Дело № 2-150/2023 

66RS0003-01-2022-005035-62

Мотивированное 

решение

 изготовлено 16.10.2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Екатеринбург09.10.2023

Кировский районный суд г. Екатеринбурга в составе председательствующего судьи Самойловой Е. В., 

при помощнике судьи Тронине Р. О., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской области «Центральная городская больница №7» о взыскании компенсации морального и материального вреда,

установил:

ФИО1 обратился в суд к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской области «Центральная городская больница №7» с требованием о взыскании компенсации морального и материального вреда. 

В обосновании иска указано, что истец является сыном умершей ***18, которая скончалась *** в ГАУЗ СО «Городская клиническая больница №40». Согласно справке о смерти *** от *** причинами смерти указаны: сепсис, вызванный уточненным микроорганизмом, васкулопатия некротическая уточненная, СОVID-19. 

Истец полагает, что на момент нахождения ***18 в стационаре ГБУЗ СО «ЦГБ №7» врачами не было своевременно диагностировано угрожающее жизни заболевание - ассоциированный васкулит, не назначено и не проведено необходимое лечение, что впоследствии привело к ее смерти. На протяжении всей болезни ей не проведены необходимые анализы, которые являются одними из основных методов определения наличия у пациента васкулита. Медицинская помощь ***18 оказана с дефектами. По мнению истца, недооценка врачами ГБУЗ СО «ЦГБ №7» ее состояния и отсутствие адекватной тактики лечения привела к тяжким последствиям - её смерти. Имеются явные нарушения качества оказанной врачами ГБУЗ СО «ЦГБ №7» амбулаторной, стационарной медицинской помощи ***18, выразившиеся в невыполнении, несвоевременном или ненадлежащим выполнении необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, при необходимости, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания. При правильной тактике наблюдения пациента, при постановке своевременного правильного диагноза, при своевременном назначении и проведении необходимых исследований, своевременной и адекватной реакции врачей ГБУЗ СО «ЦГБ №7» на имеющиеся признаки развивающегося жизнеугрожающего состояния ***18, можно было предотвратить развитие болезни и дальнейшую смерть пациента. Критерии качества оказанной ***18 медицинской помощи не достигнуты. Медицинская помощь, оказана с нарушениями порядков и стандартов ее оказания, что говорит о ее некачественном предоставлении. Считает, что врачами ГБУЗ СО «ЦГБ №7» ***18 не был поставлен верный диагноз, состояние ***18 ухудшалось, время для реагирования было упущено, тактика лечения была неадекватной и необоснованной. Не проведено исследование, для выявления васкулита, которые являются одними из главных диагностических мероприятий для постановки правильного диагноза. Необходимый положительный результат не достигнут. Имеющаяся недооценка состояния пациента врачами ГБУЗ СО «ЦГБ №7» привела к несвоевременному переводу ***18 в профильное медицинское учреждение, что привело к необратимым последствиям - к ее смерти. Врачами ГБУЗ СО «ЦГБ №7» истцу причинен моральный вред в виде наступления негативных последствий - смерть матери, которые порождают для медицинской организации обязательство по возмещению истцу морального вреда в размере 2000000 рублей, а также расходов на погребение в размере 52350 рублей, расходов на оплату государственной пошлины в размере 1771 рубль.

В судебном заседании истец ФИО1 требования и доводы иска поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика ГБУЗ СО «ЦГБ №7» ФИО2 в судебном заседании против иска возразила по доводам отзыва (т. 1 л.д. 223-227), указала, что выводами судебной экспертизы не установлена причинно-следственная связь между оказанными ГБУЗ СО «ЦГБ №7» услугами и смертью ***18. Указала, что реэкспертиза ТФОМС по истории болезни № 1444 не подтвердила код дефекта 2.13 и 3.2.1 - нарушения прав пациента при оказании медицинской помощи не выявлено. Объем проводимой терапии в период госпитализации соответствует утвержденным клиническим рекомендациям: «Временные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению НКВИ (COVID-19)», версия 14, утв. М3 РФ 27.12.2021., приказу М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении оценки критериев качества при оказании медицинской помощи». Просила в иске отказать в полном объеме, представив на распределение расходы организации на проведение судебной экспертизы.

Представитель третьего лица ГАУЗ СО «ГКБ № 40» ФИО3 поддержала отзыв (т. 1 л.д. 203-212), дополнения к нему (т. 2 л.д. 96-100), разрешение требований оставила на усмотрение суда.

Представители третьих лиц ГБУЗ СО «Центральная городская больница №6 города Екатеринбурга», ГАУЗ СО «СОКП Госпиталь для ветеранов войн» третьи лица ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, представили заявление о рассмотрении дела в их отсутствие.

В связи с чем, суд определил рассмотреть дело при данной явке.

Заслушав лиц, участвующих в деле, помощника прокурора Чернова В. С., полагавшего требования подлежащими отклонению, исследовав представленные материалы дела, суд приходит к следующему.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Статьей 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из содержания искового заявления ФИО1 усматривается, что основанием его обращения в суд с требованием о компенсации причиненного им морального вреда явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи), приведшее к смерти матери ***18

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми. 

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

Из взаимосвязи норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации с положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

Указанное также отражено в п. 49 Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», согласно которому требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ.

Судом установлено, что ФИО1 является сыном ***18

Соответственно, ФИО1 является надлежащим истцом по настоящим требованиям. 

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пунктах 12, 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ). Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1).

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Центральная городская больница №7» должно доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО1 в связи со смертью матери ***18

Так, судом установлено, что ***18 находилась на амбулаторном лечении в поликлиники №3 ГБУЗ СО «ЦГБ №7» с 11.09.2021 по 24.09.2021 с диагнозом: ОРВИ, далее острый бронхит неуточнённый, далее COVID-19, вирус неидетифицирован, осложненная двусторонней пневмонией, постковидный синдром. 

Из материалов дела следует, что, что с 11.09.2021 по 15.09.2021после осмотра фельдшера и 13.09.2021 участкового врача выдавался листок нетрудоспособности с диагнозом: ОРВИ. Анализ ПЦР на COVID-19 от 13.09.2021 показал отрицательный результат. 

15.09.2021, учитывая у пациентки наличие кашля, при отсутствии хрипов в легких, и нормальной сатурацией легких, диагнозизменен на острый бронхит. 

При контрольной явке20.09.2021 пациентка отмечала улучшение состояния, уменьшились симптомы слабости, кашля, листок нетрудоспособности продлен до 24.09.2021.

