Дело № 2-139/2018 

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

10 сентября 2018 года г.п. Угольные Копи

Анадырский районный суд Чукотского автономного округа в составе 

председательствующего судьи Косматенко О.А.,

при секретаре судебных заседаний ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании в городском поселении Угольные Копи Анадырского района Чукотского автономного округа 10 сентября 2018 года гражданское дело № 2-139/2018 по иску Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию, 

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед») обратилось в суд с заявлением к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию ФИО в размере 136 120 рублей 34 копейки, указав в обоснование заявленных требований, что согласно приговору Анадырского районного суда Чукотского автономного округа от 12.04.2017 по делу № 1-20/2017 ФИО2 причинил вред здоровью средней тяжести ФИО3, который застрахован по обязательному медицинскому страхованию АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», полис ОМС №.

Между истцом и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Чукотская окружная больница» (далее - ГБУЗ «ЧОБ») в 2016 году был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи, в соответствии с которым ГБУЗ «ЧОБ» выставляла счета за пролеченных больных.

Согласно реестру счетов, выставленных ГБУЗ «ЧОБ», ФИО обращался за скорой медицинской помощью с последующей госпитализацией в ГБУЗ «ЧОБ» - участковая больница п. Угольные Копи. На основании оплаченных счетов на лечение ФИО из средств обязательного медицинского страхования было затрачено 136 120 рублей 34 копейки.

Истец просит взыскать с ответчика ФИО2 в его пользу расходы в сумме 136 120 рублей 34 копейки, затраченные на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию ФИО, а также судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины в размере 3 922 рубля 41 копейку (л.д. № 1-3).

В судебное заседание представитель истца АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», ответчик ФИО2 не явились, о дате месте и времени рассмотрения дела были извещены надлежащим образом, о чём в деле имеются соответствующие уведомления. Истец просил рассмотреть дело в отсутствие своего представителя, поддержал заявленные исковые требования в полном объёме, ответчик о причинах своей неявки суд не известил, возражений по существу иска не представил (л.д. № 97-100, 105, 107-108).

В соответствии со статьёй 167 ГПК РФ суд рассматривает дело в отсутствие не явившихся участников процесса.

Изучив исковое заявление, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом.

Право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования, предусмотрено пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 28 названного Закона целевые средства страховой медицинской организации формируются за счёт средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Часть 2 указанной нормы права предусматривает, что страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно ч.ч. 1, 4 ст. 31 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществлённые в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), расходы на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также возмещение судебных издержек, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В силу части 5 статьи 31 названного Закона иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

В соответствии с пунктом 6.1 статьи 6 Устава АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – общество создано для осуществления страховой деятельности и организации страховой защиты физических и юридических лиц, наиболее полного удовлетворения потребностей физических лиц в медицинских страховых услугах, а также получения прибыли.

Как следует из пункта 1 части 6.2 Устава АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Общество осуществляет обязательное медицинское страхование в соответствии с законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской федерации, Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другими нормативно-правовыми актами РФ (л.д. № 29 оборотная сторона)

На основании решения Совета директоров АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 01.11.2011 на территории Чукотского автономного округа создан Чукотский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», действующий на основании Положения о Чукотском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (л.д. № 22-26).

Таким образом, суд полагает установленным, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является страховой медицинской организацией и имеет полномочия в соответствии с подп. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на обращение в Анадырский районный суд в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованного лица. 

Из приговора Анадырского районного суда Чукотского автономного округа от 12.04.2017 по уголовному делу № 1-20/2017 следует, что ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ за причинение вреда здоровью средней тяжести гражданину ФИО. Приговор вступил в законную силу 25.04.2017 (л.д. № 39-42).

В соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В силу вышеназванной статьи не требуют доказывания и считаются установленными факты, изложенные в приговоре Анадырского районного суда от 12.04.2017. Исходя из содержания приговора, факт причинения телесных повреждений ФИО2 ФИО., нашел своё подтверждение.

В силу ст. 1064 ГК РФ вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

29.12.2016 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ «ЧОБ» заключён договор № Гмф-56-03/06-01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, п. 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. № 11-12).

