), по результатам которого адекватно оценить тяжесть состояния больного, назначить патогенетическое лечение, при необходимости направить в специализированное отделение лечебного учреждения.

При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН») 04 января 2019 года экспертная комиссия усматривает нарушения приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1205н"Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите", в части не проведения общего (клинического) анализа крови развернутого, анализа мочи общего, отсутствия регистрации электрокардиограммы; назначение препарата «гентамицин».

В данном случае между выявленными недостатками (дефектами) при оказании медицинской помощи П.А.С. в амбулаторных условиях 04 января 2019 года в виде: недооценки тяжести состояния, отсутствия направления на госпитализацию в специализированное отделение лечебного учреждения и наступившими неблагоприятными последствиями (смерть пациента) имеется причинно-следственная связь. Неадекватная антибиотикотерапия существенного влияния на исход заболевания не оказала.

На основании п.п. 6.2.1, 6.2.7 п.25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждённых Приказом № 194н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008) ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом (недостатками/комплексом недостатков) оказания медицинской помощи, расценивается как тяжкий вред здоровью.

Своевременная госпитализация пациента в специализированное отделение лечебного учреждения, на фоне адекватной антибактериальной, инфузионной, дезинтоксикационной терапии, вскрытие и дренирование абсцесса и др. обычно обеспечивает благоприятный исход заболевания.

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 018/06/19/ск от 17 июня 2019 года (том 2 л.д. 78-120) основной причиной смерти больного П.А.С. явилось заболевание - острый двухсторонний гнойный тонзиллит, с формированием полости абсцесса в мягких, тканях левой миндалины, что по срокам развития соответствует примерно 4-6 суткам от момента заболевания и с дальнейшим вовлечением в процесс окружающих мягких тканей гортани, окологлоточного пространства, с развитием абсцесса и флегмоны мягких тканей. Основное заболевание осложнилось развитием:

- инфекционно-токсического шока, с морфологическими проявлениями в виде синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания 1 стадии;

- выраженного сосудистого нарушения: плазматизации стенок сосудов, выход клеточных элементов за пределы сосудистого русла, эритростазами и сладжированием во многих паренхиматозных органах;

- полиорганной недостаточностью с вовлечением всех жизненно-важных органов: серозно-геморрагический отек легких с полями интраальвеолярных кровоизлияний, перицеллюлярный и периваскулярный отек вещества мозга, дистрофические изменения гепатоцитов, нефротелиоцитов, кардиомиоцитов.

Непосредственной причиной смерти следует считать отек головного мозга с дислокацией стволовых отделов и вклинением в большое затылочное отверстие, развившиеся вследствие инфекционно-токсического шока.

Проявления острой сердечной недостаточности (нарушения внутриорганной гемодинамики, очаги некробиоза кардиомиоцитов и контрактурные повреждения) также являются морфологическими проявлениями инфекционно-токсического шока.

Сравнительный анализ дневниковых записей объективного осмотра врача терапевта и врача оториноларинголога показывает несоответствие анамнеза заболевания, жалоб и описания объективной картины заболевания, указанных врачом-терапевтом и врачом-оториноларингологом:

- в записях терапевта указано, что пациент болен четвертый день, с усилением симптоматики «сегодня ночью», в записях оториноларинголога указано, что пациент болен в течение суток;

- объективный статус, описанный врачом-терапевтом, достаточно подробно отражает характер патологического процесса в соответствии с жалобами, предъявляемыми пациентом и согласуется с ними, при этом жалобы и объективный статус, описанные врачом-оториноларингологом менее обстоятельны (по сравнению с записями врача-терапевта) и не соответствуют описанию жалоб и объективного статуса в дневниковой записи врача-терапевта.