24.09.2021 отмечалось резкое ухудшение состояния. Одышка при ходьбе, второй день температура тела 38,4°С, в легких хрипы с двух сторон, усилилась слабость, головная боль. ЧД 18, сатурация легких 96% (сатурация в норме). Дано направление на госпитализацию, вызвана бригада скорой помощи. 

24.09.2021 пациентку не госпитализировали. При обследовании КТ 1. Листок нетрудоспособности продлен до 30.09.2021. 

25.09.2021 ***18. госпитализирована с помощью бригады СМП в ГБУЗ СО «ЦГКБ №6». 

С 25.09.2021 по 09.10.2021 истец находилась на стационарном лечении в ГБУЗ СО «ЦГКБ №6». COVID-19 подтвержден при обследовании в стационаре04.10.2021 Выписана с диагнозом Новая Короновирусная инфекция COVID-19 среднетяжелое течение. Двустороннее поражение легких КТ1. Выписана с открытым больничным листом по 12.10.2021 на амбулаторное лечение. Состояние было удовлетворительным, листок нетрудоспособности продлялся. 

19.10.2021 ***18 осмотрена кардиологом с диагнозом: Пароксизмальная форма, фибрилляции предсердий, Гипертоническая болезнь 1 стадии I степени риск 4 НК1 фк, назначено лечение. Основное лечение проведено терапевтом. Проводился контроль лабораторных исследований. 

Листок нетрудоспособности закрыт 27.10.2021. 

01.11.2021 ***18 обращалась на первичный прием к участковому терапевту с диагнозом: Острый бронхит. Выдан листок нетрудоспособности с диагнозом: Острый бронхит. 

С 04.11.2021 по 12.11.2021 истец находилась на стационарном лечении в ГАУЗ СО «СОПК Госпиталь ветеранов войн», с диагнозом: COVID-19, вирус не идентифицирован (ПЦР 05.11.2021, 11.11.2021); среднетяжелая форма. Установлен диагноз: двусторонняя пневмония КТ1, ДНО. Острых гайморит, Этмойдит, Гипертоническая болезнь 2стадии 2 степени риск 4 НК1 фк. Кандидоз полости рта, Анемия 1 степени. 

16.11.2021 продолжала лечение амбулаторно, с диагнозом: COVID-19 повторно, вирус повторно не идентифицирован, Двусторонняя полипсегментарная пневмония КТ1. ДНО. 24.11.2021 г. при осмотре участковым терапевтом, отмечала улучшение состояния, кашель не беспокоит, отдышка и общая слабость меньше, мазки COVID-19 отрицательные.

24.11.2021 листок нетрудоспособности закрыт к труду с 25.11.2021. 

С 25.11.2021 пациентка обратилась с жалобами на заложенность носа, насморк, выделение зеленого цвета, кашель редкий, температура тела 38.4°С. вечером головные боли. В этот же день выдан листок нетрудоспособности с диагнозом: Острый синусит. 19.11.2021, 26.11.2021 ***18 консультирована оториноларингологом. Диагноз оториноларинголога от 30.11.2021 установлен: Острый верхне-челюстной синусит. 

08.12.2021 по 30.12.2021 пациентка продолжала лечение у участкового терапевта, листок нетрудоспособности продлялся через ВК. При осмотре 30.12.2021 отмечалось улучшение состояния, температура тела в норме, катаральные явления, головные боли не беспокоят, объективно ЧД 18, сатурация легких 98%, ЧСС 74 в минуту. Диагноз: реконвалисцент острого риносинусита. Листокнетрудоспособности закрыт 31.12.2021, к труду 01.01.2022. 

25.01.2022 проведен осмотр на дому фельдшером неотложной помощи, диагноз: ОРВИ. Исследование на COVID-19 методом ПЦР от 25.01.2022 (результат - отрицательный). 

28.01.2022 осмотр участковым терапевтом, учитывая сохраняющуюся сильную слабость пациентки, запланирована госпитализация на 04.02.2022 в ГБУЗ СО «ЦГБ №7». Лечение и обследование назначалось в соответствии с протоколом по нозологии. Неоднократно проводилось исследование на COVID-19 методом ПЦР, контролировались все анализы крови, консультирована кардиологом.

31.01.2022 ***18 поступила в терапевтическое отделение ГБУЗ СО «ЦГБ№7»в неотложном порядке (самообращение), с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов в вечернее время с ознобами, боли в крупных и мелких суставах конечностей, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, сердцебиение. В приемном отделении осмотрена врачом-терапевтом, проведен ряд исследований.

02.02.2022 проведен осмотр лечащего врача совместно с исполняющей обязанности зав. отделением ***39 терапия продолжена, диклофенак внутримышечно закончен. На фоне проводимого лечения состояние ***18 с улучшением, температура тела с вечера 02.02.2022 нормализовалась, отметила уменьшение интенсивности болей в суставах, стала активней в пределах палаты, тошноты и рвоты не было, но сохранялся сниженным аппетит. 

04.02.2022 получен результат анализа посева мочи. Лечение продолжено в прежнем объеме, в том числе антибактериальная терапия моксиклавом. В дальнейшем, несмотря на проводимое лечение, у пациентки сохранялась общая слабость, недомогание, сниженный, аппетит, умеренные боли в крупных и мелких суставах конечностей.Температура тела при этом не повышалась. 

07.02.2022 получен результат посева крови, микрофлоры не выявлено. 

08.02.2022 ***18. переведена с в/венного Амоксиклава на прием внутрь в дозе 1000 мг 2 раза в день. 

09.02.2022 в клинической картине появляется ноющие боли в эпигастральной области, тошнота, однократно рвота желудочным содержимым с примесью желчи, при осмотре со стороны органов и систем - объективный статус прежний, но живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Выполнена рентгенография кистей рук- артроз суставов обеих кистей 1 ст. (слабо выражены дегенеративно-дистрофические изменения). Костнодеструктивных изменений не определяется. В лечении (с учетом клинических симптомов) добавлен: физ. раствор 500 метоклопрамид 10 мг., Калия хлорид 4%-10,0, кетарол 30 мг. Проведен контроль / анализов- ОАК. БАК, электролиты. ОАМ. Записана на ФГДС на10.02.2022.

10.02.2022 получены результаты анализов.Проведено ФГДС: ДГР-эрозивно-язвенный гастрит, эрозивно-язвенный бульбит. На основании анамнеза, жалоб и результатов, полученных лабораторных инструментальных исследований диагноз: Образование в 86 правого легкого (8изр ЗН). Паранеопластический суставной синдром. Хронический латентный пиелонефрит. Гипертоническая болезнь II стадии, риск ХСН 3 ОК(НУ1(А). Двусторонний малый гидроторакс. Нефропатия.

