Дело №2-127/2019 г.

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

29 ноября 2019 года г.Бологое

Бологовский городской суд Тверской области в составе: 

судьи Бондаревой Ж.Н., 

при секретаре Кузьминой Е.О., 

с участием прокурора Федорова Д.С.,

истца ФИО1, 

представителя истца адвоката Щербаковой И.В.,

представителя ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Бологовского городского суда Тверской области гражданское дело по иску ФИО1 к Негосударственному учреждению здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственному учреждению здравоохранения «Центральная больница №4 открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственному учреждению здравоохранения НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино открытого акционерного общества Российские железные дороги», Открытому акционерному обществу Российские железные дороги о взыскании материального ущерба в размере 610607 рублей 55 копеек, компенсации морального вреда, причиненного здоровью вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего качества в размере 500 000 рублей, штрафа за отказ от добровольного удовлетворения требований потребителя,

установил:

ФИО1 обратился в суд с иском к Негосударственному учреждению здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» о взыскании материального ущерба в размере 610607 рублей 55 копеек, компенсации морального вреда, причиненного здоровью вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего качества в размере 500 000 рублей, штрафа за отказ от добровольного удовлетворения требований потребителя.

Иск мотивирован тем, что 23 марта 2018 года ФИО1 поступил в неврологическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД" по направлению ОКБ на станции Тверь, поликлиника № 3 станции Бологое, в связи с заболеванием нижних конечностей. 

В последующем, после проведения курса лечения и ряда обследований ФИО1 был переведен в отделение сосудистой хирургии для дообследования и последующего лечения. Лечащим врачом ФИО1 сосудистым хирургом ФИО3 был поставлен диагноз "Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз подвздошного сегмента артерий правой н/к. Хроническая ишемия правой нижней конечности За ст. по Покровскому." Пациенту было предложено оперативное вмешательство с целью установления стентов для улучшения кровотока нижних конечностей.

Сама операция - одномоментное рентгенэндоваскулярное лечение - стентирование ОПА справа, - была проведена без письменного согласия ФИО1, во время проведения ангиографии, о чем сначала не было речи.

Пациента информировали, что стентирование будет проведено через паховую область, которую и готовили к операции, а провели манипуляции почему-то через левую руку. При этом согласия пациента на такой вид манипуляций не было получено.

В качестве сопутствующего диагноза был указан следующий диагноз: "Энцефалополиневропатия смешанного (дисметаболического, дисциркуляторного) генеза. Дискоординаторный синдром. Нефроптоз справа 1 степени. Пароксизмальная форма предсердной экстрасистолии. Церебральный атеросклероз. Гипоплазия ППА."

Никаких иных диагнозов при подготовке к операции выявлено не было. Плечевые артерии и нервы не имели каких-либо недостатков, дефектов, пороков. Пациент не жаловался на какие-либо проблемы со здоровьем в области верхних конечностей, подвижность рук и пальцев наблюдалась в полном объеме.

06 апреля 2018 года пациенту была проведена операция стентирования ОПА справа через артерию левой руки.

Катетер и интродьюсер были удалены, и была установлена компрессионная манжета на место пункции, которую надлежало снять 07.04.2018 в 09:00 час. 

Как следует из протокола операции, имеющегося в истории болезни, операция прошла без осложнений 

Однако уже к вечеру в день операции пациент жаловался на дискомфорт в области давящей повязки на левом плече и в области левой кисти и резкие сильные боли, на самопроизвольную пульсацию-сжатие в данной области, что отмечено в дневниковой записи от 06.04.2018 в 22:34:00 мин., сделанной врачом И.С.С. (при этом перепутано указание левой кисти, в дневниковой записи указано "правой кисти"). Тем не менее, врач не усмотрел никакой патологии и предписал продолжить плановое лечение.

На следующее утро пациент продолжал жаловаться на боли в области давящей повязки и растущую гематому в области пункции левой плечевой артерии. Однако никаких мер по-прежнему не было предпринято.

Аналогично ситуация развивалась еще двое суток. Пациент продолжал жаловаться на боли в области давящей повязки, врачи указывали, что осложнений раннего послеоперационного периода нет.

Начиная с 07.04.2018, ФИО1 жаловался уже на онемение пальцев левой руки, болезненную гематому мягких тканей с зоной пульсации в области пункции артерии на левом плече. Было выполнено скриннинговое УЗИ мягких тканей левого плеча, в результате которого определилась межмышечная гематома средней и нижней трети левого плеча, в области пункции артерии в периартериальном пространстве определялась полость 1,5 х 1 см с признаками артериального кровотока без четких границ, то есть у пациента были клинические и ультразвуковые признаки пульсирующей гематомы

Однако по-прежнему было продолжено консервативное лечение и снова наложена давящая повязка. 

Это, несмотря на то, что пациент в течение 3 суток постоянно жаловался на боли в левой верхней конечности, онемение левой кисти и пульсации (самопроизвольные сжатия и разжатия) в области наложения тугой повязки.

Дежурными врачами просто назначались сильнодействующие обезболивающие препараты (трамадол, прегабалин), что отражено в листах назначений в истории болезни № 3861.

На 2-3 сутки отек уже опустился вниз и охватил саму ладонь и пальцы левой руки.

И только 10 апреля 2018 года, спустя 4 суток после операции на обходе зав. отделением было отмечено расширение площади подкожной гематомы за зону компрессионной повязки, расширение зоны патологической пульсации в средней трети плеча, снижение объема активного сгибания и разгибания в 1,2,3 пальцах левой кисти, появление неврологического дефицита, в связи с чем была назначена экстренная операция по ревизии зоны пункции - ушиванию дефекта плечевой артерии и дренированию гематомы с целью остановки кровотечения.

Из протокола операции следует, что на артерии было определено 2 дефекта (проксимальный 4 мм и дистальный 2 мм), из которых продолжался пульсирующий кровоток. Дефекты сосуда были ушиты, была проведена ревизия раны, дренирование гематомы и ушивание раны послойно с оставлением перчаточного выпускника и наложением асептической повязки.

