Дело № 1-241/2025 (1-1148/2024)

25RS0029-01-2024-009922-18

П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Уссурийск 27 июня 2025 года

Уссурийский районный суд Приморского края в составе:

председательствующего судьи Подгорбунцевой Е.А.,

секретарей судебного заседания Шикиной Н.А., Кяльбиевой Р.Г., при помощнике ФИО1,

с участием:

государственных обвинителей – старших помощников Уссурийского городского прокурора Гаркуша Т.В, ФИО2, помощника Уссурийского городского прокурора Мигашко Т.С.,

подсудимой ФИО5,

защитника - адвоката ФИО38,

потерпевшей – ФИО45.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении: 

ФИО5, XXXX, ранее не судимой,

мера процессуального принуждения в виде обязательства о явке,

копию обвинительного заключения получившей ДД.ММ.ГГ, 

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО5 причинила смерть ФИО4 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

В соответствии с дипломом серии ВСБ XXXX от ДД.ММ.ГГ, ФИО5 имеет высшее медицинское образование и ей присуждена квалификация «Врач» по специальности «Лечебное дело».

Приказом главного врача Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Уссурийская центральная городская больница» (далее - КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», Учреждение) XXXX-к от ДД.ММ.ГГ, ФИО5 назначена на должность врача-терапевта терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ».

В соответствии с пунктами 2.1-2.8, 2.10, 2.26-2.31, 2.34 раздела 2, пунктами 4.2, 4.6 раздела 4 должностной инструкции врача-терапевта терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», утвержденной ДД.ММ.ГГ главным врачом КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (далее- Должностная инструкция), ФИО5 обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь терапевтическим больным, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; обеспечивать своевременное и полное обследование больных с использованием имеющихся современных достижений; вести медицинскую карту стационарного больного, вносить необходимые записи, результаты проведения анализов и другие данные и обследования; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; применять объективные методы обследования больного; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определять показания для госпитализации и организовывать ее; проводить дифференциальную диагностику; обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, а также несет ответственность в соответствии с действующим законодательством, в том числе за некачественную работу и ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу ее обязанностей и компетенции; ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой тяжкие последствия (причинение вреда здоровью людей). 

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии с пунктами 3, 7, 8, 13, 21 ч. 1 ст. 2, статьями 4, 6, 10, 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2023) (далее – ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ), медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий. Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Основными принципами охраны здоровья являются, в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем, в том числе, оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния; обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны, в том числе, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с подразделом 3 «Должности специалистов» раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (ред. от 09.04.2018) «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», врач-терапевт обязан, в том числе, получать информацию о заболевании; применять объективные методы обследования больного; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; проводить дифференциальную диагностику; обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. 

Врач-терапевт должен знать, в том числе, Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; основные положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законодательства об обязательном медицинском страховании, о территориальной программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; принципы организации терапевтической помощи в Российской Федерации; вопросы связи заболевания с профессией; основные вопросы нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии, взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; основы водно-электролитного обмена, кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения; систему кроветворения и гемостаза, физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, основы кровезаместительной терапии, показатели гомеостаза в норме и патологии; клиническую симптоматику и патогенез основных терапевтических заболеваний у взрослых, их профилактику, диагностику и лечение, клиническую симптоматику пограничных состояний в терапевтической клинике; основы фармакотерапии в клинике внутренних болезней, фармакодинамику и фармакокинетику основных групп лекарственных средств, осложнения, вызванные применением лекарств, методы их коррекции; основы иммунобиологии и реактивности организма.

Требования к квалификации - высшее профессиональное образование по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия» и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности «Терапия» или профессиональная переподготовка при наличии послевузовского профессионального образования по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», сертификат специалиста по специальности «Терапия» без предъявления требований к стажу работы.

Таким образом, ФИО5 в силу своих профессиональных обязанностей, имея необходимый уровень образования и квалификации, в период времени с 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГ по 12 часов 00 минут ДД.ММ.ГГ, являясь врачом-терапевтом терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», должна была в соответствии со своими профессиональными обязанностями, должностной инструкцией, оказывать квалифицированную медицинскую помощь больным, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определять тактику ведения больных в соответствии с установленными правилами и стандартами, обеспечивать своевременное и полное обследование больных, разрабатывать план их обследования, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать и подтверждать диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия, а также вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования, применять объективные методы обследования, выявлять общие и специфические признаки заболевания, обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больных.

Вместе с тем, врач-терапевт терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» ФИО5, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия в виде смерти ФИО4., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, что повлекло причинение смерти ФИО4. по неосторожности при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГ около 09 часов 28 минут ФИО4. был доставлен бригадой скорой медицинской помощи КГБУЗ «ССМП г. Уссурийска» в структурное подразделение «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX, для оказания квалифицированной медицинской помощи, в связи с наличием у него жалоб: на повышение температуры тела до 38,8 градусов по Цельсию, боль в области почки, снижение аппетита, общую слабость. 

В период времени с 10 часов 20 минут ДД.ММ.ГГ по 12 часов 00 минут ДД.ММ.ГГ ФИО5, являясь врачом-терапевтом терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», находясь на территории г. Уссурийска Уссурийского городского округа Приморского края, в том числе на своем рабочем месте в терапевтическом отделении структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX, обязанная в силу своих профессиональных обязанностей оказывать квалифицированную медицинскую помощь ФИО4, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определить тактику ведения больного ФИО4. в соответствии с установленными правилами и стандартами, обеспечить своевременное и полное обследование ФИО4., разработать план его обследования, на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований установить и подтвердить диагноз, в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначить и контролировать необходимое лечение, организовать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия, а также внести изменения в план лечения ФИО4. в зависимости от состояния последнего и определить необходимость дополнительных методов обследования, применить объективные методы обследования, выявить общие и специфические признаки заболевания, обосновать клинический диагноз, план и тактику ведения ФИО4. и несущая ответственность за некачественную работу и ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу ее профессиональных обязанностей и компетенции; ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой тяжкие последствия (причинение вреда здоровью людей), в нарушение ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, пунктов 3, 7, 8, 13, 21 ч. 1 ст. 2, статей 4, 6, 10, 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2023), пунктов 2.1-2.8, 2.10, 2.26-2.31, 2.34 раздела 2, пунктов 4.2, 4.6 раздела 4 Должностной инструкции, подраздела 3 «Должности специалистов» раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Приказа Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (ред. от 09.04.2018) «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», имея реальную возможность надлежащим образом исполнить возложенные на нее вышеуказанные профессиональные обязанности, проявляя преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия в виде смерти ФИО4., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, не надлежаще исполнила свои профессиональные обязанности, а именно при поступлении ФИО4. в структурное подразделение «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» для оказания квалифицированной медицинской помощи и в ходе его стационарного лечения без достаточных обоснований неправильно и необоснованно выставила ФИО4 диагноз: «Хронический обструктивный пиелонефрит», не организовала проведение ФИО4 необходимых обследований, а именно не были выполнены: рентгенологическое обследование мочевой системы для исключения мочекаменной болезни; спиральная компьютерная томография (СКТ) почек, мочеточников и мочевого пузыря для уточнения диагноза, в частности, наличия (отсутствия) обструкции мочевой системы; биохимический анализ крови (показатели азотистого обмена, электролиты), не организовала проведение ФИО4 своевременной (в течении первых суток) консультации урологом, вследствие чего без достаточных данных выбрала неверную тактику ведения и лечения ФИО4. по смехе необструктивного пиелонефрита, продолжая без должного дообследования ФИО4 проводить противопоказанную последнему антибактериальную терапию.

Вследствие ненадлежащего исполнения врачом-терапевтом терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» ФИО5 своих профессиональных обязанностей, ДД.ММ.ГГ в период времени с 11 часов 00 минут по 12 часов 00 минут в структурном подразделении «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX, в результате уросепсиса и, как следствие, полиорганной недостаточности в результате развития гнойного процесса в почках, наступила смерть ФИО4., состоящая в прямой причинно-следственной связи с допущенными ФИО5 дефектами оказания ему медицинской помощи (не верной тактикой ведения и лечения ФИО4.).

Таким образом, ФИО5 причинила по неосторожности смерть ФИО4 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Подсудимая ФИО5 в судебном заседании вину в предъявленном ей обвинении не признала, пояснила, что с февраля 2011 года она работает в терапевтическом отделении в должности врача терапевта в Уссурийской городской больнице. Пациент ФИО3 самостоятельно обратился в городскую больницу, затем был доставлен бригадой скорой медицинской помощи ДД.ММ.ГГ в 09 часов 28 минут. В приемном отделении он был осмотрен врачом хирургом, который исключил острую хирургическую патологию, мочекаменную болезнь, почечную колику. Затем ФИО3 сдал анализы - клинический анализ крови, общий мочи, после был направлен на консультацию к терапевту. Там он был осмотрен заведующим отделением терапии ФИО28 ДД.ММ.ГГ, который выставил диагноз - хронический пиелонефрит в стадии обострения на основании клинических данных и симптомов. У него была повышенная температура тела 38,8, боли, опоясывающие в поясничном отделе позвоночника, общая слабость, сниженный аппетит. Из анамнеза, а также со слов самого ФИО3, он болел вирусной инфекцией, обращался к частному доктору, который изначально ему рекомендовал антибактериальную терапию. Какую противовирусную терапию получал пациент - данных нет. После того, как пациент был осмотрен в приемном отделении, ему была назначена терапия: антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и он был направлен в терапевтическое отделение. На следующий день ДД.ММ.ГГ она приняла на курацию данного пациента и во время утреннего обхода, ФИО3 ей рассказал свои жалобы, повторил все то, что предъявлял врачу терапевту в приемном покое - повышенная температура тела, сильная слабость, беспокоил дискомфорт в поясничной области, но это была не острая боль, ни колика, тянущая, вялотекущая боль в пояснице. Всем поступившим пациентам берутся анализы с 06:00 утра – это клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Пациентам, которые поступают с предварительным диагнозом - заболеванием почек назначаются еще мочевые пробы, а это анализ мочи по ФИО6, по Аддис-Каковскому, по Зимницкому. Данные анализы указывают на заболевание почек. Результаты анализов поступают ей по программе после обеда. Учитывая жалобы пациента в этот же день было назначено дополнительное обследование УЗИ брюшной полости и почек. По заключению данного обследования была картина хронического пиелонефрита. После этого, ДД.ММ.ГГ в районе обеда она увидела показатели пациента креатинина и мочевины, они были повышены. Она по телефону созвонилась с нефрологом Свидетель №2, рассказала ему о данном пациенте. Свидетель №2 сказал взять его на динамическое наблюдение, контроль анализов, и чтобы продолжал ФИО3 сдавать мочевые пробы, что и было сделано. По поводу коррекции лечения было сказано, что нужно продолжать антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, контролировать нарастают ли отеки. На следующий день анализы сохранялись повышенные. На четвертый день - ДД.ММ.ГГ был проведен курс заместительной почечной терапии. Она сама лично, как врач терапевт данное решение не принимала и данную процедуру не проводила, эта процедура проводится только по решению врача нефролога. Что касается процедуры гемодиализа: с реанимационного отделения на пост медицинским сестрам звонит сам нефролог или кто-то из медицинского персонала и просит готовить пациента к процедуре. Его переодевают и на сидячей каталке транспортируют в отделение реанимации под контролем медицинской сестры. Она сама никого не отправляет, только назначает дополнительное обследование. Все назначения она назначала официально в программе БАРС и также в листе назначения. После чего медицинский персонал выполняет эти назначения. Транспортировка чаще всего на диализ проходит или на сидячей, или на лежачей каталке в присутствии медицинской сестры, помогают санитарки. Когда пациента направили на гемодиализ, дальше нефрологи решают сколько по времени будет гемодиализ. Процедура может длиться от 2.5 часов до 3 часов. Перед тем как проводить гемодиализ, устанавливается гемодиализный катетер. В данном случае в области шеи, зафиксирован лейкопластырем. На тот момент у пациента был уже установлен мочевой катетер, скорее всего на второй день, чтобы был контроль, сколько пациент выпивает жидкости и сколько выделяет. Это все контролируют нефрологи. Проводится гемодиализ, после этого пациент в стабильном состоянии обратно транспортируется в отделение терапии. Если состояние пациента не стабильное, то это решают на месте нефрологи, реаниматологи в отделении реанимации. Были случаи, когда пациенты сразу не возвращались в отделение терапии и продолжали наблюдаться в реанимации, но это все индивидуально. Это решает не она, а нефрологи. Если состояние стабильное, то пациент возвращается в отделение терапии. В отделении терапии продолжается медикаментозная терапия антибактериальная, дезинтоксикационная, если нарастают отеки, то подключаются мочегонные препараты. Все это согласовано с нефрологом. После проведенного гемодиализа ДД.ММ.ГГ у пациента улучшилось самочувствие, стал больше двигаться, появился аппетит, меньше была слабость. Показатели контролируются ДД.ММ.ГГ мочевина 35, креатинин 1065, ДД.ММ.ГГ мочевина 31,9, креатинин 1057. Эти показатели могут колебаться. ДД.ММ.ГГ показатели стали меньше мочевина 26, креатинин 826. Отмечалась динамика. Затем ДД.ММ.ГГ нефрологом был назначен повторный курс гемодиализа. Активных жалоб пациент не предъявлял. 

ФИО3 неоднократно отпрашивался лично у нее, она всем пациентам говорила, что не имеет права запретить им покидать отделение, но всегда предупреждала, что при наличии катетера выход на улицу крайне нежелателен, это вторичная инфекция. Пациенты с данной патологией должны быть в палате, потому что там соблюдается строгий питьевой режим. Чем больше двигается пациент, тем больше жажда, усиливаются отеки. От режима, который соблюдает пациент много зависит. Дальше были выходные, ФИО3 был стабилен, активных жалоб он не предъявлял. Если в выходные происходят серьезные ситуации ей или заведующему отделением звонит медицинский персонал. Дежурные медицинские сестры в течении суток находятся в отделении, если ухудшается состояние приглашается дежурный врач. Дежурного врача не вызывали, следовательно, резкого ухудшения не было.

Она видела ФИО3 ДД.ММ.ГГ на обходе, у него сохранялась слабость, была отечность нижних конечностей. Она ему говорила, что отеки стали меньше. Была больше пастозность верхних и нижних конечностей. На утреннем обходе пациент не жаловался, что он задыхается, одышки не было. После обеда выходя из ординаторской, она увидела данного пациента, который шел ей на встречу и у него была одышка. Она сказала ему идти в палату, подошла к медицинской сестре и сказала, что данному пациенту надо сделать компьютерную томографию грудной клетки. Противопоказаний к данной процедуре не было, эта процедура проводится без контрастного усиления. ДД.ММ.ГГ ему уже был сделан рентген грудной клетки при поступлении - патологии не выявлено, отдышки не было. После данной процедуры он был в палате. Она заходила к нему, спрашивала, как он себя чувствует, был скачок давления 160/100. Была оказана помощь, медицинская сестра дала масковиден по ее указанию. Пациент ответил, что ему не лучше. В этот же момент был вызван дежурный врач реаниматолог ФИО27 Перед этим она позвонила Свидетель №2 и объяснила про состояние ФИО3. Он сказал, что он после дежурства, и чтобы она вызывала реаниматолога и он будет принимать решение о дальнейшей тактике ведения.