11.02.2022 при осмотре врача у пациентки зафиксирован неправильный сердечный ритм.

12.02.2022 ритм синусовый с ЧСС 95 в мин. Неполная блокада правой н. п. Гиса. На 14.02.2022 назначен контроль анализов, ОАК. БАК. ЭКГ.

Утром состояние ***18 с отрицательной динамикой, появилась одышка, наросли симптомы интоксикации и когнитивный дефицит. Пациентке взят анализ из рото-и носоглотки на определение антигена ковида, переведена в отдельную палату.

Получен положительный результат мазка на антиген ковид.

Осмотрена гематологом, диагноз: лихорадка неясного генеза, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипохромная анемия. Для исключения онкогематологического заболевания проведена стернальная пункция. Пациентка процедуру перенесла удовлетворительно. Повторный осмотр по результатам. К диагнозу добавлено: Новая коронавирусная инфекция. Подтвержденная. ИХА положительный от 14.02.2022. Двустороннее поражение легких КТ-3. ОДН 1. Полиорганная недостаточность. 

14.02.2022 ***18. консультирована с бюро госпитализаций СМП. рекомендовано решение вопроса о переводе с инфекционными стационарами г. Екатеринбурга: ГАУЗ СО «ЦГКБ № 24», ГБУЗ СО «ЦГКБ№ 6», Госпиталем ВОВ, ГАУЗ СО «ГКБ № 40», ГАУЗ СО «ЦГКБ №14». По вопросу перевода пациентка консультирована с заместителями главного врача вышеуказанных инфекционных стационаров г. Екатеринбурга, в переводе отказано в виду отсутствия мест в отделениях реанимации и мест с кислородной поддержкой. Продолжена проводимая терапия в стационаре ГБУЗ СО «ЦГБ № 7», инфузионная, метаболическая, антибактериальная, кислородотерапия. К лечению добавлен интерферон-альфа 3 капли (3000 МЕ) в каждый носовой ход 6 раз в день, дексаметазон 20 мг. в/в. Пациентка оставлена под наблюдение дежурного врача. 

Вечером в 21:30 14.02.2022 по дежурству наросла одышка, объективно- состояние тяжелое, в сознании, но когнитивный дефицит, в пределах постели малоактивна, кожа и слизистые бледные, периферических отеков нет, пастозность лица. Акроцианоз. ЧДД 28-30 мин., 8р02 92-93% на постоянной инсуффляции увлажненного кислорода, в легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются разнокалиберные проводные хрипы, влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ЧСС 99 в мин., АД 165/100 мм.рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. Печень 10(0)*8*7 см., селезенка не пальпируется. Поясничные области не изменены, стула не было. Моча желтая, прозрачная, по уретральному катетеру 300 мл. В лечении: Преднизолон 90 мг. в/в стр., лазикс 40 мг. в/в. нитроглицерин 10 мг в/в. Инсуффляция увл. кислорода продолжена. На консультацию приглашен врач- реаниматолог. 

На фоне проводимого лечения состояние ***18 с улучшением, уменьшилась одышка, количество хрипов в легких. Осмотрена врачом-реаниматологом, рекомендовано продолжить проводимую терапию в терапевтическом отделении, консультация невролога. Осмотрена неврологом, диагноз: Энцефалопатия III ст. на фоне тяжелого течения COVID-19, двусторонней пневмонии (КТ-3), прогрессирующей полиорганной недостаточности. Данных за ОНМК на момент осмотра нет. Рекомендовано: лечение основного заболевания, перевод в инфекционный стационар. На фоне лечения отек легких был купирован, продолжена инфузионная метаболическая, антибактериальная терапия, кислородотерапия. 

15.02.2022 вновь запрошено разрешение на перевод ***18 в инфекционные стационары г. Екатеринбурга: ГАУЗ СО «ЦГКБ № 24», ГБУЗ СО «ЦГКБ № 6», Госпиталем ВОВ, ГАУЗ СО «ГКБ № 40», ГАУЗ СО «ЦГКБ № 14». В переводе отказано в виду отсутствия мест в реанимационных отделениях и мест с кислородной поддержкой. О пациентке сообщено начальнику отдела организации специализированной медицинской помощи М3 СО ***47 

16.02.2022 в 09.30 состояние ***18 с отрицательной динамикой, сознание - оглушение, наросла одышка, появилось шумное дыхание, дистанционные хрипы, объективно- снижение сатурации до 80% (на постоянной инсуффляции увлажненного кислорода), ЧСС ПО в мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Вызван врач-реаниматолог, после осмотра в терапевтическом отделении пациентка переведена в отделение реанимации, переведена на ИВЛ. 

При повторном запросе разрешения на перевод больной ***18 в ГАУЗ СО «ЦГКБ № 24», ГБУЗ СО «ЦГКБ № 6». ГАУЗ СО «ГКБ № 40», ГАУЗ СО «ЦГКБ № 14» отказано, в связи с отсутствием мест. Получено согласие на перевод пациентки в реанимационное отделение Госпиталя ВОВ, об этом сообщено родственникам. Родственники ***18. отказались от перевода больной в Госпиталь ВОВ, настаивали на переводе пациентки в ГАУЗ СО «ГКБ № 40». Вновь (повторно) запрошено разрешение на перевод у заместителя главного врача по терапевтической службе ГАУЗ СО «ГКБ № 40» ФИО10, получено согласие на перевод в реанимационное отделение. Вызвана бригада СМП, ***18 переведена в инфекционный стационар.

16.02.2022 в 16:17 пациентка ***18 доставлена бригадой скорой медицинской помощи в неотложном порядке из ГБУЗ СО «ЦГБ №7» в реанимационно-анестезиологическое отделение №5 ГАУЗ СО «ГКБ №40». 