Анализ представленной медицинской документации, результата судебно- медицинской экспертизы трупа П.А.С., установленной причины его смерти показывает, что:

- врачом терапевтом ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» 04.01.2019 диагноз был установлен обоснованно, правильно и своевременно, в соответствие с выполненными диагностическими мероприятиями (физикальный осмотр) с учетом жалоб, анамнеза заболевания;

- дальнейшие действия врача-терапевта были обоснованы: пациент в соответствие с выставленным осложнением основного заболевания «Подчелюстной лимфаденит слева» для исключения гнойных осложнений «Острого фаринготонзиллита», в соответствие с Клиническими рекомендациями М3 РФ «Острый тонзиллофарингит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2016г), для исключения или выявления гнойных осложнений основного заболевания, решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и лечения направлен к «узкому» специалисту ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» по профилю заболевания — врачу-оториноларингологу;

- врачом-оториноларингологом ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» 04.01.2019 объективный осмотр был выполнен не в полном объеме: у пациента не выявлены описанные врачом-терапевтом увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы слева, не указано состояние небных дужек, при осмотре задней стенки глотки отмечено только наличие гиперемии (при осмотре терапевтом отмечено помимо гиперемии, отечность, наличие грануляций и стекающих белесовато-желтых выделений).

Диагноз, установленный врачом-оториноларингологом, соответствует объективной картине, указанной им в объективном статусе пациента П.А.С., однако данный диагноз не соответствует объективной картине установленной врачом-терапевтом и спектру морфологический патологических изменений, выявленных посмертно. В связи с этим, диагноз, установленный врачом-оториноларингологом, не в полной мере отражал характер патологических изменений, имевшихся у П.А.С. на момент его обращения в ООО «КДЦ «МЕДИЛАИН».

У врача-оториноларинголога в случае тщательного ознакомления с дневниковой записью врача-терапевта, подробного сбора анамнеза заболевания и жалоб пациента, подробного объективного исследования ЛОР-статуса имелась возможность объективно оценить давность заболевания, весь спектр предъявляемых жалоб, при внимательном и подробном исследовании ЛОР-статуса - выявить морфологические изменения, установленные врачом терапевтом и, возможно (с учетом наличия у пациента на тот момент абсцесса и флегмоны мягких тканей гортани, корня языка и окологлоточного пространства, которые были выявлены посмертно чуть более 1 суток после обращения в ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН»), выявить признаки, характерные для паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса и немедленно выполнить вскрытие абсцесса либо при отсутствии возможности вскрыть абсцесс направить пациента в круглосуточный стационар для решения вопроса об экстренной госпитализации с целью оперативного лечения.

При наличии боли в горле при фарингоскопии врачу-оториноларингологу необходимо было исключить наличие паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса и гнойного лимфоаденита. С учетом объективной картины, описанной врачом терапевтом, косвенные признаки данного состояния имелись (увеличенные болезненные подчелюстные лимфоузлы слева, гиперемия, отечность, наличие грануляций и стекающих белесовато—желтых выделений задней стенки глотки). Наличие абсцесса на момент осмотра врачом оториноларингологом подтверждается и характером морфологических изменений тканей глотки и корня языка, выявленных посмертно, в том числе в рамках повторного исследования представленных гистологических препаратов трупа П.А.С. в рамках настоящей экспертизы. При выявлении признаков паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса пациент нуждался в немедленном вскрытии абсцесса, либо в случае невозможности выполнения указанной операции в лечебном учреждении, где было диагностировано указанное заболевание, в экстренной госпитализации в круглосуточный стационар для выполнения вскрытия и дренирования абсцесса и последующей консервативной терапии. При наличии малейших подозрений на наличие паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса пациент нуждался в дальнейших диагностических мероприятиях с целью исключения или подтверждения данного диагноза; при отсутствии возможности выполнить полный комплекс диагностических мероприятий в ООО «КДЦ Медилайн», пациента так же необходимо направить в другое лечебное заведение с возможностью выполнения всех необходимых диагностических мероприятий. Анализ морфологических проявлений заболевания, выявленных посмертно, позволяет высказаться, что на момент обращения в ООО «КДЦ «Медилайн», помимо невыявления признаков абсцесса, имела место недооценка тяжести состояние пациента; состояние пациента должно быть расценено как тяжелое (средне-тяжелое), в связи с интоксикационным синдромом, обусловленным наличием не диагностированного паратонзоллярного (заглоточного) абсцесса и флегмоны, и в связи с тяжестью состояния требовалась госпитализация пациента в круглосуточный специализированный стационар. 