ФИО7 осмотрел ФИО3, была измерена сатурация, пациент в палате дышал кислородом. Реаниматолог сказал транспортировать пациента в реанимацию, его будут наблюдать там. ДД.ММ.ГГ пациент был переведен в реанимационное отделение.

Решение вопроса по поводу отправления заявки на телемедицинскую консультацию она сама не принимает. Это решение принимается заведующим отделением или лично начальником медицинской части Свидетель №9 Она подходила к Свидетель №9 и говорила, что есть такой пациент, что ему проводится гемодиализ (это было перед выходными), что показания есть, чтобы перевести его в нефрологическое отделение, что пациент тяжелый. ДД.ММ.ГГ после утреннего осмотра они договорились, что будет направлена телемедицинская консультация. Ориентировочно Свидетель №9 сказала, чтобы к 14 часам она подготовила все документы и будет отправлена заявка во Владивосток. Но так как состояние пациента ухудшилось, то документы на телемедицинскую консультацию не были направлены, так как ФИО3 был переведен в реанимацию. 

ДД.ММ.ГГ она сходила в реанимацию, узнала, как данный пациент. Смену менял ФИО8, заступал Свидетель №2 Он сказал, что состояние нестабильное, сохраняется отдышка, что по показаниям в 09 часов он будет проводить плановый гемодиализ. В реанимации скорее всего брали анализы, поскольку в истории болезни это все отражено, там есть данные мочевины, креатинина на ДД.ММ.ГГ. Без этих показателей гемодиализ никто бы не проводил. В 12 часов ей позвонил Свидетель №2 и сказал, что во время гемодиализа нарастала одышка, состояние ухудшилось, и пациент погиб. За счет чего возник отек легкого, как осложнение в данном случае, она не может ответить на этот вопрос, это вопрос к нефрологу. Общее состояние пациента, когда она переводила его в реанимацию, была отдышка, по описанию компьютерной томографии грудной клетки на ДД.ММ.ГГ нарастающий отек легкого. На тот момент уже клинически была картина. Она предполагает, что после перевода в реанимацию была назначена терапия для купирования отека легкого и снижения, и контроля артериального давления. Скорее всего пациент стабилизировался и ему повторили курс гемодиализа, на котором повторно развился или продолжился начинающийся отек легкого, который привел к гибели.

Диагноз хронический пиелонефрит в стадии обострения она выставила на основании УЗИ. Согласно клиническим рекомендациям обследования при данной патологии пациентам она провела все. Назначить компьютерную томографию с контрастным усилением брюшной полости и почек при таких показателях было нельзя, в отделение рентгенологии проверяют показатели, прежде чем сделать исследование. Данное обследование невозможно было провести, так как высокие показатели мочевины и креатинина. Данное обследование без усиления контрастом ничего бы не дало. 

Насчет дополнительных урологических обследований она этим не занимается, это хирургическое отделение. Компьютерная томография не проводилось, к ней нужны определенные показания, если нет показаний мочевины и креатинина, то ни один доктор его не назначит. Противопоказаний для антибактериальной терапии не было. Изначально пациент температурил, дома он мог самостоятельно принимать антибиотики, ухудшений не было. Врач нефролог, врач хирург, врач, который принимал данного пациента, все эти специалисты указывают на то, что антибактериальная терапия не привела ни к какому сепсису, шоку или ухудшению состояния. Когда вводится катетер, через который проводится гемодиализ, нефрологи всегда спрашивают проводится ли антибактериальная терапия, потому что это блок для поступления инфекции. Данный пациент поступал с хроническим пиелонефритом с обострением, накануне у него была температура, поэтому и дежурный хирург, терапевт и она в том числе назначила антибактериальную терапию.

В ее практике поступали пациенты с мочекаменной болезнью, у которых развивалась хроническая почечная недостаточность на фоне того, что камень закупоривал проток, было нарушение хода мочи, в результате чего нарастали показатели, которые приводили к подобным клиническим картинам. К ним внимательно относятся хирурги. Если бы изначально пациент заострил внимание о том, что он плохо мочится, мало мочится или перестал мочиться, то хирург заострил бы на этом внимание. Вся экспертиза ссылается на то, что пациент погибает от мочекаменной болезни. Это редкий единичный случай. Чаще всего УЗИ показывает камень или закупорку, клинически видно, что у пациента нарастают отеки, он перестает мочится. Но у ФИО3 был установлен катетер, моча уходила. Если бы где-то стоял камень, то была бы трансформация органов, то есть изменение структур органов. На вскрытии невозможно пропустить, если бы камень был в почках. Она категорически не согласна с экспертизой. 

Врача-уролога в больнице нет, только в хирургическом отделении есть урологические койки, куда поступают пациенты с мочекаменной болезнью, почечными коликами, острыми пиелонефритами и этих пациентов лечат хирурги. Если пациент урологического профиля поступает в терапевтическое отделение, то его осматривает терапевт, проводится обследование, и если устанавливают мочекаменную болезнь, то пациента переводят в хирургическое отделение и там им занимаются нефролог и хирург без терапевта. Также эти пациенты будут получать гемодиализ, если показатели высокие. Если камень стоит и не двигается, то это уже хирургический профиль. Рентген мочевой системы она не назначает, это обследование назначает хирург при наличии показаний, но хирург при осмотре это исключил. Она назначила УЗИ брюшной полости. 

Повышенные показатели мочевины и креатинина у ФИО3 могли свидетельствовать, в том числе и о наличии уремии. На третьи сутки ФИО3 был осмотрен и проконсультирован нефрологом, рекомендации ему были даны. В выходные дни она отдыхает. Пациенты остаются в отделении, и если пациенты не покидают отделение, то они остаются под наблюдением дежурных специалистов. Если у пациента ухудшение состояния или если он предъявляет жалобы, то прежде всего он обращается к дежурному врачу, который все это фиксирует. В данном случае зафиксированных обращений данного пациента не было. 

Почему ФИО3 сам ходил на обследование, она не знает, при утреннем обходе пациент чувствовал себя нормально, одышка развилась позже. После того, как было проведено обследование пациент вернулся в палату, в этот же момент был вызван реаниматолог, который в палате его осмотрел и сказал, что рекомендован перевод пациента в отделение реанимации под наблюдение.

Никаких изменений в медицинскую карту ФИО3 после его смерти она не вносила, программа не дает такой возможности. Больничный ФИО3 не был вовремя закрыт, потому что история была изъята и на этот момент она не заострила внимания. После того, как человек погибает в течении как минимум суток они работают с историей болезни. ДД.ММ.ГГ карта находилась в отделении реанимации, она не помнит, когда ей она была передана.

Когда она ушла на выходные, анализы ФИО3 сдавать не назначала, назначила контроль анализов на понедельник, в субботу и воскресенье анализы у ФИО3 не брали, это было согласовано с нефрологом.

Диагноз в карте обструктивный пиелонефрит указали на этапе приемного отделения, где ставится код при поступлении. Автоматически этот код прослеживается на протяжении всей истории, этот код нельзя изменить. Обструкция была исключена, как на вскрытии, так и при обследовании. Изначально она была исключена хирургом при поступлении.

Несмотря на непризнание подсудимой ФИО5 своей вины, ее вина в совершении инкриминируемого ей преступления устанавливается совокупностью следующих доказательств.

Потерпевшая ФИО45 показала, что погибший приходился ей братом, он находился на лечении в больнице г. Уссурийска, расположенной по XXXX. В больницу его доставили ДД.ММ.ГГ. Его супруга – Свидетель №6 вызвала скорую помощь в связи с его плохим самочувствием. У ФИО3 была температура до 38 градусов, слабость, тошнота, эти симптомы были несколько дней. Когда они прибыли, в приемном отделении его осмотрел дежурный-хирург Свидетель №7 После осмотра был поставлен предварительный диагноз «функциональное расстройство кишечника, не учтенное». Врач предложил ее брату обратиться в понедельник к терапевту, так как не видел прямых оснований для госпитализации. Брат настоял на госпитализации и проследовал в терапевтическое отделение, где его осмотрел врач ФИО28 Этот врач выставил диагноз «хронический обструктивный пиелонефрит». ДД.ММ.ГГ лечащим врачом ее брата стала ФИО5 После осмотра она выставила основной диагноз «острый нефротический синдром с другими изменениями». ДД.ММ.ГГ она созванивалась с врачом по телефону, врач сообщила, что общее состояние стабильное, о тяжести заболевания речи не было, лекарствами он обеспечен, перевод в другое отделение не требуется, режимных ограничений не требуется, в том числе не запрещено перемещаться. В этот день ее брат подписал бумагу о своем согласии о том, что она может знакомится с медицинскими анализами, получать на руки все документы по его лечению. Они с ним созванивались ДД.ММ.ГГ, он жаловался на тошноту, рвоту, слабость, отеки. ДД.ММ.ГГ он сказал, что у него трудное дыхание, кашель. Был вызван лор врач и ему прописали средства для лечения горла. В пятницу была проведена процедура гемодиализа – очистка организма, выведение лишней жидкости. Всё это время он проходил с катетером для отвода мочи. Они с ним были на связи, он жаловался на плохое самочувствие постоянно, улучшений в его состоянии не было, была температура, слабость, тошнота, после еды возникала рвота. Брат говорил, что ему капают капельницы, и антибиотики. В воскресенье она приехала его навестить. Когда она его увидела, была в шоке, у него были сильно отекшие пальцы, лицо, ноги, плохо выглядел. Она у него спросила, есть ли врач в отделении, он сказал, что есть, но к нему никто не приходил. В материалах дела отсутствуют дневники врача за 16 и 17 числа, никакого осмотра врача не было. ДД.ММ.ГГ в понедельник утром она приехала пообщаться с врачом ФИО36 о состоянии брата. Врач вела себя агрессивно, её раздражали её вопросы. Она предложила перевести брата в специализированное отделение XXXX, на что врач ФИО36 в грубой форме сказала – забирайте его и делайте что хотите. Она объяснила ФИО36, что пришла не ругаться, а решать вопрос. ФИО36 сказала, что не знает, что делать с братом и решение о переводе принимает руководство. Она поднялась к начмеду Свидетель №9, написала заявление о получении медицинских документов для ознакомления с ними. Потом ее пригласили в кабинет к Свидетель №9, она сказала, что сегодня проведёт видеоконференцию с «тысячекоечной» больницей и после чего перезвонит. ДД.ММ.ГГ в 22:00 ей позвонила супруга брата и сказала, что Саша в реанимации. Утром ДД.ММ.ГГ она приехала в больницу к врачу ФИО36. ФИО36 сказала, что у брата был скачек давления, его состояние стабилизируется, и он вернется в палату, у него стабильное состояние, он в сознании, угрозы жизни нет, но увидеть его нельзя, так как он в реанимации. Она поднялась к Свидетель №9 выяснить, почему ей не позвонили по вопросу перевода брата в другое отделение. Свидетель №9 сказала, что сделает это ДД.ММ.ГГ. Она уехала и в 12 часов дня ей позвонили и сказали, что брат умер. Для нее это был шок, так как два часа назад врачи ее уверили, что все под контролем, не стоит переживать. Никто из сотрудников больницы не позвонил, не сказал слова сочувствия, в связи со смертью молодого мужчины. ФИО36 работает на 0,25 ставки согласно приказа, врача уролога в больнице нет. Функции врача нефролога выполняет анестезиолог Свидетель №2, который работает нефрологом на 0,25 ставки по совместительству. Были изъяты жесткие диски с электронной медицинской карты ее брата, там вносились изменения в ноябре 2023 года, уже после смерти ее брата. Они провели судебно-медицинскую экспертизу, которая показала, что врачом оказана не квалифицированная медицинская помощь. Для них это огромная потеря, брат помогал престарелым родителям, был прекрасным семьянином, у него двое несовершеннолетних детей. Он занимал должность заместителя директора локомотиворемонтного завода, его фотография находилась на доске почета. Ее брат лежал в стационаре Уссурийской центральной городской больнице в период январь-февраль 2023 года с отитом уха, есть все анализы о том, что хроническими заболеваниями он не страдал. В июне 2023 года он так же лежал в больнице XXXX XXXX с диагнозом «отит». Есть выписка с его анализами о том, что у него не было хронических заболеваний. Изъята его амбулаторная карта с Железнодорожной поликлиники, единственная запись в ней за январь-февраль, когда он обращался с отитом уха. Проблем с почками у брата не было. Брат все время находился в больнице, он с трудом передвигался, шел по стенке, и в таком состоянии не мог никуда выходить и выезжать. В деле есть выписка о том, что работу он не посещал.

Свидетель Свидетель №11, допрошенный в судебном заседании показал, что в сентябре 2023 года он лежал в больнице, с ним в палате лежали три парня, один из которых умер. Запаха сигарет от погибшего он не чувствовал, сигарет на его тумбочке также не видел. При нем он на улицу не выходил.

Так, из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №11 следует, что в сентябре 2023 года, он проходил лечение в терапевтическом отделении КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» с диагнозом цирроз печени 4 стадии. Он помнит, что лежал в 3 или 4 палате на втором этаже больницы. В одной палате с ним лежал парень, которого он запомнил, как высокого, крупного телосложения. С этим парнем, он много не общался. Помнит, что парень много лежал и что-то смотрел в своем телефоне и у него был закреплен катетер. В один из дней, после «сонного часа», когда его супруга также присутствовала в палате, этот парень пришел откуда-то в палату и лег в койку. Через некоторое время в палату зашла медицинская сестра, подошла к парню и спросила: «Вам плохо?». Он не помнит, что ответил парень, но в этот же день, но чуть позже, в палату прошла медицинская сестра и обращаясь к парню сказала: «Вы переводитесь в реанимацию. Собирайте вещи». Парень сам собрал вещи и сам вышел из палаты. На следующее утро, он узнал, что этот парень умер. Парень из палаты уходил не часто. Минут по 40, по часу максимум по два-три раза в день. В основном парень был в палате, в телефоне что-то смотрел. Он тоже выходил на улицу, подышать воздухом, и этот парень гулял, примерно в тоже время, что и он. Он не видел, чтобы парень курил и сигарет у него он также не видел (т. 1 л.д. 174-177). Свидетель Свидетель №11 оглашенные показания подтвердил, пояснив, что в протоколе допроса все отражено верно. На момент допроса он лучше помнил произошедшие события. 

Свидетель Свидетель №12, допрошенная в судебном заседании показала, что в сентябре 2023 года ее супруг находился в больнице, в терапевтическом отделении, всего в палате было четыре человека. К супругу она приходила каждый день. В палате с супругом лежал парень, который впоследствии умер. Сигарет у него она не видела, чтобы он выходил курить также не видела. Парень выходил иногда в коридор. Она видела, как к нему подходила медицинская сестра, спрашивала, как он себя чувствует. Врач не подходила к нему.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №1 показала, что она трудоустроена в Уссурийской городской больнице в должности медицинской сестры приемного отделения терапии, кардиологии. ДД.ММ.ГГ она находилась на суточном дежурстве, в 11 часов поступил пациент ФИО9, его привела санитарка с приемного отделения хирургии. Там его осмотрел хирург, взяли анализы. После осмотра хирурга привели на осмотр к терапевту ФИО28 Доктор его посмотрел, послушал, сказал сделать рентгенографию легких. После чего санитарка приемного отделения терапии его сопроводила в отделение, сделали рентген легких. Потом она позвала доктора, он его послушал и сказал госпитализировать его в отделение терапии с пиелонефритом и оформить историю болезни. Проблем с легкими на момент поступления у ФИО9 не было. ФИО5 охарактеризовала с положительной стороны.