При поступлении в ГАУЗ СО «ГКБ №40» состояние пациентки ***18 расценивалось как крайне тяжелое, обусловленное ССВО, СПОН (ОДН, ОЦН, ОПН), анемией, двусторонней полисегментарной пневмонией. При поступлении в ГАУЗ СО «ГКБ №40» лабораторно: выявлена тяжелая анемия, азотемия, тяжелая гипокоагуляция. По данным рентгенографии органов грудной клетки (16.02.2022): двусторонняя полисегментарная пневмония (РГ-4). Пациентке ***18. установлен временный ЦВК (центральный венозный катетер), проведен 1 час диализа (стабилизация крови цитратом натрия). С целью коррекции анемии проведена гемотрансфузия, гемостаза плазмотрансфузия, назначена антибактериальная терапия сульперазоном. Первые сутки состояние оставалось крайне тяжелым, а также присоединилась ОСН (острая сердечная недостаточность), требующая вазопрессорной поддержки норадреналином. 0,2 мкг/кг/мин. В дальнейшем было продолжено лечение гемодиализом в ежедневном режиме. С противовирусной целью был назначен ремдесевир по схеме (200 мг в/в кап в первый день, затем по 100 мг в день диализа), продолжен дексаметазон по схеме (с 20 мг в/в кап), с учетом уровня прокальцитонина продолжен сульперазон). 

17.02.2022 проведен осмотр заведующей отделения хронического диализа и детоксикации. На основании анамнеза, лабораторных и инструментальных данных был поставлен предварительный диагноз: Коронавирусная инфекция (вирус идентифицирован 14.02.2022), крайне тяжелое течение. Двусторонняя полисегментарная пневмония, вирусно- бактериальная (КТ-3). Острый респираторный дистресС-Синдром (ОРДС). СПОН (синдром полиорганной недостаточности (ОЦН, ОДН, ОПН). Острое почечное повреждение. ОТИН лекарственного генеза? Паранеопластическая нефропатия? Системное заболевание соединительной ткани с поражением легких и почек? С 16.02.2022 введение в программу диализа. ДГР (дуоденогастральный рефлюкс). Эрозивно-язвенный гастрит, эрозивно - язвенный бульбит. Гипертоническая болезнь 1 ст., риск 4. ХСН 2 ф.кл. ИБС (ишемическая болезнь сердца): аритмический вариант. Пароксизм фибрилляции предсердий от 11.02.2022 и от 14.02.2022 с восстановлением синусового ритма в первые сутки. Образование 8 6 правого легкого. Рекомендовано продолжить лечение в прежнем объеме. 

С учетом мультиорганного поражения назначено обследование на системные васкулиты (АКСА, антитела к базальной мембране клеток почек). На фоне проводимой терапии получена положительная динамика в виде уменьшения дыхательной недостаточности (21.02.2022 пациентка экстубирована, переведена на НРОТ (высокопоточная кислородная терапия)). По КТ органов брюшной полости (18.02.2022) - признаков пиелонефрита нет; двустороннее снижение перфузии почек; возможен острый колит; умеренный асцит; двусторонний умеренный плевральный выпот. 

К терапии подключен ванкомицин 250 мг *4 раза в сутки рег оз. По данным рентгенографии органов грудной клетки от 22.02.2022: течение двусторонней пневмонии в стадии уплотнения участков инфильтрации и уплотнения БЛР. К 24.02.2022 потребность в кислороде снизилась до 5л/мин. Пациентка переведена в отделение хронического диализа и детоксикации. 

Пациентка ***18 переведена в РАО, где была продолжена посиндромная терапия (транексамовая кислота, дексаметазон, ванкомицин рег оз, меронем в/в кап, проведена гемотрансфузия, отменена антикоагулянтная терапия, продолжена терапия псевдомембранозного колита, гемодиализ на цитрате). 

С 26.02.2022 отмечено прогрессирование острой печеночной недостаточности (гипербилирубинемия - 197/125/71,9), гипокоагуляция (ПТИ - 20,8%, МНО 2,77), проведена трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) и очередная гемотрансфузия. 

По данным лучевой диагностики от 28.02.2022: двусторонняя полисегментарная пневмония с интерстициальным компонентом (РГ 2-3). КТ органов брюшной полости (28.02.2022): в сравнении с КТ от 18.02.2022 без существенной динамики. 28.02.2022 - эпизод пароксизма фибрилляции предсердий с переходом в фибрилляцию желудочков, осложнившийся клинической смертью. Проведены успешные реанимационные мероприятия, пациентка вновь переведена на ИВЛ. 

01.03.2022 - проведено обследование в объеме ЭхоКГ (эхокардиография сердца). Кроме того, получены антитела к протеиназе 3, что позволило подтвердить наличие у пациентки ***18 ассоциированного васкулита. Кроме того, методом ПЦР был выявлен цитомегаловирус. 

С учетом полученных данных, с целью определения дальнейшей тактики лечения пациентки, проведен консилиум, по результатам которого было принято решение продолжить лечение. С учетом течения вируснобактериальной инфекции в сочетании с необходимостью ГКС-терапии (глюкокортикостероидная терапия), по поводу васкулита у пациентки ***18 с рецидивом желудочно-кишечного кровотечения, рекомендовано продолжить дексаметазон в дозе 8 мг. Терапия цитостатиками противопоказана (ПКТ - 6,07 нг/мл). В связи с острой печеночной недостаточностью валганцикловир для лечения цитомегаловирусной инфекции отменен. 

На 02.03.2022 состояние пациентки ***18 тяжелое, обусловленное ССВО, СПОН (ОЦН, ОДН, ХПН, ОпечН), гипопротеинемией на фоне новой коронавирусной инфекции, впервые выявленного АНЦА-васкулита, желудочно-кишечное кровотечение. 

В дальнейшем, с 02.03.2022 по 10.03.2022 состояние пациентки стабильно тяжелое, но появилась положительная динамика в виде регресса дыхательной недостаточности. 

10.03.2022 пациентка экстубирована и переведена на НРОТ. По результатам посева из трахеи вновь возобновлена антибактериальная терапия тигациклином (доза антибиотика скорректирована с учетом печеночной недостаточности). 

С 14.03.2022 пациентка ***18. переведена с НРОТ на назальные канюли. 

15.03.2022 проведен осмотр пациентки врачом - кардиологом, проведена коррекция антигипертензивной терапии. Проведен внеочередной сеанс диализа с УФ - 2,0 л. С назальных канюль вновь переведена на НРОТ. 

16.03.2022 проведено обсуждение (зав. отделением диализа, заместитель главного врача по терапевтической службе, исполняющий обязанности РАО №5) по вопросу дальнейшей лечебной тактики. В результате принято решение, что одной из причин отека легких является АНЦА-ассоциированный васкулит, принято решение усилить ГКС- терапию (дексаметазон 8 мг заменен на преднизолон в дозе 180 мг в/в кап), дозу тигациклина оставить прежней - 50 мг/сут в/в кап, а также продолжить диализ в ежедневном режиме.

