РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

25 июля 2023 г. рп. Одоев Тульская область.

ФИО2 межрайонный суд Тульской области в составе:

председательствующего Яшиной В.И.,

помощника ФИО3., 

с участием зам. прокурора Одоевского района Тульской области Шемберевой О.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-489/2023 по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиала в Тульской области к ФИО4 о взыскании расходов по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования, 

установил:

директор филиала ООО «Капитал МС» в Тульской области ФИО5 обратилась в суд с иском к ФИО4 о взыскании расходов по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования, мотивируя требования тем, что приговором Одоевского межрайонного суда Тульской области от 25.02.2022 ФИО4 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ. 

ФИО1. является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации ООО «Капитал Медицинское Страхование», страховой полис № 

<

данные изъяты>.

В результате противоправных действий ответчика ФИО1. в период с 28 марта 2021г. по 01 апреля 2021г. находился на лечении в ГУЗ ТО «Территориальный центр медицинских катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» (ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП»), ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» (ГУЗ ТО «ТОКБ»), участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, где получил медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования по установленным тарифам на сумму 43 034,53 руб.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (СМО). Согласно условиям пункта 4.5. данного договора фонд перечисляет СМО целевые средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. СМО в свою очередь направляет полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской-помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11. договора о финансовом обеспечении ОМС). Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития от 09.09.2011г. № 1030н.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между СМО и медицинскими организациями, реализующими территориальную программу ОМС. Согласно условиям данного договора медицинские организации оказывают застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь, которую СМО оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Форма данного типового договора утверждена приказом Минздравсоцразвития от 24.12.2012г. № 1355н. 

В связи с чем, на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного ООО «Капитал МС» с ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» и ГУЗ ТО «ТОКБ», медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО6 на сумму 43 034,53 руб., была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования по согласованным в установленном порядке тарифам. 

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования, стоимость объема медицинской помощи, оказанной в ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» и ГУЗ ТО «ТОКБ», составила 43 034,53,00 руб. По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному ФИО6, нарушений в порядке и стандартах оказания медицинской помощи не выявлено. 

В соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата медицинских услуг, оказанных медицинской организацией, осуществлялась ежемесячно на основании предъявленных больницей счетов и реестров счетов, которые содержали сведения о пролеченных больных за отчетный период и формировались с 1-го по последнее число каждого месяца. Оплата оказанных медицинских услуг осуществлялась в форме авансового платежа и окончательного расчета по итогам каждого календарного месяца по платежным документам, содержащим общую сумму перечисленных средств за все медицинские услуги, оказанные больницей за месяц, без указания в них списка пролеченных больных. 

Поскольку оплата расходов, связанных с предоставлением ФИО1. медицинской помощи, необходимой ему вследствие причинения вреда здоровью противоправными действиями ФИО4 произведена за счет средств обязательного медицинского страхования, то у ООО «Капитал МС» возникает право обратного требования (регресса) к ответчику ФИО4 реального ущерба в размере фактически понесенных расходов на лечение потерпевшего в сумме 43 034,53 руб. по установленным тарифам.

Просит взыскать с ФИО4 в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» денежные средства, затраченные на лечение ФИО1. в размере 43 034,53 руб.

В судебное заседание представитель истца ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице Филиала ООО «Капитал МС» не явился. О времени и месте слушания дела извещен в установленном законом порядке. Просил рассмотреть дело в их отсутствие, указал, что с 16 июня 2023г. Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Тульской области изменил свое наименование на Административное структурное подразделение ООО «Капитал МС» - Филиал в Тульской области (АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Тульской области).

Ответчик ФИО4 в судебное заседание не явился, отбывает наказание в 

<

данные изъяты>, конец срока 13.11.2025. О времени и месте слушания дела извещен надлежаще и своевременно. В письменных объяснениях возражал против удовлетворения иска, пояснив, что он выплатил ФИО1 1 000 000 руб. 

Представители третьих лиц: Территориального фонда ОМС Тульской области, ООО «АльфаСтрахование - ОМС», ООО «Абсолют Страхование» в судебное заседание не явились. О времени и месте слушания дела извещены в установленном законом порядке. 

Третье лицо ФИО1 в судебное заседание не явился. О времени и месте слушания дела извещен в установленном законом порядке. 

Выслушав зам. прокурора Одоевского района Тульской области Шембереву О.А., полагавшую необходимым удовлетворить заявленные требования, исследовав письменные материалы дела, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (п. 1). Лицо, причинившие вред, освобождается от его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2).

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В силу положений, содержащихся в статье 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 31 названного Федерального закона, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 указанного Федерального закона.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В судебном заседании установлено, что вступившим в законную силу приговором Одоевского межрайоного суда Тульской области от 25.02.2022 ФИО4 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ и ему назначено наказание в виде лишения свободы на срок 3 (три) года с отбыванием наказания в колонии-поселении, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средства, на срок 3(три) года (л.д.8-9). 

В силу приговора в период с 22 час. 27.03.2021 по 02 час.03 мин. 28.03.2021 ФИО4 причинил тяжкий вред здоровью ФИО1 по признаку опасности для жизни.