Свидетель Свидетель №4 в судебном заседании показала, что она трудоустроена в Уссурийской городской больнице в должности медицинской сестры отделения терапии, ДД.ММ.ГГ она находилась на дежурстве и к ним поступил пациент ФИО9, который передвигался самостоятельно, более подробной информации по данному пациенту она не помнит. Указала, что всем пациентам, которые поступают в их отделение, оказывается должная медицинская помощь согласно назначенного лечения либо потом доктор корректирует лист назначения в отделении. Подсудимую ФИО5 охарактеризовала с положительной стороны. ФИО5 давно работает в больнице, всегда справлялась со своими обязанностями.

Из показаний свидетеля Свидетель №6., допрошенной в судебном заседании, следует что погибший приходится ей мужем. Супруг никогда не болел, не обращался в медицинские учреждения. В 2023 году появилась проблема с ухом, обратился в больницу, прошли лечение, его выписали. Все было хорошо. ДД.ММ.ГГ супруг стал себя плохо чувствовать, слабость, недомогание, температура. Он много работал и не мог бросить работу и обратиться к врачу. Она решила вызвать на дом врача для консультации. Приехал врач Свидетель №8, осмотрел, сказал, что для того, чтобы что-то назначать, то надо сдать анализы. Он назначил ФИО3 сдать кровь, мочу в приемном покое. ДД.ММ.ГГ она забрала анализы и ей сказали обратится к терапевту, так как у мужа сильный воспалительный процесс. Они поехали домой, не стали идти к терапевту. Она отправила анализы Свидетель №8. Он назначил лекарства, все те же, что ему потом назначили в городской больнице. Свидетель №8 сказал, что желательно госпитализироваться. ДД.ММ.ГГ они вызвали скорую помощь, которая не увидела показаний для госпитализации. Они настояли на госпитализации, поехали в приемный покой, мужа осмотрел дежурный врач ФИО48, который предварительно установил диагноз что-то с кишечником связано. Они пошли в отделение терапии, там была медицинская сестра и врач мужчина. Муж присел на лавочку, они все объяснили доктору. Врач сказал, что не видит ничего серьезного, и чтобы они пошли на прием к терапевту, но они настояли на госпитализации. Мужу сделали рентген, она спросила, что ему делают, он сказал, что ничего. На следующий день она с сыном улетела и общались они только по телефону и видеозвонкам. Муж сказал, что ему назначили УЗИ почек, поставили капельницу. Он сказал, что после капельницы лучше стало. На следующий день он сказал, что ему после капельницы стало плохо. Она редко могла до него дозвониться, он был на процедурах либо спал. ДД.ММ.ГГ они с ним созвонились, и он сказал, что у него сильный кашель, сильно болит горло. Муж сказал, что он подошел к врачу и ему сказали сходить самому в лор отделение и ему там назначат лекарство, он скинул фото, что ему необходимо купить. ДД.ММ.ГГ они созвонились по видео, он был очень отекший и сильно кашлял, руки, ноги были отекшие. Они с ним поговорили, он сказал, чтобы она не переживала, что все будет хорошо. Последний раз она с ним общалась ДД.ММ.ГГ, в воскресенье. Ему ничего не делали, на выходных ничего по лечению не было, он был в тяжелом состоянии. Потом она стала звонить, он был недоступен. Вечером ей позвонил знакомый и сказал, что Саша в реанимации. Доктор мужчина ей сказал, что у мужа отек легкого, жидкости некуда деваться и что сейчас ему будут пробовать делать операцию. ДД.ММ.ГГ ей позвонила ФИО45 и сообщила, что ФИО4. умер. Супруг дома не курил. Когда они с ним созванивались, муж всегда находился в больнице, лежал, никуда не выходил. Она пыталась узнать у лечащего врача про его состояние, но врач сказала, что по телефону никакой информации не дают, врач не сказала, что ФИО3 в тяжелом состоянии.

Свидетель Свидетель №10 в судебном заседании показала, что она трудоустроена на Станции скорой медицинской помощи, в должности фельдшера скорой помощи. ДД.ММ.ГГ она была на дежурстве, поступил вызов в 08 часов 46 минут, она прибыла по адресу: Приморский край, XXXX, к пациенту ФИО4, у которого была слабость четыре дня, температура 37.1. Ранее, к нему уже приходил врач, диагноз ему не был выставлен, только выписали ему канефрон. После осмотра было принято решение о госпитализации в хирургическое отделение, так как у пациента были боли в нижнем отделе живота и отдавала боль в правое бедро и пах. Был выставлен предварительный диагноз мочекаменная болезнь, острый живот.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №7 пояснил, что он трудоустроен в Уссурийской городской больнице, в должности врача хирурга. В сентябре 2023 года он осматривал пациента ФИО4., устойчивых хирургических патологий не обнаружил и направил этого больного к терапевту. Урология находится в хирургии, есть несколько коек, но они занимаются только экстренной урологией, это различные почечные колики, мочекаменная болезнь, острые операционные пиелонефриты, они попадают в раздел урологии и порой требуют оперативного лечения, а нефрология относится к терапии. На момент поступления ФИО3 компьютерная томограмма брюшной полости с контрастом не проводилась, так как такое обследование не делается без биохимии. Сначала определяется креатинин, мочевина, и если креатинин нормальный, то можно делать томографию с контрастом. При высоком уровне креатинина это нанесет вред, а информативность нулевая. Простая мочекаменная болезнь лечится амбулаторно, в хирургическое отделение попадают с некупированными почечными коликами, та почечная колика, с которой не может справиться врач в приемном отделении, обезболить, так, чтобы боли прошли, либо если это острый пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни, то есть воспаление почки при наличии камней в почках. Больным с острым пиелонефритом назначается антибактериальная терапия. Был ли сопровожден ФИО3 к врачу терапевту не знает, но если состояние пациента удовлетворительное и сам может ходить, либо приемный покой загружен, то возможны всякие варианты. Ему известно, что лечащим врачом ФИО3 была ФИО36, так же известно, что у больного была почечная недостаточность и возможно гломерулонефрит.

Из показаний свидетеля ФИО29, допрошенного в судебном заседании по ходатайству стороны потерпевшей, следует, что с ДД.ММ.ГГ он находился в кардиологическом отделении Уссурийской городской больницы. ФИО4 встретил ДД.ММ.ГГ или ДД.ММ.ГГ во дворе, он был с матерью, она ему принесла передачу. Он ходил с трубкой, которая висела. Он спросил у него, что случилось, тот сказал, что проблемы с почками, но точно не знал. Потом они регулярно с ним встречались во дворе больницы, сидели на лавке разговаривали. В палате было жарко и все были на улице. Когда поступил ФИО3, он был нормальный, только трубка висела с мешочком. Потом ДД.ММ.ГГ или ДД.ММ.ГГ он встретил его также во дворе и обратил внимание, что у него кулаки опухшие, косточек видно не было. Он спросил, что с ним, но он сказал, что не знает, но сильно отекает. Далее ДД.ММ.ГГ ему позвонил его приятель, их общий знакомый и попросил подняться к Саше в палату, так как он не выходил на связь. Он поднялся, Саша лежал в постели, он не стал заходить в палату, подумал, что он спит. Затем он поднялся к нему в районе 18:00 часов, его в палате не было. С правой стороны у окна сидел пожилой мужчина, он спросил у него «Где Саша?», потому что постель была ровно застелена. Мужчина сказал, что Сашу в реанимацию увезли, что он плевался кровью, но внятно он ничего не объяснил, а на следующий день он узнал, что Саша умер. Когда они были на улице с ФИО3, он не видел, чтобы тот курил.

Свидетель Свидетель №2, допрошенный в судебном заседании показал, что он трудоустроен в Уссурийской городской больнице, в должности заведующего отделением реанимации, по внутреннему совместительству врач нефролог на ? ставки. В его обязанности входит динамическое наблюдение, лечение пациентов в тяжелом состоянии, которые находятся в отделении реанимации, коррекция нарушения витальных функций, оказание экстренной неотложной помощи. Как врач-нефролог проводит консультации по назначению лечащего врача, он не ведет пациентов, а только проводит консультации в профильных отделениях по назначению, после осмотра пациента, это все фиксируется в истории болезни, и лечащий врач на основании его осмотра и рекомендаций корректирует лечение. ДД.ММ.ГГ ФИО5 позвонила ему, так как его не было на рабочем месте после дежурства и рассказала про своего пациента ФИО3, что при поступлении у него был диагноз заболевание почек. Он по телефону дал рекомендации дообследовать пациента: взять в динамике контрольные анализ крови, мочи, мочевые пробы, провести УЗИ почек, брюшной полости, чтобы определиться с диагнозом. Дальше было оговорено, чтобы проводили динамическое наблюдение и контроль диуреза посуточно. ДД.ММ.ГГ была очная консультация, повторная, уже по результатам всех инструментальных методов исследования - это УЗИ почек, брюшной полости, контрольных анализов крови, мочевых проб. После изучения истории болезни и осмотра пациента были даны рекомендации и так как у него нарастали показатели азотистого баланса это креатинин и мочевина (в динамике при поступлении и на 12 и 13 число), то были показания к заместительной почечной терапии - гемодиализу. После осмотра пациента ему объяснили суть процедуры, он дал согласие на ее проведение, в условиях стационара провели первую процедуру гемодиализа. Также процедуру проводили ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ была повторная консультация и контроль анализов, показатели все равно были в высоких цифрах. Процедура гемодиализа проводится в отделении реанимации, так как там стоит аппарат. По субъективным данным, по его самочувствию у него не было жалоб, динамика была положительная, ушла слабость и тошнота. Он стал кушать, моча выделялась. Показатели все равно были высокие и ДД.ММ.ГГ провели сеанс гемодиализа, с решением о контрольном анализе на ДД.ММ.ГГ в субботу. На контрольных анализах у него была положительная динамика и объективно по самочувствию и по показателям креатинина, мочевины, они снизились почти в два раза. Поэтому на ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ проведение гемодиализа было не показано, и пациент лечился в профильном отделении.

Пациент получал лечение согласно рекомендациям - антибактериальная и антикоагулянтная терапия. ДД.ММ.ГГ в обед ему позвонила ФИО36 и сказала, что состояние ФИО3 внезапно ухудшилось с утра, появилась отдышка, высокое артериальное давление от 180 до 200. Он сказал ей вызвать дежурного реаниматолога для консультации и при необходимости если ухудшилось, необходимо проведение интенсивной терапии, то есть пациента надо переводить в реанимацию. Был вызван дежурный реаниматолог, пациент был осмотрен реаниматологом и переведен в реанимационное отделение, где продолжалась интенсивная терапия и наблюдение за пациентом.