Состояние пациентки оставалось стабильно тяжелым, обусловленным АНЦА- васкулитом с поражением легких, почек, печени,, последствиями тяжелого течения новой коронавирусной инфекции, течением двусторонней вирусно-бактериальной пневмонии, сепсиса. Сохранялись явления острого гепатита, осложненного острой печеночно-клеточной недостаточностью. Проведено лечение новой коронавирусной инфекции, двусторонней пневмонии (КТ-3), сепсиса, язвенной болезни. Пациентка продолжала получать заместительную почечную терапию диализом по поводу острого почечного повреждения, посиндромную терапию. Состояние пациентки оставалось стабильно тяжелым. Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие показаний к протезированию жизненно важных функций, улучшение когнитивной функции пациентка ФИО11 из РАО переведена в отделение хронического диализа и детоксикации, однако явления полиорганной недостаточности в виде ОПН, ОпечН, анемии, коагулопатии, а также ССВО сохранялись. 

31.03.2022в 12:50 отрицательная динамика в виде острой церебральной недостаточности, клиники отека легких, судорожного синдрома. Вызван врач - реаниматолог - анестезиолог, в его сопровождении пациентка ***18 транспортирована в РАО. В условиях РАО продолжена посиндромная терапия, НРОТ, проведен внеочередной сеанс диализа, продолжена антибактериальная терапия. Несмотря на проводимую терапию состояние пациентки оставалось крайне тяжелым, с резкой отрицательной динамикой. 

01.04.2022 состояние с резко отрицательной динамикой, обусловленное прогрессированиемклиники рефрактерного шока и СПОН. 01.04.2022 в 19:30 по ЭКГ- монитору зафиксирована остановка сердечной деятельности по типу асистолии. Начаты реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. 01.04.2022 в 20:00 констатирована биологическая смерть.

Свидетельство о смерти выдано *** (т. 1 л.д. 15).

Согласно протокола патологоанатомического вскрытия № 361 от 04.04.2022, при патологоанатомическом исследовании выявлено, что основной причиной смерти явились конкурирующие заболевания: АНЦА - ассоциированный васкулит и новая коронавирусная инфекция, фоновая патология -ИБС: кардиосклероз, непосредственная причина смерти - сепсис. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов - совпадение. Патологоанатомический диагноз: основное заболевание: АНЦА- ассоциированный системный васкулит с поражением легких (геморрагический некротизирующий альвеолит с септальными капилляритами, очаговый гемосидероз), слизистой носа (продуктивные капилляриты), почек (очаги фибриноидного некроза сосудов почек, продуктивные капилляриты клубочков почек и активный тубулоинтерстициальный нефрит) и печени (продуктивные капилляриты). Конкурирующее заболевание: Ковид, крайне - тяжелое течение, фаза регрессии, вирус идентифицирован, очаговая умеренная десквамация бронхиолярного и альвеолярного эпителия с организацией, рассасыванием и плоскоклеточной метаплазией; гигантоклеточный метаморфоз единичных альвеоцитов; внутрисосудистый лейкоцитоз в легких; очаги интерстициального и интраальвеголярного фиброза; утолщение, кровоизлияния, склероз и очаговая мононуклеарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, распространенные дисателектазы; очаги центрпанацинарной эмфиземы в легких; продуктивные тромбоваскулиты (множественные красные и фибриновые тромбы с организацией в сосудах микроциркуляторного русла легких); очаги гиперрелаксации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов; очаговая мононуклеарная инфильтрация в миокарде и пОчках; Лимфоцитарный гепатит; кровоизлияния в селезенке, вые заболевания: Фоновые заболевания: ИБС. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий с переходом в фибрилляцию желудочков, клиническая смерть от 28.02.22 - ИБ № 5652). Атеросклероз коронарных Ш-2, подвздошных Ш-З, почечных артерий III-1, аорты Ш-2, верхней и нижней брыжеечных артерий III-1. Артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина стенки 1,7 см), артериолосклероз, внутренних органов; очаговый гломерулосклероз. Осложнения основного и коморбидных заболеваний: Пневмония двусторонняя мелкоочаговая с очагами организации. Участки геморрагического пропитывания в легких. Двусторонний гидроторакс по 400мл. Гипертрофия правого желудочка (толщина стенки 0,5 см); легочная гипертензия (III ст. по Д. Хиту и Дж. Эдвардсу): гипертрофия медии и склероз интимы мелких мышечных артерий. Дыхательная недостаточность. Гипопротеинемия. Острое почечное повреждение, очаговые тубулярные некрозы в почках. Сепсис, дистрибутивный шок; миелоидная гиперплазия селезенки и костного мозга; мозаичный внутрисосудистый лейкоцитоз; неравномерный отек стромы с рассеянными нейтрофилами и мононуклеарами в почках и печени; общее неравномерное кровенаполнение и паренхиматозная дистрофия внутренних органов; стазы, сладжи и фибриновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов; центролобулярные полнокровие, кровоизлияния и некрозы в печени; желтушность кожи, слизистых и серозных оболочек; скопления уробилина в почках); очаги базофилии в заслонках аортального клапана; острые эрозии желудка. Сопутствующие заболевания: Пристеночные билиарные сладжи в холедохе. Хронический панкреатит минимальной активности. Манипуляции: 16.02.22 Гемодиализ (41 сеанс). 16.17.02.22 Гемотрансфузии. 16.02.22. ПКВЯВ справа (44 суток). 16.02.22. ИВЛ (суммарно 15 суток) (т. 1 л.д. 22-37).