Врачом-оториноларингологом назначены лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, мазок из зева и носа на BL, однако не указан срок выполнения данных исследований (срочно, либо в плановом порядке).

При оказании медицинской помощи пациенту в условиях ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» имели место следующие нарушения:

-недооценка тяжести состояния пациента;

-не выполнен дифференциально-диагностический поиск у пациента с болями в горле при выставленном диагнозе «острый тонзиллофарингит» с целью исключения паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса и флегмоны, гнойного лимфоаденита;

-не диагностирован паратонзиллярный (заглоточный) абсцесс и флегмона;

- не выполнено вскрытие паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса, либо в случае невозможности выполнения указанной операции в лечебном учреждении, где было диагностировано указанное заболевание, не выполнена экстренная госпитализация в круглосуточный стационар для вскрытия абсцесса и дальнейшего консервативного лечения;

- не назначены и не проведены общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ мочи общий, регистрация электрокардиограммы;

- пациент не направлен экстренно на госпитализацию в круглосуточный стационар.

Выполнение указанных выше мероприятий предусмотрено следующими нормативными документами (приказы, клинические рекомендации):

- Приказ М3 РФ от 20 декабря 2012 г. №1205н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите»,

- Приказ М3 РФ от 20 декабря 2012 года №1207н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при паратонзиллярном абсцессе».

- Клинические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей) «Боль в горле» (Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» Приняты на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России 7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону Москва-Санкт- Петербург- Ростов-на-Дону),

- Клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Министерство здравоохранения Российской Федерации Москва - 2014).

Неэффективность реанимационных мероприятий, проводимых работниками скорой медицинской помощи 05.01.2019, обусловлена необратимой декомпенсаций витальных функций и исчерпанием компенсаторно-приспособительных резервов организма пациента, в связи с тяжелой интоксикаций и быстрым развитием инфекционно-токсического шока. Учитывая тяжесть имевшегося патологического процесса, можно высказаться, что даже своевременное прибытие бригады скорой медицинской помощи и выполнение мероприятий сердечно-лёгочной реанимации, не могло бы предотвратить неблагоприятного исхода для П.А.С.

Учитывая спектр морфологических изменений, выявленных при судебно- медицинском исследовании трупа П.А.С., характер течения и выраженность патологического процесса, можно высказаться, что в случае своевременного оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи, включающей в себя:

-адекватную оценку тяжести общего состояния пациента 04.01.19,

-диагностику паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса 04.01.19,

-своевременное - 04.01.2019 - вскрытие и дренирование паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса с последующим адекватным консервативным лечением основного заболевания и его осложнений, с учетом тяжести состояния, т.е. в условиях круглосуточного специализированного стационара, был возможен благоприятный для жизни и здоровья пациента исход.

В связи с этим имеется причинно-следственная связь между нарушениями, допущенными медицинскими работниками ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» 04.01.2019 при диагностике, лечении заболевания П.А.С., и наступлением его смерти имеется.

Учитывая, что осложнением основного заболевания, приведшим к наступлению смерти явился инфекционно-токсический шок, избежать возникновения которого было возможно в случае своевременного (04.01.2019) диагностирования и последующего вскрытия и дренирования паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса с адекватным консервативным лечением основного заболевания и его осложнений, с учетом тяжести состояния - в условиях круглосуточного специализированного стационара, можно заключить, что развитие инфекционно-токсического шока, обусловленное дефектами диагностики и лечения на этапе ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» 04.01.19 в соответствие с п. 6.2.1 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждённых Приказом № 194н Минздравсоцразвития России от 24.04.2008) следует квалифицировать как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни и в данном случае повлекшее смерть пациента П.А.С. Основным в неблагоприятном исходе заболевании П.А.С. явились тяжелые осложнения основного заболевания, развитие которых обусловлено естественным течением патологического процесса, имевшегося у пациента, предотвращение (приостановление) течения которого и избежание смертельных осложнений было возможно в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи 04.01.2019. Таким образом, дефекты диагностики и лечения на этапе ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» лежат в основе развития смертельных осложнений основного заболевания. Прогноз заболевания, имевшегося у П.А.С., при условии своевременного оказания ему квалифицированной медицинской помощи в полном объеме – благоприятный.