В отделении реанимации проводится коррекция высоких цифр давления, борьба с острой дыхательной сердечно-сосудистой недостаточностью, респираторная поддержка, это или кислород, или аппарат ИВЛ. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, при дыхательной недостаточности, которые развились у пациента ФИО3 проведение гемодиализа противопоказано. Было решено вести консервативно до стабилизации состояния и потом по необходимости делать гемодиализ. ДД.ММ.ГГ в 08 часов он созвонился с дежурным реаниматологом ФИО8 и спросил про состояние пациента. ФИО8 сказал, что состояние без улучшения, что также сохраняется выраженная отдышка и появилась клиника отека легких. Это когда излишняя жидкость задерживается в организме, за счет этого пациент не может дышать. Это именно декомпенсация сердечно недостаточности, когда сердце со своими функциями не справляется, жидкость начинает скапливаться в легких, в брюшной полости, в тканях и на фоне лечения. Консервативными медикаментами они не могли вывести жидкость, поэтому в 09 часов по жизненным показания решили провести гемодиализ, его подключили к аппарату гемодиализа и на фоне проведения гемодиализа у больного отмечалось резкое падение артериального давления, он потерял сознание и произошла остановка сердца. Они проводили реанимационные мероприятия в полном объеме, в течение 30 минут, эффекта не было. ДД.ММ.ГГ пациент скончался от острой легочно-сердечной недостаточности. Все пациенты при переводе в стационар третьего уровня (краевые учреждения), переводятся по согласованию и после проведения телемедицинской консультации. Просто так они из стационара в стационар не переводят. Он слышал от ФИО11, что она готовила выписку на Тысячекоечную больницу, так как профиль пациента был нефрологический. В период госпитализации у пациента не было экстренности, он получал лечение согласно всех протоколов, вплоть до заместительной почечной терапии гемодиализа. Поэтому экстренности не было, но для дифференцировки точного диагноза надо было перевести в Тысячекоечную больницу в нефрологическое отделение, но не экстренно. В его функциональные обязанности не входило наблюдение пациентов в профильном отделении. Клиническое наблюдение проводится дежурными врачами профильного отделения в выходные дни, лечащим врачом в будние дни. Во время процедуры гемодиализа он находится под его постоянным наблюдением. Процедура проходит от двух до четырех часов, этот период они наблюдают. После завершения процедуры, по состоянию пациента, если оно позволяет, если нет осложнений, то его переводят в профильное отделение под наблюдение дежурного врача. Экстренный гемодиализ может проводиться ежедневно. Основания для проведения гемодиализа это показатели азотистого обмена. Именно при острой почечной недостаточности, которая была выставлена пациенту ФИО3, принято решение о проведении гемодиализа. По его рекомендациям пациенту в первые два дня была назначена инвазионная терапия и антибактериальная терапия, потому что они не знали причину проблемы с почками - обезвоженность, перенапряжение, воспаление, токсическое действие. Это все может повредить почкам. Поэтому в первую очередь проводилась водная нагрузка, человека капают, так как он не выпивает суточный объем воды, чтобы восстановить функцию почек. Плюс обязательно антибактериальная терапия, если есть скрытое воспаление, инфекция, то подавить его, чтобы почки начали функционировать. Динамическое наблюдение. Это были его основные рекомендации, а также дополнительное дообследование. При поступлении ФИО9 ему не был выставлен диагноз терминальная хроническая почечная недостаточность, потому что пациент не состоял нигде на учете. С его слов у него ранее не было проблем с почками. Хроническая почечная недостаточность, тем более терминальная развивается не ранее чем через три месяца, после почечной недостаточности или заболевания почек. У него в анамнезе ничего не было, и не было диагноза терминальная хроническая почечная недостаточность. Для лечения больных с термальным обострением почек необходим специалист нефролог, но в больнице кадровый дефицит, и нет определенных специальностей, а также нет нефрологического отделения. По необходимости они консультируются с краевыми специалистами по телемедицинской консультации. У ФИО3 было острое заболевание почек, у него быстро прогрессировал гломерулонефрит, который ему выставляли. Это больше аутоиммунное заболевание, быстро прогрессирующий процесс на фоне лечения, организм сам себя начал повреждать. При поступлении ФИО3 выставлен диагноз - хронический пиелонефрит в стадии обострения и гломерулонефрит неясной этиологии, острая почечная недостаточность, при лечение пиелонефрита обязательное назначение антибактериальной терапии. Компьютерная томография почек с контрастом с момента поступления ФИО3 была противопоказана, контраст очень сильно влияет на почки. Консультация уролога ФИО3 не требовалась, потому что не было показаний и не было острой хирургической патологии, тем более при поступлении пациент был осмотрен дежурным хирургом и исключена хирургическая патология, в том числе урологическая. Обструкция — это закупорка мочеполовых путей, почек, мочеточника, мочевого пузыря, камни. Данных про обструктивный пиелонефрит у ФИО3 не было. С катетером пациент не может выходить на улицу и нарушать режим. Это естественные входные ворота для инфекции, он должен был следить за ним и не нарушать режим. Ходить много нельзя с катетером, но именно катетер не мог спровоцировать обострение. Если пациент ходил курил, кушал непонятно что, то это могло спровоцировать ухудшение состояния. Ему были даны рекомендации контроль водного баланса, контроль давления. Контроль давления проводился медицинским персоналом, но он находился в профильном отделении, тем более в выходные дни под наблюдением дежурной смены. Нарушение питьевого режима могло спровоцировать повышение давления. Перевод пациента во Владивосток — это длительная процедура, они направляют на электронную почту протокол со всеми анализами, наблюдением, лечением. Они читают, дают ответ дообследовать, дают рекомендации, они выполняют все и потом опять направляют. Они снова смотрят и потом решают, либо забирают больного, либо отвечают долечивать на месте, но при этом пациенты лежат и получают необходимую помощь. Экстренных переводов из профиля в профиль не происходит. Экстренные переводы только с отделения реанимации и по согласованию. ДД.ММ.ГГ ФИО3 провели гемодиализ, взяли анализ, ДД.ММ.ГГ показания креатинин в пределах 400, и мочевина в пределах 14, на таких цифрах азотистого баланса нет показаний к проведению гемодиализа. В выходные дни анализы не брали, планировали в понедельник взять анализы, чтобы проконтролировать.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №9 показала, что она трудоустроена в КГБУЗ «Уссурийская городская больница» в должности заместителя начальника по медицинской части. ФИО36 состоит в ее подчинении, она осуществляет текущий контроль, когда доктора приходят с вопросами по поводу пациентов, неясных диагнозов, по поводу тяжелых пациентов, когда нужна консультативная помощь, помощь в созыве консилиума, контроль при обращении пациентов и родственников, если требуются какие-то разъяснения, контроль заключительный по завершенному лечению, это контроль по истории болезни. Пациент ФИО3 знаком ей со слов ФИО11 и его сестры ФИО3. Пациент поступил ДД.ММ.ГГ с жалобами на повышение температуры до 38-39 градусов, боли в поясничной области, слабость, недомогание. Из анамнеза установлено, что пациент болел пять дней до госпитализации. Была температура, лечился самостоятельно, потом принимал антибиотики и ДД.ММ.ГГ доставлен бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на острый живот и мочекаменную болезнь. ФИО3 осматривал дежурный хирург ФИО30, взял анализ крови и мочи, исключил хирургическую и урологическую патологию, и направил на консультацию к терапевту. В терапевтическом отделении он был осмотрен терапевтом ФИО28. Пациенту был установлен диагноз хронический пиелонефрит, и он был госпитализирован в терапевтическое отделение. Далее ФИО28, как врач приемного отделения, назначил пациенту анализы и лечение - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по ФИО6, УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография, лечение антибактериальной терапией, спазмолитики. Далее, ДД.ММ.ГГ на курацию пациента взяла ФИО5, пациенту были выполнены анализы в динамике за весь период лечения. ДД.ММ.ГГ пациенту было выполнено УЗИ брюшной полости и почек, были повторены биохимический анализ крови, назначены анализы мочи по ФИО6, по Ребергу, по Аддис-Каковскому, компьютерная томография пациенту была противопоказана. ФИО36 был выставлен окончательный диагноз - хронический пиелонефрит, острая почечная недостаточность, не исключен гломерулонефрит. Пациенту проводилась инфузионная терапия в соответствии с клиническими стандартами, мочегонные средства диуретики, антибактериальная терапия и учитывая повышение креатинина ДД.ММ.ГГ была проведена консультация с врачом нефрологом больницы. Были даны рекомендации по консервативному лечению. Затем, учитывая нарастание креатинина, пациент был взят на проведение гемодиализа. ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ пациенту были проведены курсы гемодиализа, на фоне чего отмечена положительная динамика в виде снижения креатинина до 393 и мочевина с 34 до 14,6. ФИО10 планировала проведение телемедицинской консультации с Владивостокской клинической больницей XXXX с заведующим нефрологическим отделением, потому что к этому времени состояние пациента было стабилизировано. К сожалению, в этот момент пациент вышел на улицу, после чего у него развился отек легких, пациент был переведен в отделение реанимации в 15 часов 30 минут, где на следующий день пациент умер. Он вышел на улицу, потом он поднялся в отделение, снизилась сатурация, развился отек легких. У пациента было тяжелое состояние, пациенту говорили, что ему надо меньше ходить, надо больше лежать. Заболевание почек требует постельный режим, со слов ФИО11 пациент курил «вейп», который приводит к поражению всех органов и систем, в том числе дыхательной системы и мочевыделительной. Когда она у ФИО36 спрашивала, почему состояние пациента ухудшилось, почему его перевели в отделение реанимации, она пояснила, что он неоднократно выходил на улицу. ДД.ММ.ГГ ФИО3 обратилась к секретарю больницы, хотела написать заявление на получение выписки из истории болезни брата, для того, чтобы проконсультироваться с заведующей Тысячекоечной больницы. Она услышала этот разговор, пригласила ее к себе. Она ей рассказала, что в терапевтическом отделении лежит ее брат и ей нужна выписка для проведения консультации. Она ей объяснила, что консультации проводит медицинская организация, для этого они направляют телемедицинскую консультацию на врача консультанта, с кем необходимо проконсультироваться. В данном случае это была заведующая отделением ФИО131. Она сказала, что ФИО11 подготовит выписку, телемедицинскую консультацию они отправят и в зависимости от того, какое будет принято решение, будет зависеть дальнейшая тактика. ФИО3 согласилась, сказала, что сама неоднократно лечилась в Тысячекоечной больнице, так как имеет заболевание почек. У ФИО3 при обращении было обострение хронического пиелонефрита, острый пиелонефрит протекает по-другому, это чаще всего односторонний процесс с высокой температурой. Хронический пиелонефрит он имеет двухстороннее повреждение почек. Неблагоприятный исход обусловлен прежде всего поздним обращением за медицинской помощью. Пациентов нефрологического профиля, согласно порядка оказания помощи по профилю нефрология, лечит нефролог или терапевт, при отсутствии нефролога. ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ были выходные дни, дежурный врач вызывается к пациентам по требованию. Анализы ФИО3 сдал ДД.ММ.ГГ, следующие анализы назначены на ДД.ММ.ГГ. График проведения гемодиализа устанавливает врач нефролог исходя из клинических и лабораторных данных. Если на ДД.ММ.ГГ не был назначен гемодиализ, значит у пациента не было показаний. Тем более ДД.ММ.ГГ отмечается резкое снижение креатинина и мочевины. Предварительно врачом ФИО28 был выставлен диагноз хронический пиелонефрит, впоследствии ФИО11 был уточнен диагноз хронический пиелонефрит, острая почечная недостаточность, не исключен гломерулонефрит. 

Свидетель Свидетель №8 показал, что он трудоустроен в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» в должности врача педиатра, участкового врача. К нему обратилась ФИО3 за консультативной помощью по поводу заболевания ее мужа. Он рекомендовал сдать анализы, если анализы плохие, то необходимо госпитализироваться.

Так, из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 3 ст. 281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №8 следует, что примерно в начале сентября 2023 года к нему обратилась Свидетель №6 с просьбой приехать проконсультировать по поводу состояния мужа ФИО4. В настоящее время, он может связать то обстоятельство, что ФИО3 позвонила ему, а не обратилась в «скорую медицинскую помощь» или в приемный покой КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница», потому что доверяла ему, знала как специалиста, обладающего достаточным кругом знаний. Приехав по месту проживания ФИО3, со слов, ФИО3 и ФИО3, он узнал, что ФИО4 жалуется на общую слабость и повышенную температуру. По состоянию ФИО3, он может сказать, что ФИО3 сам подошел к нему, поздоровался, ясно выражал свои мысли, сам рассказывал о беспокоящих болях, говорил ли ФИО3 о болях в конкретных областях тела, не помнит. О хронических заболеваниях ФИО3 не говорил. ФИО3 сказал, что он не курит. Выслушав ФИО3 и ФИО3, он порекомендовал сдать клинический анализ крови и клинический анализ мочи. Кроме того, он провел аускультацию грудной клетки, осмотрел слизистую зева, симптом поколачивания спины. В целом, состояние ФИО3, не вызывало тревогу и озабоченность нарастанием какого-либо заболевания. Он и ФИО3 договорились о том, что ФИО3 или супруга ФИО3 сфотографируют результаты анализов крови и мочи и направят ему фотографии на мессенджер для изучения и он уехал. 

В этот же день или на следующий день, ФИО3 отправила ему фотографии результатов анализов. Точные показатели лейкоцитов, СОЭ, он не помнит, но помнит, что он высказал предположение о наличии лейкоцитурии (повышенное количество лейкоцитов в моче), что указывает как на цистит, либо на пиелонефрит. Более точную дифференциацию заболевания может указать только УЗИ. Он настаивал на госпитализации ФИО3, потому что явно был виден воспалительный процесс. Он рекомендовал до госпитализации, прием антибиотиков (цефтриаксон) и конефрон (препарат для лечения почек, который входит в клинические рекомендации для детей и взрослых). В случае, если бы речь шла о ребенке, то он настоял бы на госпитализации, а так как, рассматривался взрослый человек, то он мог только рекомендовать лечение в стационаре. ФИО3 пояснила, что при разговоре с мужем будет настаивать на госпитализации, но был ли госпитализирован ФИО3 в этот же день или позже, он не знает.

Спустя, несколько недель, ФИО3 сама позвонила ему и рассказала, что ФИО3 умер в терапевтическом отделении КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница». Со слов, ФИО3, он запомнил, что у ФИО3 диагностировали что-то с почками, более точно не может сказать. 

Его рекомендации о приеме антибиотиков носили характер не исчерпывающей помощи, а именно как прием до госпитализации. Он не назначал какого-либо лечения ФИО3, он только рекомендовал антибиотики, при условии госпитализации ФИО3 (т. 1 л.д. 160-164). Оглашенные показания свидетель Свидетель №8 подтвердил, указал, что на момент осмотра ФИО4. уже сам принимал цефтриаксон со слов супруги.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ФИО27 показал, что он трудоустроен по внешнему совместительству в Уссурийской городской больнице, в должности врача анестезиолога, реаниматолога. Как анестезиолог он обязан проводить различные виды анестезии, учитывая статус пациента перед операцией, осмотр, делать выводы о возможности риска, других значимых потенциальных значимых проблем для пациента. Как реаниматолог он обязан проводить интенсивную терапию пациентов, следить за статусом, выполнять необходимые действия для интенсивной терапии и синдромной терапии пациентов. Точное число не помнит, 18 сентября, в понедельник, он был вызван в отделение терапии, врачом ФИО5 Пациент был в состоянии субкомпенсации органов дыхательной недостаточности. Потом он еще выяснил, что у пациента есть хронический пиелонефрит, с осложненным гломерулонефритом, пациент находится в состоянии острой почечной недостаточности. Наличие этих двух патологий дало основание сделать вывод, что пациенту необходимо продолжить дальнейшее лечение в условиях отделения реанимации. О чем было сказано врачу, были даны рекомендации перевести его в реанимацию. У пациента также наблюдался гипертонический криз, было очень высокое давление. Высокое давление обусловлено вероятнее всего наличием отека легкого, плюс перегрузка жидкости за счет почечной недостаточности. В отделении реанимации ему начали проводить интенсивную посиндромную терапию, направленную на снижение артериального давления, на попытку скомпенсировать дыхательную недостаточность, уменьшить отек легких. Он провел консультацию с врачом нефрологом по проведению диализа и срок его проведения. Получил консультацию и продолжил конструктивную терапию пациента. ФИО3 был в тяжелом состоянии, у него отмечалась субкомпенсация, ему дали кислород, ему надо было снизить давление, снизить явление отека легких и обсудив с врачом нефрологом Свидетель №2, на следующий день запланировали диализ. В его задачу входило максимально скомпенсировать состояние больного, по возможности стабилизировать давление, снизить явление отека легких и на этом фоне планировалось провести ему гемодиализ. ДД.ММ.ГГ после дежурства он передал пациента дежурному врачу в том же скомпенсированном состоянии. В таком состоянии его перевод во Владивосток был уже невозможен. Как правильно пациенты с терминальной почечной недостаточностью умирают от гиперкалиемии (критическое повышение уровня калия в кровотоке, которое вызывает остановку сердечной деятельности), или пациенты умирают от реанимической комы. Он редко встречал пациентов в состоянии терминальной острой почечной недостаточностью с отеком лёгких, обычно воде есть куда деваться, на периферию. Может из-за анатомических особенностей, за счет гидростатического давления, сосуды не смогли удержать. Жидкость убирается гемодиализом. У пациента ФИО3 хронический пиелонефрит в стадии обострения перешел в гломерулонефрит, это поражение самих почек. Такое осложнение встречается, но не часто. Хронический пиелонефрит в стадии обострения, вызвал каскад этих реакций и состояние ухудшилось. Возможно пациент нарушал режим, возможно не соблюдал предписанное ему ограничение питья. Цепь событий, приведшая к терминальной острой почечной недостаточности привела к перегрузке жидкости, последняя привела к декомпенсации дыхательной системы и начался отек легких, что ухудшило состояние больного. Теоритически если пациент режим нарушал, то это усугубило его состояние. Проведение гемодиализа контролирует врач нефролог, он сам проводить гемодиализ не мог.

Свидетель ФИО28, допрошенный в судебном заседании показал, что в сентябре 2023 года он работал врачом терапевтом, исполняющим обязанности заведующего терапевтическим отделением. Пациент ФИО3 поступил от хирурга с приемного покоя. Хирурги исключили хирургические патологии и направили в приемное отделение терапии. Он его осмотрел, ознакомился с клиническими анализами, сделал вывод, что идет хронический пиелонефрит, обострение, дал рекомендации, назначил лечение, в том числе лечение антибиотиками, обследование и госпитализировал в терапию. Кроме того, предпосылок для проведения компьютерной томографии с контрастом ФИО3 не было. Независимо от того с какой патологией к ним поступают пациенты, только на основании заключений узких специалистов гематолога консультанта, нефролога консультанта по запросу в телемедицину осуществляется перевод из терапевтического отделения Уссурийской больницы в профильное отделение Владивосток. Затем он ушел в отпуск и осталась один врач ФИО5 Проведение гемодиализа пациентам проводит нефролог совместно с анестезиологом. В выходные дни дежурный врач приходит к больным только по требованию. Анализы на выходных пациенты сдают, но не всегда.

Свидетель защиты ФИО31, допрошенная в судебном заседании показала, что она трудоустроена в Уссурийской городской больнице, в должности процедурной медицинской сестры, она проводит процедуры, назначенные врачом, ее график дежурства дневной. По требованию пациента они всегда вызывают дежурного врача, требования пациентов они никогда не игнорируют. Иногда, когда она приходила к ФИО9, его не было в палате, возможно выходил в туалет. Факт того, чтобы ФИО9 нарушал режим, она не знает. ФИО36 охарактеризовала с положительной стороны, как отзывчивого и внимательного доктора.