Заключением о причине смерти и диагнозе заболевания ФИО11 из ГАУЗ СО ГКБ №40 установлено, что основное заболевание: АНЦА - ассоциированный (положительный результат исследования на наличие антител к протеиназе 3 - ИБ № 5652) системный васкулит с поражением легких (геморрагический некротизирующий альвеолит с септальными капилляритами, очаговый гемосидероз), слизистой носа (продуктивные капилляриты), почек (очаги фибриноидного некроза сосудов почек, продуктивные капилляриты клубочков почек и активный тубулоинтерстициальный нефрит) и печени (продуктивные капилляриты). Конкурирующее заболевание: COVID-19, крайне - тяжелое течение, фаза регрессии, вирус идентифицирован (КТ-3, положительный результат исследования мазков из носа и зева от 14.02.22 - ИБ № 5652; отрицательный результат исследования секционного материала № 44550 от 06.04.22): очаговая умеренная десквамация бронхиолярного и альвеолярного эпителия с организацией, рассасыванием и плоскоклеточной метаплазией; гигантоклеточный метаморфоз единичных альвеоцитов; внутрисосудистый лейкоцитоз в легких; очаги интерстициального и интраальвеголярного фиброза; утолщение, кровоизлияния, склероз и очаговая мононуклеарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, распространенные дис -, ателектазы; очаги центри -, панацинарной эмфиземы в легких; продуктивные тромббваСкулиты (множественные красные и фибриновые тромбы с организацией в сосудах микроциркуляторного русла легких); очаги гиперрелаксации и контрактурных повреждений кардиомиоцитов; очаговая мононуклеарная инфильтрация в миокарде и почках; лимфоцитарный гепатит; кровоизлияния в селезенке. Фоновые заболевания: ИБС: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий с переходом в фибрилляцию желудочков, клиническая смерть от 28.02.22 - ИБ № 5652). Атеросклероз коронарных Ш-2, подвздошных Ш-З, почечных артерий III-1, аорты Ш-2, верхней и нижней брыжеечных артерий III-1. Артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина стенки 1,7 см), артериолосклероз внутренних органов; очаговый гломерулосклероз. ч Осложнения основного и коморбидных заболеваний: Пневмония двусторонняя мелкоочаговая с очагами организации. Участки геморрагического пропитывания в легких. Двусторонний гидроторакс по 400мл. Гипертрофия правого желудочка (толщина стенки 0,5 см); легочная гипертензия (III ст. по Д. Хиту и Дж. Эдвардсу): гипертрофия медии и склероз интимы мелких мышечных артерий. Дыхательная недостаточность (8р02 на НИВЛ до 56% - ИБ № 5652). Гипопротеинемия (общий белок до 44,0 г/л, альбумин крови до 23,0 г/л - ИБ № 5652). Острое почечное повреждение, программный гемодиализ с 16.02.22, диализная субуремия: креатинин до 845,0 мкмоль/л, мочевина до 49,8 ммоль/л (ЙБ № 5652); очаговые тубулярные некрозы в почках. Сепсис, дистрибутивный шок: лейкоциты до 51,3*10/9/л, гемоглобин до 67,0 г/л, эритроциты до 3,2*10/12/л, тромбоцитопения - тромбоциты до 155,0* 10/9/л (ИБ № 5652); миелоидная гиперплазия селезенки и костного мозга; мозаичный внутрисосудистый лейкоцитоз; неравномерный отек стромы с рассеянными нейтрофилами и мононуклеарами в почках и печени; общее неравномерное кровенаполнение и паренхиматозная дистрофия внутренних органов; стазы, сладжи и фибриновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов; центролобулярные полнокровие, кровоизлияния и некрозы в печени (желтуха: билирубин крови до 197,0 мкмоль/л - ИБ № 5652); желтушность кожи, слизистых и серозных оболочек; скопления уробилина в почках); очаги базофилии в заслонках аортального клапана; острые эрозии желудка (остановившееся кровотечение от25.02.22- ИБ № 5652). Сопутствующие заболевания: Пристеночные билиарные сладжи в холедохе. Хронический панкреатит минимальной активности. Манипуляции 16.02.22 гемодиализ (41 сеанс). 16,17.02.22 гемотрансфузии, 16.02.22 ПКВЯВ справа (44 суток),16.02.22 ИВЛ (суммарно 15 суток) (т. 1 л.д. 21).

Согласно протокола заседания врачебной комиссии по контролю качества и безопасности медицинской помощи ГАУЗ СО «ЦГБ №7» от 24.03.2022 установлено, что комиссия пришла к выводу, что пациентке ***18., медицинская помощь оказана надлежащего качества, в соответствии с клиническими рекомендациями, нормативным документами. Противоэпидемические мероприятия в стационаре ГБУЗ СО «ЦГБ№7» проводятся в текущем режиме на основании нормативных документов. Медицинская документация оформлена в соответствии с положением по оформлению первичной медицинской документации в стационаре ГБУЗ СО «ЦГБ № 7» (т.1 л.д. 202).

В материалах дела имеется Протокол № 17 заседания ВК ГАУЗ СО «ГКБ № 40» (подкомиссия по контролю качества) по оказанию медицинской помощи ***18 от 26.05.2022. Согласно данному протоколу комиссия пришла к выводу, что пациентка ***18 страдала тяжелой системной патологией в виде ассоциированного васкулита с быстро прогрессирующим нефритом. Данный диагноз впервые установлен в ГАУЗ СО «ГКБ № 40» и подтвержден при патологоанатомическом исследовании. Тяжесть основного заболевания усугубило присоединение новой коронавирусной инфекции COVID-19 с полиорганным поражением (легких, миокарда, почек, печени, селезенки), что в комплексе с неблагоприятным преморбидным фоном в виде кардиоваскулярной патологии (ИБС: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, непрерывно-рецидивирующее течение; артериальная гипертония 3 ст., III ст., риск 4; мультифокальный атеросклероз) и послужило причиной неблагоприятного исхода, несмотря на проводимую комплексную терапию. Лечение и обследование ***18. осуществлялось в полном объеме в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18.01.2012 № 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», Приказом Министерства, здравоохранения Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 919н «Об утверждений Порядка оказания медицинской помощи взрослым по профилю анестезиология и реаниматология», Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 14 от 27.12.2021 и версия 15 от 22.02.2022, клиническими рекомендациями «Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах (АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит)» (утв. в 2021). Общая длительность лечения в ГКБ № 40 составила 44 дня, за этот период проведено 30 консилиумов, в постоянном режиме проводился клиниколабораторный, лучевой, эндоскопический, микробиологический мониторинг, осуществлялось своевременное и необходимое протезирование жизненно важных функций, проведен 41 сеанс заместительной почечной терапий гемодиализом. Дефектов оказания медицинской помощи пациентке ***18. не выявлено (т. 1 л.д.213-221).

Экспертным заключением Внеплановой экспертизы, проведенной внештатным экспертом СМК «АСТРАМЕД-МС», врачом-терапевтом ***68, по заявлению ФИО1 на ненадлежащее качество медицинской помощи оказанной В ГБУЗ СО «ЦГБ № 7» установлено, что имеются нарушения в организации оказания медицинской помощи пациентке ***18. в ГБУЗ СО «ГКБ № 7» в виде не назначения лечения НКВИ с момента выявления (14.02.2022). Код дефекта: 3.2.1. Имеются нарушения прав, застрахованной ***18. в системе ОМС на получение бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи в ГБУЗ СО «ГКБ № 7» в виде позднего перевода в инфекционный госпиталь. В связи с чем, эксперт пришел к выводу, что представленной медицинской документации пациентки обследование и лечение ***18 ГБУЗ СО «ГКБ № 7» проведено в полном объеме (кроме назначения противовирусных препаратов 14.02.2022) (приобщено в ходе предварительного судебного заседания).

