Дело № 1-1/2020 (1-176/2019)

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

г. Тверь «04» сентября 2020 года

Заволжский районный суд г. Твери в составе: 

председательствующего судьи Родионова А.А.,

при секретаре Солодовниковой К.В.,

с участием государственных обвинителей - старших помощников прокурора Заволжского района г. Твери Архиповой Ю.С. и ФИО1, 

подсудимого ФИО2 и его защитника - адвоката Рыбка Л.П.,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении:

ФИО2, родившегося ДД.ММ.ГГГГ, уроженца гор. Калинина, гражданина Российской Федерации, зарегистрированного по адресу: 

<

адрес>, проживающего по адресу: 

<

адрес>, 

<

данные изъяты>, не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации,

установил:

ФИО2 совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в Заволжском районе г. Твери при следующих обстоятельствах:

В соответствии с приказом главного врача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Городская клиническая больница № 7» (далее по тексту – ГБУЗ ТО «ГКБ №7») от 13.01.2015 № 8-п ФИО2 с 13.01.2015 принят на должность врача анестезиолога-реаниматолога в отделение анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ №7».

Согласно положениям Устава ГБУЗ ТО «ГКБ №7», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Тверской области от 30.12.2011 № 686 предметом деятельности ГБУЗ ТО «ГКБ № 7» является оказание консультативной, диагностической, профилактической и лечебной помощи населению. Основным видом деятельности ГБУЗ ТО «ГКБ №7» является медицинская деятельность, деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, удовлетворение общественной потребности в оказании квалифицированной и специализированной госпитальной и амбулаторной помощи населению.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации от 12.12.1993 (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь; медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со ст. 2, ст. 4, ч. 2 ст. 18, ч. 1 ст. 19, ч. 2 ст. 70, ст. 73 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Лечение - это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Основными принципами охраны здоровья являются, в том числе соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Каждый имеет право на медицинскую помощь. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Медицинские работники, в том числе обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Согласно п. 9 Правил организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»» медицинская помощь взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология» включает в числе прочего поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем; проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; проведение комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно-важных функций организма, возникших вследствие анестезии, оперативного вмешательства или других причин; осуществление наблюдения за состоянием пациента после окончания анестезии (в палате пробуждения) до восстановления и стабилизации жизненно-важных систем организма; проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью интенсивной терапии.

В соответствии с подразделом 3 «Специальные знания и умения» раздела 17 «Квалификационная характеристика специалиста врача анестезиолога-реаниматолога», являющейся приложением к действующему приказу Министерства Здравоохранения СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (в редакции от 25.12.1997) врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2 обязан обладать специальными знаниями и умениями, в том числе, осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, интубацию трахеи на фоне введения миорелаксантов, искусственную вентиляцию легких вручную и с помощью респираторов; осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, своевременно распознавать возникающие нарушения состояния больного и осложнения, применять обоснованную корригирующую терапию; осуществлять наблюдение за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно-важных функций; распознавать осложнения анестезии, возникшие вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубация в пищевод, гиперкапния, гипертрансфузия), клапанного пневмоторакса, острой сердечно-сосудистой недостаточности, проводить своевременно лечебно-реанимационные мероприятия; проводить неотложные мероприятия при синдромах острой сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, печеночной, почечной недостаточности, при критических состояниях эндокринного генеза; распознавать на основании клинических и лабораторных данных нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния, проводить коррекцию их нарушений; применять различные виды искусственной вентиляции легких, продленной интубации и трахеостомии, адаптации к респиратору, седативной терапии, отключения от респиратора, ухода за больным с трахеостомой, контроля состояния газообмена; стерилизации и обеззараживания аппаратуры и инструментария для искусственной вентиляции легких.

В соответствии с требованиями раздела 3 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2 обязан осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата; выполнять интубацию трахеи; поддерживать анестезию; осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначать обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента; владеть современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации; осуществлять наблюдение за больным и проводить необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно-важных функций, осуществлять наблюдение за больным.

В соответствии с Разделом 3 должностной инструкции, утвержденной 11.01.2014 главным врачом ГБУЗ ГКБ № 7 (далее по тексту – должностная инструкция) и определяющей должностные обязанности, права и ответственность врача анестезиолога-реаниматолога, с которой ФИО2 ознакомлен под роспись, он должен обладать специальными знаниями и умениями по эксплуатации аппаратов для анестезии и наблюдения за больными, искусственной вентиляции легких; распознаванию основных неисправностей (п. 3); осуществлению принудительной вентиляции легких маской наркозного аппарата, интубации трахеи на фоне введения миорелаксантов, искусственной вентиляции легких вручную и с помощью респираторов (п. 5); осуществлению непрерывного контроля состояния больного во время анестезии, своевременному распознанию возникающих нарушений состояния больного и осложнений, применению обоснованной корригирующей терапии (п. 8); распознаванию осложнений анестезии, возникших вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубации в пищевод, гиперкапнии, гипертрансфузии), клапанного пневмоторакса, острой сердечно-сосудистой недостаточности, проведению своевременных лечебно-реанимационных мероприятий (п. 19); проведению неотложных мероприятий при синдромах острой сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, печеночной, почечной недостаточности, при критических состояниях эндокринного генезиса (п. 23); проведению реанимации при клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, внутрисердечного и внутрисосудистого введения медикаментов, разных способов вентиляции легких (п. 39).

Кроме того, в соответствии с Разделом 4 должностной инструкции ФИО2 должен уметь проводить искусственную вентиляцию легких простейшими способами («рот-в-рот», «рот-в-нос»), вручную через маску или интубационную трубку с помощью аппарата для наркоза, портативного респиратора, инжекторным методом (п. 1); проводить интубацию трахеи методом прямой ларингоскопии, вслепую через рот и носовые ходы под наркозом и местной анестезией (п. 3); использовать аппаратуру для наркоза, искусственной вентиляции легких, мониторирования жизненно-важных функций с соблюдением правил ухода за ней, техники безопасности (п. 7). 

Пунктом 1 Раздела 6 должностной инструкции ФИО2 предупрежден о том, что несет ответственность на своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей.

ФИО2, имеющий право осуществлять медицинскую деятельность на основании диплома о высшем медицинском образовании от 29.06.2013 КФ № 05433, выданного ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ РФ с присуждением квалификации «врач» по специальности «Педиатрия»; диплома о послевузовском профессиональном образовании (интернатура) 016918023703, регистрационный № 13, выданного 01.09.2014, с присвоением квалификации врач (провизор) по направлению подготовки (специальности) «Анестезиология и реаниматология»; сертификата специалиста 0169180236672, регистрационный № 159, выданного 01.09.2014, действительного в течение 5 лет, согласно которому он решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ РФ от 29.08.2014, протокол № 159, допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Анестезиология и реаниматология», имея значительный опыт работы по специальности «Анестезиология и реаниматология», будучи обязанным осуществлять свою профессиональную деятельность в соответствии с вышеуказанными нормативно-правовыми актами, обладая специальными знаниями и умениями, нарушив требования приведенных выше нормативных документов, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил по неосторожности смерть пациентке ФИО8, при следующих обстоятельствах.

28.11.2017 в 15 часов 00 минут, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2 в соответствии с графиком работы отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ № 7» на ноябрь 2017 года, утвержденным главным врачом учреждения, заступил на дежурство в отделение анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ № 7», расположенное по адресу: 

<

...>, впервые, ранее не наблюдав, принял по смене пациентку ФИО8, которая госпитализирована в отделение анестезиологии-реанимации 25.11.2017 в 22 часа 45 минут с диагнозом «Бронхиальная астма атопическая. Поливалентная аллергия. Осложнение: астматический статус. Анафилактический шок. ДН 3-4 ст. Альвеолит. Сопутствующее заболевание: правосторонняя внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле».

В соответствии с графиком работы отделения анестезиологии-реанимации врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2 осуществлял дежурство с 15 часов 00 минут 28.11.2017 до 08 часов 00 минут 29.11.2017, и в указанный период времени должен был организовать своевременное квалифицированное обследование, лечение ФИО8 и осуществлять непосредственное оказание ей медицинской помощи в период наблюдения за ней и её лечения.

В период примерно с 17 часов 00 минут 28.11.2017 до 00 часов 00 минут 29.11.2017 состояние ФИО8 было тяжелое, стабильное и без отрицательной динамики. В период примерно с 00 часов 01 минуты до 03 часов 00 минут 29.11.2017, в связи с ухудшением состояния здоровья больной ФИО8, выраженном в отрицательной динамике, нарушении сознания и наличии у нее одышки, возникла необходимость в переводе больной ФИО8 на аппарат искусственной вентиляции легких. Однако, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2, в указанный период времени, находясь на рабочем месте в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ № 7», расположенном по адресу: 

<

...>, обладая в отношении больной ФИО8 всей имеющейся медицинской документацией, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, проявляя преступную небрежность, не желая выполнять в полном объеме свои профессиональные обязанности, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих бездействий в виде наступления смерти ФИО8, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, грубо нарушая требования своей должностной инструкции, «Клинических рекомендаций Российского общества пульмонологов» (2012 г.) под редакцией академика ФИО3, «Клинических рекомендаций (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы», утвержденных 23.01.2014 на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (2016 г.) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3, Правил организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»», требований раздела 3 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», не назначил больной ФИО8 препараты, регламентируемые клиническими рекомендациями: бета-2 агонисты (сальбутамол), ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид), ипратропия бромид, сульфат магния, не провел капнометрию, анализ кислотно-щелочного состояния и газов крови, не созвал и не провел консилиум по лечению больной ФИО8 с привлечением главного пульмонолога и анестезиолога-реаниматолога, недооценив тяжесть состояния больной ФИО8, своевременно не перевел последнюю на аппарат искусственной вентиляции легких. 