Свидетель защиты ФИО32, допрошенная в судебном заседании показала, что она трудоустроена в Уссурийской городской больнице, в должности старшей медицинской сестры терапевтического отделения. В ее обязанности входит контроль среднего и младшего медицинского персонала, обеспечение лекарственными препаратами. Утром на планерке доктор делает назначение, куда и кого им надо транспортировать. Если пациенты средней тяжести на кресле транспортируются, обязательно в сопровождении медицинской сестры, если в тяжелом состоянии, лежащие, то транспортируются на лежачей каталке, в сопровождении двух медицинских сестер. Когда врач делает назначение медицинская сестра знает, как надо пациента транспортировать. Процедуру гемодиализа назначает нефролог. Им звонят в отделение и говорят кого надо привести в реанимационное отделение. В выходные дни есть постовая медицинская сестра, она принимает пациентов и начинает выполнять все назначения доктора. Так как процедурная сестра работает только в будние дни, то это все делают две палатные медицинские сестры. Они делают капельницы, внутривенные и внутримышечные уколы. Если лечащим врачом или дежурным врачом назначена эта процедура в выходные дни, то сестры транспортируют пациентов на процедуры. ФИО36 охарактеризовала с положительной стороны, как хорошего, грамотного врача. Инициатором по процедуре гемодиализа является лечащий врач, она связывается и вызывает нефролога. Пациенты с мочевым, с кубитальным катетером самостоятельно на процедуры не ходят. Все происходит в сопровождении медицинской сестры с каталкой лежачей или сидячей.

Свидетель защиты ФИО33, допрошенная в судебном заседании показала, что она трудоустроена в Уссурийской городской больнице, в должности медицинской сестры терапевтического отделения. В выходные дни смена начинается в 08 часов утра. Они проходят по всем палатам, принимают всех пациентов, смотрят на наличие пролежней, какие перевязки нужно будет делать. Работа начинается с капельниц с утра, уколов, кормления лежачих пациентов. Вечером также капельницы, уколы, измеряют температуру, давление. В больнице работал один врач на момент сентября 2023 года, также есть медицинские сестры. В выходной день дежурят две постовые сестры на сутках, в будние дни у них есть еще старшая медицинская сестра и процедурная. Если у пациента ухудшилось состояние в выходные дни, то они вызывают дежурного врача. Пациенту ФИО3 также было назначено лечение. Она помнит, что когда шла на смену ФИО3 стоял, курил. С катетером выходить нельзя. ФИО36 охарактеризовала с положительной стороны.

Допрошенный в судебном заседании по ходатайству стороны защиты эксперт ФИО34 показал, что он делал заключение и экспертизу в сентябре 2023 года по трупу ФИО4. Смерть ФИО4. наступила в результате двустороннего хронического пиелонефрита в стадии обострения, вероятнее всего, возникшего на фоне заболевания гнойного цистита, осложнившегося развитием уремии и двусторонней полисегментарной геморрагической уремической пневмонии, исходя из его заключения обструкции не было. Более того, исходя из клинических данных пациенту неоднократно проводилось УЗИ органов брюшной полости, на котором ничего не выявлено было. Сепсиса не было исходя из морфологической картины органов.

Свидетель защиты ФИО138. допрошенный в судебном заседании показал, что он трудоустроен в СП Поликлиники XXXX, заведующий отделением гемодиализа. Он неоднократно замещает заведующего реанимации во время его отпуска, проводит заместительную почечную терапию. Он ознакомлен с делом и не согласен с экспертизой, проведенной в Биробиджане, так как к ней есть вопросы. По показания УЗИ, как указывает эксперт, камень стоял в нижней или средней трети мочеточника, на УЗИ была бы четкая картина, расширение мочеточника, гидронефроз, гидронефрозическая трансформация почек. Данные УЗИ об этом не говорят. При поступлении пациентов в приемном покое они осматриваются хирургами, хирургом данный пациент был осмотрен и острой хирургической патологии, и острого пиелонефрита не было. Учитывая. что у данного пациента наблюдались высокие цифры мочевины и креатинина, поэтому выполнить компьютерную томографию с контрастированием было невозможно. Это привело бы к окончательной острой почечной недостаточности. По клиническим рекомендациям если у пациента наблюдается обострение почечной недостаточности назначается антибактериальная терапия, обильно теплое питье, постельный режим. Изначально в терапевтическом отделении невозможно проведение заместительной почечной терапии. В городе Уссурийске ее проводят в реанимационном отделении, в терапии изначально нельзя. Больного из отделения терапии транспортируют на коляске, укладывают на кровать и в течении двух трех часов проводят заместительную почечную терапию. Во всех диализных отделения есть острый диализ, хронический. В данном случае учитывая тяжесть пациента ему проводилась заместительная почечная терапия по жизненным показаниям. Первые два-три диализа проводят на небольшой скорости, потому что мочевина, которая накапливается в тканях в клетке обладает астматическим эффектом, она начинает притягивать на себя воду. Если начать быстро очищать данного пациента, то может быть отек головного мозга. Хроническое заболевание мочеполовой системы, нарушение режима могли обострить данный процесс. В данном случае учитывая экспертное заключение, пациент погиб в результате отека легкого. Пациентов с хронической почечной недостаточностью предупреждают, чтобы они не злоупотребляли жидкостью. Потому что больные почки не в состоянии вывести тот объем жидкости, который пациент употребляет. Пациенты выходя на улицы, покупают воду и злоупотребляют. Маршрутизация пациентов завязана на много районов, и все пациенты с хроническими почечными заболеваниями попадают сначала в XXXX. В дальнейшем при стабилизации пациента, через телемедицину связываются с Тысячекоечной больницей (ПКБ XXXX). После того, как они консультировали пациента и по показаниям госпитализировали в свое нефрологическое отделение для установки артериовенозной фистулы, а также решения вопроса к программному хроническому гемодиализу. Это не быстрый процесс. Человек не всегда знает, что у него хронический пиелонефрит, в анализах мочи можно не заметить, если температура, то пациенты принимают таблетки от нее, антибиотики. Никто не назначает анализ бак посев мочи для чувствительности к антибиотикам. Отделения нефрологии в Уссурийске нет. Гемодиализ проводит он либо Свидетель №2, так как у него тоже есть сертификат врача нефролога. Для проведения процедуры гемодиализа показания - снижения скорости клубочков фильтрации менее 15 мм, нарастание уремии, повышение уровня креатинина, мочевины, гипергидратация. Если пациент отекший, почки не выделяют мочу, то в данном случае пациенту пожизненно назначают данную процедуру. Если процедуру гемодиализа не сделать вовремя, то пациент умирает от уремии, когда креатинин и мочевина накапливается в тканях, пациент не отдает себе отчет, лишен физического мышления о своем состоянии. Обычно гемодиализ хронические пациенты получают три раза в неделю, чаще проводить процедуру не возможно, так как в больнице отсутствует аппарат фильтрации. Антибактериальная терапия назначается, чтобы избежать различный септических осложнений. ФИО3 после гемодиализа было лучше, он стал выходить на улицу и курить. До процедуры он не перемешался и в палате лежал. В дальнейшем, не улучшалось его состояние за счет уремии, а не за счет того, что антибиотики не действуют. Антибиотики ему были назначены по клиническим рекомендациям. Для того, чтобы показатели уремии были ниже, нужно проводить диализа. На то, что заболевание хроническое указывают то, что у пациента были снижены показатели крови, такие как альбумин, гемоглобин, были получены мочевина и креатинин, пациенты с хронической почечной недостаточностью чаще всего поздно обращаются в медицинские учреждения, потому что при нарастании уремии 300-400 это ни как не беспокоит пациентов. При уремии 600-700 пациент испытывает жажду, слабость, на мясные продукты у него при уремическом гастрите тошнота, рвота, пациент склоняется к низко белковой диете. При попадании в отделение реанимации, терапии таких пациентов сложно вывести быстро.

Так же, вина подсудимой ФИО12 в совершении вышеуказанного преступления, подтверждается материалами уголовного дела, исследованными в судебном заседании, а именно: 

- заявлением потерпевшей ФИО45. от ДД.ММ.ГГ, из которого следует, что она просит возбудить уголовное дело по факту смерти ее брата ФИО4., наступившей ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 1 л.д. 39, 40);

- копией карты вызова скорой медицинской помощи XXXX, из которой следует, что ДД.ММ.ГГ в 08 часов 56 минут бригада скорой медицинской помощи прибыла по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX для оказания медицинской помощи ФИО4 и в 09 часов 28 минут транспортировала ФИО4. в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 1 л.д. 195);

- протоколом обыска от ДД.ММ.ГГ, согласно которому в помещении КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», расположенном по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX изъяты: медицинская карта стационарного больного XXXX КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» на имя ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения, два рентгенографических снимка грудной клетки и внутренних органов ФИО4. (т. 1 л.д. 189-193);

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГ, в соответствии с которым в помещении ЧУЗ «РЖД-Медицина», расположенном по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX изъята медицинская карта амбулаторного больного XXXX ЧУЗ «РЖД-Медицина г. Уссурийск» на имя ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения (т. 1 л.д. 227-231);

- выпиской из электронного дневника врача на имя ФИО4. за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ, в которой отображена информация, записанная лечащим врачом ФИО4. – ФИО5 и информация, записанная в ходе консультативных осмотров врачей (т. 1 л.д. 233-240);

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГ, в соответствии с которым в помещении ГБУЗ «Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», расположенном по адресу: Приморский край, Владивостокский городской округ, XXXX-в, изъяты гистологические стекла и парафиновые блоки трупа ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения (т. 1 л.д. 243-248);

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГ, в соответствии с которым в помещении КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», расположенном по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX изъят журнал приема больных КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ (т. 1 л.д. 251-256);

- протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГ, в соответствии с которым осмотрен журнал приема больных «КГБУЗ «Уссурийская городская больница» СП «Городская больница». В ходе осмотра журнала установлено, что он начат ДД.ММ.ГГ, окончен ДД.ММ.ГГ. Под XXXX имеется запись о доставлении пациента ФИО4.: «10.09., 10 часов 20 минут, ФИО4, ДД.ММ.ГГ, г. Уссурийск, XXXX, конс. Тер. Т.О., хр. Пиелонефрит». Осмотренный журнал признан вещественным доказательством (т. 1 л.д. 257-262, 263);

- заключением эксперта XXXX от ДД.ММ.ГГ, согласно выводов которого:

1. Смерть гр-на ФИО4. наступила в результате заболевания двухстороннего хронического пиелонефрита в стадии обострения, вероятнее всего, возникшего на фоне заболевания гнойного цистита, осложнившегося развитием уремии и двусторонней полисегментарной геморрагической (уремической) пневмонии. 

2. При исследовании трупа каких-либо телесных повреждений не обнаружено.

3. При исследовании трупа на передней-боковой поверхности нижней трети шеи справа и на передне-наружной поверхности верхней трети левого предплечья, обнаружены раны, которые возникли в результате медицинских манипуляций инъекции и катетеризации периферических и магистральных вен (медицинская карта XXXX).

4. Согласно записи медицинской карты XXXX смерть гр-на ФИО4. наступила ДД.ММ.ГГ в 11 часов 00 минут.

5. Каких-либо данных в медицинской карте XXXX о поступлении потерпевшего в стационар в состоянии алкогольного опьянения, нет (т. 2 л.д. 9-25);

- заключением эксперта XXXX-К от ДД.ММ.ГГ, согласно выводов которого:

1. Причиной смерти ФИО4. следует считать уросепсис и, как следствие, полиорганную недостаточность в результате развития гнойного процесса в почках.

2. На момент обращения за помощью у больного отсутствовали какие-либо заболевания органов и систем, в том числе хронические заболевания мочевой системы. При поступлении ФИО4 был выставлен неправильно (не обоснованно) диагноз – хронический обструктивный пиелонефрит без каких-либо достаточных обоснований, что повлекло за собой неверную тактику лечения. По данному диагнозу в первую очередь необходимо было устранить обструкцию мочевой системы, так как при наличии обструкции мочевой системы, проведение антибактериальной терапии исключается, из-за возникновения риска осложнений в виде почечной недостаточности и бактериотоксического шока.

3-4. При поступлении ФИО4. в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» не выполнены ряд необходимых обследований, являющиеся в данном конкретном случае недостатками (дефектами) ведения пациента:

- не выполнено рентгенологическое обследование мочевой системы для исключения мочекаменной болезни, что является не полной диагностикой и может сказываться на исходе заболевания;

- для уточнения диагноза, в частности, наличия (отсутствия) обструкции мочевой системы, не выполнена СКТ почек, мочеточников и мочевого пузыря, так как УЗИ почек является не достаточным исследованием пиелонефрите и подозрении на мочекаменную болезнь, а назначение антибактериального лечения при обструктивном пиелонефрите повышает риск бактерио-токсического шока;

- не выполнен биохимический анализ крови (показатели азотистого обмена, электролиты), который, в свою очередь, свидетельствовал об уремии. В клиническом анализе мочи преобладание эритроцитов может говорить о наличии уролетиаза;

- больной своевременно не консультирован урологом, и только на 3 сутки ДД.ММ.ГГ больной был осмотрен нефрологом, доля решения вопроса о проведении гемодиализа (показания к гемодиализу у больного были уже при поступлении), то есть, лечения уже возникших осложнений. С учетом тяжести состояния и нарастания клинических проявлений, смежные специалисты привлекаются в экстренном порядке в течение первых суток;

- лечение проводилось по схеме необструктивного пиелонефрита, но был ли он таковым – данных у врачей было недостаточно. По результатам общего анализа мочи эритроцитурия, может свидетельствовать только лишь о наличии мочекаменной болезни;

- продолжалась антибактериальная терапия без должного дообследования.

Основной причиной смерти ФИО4. явился гнойный процесс почек, мочевого пузыря, мочеточников, как следствие - полиорганная недостаточность, отек легких и головного мозга. Причиной, приведшей к данной патологии, комиссия считает несвоевременную диагностику обструкции органов мочевой системы, с закономерной неверной тактикой ведения больного – назначение и продолжение антибактериальной терапии, противопоказанной у данного больного.

Таким образом, комиссия пришла к мнению о наличии прямой причинной связи между установленными дефектами оказания медицинской помощи ФИО4 (неверной тактикой ведения и лечения пациента) и причиной развития гнойного процесса в почках с последующей его смертью.

В соответствии с п. 25 «Медицинской критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом МЗСР РФ XXXXн от ДД.ММ.ГГ – «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектами оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью», ФИО4 был причинен тяжкий вред здоровью по основаниям 6.2.5 «острая почечная недостаточность» в результате гнойного процесса в почках, развившегося в следствии неверной тактики ведения больного.

5. Дефектов или недостатков оказания медицинской помощи сотрудниками СМП КГБУЗ «ССМП г. Уссурийск» комиссией не установлено.

6. Ухудшение состояния ФИО4. было обусловлено нарастанием почечной недостаточности с развитием уремии и интоксикации.

7. Объективных факторов, препятствующих правильной диагностики и лечения ФИО4. комиссией не установлено. Не проведение в стационаре достаточного обследования, и соответственно, не верной тактики лечения, являются исключительно недостатками действий лечащего врача по ведению пациента.

8-9. Сотрудники КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», оказывавшие медицинскую помощь ФИО4 в период с 10.09. по ДД.ММ.ГГ имели возможность предвидеть опасные последствия имевшейся урологической патологии в больного и могли их предотвратить при условии правильной диагностики заболевания и в соответствии с этим, правильного лечения, а именно, при срочном дообследовании пациента на фоне нарастающей почечной недостаточности для выявления причин уремии. 

10. В своей трудовой деятельности медицинский персонал ЛПУ основывается на своих трудовых обязанностях, стандартах оказания медицинской помощи больным, специализированной профессиональной медицинской литературой.

