Председательствующий по делу Дело № 3433 – 2019 г.

судья Самохвалова Е.В.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г.Чита 22 января 2020 года

Забайкальский краевой суд в составе председательствующего судьи Емельяновой И.С., 

с участием:

Прокурора отдела прокуратуры Забайкальского края Цымпиловой О.И.,

Осужденного ФИО30,

Адвоката Беломестнова С.В., предоставившего удостоверение № и ордер № от 

<

Дата>, 

При секретаре Майнгер Ж.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании в г. Чите 22 января 2020 года апелляционную жалобу и дополнение к ней адвоката Беломестнова С.В., поданную в защиту интересов осужденного ФИО30 на приговор 

<

данные изъяты> от 16 сентября 2019 года, которым

ФИО30, родившийся 

<

Дата> в 

<

адрес>, не судимый,

- осужден по ч.2 ст.109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы;

- на основании ч.1 ст.53 УК РФ установлены ограничения: без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы не выезжать за пределы территории муниципального образования «

<

адрес>» и не изменять место жительства (пребывания);

- возложены обязанности: являться один раз в месяц в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, для регистрации;

- на основании п.«а» ч.1 ст.78 УК РФ, п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ освобожден от назначенного наказания за истечением сроков давности уголовного преследования;

- приговором определена судьба вещественных доказательств.

Заслушав доклад судьи Емельяновой И.С., пояснения осужденного ФИО30 и выступление адвоката Беломестнова С.В., поддержавших доводы апелляционной жалобы, мнение прокурора Цымпиловой О.И., возражавшей против доводов апелляционной жалобы и полагавшей об оставлении приговора без изменения, суд

УСТАНОВИЛ:

При обстоятельствах, изложенных в приговоре, ФИО30 признан виновным и осужден за причинение смерти по неосторожности ФИО31 №1 вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в ГУЗ «

<

данные изъяты>» в 

<

адрес>.

В судебном заседании ФИО30 вину в совершении преступления не признал, настаивал на том, что своевременно и качественно оказал медицинскую помощь при проведении ФИО31 №1 операции кесарево сечение, смерть потерпевшей наступила от массивной кровопотери.

В апелляционной жалобе адвокат Беломестнов С.В., выражая несогласие с приговором, считает его незаконным, необоснованным ввиду существенных нарушений уголовно-процессуального закона. В обоснование доводов ссылается на презумпцию невиновности, подробно излагает нормы закона, предусмотренные ч.1 ст.73, ст.ст.252,307 УПК РФ, правовую позицию Верховного Суда РФ, изложенную в постановлении Пленума «О судебном приговоре» от 29 апреля 1996 года №1, которые, по мнению автора жалобы, не были выполнены в полной мере при производстве расследования по уголовному делу. Полагает, что вывод суда о том, что вина ФИО30 подтверждена совокупностью приведенных в приговоре, исследованных в судебном заседании доказательств, является ошибочным, поскольку по данному делу не было доказано вмененное ФИО30 знание о возможном расширении объема операции в связи с наличием в анамнезе ФИО31 №1. двух рубцов на матке, тем самым ухудшено его положение. Полагает, что суд вышел за пределы судебного разбирательства, дополнив в приговоре обвинение новыми обстоятельствами совершения преступления, которые на предварительном следствии ФИО30 не вменялись, а именно то, что ему до начала операции было известно о возможном увеличении объема операции до экстирпации матки, им был недооценен физический статус пациентки в связи с наличием у нее двух рубцов на матке и расположение плаценты по передней стенке матки, что свидетельствует о наличии возможной патологии-вращении плаценты и необходимости экстирпации матки, при которой проведение операции в условиях спинномозговой анестезии невозможно. Указывает, что вывод суда о том, что ФИО30 как врач анестезиолог-реаниматолог со значительным стажем работы по данной специальности при необходимой внимательности и осмотрительности мог и должен был предвидеть эти последствия, по мнению автора жалобы, не подтвержден фактическими обстоятельствами. Указывает, что предъявленное ФИО30 обвинение в знании о возможном расширении объема операции, содержит противоречивые формулировки, не конкретизировано указанием на связанную с ними патологию, о которой ФИО30 должен был знать еще до начала операции. Приводит доводы, что из обвинения следует одновременно, что объем операции был расширен до экстирпации матки на основании решения врача ФИО1., но не в связи с наличием в анамнезе ФИО31 №1 двух рубцов, а из-за обнаружения этим врачом в процессе операции ранее неизвестного факта врастания плаценты в рубец на матке. При этом, из материалов дела следует и установлено в суде, врастание плаценты было выявлено уже после благополучного достижения цели планируемой операции-извлечения ребенка. Также настаивает на том, что суд не дал оценку физическому статусу ФИО31 №1., не отразил в приговоре оценку, которую дал этому статусу ФИО30, не изложил какую именно, основанную на медицинских критериях оценку он должен был выставить в данном случае. Автор жалобы указывает, что поскольку сведений о недооценке ФИО30 физического статуса по критериям, согласно клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Анестезия при операции кесарева сечения», утвержденных 15 сентября 2013 года: перед операцией обязателен осмотр анестезиолога-реаниматолога с регистрацией физического статуса пациентки... (здоровый; легкая системная патология, тяжелая системная патология, ограничивающая активность, но не угрожающая жизни; тяжелая системная патология, угрожающая жизни; высока вероятность гибели пациента в течение 24 часов после операции или без нее (Положение 3), нет, то его вывод о недооценке ФИО30 физического статуса ФИО31 №1. является необоснованным. Утверждает, что доказательств тому, что специализация ФИО30 как врача анестезиолога-реаниматолога наделяет его компетенцией самостоятельно диагностировать вращение плаценты при ее расположении по передней стенке матки, суд не привел. Считает, что не доказывают эту обязанность и приведенные в приговоре показания судмедэксперта ФИО2 о том, что, при наличии двух рубцов на матке, а также расположение плаценты по передней стенке матки, врачи при данном осложненном акушерском анамнезе должны были предвидеть возможность вращения плаценты и, соответственно, расширение объема операции до экстирпации матки. Полагает, что эти показания эксперта не конкретизированы тем, что именно врач анестезиолог-реаниматолог должен был предвидеть эту ситуацию. По мнению автора жалобы, отсутствие в приговоре такой конкретизации свидетельствует о предположительных выводах суда, стаж работы в профессиональной сфере не является признаком преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ. Указывает, что вывод суда об осведомленности ФИО30 до начала операции о возможном расширении ее объема опровергается исследованными в судебном заседании доказательствами, том числе показаниями ФИО30, данными на предварительном следствии и в суде, где он стабильно и последовательно показывал о том, что в его обязанности врача анестезиолога-реаниматолога не входит определение объема операции, назначаемой другим врачом, в истории болезни пациентки сведений об увеличении объема планируемой операции не было, данные о наличии у женщины каких либо патологий относительно плаценты отсутствовали. Указывает, что эти показания объективно подтверждаются доказательствами, которые автор жалобы подробно излагает, историей родов ФИО31 №1, показаниям свидетелей ФИО1., ФИО3., а также результатами УЗИ ФИО31 №1., которые согласуются с показаниями свидетелей Свидетель №12, Свидетель №16, и которые суд не принял во внимание, посчитав их не свидетельствующими как о виновности, так и невиновности ФИО30 в совершении инкриминируемого ему деяния. Полагает, что данные доказательства, свидетельствующие об отсутствии возможности правильно спланировать объем операции, суд необоснованно исключил из объема доказательств и не дал им оценку в совокупности с другими доказательствами, не привел мотивы, по которым отверг доводы защиты о том, что результаты УЗИ, как составные объективные элементы анамнеза ФИО31 №1 не позволяли инициатору операции врачу, специалисту по профилю акушерства и гинекологии, предполагать до ее начала о врастании плаценты. В ином случае операция изначально бы планировалась в объеме, с учетом данной патологии, и о чем знал бы ФИО30 Указывает, что на основании указанного в обвинении и приведенного в приговоре в обоснование вины ФИО30 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, приказов Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», в круг должностных обязанностей врача анестезиолога-реаниматолога не входит установление какого-либо диагноза, он может только назначать лечебно-диагностические мероприятия и только связанные с подготовкой больного к наркозу. Аналогичные полномочия установлены и в должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога от 10 августа 2015 года. Ссылается, что неисполнение этих обязанностей ФИО30 не вменялось, он не обладал полномочиями устанавливать ФИО31 №1. акушерский диагноз о врастании плаценты в рубец матки. Указывает, что согласно клиническим рекомендациям (протоколы лечения) «Анестезия при операции кесарева сечения», одним из ключевых этапов подготовки к спинномозговой анестезии является проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи, назначением этой проверки является обеспечение готовности врача анестезиолога-реаниматолога к переводу пациента во время операции со спинномозговой анестезии, на общий наркоз из-за появления в ходе операции факторов, требующих увеличения объема операции. Отмечает, что суд не дал оценку готовности ФИО30 к внезапно возникшей в ходе операции необходимости перевода ФИО31 №1. на общий наркоз, и сделал это без затруднений. 