В связи с допущенным врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО2 промедлением в выполнении перевода больной ФИО8 на аппарат искусственной вентиляции легких, у неё, в период примерно с 03 часов 01 минуты до 04 часов 20 минут 29.11.2017, возникли явления тяжелой дыхательной недостаточности и как следствие снижение сатурации (содержания кислорода в крови) до 87%, угнетение сознания и развитие сопора. 

Далее, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2, в указанное время, находясь на рабочем месте в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ №7», расположенном по адресу: 

<

...>, обладая в отношении больной ФИО8 всей имеющейся медицинской документацией, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, продолжая проявлять преступную небрежность, не желая выполнять в полном объеме свои профессиональные обязанности, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде наступления смерти ФИО8, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, грубо нарушая требования своей должностной инструкции, «Клинических рекомендаций Российского общества пульмонологов» (2012 г.) под редакцией академика ФИО3, «Клинических рекомендаций (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы», утвержденных 23.01.2014 на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (2016 г.) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3, Правил организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»», требований раздела 3 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», несвоевременно перевел последнюю на аппарат искусственной вентиляции легких лишь в 04 часа 20 минут 29.11.2017, при этом выставил на аппарате искусственной вентиляции легких неправильные параметры вентиляции: время вдоха – 1,5 секунды и высокая частота дыхания – 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1, хотя должна была соответствовать соотношению – не менее 1:2,5, и без проведения капнометрического мониторинга и анализа кислотно-щелочного состояния и газов крови больной ФИО8, на протяжении около 03 часов 40 минут в период примерно с 04 часов 20 минут до 08 часов 00 минут 29.11.2017, проводил искусственную вентиляцию ее легких с неправильно установленными параметрами. 

Допущенные врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО2 вышеуказанные нарушения вызвали перераздувание альвеол легких у больной ФИО8 до критических величин и прогрессирование у нее гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови), что привело к развитию декомпенсированного респираторного ацидоза, вызвавшего остановку сердечной деятельности в 08 часов 00 минут 29.11.2017.

Несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, смерть ФИО8 наступила в 09 часов 20 минут 29.11.2017 в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ № 7» в результате неконтролируемого нарастания гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови - декомпенсированный респираторный ацидоз), вследствие чего произошла остановка эффективной сердечной деятельности, возникла острая сердечно-сосудистой недостаточность и произошла смерть ФИО8

Неконтролируемое нарастание гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови) произошло в результате неправильной вентиляции легких ФИО2 при имеющейся легочной недостаточности, вызванной бронхиальной астмой смешанного генеза (атопическая форма), тяжелое течение, в фазе обострения, осложненной астматическим статусом от 25.11.2017, дыхательной недостаточностью 3-4 степени, правосторонней пневмонией справа в верхней доле с тяжелым течением.

Об этом свидетельствуют результаты гистологического исследования в легких: резкий спазм и отек хрящевых и респираторных бронхов; заполнение белковым секретом гиперплазированных и гипертрофированных слизистых желез; гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов, инфильтрация эозинофильными лейкоцитами; выраженная перестройка бронхов разного калибра с утолщением стенок и метапластической перестройкой эпителия; резко выраженное полнокровие сосудов со стазами и единичными сладжами и наличие жидкой крови в просвете крупных сосудов и полостей сердца; множественные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки; резко выраженный отек ткани головного мозга и мягких мозговых оболочек; значительные повреждения кардиомиоцитов, которые характерны для длительного течения бронхиальной астмы.

Неправильная вентиляция легких произошла 29.11.2017, когда ФИО2 на аппарате ИВЛ выставлены неправильные параметры вентиляции: время вдоха – 1,5 с и высокая частота дыхания – 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1 (данное обстоятельство неизбежно будет сопровождаться ростом ауто-ПДКВ с перераздуванием альвеол до критических величин и прогрессированием гиперкапнии, которая не мониторируется). Кроме того, при этом не производились измерения дыхательного объема при данных параметрах ИВЛ, не проводилась капнометрия.

Проводимое лечение врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО2 было неадекватным установленному диагнозу, так как не соответствовало клиническим рекомендациям по лечению бронхиальной астмы и порядку оказания медицинской помощи при данной патологии. 

Между дефектами в тактике лечения ФИО8, допущенными врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО2, при оказании ей медицинской помощи, и наступившими последствиями в виде смерти ФИО8 имеется прямая причинно-следственная связь.

При этом, ФИО2, проявляя преступную небрежность, не предвидел возможности наступления общественно-опасных последствий своих бездействий и действий в виде смерти ФИО8, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, имея высшее медицинское образование, длительный стаж работы по специальности врача анестезиолога-реаниматолога, обладая для этого необходимыми знаниями и навыками, должен был и мог предвидеть эти последствия. 