Допрошенная в судебном заседании путем использования систем видео-конференц- связи эксперт С.Э.Р. полностью подтвердила выводы вышеуказанной экспертизы, проведенной ею и экспертом Б.Е.В., пояснив, что у нее было достаточно познаний для проведения экспертизы, была предоставлена исчерпывающая информация по оказанию медицинской помощи, исследована литература, имеется подготовка по программе «экспертиза качества медицинской помощи». Весь список литературы, указанный в заключении, ими был исследован, в том числе, Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Острый тонзиллофарингит» 2016 года, на который имеется ссылка в самом заключении. Она работает в ООО Межрегиональном центре экспертизы и оценке, юридический адрес которого в г. Москва, сама она находится в г. Ульяновске, работает дистанционно; все исследование проводилась в г. Ульяновске. Разъяснение их прав, предупреждение об уголовной ответственности, все материалы были направлены им. Они руководствовались описанием при внутреннем исследовании трупа П.А.С. – в акте исследования трупа, с описанием патологических изменений в левой миндалине. Указание сроков развития примерно 4-6 суток – это всего заболевания, начиная от острого гнойного тонзиллита до момента смерти. К моменту назначения антибактериальной терапии на уровне врача-оторинолоринголога (лор) уже имелись косвенные признаки паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса; описанные врачом терапевтом отечность, гиперемия, наличие грануляций и стекающих белесовато-желтых выделений задней стенки глотки – должны были вызвать подозрения на наличие абсцесса. Любая консервативная терапия могла оказать незначительное влияние, но вылечить абсцесс антибактериальными препаратами невозможно, необходимо его вскрытие, в этот момент необходимо было госпитализировать больного. Состояние острого гнойного тонзиллита опасно осложнением со стороны сердечно-сосудистой системы – необходимо было сделать ЭКГ. Общий анализ мочи и крови, мазок – это первый этап для объективной оценки состояния пациента. Узкий специалист – лор, к которому был направлен терапевтом пациент, должен был установить, не требуется ли госпитализация. Лор должен был провести дифференцированную диагностику, в амбулаторных условиях это невозможно. Время формирования заболевания – тонзиллита, абсцесса, флегмоны, морфологические изменения в корне языка, подтвержденные актом исследования трупа (при описании органов дыхания полости в области миндалин, мягких тканей) – свидетельствуют о том, что гнойная полость – это не сейчас сформировавшийся процесс, очень массивный процесс – площадь заражения очень большая. При производстве экспертизы ими исследовались гистологические препараты трупа П.А.С., проводился ретроспективный анализ, все, что указано в заключении, как представленное на исследование, было ими исследовано. При исследовании трупа эксперт подробно описал те изменения, которые увидел, оно полностью согласуется с данными, полученными при исследовании гистологических препаратов. Осмотр пациента лор врачом, описанный в медицинской документации, «проще», чем описанный врачом терапевтом. Исследование наличия антибиотиков в крови в данном случае не требуется, причина смерти ясна, уже формировался абсцесс, флегмона, требовалась госпитализация. При исследовании они исключили и сердечную патологию; у пациента, была более опасная (вышеуказанная) патология, приведшая к смерти. Оценку действия врачей скорой медицинской помощи они дали, если бы данные врачи приехали и раньше, то это бы не изменило бы ситуацию. 