Дополнительно подробно приводит и анализирует доказательства по делу, выводы суда, ссылается на показания свидетелей, изложенные в протоколе судебного заседания, письменные материалы и указывает, что в приговоре приведены не все доказательства, указывающие на невиновность его подзащитного и им не дана надлежащая оценка. Ссылается на то, что доказательства, оправдывающие ФИО30, не получили оценку суда, протокол судебного заседания содержит показания свидетелей и экспертов, которые суд не привел в приговоре и оставил их без оценки. Приводит показания свидетеля ФИО1. о том, что диагноз врастание плаценты в рубец был выявлен в ходе операции, свидетеля ФИО5 о том, что врач анестезиолог-реаниматолог не обязан был знать о том, что предстоит расширенный объем операции, по сравнению с запланированной, если имеется отягощенный анамнез, и ранее были операции кесарево сечение, он не обязан прогнозировать ответ за людей, которые занимаются этой проблемой, это не входит в его компетенцию и обязанности, эксперта ФИО2. о том, что в операционной бригаде главным считается операционный хирург, в данном случае это акушер-гинеколог, который должен был сказать, что операция будет расширена, врач анестезиолог не является специалистом в области хирургии, единолично и самостоятельно не может определить, нужно ли удалять матку, когда не открытая рана. Настаивает, что совокупность этих доказательств подтверждает показания ФИО30 о том, что он не знал до начала операции о возможном расширении ее объема до экстирпации матки. Указывает, что вывод суда о том, что врач анестезиолог-реаниматолог ФИО30 являлся лечащим врачом пациентки ФИО31 №1 не основан на законе и фактических обстоятельствах. ФИО30 вменялось, состоящее в причинно-следственной связи со смертью ФИО31 №1. игнорирование при оказании ей медицинской помощи обязанностей врача, указанных в ч.2 и ч.5 ст.70 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ, а именно организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, установить диагноз, основанный на всестороннем обследование пациента, при необходимости созвать консилиум врачей. Считает, что, соглашаясь с этим обвинением, суд не привел в приговоре и не опроверг доводы защиты о том, что в период беременности ФИО31 №1. наблюдал врач акушер-гинеколог ФИО6 а ее лечащим врачом при госпитализации в больницу являлась ФИО1. Доказательств назначения ФИО30 в соответствии с законом лечащим врачом пациентки ФИО31 №1., обязанным организовать ее своевременное квалифицированное обследование и лечение, установить ей диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента, при необходимости созвать консилиум врачей в суде не установлено, и в приговоре не приведено. Отмечает, что обвинение ФИО30 в необходимости перехода со спинномозговой анестезии на общий наркоз в ходе операции кесарево сечение обосновано его знанием о возможном расширении объема операции в связи с наличием в анамнезе ФИО31 №1. двух рубцов на матке. Указывает, что суд, отвергая доводы стороны защиты о том, что ФИО30 обоснованно выбрал метод регионарного обезболивания, в обоснование привел лишь общие обязанности врача анестезиолога-реаниматолога из должностной инструкции, квалификационного справочника и клинических рекомендаций, при этом не конкретизировал в приговоре, какие именно положения перечисленных документов не учел ФИО30 при выборе метода анестезии, тем самым вышел за пределы судебного разбирательства, самостоятельно изменил обвинение и вменил ФИО30 недооценку при осмотре пациентки ее физического статуса. По мнению автора жалобы, изложенное свидетельствует об увеличенной кровопотери в ходе операции кесарево сечение, наличии возможной патологии-вращение плаценты и необходимости экстирпации матки, и соответственно большему объему кровопотери, при котором проведение операции в условиях спинномозговой анестезии невозможно. Вновь ссылается на показания ФИО30 и указывает, что они подтверждаются Положениями 8,11 клинических рекомендаций, из которых следует, что при проведении общей и регионарной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода, отказ от проведения регионарной анестезии при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний, отказ от проведения регионарной анестезии со стороны пациентки должен быть обоснован в истории болезни за ее подписью. Обращает внимание, что в суде не установлено наличие в анамнезе у ФИО31 №1. приведенных перечнях показаний для общей анестезии и противопоказаний для спинномозговой анестезии, ее согласие на применение спинномозговой анестезии зафиксировано в листе осмотра анестезиолога, содержащегося в истории родов. Обоснованность выбора ФИО30 спинномозговой анестезии также подтверждается выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы №В-52/18 от 27 апреля 2018 года о том, что корректно выбран вид анестезиологического пособия на оперативное родоразрешение, согласно Положению 8 Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Анестезия при операции кесарева сечения», корректно оценен операционно-анестезиологический риск. При интраоперационной диагностике истинного вращения плаценты анестезиологу-реаниматологу необходимо было перейти с регионарного метода обезболивания на общий эндотрахеальный наркоз (ввиду расширения объема операции до экстирпации матки). Отмечает, что в приговоре суд не упоминал заключение указанной экспертизы и не дал ему оценки, а также признавая свидетеля ФИО5 обладающим специальными познаниями в рассматриваемой сфере, не привел в приговоре и не дал оценку его показаниям об отсутствии противопоказаний для применения спинномозговой анестезии. Наряду с этим указывает, что суд не привел в приговоре и не дал оценку отраженным в протоколе судебного заседания показаниям свидетеля ФИО7 о том, что в год проводится 96-98% кесаревых сечений проводниковыми методами анестезии, методы нейроаксиальной анестезии являются самыми безопасными методами обезболивания по сравнению с другими; в отсутствии кровотечения методы нейроаксиальной анестезии не противопоказаны, нейроаксиальный метод анестезии сопряжен с минимальными рисками для пациентки. Отмечает, что ФИО30 правильно выбран метод анестезии, так как наличия кровотечения у ФИО31 №1 перед операцией судом не установлено. Также приводит показания свидетеля ФИО8. о том, что количество рубцов на матке не является противопоказанием для спинномозговой анестезии, эксперта ФИО2 о том, что противопоказаний для применения спинномозговой анестезии перед началом операции ФИО31 №1 не имелось. Указывает, что показания данных свидетелей подтверждаются выводами экспертизы №В-52/18 и отмечает, что эксперты в заключениях №В-52/18, №118/10-2018, №119/10-2018, №120/10-2019 одинаково опирались в своих исследованиях на приведенные клинические рекомендации. Полагает, что признав ФИО30 обязанным применить общую анестезию, суд не установил его обязанности, связанные с этапом подготовки ФИО31 №1. к спинномозговой анестезии и признал его обязанным опорожнить желудок пациентки. Указывает, что ФИО30 выяснил у пациентки, что она не принимала пищу более 8 часов. Подробно излагает Положения 9 клинических рекомендаций о том, что необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии, при этом прием твердой пищи следует осуществлять не менее, чем за 6 часов до операции, жидкой-за 2 часа. Отмечает, что проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи, компрессия нижних конечностей, опорожнение желудка пациентке и назначения ей блокаторов Н2 рецепторов гистамина, препаратов, улучшающих моторику желудка, и антацидов в данном случае не предусмотрено, опорожнение желудка является этапом подготовки к общей анестезии и только в экстренной ситуации при полном желудке. Ссылается на показания эксперта ФИО9 о том, что нет необходимости назначать перед операцией данные препараты. Утверждает, что материалы уголовного дела и приговор не содержат доказательств и мотивировок тому, что операция ФИО31 №1 проводилась в экстренном порядке, при этом в приговоре не приведены показания свидетеля ФИО8 о том, что экстренная операция проводится в течение часа. Отмечает, что критерий для зондирования при операции кесарево сечение 4 часа от последнего приема пищи согласуется с историей родов ФИО31 №1., согласно которой с момента доставления ФИО31 №1. в больницу до момента принятия решения о проведении ей операции прошло более 3 часов, анестезия к ней была применена почти через 6 часов-в 09 часов 45минут. Указывает, что при проведении предварительного следствия вопрос о содержимом желудка ФИО31 №1 перед операцией, не выяснялся. Ссылается на то, что в протоколе патологоанатомического вскрытия ФИО31 №1 не указано о наличии следов пищи в желудке, пищеводе и ротоглотке, отмечено только о видимости мелкодисперсных пищевых микрочастиц в некоторых бронхах без указания их конкретных размеров, объема, а также признаков, определяющих их как пищевые. Отмечает, что согласно показаниям свидетеля ФИО10, микрочастицы она не считала, у нее микроскоп в микронах не измеряет, на основе макроскопических данных определить их как пищевые она не может, определила их как пищевые, потому что других частиц в бронхах не должно быть. По мнению автора жалобы, имеется сомнение в показаниях данного свидетеля о природе происхождения микрочастиц, которое в суде не было устранено. Указывает, что в данном случае построенное на этом заключении патологоанатома суждение экспертов АНО «