11. Основной причиной смерти ФИО4. следует считать уросепсис (септическое состояние, возникшее в результате инфекционного процесса мочевой системы), возникший на фоне обструкции (непроходимости) мочевых путей.

12. Судебно-медицинский диагноз соответствует клиническому. Не обосновано выставлен хронический пиелонефрит при отсутствии у больного урологического анамнеза.

13. Отказ в госпитализации не обоснован, так как пациент боле уже несколько дней и были признаки интоксикации.

14. При поступлении ФИО4. ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» требовалось обязательное проведение рентгеноурологического обследования в виде обзорной и экскреторной урографии, а при установлении обструкции мочевых путей в связи с невозможностью урографии – компьютерной томографии.

15. При госпитализации ФИО4. в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» в период с 10.09. по ДД.ММ.ГГ, медицинская помощь ему была оказана своевременно, но тактически не правильно по основаниям неподтвержденного (предположительного) установленного диагноза обструктивного пиелонефрита, дифференциальная диагностика которого с не обструктивным пиелонефритом, не проводилось, так как обструкция могла быть вызвана наличием конкрементов (камня, камней), фибринным сгустком и др. причинами. При установлении наличия препятствия для прохождения мочи, в первую очередь необходимо было устранить эту обструкцию, а вторым этапом, проводить лечение возникших осложнений.

16. Диагноз, выставленный ФИО4 в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» в период с 10.09. по ДД.ММ.ГГ не менялся. При неэффективности проводимого лечения и нарастания уремии, требовалось дообследование, а именно проведение СКТ почек, которое в условиях данного учреждения было вполне возможным.

17. ФИО4. абсолютно нуждался в переводе в профильное, а именно, урологическое отделение, так как в нефрологическом отделении проводится лечение осложнений мочевой системы с развитием интоксикации (уремии), а не причины заболевания.

18. В данном, конкретном случае, дефектами (недостатками) оказания медицинской помощи ФИО4 явилось неполное обследование, повлиявшее на тактику лечения, а также, продолжение лечения в условиях терапевтического отделения, при обязательном переводе пациента в специализированное урологическое отделение на ранних этапах госпитализации. Не исключено, что при полном обследовании понадобилась бы проведение оперативного лечения. 

19-20. Ответ на вопросы о наличии прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи ФИО4 в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ и последствиями в виде его смерти, наступившей ДД.ММ.ГГ, а также о причинении вреда здоровью пациента, подробно освещен в пункте 3-4.

21. На основании предоставленной документации, ФИО4. не имел урологического анамнеза, а, следовательно, не состоял на учете по поводу хронического пиелонефрита, с учетом его профессиональной деятельности (работник железной дороги, которые в обязательном порядке проходят медицинские осмотры).

22. Возможность благоприятного исхода заболевания для ФИО4. не исключена, так как при своевременном обследовании и маршрутизации пациента в профильное урологическое отделение, могли привести к выздоровлению (т. 2 л.д. 65-103);

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГ, в соответствии с которым был осмотрен CD-диск, поступивший из Министерства здравоохранения Приморского края, содержащий сведения, полученные от АО «БАРС Груп».

В разделе «История болезни» содержится следующая информация, представленная в виде таблицы:

LOG_ID

ID ИБ

Пользователь

Дата действия

Действие

Изменяемый признак

Старое значение

7802678381

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Дата выписки

7802678381

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Результат госпитализации

7802678381

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Дата выписки

7802678381

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Результат госпитализации

7802678381

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Дата выписки

7802678381

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Результат госпитализации

7802678384

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Исход госпитализации

7802678384

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Исход госпитализации

7802678384

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:03

Изменение

Исход госпитализации

7036759349

8794853277

Свидетель №1

ДД.ММ.ГГ 10:51

Добавление

7036759349

8794853277

Свидетель №1

ДД.ММ.ГГ 10:51

Добавление

7036759349

8794853277

Свидетель №1

ДД.ММ.ГГ 10:51

Добавление

7036759685

8794853277

Свидетель №1

ДД.ММ.ГГ 10:51

Изменение

Дата направления в отделение госпитализации

7036759685

8794853277

Свидетель №1

ДД.ММ.ГГ 10:51

Изменение

Дата направления в отделение госпитализации

7036759685

8794853277

Свидетель №1

ДД.ММ.ГГ 10:51

Изменение

Дата направления в отделение госпитализации

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Дата установления клинического диагноза

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, уточненный

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Дата установления клинического диагноза

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, уточненный

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Дата установления клинического диагноза

7199223054

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, уточненный

7199223067

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, основной, заключительный

7199223067

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, основной, заключительный, уточненный

7199223067

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, основной, заключительный

7199223067

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, основной, заключительный, уточненный

7199223067

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, основной, заключительный

7199223067

8794853277

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:44

Изменение

Клинический диагноз, основной, заключительный, уточненный

В разделе «Осмотры в рамках ИБ» содержится следующая информация, представленная в виде таблицы:

LOG_ID

Код услуги

Наименование услуги

Дата оказания

Пользователь

Дата действия

Действие

7347791706

СТ 06

Первичный осмотр при поступлении

ДД.ММ.ГГ 8:30

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 14:23

Добавление

7200179347

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 9:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 16:17

Добавление

7199350693

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 8:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 15:48

Добавление

7188555030

СТ 07

Переводной эпикриз

ДД.ММ.ГГ 16:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 9:11

Добавление

7188633879

СТ 11

Эпикриз посмертный стационар

ДД.ММ.ГГ 11:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 9:14

Добавление

7188341976

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 15:30

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 9:01

Добавление

7188087673

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 8:44

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 8:48

Добавление

7178461269

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 14:30

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 11:50

Добавление

7178704569

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 9:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 12:01

Добавление

7178796159

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 9:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 12:04

Добавление

7177993367

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 15:00

Свидетель №2

ДД.ММ.ГГ 11:31

Добавление

7177853486

СТ 02

Обоснование диагноза

ДД.ММ.ГГ 9:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 11:26

Добавление

7147168967

ST_033

Консультативный осмотр врача-реаниматолога

ДД.ММ.ГГ 9:00

ФИО8

ДД.ММ.ГГ 13:12

Изменение

7145443801

ST_033

Консультативный осмотр врача-реаниматолога

ДД.ММ.ГГ 9:00

Свидетель №2

ДД.ММ.ГГ 12:00

Добавление

7144702430

ST_033

Консультативный осмотр врача-реаниматолога

ДД.ММ.ГГ 8:00

ФИО8

ДД.ММ.ГГ 11:37

Добавление

7138494994

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 7:00

ФИО27

ДД.ММ.ГГ 7:49

Добавление

7137833099

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 23:55

ФИО27

ДД.ММ.ГГ 0:04

Добавление

7137811421

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 16:26

ФИО27

ДД.ММ.ГГ 0:01

Добавление

7081518055

СТ 01

Дневник врача

ДД.ММ.ГГ 15:00

Свидетель №2

ДД.ММ.ГГ 18:19

Добавление

7036795034

СТ 06

Первичный осмотр при поступлении

ДД.ММ.ГГ 10:20

ФИО28

ДД.ММ.ГГ 11:20

Добавление

7495673023

СТ 11

Эпикриз посмертный стационар

ДД.ММ.ГГ 11:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 11:06

Изменение

7495634520

СТ 11

Эпикриз посмертный стационар

ДД.ММ.ГГ 11:00

ФИО5

ДД.ММ.ГГ 11:05

Изменение

Осмотренный диск признан вещественным доказательством (т. 2 л.д. 116-124, 126);

- протоколом осмотра документов и предметов от ДД.ММ.ГГ, в соответствии с которым были осмотрены: медицинская карта стационарного больного XXXX КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» на имя ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения, два рентгенографических снимка грудной клетки и внутренних органов ФИО4., медицинская карта амбулаторного больного XXXX ЧУЗ «РЖД-Медицина г. Уссурийск» на имя ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения, гистологические стекла и парафиновые блоки трупа ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения. Из осмотра медицинской карты амбулаторного больного XXXX ЧУЗ «РЖД-Медицина г. Уссурийск» на имя ФИО4., следует, что ФИО4. был осмотрен ДД.ММ.ГГ врачом-отоларингологом. При осмотре предъявлял жалобы на боль в правом ухе, выставлен диагноз: «правосторонний средний отит острый». Даты осмотров врачом-отоларингологом: ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ, ДД.ММ.ГГ. Сведений об ухудшении состояния здоровья, не имеется. Из осмотра медицинской карты стационарного больного XXXX КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» на имя ФИО4. следует, что первичный осмотр при поступлении ДД.ММ.ГГ в 10 часов 20 минут пациент ФИО4. Жалобы: На повышение температуры тела до 38,8 С, боли в области почки, снижение аппетита, общая слабость. Анамнез болезни: болеет с ДД.ММ.ГГ, дома принимал противовирусные препараты. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Диагноз при поступлении: XXXX.1 Хронический обструктивный пиелонефрит. Лечащий врач ФИО28.». Первичный осмотр при поступлении ДД.ММ.ГГ в 08 часов 30 минут, Жалобы: на боль в поясничном отделе позвоночника тянущего характера, накануне повышение температуры до 38,8, мочеиспускание малыми порциями, снижение аппетита, тошнота, выраженная слабость. Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, менингеальных знаков нет, на осмотре пациент контактирует. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Пастозность н/конечностей. Дополнительные методы исследования: Рентгенография легких ДД.ММ.ГГ. Заключение: без патологических изменений. Ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости и почек от ДД.ММ.ГГ. Заключение: по результатам ультразвукового исследования: эхографические признаки изменений паренхимы правой почки по типу пиелонефрита (отечно-инфильтративная форма). Гемангиома правой доли печени. Основной диагноз: XXXX.8 острый нефритический синдром с другими изменениями. План лечения: Согласно листа назначения. Проконсультировалась с нефрологом Свидетель №2, даны рекомендации контроль КАК, БАК (мочевина, креатинин). Контроль суточной мочи. Лечащий врач ФИО36. ДД.ММ.ГГ в 14 часов 30 минут состояние средней тяжести. Жалобы: на тяжесть в поясничном отделе позвоночника, чувство ломоты и скованности во всем теле, тошнота, выраженная слабость. Состояние средней тяжести ближе к тяжелому за счет интоксикационного синдрома. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Пастозность н/конечностей. Установлен мочевой катетер. План лечения: цефтриаксон 1гр.* 2р/с в/мышечно, левофлоксацин 500 мг *2р/с в/венно капельно, пламофузол 500 мл * 1 р/с в/венно капельно, фуросемид 4 мл *1 р/с в/венно, омепразол 40 мг 1 р/с в/венно, метоклопропамид 2% 1 мл * 3 р/с в/мышечно, дротаверин 2 мл*2р/с в/мышечно, бифидумбактерин. Врач ФИО36. ДД.ММ.ГГ в 08 часов 00 минут. Жалобы: на боли в поясничном отделе позвоночника, тошнота, позывы на рвоту, снижение аппетита, пастозность н/конечностей, общая слабость. Состояние средней степени тяжести. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Пастозность н/конечностей. План лечения: цефтриаксон 1гр.* 2р/с в/мышечно, левофлоксацин 500 мг *2р/с в/венно капельно, пламофузол 500 мл * 1 р/с в/венно капельно, фуросемид 4 мл *1 р/с в/венно, омепразол 40 мг 1 р/с в/венно, метоклопропамид 2% 1 мл * 3 р/с в/мышечно, дротаверин 2 мл*2р/с в/мышечно, бифидумбактерин. Врач ФИО36. ДД.ММ.ГГ в 09 часов 00 минут. Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, тошнота, позывы на рвоту, снижение аппетита, пастозность н/конечностей и лица, общая слабость. Состояние средней степени тяжести. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Пастозность н/конечностей. План лечения: цефтриаксон 1гр.* 2р/с в/мышечно, левофлоксацин 500 мг *2р/с в/венно капельно, пламофузол 500 мл * 1 р/с в/венно капельно, фуросемид 4 мл *1 р/с в/венно, омепразол 40 мг 1 р/с в/венно, метоклопропамид 2% 1 мл * 3 р/с в/мышечно, дротаверин 2 мл*2р/с в/мышечно, бифидумбактерин. Врач ФИО36. ДД.ММ.ГГ в 09 часов 00 минут. Жалобы на слабость, улучшился аппетит. Состояние средней степени тяжести ближе к тяжелому за счет интоксикационного синдрома. План лечения: цефтриаксон 1гр.* 2р/с в/мышечно, левофлоксацин 500 мг*2р/с в/венно капельно, пламофузол 500 мл * 1 р/с в/венно капельно, фуросемид 4 мл *1 р/с в/венно, омепразол 40 мг 1 р/с в/венно, метоклопропамид 2% 1 мл * 3 р/с в/мышечно, дротаверин 2 мл*2р/с в/мышечно, бифидумбактерин. ДД.ММ.ГГ в 09 часов 00 минут. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость. План лечения: Д7, цефтриаксон 1гр.* 2р/с в/мышечно, левофлоксацин 500 мг *2р/с в/венно капельно, пламофузол 500 мл * 1 р/с в/венно капельно, фуросемид 4 мл *1 р/с в/венно, омепразол 40 мг 1 р/с в/венно, метоклопропамид 2% 1 мл * 3 р/с в/мышечно, дротаверин 2 мл*2р/с в/мышечно, бифидумбактерин. ДД.ММ.ГГ в 15 часов 00 минут. Консультация нефролога. Больной повторно осмотрен в терапевтическом отделении. Общее состояние больного средне тяжелое за счет уремической интоксикации, азотемии, стабильное. После проведения процедуры гемодиализа состояние пациента с положительной динамикой. Самочувствие улучшилось. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье; перистальтика выслушивается вялая. Учитывая сохраняющиеся высокие показатели азотистого обмена (креатинин, мочевина), гиперкалиемию. Больному необходимо проведение повторного гемодиализа. Врач Свидетель №2. ДД.ММ.ГГ в 08 часов 44 минуты. Состояние средней степени тяжести ближе к тяжелому за счет интоксикационного синдрома. Жалобы на общую слабость, одышка при физической нагрузке, тянущие боли в поясничном отделе позвоночника. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Моча мутного цвета по катетеру. Планируется КТ ОГК. План лечения: Р1, Д№7, цефтриаксон 1гр.* 2р/с в/мышечно, левофлоксацин 500 мг *2р/с в/венно капельно, пламофузол 500 мл * 1 р/с в/венно капельно, фуросемид 4 мл *1 р/с в/венно, омепразол 40 мг 1 р/с в/венно, метоклопропамид 2% 1 мл * 3 р/с в/мышечно, дротаверин 2 мл*2р/с в/мышечно, контроль выпитой и выделенной жидкости, контроль анализов крови БАК, Пробы мочи. Врач ФИО36.ДД.ММ.ГГ в 15 часов 30 минут. Состояние тяжелое за счет нарастающей одышки. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Моча мутного цвета по катетеру. Вызван на консультацию реаниматолог. Врач ФИО36. ДД.ММ.ГГ в 16 часов 26 минут. Состояние тяжелое. Больной доставлен из терапевтического отделения. Тяжесть за счет ОПН, дыхательной недостаточности. Разнокалиберные влажные хрипы по всем легочным полям, с обеих сторон. При дыхании атмосферным воздухом сатурация 88%. Начата ингаляция увлажненного кислорода с потоком 10 л/мин. Планируется симптоматическое лечение. Врач ФИО7.ДД.ММ.ГГ в 23 часа 55 минут. Состояние тяжелое. Тяжесть за счет ОПН, дыхательной недостаточности. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, разнокалиберные влажные хрипы по всем легочным полям, с обеих сторон. Проводится ингаляция увлажненного кислорода с потоком 10 л/мин. С целью отеках легких введено: Sol.Morphini hydrochloride 1%-1,0 (1 ампула) в/м. Врач ФИО7. ДД.ММ.ГГ в 07 часов 00 минут. Состояние тяжелое за счет ОПН, дыхательной недостаточности. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, разнокалиберные влажные хрипы по всем легочным полям, с обеих сторон. Проводится ингаляция увлажненного кислорода с потоком 10 л/мин. Лечение согласно карте интенсивной терапии. Врач ФИО7. ДД.ММ.ГГ в 08 часов 00 минут. Динамическое наблюдение реаниматолога. Принят на курацию. Общее состояние больного очень тяжелое за счет дыхательной недостаточности, отека легких, ССН, ОПН, анемии. Динамика отрицательная. Учитывая тяжесть состояния пациента, не купируемый отек легких, ОПН. Больному по жизненным показаниям необходимо проведение ЗПТ и изолированной УФ. Врач ФИО8. ДД.ММ.ГГ в 09 часов 00 мину. С целью купирования аналгезии введено: Sol.Morphini hydrochloride 1%-1,0 (1 ампула) в/м. Врач ФИО8. ДД.ММ.ГГ в 09 часов 00 минут консультативный осмотр врача-реаниматолога. Больному начата процедура ЗПТ с изолированной УФ. Общее состояние больного очень тяжелое за счет дыхательной недостаточности, отека легких, ССП, ОПН. Больной в мед.седации на продленной ИВЛ. Врач Свидетель №2. ДД.ММ.ГГ в 10 часов 30 минут. Реанимационные мероприятия. На фоне интенсивной терапии ЗПТ и ИВЛ у больного произошла остановка сердечной деятельности, зафиксирована клиническая смерть. Процедура ЗПТ остановлена. Начаты реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца с частотой 100 в мин; Дефибрилляция. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. На мониторе асистолия, пульс на сонных артериях не определяется. Зрачки широкие, на свет не реагируют. В 11 часов 00 минут констатирована биологическая смерть. Врач Свидетель №2. Осмотренные документы признаны вещественным доказательством (т. 2 л.д. 127-139, 140-141);

