Дело № 67RS0003-01-2020-004796-43

производство № 2-3003/2020

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

13 ноября 2020 года г. Смоленск

Промышленный районный суд г. Смоленска

в составе:

председательствующего судьи Рожковой Н.В.,

при секретаре Рубниковиче Р.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению Страхового акционерного общества «РЕСО-Гарантия» о признании незаконным решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций от 20 августа 2020 г. № У-20-102262/5010-007 и его отмене,

установил:

Страховое акционерное общество «РЕСО-Гарантия» (далее - САО «РЕСО-Гарантия») обратилось в суд с заявлением к уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования о признании незаконным решения от 20 августа 2020 г. № У-20-102262/5010-007 и его отмене. 

В обоснование заявления указано, что 7 февраля 2018 г. между САО «РЕСО-Гарантия» (Страховщик) и ФИО1 (Страхователь, застрахованное лицо) заключен договор страхования № SYS1331929323, полис «Подорожник». Договор страхования заключен на основании Индивидуальных условий страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита» от 3 ноября 2017 г. ФИО1 При проверке ранее заявленных убытков по названному выше полису со сроком страхования с 00 час. 00 мин. 08.02.2018 по 24 час. 00 мин. 07.02.2019, установлено, что за время действия полиса ФИО1 обращался за страховым возмещение четыре раза: 10.05.2018, 18.06.2018, 06.08.2018, 31.08.2018. Четвертый случай произошел 31 августа 2018 г. по обстоятельствам «на палец левой стопы упал груз» - диагноз «Закрытый краевой перелом основной фаланги 1 пальца левой стопы» (заявлен ФИО1 в марте 2020 г.). Для исключения вероятности страхового мошенничества САО «РЕСО-Гарантия» уведомило ФИО1 о необходимости пройти медицинскую экспертизу согласно п. 6.6. Правил. САО «РЕСО-Гарантия» неоднократно уведомляло ФИО1 о необходимости предоставления оригинала или надлежащим образом заверенной лечебным учреждением выписки из медицинской карты амбулаторного больного, а также о необходимости прохождения медицинской экспертизы, для проведения которой ФИО1 необходимо было явиться в филиал САО «РЕСО-Гарантия» в г. Брянск для согласования даты и времени ее производства. ФИО1 для согласования даты проведения экспертизы не явился, медицинскую экспертизу не проходил. ФИО1 обратился к финансовому уполномоченному с обращением, просил взыскать с САО «РЕСО-Гарантия» страховое возмещение. Полагают, что удовлетворение финансовым уполномоченным требований заявителя о взыскании страхового возмещения незаконно и необоснованно. Просят признать незаконным и отменить решение Финансового уполномоченного от 20 августа 2020 г. № У-20-102262/5010-007 об удовлетворении требований потребителя финансовых услуг. 

Представитель заявителя САО «РЕСО-Гарантия» в судебное заседание не явился по неизвестным суду причинам, о месте и времени рассмотрения дела извещен своевременно и надлежащим образом, просили о рассмотрении дела без участия представителя (л.д. 7-8).

Представитель заинтересованного лица уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в судебное заседание не явился по неизвестным суду причинам, о месте и времени рассмотрения дела извещены своевременно и надлежащим образом.

В письменных возражения финансового уполномоченного указано, что САО «РЕСО-Гарантия» не вправе требовать от ФИО1 прохождения медицинской экспертизы, поскольку САО «РЕСО-Гарантия» обладает всей необходимой информацией для принятия решения о выплате страхового возмещения, возражают против удовлетворения требований заявителя, просили о рассмотрении дела без участия представителя (л.д. 70-73).

Заинтересованное лицо ФИО1 в судебное заседание не явился по неизвестным суду причинам, о месте и времени рассмотрения дела извещен своевременно и надлежащим образом.

Изучив письменные материалы дела, суд приходит к следующему. 

Как следует из материалов дела и установлено судом, 7 февраля 2018 г. между САО «РЕСО-Гарантия» и ФИО1 заключен договор добровольного страхования, на основании которого был выдан полис «Подорожник» № SYS1331929323, срок страхования с 8 февраля 2018 г. по 7 февраля 2019 г.

Договор страхования заключен на основании Индивидуальных условий страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита». 

Индивидуальные условия разработаны на основе Правил страхования от несчастных случаев и болезней 3 ноября 2017 г., утверждены Генеральным директором СПАО «РЕСО-Гарантия» (далее - Правила) (л.д. 12).

Страховыми рисками по настоящему договору страхования являются, в том числе, травма/увечье, страховая сумма составляет 500 000 руб.

Страховое событие «перелом I пальца правой ступни» произошло 4 августа 2018 г. (л.д. 154).

ФИО1 21 сентября 2018 г. обратился в САО «РЕСО-Гарантия» с заявлением на выплату страхового обеспечения № НС 8903796 по названному страховому событию (л.д. 151).

САО «РЕСО-Гарантия» письмом от 27 сентября 2018 г. № 2127 уведомило ФИО1 о необходимости проведения медицинской экспертизы, а также явиться в филиал в г. Брянск (л.д. 152).