<

данные изъяты>» о наполненном желудке ФИО31 №1. перед операцией, вызывает сомнение. Считает, что суд, сославшись в приговоре на показания эксперта ФИО2. о том, что должна была проводиться подготовка пациентки к общему наркозу, не учел, что эксперт противоречит сам себе, поскольку он одновременно показал об отсутствии противопоказаний для применения спинальной анестезии перед началом операции. При этом, в обоснование своих доводов автор жалобы приводит показания свидетеля ФИО31 №1. о том, что они ужинали с женой ФИО31 №1 примерно в 20 часов, свидетеля ФИО11 о том, что в ее присутствии ФИО31 №1. пищу не принимала, свидетеля ФИО12. о том, что после 01 часа он увез ФИО31 №1. в больницу в 

<

адрес> вместе с фельдшером ФИО11., свидетелей ФИО13 и ФИО14. о том, что они наблюдали ФИО31 №1. в родильном отделении больницы, в их присутствии пациентка пищу и воду не принимала, свидетеля ФИО1 о том, что пациентка с 04 часов до начала операции находилась под пристальным вниманием сотрудников больницы и не могла самостоятельно принять пищу, также приводит показания свидетеля ФИО15. о том, что речь не идет об аспирации от пищевых масс, а речь идет о химическом ожоге слизистой, это редкая патология, которая относится к несчастным случаям, свидетеля ФИО16 о том, что синдром Мендельсона, который произошел в данной ситуации, является неожиданностью для любого анестезиолога, судмедэксперта ФИО17. о том, что используемые при проведении экспертизы №В-52/18 документы не содержали объективных данных об обязательном промывании ФИО31 №1. перед операцией желудка, свидетеля ФИО7. о том, что содержимое двенадцатиперстной кишки может попасть в желудок и пойти дальше, и указывает, что правила оценки доказательств не позволяли считать доказанным о том, что желудок у ФИО31 №1 перед операцией был наполнен и существовала необходимость его опорожнения. Считает, что данные обстоятельства остались без оценки наряду с приведенными доказательствами, которые суд в приговоре не опроверг, в нарушение п.2 ст.49 Конституции РФ показания ФИО30 об отсутствии в больнице на тот момент антацидов, суд необоснованно отверг. Полагает, что у суда не было оснований для критической оценки показаний свидетеля ФИО18. о том, что головной конец операционного стола во время операции ФИО31 №1. был приподнят на 15-20 градусов и о том, что во время интубации трахеи пациентке выполнялся прием Селлика. Ссылается на оценку суда, данную показаниям свидетеля ФИО18 и указывает, что несмотря на то, что ее показания не подтверждены записями в истории родов и показаниями свидетелей ФИО1., ФИО3., ФИО19., ФИО20, находившимися в операционной во время проведения операции, ее показания в указанной части совпадают с показаниями ФИО30 Настаивает, что само по себе отсутствие указанной записи в истории родов, не может опровергать показания ФИО18. о выполнении ею этих действий, тем более, что суд не доказал ее обязанность делать такие записи. Настаивает, что зафиксированные в протоколе судебного заседания и не приведенные в приговоре показания названных свидетелей не опровергают показания свидетеля ФИО18., а напротив, они опровергают критическую оценку суда. Из содержания показаний свидетелей ФИО1. о том, что не может сказать про положение головного конца операционного стола, ФИО3 о том, что в каком положении находился операционный стол не помнит, и ему не известно, что такое прием Селлика, ФИО19. о том, что во время операции лица ФИО31 №1. не было видно, а по положению стола и применению приема Селлика не допрашивалась, ФИО20 о том, что прием Селлика применяют при экстренной интубации, когда он вошел в операционную, пациентка уже была заинтубирована и он не знает, применялся ли данный прием при интубации, положение операционного стола не помнит. Полагает, что сомнения в достоверности показаний свидетеля ФИО18., приведенные показания свидетелей должны толковаться в пользу обвинения. Излагает содержание протокола патологоанатомического вскрытия, выводы экспертного заключения №118/10-2019, ссылается на п.1 ст.196 УПК РФ и указывает, что суд не установил, в какой момент операции и при выполнении каких именно манипуляций кислый желудочный сок, вызвавший развитие синдрома Мендельсона, попал в органы дыхания ФИО31 №1. Ссылается на материалы дела, выводы суда о том, что родоразрешение (извлечение плода) произошло при спинномозговой анестезии, до применения общего наркоза, указывает, что в Положении 9 Клинических рекомендаций, среди возможных осложнений спинномозговой анестезии не указаны регургитация и аспирация. Приводит показания ФИО30 о времени заброса желудочного содержимого в дыхательные пути, причине смерти-массивной кровопотере за короткий срок, и отмечает, что при интубации у ФИО31 №1 признаков аспирации не было. Считает, что тот факт, что после родоразрешения матка уменьшилась в объеме, не могла давить на желудок и способствовать регургитации, объективно подтверждено протоколом операции, где указано о сокращении матки к моменту принятия решения о расширении объема операции. Отмечает, что показания свидетеля ФИО1. и эксперта ФИО17. в судебном заседании о том, что сокращенная после извлечения ребенка матка уменьшает свой объем и не может давить на желудок, не опровергнуты судом. Считает, что зафиксированные в протоколе судебного заседания и не отраженные в приговоре показания участников процесса о моменте попадания кислого желудочного сока в органы дыхания ФИО31 №1 являются противоречивыми. Отмечает, что свидетель ФИО10. не смогла ответить на вопрос, в какой период общего наркоза возник Синдром Мендельсона, эксперт ФИО21. показала, что исследования по определению момента заброса кислого содержимого желудка не проводились, свидетель ФИО20. показал, что прием Селлика не дает 100% гарантии от затекания кислого содержимого желудка, эксперт ФИО9 показал, что прием Селлика обладает сомнительной эффективностью, аспирация это нередкое осложнение во время реанимационных мероприятий, когда происходит компрессия на грудную клетку, которая оказывает давление на брюшную полость, то есть создается условие для поступления жидкости из желудка по пищеводу в ротовую полость, а затем возможна аспирация, свидетель ФИО5 показал, что проведение прямого массажа сердца, открытого массажа сердца, проведение неоправданно долгого ИВЛ привело к тому, что посмертно произошел заброс жидкости из желудка в ротоглотку, который не был диагностирован при жизни, прошел незаметно для врачей, свидетель ФИО7 показала, что в данной ситуации заброс произошел прижизненно, эта ситуация и сегодня практически не предупреждается и не управляется, нет ни одного метода профилактики синдрома Мендельсона с высоким уровнем доказательности; абсолютно нельзя утверждать, что заброс желудочного кислого произошел именно в момент общей анестезии, общего наркоза, интубации, эксперт ФИО2. считает невозможным судить, в какой момент произошла аспирация. Указывает, что, несмотря на такие противоречия, суд безосновательно отказал стороне защиты в удовлетворении ходатайства о проведении экспертизы для установления обстоятельств аспирации желудочного содержимого у ФИО31 №1 Считает, что при данных обстоятельствах суд необоснованно не принял во внимание показания ФИО30, а также обладающих специальными познаниями в рассматриваемой сфере свидетелей ФИО20., ФИО5. и эксперта ФИО9 о том, что заброс желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево произошел во время реанимационных мероприятий. При этом, указывает, что аргументов о приоритете компетенции других лиц, допрошенных в качестве свидетелей и экспертов, суд не привел. Указывает, что из протокола операции и протокола анестезии видно, что падение давления у ФИО31 №1 произошло в 10 часов 40 минут, после извлечения ребенка и до перевода пациентки на общий наркоз. Отмечает, что эксперт ФИО2. показал, что из двух причин смерти на первом месте находится обильная кровопотеря, а причиной падения давления является кровотечение. Приводит показания свидетеля ФИО5. о том, что комбинация в данном случае не имела существенного значения, в 10 часов 40 минут пациентка была в сознании, на тот момент у нее не было аспирации, но при этом была явная развернутая клиника гемморогического шока, от которого наступила смерть; необоснованно длительно проводили сердечно-легочную реанимацию, так как на фоне массажа сердца, сопровождающегося вентиляций, кровь продолжает циркулировать по сосудам, соответственно клетки и ткани организма продолжают жить, это все и повлияло на такую необычную патологическую картину, нет никаких данных за то, что аспирация произошло прижизненно, это посмертные изменения, когда было необходимо констатировать смерть человека, но при этом клетки и ткани находились в живом состоянии, они подверглись химическому ожогу при попадании содержимого желудка. Считает, что эти показания эксперта и свидетеля в целом согласуются между собой и указывают на то, что состояние клинической смерти и последующее диагностирование ее биологической смерти связаны только с кровопотерей. Отмечает, что выводы комиссионной экспертизы №В-52/180 о том, что допущенные ФИО30 нарушения при оказании медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО31 №1 при проведении УЗИ в стационаре 3-го уровня была бы высокая вероятность своевременной антенатальной диагностики вращения плаценты, в связи с этим при плановом оперативном родоразрешении был бы выбран изначально метод обезболивания ЭТН и использованы кровесберегающие технологии, что возможно позволило бы избежать наступивших последствий в виде смерти ФИО31 №1 согласуются с выводами экспертизы №118/10-2018, что при опорожнении желудка больной с помощью достаточно толстого зонда, назначения блокаторов Н2 рецепторов гистамина, препаратов, улучшающих моторику желудка, назначения антацидов, придачи возвышенного положения туловища и головы роженицы, проведение преоксигенации, быстрой индукции анестезии с обязательным использованием приема Селлика для предотвращения аспирации желудочного содержимого у роженицы и развития кислотно-аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона), возможно бы имелась возможность избежать наступивших последствий в виде смерти ФИО31 №1. Отмечает, что согласно другому выводу этой же комиссии экспертов, в случае нахождения ФИО31 №1. при родоразрешении в стационаре 3-го уровня, а не в хирургическом отделении ГУЗ «