Подсудимый ФИО2 в судебном заседании вину не признал и пояснил, что согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы под редакцией ФИО3, бронхиальная астма, это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения. В то же время, данный диагноз в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Важной особенностью является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных или инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз бронхиальной астмы. В связи с этим невозможно разработать рекомендации по диагностике бронхиальной астмы, основанные на доказательной базе. Основным лечением при бронхиальной астме является кислородная терапия, ингаляционные Б2-агонисты (ипратропия бромид, фенотерол (беродуал), которые ФИО8 получала в отделении реанимации, системные глюкокортикостероиды, как ингаляционно, так и внутривенно, адреналин с целью бронхорасширяющей терапии, искусственная вентиляция легких (по абсолютным показаниям согласно федеральным клиническим рекомендациям, при неэффективности медикаментозной терапии), на которую ФИО8 переведена. Рекомендаций по параметрам проведения ИВЛ при данной патологии в Федеральных клинических рекомендациях под редакцией ФИО3, не представлено. ФИО8 установлен диагноз «бронхиальная астма атопическая, тяжелое течение, неконтролируемая. Поливалентная аллергия, (сенсибилизация к шерсти собак и кошек, лекарствам). Астматический статус. Анафилактический шок. Дыхательная недостаточность 3-4 ст. Правосторонняя внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле». Полагает, что имело место промедление в госпитализации со стороны ФИО8, недооценки тяжести и серьезности имеющегося заболевания, что также сказалось на прогностическом потенциале в последующем. Согласно записям в истории болезни терапевта Свидетель №24 от 27.11.2017 в 10 часов 55 минут, ФИО8 требовала немедленного перевода на ИВЛ по абсолютным показания федеральных клинических рекомендаций по бронхиальной астме, так как имела место дыхательная недостаточность. За все время нахождения ФИО8 в стационаре прослеживалось прогрессирующее ухудшение состояния несмотря на проводимое лечение и оставалось нестабильным по респираторной системе. Это отражено в дневниках всех врачей, за весь период нахождения ее в реанимации. 29.11.2017 в 04 часа 20 минут в связи с развившейся дыхательной недостаточностью, угнетением сознания и для профилактики гипоксических поражений ФИО8 переведена на ИВЛ. Параметры вентиляции подбирались индивидуально для неё, с учетом основного заболевания, сопутствующей патологии и состояния респираторной и сердечно-сосудистой систем в момент и после перевода на ИВЛ. Данные параметры отражены в истории болезни, при них удалось достичь стабилизации состояния и максимальных показателей. После перевода на ИВЛ дыхание проводилось во все отделы легких. Гемодинамика стабильная, без вазопрессорной и инотропной поддержки, согласно дневникам в истории болезни и оставалось таковым на 08 часов 29.11.2017. Вентилировалась она в режиме SIMV (режим ИВЛ). Аппарат принудительно подает в дыхательный контур заданный дыхательный объем, заданное количество раз в минуту. Частота аппаратных вдохов является величиной постоянной и не зависит от количества попыток вдоха больного. Если количество самостоятельных инспираторных попыток пациента меньше, чем установленная частота аппаратных дыханий, то оставшаяся часть аппаратных вдохов происходит без участия больного, полностью принудительно. Если частота спонтанного дыхания больного больше, чем аппаратных вдохов, в промежутках между синхронизированными принудительными вдохами пациент делает самостоятельные вдохи из дыхательного контура. Для этой цели аппарат подает в контур соответствующий базовый поток, поддерживая заданный уровень и облегчая пациенту начало спонтанного вдоха. Общая частота дыхания увеличится посредством того, что к заданной частоте дыхания прибавляются самостоятельные вдохи пациента. В таких случаях общая частота дыхания может достигать 30, 40 в мин, зависит от степени синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, и, следовательно, изменится соотношение времени вдоха к выдоху (может быть 2:1, 3:1 в зависимости от частоты спонтанного дыхания). Из дневников истории болезни от 29.11.2017 с 6 до 8 часов уровень сознания оценивался как 3 балла по системе RASS, что свидетельствует о нахождении ФИО8 в стабильном состоянии по функциям жизненно-важных органов, гемодинамика стабильная, пациентка пробуждалась, а следовательно, у нее не имелось гипоксической, гиперкапнической ацидотической комы. Экспертом Эксперт №1 в судебном заседании упомянута медицинская литература под редакцией В.Л. Касиля «Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии» издания 1997 год, 2004 год, 2009 год, 2016 год. В настоящее время издан ряд крупных руководств отечественных и иностранных авторов, содержащих основные представления о проблемах газообмена и респираторных технологиях: «Анестезиология. Национальное руководство» (под ред. А.А. Бунятяна, ФИО4, 2013, 2014), «Интенсивная терапия. Национальное руководство» в 2 томах (под ред. Б.Р. Гельфанда, ФИО5, 2011), «Искусственная вентиляция легких» (Гесс Д.Р., ФИО6, 2009), «Основы респираторной поддержки» (ФИО7, ФИО9, ФИО10, 2008), «Основы ИВЛ» (ФИО11, ФИО12, 2009) и др. Согласно данной литературе, показана традиционная ИВЛ с инспираторной паузой и соотношением вдох/выдох 1:1,5-1:1, ПДКВ PEEP равен от 7-8 см вод. ст., т.е. такой режим, который в наибольшей степени может обеспечить улучшение распределения воздуха в легких при нарушенной проходимости дыхательных путей. На медицинском сайте представлены рекомендации по проведению ИВЛ при бронхиальной астме, согласно основным позициям которых, для того чтобы свести к минимуму величину ауто-ПДКВ, надо применять небольшие дыхательные объемы (4-8 мл/кг). Окончательно величину дыхательного объема устанавливают в зависимости от пикового альвеолярного давления. Объем следует снижать, чтобы добиться давления плато ниже 30 см вод.ст. Частоту следует устанавливать в зависимости от объема воздушной ловушки и величины ауто-ПДКВ. Теоретически, чем ниже частота вентиляции, тем меньше объем воздушной ловушки. У некоторых больных бронхиальной астмой удается увеличивать частоту дыхания до 15-20 в минуту без заметного возрастания ауто-ПДКВ. Реакции больных сугубо индивидуальны и могут значительно различаться. Некоторым достаточно частоты 8 в минуту, другим необходимо устанавливать частоту 20 в минуту. Малый дыхательный объем в сочетании с низкой частотой вентиляции приводит к задержке С02 в организме. Общим правилом является поддержание pH крови на уровне не ниже 7,20. Однако у молодых, здоровых в прочих отношениях лиц, страдающих бронхиальной астмой, приемлемым часто оказывается уровень pH 7,10. Риск баротравмы и гипотензии обычно имеет большее значение, чем риск ацидоза, возникающего вследствие малого дыхательного и минутного объемов вентиляции. Время вдоха должно быть укорочено, так как ауто-ПДКВ снижается при уменьшении минутной вентиляции и удлинении экспираторного времени. При увеличении инспираторного времени дыхательный объем распределяется в легких равномернее. Рекомендуется устанавливать время вдоха равным 1-1,5 с, оценивать величину ауто-ПДКВ. У многих больных при невысокой частоте вентиляции увеличение инспираторного времени с 1 до 1,5 с не оказывает значительного влияния на величину ауто-ПДКВ. Время вдоха свыше 1,5 с надо применять с осторожностью. Медицинская литература «Искусственная вентиляция легких (ФИО13 Гесс, Роберт М. Качмарек)», представляет собой перевод руководства по искусственной вентиляции легких известных американских специалистов в этой области, которое базируется на их многолетнем опыте практической, учебно-методической и исследовательской работы. Согласно основным положениям этого издания, при самых тяжелых приступах бронхиальной астмы свистящие хрипы могут отсутствовать, но происходит учащение сердечного ритма, повышается артериальное давление и появляется парадоксальный пульс; основной проблемой, возникающей при тяжелом астматическом приступе, является возрастание ауто-ПДКВ; ИВЛ показана при острой или упорной, не поддающейся терапии, дыхательной недостаточности, но надо подумать об ИВЛ и в том случае, если РаС02 во время приступа превышает 40 мм рт. ст.; у большинства больных можно проводить ИВЛ, управляемую как по объему, так и по давлению; частота дыхания должна быть установлена в пределах 8-20 в 1 мин, а дыхательный объем подбирают так, чтобы пиковое альвеолярное давление оказалось ниже 30 см вод. ст. (4-8 мл/кг); до уменьшения тяжести астматического приступа на фоне проведения ИВЛ практически неизбежна пермиссивная гиперкапния; многие больные удовлетворительно переносят снижение pH до 7,10; инспираторное время устанавливают в пределах от 1 до 1,5 с для улучшения распределения дыхательного объема и снижения вероятности нарастания ауто-ПДКВ; Fi02 регулируют таким образом, чтобы поддерживать Ра02 выше 60 мм рт. ст.; при спонтанном дыхании можно использовать ПДКВ для того, чтобы уменьшить негативные последствия ауто-ПДКВ; применение ПДКВ при ИВЛ вызывает споры, если его применяют, то необходимо тщательно следить за газообменом, пиковым альвеолярным давлением, уровнем ауто-ПДКВ и гемодинамическими показателями; во время проведения ИВЛ необходим мониторинг ауто-ПДКВ, пикового альвеолярного давления, среднего давления в дыхательных путях, дыхательного объема и признаков баротравмы; вентиляционную поддержку можно прекратить, тогда когда объемы и параметры давления возвращаются к исходному уровню. Также у данных авторов описана премиссивная гиперкапния и ее эффекты оказываемы на организм. Премиссивной гиперкапнией называют целенаправленное ограничение объема вентиляции во избежание избыточного растяжения альвеол, несмотря на повышение РаС02 за пределы нормы (до 50-100 мм.рт.ст.). Такое повышение допустимо, когда оно служит единственной альтернативой опасному повышению пикового альвеолярного давления. Большинство клинически значимых осложнений гиперкапнии возникает при уровне РаС02 превышающим 150 мм.рт.ст. Эффект общей анестезии при напряжении С02 в артериальной крови свыше 200 мм.рт.ст. Снижение почечного кровотока и выход калия из клеток при напряжении С02 в артериальной крови 150 мм.рт.ст. и выше. Лечение, проводимое им ФИО8 в период с 15 часов 28.11.2017 по 08 часов 29.11.2017, соответствовало федеральным клиническим рекомендациям по лечению и диагностике бронхиальной астмы под редакцией ФИО3 и не противоречило им. Такой препарат, как беродуал, до него никем не применялся, хотя регламентирован рекомендациями одним из первых. В листе назначений от 28.11.2017 беродуал назначен и записан им с 18 часов. Также имеется отметка о назначении данного препарата в истории болезни, в дневнике от 28.11.2017 в 19 часов. Имеет место дополнение на 12 и 15 часов, которые он не мог назначить в виду того, что смена началась в 15 часов. Также ингаляции беродуала добавлены в листе назначений от 27.11.2017. В копии истории от 20.12.2017 их нет. Ингаляционные глюкокортикостероиды по причине отсутствия препаратов данной группы в больнице, заменены на внутривенные глюкокортикостероиды, которые также прописаны в рекомендациях и замена допустима. Гиперкапния, гипоксия и ацидоз приводят к гиперкалиемии, которая в свою очередь при повышении до 7 мм/л проявляется появлением экстрасистолии, а при повышении до 8 и более возникает фибрилляция и остановка сердечной деятельности. В биохимическом анализе крови ФИО8 утром 29.11.2017 уровень составлял 5,3, а, следовательно, к остановке сердца он привести не мог. Биохимический анализ крови берется утром палатными медицинскими сестрами отделения АиР из вены больного, пробирки подписаны. Неадекватность результатов не возможна. С мнение экспертов Эксперт №2 и Эксперт №1 не согласен, поскольку приведенные ими обоснования по проводимой ИВЛ и лечению ФИО8 поверхностные. Никем из них не освещен биохимический анализ крови ФИО8 от 29.11.2017 и другие анализы и обследования. Их показания направлены на поддержку своих экспертиз. По мнению Эксперт №2 при проведении ИВЛ соотношение вдох/выдох должно быть выставлено не ниже 1:4, как и в его экспертизе. По мнению Эксперт №1 соотношение вдох/выдох 1:2, 1:2,5 так же как и в его экспертизе. Им, в свою очередь, выставлено соотношение вдох/выдох 1:1, о чем свидетельствуют дневниковые записи и именно такое соотношение рекомендовано многими профессорами в своих научных книгах при проведении ИВЛ пациентам с бронхиальной астмой. На аппарате ИВЛ Zisline данная величина (вдох/выдох) выставляется автоматически в зависимости от частоты дыхания и времени вдоха, рассчитывается аппаратом и отображается на мониторе. Рассчитывается она математически. Даже между Эксперт №2 и Эксперт №1 нет единого мнения о правильности параметров проводимого ИВЛ. Чтобы в полной мере оценить правильность или неправильность параметров, необходимо видеть отклик пациента на заданные значения параметров, т.