- выпиской из приказа (распоряжения) о приеме работника на работу XXXX-к от ДД.ММ.ГГ, в соответствии с которой ФИО5 назначена на должность врача-терапевта терапевтического отделения СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская «ЦГБ» (т. 2 л.д. 154);

- должностной инструкцией врача-терапевта терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» ФИО5, утвержденной ДД.ММ.ГГ главным врачом КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница», из которой следует, что в соответствии с пунктами 2.1-2.8, 2.10, 2.26-2.31, 2.34 раздела 2, пунктами 4.2, 4.6 раздела 4, ФИО5 обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь терапевтическим больным, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; обеспечивать своевременное и полное обследование больных с использованием имеющихся современных достижений; вести медицинскую карту стационарного больного, вносить необходимые записи, результаты проведения анализов и другие данные и обследования; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; применять объективные методы обследования больного; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определять показания для госпитализации и организовывать ее; проводить дифференциальную диагностику; обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, а также несет ответственность в соответствии с действующим законодательством, в том числе за некачественную работу и ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу ее обязанностей и компетенции; ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой тяжкие последствия (причинение вреда здоровью людей) (т. 2 л.д. 155-165);

- уставом КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», из которого следует, что полным наименованием учреждения является Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Уссурийская центральная городская больница», сокращенное наименование КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». Данное учреждение, в том числе, структурное подразделение «Городская больница» расположены по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г.Уссурийск, XXXX (т. 2 л.д. 171-177);

- копией трудового договора XXXX-ГБ от ДД.ММ.ГГ, из которого следует, что ДД.ММ.ГГ между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО5 заключен трудовой договор, согласно которому ФИО5 принята на должность врача-терапевта в терапевтическое отделение СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 2 л.д. 202-205);

- дипломом серии ВСБ XXXX от ДД.ММ.ГГ, из которого следует, что ФИО5 имеет высшее медицинское образование и ей присуждена квалификация «Врач» по специальности «Лечебное дело» (т. 2 л.д. 206).

В судебном заседании по ходатайству стороны защиты был осмотрен и приобщен к материалам дела протокол №_10_внепланового заседания врачебной комиссии СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ, где перед врачами был поставлен ряд вопросов и комиссия пришла к выводу о том, что с заключением эксперта XXXX-К от ДД.ММ.ГГ они не согласны.

Судом, в соответствии со ст. 87, 88 УПК РФ проверены все изложенные выше доказательства, которые получены с соблюдением норм уголовно-процессуального законодательства, являются допустимыми, относятся к рассматриваемому преступлению. При, этом каких-либо нарушений при сборе доказательств, которые могли бы стать основанием для признания их недопустимыми, в соответствии со ст. 75 УПК РФ допущено не было.

Письменные доказательства, исследованные в судебном заседании, получены с соблюдением уголовно-процессуального законодательства, нарушений, влекущих недопустимость, приведенных выше доказательств, суд не усматривает.

Все представленные доказательства последовательны, согласуются между собой и дополняют друг друга. При таких данных суд признал их достоверными, допустимыми и достаточными для того, чтобы сделать вывод о виновности подсудимой ФИО5 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК Российской Федерации.

Часть 2 ст. 109 УК РФ устанавливает уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Это законоположение подлежит применению во взаимосвязи с другими нормами данного Кодекса: предусматривающими, что лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина, и что преступность деяния, его наказуемость, иные уголовно-правовые последствия его совершения определяются данным Кодексом; признающими преступлением запрещенное данным Кодексом виновно совершенное общественно опасное деяние - действие или бездействие; закрепляющими основание уголовной ответственности - совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного данным Кодексом; определяющими виды (легкомыслие и небрежность) и юридическое содержание неосторожной вины, понятие невиновного причинения вреда. 

При оценке деяний, совершенных в связи с оказанием или неоказанием медицинской помощи, также принимаются во внимание положения Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе применением порядков ее оказания и ее стандартов, учитываемых и при формировании критериев оценки (экспертизы) качества медицинской помощи, проводимой в целях выявления нарушений при ее оказании, включая оценку ее своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Потерпевшая ФИО45 в судебном заседании пояснила, что ДД.ММ.ГГ её брат скорой медицинской помощью был доставлен в Уссурийскую городскую больницу. В приемной отделении он был осмотрен врачом и был поставлен предварительный диагноз «функциональное расстройство кишечника, не учтенное», прямых основании для госпитализации не было. ФИО3 настоял на госпитализации, его осмотрел врач ФИО28, выставил диагноз «хронический обструктивный пиелонефрит» и он был переведен в терапевтическое отделение. ДД.ММ.ГГ лечащим врачом ее брата стала ФИО5, которая после его осмотра выставила основной диагноз «острый нефротический синдром с другими изменениями». Указала, что у ФИО3 ранее не было хронических заболеваний. ДД.ММ.ГГ она звонила ФИО36, которая сообщила, что общее состояние у ФИО3 стабильное, не тяжелое, все необходимое для его лечения имеется в больнице, режимных ограничений не требуется, в том числе не запрещено ему перемещаться. С братом она созванивалась, ДД.ММ.ГГ он ей жаловался на тошноту, рвоту, слабость и отеки, а ДД.ММ.ГГ он ей сообщил, что у него трудное дыхание, кашель и ему провели процедуру гемодиализа, также ему был установлен катетер для отвода мочи. Однако после проведенной терапии, приема антибиотиком состояние его не улучшилось. ДД.ММ.ГГ в воскресенье, она к нему приехала, и увидела, что у ФИО3 были сильно отекшие пальцы, лицо, ноги, он плохо выглядел, так же сообщил, что к нему из врачей никто не приходил. ДД.ММ.ГГ утром, она приехала к врачу ФИО36, узнать состояние брата, однако ФИО36 общалась с ней в грубой форме, сказала, что не знает, что ей делать с ФИО3 и решение о переводе в другую больницу она не принимает. Далее, она пошла к Свидетель №9, которая сообщила, что ДД.ММ.ГГ она проведет видеоконференцию с «тысячекоечной» больницей и сообщит ей результат, но не перезвонила. Вечером ДД.ММ.ГГ ей позвонила супруга ФИО3 и сообщила, что ее брат в реанимации. ДД.ММ.ГГ утром она приехала в больницу, встретилась с ФИО36, которая сообщила, что у ее брата был скачек давления, состояние у него стабильное, он в сознании, угрозы жизни нет. Она поднялась к Свидетель №9 выяснить, почему ей не позвонили по вопросу перевода брата в другое отделение, на что та ответила, что сделает это ДД.ММ.ГГ и она уехала. В этот же день в 12:00 ей позвонили и сказали, что брат умер. Указала, что в электронную медицинскую карту ее брата, вносились изменения в ноябре 2023 года, то есть уже после его смерти.

В судебном заседании подсудимая ФИО5 вину в инкриминируемом ей преступлении не признала, пояснив, что ФИО3 поступил в приемное отделение ДД.ММ.ГГ в 09 часов 28 минут, где был осмотрен врачом хирургом, который назначил общий анализ мочи, клинический анализ крови, также был проведен рентген грудной клетке. Далее он был осмотрен заведующим отделением терапии ФИО28, который выставил диагноз - хронический пиелонефрит в стадии обострения. У ФИО3 была повышенная температура тела 38,8, боли, опоясывающие в поясничном отделе позвоночника, общая слабость, сниженный аппетит. Из анамнеза, а также со слов самого ФИО3, он болел вирусной инфекцией, обращался к частному врачу. Врачом ФИО28 ему была назначена терапия антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная и был направлен в терапевтическое отделение. 

ДД.ММ.ГГ ФИО3 поступил в ее отделение, сдал анализы мочи и крови, жалобы у него оставались все те же, и она в этот же день назначила ему дополнительное обследование УЗИ брюшной полости и почек после которого была картина хронического пиелонефрита. В этот же день, после обеда к ней пришли результаты анализов, и она увидела показатели креатинина и мочевины повышены. Она созвонилась с нефрологом Свидетель №2, который сказал взять ФИО3 на динамическое наблюдение, контроль анализов, чтобы продолжал сдавать мочевые пробы, что она и сделала. ДД.ММ.ГГ анализы сохранялись повышенные. ДД.ММ.ГГ был проведен курс заместительной почечной терапии - гемодиализ, по решению врача нефролога. Перед гемодиализом пациента готовят: переодевают, в области шеи устанавливается гемодиализный катетер и на сидячей каталке либо на лежащей каталке транспортируют в отделение реанимации под контролем медицинской сестры. На тот момент, у ФИО3 уже был установлен мочевой катетер для контроля уровня жидкости. Дополнительное обследование отмечается в программе БАРС и в листе назначения, и медицинский персонал выполняет эти назначения. После проведенного гемодиализа у пациента улучшилось самочувствие, стал больше двигаться, появился аппетит, меньше была слабость. Показатели мочевины и креатинина стали меньше, отмечалась динамика. ДД.ММ.ГГ врачом нефрологом был назначен повторный курс гемодиализа, жалоб пациент не предъявлял. Указала, что ФИО3 неоднократно отпрашивался лично у нее выйти на улицу, но она его предупреждала, что у него установлен катетер и есть риск получить вторичную инфекцию. Кроме того, с его патологией он должен находится в палате, соблюдать питьевой режим и меньше двигаться, чтобы не было жажды и отеков. Далее наступили выходные, состояние ФИО3 было стабильное, жалоб он не предъявлял. На выходных дежурного врача к нему не вызывали. ДД.ММ.ГГ утром на обходе, она увидела, что у него сохранялась слабость, была отечность нижних конечностей, жалоб он никаких ей не предъявлял. После обеда, она увидела ФИО3 в коридоре, который шел с одышкой. Она назначила ему сделать компьютерную томографию грудной клетки без контрастного усиления, было нарастающий отек легкого. После, она заходила к нему палату, у него был скачок давления - 160/100, состояние его лучше не стало. Она позвонила Свидетель №2, рассказала про состояние пациента ФИО3, на что тот сказал, что он после дежурства и надо вызвать реаниматолога – ФИО27, который будет принимать тактику лечения, что она и сделала. После осмотра ФИО3, ДД.ММ.ГГ он был переведен в реанимационное отделение. Что касается решение вопроса по поводу отправления заявки на телемедицинскую консультацию, то она сама не принимает такие решения, этими вопросами занимается начальник медицинской части Свидетель №9, которая знала, что есть такой пациент, которому проводится гемодиализ и на ДД.ММ.ГГ они договорились, и чтобы она (ФИО36) готовила документы к 14:00 и заявка будет отправлена во Владивосток, но такие заявки рассматриваются до 5 рабочих дней. ФИО45 также настаивала на перевод ее брата в больницу в г. Владивосток. Поскольку состояние ФИО3 ухудшалось, и он был переведен в реанимацию, то документы его не были направлены. ДД.ММ.ГГ она приходила в реанимационное отделение и узнавала у Свидетель №2, что состояние у ФИО3 нестабильное, сохраняется отдышка, что по показаниям в 09 часов он будет проводить плановый гемодиализ. В 12:00 часов ей позвонил Свидетель №2 и сказал, что во время гемодиализа нарастала отдышка, состояние ухудшилось, и пациент ФИО3 погиб. Диагноз хронический пиелонефрит в стадии обострения она выставила на основании УЗИ. Назначить компьютерную томографию с контрастным усилением брюшной полости и почек при таких показателях было нельзя, поскольку были высокие показатели мочевины и креатинина. Насчет дополнительных урологических обследований она этим не занимается, это хирургическое отделение. Мочекаменной болезни у ФИО3 не было, моча у него хорошо выходила через катетер. Врача-уролога в больнице нет, таких пациентов лечат хирурги. При осмотре в приемном покое хирург исключил острую хирургическую патологию на основании клинической картины и легитимного осмотра, лабораторных показателей. Она этот диагноз подтвердила УЗИ диагностикой. Рентген мочевой системы она не назначает, это обследование назначает хирург при наличии показаний, но хирург при осмотре это исключил. Она назначила УЗИ брюшной полости. Повышенные показатели мочевины и креатинина у ФИО3 могли свидетельствовать, в том числе и о наличии уремии. Почему ФИО3 сам ходил на обследование, она не знает. 

Никаких изменений в медицинскую карту ФИО3 после его смерти она не вносила, программа не дает такой возможности. Больничный ФИО3 не был вовремя закрыт, потому что история была изъята. ДД.ММ.ГГ карта находилась в отделении реанимации.

Когда она ушла на выходные, анализы ФИО3 сдавать не назначала, назначила контроль анализов на понедельник, в субботу и воскресенье анализы у ФИО3 не брали, это было согласовано с нефрологом.

Диагноз в карте обструктивный пиелонефрит указали на этапе приемного отделения, где ставится код при поступлении. Автоматически этот код прослеживается на протяжении всей истории, этот код нельзя изменить. Обструкция была исключена.