После повторной операции пациент продолжал жаловаться на боли в левом плече, отек левой верхней конечности, парестезии в пальцах, гипостезия левой кисти, что однозначно свидетельствовало о нарушении чувствительности нервных волокон (дневниковые записи лечащего врача 12.04.2018 - 16.04.2018).

Несмотря на указанные жалобы, 17.04.2018 ФИО1 был выписан из стационара под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

В выписном эпикризе из истории болезни №3681 указано, что явления нейропатии левой н/к регрессируют (сохраняется гипостезия левой кисти).

Также в эпикризе указано, что ФИО1 получал физиолечение. Рекомендаций о том, что его нужно продолжать, в выписном эпикризе нет.

Как следует из истории болезни, 16.04.2018 ФИО1 был проконсультирован врачом-физиотерапевтом Д.Т.М., которая назначила ему по 5 физиопроцедур для рассасывания гематомы на левой верхней конечности, однако из 5 процедур ФИО1 успел сделать только по 2 - 16.04.2018 в день назначения и 17.04.2018 в день выписки.

Таким образом, физиолечение не было доведено до конца в стационаре и не продолжено по месту жительства после выписки, так как не было назначено.

В течение всего послеоперационного периода как после первой операции, так и после второй, ФИО1 практически жил на сильнодействующих обезболивающих препаратах, что отражено в карте стационарного больного.

После возвращения в г.Бологое ситуация с болями и онемением левой кисти не улучшилась, а только усугублялась.

В результате 10 мая 2018 года ФИО1 повторно был направлен в НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» с диагнозом «Постравматическая (п/о) невропатия левого локтевого и срединного нервов».

В стационаре неврологического отделения он находился с 10 мая по 15 июня 2018 года. Диагноз, который был указан в выписном эпикризе - G56.1 - другие поражения срединного нерва, компрессионно-ишемическая невропатия левого срединного нерва 2 степени по Сандерленду. Лечение особых результатов не дало и в связи с окончанием стационарного курса лечения ФИО1 был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства (выписной эпикриз из и/б № 6072 за 2018 год прилагается).

Далее с 02 июля 2018 года по 18 июля 2018 года ФИО1 снова проходил восстановительное лечение в Отделении восстановительного лечения НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» (г. Санкт-Петербург), однако оно тоже не принесло никаких результатов, поскольку болевой синдром сохранялся на протяжении всего времени лечения с увеличением по ходу левого предплечья при увеличении физической нагрузки (выписной эпикриз из и/б № 8382 за 2018 год прилагается).

Еще через 2 недели ФИО1 был направлен на восстановительное лечение в НУЗ «Центральная больница № 4 ОАО «РЖД» (Московская область), где он находился с 07.08.2018 по 21.08.2018 (выписной эпикриз из и/б № 3018-18 прилагается), где также основным диагнозом был диагноз: Др. поражения срединного нерва. Однако лечение в данном учреждении тоже не принесло желаемых результатов.

Все изложенное подтверждает возникновение заболевания нервов левой верхней конечности в результате дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 при проведении первичной и повторной операций 06.04.2018 и 10.04.2018.

При проведении стентирования ОПА справа 06.04.2018 врачами было допущено возникновение двух дефектов в артерии (по существу перфорация артерии в 2-х местах), через которую производились медицинские манипуляции, которые не были своевременно замечены и устранены (не были ушиты нанесенные врачами повреждения сосудов), в результате чего у ФИО1 развились внутреннее кровотечение и межмышечная гематома, приведшие к необходимости срочной повторной операции по ушиванию дефектов сосудов и дренированию раны.

Результатом же повторной операции стала компрессионная невропатия левого срединного нерва, медиального кожного нерва предплечья на уровне дистальной трети плеча в области послеоперационного рубца.

ФИО1 пришлось обратиться в другие лечебно-диагностические учреждения для определения диагноза заболевания, возникшего в прямой причинно-следственной связи с проведенными 06.04.2018 и 10.04.2018 операциями.

В итоге, опираясь на данные УЗ-исследования левого срединного нерва, полученные в отделении функциональной диагностики ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» («ЦИТО») ФИО1, с учетом сохраняющегося стойкого болевого синдрома и стойкого пареза 1-3 пальцев левой кисти, было рекомендовано хирургическое лечение - ревизия срединного нерва на уровне дистальной трети левого плеча (рекомендации врача-нейрохирурга Б.М.В. прилагаются).

Аналогичные рекомендации были даны и нейрохирургом НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» К.В.П. (копия прилагается).

22 августа 2018 года ФИО1 был направлен для дообследования и возможного оперативного лечения в НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (копия направления прилагается).

По результатам МРТ-исследования, проведенного 06.09.2018 в стационаре вышеуказанной больницы (прилагаются) был поставлен окончательный диагноз: компрессия послеоперационным рубцом срединного нерва в области локтевого сустава, поскольку указанный рубец интимно прилежит к подкожному нерву и сосудисто-нервному пучку, с воздействием на срединный нерв на протяжении около 5 см.

10.09.2018 ФИО1 в НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» проведена операция «Шов нерва, невролиз» и проведено восстановительное лечение в условиях неврологического отделения данной больницы.

ФИО1 неправильными действиями врачей НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД" при проведении оперативного лечения 06.04.2018 и 10.04.2018 причинено повреждение здоровья, связанное с недостатками оказания медицинской помощи.

Согласно ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.

Исходя из данной нормы закона ФИО1 имеет право на возмещение затрат, связанных с диагностированием и лечением заболевания, возникшего у него в послеоперационном периоде по вине врачей НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД", а также на возмещение утраченного заработка за период временной нетрудоспособности.

За диагностические исследования в ЦИТО и прием в СМ-клинике ФИО1 были уплачены денежные суммы в размере 2 040 руб. и 2 350 руб. соответственно, всего 4 390 руб., что подтверждается соответствующими договорами и документами (прилагаются).

Кроме того, ФИО1 неоднократно приобретал дорогостоящие обезболивающие препараты, что подтверждается товарным и кассовым чеком на сумму 494 руб. Общая сумма материального ущерба составила на сегодня 4 884 руб.