е. производные величины (дыхательный объем, минутный объем, общую частоту дыхания, давление в дыхательных путях, соотношение вдох/выдох, величину auto-PEEP, уровень углекислоты в выдыхаемом воздухе, насыщение крови кислородом) и то, насколько пациент синхронизирован с аппаратом ИВЛ, поскольку рассинхронизация может привезти к ухудшению состояния и нарушению адекватной респираторной поддержки. Не видя производных, мнение экспертов не может быть объективным, вся их позиция высказана со стороны предположения и не подкреплена фактами из истории болезни, на основании которых они сделали свои выводы. Свидетель Свидетель №15 в зале суда сообщил, что при принятии смены утром 29.11.2017 никаких сигналов тревог или выходящих за пределы норм производных параметров ИВЛ не имелось, состояние пациентки стабильное. Ухудшение произошло остро, следовательно, мнение экспертов о перераздутии альвеол, гиперкапнии и причине наступления летального исхода не имеет место быть. Экспертами не разъяснен в полной мере механизм наступления летального исхода в следствии перераздутия альвеол до критических величин и повышения гиперкапнии. Ими только указано, что имелось перераздутие и гиперкапния, все это привело к остановке сердца, но на основании чего они пришли к данным выводам не поясняется в должном объеме. Также эксперт Эксперт №1 критиковал мнение специалиста Свидетель №22 по поводу правильности патолого-анатомического вскрытия, гистопрепаратов, заключительного диагноза и того, что баротравма и перераздутие альвеол до критических величин не одно и тоже. Это недопустимо, так как Эксперт №1 не является специалистом в области патоанатомии. При неправильных параметрах рост ауто-ПДКВ наступит гораздо быстрее, чем через 3,5 часа от начала вентиляции, поскольку только за 1 час пройдет более 1000 дыхательных циклов и при учете, что каждый будет способствовать прогрессированию перераздутия альвеол, то это неминуемо приведет к баротравме легочной ткани, но патологоанатомическое вскрытие этого не показало. При росте ауто-ПДКВ и выставленном ПДКВ будет неизбежно расти общий ПДКВ, который является суммой выставленного и ауто. При повышении общего ПДКВ свыше индивидуально допустимых физиологических значений у пациента уже возникнут гемодинамические нарушения вследствие снижения сердечного выброса и преднагрузки сердца на фоне исчерпания компенсаторного механизма изменения периферического сосудистого сопротивления, что в свою очередь проявится в виде постепенного и со временем все более выраженного снижения артериального давления, а также увеличению частоты сердечных сокращений и потребует проведения вазопрессорной поддержки путем непрерывной инфузии вазоактивных препаратов (дофамин, норадреналин). Исходя из листа назначений от 28.11.2017 и дневниковых записей такого не было, гемодинамика оставалась стабильной до момента резкого ухудшения состояния в 08 часов 29.11.2017. Частота сердечных сокращений от 110 до 120 в минуту обусловлена введением адреналина - 0,3 п/к, так как данный препарат вызывает тахикардию. В данном случае эксперты Эксперт №1 и Эксперт №2 делают необоснованные выводы, также ими не указываются источники на которые они ссылаются при данных выводах, а следовательно это можно рассчитать как их личная точка зрения. Что касается гиперкапнии, то согласно литературе «Искусственная вентиляция легких (ФИО13 Гесс, Роберт М. Качмарек) разделу Премиссивная гиперкапния, большинство клинически значимых осложнений гиперкапнии возникает при уровне РаС02 превышающим 150 мм.рт.ст. Эффект общей анестезии при напряжении С02 в артериальной крови свыше 200 мм.рт.ст. Снижение почечного кровотока и выход калия из клеток при напряжении С02 в артериальной крови 150 мм.рт.ст. и выше. Если верить правдивости записи от 29.11.2017 в 8 часов, в которой указан EtC02 117 мм.рт.ст при стабильной гемодинамики, без вазопрессорной поддержки, ясными и ритмичными тонами сердца, хорошим пульсом на периферии и показателем «К» в венозной крови 5,3 мм/л, что даже не верхняя граница нормы 5,5 мм/л, то такой уровень С02 не мог привести к летальному исходу в отношении ФИО8 Указанные в обвинительном заключении данные, что ухудшение состояния в период с 00 часов 01 минуты до 03 часов 00 минут 29.11.2017 требовало перевода на ИВЛ, противоречат тем данным, которые указаны им в истории болезни, никаких других источников подтверждающих состояние здоровья, кроме истории болезни нет. Состояние ФИО8 было тяжелым, с адекватными показателями гемодинамики. Никакого прогрессирования дыхательной недостаточности не имелось, а, следовательно, в переводе на ИВЛ в этот период времени она не нуждалась. Также эксперты Эксперт №1 и Эксперт №2 указали, что перевод на ИВЛ выполнен правильно. Клинические рекомендации Российского общества пульмонологов (2012 г) под редакцией академика ФИО3, которые указаны в обвинительном заключении, таких рекомендаций не содержат. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы, утвержденных 23.01.2014 на заседании Правления общероссийского общества организаций «Российского общества скорой медицинской помощи» разработаны для врачей и фельдшеров бригад скорой медицинской помощи для оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, отделений стационаров СМП, отделение анестезиологии и реанимации не имеет никакого отношения к этим рекомендациям. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016г) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3, описывают абсолютные и относительные (клинические признаки) показания для перевода на ИВЛ. Сами параметры проведения ИВЛ в них не расписаны. Данные рекомендации основаны на проведенных исследованиях, наблюдениях и личном мнении экспертов, не зарегистрированы в Министерстве юстиции РФ, не включены в приказы Министерства здравоохранения РФ и не несут обязательный характер. Согласно приказу № 919н оснащение отделения реанимации не входит в должностные инструкции и функциональные обязанности врача реаниматолога. В обвинительном заключении указано, что смерть пациентки ФИО8 наступила в 9 часов 20 минут 29.11.2017 от острой дыхательной недостаточности вследствие тяжелого обострения бронхиальной астмы на фоне поливалентной аллергии. Согласно этой записи, имело место не прогрессирующее ухудшение ее состояния с 4 часов 20 минут на фоне проведения ИВЛ, а именно острый процесс, возникший в 08 часов или позднее. Препарат Сибазон, записанный им в истории болезни, в дневнике от 29.11.2017 в 4 часа 20 минут, в листе назначений записан другой рукой, запись о назначении отсутствует в листе назначений наркотических препаратов и журнале ведения и списания наркотических веществ. Запись о введении сибазона имелась на 08 часов 29.11.2017 с подписью Свидетель №15 в листе назначений наркотических препаратов и журнале ведения и списания наркотических веществ. Данная запись удалена путем переписывания всего листа назначений наркотических препаратов, но не изменена в журнале списания наркотических препаратов. Была добавлена запись о введении сибазона 29.11.2017 на 4 часа 20 минут с подписью Свидетель №15, рабочий день которого начинается с 08 часов 29.11.2017. Согласно дневниковой записи на 8 часов 29.11.2017 лечение продолжено, назначены сибазон, преднизолон, адреналин и атропин. После введения перечисленных препаратов зафиксирована асистолия, исходя из записи. А так как смерть пациентки наступила от острой дыхательной недостаточности, то можно сделать вывод об остром ухудшении состояния в 08 часов 29.11.2017 после или до введения данных препаратов. ФИО8 с ее диагнозом клиническими рекомендациями были регламентированы Ингаляционные Б2-агонисты, системные глюкокортикостероиды. Системные глюкокортикостероиды она получала внутривенно - преднизолон, Б-2-агонисты им также назначены - беродуал. Препараты, которые противопоказаны ФИО8, в связи с наличием у нее бронхиальной астмы, он не давал. С 06 до 08 часов утра он не вел дневниковых записей в отношении ФИО8, поскольку имеется регламентированная форма «о ведении истории болезни», согласно которой дежурный врач вносит записи по необходимости, но не реже трех раз за сутки. Она в этот момент была на вентиляции. Состояние оценивалось как крайне тяжелое. О том, что углекислота у ФИО8 находилась в норме, он определял с помощью капнографа на аппарате ИВЛ, с помощью которого капнометрия проводится постоянно при каждом вдохе и выдохе. Анализ кислотно-щелочного состояния и анализ газов в крови ФИО8 им не определялись, по причине отсутствия соответствующего оборудования в отделении, если бы оно было, то провел бы данные исследования. Данное оборудование имеется в биохимической лаборатории, которая находится в соседнем здании и ночью закрыта, более того он не может покидать отделение во время дежурства. Он не взял анализ крови у ФИО8 и не передал его для проведения анализа поскольку ее общее состояние можно оценить клинически, анализ газа в крови желательно провести, но не обязательно. Он не согласен с тем, что у ФИО8 произошел переизбыток углекислоты в организме. Вместе с тем, анализы газов в крови, КЩС, помогли бы выяснить вопрос о наличии у ФИО8 углекислоты в организме. Почему он не внес в дневниковые записи о содержания CO2 выдыхаемого воздуха ФИО8, не помнит. Препарат Сибазон он ФИО8 не применял, поскольку не имелось к этому показаний. Он показан при повышенном возбуждении. Перевод ФИО8 на аппарат ИВЛ был экстренный, она не подготавливалась никакими препаратами. В 04 часа 20 минут 29.11.2017 наступило резкое ухудшение состояния. Он сделал ей миорелоксанты. В дневниковой записи указано, что применялся сибазон и ардуан. Однако им и медсестрой сибазон не списывался, подпись о его списании сделана ошибочно, в связи с чем, можно сделать вывод, что его не вводили. Перед интубацией ФИО8 он вводил ей Пропофол, которое является сильным седативным средством, но почему он не указан в истории болезни сказать не может. Он ошибочно написал один препарат, а ввел другой. Почему он не указан не только в дневниковой записи, но и в листе назначений ответить затрудняется. Он согласен, что течение бронхиальной астмы сопровождается накоплением углекислоты в организме. Уровень гиперкопнии у ФИО8 он контролировал и определял на мониторе аппарата ИВЛ, где отражается уровень углекислоты. У ФИО8 этот уровень был ниже 55. Соответствующие записи в истории болезни он не делал. Он не согласен с выводами эксперта относительно причины смерти ФИО8, поскольку мнение экспертов свидетельствует о том, что он должен был снижать уровень углекислоты. Они не были там. ФИО8 вентилировалась потому как ей требовался экстренный перевод на ИВЛ в связи с возникновением дыхательной недостаточности, у нее снизила сатурация, которая снижается если возникает дыхательная недостаточность ввиду обстукции, угнетение сознания у нее произошло именно из-за снижения сатурации до 89%, а это признак гипоксии. Вентилировал он ФИО8 для стабилизации состояния и снятия с аппарата ИВЛ, посредством увеличения сатурации. Кислород в легкие ФИО8 должен был поступить через интубацию трохеи и ИВЛ, так процент подачи кислорода выше и поступает напрямую сразу в дыхательные пути, нежели через маску. В ходе предварительного следствия он утверждал, что вводил ФИО8 Сибазон 29.11.2017 в 04 часа 20 минут, но только на основании дневниковой записи. Если бы данные о применении Сибазона были отражены в листе наркотических препаратов и в журнале списания наркотических препаратов, а не только в истории болезни, кроме того он за него расписывался, то сказал бы, что его вводил. А так, в дневниковую запись указанные сведения могли попасть из другого шаблона, имевшегося на компьютере при переводе другого пациента на аппарат ИВЛ.