<

данные изъяты>», проводилась бы иная тактика ее диагностики и лечения, которая возможно позволила бы избежать смерти ФИО31 №1., однако, достоверно точно судить об этом не представляется возможным, так как каждый клинический случай индивидуален и его исход зависит от множества факторов. Считает, что разные комиссии экспертов одинаково выразили сомнение о возможности сохранении жизни ФИО31 №1. при плановом оперативном родоразрешении в стационаре 3-го уровня, возможностями которого ГУЗ «

<

данные изъяты>» не обладает. Указывает, что аналогичный вывод содержится и в решении лечебно-контрольной комиссии 

<

адрес> по случаю материнской смерти, признавшей случай с ФИО31 №1 неуправляемым на уровне этой больницы. Указывает, что признавая наиболее достоверными выводы экспертиз №118/10-2018, 119/10-2018 и 120/10-2018, суд не привел мотивов, по которым посчитал их компетентность выше компетенции экспертов, авторов экспертизы №В-52/180, чьи выводы оправдывают ФИО30 Считает, что вина ФИО30 в совершении преступления в установленном законом порядке не доказана, никаких объективных доказательств легкомысленного отношения ФИО30 к исполнению своих профессиональных обязанностей в суде первой инстанции не установлено. Просит приговор отменить, ФИО30 оправдать.

В возражениях на апелляционную жалобу защитника Беломестнова С.В. государственный обвинитель – прокурор района Юшин А.Ю. указывает, что судом верно установлены фактические обстоятельства уголовного дела, вывод суда о доказанности вины ФИО30 в причинение смерти ФИО31 №1 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, подтверждается совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств: показаниями экспертов ФИО2., ФИО21., ФИО22., ФИО23., свидетелей ФИО10., ФИО7., ФИО24., ФИО15, ФИО3., ФИО20., ФИО8., ФИО25., ФИО16., протоколом патологоанатомического вскрытия, заключениями комиссионных судебно-медицинских экспертиз №№118/10-2018, 119/10-2018 и 120/10-2018. Отмечает, что все доказательства, взятые за основу обвинительного приговора, получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, приведенные комиссионные экспертизы выполнены комиссией экспертов обладающих достаточным опытом, образованием и специальными познаниями в области судебной медицины, их выводы носят научно обоснованный характер. Указывает, что в приговоре всем доказательствам по делу, как стороны защиты, так и стороны обвинения, судом дана надлежащая и мотивированная оценка, действия ФИО30 по ч.2 ст.109 УК РФ квалифицированы верно. Наказание назначено ФИО30 с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, данных о его личности, смягчающих обстоятельств при отсутствии отягчающих обстоятельств. С учетом того, что с момента совершения преступления, относящегося к категории преступлений небольшой тяжести, прошло более двух лет, ФИО30 обоснованно освобожден от уголовной ответственности в связи с истечением сроков давности, в соответствии с п.«а» ч.1 ст.78 УК РФ. Считает, что приговор постановлен в рамках предъявленного органом предварительного следствия ФИО30 обвинения. Просит приговор оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. 

Проверив материалы уголовного дела, изучив доводы апелляционной жалобы, возражений, выслушав мнения участников судебного заседания, суд апелляционной инстанции оснований для отмены приговора не находит.

Вопреки доводам защиты, виновность ФИО30 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей подтверждается собранными доказательствами, которые полно, всесторонне и объективно были исследованы судом и приведены в приговоре.

Обстоятельства, которые в силу ст.73 УПК РФ подлежали доказыванию, судом установлены верно.

Оснований согласиться с тем, что приговор основан на противоречивых и недопустимых доказательствах, а также судом допущены нарушения уголовно-процессуального закона, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Как того требует закон, суд тщательно проверил доводы осужденного, выдвинутые в свою защиту, привел в приговоре доказательства, как стороны обвинения, так и стороны защиты с указанием по каким основаниям одни доказательства признаны судом достоверными, а другие отвергнуты.

Все собранные доказательства судом оценены в соответствии с положениями ст.88 УПК РФ, и их совокупность правомерно признана достаточной для постановления приговора.

Обстоятельства, при которых наступила смерть потерпевшей ФИО31 №1. по неосторожности и вывод суда о причастности к содеянному ФИО30, подтверждается исследованными в ходе судебного разбирательства доказательствами. 