Допрошенная в судебном заседании путем использования систем видео-конференц- связи эксперт Б.Е.В. полностью подтвердила выводы вышеуказанной экспертизы, проведенной ею и экспертом С.Э.Р., пояснив, что у нее было достаточно познаний для проведения экспертизы, без привлечения лор-врача. Она работает на основе гражданско-правового договора, привлекается для участия в качестве эксперта в ООО Межрегиональном центре экспертизы и оценке, юридический адрес которого в г. Москва, сама она находится в г. Ульяновске, работает дистанционно; все исследования проводились в г. Ульяновске. Разъяснение их прав, предупреждение об уголовной ответственности, все материалы были направлены им. Они руководствовались описанием при внутреннем исследовании трупа П.А.С. – в акте исследования трупа, с описанием патологических изменений в левой миндалине. Указание сроков развития примерно 4-6 суток – это всего заболевания, начиная от острого гнойного тонзиллита до момента смерти. Она подтверждает выводы о причине смерти П.А.С. – основного заболевания со всеми описанными осложнениями; к выводу об этом и о наличии абсцесса она пришла на основе клинических и микроскопических данных, все они описаны в заключении.

У суда не имеется оснований сомневаться в правильности приведенных выше экспертиз и показаний экспертов, выводы экспертов обоснованны, мотивированны, даны на основе конкретных исследований.

Вышеуказанные заключения экспертов соответствуют требованиям, предъявляемым ст. 204 УПК РФ и нормам закона, регламентирующего экспертную деятельность. Квалификация, образование экспертов последней вышеприведенной экспертизы подтверждены документами, имеющимися в материалах уголовного дела (том 2 л.д. 121-152). 

Каких-либо нарушений закона при назначении и производстве экспертиз допущено не было, следователем назначены указанные экспертизы в соответствии с требованиями ст.ст. 195, 199 УПК РФ, эксперты предупреждались об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. 

Вышеуказанные заключения экспертов являются непротиворечивыми между собой, взаимодополняемыми.

Все вышеперечисленные доказательства являются допустимыми, получены на основании УПК РФ, учитываются судом в качестве доказательств вины подсудимой и берутся судом за основу в приговоре.

Оценив в совокупности исследованные в судебном заседании, доказательства, суд считает вину ФИО1 в совершении вышеописанного преступления полностью доказанной и с учетом требований ст. 252 УПК РФ, квалифицирует ее действия по ч. 2 ст. 109 УК РФ – как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. 

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

В судебном заседании достоверно установлено и подтверждено исследованными доказательствами, что ФИО1, являясь врачом –оториноларингологом, игнорируя положения приказа (и Стандарта) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1205н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите», приказа (и Стандарта) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1207н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при перитонзиллярном абсцессе», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от12.11.2012 N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология» в ходе первичного осмотра П.А.С., ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности врача, действуя по неосторожности, а именно небрежно, то есть, не предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия в виде смерти П.А.С., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла их предвидеть - объективный осмотр пациента выполнила не в полном объёме; не инициировала выполнение лабораторных и инструментальных методов диагностики пациента; недооценила степень тяжести состояния П.А.С.: не выявила наличие у того паратонзиллярного (заглоточного) абсцесса и флегмоны, в связи с чем каких-либо мер к вскрытию абсцесса либо направлению пациента в круглосуточный стационар для решения вопроса об экстренной госпитализации с целью оперативного лечения не произвела, назначила несоответствующее тяжести имеющейся у пациента патологии лечение, не инициировала экстренную госпитализацию П.А.С. в круглосуточный специализированный стационар, что, в свою очередь, привело к проведению П.А.С. неадекватно назначенного ему ФИО1 лечения в домашних условиях, развитию у того острого двухстороннего гнойного тонзиллита, с формированием полости абсцесса в мягких тканях левой миндалины, с дальнейшим вовлечением в процесс окружающих мягких тканей гортани, окологлоточного пространства, с развитием абсцесса и флегмоны мягких тканей, осложнившегося развитием описанных в обвинении состояний.