За 7 месяцев 2018 года среднемесячный заработок ФИО1 составил 41 535,64 руб. согласно справке работодателя № 10489 от 23.08.2018 г. (копия прилагается).

Таким образом, за 12 месяцев, предшествующих операции (с апреля 2017 года по март 2018 года включительно), среднемесячный заработок ФИО1 составил 86 537,65 руб.

За период временной нетрудоспособности, продолжающийся с 23.03.2018 по настоящее время подлежит компенсации утраченный заработок за 7 месяцев (23.03.2018 -23.10.2018) в размере 605 763,55 руб. (86 537,65 руб. х 7 месяцев).

Также ФИО1 имеет право на возмещение морального вреда, причиненного ему некачественным оказанием медицинской помощи в НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД".

ФИО1 длительное время страдает от непрекращающихся болей в левой верхней конечности, утратил возможность полноценно пользоваться левой рукой, не может спать, вынужден постоянно пользоваться лекарственными препаратами. Качество его жизни существенно ухудшилось из-за возникшего во время операции дефекта.

Даже в настоящее время ФИО1 вынужден пользоваться сильнодействующими обезболивающими препаратами - трамадол, прегабалин, - которые ему выписывает участковый терапевт, поскольку во второй половине дня и к вечеру в руке нарастают ноющие боли, не дающие вести нормальный образ жизни. ФИО1 переживает по поводу дальнейшего возможного установления инвалидности и ограничения способности к трудовой деятельности, что также сказывается отрицательно на его моральном и психологическом состоянии. Он вынужден длительное время обращаться к различным врачам за оказанием ему квалифицированной медицинской помощи и исправления недостатков, допущенных сотрудниками НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД".

Надеясь на добровольное урегулирование возникшей ситуации и добровольное удовлетворение его требований, ФИО1 обратился с претензией к ответчику, в которой просил возместить ему материальный вред и компенсировать моральный вред. Однако в ответе на данную претензию от 22.10.2018 ответчик отказался от каких-либо компенсаций, указав, что в претензии не было представлено фактических доказательств, свидетельствующих о причинении вреда здоровью действиями врачей больницы, что медицинская документация не подтверждает дефектов во время операции и что все осложнения возникли у ФИО1 в послеоперационный период и вызваны иными факторами и причинами. Ответчик указал, что, по его мнению, факта вины медицинского персонала в причинении вреда здоровью заявителя не установлено и между действиями медперсонала и причинением вреда здоровью заявителя отсутствует причинно-следственная связь. Таким образом, в добровольном удовлетворении требований потребителя медицинских услуг ФИО1 было отказано.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей», при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Поэтому с НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД" подлежит взысканию указанный штраф в размере 50 % от всех сумм, взысканных судом в пользу потребителя, а также от судебных расходов по оплате судебно-медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи, оплате помощи представителя в суде, иных судебных расходов.

На основании выше изложенного, руководствуясь ст. ст. 8, 151, 1064, 1068, 1085, 1099, 1101 ГК РФ, ст.ст. 13, 15, 17 ФЗ РФ «О Защите прав потребителей» от 07.02.1992 г. № 2300-1, истец просит взыскать с НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД" в пользу ФИО1 в счет возмещения материального ущерба денежную сумму в размере 4 844 руб., в счет компенсации утраченного заработка денежную сумму в размере 605 763,55 руб., в счет компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, денежную сумму в размере 500 000 рублей, а также штраф за отказ от добровольного удовлетворения требований потребителя в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В ходе рассмотрения дела к участию в деле в качестве ответчиков привлечены Негосударственное учреждение здравоохранения «Центральная больница №4 открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственное учреждение здравоохранения НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино открытого акционерного общества Российские железные дороги», Открытое акционерное общество Российские железные дороги, в качестве третьих лиц– ООО СМК «Ресо-мед», АО «Согаз», ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10

В судебном заседании истец ФИО1 полностью поддержал иск, по основаниям в нем указанным, пояснив суду, что настаивает на взыскании указанных в исковом заявлении сумм в возмещение материального ущерба и компенсации морального вреда, а также штрафа с Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги», поскольку специалистами именно данного лечебного учреждения были допущены существенные нарушения в его лечении, что установлено проведенной по делу экспертизой.

В судебном заседании представитель истца адвокат Щербакова И.В. поддержала требования ФИО1 по аналогичным основаниям.

Представитель ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» ФИО2 иск не признала в полном объеме, суду пояснила, что проведенная по делу судебно-медицинская экспертиза не дает оснований прийти к выводам о недостатках лечения ФИО1, допущенных специалистами НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги». Выводы экспертов по вопросам 3, 4,14,20,21, в которых эксперты дают ответы на поставленные вопросы без ссылок на научную, практическую и законодательную основу, в пределах соответствующей компетенции.

Решение о консервативном ведении гематомы левого плеча было принято в соответствии с алгоритмом лечения посткатетерных псевдоаневризм бедренных артерий в соответствии с «Клиническими рекомендациями по ведению взрослых пациентов с аневризмами брюшной аорты и артерий нижних конечностей». (Российский согласительный документ, 2011, страница 112). Хирурги нашего медицинского учреждения руководствовались данным документом в связи с тем, что принятых клинических рекомендаций для определения тактики лечения посткатетерных псевдоаневризм плечевой артерии в России нет.

Кроме того, в указанном документе не указываются временные рамки лечения данной патологии. По данным мировой медицинской литературы сроки выполнения операции при пульсирующей гематоме и ложной аневризме варьируют от 1 часа до 7 суток. По нашей оценке, при раннем оперативном вмешательстве риск повреждения сосуда, вплоть до такого осложнения как потеря конечности, был выше, чем риск развития нейропатии при консервативном ведении гематомы. Утверждение экспертов о необходимости обязательного оперативного лечения пульсирующей гематомы в первые сутки не находит подтверждения в литературных источниках и регуляторных документах. В настоящее время в Российской Федерации нет принятого на законодательном либо рекомендательном уровнях алгоритма лечения такой клинической ситуации, которая возникла у пациента ФИО1

Таким образом, необоснованной отсрочки проведения операции по ушиванию левой плечевой артерии не было. Утверждение экспертов ничем не подтверждается. Тем самым, экспертами был нарушен процессуальный характер и процедура производства экспертизы, поскольку эксперты вышли за пределы своей компетенции, поскольку это является прерогативой правоприменителей.