Доводы стороны защиты, изложенные в апелляционной жалобе о несоответствии выводов суда фактическим обстоятельствам дела и недоказанности вины ФИО30 в инкриминируемом преступлении, аналогичны позиции, выдвинутой в судебном заседании, которая тщательно проверялась судом и обоснованно признана несостоятельной с приведением мотивов принятого решения.

Устанавливая обстоятельства преступления, суд первой инстанции проверил и проанализировал показания самого ФИО30, данные им в судебном заседании, где он пояснял о том, что перед проведением ФИО31 №1. операции кесарево сечение он осмотрел пациентку, ознакомился с историей болезни, выяснил ее анамнез, установил, что в стационар она поступила 

<

Дата> в 4 часа, последний раз принимала пищу и воду около 22 часов. Узнав от врача ФИО1., что планируется обычная операция кесарево сечение, он, в отсутствие сведений об увеличении объема операции, наличии у потерпевшей какой-либо патологии, в том числе патологии плаценты, а также в отсутствие каких-либо противопоказаний, с учетом того, что при наличии третьего кесарева сечения предполагается более длительное извлечение ребенка, принял решение о применении во время операции спинномозговой анестезии, которая является более безопасной для ребенка, не предполагает риск аспирационных осложнений, снижает объем кровопотери, и против которой не возражала сама ФИО31 №1. Опорожнение желудка пациентке не было проведено, так как пищу и воду она принимала за 10 часов до начала операции. Показаний к применению блокаторов Н2 рецепторов гистамина, антацидов, препаратов, улучшающих моторику желудка не было, при этом, антациды отсутствовали в больнице. При подготовке пациентки к операции он назначил ей запрет на прием воды и пищи, инфузионную терапию: введение кристаллоидов (NaCl) в объеме 700мл., премедикация 0,5 атропина в мышцу. В ходе проведения операции с применением спинномозговой анестезии, после извлечения ребенка, ФИО1 было диагностировано вращение плаценты у ФИО31 №1. и затем объявлено об увеличении объема операции. При проведении манипуляций по отделению плаценты кровопотеря у ФИО1. превысила объем обычной операции кесарево сечение, затем у нее произошло снижение давления, после чего, он применил потерпевшей общий наркоз. При проведении интубации потерпевшей медсестра ФИО18. выполнила прием Селлика, во время проведения интубации в ротоглотке потерпевшей признаков аспирации он не видел. Далее им была проведена массивная инфузионная терапия, направленная на повышение артериального давления, но через 10 минут у пациентки наступила остановка сердца, после которой были проведены реанимационные мероприятия. Заброс желудочного содержимого в дыхательные пути произошел в процессе проведения реанимационных мероприятий, смерть ФИО31 №1. наступила от массивной кровопотери, каких-либо признаков химического ожога в период действия спинномозговой анестезии у нее не было.

Суд правильно расценил доводы осужденного о том, что им не допущено дефектов оказания медицинской помощи потерпевшей, повлекшее наступление у нее анестезиологического осложнения в виде заброса желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево и развитие кислотно-аспирационного синдрома, что данное осложнение произошло в процессе проведения реанимационных мероприятий, критически, как избранный способ защиты от предъявленного обвинения, направленный на избежание уголовной ответственности, поскольку они опровергаются совокупностью доказательств, исследованных судом.

В соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона суд обосновал свои выводы о доказанности вины ФИО30 в совершении преступления на основании показаний потерпевшей, свидетелей, экспертов и другими доказательствами по делу, содержание которых подробно приведено в приговоре.

Так, из показаний представителя потерпевшей ФИО31 №2. следует, что 

<

Дата> в вечернее время у ФИО31 №1 появились боли в области живота, и родственник ФИО12 доставил ее на автомашине в ГУЗ «

<

данные изъяты>» в сопровождении фельдшера ФИО11. На следующий день сотрудники больницы сообщили, что сестра умерла.

Свидетель ФИО25. показал, что со слов фельдшера ФИО11. ему стало известно, что супруга родила девочку, а сама умерла. Ужинали с супругой ФИО31 №1. примерно в 20 часов, позже она была госпитализирована в ГУЗ «

<

данные изъяты>». 

Из показаний свидетеля ФИО11-фельдшера ФАП 

<

данные изъяты> следует, что 

<

Дата> ФИО31 №1 должна была ехать в перинатальный центр 

<

адрес> на родоразрешение, но 

<

Дата> в вечернее время она заболела и была госпитализирована в ГУЗ «

<

данные изъяты>» в ее сопровождении, по дороге в больницу у ФИО31 №1. появились схваткообразные боли. После госпитализации ФИО31 №1. она вернулась в 

<

адрес>. В ее присутствии ФИО31 №1. пищу не принимала. От врача ФИО1. она узнала, что ФИО31 №1 умерла.

Допрошенная в качестве свидетеля ФИО18.-медицинская сестра-анестезист ГУЗ «

<

данные изъяты>» показала, что при подготовке к операции кесарево сечение в утреннее время 

<

Дата> со слов ФИО31 №1 ей известно, что пациентка последний раз принимала пищу в вечернее время. Она провела пациентке премедикацию, ввела препараты атропин и димедрол, ФИО30 ввел препарат для спинномозговой анестезии, затем она положила пациентку на операционный стол. После рождения у ФИО31 №1 девочки ФИО1 сообщила об увеличении объема операции, на 40 минуте операции у пациентки снизилось давление, в связи с чем, ей была проведена интубация трахеи, и она была переведена на ИВЛ. Далее у потерпевшей произошла остановка сердца, и ей длительное время проводились реанимационные мероприятия.

Свидетель ФИО19.-операционная сестра ГУЗ «

<

данные изъяты>» в ходе предварительного и судебного следствия показала, что во время операции ФИО31 №1 в операционной находились врач-гинеколог ФИО1., врач-хирург ФИО3., врач-анестезиолог ФИО30, анестезист ФИО11., в связи с приращением плаценты к матке ФИО1. было принято решение об увеличении объема операции до экстирпации матки, на сосуды на разрезе матки наложены зажимы. После того, как состояние пациентки ухудшилось и у нее упало давление, работа в операционной ране была прекращена, пациентка была переведена на ИВЛ, затем у нее произошла остановка сердца. Проведенные реанимационные мероприятия были безрезультатными, ФИО31 №1. умерла. Кровопотеря у пациентки была больше, чем обычно. Какое было положение операционного стола во время операции, пояснить не может.

Свидетель ФИО13.-акушерка родильного отделения ГУЗ «

<

данные изъяты>» в ходе предварительного и судебного следствия показала, что во время ее нахождения на суточном дежурстве в стационаре поступила ФИО31 №1 с жалобами на тянущую боль внизу живота. Со слов ФИО31 №1. она узнала, что пациентка находилась в группе риска в связи с наличием двух рубцов на матке. В связи с сохранением болевых ощущений врач ФИО1 приняла решение проводить родоразрешение в 

<

данные изъяты>, дала указания готовить ФИО31 №1 к операции. При подготовке ФИО31 №1. к операции она сделала ей клизму, внутривенно прокапала физраствор, провела гигиенические мероприятия. ФИО31 №1. было известно о том, что пить и принимать пищу перед операцией нельзя, так как у нее ранее уже было две операции кесарево сечение. Какой-либо процедуры для проверки пациента на прием пищи не существует, эта информация фиксируется со слов пациента. При ней ФИО31 №1 пищу и воду не принимала. Если бы доктор дал ей указания опорожнить желудок пациентке перед операцией, то она исполнила бы его указания.

Из показаний свидетеля ФИО14.-акушерки родильного отделения ГУЗ «

<

данные изъяты>» следует, что, придя на работу она осмотрела ФИО31 №1., находящуюся в предродовой палате, измерила ей давление, пульс, температуру, продолжила проводить ей инфузионную нагрузку, начатую ФИО13. После ФИО18 увела ФИО31 №1 в операционную, а она в предоперационной палате помогала сотрудникам больницы готовить все необходимое для новорожденного ребенка. После рождения ребенка она ушла в родильное отделение.