28.12.2016 Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования № 21-2016 утверждено тарифное соглашение № 1 на 2017 год (л.д. № 13-17).

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского автономного округа, оказываемые структурными подразделениями ГБУЗ «Чукотская окружная больница», в том числе участковой больницей п. Угольные Копи, утверждены приказом от 30.12.2016 № 110-ОД (л.д. № 18-20).

ГБУЗ «Чукотская окружная больница» 01.02.2017 выставило истцу счет № 4384-06 на оплату стационарной помощи (л.д. № 6). Из детализаций данного счёта следует, что ФИО. в период с 24.12.2016 по 19.01.2017 была оказана медицинская помощь на сумму 136 120 рублей 34 копейки, которая составила общую стоимость лечения (л.д. № 7).

Кроме того, факт оказания медицинской помощи ФИО. подтверждается документами из медицинской карты стационарного больного № 913, представленной ГБУЗ «ЧОБ» - участковая больница пос. Угольные Копи (л.д. № 70-76). 

Платёжными поручениями от 18.01.2017 № 29, от 23.01.2017 № 57, 07.02.2017 № 125 истцом в пользу ГБУЗ «Чукотская окружная больница» перечислены денежные средства в качестве авансирования оплаты медицинской помощи, и окончательного расчёта по оплате медицинской помощи, оказанной по договору ОМС № Гмф-56-03/06-01 от 29.12.2016 в январе 2017 года (л.д. № 8-10).

Согласно оплаченным счетам от 18.01.2017 № 29, от 23.01.2017 № 57, 07.02.2017 № 125 возмещение расходов на оказание скорой помощи, стационарное лечение ФИО. подтверждено в сумме 136 120 рублей 34 копейки (л.д. №).

Таким образом, в ходе судебного разбирательства подтвержден как факт получения ФИО лечения за счёт средств обязательного медицинского страхования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», так и размер суммы, затраченной истцом на оплату этого лечения.

С учётом вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что, осуществив финансирование лечения ФИО из денежных средств АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 136 120 рублей 34 копейки, и тем самым, возместив вред, причинённый преступными действиями ФИО2, истец приобрёл право требования с ответчика суммы выплаченного возмещения.

В соответствии с частью 2 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ основанием для предъявления претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией являются результаты проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом.

Экспертиза качества медицинской помощи является одним из видов осуществления контроля, в ходе которого, в числе прочего, устанавливается соответствие сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, качественное оказание медицинских услуг, в силу закона, должно подтверждаться экспертизой качества медицинской помощи.

Экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) Чукотского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 24.08.2018 дефектов оказания ГБУЗ «ЧОБ» медицинской помощи больному (медицинская карта № 913, медицинский полис № не выявлено, стоимость лечения составила 136 120 рублей 34 копейки, в результате чего был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 1067-18 (ст) от 24.08.2018 (л.д. № 93-95).

Таким образом суд приходит к выводу, что взысканию с ответчика ФИО2 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежат расходы, затраченные на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию ФИО в сумме 136 120 рублей 34 копейки. 

Согласно ст. 88 ГПК РФ, к судебным расходам, связанным с рассмотрением гражданского дела, относится государственная пошлина.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 333.19 НК РФ при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска от 100 001 рубля до 200 000 рублей размер государственной пошлины составляет 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, что составляет по данному иску 3 922, 41 рублей (136 120,34 - 100 000 = 36 120,34 х 2% = 722,41 + 3 200).

Согласно платежному поручению № 541 от 02.07.2018 при подаче иска в суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 3 922 рубля 41 копейка (л.д. № 5). 

Учитывая, что исковые требования истца удовлетворены в полном объёме, взысканию с ответчика ФИО2 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежат расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 922 рубля 41 копейка.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы, затраченные на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица ФИО, в размере 136 120 (сто тридцать шесть тысяч сто двадцать) рублей 34 копейки.

Взыскать с ФИО2 в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 922 (три тысячи девятьсот двадцать два) рубля 41 копейку.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд Чукотского автономного округа путём подачи апелляционной жалобы через Анадырский районный суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме. 

Председательствующий О.А. Косматенко