Вопреки доводам подсудимой и защитника вышеуказанная причина смерти П.А.С. установлена заключениями судебно-медицинских экспертиз, оснований не доверять которым не имеется. Между дефектами оказания медицинской помощи 04 января 2019 года врачом – оторинолорингологом ФИО1 при диагностике, лечения заболевания П.А.С. и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти П.А.С. имеется прямая причинно-следственная связь. Причинение смерти П.А.С. стало возможным вследствие ненадлежащего исполнения ФИО1 своих профессиональных обязанностей.

Приобщенное в судебном заседании по ходатайству защитника заключение специалиста К.К.Н. от 30 сентября 2019 года, в котором, по сути, проводится анализ и оценка заключения комиссии экспертов № 018/06/19/СК, не может быть признано доказательством по делу, поскольку полностью опровергается исследованными в ходе судебного заседания материалами дела, в том числе, заключениями вышеприведенных судебно-медицинских экспертиз, кроме того уголовно-процессуальное законодательство не содержит положений, позволяющих одному из специалистов или экспертов давать оценку заключениям других экспертиз, тем более комиссионных, такими полномочиями специалист в соответствии с законом не наделен. Заключения экспертов, как одно из доказательств, оценивается судом по общим правилам в совокупности с другими доказательствами. 

Как следует из материалов дела, ФИО1, являлась врачом, состояла в гражданско-правовых отношениях с ООО "КДЦ Медилайн" и выполняла услуги по проведению консультаций как врач оториноларинголог в рамках договора № на предоставление услуг, заключенного ООО «КДЦ Медилайн» с П.А.С. на первичный прием оториноларинголога.

Каких-либо сомнений в объективности показаний потерпевшей П.И.В. у суда не имеется, причин для оговора подсудимой не установлено; они подтверждаются вышеприведенными доказательствами по делу. Указание потерпевшей в судебном заседании изначально о применении ею трех ампул гентамицина при введении инъекции П.А.С. суд находит вызванными сильным эмоциональным волнением в связи со сложившейся ситуацией, более того потерпевшая пояснила об ошибочном указании об этом, пояснив причину вызванной ошибки, а также четко пояснив о том, что все рекомендации о проведенном лечении П.А.В. выполнялись в соответствии с соблюдением таковых, указанных подсудимой ФИО1, а именно применение 120 мг. гентамицина за один раз, то есть 3 мл. раствора – 1,5 ампулы.

Изъятие следователем в ходе осмотра места происшествия только одной ампулы указанного препарата не свидетельствует о применении всех остальных и не ставит под сомнение объективность показаний потерпевшей.

Доводы защитника о не ознакомлении ФИО1 с должностной инструкцией врача-оториноларинголога ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН», утвержденной 01.04.2015 директором ООО «КДЦ «МЕДИЛАЙН» Х.Ю.Ю. (том 3 л.д. 18-19), никоим образом не влияют на выполнение ФИО1 ее профессиональных обязанностей врача – оторинолоринголога, который должен исполнять свои профессиональные обязанности, в том числе, по осмотру, выставлению диагноза, составлению плана обследования, даче рекомендаций, назначению лечения, контролю за состоянием пациента вне зависимости от указанного факта, исходя из имеющейся у него квалификации, высшего медицинского образования, руководствуясь нормативно-правовыми актами в сфере здравоохранения и оказания медицинской помощи. 

Доводы подсудимой ФИО1 и защитника о том, что смерть П.А.С. наступила от передозировки препарата гентамицин, что при применении ларингоскопа при реанимационных мероприятиях – это результат сдавления мягких тканей корня языка, а не результат острого фаринготонзиллита, что данные сведения не опровергнуты проведенными экспертизами, которые они считают противоречивыми, суд находит несостоятельными, опровергаются они всеми вышеприведенными доказательствами, в том числе объективными судебно-медицинскими данными: все вышеприведенные заключении экспертов содержат подробные, исчерпывающие ответы на вопросы, как о причине смерти, так и причинно-следственной связи между гибелью П.А.С. и ненадлежащем исполнением своих обязанностей ФИО1 

Ни один эксперт или комиссия экспертов при производстве имеющихся в деле экспертиз не пришла к какому-либо иному выводу о причине смерти П.А.С., кроме как острый гнойный тонзиллит с развитием флегмоны мягких тканей, с различными осложнениями (в том числе, об этом указано и в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 55 от 05 апреля 2019 года).