Вместе с тем, несмотря на непризнание подсудимым своей вины в предъявленном обвинении, его виновность подтверждается следующими доказательствами, полученными в ходе предварительного расследования и исследованными в судебном заседании. 

Из показаний потерпевшего Потерпевший №1, данных в судебном заседании, следует, что ФИО8 являлась его супругой. За некоторое время до 29.11.2017 ФИО8 проживала у своих родителей, поскольку в их совместной квартире происходил ремонт. У ФИО8 имелась астма, а также аллергия на животных и практически на все антибиотики, ей разрешен только «бисептол». Примерно 17.11.2017 супруга стала не очень хорошо себя чувствовать, на протяжении двух дней у нее держалась температура (37,2С0), однако впоследствии она на здоровье не жаловалась. 24.11.2017 у ФИО8 вновь поднялась небольшая температура, врачей за эти дни она не вызывала. 25.11.2017 ему в обеденное время позвонил Свидетель №1 и сообщил, что ФИО8 вновь вызывали скорую медицинскую помощь, в связи со случившимся приступом, она стала задыхаться, но в медицинское учреждение ее не госпитализировали. В вечернее время этого же дня он находился в их совместной с ФИО8 квартире, ему позвонила Свидетель №2 и сообщила, что ФИО8 госпитализировали в ГБУЗ «ГКБ № 7» в связи с повторным приступом затруднения дыхания. Впоследствии родители ФИО8 пояснили ему, что ее поместили в реанимационное отделение ГБУЗ «ГКБ № 7», поставили диагноз астматический статус (обострение астмы), ее состояние определялось стабильно тяжелым. 26.11.2017 он пришел в больницу, общался с супругой, которая говорила ему, что чувствует себя лучше. В этот день он общался и с дежурным врачом, с кем именно, не помнит, который сообщил, что состояние ФИО8 остается стабильно тяжелым, а если оно не улучшится, то ФИО8 введут в состояние медикаментозного сна. 27.11.2017 и 28.11.2017 его к ФИО8 не пускали. 27.11.2017 он разговаривал с заведующим реанимационным отделением ГБУЗ «ГКБ № 7», который пояснил, что 26.11.2017 в вечернее время ФИО8 стало хуже и её подключили к аппарату ИВЛ, а 27.11.2017 отключили, поскольку состояние улучшилось. ФИО8 постоянно находится на кислородной поддержке, ее состояние оставалось стабильно тяжелым. Также врач сообщил, что у ФИО8 обнаружено воспаление легких, но температура тела оставалась в норме, пояснил, что ей снимают астматический статус, а в будущем планировали подбирать препараты для лечения воспаления легких. 28.11.2017 в утреннее время заведующий отделением сообщил, что ФИО8 сняли астматический статус и подобрали антибиотик, на который у нее нет аллергической реакции. Он вновь сообщил врачу, что у ФИО8 аллергия на все антибиотики кроме «бисептола». Врач также сообщил, что супруге становится лучше. Он предложил принести ФИО8 пищу, поскольку ей уже можно кушать, которую он ей и привез. Состояние ФИО8 оставалось стабильно тяжелым. 29.11.2017 около 10 часов ему позвонил Свидетель №1 и сообщил, что ФИО8 скончалась в реанимационном отделении ГБУЗ «ГКБ № 7». Причиной ее смерти явилась бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента. Он сразу же направился в ГБУЗ «ГКБ № 7», где заведующий отделением ему сообщил, что 29.11.2017 утром у ФИО8 случился приступ, резко упало давление и произошла остановка сердца, ей проводились реанимационные мероприятия, однако к положительному результату они не привели. Причиной бронхиальной астмы с преобладанием аллергического компонента у ФИО8 произошло из-за того, что врачи подобрали ей неверную терапию, необходимую для лечения, без учета особенной ее организма и склонности к аллергическим реакциям. Смертью супруги ему причинены большие нравственные страдания, которые он переживает до настоящего времени, поскольку он потерял близкого человека.

Согласно показаниям свидетелей Свидетель №1 и Свидетель №2, данным в судебном заседании, ФИО8 их дочь. Временно она проживала у них в связи с ремонтом в совместной с супругом квартире. У их дочери имелась астма, она по необходимости пользовалась ингалятором. Также у нее с детства имелась сильная аллергическая реакция на все антибиотики кроме «бисептола» и на животных, все препараты ей необходимо было подбирать строго с учетом индивидуальных особенностей организма. По поводу аллергии она наблюдалась с девятилетнего возраста в детской поликлинике по месту жительства. 23.11.2017 ФИО8 находилась у них дома, у нее поднялась температура около 37,2С0, лечилась она как обычно, по предписанию врачей с учетом индивидуальной непереносимости антибиотиков ее организмом. 24.11.2017 у ФИО8 держалась невысокая температура, она немного кашляла. 25.11.2017 около 10 часов Свидетель №1 вызвал ФИО8 скорую медицинскую помощь, в связи с тем, что у нее начался приступ и ей стало тяжело дышать. Она как обычно использовала ингалятор от астмы, однако в этот раз он ей не помогал. По приезду сотрудники скорой медицинской помощи предложили госпитализировать ФИО8 в терапевтическое отделение ГБУЗ «ГКБ № 7», однако в связи с тем, что был выходной день и в больнице находился только дежурный врач, от госпитализации она отказалась. В свою очередь они просили направить ФИО8 в пульмонологическое отделение ОКБ г. Твери, однако врачи им пояснили, что туда поместить ФИО8 не могут. Ни они, ни ФИО8 не хотели ехать в ГБУЗ «ГКБ № 7», поскольку у дочери ранее случался приступ, однако надлежащего лечения в ГБУЗ «ГКБ № 7» ей не оказали, в связи с чем, они вынужденно забрали дочь из этой больницы, обратились за лечением и оказанием медицинской помощи к другим специалистам. После того как сотрудники скорой помощи сделали ФИО8 укол, предположительно «эуфилин» совместно с еще каким-то препаратом, и дождались прекращения приступа, они уехали. Температура 37,2С0 у ФИО8 оставалась неизменной. Через несколько часов ей вновь стало плохо, у нее начался приступ, она стала задыхаться и ингалятор от астмы ей не помогал, в связи с чем вновь вызвана бригада скорой медицинской помощи, которые по приезду вновь сделали ФИО8 укол, госпитализацию не предлагали, после чего, сняв приступ, уехали. Примерно в 21 час у ФИО8 вновь случился сильный приступ, вызвана бригада скорой медицинской помощи. По приезду врач пояснила, что дочери требуется срочная госпитализация в связи с ее затрудненным дыханием, врачи оказали ФИО8 первую помощь, подключили к аппарату с кислородом и сразу же госпитализировали в реанимационное отделение ГБУЗ «ГКБ № 7», со слов врачей ее состояние определялось как стабильное. Утром 26.11.2017 врачи пояснили, что у ФИО8 вновь ночью случились приступы, ее состояние тяжелое, однако ей проводится необходимая терапия. 27.11.2017 дочери поставлен диагноз «воспаление легких», врачи пояснили, что ее состояние остается тяжелым, ей подбираются необходимые препараты для лечения. Непосредственно лечащему врачу, Свидетель №1 еще раз пояснил, что у ФИО8 имеется непереносимость антибиотиков и уточнил, что об этом он писал при ее поступлении в учреждение. При этом врачи ему пояснили, что дают ФИО8 специальные противоаллергенные антибиотики нового поколения, основания для беспокойства отсутствуют. 27.11.2017 и 28.11.2017 Свидетель №1 постоянно поддерживал телефонный контакт с реанимационным отделением лечебного учреждения, уточнял о ее состоянии здоровья, ему по-прежнему поясняли, что состояние стабильно тяжелое, но улучшается. 29.11.2017 примерно с 09 до 10 часов ему позвонил врач и сообщил, что ФИО8 скончалась в реанимационном отделении. Причиной ее смерти явилась бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента. Со слов Потерпевший №1 Свидетель №1 известно, что утром 29.11.2017 у ФИО8 случился приступ, резко упало давление и произошла остановка сердца, ей проводили реанимационные мероприятия, однако результата они не достигли. Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента у ФИО8 возникла именно из-за того, что врачи подобрали ей неверную терапию, без учета особенностей ее организма и склонности к аллергическим реакциям. У дочери не имелось вредных привычек, она выполнила квалификацию мастера спорта по пауэрлифтингу. Никаких аллергенных продуктов или предметов они в отделение, где находилась ФИО8 не приносили, только питьевую воду и одежду, передав в руки врачу около дверей. В доме имелась собака, но у дочери аллергии на нее не было, вместе с тем, с 23.11.2017 собаку закрывали на всякий случай в другой комнате. У них в доме всегда порядок и чистота. Корма для животных и миски для приема пищи собакой ни у порога в комнату ФИО8, а также в ее комнате не имелось. 