Также, в выводах экспертизы указано «развитие симптомов поражения лучевого нерва». В этих же выводах отмечено, что при ЭМГ-исследовании от 14.05.18 выявлены «признаки аксонального повреждения срединного нерва слева». Учитывая анатомию лучевого нерва, он не мог быть поврежден вследствие сдавления аневризмой плечевой артерии либо одновременно со срединным нервом. Кроме того, непонятен термин УЗ-исследования от 22.05.19 «утолщение проксимального отдела левого срединного нерва». Проксимальный отдел срединного нерва находится на уровне подмышечной ямки и не мог быть поврежден аневризмой плечевой артерии. В данном вопросе заключение экспертов неопределенное и содержит указанные противоречия.

Также ничем не подтверждены выводы экспертов на вопросы: 7, 11, кроме того данные выводы носят предположительный характер.

Необходимо различать понятия «пульсирующая гематома» и кровотечение в окружающие ткани после пункции артерии. Незначительное попадание крови в экстравазальное пространство сопровождает любую пункцию артерий. По мнению экспертов: «Даже гематома малых размеров может приводить к непропорционально большему клинически значимой нейропатии в связи с анатомичесими особенностями расположения подмышечной и плечевой артерии и нервного пучка в плечевом фасцальном компартменте.» (Adhir Shroff. Vascular Access. 2019) Т.о., возникновение нейропатии (частота до 13% по статистике всех пункций подмышечной и плечевой артерии) возможно даже без возникновения прогрессирующей пульсирующей гематомы.

Вывод на вопрос 11 ничем не подтвержден и носит вероятностный характер, при этом эксперты утверждают о причинно-следственной связи. В данном случае эксперт «подогнал» послеоперационные последствия к своим выводам. Поскольку выводы экспертов носят предположительный характер, это не может являться свидетельством наличия причинно-следственной связи, между возникшим осложнением и качеством оказания медицинской помощи.

Противоречия в заключении экспертов содержатся и в ответе на вопрос 23. Согласно медицинской документации установлено, что выписка пациента основывалась на положительной динамике, как в общем состоянии пациента, так и в местном неврологическом статусе (регрессировал болевой синдром, увеличился объем движений в пальцах левой кисти). Кроме того, согласно выводам экспертизы по 23 вопросу: «Продолжение госпитализации в отделении сосудистой хирургии на момент выписки не требовалось». Выполнение дальнейшей реабилитации (ЛФК, физиотерапия) и консервативного лечения возможно и должно было быть проведено в амбулаторном звене. Пациенту были даны соответствующие рекомендации при выписке. В связи с этим, утверждение эксперта о необходимости продолжения лечения в стационаре является некорректным. Выводы даны без учета особенностей оказания медицинской помощи.

В ответе на вопрос 24 эксперты отмечают, что причиной возникновения нейропатии могло быть и вовлечение нерва в рубцовую ткань, развившуюся после операции ушивания дефекта артерии. Данный вывод полностью противоречит выводу, который сделали эксперты в ответе на вопрос 11, в котором они указали, что наиболее вероятное заболевание ФИО1, является следствием кровотечения в окружающие ткани из места пункции артерии.

Патогенез возникновения нейропатии, по мнению ответчика, не связан с токсическим действием крови на окружающие нервный ствол ткани. Гематомы разных размеров возникают при любом хирургическом воздействии на артерию (в процессе шунтирования или протезирования артерий и т.п.), но возникновение нейропатии в связи с гематомой наблюдается в исключительно редких случаях. Именно этого механизма развития нейропатии хирурги пытались избежать, используя консервативный метод лечения псевдоаневризмы плечевой артерии.

Таким образом, нельзя однозначно утверждать, какой конкретно фактор послужил причиной развития нейропатии: обратимое сдавление нерва небольшой гематомой либо вовлечение нерва в спаечный процесс после операции по ушиванию артерии. Кроме того, имеется вывод экспертизы (№24) о том, что «вторая операция позволила устранить нарушения, связанные с вовлечением нерва в послеоперационные рубцы». Поэтому выводы о том, что «более ранняя хирургическая тактика коррекции осложнений могла уменьшить вероятность развития вторичной нейропатии» противоречат друг другу и содержат неверную оценку фактов. Согласно выводам экспертов получается, если бы удалось избежать операции, не было бы сдавления нерва послеоперационными рубцами.Вместе с тем часть данных, описанных в медицинской документации, не получила экспертной оценки. При разборе тактики хирургического лечения пациента экспертами не приняты во внимание другие данные пациента содержащиеся в медицинской документации. Поскольку ФИО1 длительно наблюдался в системе железнодорожной медицины, из анамнеза известно, что пациент страдал хроническим алкоголизмом с запоями до 2012 года, является злостным курильщиком, что, безусловно, является отягощающими факторами для развития нейропатии различной локализации. Так, согласно данным медицинской документации, известно, что нарушение чувствительности в верхних и нижних конечностях у пациента отмечались в течение примерно 20 лет, парестезии у пациента диагностировались с 2010 года. В 2015 году в неврологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» ФИО1 был установлен диагноз: «Энцефалопатия смешанного (дисметаболического, дисциркуляторного, вертеброгенного) генеза. Церебральный атеросклероз. Гипоплазия правой позвоночной артерии. Дисметаболическая полинейропатия».

Отраженные в заключении экспертов данные являются необъективными, поскольку не соответствуют дальнейшему протеканию процесса развития заболевания у ФИО1

Выводы экспертов носят предположительный характер, не свидетельствует о наличии причинно-следственной связи между качеством оказания медицинской помощи и наступившими последствиями. Не дают однозначные ответы на поставленные вопросы, содержат неоднозначные формулировки и недостаточную ясность.