Вместе с тем, утверждение подсудимой ФИО5 о том, что состояние ФИО3 в период с ДД.ММ.ГГ было удовлетворительное и он всегда был под наблюдением врачей, однако самостоятельно выходил на улицу, курил, опровергается показаниями свидетелей Свидетель №6., ФИО29, Свидетель №8, Свидетель №11, Свидетель №12

Свидетели Свидетель №1, Свидетель №4, ФИО31, ФИО32, ФИО33 охарактеризовали ФИО5 исключительно с положительной стороны.

Из показаний свидетеля Свидетель №6. следует, что ее муж ФИО4. ДД.ММ.ГГ сдавал анализы по рекомендации врача, которого она вызвала на дом, по результатам которых было видно, что у него начался сильный воспалительный процесс. Они обратились в приемное отделение КГБУЗ «Уссурийская городская больница», где он был осмотрен, однако врач не увидел ничего серьезного, но они настояли на госпитализации. С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО3 сдавал анализы, ему делали капельницы, рентген, назначили УЗИ почек, но его состояние не улучшалось, он был в сильных отеках, сильно кашлял. Она всегда была с ним на связи, также общались посредством видео звонков. Последний раз она с ним общалась ДД.ММ.ГГ, где ФИО3 сообщил, что на выходных никакого лечение ему не назначалось, он плохо себя чувствовал и вечером его перевели в реанимацию, поскольку у него возник отек легкого и жидкость никуда не выходила. ДД.ММ.ГГ он умер. Её супруг никогда дома не курил, когда они созванивались, он находился в больнице, никуда не выходил. От лечащего врача не поступала информация, что ФИО3 находится в тяжелом состоянии.

Свидетели Свидетель №11 и Свидетель №12 сообщили, что не видели, чтобы ФИО3 курил, также не видели, чтобы у него на тумбочке были сигареты.

Из показаний свидетеля Свидетель №8 следует, что к нему обращался ФИО4. за консультативной помощью как специалисту, у которого есть медицинское образование, так как у него было плохое самочувствие, слабость, повышение температуры. О хронических заболеваниях ФИО3 не говорил, так же сказал, что он не курит. Он рекомендовал сдать ему анализы мочи и крови и прислать ему результаты, что они и сделали. По результатам анализов было видно, что количество лейкоцитов в моче увеличено, что указывало на цистит либо пиелонефрит, и что ему необходимо госпитализироваться, так как был виден воспалительный процесс. Никакого лечения ФИО4 он не назначал.

Из показаний свидетеля ФИО29 следует, что лежал в кардиологическом отделении Уссурийской городской больницы. ФИО4 он видел на улице при больнице, у него стоял катетер с мешочком, состояние было нормальное, однако 16 либо ДД.ММ.ГГ он обратил внимание, что ФИО3 был сильно отекшим, сам ФИО3 не знал, что с ним происходит. ДД.ММ.ГГ по просьбе общего знакомого, он поднялся в палату к ФИО3, узнать, как его самочувствие, но он лежал отвернутый, возможно спал и он ушел. В 18:00 он решил вновь зайти к нему в палату, но ему сказали, что ФИО3 перевели в реанимацию. За все то время, когда они встречались на улице, ФИО3 никогда не курил.

Как следует из установленных в судебном заседании обстоятельств, ФИО5 в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ состояла в должности врача-терапевта терапевтического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», что подтверждается трудовым договором и находилась на своем рабочем месте, выполняла свои непосредственные должностные обязанности. Кроме того, ФИО5 имеет высшее медицинское образование и ей присуждена квалификация «Врач» по специальности «Лечебное дело», о чем имеется соответствующий диплом. В указанный период времени ФИО5 являлась лечащим врачом ФИО4., что следует из показаний свидетелей Свидетель №2, Свидетель №9, ФИО27, ФИО28

Согласно должностной инструкции, с которой ФИО5 была ознакомлена лично ДД.ММ.ГГ, в ее обязанности как врача-терапевта в частности входит: оказывать квалифицированную медицинскую помощь терапевтическим больным, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; обеспечивать своевременное и полное обследование больных с использованием имеющихся современных достижений; вести медицинскую карту стационарного больного, вносить необходимые записи, результаты проведения анализов и другие данные и обследования; разрабатывать план обследования больного, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи; на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; в соответствии с установленными правилами и стандартами назначать и контролировать необходимое лечение, организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия; вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определять необходимость дополнительных методов обследования; применять объективные методы обследования больного; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определять показания для госпитализации и организовывать ее; проводить дифференциальную диагностику; обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, а также несет ответственность в соответствии с действующим законодательством, в том числе за некачественную работу и ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу ее обязанностей и компетенции; ошибки в проведении лечения, повлекшие за собой тяжкие последствия (причинение вреда здоровью людей) (п.п. 2.1-2.8, 2.10, 2.26-2.31, 2.34 раздела 2, п.п. 4.2, 4.6 раздела 4 инструкции).

Вместе с тем, ФИО5, являясь лечащим врачом ФИО4., выставила ему предварительный диагноз «Хронический обструктивный пиелонефрит», назначила ему лечение, однако не предприняла мер к уточнению указанного диагноза, не организовала проведение ФИО4 необходимых обследований, а именно не были выполнены: рентгенологическое обследование мочевой системы для исключения мочекаменной болезни; спиральная компьютерная томография (СКТ) почек, мочеточников и мочевого пузыря для уточнения диагноза, в частности, наличия (отсутствия) обструкции мочевой системы; биохимический анализ крови (показатели азотистого обмена, электролиты), не организовала проведение ФИО4 своевременной (в течении первых суток) консультации урологом, вследствие чего без достаточных данных выбрала неверную тактику ведения и лечения ФИО4. по смехе необструктивного пиелонефрита, продолжая без должного дообследования ФИО4 проводить противопоказанную последнему антибактериальную терапию, что подтверждается ответами на вопросы заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX-К от ДД.ММ.ГГ.

Согласно указанного заключения основной причиной смерти ФИО4. явился гнойный процесс почек, мочевого пузыря, мочеточников, и как следствие – полиорганная недостаточность, отек легких и головного мозга. Таким образом, выбранная неверная тактика ведения и лечения пациента состоят в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом – развитие гнойного процесса в почках с последующей его смертью.

Довод подсудимой ФИО5 о том, что ФИО4 постоянно проводился динаминический контроль показателей азотистого обмена, проведена обзорная рентгенография органов грудной полости, ЭКГ, проведено УЗИ брюшной полости и далее она следовала рекомендациями врача-нефролога Свидетель №2, суд считает несостоятельным, поскольку изначально тактика оказания медицинской помощи ему была оказана неправильно, а лишь на основании неподтвержденного установленного диагноза обструктивного пиелонефрита. Вместе с тем, в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ диагноз ФИО4 не менялся и при неэффективности проводимого лечения, требовалось дообследование, а именно проведение СКТ почек, которое в условиях данного учреждения возможно и в СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» данное оборудование имелось. Кроме того, ФИО5 при своевременном обследовании должна была определить пациента по маршрутизации в профильное урологическое отделение.

Как пояснила сама подсудимая ФИО36, после проведенного гемодиализа, состояние пациента ФИО4. улучшилось, и она ему не назначала анализы на выходные для контроля, так как для этого не было показаний, вместе с тем, как указали свидетели Свидетель №6., ФИО29, Свидетель №11, Свидетель №12, то ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ ФИО4. плохо себя чувствовал, у него была слабость, на теле были сильные отеки.

Довод подсудимой, о том, что если пациент плохо себя чувствует, то к нему вызывают дежурного врача либо медицинскую сестру в выходные дни опровергается показаниями свидетеля ФИО138, который сообщил, что когда креатинин и мочевина накапливается в тканях, пациент не отдает себе отчет в своих действиях и лишен физического мышления о своем состоянии, на основании чего суд полагает, что пациент ФИО4. не понимал в должном объеме, в каком он находится состояний и не мог отдавать отчет своим действиям и не мог обратиться за помощью.

Судом не принимается во внимание протокол №_10_внепланового заседания врачебной комиссии СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ, поскольку в нем фактически содержатся сведения в части несогласия с выводами комиссионной экспертизы, а именно с заключением эксперта XXXX-К от ДД.ММ.ГГ.

Заключения экспертов XXXX-К от ДД.ММ.ГГ, XXXX от ДД.ММ.ГГ выполнены высококвалифицированными экспертами, имеющими значительный стаж работы в соответствующей отрасли знаний. Заключения отвечают требованиям ст. 204, УПК РФ. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения. Выводы экспертных заключений мотивированы, ясны и понятны, не находятся за пределами специальных познаний, являются научно – обоснованными и не содержат противоречий. При получении экспертных заключений не допущено нарушений требований уголовно – процессуального закона, в том числе главы 27 УПК РФ, которые могли бы свидетельствовать об их недопустимости, а потому суд кладет их в основу обвинительного приговора наряду с другими доказательствами. 

Таким образом, ФИО5 грубо нарушила нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГ, недобросовестно исполняла свои профессиональные обязанности.

Судом достоверно установлено, что подсудимая не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия.

Наступление смерти ФИО4. состоит в прямой причинно-следственной связи с допущенными дефектами оказания ему медицинской помощи ФИО5

Несогласие стороны защиты с доказательствами, представленными стороной обвинения, является её позицией, обусловленной линией защиты, и не может являться основанием для признания их недопустимыми.

Признаки объективной и субъективной стороны данного преступления установлены, обвинение ФИО5 обоснованно и подтверждается собранными по уголовному делу доказательствами.

Оценивая в совокупности исследованные доказательства, согласующиеся между собой и взаимно дополняющие друг друга и признаваемые судом достоверными, допустимыми и достаточными, суд приходит к выводу о доказанности вины подсудимой в совершении инкриминируемого ей преступления, и позволяют судить, что действия подсудимой ФИО5 правильно квалифицированы по ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Оценивая показания потерпевшей и свидетелей, суд приходит к выводу о том, что они являются относимыми, допустимыми и достоверными доказательствами. Данные свидетели допрошены с разъяснением процессуальных прав и положений ст. 51 Конституции РФ, будучи предупрежденными об уголовной ответственности по ст.ст. 307, 308 УК РФ. Указанные показания согласуются между собой, с иными доказательствами по делу, дополняют друг друга, являются логичными и последовательными. При этом оснований не доверять их показаниям у суда не имеется, поскольку не было установлено как обстоятельств, указывающих на возможность оговора кем-либо подсудимой, так и обстоятельств, указывающих на чью-либо заинтересованность в привлечении ее к уголовной ответственности. 

Также суд кладет в основу приговора письменные доказательства, исследованные в судебном заседании, поскольку они получены в соответствии с требованиями закона и не содержат взаимоисключающих сведений относительно обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовному делу. Экспертизы по делу назначены и проведены в соответствии с требованиями УПК РФ, в связи с чем, ставить под сомнение ее результаты суд оснований не усматривает.

При решении вопроса о назначении наказания подсудимой ФИО5 суд принимает во внимание характер содеянного, степень его общественной опасности, мотивы и способы совершения преступных действий, конкретные обстоятельства дела наряду с данными о личности подсудимой и другие обстоятельства, влияющие на вид и размер назначенного наказания, на исправление подсудимой и на условия жизни ее семьи.

Изучением личности подсудимой установлено, что ФИО5 замужем, имеет малолетних детей ФИО23, ДД.ММ.ГГ года рождения, ФИО24, ДД.ММ.ГГ года рождения, несовершеннолетнего ребенка ФИО25, ДД.ММ.ГГ года рождения, официально трудоустроена, по месту работы характеризуется положительно, на учете у врачей психиатра и нарколога не состоит, ранее не судима, по месту жительства характеризуется удовлетворительно, оказывает помощь родителям, последние имеют заболевания.

О наличии иных иждивенцев, либо лиц, нуждающихся в постороннем уходе, а также дополнительных характеризующих данных о своей личности, подсудимая суду не сообщила.

Обстоятельствами, смягчающими наказание ФИО5 в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 61 УК РФ суд признает наличие малолетних детей. В соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ признает исключительно положительные характеристики по месту работы, состояние ее здоровья и ее близких.

Отягчающих вину обстоятельств, предусмотренных ст. 63 УК РФ судом не установлено. 

Судом не установлено обстоятельств, позволяющих освободить подсудимую от уголовной ответственности либо от назначенного наказания в соответствии с положениями глав 11, 12 УК РФ.

Поскольку преступление, в котором обвиняется подсудимая, относится к категории небольшой тяжести, вопрос об изменении категории преступления на менее тяжкую в соответствии с ч. 6 ст.15 УК РФ разрешению не подлежит.

Каких-либо исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, поведением виновной ФИО5 до и после его совершения, которые бы существенно уменьшали степень общественной опасности содеянного и давали бы суду основания для применения ст. 64 УК РФ, судом не выявлено.

Учитывая необходимость соответствия наказания характеру и степени общественной опасности преступления, обстоятельствам его совершения и личности виновной, влияние назначенного наказания на исправление подсудимой ФИО5, на условия жизни ее семьи, принимая во внимание конкретные обстоятельства дела, наличие обстоятельств смягчающих наказание, и отсутствия отягчающих, суд приходит к выводу, что в целях восстановления социальной справедливости, законным и в полной мере отвечающим задачам и целям наказания, будет назначение наказания в виде ограничения свободы.

Кроме того, суд обсуждает на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ, но не признает оправданным назначение дополнительного наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, поскольку, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновной, учитывая исключительно положительные характеристики подсудимой по месту работы и от коллег, отсутствие дисциплинарных взысканий, учитывая, что для подсудимой врачебная деятельность связана с ее единственной профессией и иных источников дохода она не имеет, наличие на иждивении двоих малолетних детей и одного несовершеннолетнего ребенка, нецелесообразно применение данного дополнительного наказания.

Гражданский иск по уголовному делу не заявлен.

Вопрос о вещественных доказательствах подлежит разрешению в порядке ст.81 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 302-304, 307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО5 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 (два) года.

На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ установить осужденной ФИО5 следующие ограничения: не выезжать за пределы территории Уссурийского городского округа, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, возложив на осужденную ФИО5 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

Меру процессуального принуждения в виде обязательства о явке отменить по вступлению приговора в законную силу.

Вещественные доказательства: 

- журнал приема больных КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» за период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ; медицинскую карту стационарного больного XXXX КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» на имя ФИО4. ДД.ММ.ГГ года рождения; два рентгенографических снимка грудной клетки и внутренних органов ФИО4., возвращенные на ответственное хранение в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX – оставить там по принадлежности;

- медицинскую карту амбулаторного больного XXXX ЧУЗ «РЖД-Медицина г. Уссурийск» на имя ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения, возвращению на ответственное хранение в ЧУЗ «РЖД-Медицина», по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX – оставить там по принадлежности;

- гистологические стекла и парафиновые блоки трупа ФИО4, ДД.ММ.ГГ года рождения, хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств следственного отдела по г. Уссурийск следственного управления Следственного комитета РФ по Приморскому краю, по адресу: Приморский край, Уссурийский городской округ, г. Уссурийск, XXXX – по вступлении приговора в законную силу уничтожить;

- CD-диск, поступивший из Министерства здравоохранения Приморского края, содержащий сведения, полученные от АО «БАРС Груп» - хранить при деле.

Приговор может быть обжалован сторонами в апелляционном порядке в Приморский краевой суд через Уссурийский районный суд в течение 15 суток со дня провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции. Разъяснить осужденной право пригласить защитника для участия в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, право отказаться от защитника, право ходатайствовать перед судом о назначении защитника в случаях, предусмотренных УПК РФ.

Судья Е.А. Подгорбунцева