При производстве, в том числе, повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 018/06/19/ск от 17 июня 2019 года экспертам были предоставлены все материалы уголовного дела, в котором ко времени производства экспертизы имелись все протоколы допросов потерпевшей, свидетелей, на которые ссылается ФИО1, вся медицинская документация П.А.С., гистологические образцы, то есть эксперты обладали исчерпывающей информацией, как об обстоятельствах, при которых скончался П.А.С., о проведенных реанимационных мероприятиях, так и рекомендованном и проведенном в отношении него лечении. 

Доводы защитника и подсудимой о необъективности проведенных экспертиз, проведенных, по мнению последней, в интересах потерпевшей, суд находит несостоятельными, надуманными, ничем не подтвержденными, поскольку по делу проводилось несколько экспертиз, в том числе, последняя повторная экспертиза проведена в другом регионе, все эксперты предупреждались об уголовной ответственности как при производстве экспертиз, так и при их допросе в судебном заседании.

Доводы защитника о допущенных, по его мнению, нарушениях, при производстве повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 018/06/19/ск от 17 июня 2019 года, выразившиеся в том, что данная экспертиза проводилась экспертами негосударственного учреждения, что не мотивировано следователем, без привлечения специалиста - врача оториноларинголога, юридический адрес учреждения в г. Москва, а фактически она проведена экспертами в г. Ульяновске; полагая выводы экспертов некомпетентными, ввиду отсутствия в списке использованной литературы ссылки на Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Острый тонзиллофарингит» 2016 года суд находит необоснованными. 

Повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 018/06/19/ск от 27 мая -17 июня 2019 года (г. Москва) проведена с соблюдением требований УПК РФ, компетентными лицами, на основании всех представленных материалов, в том числе с учетом всех ранее проведенных экспертиз. В указанной экспертизе, как и во всех вышеприведенных, указаны должности каждого из членов экспертной группы; представленные на исследование объекты, используемая литература; причем в заключении № 018/06/19/ск от 27 мая -17 июня 2019 года, вопреки утверждению защитника, имеется ссылка на указанный защитником документ - Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ «Острый тонзиллофарингит» 2016 года. Фактические территориальное место проведения экспертизы, о чем пояснили допрошенные в судебном заседании эксперты С.Э.Р. и Б.Е.В., никоим образом не влияет на обоснованность выводов экспертов, их квалификацию и имеющиеся у них специальные познания в области сделанного ими исследования. Каких-либо нарушений закона при назначении и производстве экспертиз допущено не было, следователем назначены указанные экспертизы в соответствии с требованиями ст. 195 УК РФ, согласно которой регламентирован порядок производства судебной экспертизы, которая производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями; ст. 199 УПК РФ, экспертам разъяснялись права, предусмотренные ст. 57 УПК РФ, согласно которой, в частности, право давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования. Эксперты предупреждалась об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. Заключения экспертов соответствует требованиям, предъявляемым ст. 204 УПК РФ, и нормам закона, регламентирующего экспертную деятельность. Правом, закрепленным в ч. 5 ст. 199 УПК РФ, согласно которой эксперт вправе возвратить без исполнения постановление, если представленных материалов недостаточно для производства судебной экспертизы или он считает, что не обладает достаточными знаниями для ее производства, эксперты не воспользовались, исполнив постановления следователя. 

Статья 57 УПК РФ, регламентируя статус эксперта в уголовном процессе, предусматривает, что назначение и производство судебной экспертизы осуществляются в порядке, установленном статьями 195 - 207, 269, 282 и 283 УПК РФ, который является общим и единым, независимо от того, следователем какого органа назначена экспертиза и эксперту какой организации поручено ее проведение.

Кроме того, при производстве экспертизы № 018/06/19/ск от 27 мая -17 июня 2019 года представлены все документы, подтверждающие возможность (лицензию, документы, подтверждающие специальные познания экспертов, в том числе) проведения данного вида экспертизы.