Свидетель ФИО3. в ходе предварительного и судебного следствия показал, что при проведении операции кесарево сечение врач ФИО1. диагностировала у пациентки вращение плаценты и сообщила об увеличении объема операции до удаления матки. Пациентка была заинтубирована анестезиологом и переведена на общий наркоз. В момент проведения мобилизации матки примерно в 10 часов 30 минут ФИО30 сообщил об остановке сердечной деятельности у больной. Проведенные реанимационные мероприятия результатов не принесли и в 12 часов 05 минут была констатирована биологическая смерть. Во время реанимационных мероприятий он проводил больной прямой массаж сердца. Причиной смерти ФИО31 №1 согласно патологоанатомического вскрытия, явился кислотно-аспирационный синдром (синдром Мендельсона)-заброс желудочного содержимого в дыхательные пути. Данный заброс происходит из-за непроизвольного вдоха пациента во время операции. Заброс содержимого желудка в трахею произошел ранее, чем смена наркоза, во время действия эндотрахеального наркоза синдром Мендельсона невозможен. Предстоящее расширение операции врачи предвидеть не могли. В результате синдрома Мендельсона происходит остановка дыхания и практически всегда наступает смерть пациента. Что произошло первоначально остановка сердца или остановка дыхания, не знает. В каком положении находился операционный стол во время операции, не помнит.

Допрошенная в качестве свидетеля ФИО1. показала, что наблюдала ФИО31 №1. на протяжении беременности, в связи с наличием двух рубцов на матке женщина состояла в группе высокого риска. При проведении УЗИ у ФИО31 №1. врастание плаценты в рубец матки не диагностировано. ФИО31 №1 поступила в стационар в 4 часа с диагнозом предвестники родов и находилась под наблюдением. Поскольку к 7-8 часам у пациентки болевые ощущения усилились и начался первый период родов, транспортировать ее в перинатальный центр 

<

адрес> было опасно в связи с угрозой разрыва матки, она (ФИО1) приняла решение о проведении операции кесарево сечение в ГУЗ «

<

данные изъяты>». Объем операции был определен без особенностей, перед операцией ФИО30 применил пациентке спинномозговую анестезию. После начала в 10 часов 05 минут операции кесарево сечение была извлечена девочка, затем у ФИО31 №1. было диагностировано вращение плаценты в мочевой пузырь и принято решение об увеличении объема операции до экстирпации матки. Когда она доложила об этом операционной бригаде, ФИО30 сообщил о необходимости перехода на эндотрахеальный наркоз. В процессе выполнения манипуляций для экстирпации матки ФИО30 объявил об остановке сердечной деятельности пациентки и необходимости прекращения всех манипуляций в операционной ране. Проведенные реанимационные мероприятия положительного эффекта не дали, ФИО31 №1. умерла. Во время операции операционный стол находился в горизонтальном положении, был ли приподнят головной конец стола, не помнит. Пациентка в больнице пищу не принимала, она находилась под постоянным наблюдением персонала. 

Свидетель ФИО20. в ходе предварительного и судебного следствия пояснил, что он был приглашен в операционную ФИО30 для оказания помощи в связи с ухудшением состояния ФИО31 №1. во время операции кесарево сечение. По прибытии в операционную пациентке проводились реанимационные мероприятия в связи с остановкой сердечной деятельности, она была интубирована и переведена на аппарат ИВЛ, действовал эндотрахеальный наркоз. Он помогал ФИО30 проводить непрямой массаж сердца, катетеризацию подключичной вены для вливания плазмы в связи с большой кровопотерей. После сообщения о критическом снижении давления у пациентки во время операции, возникновения кровотечения, он разморозил плазму, провел пробу на совместимость. 

Допрошенные в качестве свидетелей ФИО19.-главный врач и ФИО26.-заместитель главного врача ГУЗ «

<

данные изъяты>» пояснили, что им известно из патологоанатомического вскрытия, что причиной смерти ФИО31 №1. стал синдром Мендельсона. ФИО19. считает, что первичной причиной смерти потерпевшей стала массивная кровопотеря.

Из показаний свидетеля ФИО27-врача акушера-гинеколога ГКУЗ «

<

данные изъяты>», следует, что в ходе консультации он рекомендовал ФИО1. проводить родоразрешение на месте путем операции кесарево сечение, поскольку при родовой деятельности и транспортировке на большое расстояние при наличии двух рубцов на матке имеется риск разрыва матки по рубцу.

Приведенные доказательства виновности ФИО30 объективно подтверждены письменными материалами дела, в том числе протоколом осмотра места происшествия, в ходе которого в морге ГУЗ «

<

данные изъяты>» в 

<

адрес>, 

<

адрес> осмотрен труп ФИО31 №1., на котором обнаружены резаная рана под грудью слева, резаная рана в брюшной области.

Из истории родов ФИО31 №1 следует, что в 9 часов 45 минут применена спинномозговая анестезия (СМА), проводится инфузионная поддержка кристаллоидами (NaCl) в объеме 500 мл. Начало операции в 10 часов 05 минут, плод извлечен в 10 часов 15 минут. Плацента отделена частично ввиду плотного врастания в рубец матки, принято решение о расширении объема операции до экстирпации матки. В 10 часов 45 минут, то есть после 45 минут после применения СМА на фоне хорошего, стабильного самочувствия, после расширения объема операции произошло снижение артериального давления до 60/40, наблюдается развитие цианоза, пульсация на центральных сосудах слабая. Начато струйное и капельное введение дофамина, без эффекта. В 10 часов 45 минут в/в кетамина 50, произведена интубация трахеи, ИВЛ, герметизация манжетой, в 10 часов 50 минут расширение зрачков, пульсации крупных сосудов нет, тоны сердца не определяются, начат непрямой массаж сердца. В 11 часов проведена торакотомия, непрямой массаж сердца. Все реанимационные мероприятия безуспешны, в 12 часов 05 минут зафиксирована биологическая смерть.

В соответствии с диспансерной книжкой беременной женщины, по заключению УЗИ, проведенного в ГБУЗ «

<

данные изъяты>» 

<

Дата>: беременность 24 недели, расположение плаценты по передней стенке матки; заключение УЗИ ГУЗ «

<

данные изъяты>» от 

<

Дата>: беременность 33-34 недели, расположение плаценты по передней стенке матки.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия, причиной смерти ФИО31 №1. является кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона), усугубляющим фактором в танатогенезе явилась острая постгеморрагическая анемия с кровопотерей.

По решению лечебно-контрольной комиссии Министерства здравоохранения 

<

адрес> основной причиной смерти пациентки явилось анестезиолого-реанимационное осложнение–кислотно-аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона), непосредственной причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Из показаний свидетеля ФИО10., проводившей патологоанатомическое вскрытие трупа ФИО31 №1. следует, что у женщины обнаружен выраженный цианоз лица и верхнего плечевого пояса, свидетельствующий о недостатке кислорода. При вскрытии трахеи она увидела изменения, характеризующие синдром Мендельсона, данный синдром явился причиной смерти. Также имела место выраженная анемия, которая в дальнейшем трактовалась как геморрагический шок. К моменту остановки сердца легкие уже утратили способность к дыханию, в связи с чем произошла остановка сердца. То есть, за короткий промежуток времени после того, как произошел заброс желудочного содержимого – соляной кислоты, наступил ателектаз легких, и женщина утратила возможность дышать, и соответственно у нее наступила остановка сердечной деятельности. Заброс желудочного содержимого произошел прижизненно, в период проведения манипуляций на трахее, с 10 часов 45 минут до 10 часов 50 минут. Об этом свидетельствуют и результаты гистологического исследования, в ходе которого в легких были обнаружены мелкие частички, похожие на пищевые. Установлена кровопотеря в объеме 1 570 мл.

Присутствовавшая при проведении патологоанатомическое вскрытии трупа ФИО31 №1 свидетель ФИО7.-заведующая кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета 

<

данные изъяты> в судебном заседании пояснила, что заброс желудочного содержимого произошел прижизненно.