Вместе с тем, решением ТФОМС от 16.01.2023 № 26-06-01/147-конф установлено, что реэкспертиза ТФОМС по истории болезни № 1444 не подтвердила код дефекта 2.13 и 3.2.1 - нарушения прав пациента при оказании медицинской помощи не выявлено. Объем проводимой терапии в период госпитализации соответствует утвержденным клиническим рекомендациям: «Временные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению НКВИ (COVID-19)», версия 14, утв. М3 РФ 27.12.2021, приказу М3 РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении оценки критериев качества при оказании медицинской помощи» (приобщено в ходе судебного заседания).

Согласно выводам ГАУЗ СО «БСМЭ» № 105-Е, полученным на основании определения суда о назначении судебной экспертизы, эксперты указали, что на основании анализа изложенных в представленных медицинских документах данных комиссия считает, что медицинская помощь ***18 период амбулаторного лечения с 11.09.2021 по 24.09.2021; с 19.10.2021 по 03.11.2021; с 16.11.2021 по 25.11.2021; с 25.11.2021 по 31.12.2021 оказана в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «терапия» утв. приказом М3 РФ от 15 ноября 2012г № 923н, Временными методическими рекомендациями профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 12 (21.09.2021), версия 13. (14.10.2021г), клиническими рекомендациями М3 РФ Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых 2021г., клиническими рекомендациями М3 РФ Острый синусит 2021г. Дефектов оказания медицинской помощи не имелось.

Также, эксперты указали, что медицинская помощь ***18 в ГАУЗ СО ГБ №7 в период с 31.01.2022 по 16.02.2022 оказана в соответствии Порядком оказания медицинской помощи по профилю «терапия», Временными методическими рекомендациями профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 14 (27.12.2021)» (утв. Минздравом России), дифференциальнодиагностические исследования выполнены в соответствии со сложившимся на практике объемом исследований для диагностики (исключения/ подтверждения) заболеваний, обозначенных в планах обследования. Недостатком оказания медицинской помощи на данном этапе явилось отсутствие антивирусной терапии с момента установления диагноза (НКВИ, подтвержденная. ИХА положительный от 14.02.2022 Двустороннее поражение легких КТ-3. ОДН 1. Полиорганная недостаточность) с 14.02.2022.

Исходя из имеющихся данных в представленных медицинских документах комиссия отмечает, что за период амбулаторного лечения с 11.09.2021гпо 31.12.2021г., атак же в период стационарного лечения с 31.01.2022 по 16.02.2022 у ФИО11 выраженных клинических данных (гломерулонефрит, особенно быстро прогрессирующий, -кровохарканье/легочное кровотечение, особенно в сочетании с гломерулонефритом, кожный васкулит, сопровождающийся системными проявлениями, множественные очаги поражения легких при рентгенологическом исследовании, хроническое деструктивное поражение верхних дыхательных путей, затяжное течение синусита или отита, подскладочный стеноз гортани /трахеи, множественный мононеврит или другая периферическая нейропатия, псевдотумор орбиты) которые могли бы явиться о поводом для проведения исследований на васкулиты, не имелось.

На основании изучения представленных медицинских документов и результатов патологоанатомического исследования комиссия пришла к выводу, что причиной смерти ФИО11 явилось комбинированное заболевание: АНЦА-ассоциированный системный васкулит с поражением легких (геморрагический некротизирующий альвеолит с септальными капилляритами, очаговый гемосидероз), слизистой носа (продуктивные капилляриты), почек (очаги фибриноидного некроза сосудов почек, продуктивные капилляриты клубочков почек и активный тубулоинтерстициальный нефрит) и печени (продуктивные капилляриты) и COVID-19, крайне-тяжелое течение, фаза регрессии, вирус идентифицирован (КТ-3, положительный результат исследования мазков из носа и зева от 14.02.2022), осложненные: пневмонией (двусторонняя мелкоочаговая с очагами организации, участки геморрагического пропитывания в легких), двусторонний гидроторакс по 400 мл, гипертрофия правого желудочка (толщина стенки 0,5 см); легочная гипертензия (III стадия легочной гипертензии по Д.Хиту и Дж.Эдвардсу): гипертрофия медии и склероз интимы мелких мышечных артерий; дыхательная недостаточность; острое почечное повреждение; сепсис, дистрибутивный шок. Фоновые заболевания: ИБС: диффузный мелкоочаговый атеросклероз (пароксизмальная форма фибрилляций предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий с переходом в фибрилляцию желудочков, клинйческая смерть от 28.02.2022. Атеросклероз коронарных Ш-2, подвздошных Ш-З, почечных артерий Ш-1, аорты. Ш -2, верхней и нижней брыжеечных артерий Ш-1. Артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (толщина стенки 1,7 см), артериолосклероз внутренних органов; очаговый гломерулосклероз.

При этом, экспертами указано, что действия медицинского персонала ГАУЗ СО ЦГБ№7 по оказанию медицинской помощи в период с 11.09.2021 по 31.12.2021 и с 31.01.2022 по 16.02.2022 и допущенные при этом недостатки в причинной связи со смертью ***18 не состоят (т. 3 л.д. 18-93).

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно части 1 статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

В соответствии с частью 1 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (часть 2 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

В пункте 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении» разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. 

Проанализировав содержание экспертного заключения, суд приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку содержит подробные выводы на юридически значимые поставленные вопросы, в обоснование сделанных выводов эксперты приводят соответствующие данные из имеющихся в распоряжении экспертов документов, основываются на исходных объективных данных, учитывая имеющуюся в совокупности документацию, а также на использованной при проведении исследования научной и методической литературе, в заключении указаны данные о квалификации экспертов, их образовании, стаже работы.

Оценивая представленное заключение, суд не усматривает какого-либо противоречия в выводах экспертов в части, касающейся наличия дефектов оказания медицинской помощи в виде отсутствия антивирусной терапии с момента установления диагноза, то есть с 14.02.2022, что также согласуется с экспертным заключением Внеплановой экспертизы, проведенной внештатным экспертом СМК «АСТРАМЕД-МС».

При этом, решение ТФОМС, основанное на заключении к акту № 0190122065035 от 23.12.2022 суд во внимание не может принять, поскольку выводы относительно правильно проведенной терапии по поводу вирусной инфекции в виде интерферон-альфа 3 капли (3000 МЕ) в каждый носовой ход 6 раз в день в ходе рассмотрения дела объективно не подтверждено, в указанный объем лечения при передаче пациента ГАУЗ СО «ГКБ № 40» указанный препарат не входил.