Из показаний свидетеля Свидетель №4, в судебном заседании следует, что ФИО8 являлась ее подругой, они знакомы около 20 лет, общались с ней с детства. У ФИО8 со школы имелась астма, приступы у нее случались достаточно редко, она принимала необходимые препараты и астматические приступы прекращались. Сильный астматический приступ у ФИО8 случился однажды в 2013 году, в связи с чем она проходила лечение в ГБУЗ «ГКБ № 7», более подобных приступов у нее не случалось. ФИО8 всегда знала какие препараты ей необходимо принимать, если ей было плохо она обращалась в больницу, следила за состоянием своего здоровья, контролировала самочувствие. Кроме астмы, у нее имелась аллергическая реакция на животных и антибиотики, с животными она не контактировала. У матери ФИО8 имелась собака, но она никогда близко к животным не подходила, так как знала, что на шерсть может начаться аллергия. Последний раз она видела ФИО8 18.11.2017, они вместе праздновали день рождения. ФИО8 практически не употребляла спиртные напитки, наркотические средства она не употребляла. Насколько ей известно, ФИО8 пробовала курить сигареты, однако это случилось много лет назад, постоянно она их не курила, при ней она с сигаретами не появлялась. На празднике ФИО8 спиртные напитки не употребляла, в тот день почувствовала себя плохо и уехала домой. 29.11.2017 ей знакомый сообщил, что у ФИО8 25.11.2017 случился приступ и после госпитализации в ГБУЗ «ГКБ № 7» она скончалась.

Свидетели Свидетель №5 и Свидетель №8 в судебном заседании пояснили, что 25.11.2017 в 02 часа 37 минут поступил вызов № 127761 к больной ФИО8 Поводом к вызову явилось то обстоятельство, что она задыхается бронхиальной астмой. Бригада выехала на вызов в 02 часа 40 минут и прибыла на место в 02 часа 50 минут по адресу: 

<

адрес> На момент осмотра ФИО8 жаловалась на слабость, одышку. Со слов ФИО8 у нее днем 24.11.2017 имелась температура 37,5С0 и сухой кашель. С ее слов подобное состояния случилось не впервые, до приезда бригады СМП принимала ФИО14 450 мг., беродуал. Бронхиальную астму отрицала. Согласно результату осмотра, ее состояние оценено как средней степени тяжести, дыхание жесткое, имелись рассеянные сухие, свистящие хрипы. Артериальное давление 120/80, частота дыхания 24 в минуту, пульс 105 ударов в минуту, сатурация 96%, температура 36,5С0, поставлен неуточненный диагноз острый бронхит, бронхоспазмический синдром. Проведено лечение дексаметазоном 8 мл внутривенно, после лечения отмечалось улучшение состояния, одышка уменьшилась, но в связи с тем, что полностью приступ одышки не купирован, предложена госпитализация для дальнейшего обследования и лечения. ФИО8 пояснила, что в ГБУЗ ТО «ГКБ № 7» у нее имелся конфликт с врачами, но более подробно не поясняла. Он осматривал ФИО8 комнате частного дома, где отсутствовали домашние животные и курительные приспособления.

Из показаний свидетеля Свидетель №10, данных в судебном заседании следует, что 25.11.2017 в 21 час 19 минут поступил вызов № 128035 к ФИО8, в связи с тем, что она задыхалась бронхиальной астмой. Бригада выехала на вызов в 21 час 38 минут и прибыла в 21 час 54 минуты. ФИО8 осматривали в комнате жилого дома по адресу: 

<

адрес>, на момент ее осмотра от пациента поступали жалобы на нехватку воздуха, ощущение удушья и затруднение выдоха. Со слов ФИО8 у нее в течении суток отмечалось ухудшение состояния, она дважды она вызывала скорую помощь, после оказания помощи наблюдалось кратковременное существенное облегчение. Также со слов ФИО8 известно, что она страдает аллергией на домашних животных. В помещении, где они осматривали ФИО8, отсутствовали какие-либо животные и курительные приспособления. В анамнезе ФИО8 записано «бронхиальная астма, аллергия на домашнюю пыль, животных, все антибиотики, многие анестетики». Состояние ФИО8 определялось как тяжелое, поведение возбужденное, сознание ясное. Симптомов воспаления мозговых оболочек не имелось. ФИО8 оказана медицинская помощь, осуществлены попытки облегчить состояние и купировать симптомы, однако состояние ФИО8 не улучшилось и принято решение о ее срочной госпитализации в ГБУЗ «ГКБ № 7» по территориальному признаку. ФИО8 не возражала против госпитализации. 

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №11 в судебном заседании, 25.11.2017 она находилась на суточном дежурстве в ГБУЗ «ГКБ № 7» с 08 часов 30 минут. 25.11.2017 в 22 часа 45 минут в приемное отделение лечебного учреждения доставлена бригадой скорой медицинской помощи ФИО8 с диагнозом «бронхиальная астма, астматический статус, приступный период», который выставлен сотрудниками скорой медицинской помощи. В приемном покое ФИО8 ожидал дежурный врач реаниматолог Свидетель №12 Они совместно с врачом Свидетель №12 немедленно осмотрели ФИО8, по результатам ее состояние оценено как тяжелое, в связи с чем, ФИО8 помещена в реанимационное отделение, поставлен предварительный диагноз «бронхиальная астма, тяжелое течение, астматический статус». ФИО8 при поступлении высказывала жалобы на удушье, а также ее сопровождающий озвучивал, что у нее дома случился приступ, ФИО8 стала задыхаться, она страдает бронхиальной астмой с детства, имеет аллергическую реакцию на животных. При поступлении в больницу ФИО8 не осматривалась врачом пульмонологом, поскольку такого специалиста в больнице нет. В срочном порядке такой осмотр ФИО8 не требовался. Согласно стандартам оказания медицинской помощи при поступлении больной с бронхиальной астмой и выставленным астматическим статусом, врачу необходимо определиться с порядком ведения больного, оценить тяжесть его состояния. В свою очередь она, как врач дежурного отделения, в связи с тяжестью состояния ФИО8, должна была в соответствии со своими должностными инструкциями вызвать реаниматологов для дальнейшего оказания медицинской помощи ФИО8, а также провести осмотр.