Ответчики Негосударственное учреждение здравоохранения «Центральная больница №4 открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственное учреждение здравоохранения НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино открытого акционерного общества Российские железные дороги», Открытое акционерное обществе Российские железные дороги, надлежаще уведомленные о дате и времени рассмотрения дела, в судебное заседание своих представителей не направили, ходатайствовали о рассмотрении дела в их отсутствие.

Третьи лица ООО СМК «Ресо-мед», АО «Согаз», надлежаще уведомленные о дате и времени рассмотрения дела, в судебное заседание своих представителей не направили.

Третьи лица ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10 надлежаще уведомленные о дате и времени рассмотрения дела, в судебное заседание своих представителей не направили, ходатайствовали о рассмотрении дела в их отсутствие.

Судом в порядке ст. 167 ГПК РФ постановлено о рассмотрении дела в отсутствие не явившихся сторон и участников процесса. 

Выслушав стороны, заключение прокурора, полагавшего иск удовлетворить частично, взыскать с ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» в пользу ФИО1 в разумных пределах моральный вред, материальный ущерб в заявленном истцом размере, а также штраф в размере 50 % от взыскиваемых сумм, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст.41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии с п.9 ч.5 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 года №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно статьям 4, 6, 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи, которые реализуются, в том числе, путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния, рационального использования его времени, применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставления медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Статьей 79 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

В силу частей 2, 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. В соответствии с п. 3 ст. 1099 ГК РФ, компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда. 

В силу ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оцениваются судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен моральный вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Согласно п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии с п. 9 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»: К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими, организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Согласно ст. 17 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 (далее Закон о защите прав потребителей) потребители по искам, связанных с нарушением их прав, освобождаются от уплаты государственной пошлины в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

В соответствии со ст. 15 Закона «О защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В соответствии с п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» постановления, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Согласно пункту 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, возмещается юридическим лицом (пункт 1 статьи 1068 ГК РФ).

В пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно пункту 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В соответствии со статьей 56 ГПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, в обоснование требований истец должен представить доказательства, подтверждающие факт причинения вреда здоровью, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что вред причинен в результате противоправных действий (бездействия) ответчика. Ответчик должен доказать отсутствие своей вины в наступлении неблагоприятных последствий.

Согласно пункту 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

В соответствии с пунктом 4 статьи 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. №2300-I "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

В пункте 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. №17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Поскольку в силу пункта 9 данного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей, на ответчиков распространяются положения данного законодательства, в том числе возлагающие обязанность предоставить потребителю необходимую информацию, а также обязанность надлежащего исполнения обязательства.

Таким образом, из системного толкования указанных выше норм права и из разъяснений, содержащихся в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации, следует, что именно исполнитель обязан доказать обстоятельства, являющиеся основанием для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание услуг.

Судом установлено, что 23 марта 2018 года ФИО1 поступил в неврологическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО "РЖД" по направлению ОКБ на станции Тверь, поликлиника № 3 станции Бологое, в связи с заболеванием нижних конечностей. 

Лечащим врачом ФИО1 сосудистым хирургом ФИО3 был поставлен диагноз "Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз подвздошного сегмента артерий правой н/к. Хроническая ишемия правой нижней конечности За ст. по Покровскому." Пациенту было предложено оперативное вмешательство с целью установления стентов для улучшения кровотока нижних конечностей.

06 апреля 2018 года пациенту была проведена операция стентирования ОПА справа через артерию левой руки, после операции установлена компрессионная манжета на место пункции, которую надлежало снять 07.04.2018 г. в 09:00 час. 

Как следует из протокола операции, имеющегося в истории болезни, операция прошла без осложнений. 

Однако уже к вечеру в день операции пациент жаловался на дискомфорт в области давящей повязки на левом плече и в области левой кисти и резкие сильные боли, на самопроизвольную пульсацию-сжатие в данной области, аналогично ситуация развивалась еще несколько суток.

10 апреля 2018 года, спустя 4 суток после операции, на обходе зав. отделением было отмечено расширение площади подкожной гематомы за зону компрессионной повязки, расширение зоны патологической пульсации в средней трети плеча, снижение объема активного сгибания и разгибания в 1,2,3 пальцах левой кисти, появление неврологического дефицита, в связи с чем была назначена экстренная операция по ревизии зоны пункции - ушиванию дефекта плечевой артерии и дренированию гематомы с целью остановки кровотечения.

Из протокола операции следует, что на артерии было определено 2 дефекта (проксимальный 4 мм и дистальный 2 мм), из которых продолжался пульсирующий кровоток. Дефекты сосуда были ушиты, была проведена ревизия раны, дренирование гематомы и ушивание раны послойно с оставлением перчаточного выпускника и наложением асептической повязки.

После повторной операции пациент продолжал жаловаться на боли в левом плече, отек левой верхней конечности, парестезии в пальцах, гипостезия левой кисти, что однозначно свидетельствовало о нарушении чувствительности нервных волокон (дневниковые записи лечащего врача 12.04.2018 - 16.04.2018).

После возвращения в г. Бологое ситуация с болями и онемением левой кисти не улучшилась, а только усугублялась.

В результате 10 мая 2018 года ФИО1 повторно был направлен в НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД» с диагнозом «Постравматическая (п/о) невропатия левого локтевого и срединного нервов».

В стационаре неврологического отделения он находился с 10 мая по 15 июня 2018 года. Диагноз, который был указан в выписном эпикризе - G56.1 - другие поражения срединного нерва, компрессионно-ишемическая невропатия левого срединного нерва 2 степени по Сандерленду. Лечение особых результатов не дало, и в связи с окончанием стационарного курса лечения ФИО1 был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства, что подтверждается выписным эпикризом из истории болезни № 6072 за 2018 год.