Иные лица, участвующие в деле, с выводами экспертов согласились. Иного заключения, опровергающего выводы экспертов, в материалы дела не представлено.

Ходатайств о назначении повторной или дополнительной экспертизы суду не заявлено.

Таким образом, принимая во внимание, что заключение экспертов, выполненное по определению суда, отвечает признакам ст. 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не имеет противоречий, иного суду не представлено, то суд приходит к выводу, что в основание наличия дефектов оказания медицинской помощи ***18 необходимо принять заключение судебных экспертов № 105-Е.

В свою очередь, доводы экспертов в отношении того, что данные дефекты сами по себе не состоят в причинно-следственной связи со смертью ***18. являются оценкой самой ситуации с точки зрения ее медицинского сопровождения, тогда как для разрешения вопроса о причинении нравственных и моральных страданий истцам, по мнению суда, достаточно их наличия. 

Определяя размер компенсации морального вреда в отношении ответчика ГБУЗ СО «ЦГБ № 7», суд учитывает, что действия сотрудников данного медицинского учреждения в виде отсутствия проведения противовирусной терапии с 14.02.2022 состоят в причинно-следственной связи с последствиями в виде страданий, перенесенных от непосредственного сопереживания состоянию матери, постоянную боязнь за ее жизнь и здоровье, по сути, от гражданско-правовой ответственности настоящий ответчик не освобожден. В субъективном понимании, наличие дефектов свидетельствует о некачественно оказанной медицинской помощи, приводит к осознанию того, что исхода в виде смерти матери можно было избежать оказанием своевременной и квалифицированной медицинской помощи, что причиняет истцу нравственные страдания. 

В связи с чем, суд, учитывая, что в основном требования морального вреда истец связывал с неверным и несвоевременным диагностированием, при этом, бездействия врачей в этой части не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения дела, однако дефекты лечебного процесса в виде отсутствия своевременной противовирусной терапии подтверждены результатами судебной экспертизы, приходит к выводу, что в данном случае компенсация морального вреда исходя из степени вины сотрудников соразмерна 100 000 рублей.

Оценивая требования в части возмещения расходов на погребение, суд приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Перечень необходимых расходов, связанных с погребением, содержатся в Федеральном законе от 12.01.1996 № 8 - ФЗ «О погребении и похоронном деле».

Данный федеральный закон определяет погребение как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами Российской Федерации).

Приведенный в законе перечень является гарантированным государством и подлежит оплате за счет средств федерального бюджета и бюджета субъекта Российской Федерации, при этом закон не запрещает приобретать ритуальные принадлежности по собственному усмотрению и за собственный счет.

Расходы, сверх определенных законом, подлежат возмещению причинителем вреда в той мере, в какой они являются необходимыми для обычного погребения.

В данном случае, согласно представленным договору, квитанции (т. 1 л.д. 16-19) стоимость услуг по организации погребения составила всего 52350 рублей. 

Согласно ст. 10 Федерального закона от 12.01.1996 № 8 - ФЗ «О погребении и похоронном деле» в случае, если погребение осуществлялось за счет средств супруга, близких родственников, иных родственников, законного представителя умершего или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего, им выплачивается социальное пособие на погребение в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, указанному в п. 1 ст. 9 Федерального закона № 8, но не превышающем 4000 рублей, с последующей индексацией один раз в год с 1 февраля текущего года исходя из индекса роста потребительских цен за предыдущий год. Коэффициент индексации определяется Правительством Российской Федерации. В районах и местностях, где установлен районный коэффициент к заработной плате, этот предел определяется с применением районного коэффициента.

Социальное пособие на погребение с 2011 года систематически индексировалось федеральными законами и постановлениями Правительства Российской Федерации.

Таким образом, в 2022 году размер социального пособия на погребение на территории Свердловской области с учетом индексаций и районного коэффициента составил 8009,38 рублей.

Соответственно, сумма на погребение, необходимая к возмещению за счет ответчика составляет 44340,62 рублей (52350 – 8 009,38).

В силу ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.

В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а 

при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего (ч. 3 ст. 5 Закона).

Таким образом, в силу ст. 5 Федерального закона от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» вопрос о размере необходимых расходов на погребение должен решаться с учетом необходимости обеспечения достойного отношения к телу умершего и его памяти.

Погребение по христианскому обычаю при захоронении тела в земле предусматривает установку памятника, обустройство места захоронения, что соответствует сложившимся православным обычаям и традициям, а потому понесенные истцом расходы, заявленные им к взысканию, являются необходимыми в связи с погребением.

То обстоятельство, что ст. 9 Федерального закона «О погребении и похоронном деле» не включает в число гарантированных услуг по погребению указанных расходов не может быть принята во внимание, поскольку в этой норме перечисляется лишь гарантированный перечень услуг, оказываемых государством на безвозмездной основе, он не является исчерпывающим при определении вопроса о дополнительных действиях лиц по захоронению умерших.

Данный вывод следует также из содержания п. 2 ст. 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации, которым предусмотрено, что пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

Кроме того, ст. 1094 Гражданского кодекса Российской Федерации ссылку на Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» в части подлежащих возмещению расходов на погребение не содержит.

Вопреки доводам представителя ответчика, доказательств того, что данные расходы являлись чрезмерными, равно как и то, что необходимости в их несении не имелось, стороной ответчика суду представлено не было, в связи с чем, оснований для отказа в заявленных требований истца о взыскании расходов на погребение, либо их снижении не имеется.

в связи с тем, что требования иска удовлетворены, суд не находит оснований для распределения судебных расходов ответчика на возмещение затрат на проведение судебного исследования.

Кроме того, учитывая размер удовлетворённых требований, с учетом частичной оплаты истцом государственной пошлины, в порядке ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика подлежит взысканию в пользу истца 1771 рубль, в доход местного бюджета -59,22 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования ФИО1, -удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Центральная городская больница №7» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) в пользу ФИО1 (

<

***>)компенсацию морального вреда в размере 100000 рублей, материальный ущерб в размере 44340,62 рублей, расходы по оплате государственной пошлины в размере 1771 рубль.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1, - отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Центральная городская больница №7» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 59,22 рублей.

Решение может быть обжаловано лицами, участвующими в деле, в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Свердловского областного суда через Кировский районный суд г. Екатеринбурга в течение месяца с момента изготовления решения суда в окончательной форме.

Судья Е.В. Самойлова