Из показаний свидетеля Свидетель №12 в судебном заседании следует, что 25.11.2017 в 22 часа 45 минут в приемное отделение ГБУЗ «ГКБ № 7» бригадой скорой медицинской помощи доставлена ФИО8 с диагнозом «бронхиальная атопическая астма, тяжелое течение, астматический статус». В срочном порядке он вызван в приемное отделение. ФИО8 находилась в тяжёлом состоянии, у нее отмечалась выраженная одышка, цианоз, она нуждалась в экстренной помощи, в связи с чем срочно госпитализирована в реанимационное отделение, где ей установлена кислородная маска для улучшения сатурации крови. Им выставлен диагноз «бронхиальная астма, тяжелое течение, астматический статус», назначена терапия: Преднезалон, Фуросимид, ФИО14, ингаляция увлажненным кислородом через маску, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мочи, билохимический анализ крови, креатинин, мочевина, контроль пульса, давления, диуреза. Далее он проводил осмотр ФИО8 26.11.2017 в 01 час. В ее состоянии наблюдалась положительная динамика, к лечению добавлен препарат Гепарин, АЦЦ, ФИО15. При осмотре в 06 часов состояние ФИО8 определялось тяжелым, без отрицательной динамики, продолжалась ингаляция через маску увлажненным кислородом. Более он ФИО8 не наблюдал. При поступлении ФИО8 у него не имелось времени советоваться с другими специалистами, поскольку он оказывал ей помощь, а после улучшения ее состояния в консультации с пульмонологом необходимость отсутствовала. Ему было известно, что у ФИО8 имелась аллергическая реакция на шерсть животных и некоторые медицинские препараты. Тест на аллергическую реакцию ФИО8 не проводился, поэтому к назначенному лечению по основному заболеванию, он также назначил противоаллергические средства. Показаний для экстренного перевода ФИО8 на ИВЛ не имелось. Уровень кислорода в крови был высоким, она находилась в сознании. Он передал ФИО8 по смене врачу Свидетель №13 в стабильно тяжелом состоянии с положительной динамикой. Согласен, что введение эуфиллина, натрия бикарбоната, сибазона, хлоропирамина, гепарина, АЦЦ, лазикса, атропина, дротаверина и адреналина согласно клиническим рекомендациям не показано при тяжелой бронхиальной астме, однако данные рекомендации не носят обязательный к исполнению характер. Применение данных лекарственных препаратов к ФИО8 в период его дежурства с 25.11.2017 по 26.11.2017 не могло вызвать неблагоприятного исхода в виде ее смерти. Дефекты оказания медицинской помощи врачами анестезиологами-реаниматологами, выраженные в назначении и введении противопоказанных и непоказанных лекарственных препаратов с 25.11.2017 по 26.11.2017 имелись, однако применение данных лекарственных препаратов не причинили вреда здоровью ФИО8 

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №13 в судебном заседании, 25.11.2017 в 22 часа 45 минут в реанимационное отделение ГБУЗ «ГКБ № 7» поступила ФИО8 с диагнозом «бронхиальная астма смешанного генеза, тяжелое течение, астматический статус». С 08 часов 26.11.2017 он находился на суточном дежурстве. При передаче смены Свидетель №12 ему сообщил о том, что у ФИО8 имеется поливалентная аллергия, непереносимость большого ряда антибиотиков и домашних аллергенов, сама ФИО8 эти факты подтвердила. ФИО8 на утреннем обходе им осмотрена. При осмотре ее состояние оценивалось как тяжелое. Им назначены ФИО8 бронхорасширяюшие препараты, а также гормональные средства для купирования бронхоспазма и дыхательной недостаточности. К ранее назначенному, ФИО8 также назначен препарат ФИО16 для бронхорасширения. Также он отменил препараты гепарит и фуросимид, продолжил применение ФИО14. К 18 часам у нее усилилась дыхательная недостаточность, после чего микростуйно внутривенно ей назначен адреналин для купирования данного спазма. По результатам данного лечения состояние ФИО8 немного улучшилось. К 23 часам состояние ФИО8 вновь ухудшилось, нарастала дыхательная недостаточность, в результате чего он принял решение о ее переводе на ИВЛ, на котором выставлены параметры: P-control 15 см водного столба, P- support 12 см водного столба, PEEP 10 см водного столба, f 14 BPM частота дыхательных повторений в минуту. Дыхательный объем от 500-600 мл, насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру 98 %. Также назначен препарат Промедол для поддержания седации, а для поддержания расслабленных мышц Ардуан. Продолжено динамическое наблюдение. ФИО8 перед переводом на ИВЛ введена в медикаментозный сон, седация с назначением препарата Тиопентала 500 мг, дробно, по 100 мг. В 00 часов, при осмотре ФИО8 жалобы не предъявляла в виду крайней тяжести состояния, нахождением на ИВЛ. Медикаментозно она седатирована РАСС - 4 балла, глубокая седация, что является нормой. Параметры ИВЛ оставлены прежними, режим продолжен. Далее при осмотре, он послушал ФИО8 и установил, что дыхание выслушивалось во всех отделах легких, отмечались диффузные хрипы, он получил скудное слизистое отделяемое из трахеобронхеального дерева. Ротоглотка сонирована. Дыхательная смесь кондиционировалась, гемодинамика оставалась стабильной, пульс в норме, давление 110/60, продолжено введение препарата сибазон для поддержания седации. В 02 часа состояние ФИО8 осталось прежним, продолжено ранее назначенное лечение. В 04 часа седация отменена. В какой то момент произошла экстубация трубки аппарата ИВЛ, больше к аппарату ФИО8 им не подключалась, и ей назначена кислородная поддержка маской, гемодинамика оставалась стабильной. Около 08 часов 27.11.2017 ФИО8 передана под наблюдение следующего лечащего врача. Согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с астматическим статусом предусмотрен строгий постельный режим, питание - общий стол либо низкокалорийная диета с ограничением жидкости. Медикаментозно предусмотрены бронхолитики, а при развитии тяжелой дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ в сочетании с медикаментозным сном. Приступы дыхательной недостаточности у ФИО8 с ее слов уже случались, она высказывала предположения о том, что приступ связан с аллергической реакцией на животных, с которыми она находилась на протяжении нескольких дней. Глюкокортикостероиды сальбутанола, сульфат магния и другие препараты в больнице отсутствовали, поэтому они заменялись иными препаратами. Пояснил, что с его стороны имелись дефекты в оказании ФИО8 медицинской помощи, а также при ведении дневниковых записей, однако данные дефекты не могли привести к смерти ФИО8, пациентку он передал заведующему отделением анестезиологии и реанимации Свидетель №16 и врачу анестезиологу Свидетель №15 в стабильно тяжелом состоянии без отрицательной динамики.

Свидетель Свидетель №14 в судебном заседании пояснила, что 27.11.2017 в утреннее время она проводила обязательный осмотр вновь поступивших больных терапевтического профиля во всех отделениях ГБУЗ «ГКБ № 7». В отделении реанимации находилась ФИО8, доставленная в учреждение 25.11.2017 с жалобами на затрудненное дыхание. ФИО8 пояснила, что в течение недели у нее появился насморк, кашель и поднималась температура до 37,5 С0. Находясь дома, она самостоятельно от простуды принимала лекарственное средство «Ринза», ранее у нее случался анафилактический шок на антибиотики пенициллинового ряда, аллергия на шерсть животных, имелась астма на протяжении длительного времени. При осмотре состояние ФИО8 определено как тяжелое. Ее дыхание осуществлялось кислородной поддержкой через маску. На основании данных объективного исследования ею у ФИО8 установлены бронхиальная астма, атопическая (аллергическая), астматический статус, дыхательная недостаточность 3 степени, сенсебилизация к шерсти кошек и собак, очаговая внебольничная пневмония. Лечение ФИО8 согласовано с заведующим реанимационным отделением Свидетель №16 ФИО8 назначено введение глюкокортикостероидов, спазмолитики, ингаляция беродуала, фторхинолоны (антибиотики). При стабилизации состояния была рекомендована спирометрия (исследования функции внешнего дыхания, которое показывает изменения в легких) и последующая консультация пульмонолога для коррекции лечения. Всех тяжелых больных в ГБУЗ «ГКБ № 7» консультирует главный пульмонолог области. Согласно стандартам оказания медицинской помощи при поступлении больной с бронхиальной астмой, выставленным астматическим статусом, предписана госпитализация в реанимационное отделение, назначение высоких доз гормональных препаратов для купирования приступа, кислородотерапия, что и сделано ФИО8 с первого дня ее поступления на стационарное лечение. 