16 марта 2020 г. ФИО1 обратился в САО «РЕСО-Гарантия» с претензией по страховому случаю № НС 8903796, в которой просил выплатить сумму страхового возмещения в размере 10 000 руб. (л.д. 167).

В установленный ст. 16 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» срок САО «РЕСО-Гарантия» должно рассмотреть заявление и направить заявителю ответ не позднее 15 апреля 2020 г.

Вместе с тем в материалах дела подобный ответ отсутствует.

Решением финансового уполномоченного по правам потребителя финансовых услуг от 20 августа 2020 г. № У-20-102262/5010-007 требования ФИО1 к САО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страхового возмещения по договору страхования удовлетворены. С САО «РЕСО-Гарантия» в пользу ФИО1 взыскано страховое возмещение в размере 5 000 руб. (л.д. 13-20). 

В соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 4 июня 2018 г. № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

САО «РЕСО-Гарантия» обратилось в суд с настоящим заявлением 17 сентября 2020 г., то есть в пределах установленных ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 4 июня 2018 г. № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» сроков, в связи с этим оснований для оставления настоящего заявления без рассмотрения не имеется.

В обоснование доводов о признании решения финансового уполномоченного незаконными и его отмене САО «РЕСО-Гарантия» ссылается на то, что ФИО1 отказался от прохождения медицинской экспертизы, что свидетельствует о злоупотреблении им своим правом на получение страхового возмещения, что послужило основанием для отказа в страховой выплате. 

Согласно п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с подп. 2 п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

В соответствии со ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Статьей 947 ГК РФ установлено, что сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными названной статьей (п. 1).

Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются, утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, названным законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения (ст. 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

По правилам ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1).

В соответствии с п. 6.5.4.3 Правил, для получения страховой выплаты в связи с получением Застрахованным травмы, необходимо представить, в том числе, оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного, заверенной должностным лицом медицинского учреждения и печатью учреждения.

При необходимости Страховщик может запрашивать сведения, связанные со страховыми случаями, у правоохранительных органов, медицинских учреждений и других лиц, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая, а также вправе самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая (п. 6.7 Правил). 

Пунктом 6.10 Правил установлен Перечень документов, которые могут быть запрошены Страховщиком дополнительно для установления факта и обстоятельств страхового случая.

Как следует из материалов дела, необходимые для выплаты страхового возмещения документы в страховую компанию были представлены (л.д. 153, 154, 155, 159, 160, 161).

При таких обстоятельствах указание финансового уполномоченного в своем решении о том, что у САО «РЕСО-Гарантия» имелась необходимая информация для принятия решения о выплате страхового возмещения, подтверждается имеющимися в деле документами, соблюдением порядка обращения за страховой выплатой, предоставлением всех необходимых документов для получения страховой выплаты по данному страховому случаю. 

В обоснование доводов об исключении вероятности страхового мошенничества САО «РЕСО-Гарантия» ссылается на п. 6.6. Правил, в соответствии с которым если для решения вопроса о выплате страхового обеспечения Страховщику потребуется дополнительная информация, он имеет право требовать от Застрахованного лица прохождения медицинской экспертизы. Медицинская экспертиза проводится в указанном Страховщиком лечебном учреждении. 

Таким образом, в данном случае страховщик поставил в зависимость выплату страхового возмещения от действий застрахованного лица, а не от наступления страхового случая, подтвержденного полным пакетом документов, на случай которого заключался договор страхования.

Согласно выводам экспертного заключения № У-20-102262/3020-004 от 03.08.2020 ООО «ВОСМ», подготовленного по инициативе финансового уполномоченного, предоставленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом; факт наступления страхового события в соответствии с условиями страхования подтвержден; установленные обстоятельства наступления страхового события не относятся к исключениям из ответственности страховщика, в соответствии с договором страхования; в результате заявленного события реализован страховой риск «травма (увечье)»; обоснованный итоговый размер страховой выплаты в соответствии с таблицей страховых выплат № 2 составляет 1 % от установленной договором страховой суммы по данному риску, что соответствует 5 000 руб.; в расчетах страховой выплаты заявителем ошибок не допущено; расчеты суммы страховой выплаты Страховщиком не предоставлены (л.д. 55-65).

При таких обстоятельствах, доводы САО «РЕСО-Гарантия» о злоупотреблении застрахованным лицом правом на получение страхового возмещения в связи с отказом ФИО1 от прохождения медицинской экспертизы, суд находит несостоятельными, поскольку злоупотребления в действиях заинтересованного лица при настоящем рассмотрении дела судом не установлено.

Учитывая изложенное, оснований для признания незаконным решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования от 20 августа 2020 г. № У-20-102262/5010-007 и его отмены не имеется, в удовлетворении заявления надлежит отказать.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, 

решил:

в удовлетворении заявления Страхового акционерного общества «РЕСО-Гарантия» о признании незаконным решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций от 20 августа 2020 г. № У-20-102262/5010-007 и его отмене, отказать. 

Решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Промышленный районный суд г. Смоленска в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий Н.В. Рожкова