С 02 июля 2018 года по 18 июля 2018 года ФИО1 снова проходил восстановительное лечение в Отделении восстановительного лечения НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» (г. Санкт-Петербург), которое также не принесло результатов, поскольку болевой синдром сохранялся на протяжении всего времени лечения с увеличением по ходу левого предплечья при увеличении физической нагрузки, что подтверждается выписным эпикризом из истории болезни № 8382 за 2018 год.

Далее ФИО1 был направлен на восстановительное лечение в НУЗ «Центральная больница № 4 ОАО «РЖД» (Московская область), где он находился с 07.08.2018 по 21.08.2018, что подтверждается выписным эпикризом из истории болезни № 3018-18, где также основным диагнозом был диагноз: Др. поражения срединного нерва. Однако лечение в данном учреждении тоже не принесло желаемых результатов.

Все изложенное подтверждает возникновение заболевания нервов левой верхней конечности в результате дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 при проведении первичной и повторной операций 06.04.2018 и 10.04.2018.

При проведении стентирования ОПА справа 06.04.2018 врачами было допущено возникновение двух дефектов в артерии (по существу перфорация артерии в 2-х местах), через которую производились медицинские манипуляции, которые не были своевременно замечены и устранены (не были ушиты нанесенные врачами повреждения сосудов), в результате чего у ФИО1 развились внутреннее кровотечение и межмышечная гематома, приведшие к необходимости срочной повторной операции по ушиванию дефектов сосудов и дренированию раны.

Результатом же повторной операции стала компрессионная невропатия левого срединного нерва, медиального кожного нерва предплечья на уровне дистальной трети плеча в области послеоперационного рубца.

ФИО1 пришлось обратиться в другие лечебно-диагностические учреждения для определения диагноза заболевания, возникшего в прямой причинно-следственной связи с проведенными 06.04.2018 и 10.04.2018 операциями.

В итоге, опираясь на данные УЗ-исследования левого срединного нерва, полученные в отделении функциональной диагностики ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» («ЦИТО») ФИО1 с учетом сохраняющегося стойкого болевого синдрома и стойкого пареза 1-3 пальцев левой кисти было рекомендовано хирургическое лечение - ревизия срединного нерва на уровне дистальной трети левого плеча.

22 августа 2018 года ФИО1 был направлен для дообследования и возможного оперативного лечения в НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД».

По результатам МРТ-исследования, проведенного 06.09.2018 в стационаре вышеуказанной больницы, был поставлен окончательный диагноз: компрессия послеоперационным рубцом срединного нерва в области локтевого сустава, поскольку указанный рубец интимно прилежит к подкожному нерву и сосудисто-нервному пучку, с воздействием на срединный нерв на протяжении около 5 см.

10.09.2018 ФИО1 в НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» проведена операция «Шов нерва, невролиз» и проведено восстановительное лечение в условиях неврологического отделения данной больницы, которое в дальнейшем привело к выздоровлению больного.

Судом по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено эксперту АНО «Тверской центр судебно-медицинских экспертиз» В,С.Н. с привлечением ведущих практикующих врачей в области хирургии, неврологии - врача-кардиохирурга Б.В.В. и врача-невролога Б.Р.А. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы №073/2019 год, у ФИО1 имелся атеросклероз артерий нижних конечностей, проявлявшийся болями в ногах при ходьбе в течение 5 лет, преимущественно в правой ноге.

В связи с этим ФИО1 06.04.18 было проведено оперативное лечение. Выполнена операция: баллонная ангиопластика и стентирование правой общей подвздошной артерии. Сосудистый доступ был обеспечен при пункции левой плечевой артерии. Лечение осуществлялось профильными специалистами сердечно-сосудистыми хирургами и специалистами по рентгенэндоваскулярной хирургии в соответствии с Порядком оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Министерства здравоохранение Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н).

Противопоказаний для проведения лечения не было. После лечения отмечено улучшение.

Все это позволяет говорить о соответствии проведённого лечения установленному диагнозу, и его соответствии установленным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи.

В результате выполненной операции возникло «ятрогенное осложнение»: возникновение кровотечения и пульсирующей гематомы из места сосудистого доступа.

Однако следует отметить, что по известной классификации возникшее ятрогенное осложнение эндоваскулярного вмешательства является осложнением 4 типа (т.е. как следствие неизбежной инвазивности самой процедуры, не зависящей от конкретного врача) и по данным литературы достигает 2% от всех диагностических и лечебных процедур данного вида (сосудистая хирургия по Хаймовичу. Под ред. Э.Ашера. стр. 71-94, Москва 2010).

Вместе с тем, несмотря на возникновение жалоб в послеоперационном периоде, операция: «Остановка кровотечения, ушивания левой плечевой артерии» была выполнена лишь 10.04.18 г, что способствовало развитию симптомов поражения лучевого нерва, так как решение об операционной ревизии места пункции и наложении сосудистого шва необходимо принимать в течение суток от момента первичного обнаружения осложнений при неэффективности консервативной терапии. В последующие дни пациенту проводилось консервативное лечение, которое дало положительный эффект. Учитывая выраженность общих неврологических нарушений у больного (наличие энцефалополинейропатии смешанного генеза), пациент нуждался в продленной консервативной терапии. Выписка его 17.04.18 на амбулаторное лечение явилось причиной прерывания назначенного лечения.

На необходимость более длительного консервативного лечения указывают результаты ЭМГ-исследования от 14.05, выявившие «признаки аксонального повреждения срединного нерва слева», а также УЗ-Исследования верхней конечности от 22.05.18 обнаружившие «утолщение» проксимального отдела левого срединного нерва.

Представленные медицинские документы не содержат сведений о наличии у ФИО1 неврологической патологии: «Посттравматической (п/о) невропатии левого локтевого и срединного нервов» конечности до проведения диагностической процедуры и операции 06.04.18г.

Диагностическая ангиография с исследованием брюшной аорты и артерий нижних конечностей с периферическим доступом через правую лучевую артерию и эндоваскулярное вмешательство - ангиопластика и стентирование правой подвздошной артерии были выполнены одномоментно 06.04.18 г. После указанной диагностической процедуры и операции у ФИО1 возникло осложнение, которое привело к развитию «Посттравматической (п/о) невропатии левого локтевого и срединного нервов»

Основные методы диагностики и лечения сосудистой патологии сотрудниками НУЗ «ДКБ ОАО РЖД» выбраны правильно, их цели достигнуты.