Свидетель ФИО8.- и.о. главного врача акушера-гинеколога края, в ходе предварительного следствия пояснил, что мгновенное наступление смерти от кровотечения в подобных случаях невозможно, причиной остановки дыхания и остановки сердца у ФИО31 №1. в ходе операции является синдром Мендельсона, который явился причиной ее смерти, то есть осложнение было анестезиологическим на фоне проведения акушерских мероприятий.

Допрошенная в качестве свидетеля ФИО15.-доцент кафедры патологической анатомии 

<

данные изъяты>, пояснила, что для развития синдрома Мендельсона достаточно 10мл. желудочного содержимого. В случае с ФИО31 №1. речь идет о химическом ожоге слизистой, который приводит к брадикардии через раздражение блуждающего нерва и в итоге к остановке сердца, в легких это вызывает бронхоспазм, что подтверждается ожогом слизистой, а также наличие микрочастиц, которые характеризуются желтой окраской, что свидетельствует о том, что синдром Мендельсона был прижизненным. Возможно, что в данном случае синдром Мендельсона наступил в период интубации.

Свидетель ФИО16.-акушер-гинеколог, пояснила, что после введения интубационной трубки ФИО31 №1 произошло пассивное затекание жидкости из желудка в пищевод, гортань, трахею и легкие, что стало возможным в связи с тем, что при беременности имеет огромное влияние гормон прогестерон, который приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и сфинктеров, препятствующих перетеканию жидкости из одного органа в другой. С учетом беременности поднимается вся диафрагма, то есть подпирается вся грудная клетка и с учетом самого оперативного вмешательства-кесарева сечения, а также действия релаксантов, которые применялись при переходе на эндотрахеальный наркоз, и которые также имеют расслабляющий эффект для сфинктеров, а также любая кровопотеря относится к факторам риска, поскольку приводит к снижению артериального давления, а это служит дополнительным фактором, расслабляющим сфинктеры. Наступление синдрома Мендельсона посмертно в случае с ФИО31 №1. исключается, поскольку затекание жидкости до альвеол невозможно. При химическом ожоге легких наступает резкий спазм сосудов, нарушение в малом круге кровообращения, вследствие чего кровь из легких перестает поступать в сердце и происходит острая остановка сердца. При кровотечении никогда не происходит острая остановка сердца, при операции применяется инфузионная терапия для восстановления кровопотери.

В обоснование своих выводов о доказанности вины ФИО30 в содеянном, суд обоснованно сослался на показания экспертов ГУЗ «

<

данные изъяты>», которые проводили судебно-медицинскую экспертизу.

Так, допрошенная эксперт ФИО21. показала, что синдром Мендельсона не может наступить посмертно, поскольку для его развития необходим активный вдох для попадания желудочного содержимого в легкие. При проведении операции ФИО31 №1 синдром Мендельсона привел к клинической смерти, и интубация проходила уже на фоне состоявшегося заброса.

Эксперт ФИО17. пояснила суду, что синдром Мендельсона у ФИО31 №1 развился прижизненно, поскольку, исходя из гистологического исследования, в мелких альвеолах, бронхах найдены частички пищи, что происходит при жизни при попадании содержимого желудка в легкие. При посмертной аспирации мелкие частицы пищи так глубоко не попадают, как и при проведении реанимационных мероприятий, применении ИВЛ. Падение давления, цианоз свидетельствуют о забросе кислого желудочного содержимого в дыхательные пути.

У суда не имелось оснований подвергать сомнению правдивость показаний представителя потерпевшей, свидетелей и экспертов в той части, в которой они согласуются с другими исследованными доказательствами по делу, поскольку в целом они не противоречат между собой, объективно подтверждены письменными доказательствами.

При этом, решение лечебно-контрольной комиссии о том, что случай смерти ФИО31 №1. признан неуправляемым на этапе родоразрешения в ГУЗ «

<

данные изъяты>», показания свидетеля ФИО7., а также экспертов ФИО21., ФИО17 и допрошенного в судебном заседании эксперта ФИО23., проводивших судебно-медицинскую экспертизу в отношении потерпевшей и подтвердивших свои выводы об отсутствии причинно-следственной связи между допущенными нарушениями ФИО30 при оказании медицинской помощи и смертью ФИО31 №1 суд первой инстанции верно признал несостоятельными, поскольку они опровергаются выводами повторных комиссионных судебно-медицинских экспертиз о наличии причинно-следственной связи между дефектами при оказании медицинской помощи как при подготовке к операции, так и во время операции с наступлением смерти потерпевшей.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что обстоятельства произошедшего нашли свое объективное подтверждение выводами повторных судебно-медицинских экспертиз, что смерть ФИО31 №1 наступила в результате обильной кровопотери в комбинации с развитием кислотно-аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона), приведшего к острой дыхательной недостаточности в родах при беременности 38-39 недель. При оказании медицинской помощи ФИО31 №1. обнаружен ряд дефектов: -в подготовке к операции: не была начата инфузионная терапия кристаллоидных растворов; не выполнена перевязка маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий с последующей экстирпацией матки; не проведена адекватная к имеющейся кровопотере инфузионно-трансфузионная терапия под контролем концентрации гемоглобина и гематокрита, а именно переливания 3 000-7 000мл. в соотношении препаратов: 35-40% крови, 30% коллоидных и 30% кристаллоидных растворов (свежезамороженной плазмы перелито 250мл.); отсутствие выполнения обязательных мероприятий; -при подготовке роженицы к проведению анестезии: опорожнение желудка больной с помощью достаточно толстого зонда, назначение блокаторов Н2 рецепторов гистамина (100-150мг. ранитидина), препаратов, улучшающих моторику желудка (метоклопрамид 0,5-2мл.), назначения антацидов (30мл. 0,3М раствора цитрата натрия), придания возвышенного положения туловища и головы роженицы, проведения преоксигенации, быстрой индукции анестезии с обязательным использованием приема Селлика для предотвращения аспирации желудочного содержимого у роженицы и развития кислотно-аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона) в связи с нарушением к концу беременности функции желудочно-кишечного тракта. Указанные дефекты состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти потерпевшей, так как явились причиной возникновения состояний: обильной кровопотери и кислотно-аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона) с последующим развитием острой дыхательной недостаточности, которые как в своей совокупности, так и каждое в отдельности имеют признаки угрожающих для жизни состояний, относящихся к тяжкому вреду, причиненного здоровью человека по признаку опасности для жизни.

В судебном заседании эксперт ФИО2. подтвердил выводы, изложенные в экспертных заключениях, разъяснил их существо, пояснил, что смерть ФИО31 №1 наступила в результате обильной кровопотери в комбинации с развитием кислотно-аспирационного пневмонита, приведшего к острой дыхательной недостаточности в родах при беременности 38-39 недель. Процесс обильной кровопотери и синдром Мендельсона происходили параллельно друг другу, отягощая друг друга. Два этих состояния, как в совокупности, так и каждое в отдельности являются опасными для жизни. Противопоказаний для применения спинномозговой анестезии не имелось, однако, при наличии двух рубцов на матке и расположение плаценты по передней стенки матки, операция кесарево сечение должна была быть проведена под общим наркозом, поскольку указанное расположение плаценты предполагает обильную кровопотерю. При данном акушерском анамнезе врачи должны были предвидеть возможность вращения плаценты, следовательно, расширение объема операции до экстирпации матки. Подготовка пациентки к операции была проведена ненадлежащим образом, поскольку об этом свидетельствует наличие микрочастиц пищи в дыхательных путях. Происхождение аспирации в момент реанимационных мероприятий исключается.

У суда не было оснований не доверять выводам экспертов, не находит таковых и суд апелляционной инстанции, поскольку выводы экспертов сделаны на основании полного, тщательного анализа всех представленных на экспертизы материалов. На все поставленные вопросы экспертами были даны ответы, выводы являются научно-обоснованными, аргументированными, основаны на представленных материалах, соответствующими обстоятельствам дела и не находятся в противоречии с исследованными доказательствами, взятыми на основу обвинительного приговора.