Те сомнения, что привел защитник относительно содержания проведенных экспертиз, в том числе, экспертизы № 018/06/19/ск от 17 июня 2019 года не рассматриваются, как недостатки, способные опорочить правильность сделанных экспертных выводов. Несовпадение мнения привлеченного защитником специалиста с заключением экспертов не является обстоятельством, достаточным для сомнения в данном заключении.

Показания подсудимой ФИО1 о не совершении ею вышеописанного преступления суд расценивает как способ защиты, приведены они с целью уйти от ответственности, опровергаются совокупностью вышеизложенных доказательств, в связи с чем, суд находит необоснованными доводы защитника и подсудимой об оправдании ФИО1 При таких обстоятельствах, учитывая совокупность исследованных доказательств, доводы защиты и подсудимой беспредметны и основаны на чрезмерно вольной трактовке доказательств, не соответствующей объективной действительности.

При назначении подсудимой вида и размера наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного ей преступления, данные о ее личности, наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, а также влияние назначенного наказания на исправление подсудимой, условия жизни ее семьи.

Подсудимая ФИО1 совершила преступление небольшой тяжести; на учете у врача психиатра и нарколога не состоит (том 3 л.д. 75,77,79,81); по месту жительства участковым уполномоченным полиции УМВД России по г.Пензе характеризуется положительно, жалоб не поступало, к административной ответственности не привлекалась (том 3 л.д. 72,73,83), с положительной стороны охарактеризована с места работы (том 3 л.д. 85), а также по месту бывших работ, отмечена грамотами, благодарственными письмами за профессионализм. В настоящее время оказывает материальную поддержку дочери – Д.К.А., ДД.ММ.ГГГГ г.р., проходящей обучение в ординатуре в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздрава России».

Суд признает в качестве обстоятельств, смягчающих наказание ФИО1 признание вины в ходе предварительного расследования, сожаление о случившемся, совершение преступления впервые, состояние здоровья подсудимой, возраст матери подсудимой – Б.Л.П., находящейся на пенсии, состояние здоровья последней, состояние здоровья супруга. 

Принимая во внимание вышеизложенное, учитывая конкретные обстоятельства дела, данные о личности подсудимой и содеянное ею, суд считает необходимым назначить подсудимой ФИО1 наказание в виде ограничения свободы, и, в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ, с лишением ее права заниматься врачебной деятельностью в качестве дополнительного наказания, так как учитывая характер и обстоятельства совершенного преступления, наступившие последствия – смерть человека, суд считает нецелесообразным сохранение за ФИО1 данного права. Оснований для назначения иного наказания суд не находит.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.307-309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л :

ФИО1 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком 1 (один) год 4 (четыре) месяца, и на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ - с лишением ее права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев.

На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ установить ФИО1 следующие ограничения:

- не выезжать за пределы территории г.Пензы, 

- не изменять место жительства или пребывания, без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденной наказания в виде ограничения свободы. 

Возложить на ФИО1 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденной наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

Меру пресечения ФИО1 – подписку о невыезде и надлежащем поведении – отменить.

Вещественные доказательства по делу: 

- медицинскую карту П.А.С., договор №; медицинскую карту П.А.С. №; гистологические образцы от трупа П.А.С. 7 парафиновых блоков, 7 предметных стекол; детализации телефонных соединений абонентского номера:№, № и местных соединений (городского телефона) Е.С.А., детализации местных соединений городского телефона «№» П.И.В., хранящиеся при уголовном деле, - хранить там же;

- CD-R диск с записями вызовов в ГБУЗ «ПОССМП» за период времени с 12 часов 00 минут по 14 часов 00 минут 05.01.2019, хранящийся в материалах уголовного дела, - хранить там же. 

Приговор может быть обжалован в судебную коллегию по уголовным делам Пензенского областного суда через Железнодорожный районный суд г. Пензы в течение 10 суток со дня его провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также поручать осуществление своей защиты избранному ею защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.

Судья Т.В.Засорина