Между действиями сотрудников отделения сосудистой хирургии НУЗ «ДКБ ОАО РЖД» и наступившим осложнением в виде «Посттравматической невропатии срединной нерва», явившейся следствием развившегося кровотечения в ткани левого плеча и образования пульсирующей гематомы левой плечевой артерии в месте пункции сосуда при эндоваскулярном вмешательстве имеется причинно-следственная связь.

Возникшее осложнение соответствует типичному анатомическому расположению нервных стволов верхней конечности верхней конечности и локализации пункции плечевой артерии, поэтому нельзя объяснить его возникновение атипичным расположением нервных стволов левой конечности.

Осложнение в виде «Посттравматической (п/о) невропатии левого локтевого и срединного нервов» возникло после процедуры 06.04.18г. В результате проведенных операций 10.04.18 г и 10.09.18г, а также консервативного лечения, проводившегося до 21.09.18г симптомы осложнения были полностью устранены. Поэтому развившееся осложнение вызвало длительное расстройство здоровья на срок свыше 21 дня и по этому признаку квалифицируется как вред здоровью средней степени тяжести.

Наиболее вероятно заболевание ФИО1 в виде «Посттравматической невропатии срединного нерва» является следствием кровотечения в окружающие ткани из места пункции артерии.

Согласие ФИО1 на проведение стентирования дано им в ходе ангиографического исследования, о чем имеется соответствующая запись в медицинской карте («Протокол ангиографии» от 06.04.2018 г.).

Объем проведенного обследования достаточен для выполнения эвдоваскулярного вмешательства «баллонная ангиопластика и стентирование подвздошной артерии», но не соответствует критериям качества ведения больных с атеросклерозом артерий конечностей (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" Пункт 3.9.14. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при атеросклерозе (код по МКБ-10:170)): не выполнены эхокардиграфия, рентгенография органов грудной клетки, дуплексное сканирование экстракраниалных артерий (при отсутствии такового в течение 1 года), расчет лодыжечно-плечевого индекса, исследование функции нефронов по клиренсу креатинина после исследования с применением контрастирующих веществ, не оценено достижение цели реконструктивного вмешательства методом дуплексного сканирования.

Тактика консервативного лечения развившегося послеоперационного осложнения в течение первых 3-х суток была неоправданной. Решение об операционной ревизии места пункции и наложении сосудистого шва необходимо принимать в течение суток от момента первичного обнаружения осложнений при неэффективности консервативной терапии.

Более ранняя хирургическая тактика коррекции осложнений могла уменьшить вероятность развития вторичной нейропатии. Техника вмешательства была правильно и единственно возможной. Дефектов техники нет.

Эффект от проведенной операции по устранению пульсирующей гематомы и остановки кровотечения в ткани был достигнут, что подтверждается соответствующей клинической картиной.

Продолжение госпитализации в отделении сосудистой хирургии на момент выписки не требовалось. Поэтому выписку из этого отделения можно считать своевременной.

В тоже время, учитывая положительный эффект от начатого в этом отделении консервативного лечения неврологических нарушений, лечение следовало бы продолжить в стационарных условиях, так как за время амбулаторного лечения положительной динамики отмечено не было, что в итоге вызвало необходимость проведения дальнейшего лечения и проведения нейрохирургического вмешательства по коррекции нейропатии срединного нерва 10.09.18г.

В развитии нейропатии у ФИО1 участвовали 2 фактора. Неблагоприятное действие оказывала сама гематома, возможно в результате компрессии, возможно в связи с токсическим действием крови на окружающие нервный ствол ткани. Токсическое действие подтверждает заключение ЭМГ от 14.05.18 о наличии аксонотмезиса срединного нерва и данные УЗИ нервов верхней конечности от 22.05.18 об отсутствии структурных нарушений срединного нерва слева. Данная причина была устранена первой операцией не до конца, из-за отсутствия тщательного врачебного контроля за проводимым лечением в период амбулаторного лечения.

Второй причиной явилось вовлечение нерва в рубцовую ткань. Вторая операция позволила устранить нарушения, связанные с вовлечением нерва в послеоперационные рубцы.

Учитывая наличие двух последовательно возникших причин развития нейропатии у ФИО1. дифференцировать их значение в развитии заболевания не представляется возможным.

Согласно данным, изложенным в медицинских документах у ФИО1 в отделении восстановительного лечения в периоды с 10.05.2018 по 15.06.2018 и с 02.07.2018 по 18.07.2018 было отмечено улучшение клинической картины заболевания, но выздоровления не наступило. Выздоровление произошло лишь после 2 операции 10.09.2018.

В соответствии с ч.3 ст.86 ГПК РФ заключения экспертов оцениваются судом по правилам, установленным в статье 67 ГПК РФ.

В выводах, изложенных в экспертном заключении, отсутствуют противоречия, неясности и неточности. 

Выводы экспертов подробно мотивированы, соответствуют медицинским документам, результатам исследований. Каких-либо противоречий между исследовательской частью и выводами экспертов не имеется.

Эксперты при проведении экспертизы по данному гражданскому делу руководствовались действующими приказами Министерства здравоохранения РФ, инструкциями, стандартами, рекомендациями в медицинской деятельности, указанными в заключениях. Компетентность и полномочия экспертов у суда сомнений не вызывают.

Отводы экспертам в установленном законом порядке сторонами по делу не заявлялись. Экспертиза проведена с соблюдением установленного порядка комиссией экспертов, обладающих специальными познаниями и имеющих длительный стаж экспертной работы. Заключения составлены на основании анализа всех материалов дела, неясностей, исключающих однозначное толкование выводов экспертов, не установлено. Оснований к критическому отношению к заключению экспертов у суда не имеется. 