Оспариваемые стороной защиты экспертизы были назначены и проведены в соответствии с требованиями ст.ст.195-196 УПК РФ, оценены судом в совокупности с другими доказательствами. Экспертные заключения соответствуют требованиям ст.204 УПК РФ, а также Федеральному закону РФ «О государственной экспертной деятельности в РФ». Нарушений процессуальных прав участников судебного разбирательства при назначении и производстве указанных судебных экспертиз, не допущено, выводы экспертов, изложенные в трех заключениях, вопреки доводам защиты, не содержат между собой противоречий, которые бы повлияли или могли повлиять на выводы суда о доказанности вины ФИО30 в совершении инкриминируемого ему деяния. Компетентность экспертов у суда сомнений не вызывает.

Пояснения эксперта ФИО2, данные в судебном заседании, вопреки утверждению защитника, противоречий не содержат, и подтверждают правильность сделанных выводов. 

Несмотря на то, что в приговоре не приведено содержание комиссионной судебно-медицинской экспертизы 

<

данные изъяты>, это не свидетельствует о нарушении уголовно-процессуального закона, влекущим отмену судебного решения, поскольку в судебном заседании указанное экспертное заключение было исследовано, допрошены эксперты ФИО21., ФИО22., ФИО23., подтвердившие выводы, изложенные в экспертном заключении об отсутствии причинно-следственной связи между допущенными нарушениями ФИО30 при оказании медицинской помощи со смертью ФИО31 №1. В приговоре суд дал оценку пояснениям указанных экспертов, при этом, привел мотивы, по которым признал выводы повторных экспертиз наиболее достоверными и положил их в основу приговора. Оснований не согласиться с выводами суда не имеется.

Кроме того, суд апелляционной инстанции не находит каких-либо неполноты и неясностей между повторными экспертными заключениями, которые бы являлись существенными и влекущими назначение по делу дополнительной судебно-медицинской экспертизы, о чем указано в жалобе защитника.

Суд верно подверг критической оценки показания свидетеля ФИО18 о том, что головной конец операционного стола был приподнят и о том, что она выполняла прием Селлика, поскольку они не нашли своего подтверждения в судебном заседании.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что показания свидетелей ФИО5., ФИО28., ФИО19. о том, что причиной смерти ФИО31 №1 явилась кровопотеря, являются несостоятельными, поскольку опровергаются экспертными заключениями АНО «

<

данные изъяты>» о том, что смерть ФИО31 №1. наступила в результате обильной кровопотери в комбинации с развитием кислотно-аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона), приведшего к острой дыхательной недостаточности в родах.

Вопреки доводам защитника, показания свидетелей ФИО5, ФИО9., ФИО20. о том, что заброс желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево произошел во время реанимационных мероприятий, опровергается показаниями свидетелей ФИО10., ФИО15., ФИО16., экспертов ФИО21 ФИО22., ФИО2. о том, что заброс желудочного содержимого у пациентке произошел прижизненно, поскольку об этом свидетельствуют изменения в трахеях, бронхах, легких, а также обнаруженные в легких пищевые частицы. 

Также суд верно не принял во внимание показания свидетелей ФИО4., ФИО28., ФИО29. о проведении ФИО31 №1. скрининговых исследований, так как они не свидетельствуют о виновности либо невиновности осужденного. 

Доводам, изложенным в апелляционной жалобе, о том, что ФИО30 не являлся лечащим врачом ФИО31 №1., и не обязан был знать расширении объема операции кесарево сечение, отсутствие в медицинских документах сведений о наличии патологии у пациентки, а также доводам, что он удостоверился, что пациентка в установленный перед операцией срок не принимала пищу, судом первой инстанции дана надлежащая оценка, с которой не согласиться у суда апелляционной инстанции оснований не имеется. 

Доводы стороны защиты о том, что ФИО30 оказал ФИО31 №1. медицинскую помощь в полном объеме, противоречат протоколу патологоанатомического вскрытия, повторным экспертным заключениям.

Изложенные доказательства объективно свидетельствуют о виновности ФИО30 в совершении указанного преступления и опровергают доводы, изложенные защитником в апелляционной жалобе.

При таких обстоятельствах доводы жалобы о неверном установлении судом обстоятельств дела и недоказанности вины ФИО30 явно несостоятельны.

Юридическая оценка содеянного по ч.2 ст.109 УК РФ соответствует фактическим обстоятельствам дела и является правильной.

Доводы защитника о том, что суд вышел за пределы предъявленного обвинения, являются несостоятельными, поскольку как видно из предъявленного обвинения ФИО30 и обвинительного заключения, он обвинялся в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих должностных профессиональных обязанностей, при этом, в описании преступного деяния приведены обстоятельства, при которых он совершил данное преступление.

Судом апелляционной инстанции не выявлено существенных нарушений требований уголовно-процессуального закона при расследовании и рассмотрении дела, которые ущемляли бы права участников судебного разбирательства, либо неполноты проведенного расследования, повлиявшей на выводы суда и влекущие отмену приговора. 

Уголовное дело было рассмотрено судом в пределах предъявленного обвинения, на основе состязательности и равноправия сторон, в судебном заседании всесторонне, полно и объективно исследованы собранные по делу доказательства, имеющие существенное значение для правильного разрешения дела, которым дана надлежащая оценка в приговоре с точки зрения относимости, допустимости, достоверности и достаточности.

Право на защиту осужденного нарушено не было, все ходатайства, заявленные в процессе судебного рассмотрения данного уголовного дела, были разрешены судом в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства, по ним вынесены надлежащие мотивированные решения. Приговор постановлен в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, в том числе с соблюдением требований ч.4 ст.302, ст.307 УПК РФ.

Вопреки утверждению защитника, обвинительное заключение составлено с соблюдением требований, предусмотренных ст.220 УПК РФ, в нем указаны место, время совершенного вмененного ФИО30 преступления, способы, мотивы, последствия и другие обстоятельства, имеющие значение для данного дела, приведен перечень доказательств, на которые ссылаются сторона обвинения и сторона защиты. Оснований, предусмотренных ст.237 УПК РФ, для возвращения уголовного дела прокурору не имеется.

Доводы защитника о том, что не все исследованные в судебном заседании доказательства изложены в приговоре и получили оценку, являются несостоятельными, поскольку всем представленным как стороной обвинения, так и стороной защиты, и исследованным в судебном заседании доказательствам, суд дал надлежащую оценку, при этом указал, почему одни доказательства признал достоверными, другие отверг как несостоятельные.

Ссылка защитника на то, что эндотрахеальная трубка не была исследована, не влияет на законность принятого решения.

Приведенные в приговоре доказательства виновности ФИО30 в совершении преступления являются достаточными для постановления обвинительного приговора. 

Замечания на протокол судебного заседания, поданные защитником, рассмотрены судом в установленном законом порядке путем вынесения соответствующего мотивированного постановления.

При назначении наказания ФИО30 суд правильно принял во внимание характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности виновного, смягчающее наказание обстоятельство-положительные характеристики, отсутствие отягчающих обстоятельств, влияние назначенного наказания на исправление осужденного, условия жизни его семьи, а также мнение потерпевшей, не настаивающей на назначении строгого наказания.

Назначенное наказание в виде ограничения свободы суд апелляционной инстанции находит справедливым, соответствующим тяжести содеянного и личности осужденного, отвечающего целям наказания. 

Принимая во внимание, что к моменту рассмотрения уголовного дела в суде первой инстанции истек срок давности уголовного преследования, предусмотренный ст.78 УК РФ, то суд, в соответствии с ч.8 ст.302 УПК РФ, верно освободил осужденного от назначенного наказания на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ в связи с истечением установленного п.«а» ч.1 ст.78 УК РФ срока давности привлечения к уголовной ответственности.

Апелляционная жалоба защитника удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор 

<

данные изъяты> от 16 сентября 2019 года в отношении ФИО30 оставить без изменения, апелляционную жалобу защитника без удовлетворения.

Судья И.С. Емельянова

Копия верна: И.С. Емельянова