В связи с полученными телесными повреждениями ФИО1 находился на лечении в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница» (ГУЗ ТО «ТОКБ») с 28 марта 2021г. по 01 апреля 2021г., в ГУЗ ТО «Территориальный центр медицинских катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» (ГУЗ ТО «ТЦМКСИНМП») 28 марта 2021г., где ему были оказаны медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования (л.д.111-115).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 160/06 от 07.12.2016 заключается между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (СМО). Согласно условиям пункта 4.5. данного договора фонд перечисляет СМО целевые средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. СМО в свою очередь направляет полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской-помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11. договора о финансовом обеспечении ОМС) (л.д.10-17). 

Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 001 и № 212 были заключены между Территориальным фондом ОМС Тульской области и страховыми медицинскими организациями: ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Тульской области, а также с ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», ГУЗ ТО «Территориальный центр медицинских катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», реализующими территориальную программу ОМС. Согласно условиям данного договора медицинские организации оказывают застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь, которую СМО оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (л.д.18-33). 

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с выписками из Тарифного соглашения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тульской области от 20.01.2021 и выпиской из сводного персонифицированного реестра счетов на оплату медицинских услуг, оказанных ФИО1 в период с 28 марта по 01 апреля 2021г., представленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Тульской области, составляет 43 034,53 руб., которая была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования по согласованным в установленном порядке тарифам (л.д.111). 

Расходы ГУЗ ТО "ТЦМСКСиНМП" в размере 2 713,40 руб. (вид помощи – скорая помощь) и ГУЗ «ТОКБ» в размере 7 083,50 руб. (вид помощи – поликлиника (рентгенолог) и в размере 33 237,63 руб. (вид помощи – круглосуточный стационар) на оплату оказанной медицинской помощи ФИО6 возмещены страховой медицинской организацией ООО "Капитал МС" в лице Филиала ООО «Капитал МС» в Тульской области (л.д.34).

Поскольку оплата расходов, связанных с предоставлением ФИО1 медицинской помощи, необходимой ему вследствие причинения вреда здоровью противоправными действиями ФИО4 произведена за счет средств обязательного медицинского страхования, то у ООО «Капитал МС» возникает право обратного требования (регресса) к ответчику ФИО4 реального ущерба в размере фактически понесенных расходов на лечение потерпевшего в сумме 43 034,53 руб. по установленным тарифам.

Разрешая спор, удовлетворяя исковые требования о взыскании расходов на лечение потерпевшего, суд исследовав необходимые юридически значимые обстоятельства и дав оценку представленным доказательствам в их совокупности, приходит к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца затраченных на лечение потерпевшего денежных средств, поскольку наличие вины причинителя вреда ФИО4 и причинно-следственной связи с возникшим у ФИО1 вредом здоровью установлены вступившим в законную силу приговором суда, в связи с чем довод ответчика ФИО4 о добровольном возмещении имущественного и морального вреда, причиненных в результате преступления в размере 1 000 000 руб. суд находит несостоятельным, поскольку не исключает обязанности ответчика пополнить источник страховых выплат. 

Размер расходов подтвержден представленными в материалы дела документами, проверен судом.

Согласно статье 13 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится к федеральным налогам и сборам, а в силу статьи 57 Конституции Российской Федерации каждый обязан платить законно установленные налоги и сборы.

В силу положений статьи 132 ГПК РФ к исковому заявлению должен прилагаться документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, размер которой определяется в соответствии с нормами статьи 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, по которым государственная пошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, оплачивается соразмерно цене иска.

Согласно ч. 2 ст. 88 ГПК РФ размер и порядок уплаты государственной пошлины устанавливаются федеральными законами о налогах и сборах. В частности, статьей 333.19 НК РФ устанавливаются размеры государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции. Подпунктом 1 п. 1 ст. 333.20 НК РФ предусматривается, что при подаче исковых заявлений, содержащих требования как имущественного, так и неимущественного характера, одновременно уплачиваются государственная пошлина, установленная для исковых заявлений имущественного характера, и государственная пошлина, установленная для исковых заявлений неимущественного характера.

Из положений ст. 333.19 Налогового кодекса РФ следует, что при подаче искового заявления имущественного характера, административного искового заявления имущественного характера, подлежащих оценке, при цене иска от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 руб.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден силу положений налогового кодекса РФ, взыскивается с ответчика.

Поскольку АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Тульской области в соответствии с пп.4 п. 1 ст.333.36 НК РФ, освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче заявления, с ФИО4 подлежит взысканию в доход государства государственная пошлина в сумме 1 491 руб. 

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд 

решил:

иск общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиала в Тульской области к ФИО4 о взыскании расходов по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования удовлетворить. 

Взыскать с ФИО4, 

<

данные изъяты> в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 

<

данные изъяты> расходы по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования в размере 43 034 (сорок три тысячи тридцать четыре) руб. 53 коп.

Взыскать с ФИО4, 

<

данные изъяты>., государственную пошлину в бюджет муниципального образования ФИО2 район Тульской области, в размере 1 491 (одна тысяча четыреста девяносто один) руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Тульского областного суда в течение месяца, с момента изготовления мотивированного решения, путем подачи апелляционной жалобы в ФИО2 межрайонный суд Тульской области.

Мотивированное решение составлено 31 июля 2023г.

Председательствующий В.И. Яшина.