Не доверять результатам экспертизы у суда оснований не имеется, поскольку они сделаны на основании медицинских документов, оформленных на имя ФИО1 Все эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ и не имеют личной заинтересованности в исходе дела.

В связи с изложенным суд принимает в качестве доказательства заключение судебно-медицинской экспертизы №073/2019 год АНО «Тверской центр судебно-медицинских экспертиз». 

Доказательств, которые могли бы поставить под сомнение заключение экспертов, согласно требованиям статьи 56 ГПК РФ не представлено.

Суд считает необходимым положить в основу решения данное экспертное заключение, а также другие доказательства по делу в их взаимосвязи и совокупности - пояснениях сторон, письменные доказательства, медицинские документы.

В связи с приведенными выводами экспертов, из которых следует, что все нарушения в лечении ФИО1 были допущены врачами Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги», суд приходит к выводу о полном удовлетворении иска в части взыскания материального ущерба и частичном по требованию о взыскании компенсации морального вреда к данному ответчику и отказывает ФИО1 в иске к Негосударственному учреждению здравоохранения «Центральная больница №4 открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственному учреждению здравоохранения НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино открытого акционерного общества Российские железные дороги», Открытому акционерному обществу Российские железные дороги о взыскании материального ущерба в размере 610607 рублей 55 копеек, компенсации морального вреда, причиненного здоровью вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего качества в размере 500 000 рублей, штрафа за отказ от добровольного удовлетворения требований потребителя в полном объеме.

Определяя размер возмещения материального ущерба, суд руководствуется вышеприведенными положениями законодательства, регламентирующими возмещение вреда вследствие причинения здоровья и исходит из того, что размер утраченного заработка истца установлен на основании справок работодателя от и в соответствии с положениями ст.1064 ГК РФ, а расходы на приобретение лекарственных препаратов подтверждаются копиями рецептов и кассовыми чеками на их приобретение. Таким образом, в возмещение ущерба взысканию с ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» в пользу ФИО1 подлежит взысканию 610607 рублей 55 копеек.

Разрешая требования ФИО1 о компенсации морального вреда, суд исходит из следующих обстоятельств дела. 

Суд, с учетом обстоятельств дела, полагает, что при нахождении ФИО1 на лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» ему была оказана медицинская ненадлежащего качества, что повлекло причинение истцу нравственных страданий, которые связаны с физической болью, с причинением вреда здоровью средней тяжести.

Суд, исходя из требований ст.1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, требований ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", с учетом разъяснений, содержащихся в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 №10 (с последующими изменениями) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", устанавливающих критерии, которыми в первую очередь должен руководствоваться суд при определении размера компенсации морального вреда, принимая во внимание фактические обстоятельства, характер причиненных истцу нравственных страданий, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, глубину перенесенных страданий, а также учитывая требования разумности и справедливости, определяет размер компенсации морального вреда в пользу ФИО1 в размере 100 000 рублей с ответчика НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги».

В соответствии с положениями статьи 15 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года №2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В соответствии с п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчиков в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).

Судом установлено, что истец обращался к ответчику с претензией по заявленным истцом требованиям, однако получил отказ в её удовлетворении, После обращения в суд ответчик также не был лишен возможности добровольно удовлетворить требования истца, однако таких действий не предпринял.

Установив факт ненадлежащего оказания НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» истцу ФИО1 медицинской услуги и возложив на ответчика обязанность по компенсации истцу морального вреда, причиненного нарушением прав потребителя, суд применяет положения п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей" и с учетом взысканного размера компенсации морального вреда с ответчиков в пользу ФИО1, взыскивает с НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» в пользу ФИО1 штраф в размере 355 303 рубля 78 копеек.

Согласно ч.1 ст.103 ГПК издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

В соответствии с п. 2 ст. 61.1 Бюджетного кодекса РФ государственная пошлина по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации), подлежит зачислению в бюджеты муниципальных районов по нормативу 100 %.

Статьёй 2 Закона Тверской области от 18 января 2005 года № 4-ЗО «Об установлении границ муниципальных образований Тверской области и наделении их статусом городских округов, муниципальных районов» Бологовский район наделён статусом муниципального района, в связи с чем, суд взыскивает с НУЗ «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» государственную пошлину в бюджет муниципального образования «Бологовский район» Тверской области с ОАО «РЖД» в размере 9 606 рублей 08 копеек.

Руководствуясь ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск ФИО1 к Негосударственному учреждению здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственному учреждению здравоохранения «Центральная больница №4 открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственному учреждению здравоохранения НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино открытого акционерного общества Российские железные дороги», Открытому акционерному обществу Российские железные дороги о взыскании материального ущерба в размере 610607 рублей 55 копеек, компенсации морального вреда, причиненного здоровью вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего качества в размере 500 000 рублей, штрафа за отказ от добровольного удовлетворения требований потребителя удовлетворить частично.

Взыскать с Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» в пользу ФИО1 материальный ущерб в размере 610607 рублей 55 копеек, компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей и штраф в размере 355 303 рубля 78 копеек.

ФИО1 в иске к Негосударственному учреждению здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» о взыскании компенсации морального вреда в размере 400 000 рублей отказать.

ФИО1 в иске к Негосударственному учреждению здравоохранения «Центральная больница №... открытого акционерного общества Российские железные дороги», Негосударственному учреждению здравоохранения НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст.Люблино открытого акционерного общества Российские железные дороги», Открытому акционерному обществу Российские железные дороги о взыскании материального ущерба в размере 610607 рублей 55 копеек, компенсации морального вреда, причиненного здоровью вследствие оказания медицинских услуг ненадлежащего качества в размере 500 000 рублей, штрафа за отказ от добровольного удовлетворения требований потребителя отказать.

Взыскать с Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница открытого акционерного общества Российские железные дороги» в бюджет муниципального образования «Бологовский район» Тверской области государственную пошлину в размере 9 606 рублей 08 копеек.

Решение может быть обжаловано в Тверской областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Бологовский городской суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья Ж.Н.Бондарева

Мотивированное решение принято 06 декабря 2019 года.