Свидетель Свидетель №15 в судебном заседании показал, что в 2017 году он работал в ГБУЗ «ГКБ № 7» врачом анестезиологом-реаниматологом в реанимационном отделении. 27.11.2017 заступил на смену, работал совместно с заведующим отделения Свидетель №16 По смене врачом Свидетель №13 ему передана пациентка ФИО8, поступившая в реанимационное отделение 25.11.2017 с бронхиальной астмой, астматическим статусом. Совместно с Свидетель №16 они провели осмотр ФИО8, ее состояние определялось как тяжелое, она находилась под кислородной маской. ФИО8 увеличена доза введения гормональных препаратов, продолжена бронхолитическая терапия, назначено введение адреналина для бронхорасширения, препарат Омез для исключения язвенного дефекта и другие медицинские препараты, продолжена кислородная поддержка. В течение всего дня состояние больной оставалось тяжелым, без какой-либо динамики. Также у ФИО8 выявлена пневмония, для лечения которой назначен антибиотик из группы фторхинолов. Он обладал информацией о наличии у ФИО8 аллергической реакции на антибиотики. Свидетель №16 проведена консультация с главным пульмонологом Тверской области по вопросу назначения необходимого лечения и необходимости переведения ФИО8 в ГБУЗ ОКБ г. Твери. До 15 часов он находился в палате реанимации и постоянно наблюдал за состоянием больных. В 15 часов он сдал смену дежурному доктору ФИО2 в стабильно тяжелом состоянии и ушел с работы. 29.11.2017 он прибыл на свое рабочее место. Около 07 часов 45 минут ему по смене дежурным доктором ФИО2 передана ФИО8 Передача ФИО8 для дальнейшего наблюдения и лечения, как и остальных пациентов происходила в устной форме с изложением состояния ее здоровья и динамики за прошедший период. После передачи ему ФИО8, ФИО2 ушел на совещание. На момент осмотра состояние ФИО8 было крайне тяжелым с отрицательной динамикой, она находилась на аппарате ИВЛ. Приняв ФИО8, он никакие параметры аппарата ИВЛ не менял относительно выставленных ФИО2, также он продолжил дальнейшее лечение согласно листу назначения. Все свои действия он согласовывал с заведующим отделением Свидетель №16, поскольку на тот момент не обладал большим опытом, именно Свидетель №16 контролировал все его действия. ФИО2 не делал ФИО8 анализы газов в крови и КЩС, не вел соответствующие записи о СО2 в процессе вентиляции легких. После передачи ему ФИО8 в 07 часов 45 минут и ее осмотра, он стал заполнять лист назначения. Примерно в 08 часов или чуть позже состояние ФИО8 резко ухудшилось, существенно снились показатели витальных функций, произошла остановка сердца. Пояснил, что со слов Свидетель №16 ему известно, что Свидетель №16 введен ФИО8 препарат Сибазон, который обладает седативным действием, после чего и ухудшилось состояние ФИО8, наступила остановка сердца, что в этой ситуации вполне вероятно. Сразу же проведены все необходимые реанимационные мероприятия, в которых участвовали он, Свидетель №16 и ФИО2, продолжались они больше часа, также изменены параметры аппарата ИВЛ на соотношение 1:2, однако к положительному эффекту это не привело. Также сообщил, что он, по просьбе Свидетель №18 расписывался в листе списания препарата Сибазона, хотя его при лечении ФИО8 не применял, а ампулу данного препарата списать было необходимо. Сделал он это по неопытности.

Из протокола очной ставки между Свидетель №15 и ФИО2 следует, что Свидетель №15 указывает о том, что именно ФИО2 вводил 29.11.2017 ФИО8 сибазон и не сообщал ему о том, что нужно созвать консилиум по состоянию здоровья ФИО8 либо перевести ее в ГБУЗ ОКБ для оказания помощи. ФИО2 в этой части никаких действий не предпринимал, так как это не в его полномочиях (т. 4 л.д. 177-180).

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №16 в судебном заседании, а также протоколу очной ставки с ФИО2, 27.11.2017 он находился на своем рабочем месте с 08 часов 00 минут на суточном дежурстве. На утреннем совещании ему доложили, что 25.11.2017 поступила ФИО8 с диагнозом «бронхиальная атопическая астма, астматический статус». Также впоследствии ей установлена внебольничная пневмония. При поступлении состояние ФИО8 определялось как крайне тяжелое. 26.11.2017 она переведена на аппарат ИВЛ. К утру 27.11.2017 её состояние здоровья стабилизировалось. ФИО8 вводились бронхорасширяющие препараты, проводилась гормонотерапия, спазмолитическая терапия. Когда ФИО8 находилась на аппарате ИВЛ, ей вводились седативные препараты для синхронизации с аппаратом. В течение дня им заочно по телефону проводилась консультация с главным пульмонологом области Свидетель № 21, которой сообщено о ФИО8 и её диагнозе, наличии поливалентной аллергии на шерсть, химические средства, пыль и пыльцу, а также антибиотики пенициллинового ряда. Учитывая, что ФИО8 также выставлен диагноз пневмония, по согласованию с пульмонологом им назначены респираторные фторхинолоны (антибиотики). В течение суток состояние ФИО8 оставалось стабильно тяжелым, но её организм хорошо реагировал на проводимую терапию. В 15 часов 28.11.2017 состояние изменений в состоянии ФИО8 не имелось, он передал пациентку доктору ФИО2 На антибиотики у ФИО8 реакция не проявлялась, если бы она присутствовала, то проявилась бы сразу, она принимала антибиотик в течение 2 суток. В 04 часа 20 минут 29.11.2017 состояние ФИО8 определялось как тяжелое с отрицательной динамикой, уровень сознания сопор 12 баллов, сатурация 87%, ввиду наличия явления тяжёлой дыхательной недостаточности, угнетением сознания и для профилактики гипоксических нарушений ФИО2 она переведена на аппаратное дыхание посредством ИВЛ. В 06 часов состояние пациентки оставалось крайне тяжелым. В 07 часов 45 минут ФИО2 передал ФИО8 другому врачу Свидетель №15, а сам ушел на внутрибольничное совещание. Он, в свою очередь также находился в реанимационном отделении. В 08 часов состояние ФИО8 резко ухудшилось, произошла остановка сердечной деятельности. Перед этим он никакие лекарства ФИО8 не вводил, в том числе и сибазон. По какой причине об этом сообщает Свидетель №15 ему не известно. Свидетель №15 тоже сибазон ФИО8 29.11.2017 не вводил. Им и Свидетель №15 начаты реанимационные мероприятия с последующим подключением ФИО2, которые продолжались более часа не привели к положительному эффекту и в 09 часов 20 минут констатирована биологическая смерть. По стандартам реанимационные мероприятия должны осуществляться около получаса, но в данном случае они надеялись на положительный результат, в связи с чем, реанимировали ФИО8 дольше положенного. При лечении ФИО8 консилиум с очным привлечением главного пульмонолога и анестезиолога-реаниматолога не проводился, поскольку ее состояние улучшалось и сбора консилиума не требовалось. При переводе ФИО2 пациентку на аппаратное дыхание, им неверно выставлены параметра вентиляции легких 1:1, впоследствии при проведении реанимационных мероприятий Свидетель №15 произвел коррекцию параметров вентиляции легких ФИО8 уже с учетом клинической картины, но новые параметры не привели к спасению жизни ФИО8 Перевод ФИО8 на аппарат ИВЛ требовался уже в 03 часа 29.11.2017, когда ее состояние оценивалось как тяжелое с отрицательной динамикой, имелись нарушения сознания, однако при таких симптомах ФИО2 не выполнил перевод пациентки на аппарат ИВЛ. При ухудшении состояния ФИО8, ФИО2 должен был сделать анализ газа в крови и КЩС. Также необходимо было собрать консилиум, но ФИО2 этого не сделал (т. 4 л.д. 181-184).

Из показаний свидетеля Свидетель №19, данных в судебном заседании, следует, что 28.11.2017 она находилась на ночном дежурстве в палате реанимации реанимационного отделения ГБУЗ «ГКБ № 7», где проходила лечение ФИО8, которую наблюдал врач ФИО2 Никаких записей в медицинскую карту и медицинские документы ФИО8 она не вносила, все препараты она вводила ФИО8 только по указанию врача. ФИО8 в течение ее дежурной смены часть времени находилась на искусственной вентиляции легких. Параметры на аппарате искусственной вентиляции легких ФИО8 выставлял врач ФИО2 Наблюдение за состоянием здоровья пациента осуществляет врач, который практически постоянно находится в палате. К больным врач подходит каждые три часа, проводит осмотр.

Согласно показаниям специалиста Свидетель №22 в судебном заседании, он проводил патологоанатомическое вскрытие ФИО8, установленный им диагноз соответствовал клиническому, указанному в истории болезни. При вскрытии им установлено перераздувание альвеол легких, отмечена их повышенная воздушность в верхних долях. Полагает, что это теоретически могло произойти ввиду неправильной вентиляции легких из-за неверно выставленных параметров, однако в таком случае указанное обстоятельство должно сопровождаться баротравмой, чего в случае с ФИО8 не было. Кроме того, им у ФИО8 установлена пневмония, данный вывод он сделал в соответствии с записями в истории ее болезни.

Свидетель Свидетель №18 в судебном заседании показала, что в вечернюю смену с 28.11.2017 на 29.11.2017 в ГБУЗ «ГКБ № 7» работал врач ФИО2 29.11.2017 на работу прибыли врачи Свидетель №16 и Свидетель №15, примерно в 07 часов 45 минут, но не позже 08 часов, которым ФИО2 передал больную ФИО8 по смене. Согласно медицинским документам в период лечения ФИО8 израсходована и списана лишь одна ампула сибазона. Теоретически данную ампулу мог списать Свидетель №15 за ФИО2, который и применял данный препарат.

Из показаний свидетеля Свидетель №3, данных в ходе предварительного следствия и исследованных в судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ следует, что знаком с ФИО8 около 15 лет, находились с ней в дружеских отношениях, вместе проводили свое свободное время. Со школьных времен у нее имелось заболевание астма, у нее случались достаточно редкие приступы, она сразу принимала необходимые препараты и астматические приступы прекращались. ФИО8 проходила лечение, чувствовала себя хорошо. Ему известен случай, когда у ФИО8 случился приступ астмы, в связи с чем, она проходила лечение в ГБУЗ «ГКБ № 7», более с того момента сильных приступов у нее не случалось. В последний раз он видел ФИО8 18.11.2017, они вместе праздновали день рождения Свидетель №4, спиртное ФИО8 на этом мероприятии не употребляла, вела себя как обычно. Она вообще редко употребляла спиртные напитки. 29.11.2017 ему позвонила Свидетель №4 и сообщила, что у ФИО8 25.11.2017 начался приступ и после госпитализации в ГБУЗ «ГКБ № 7» она скончалась от него в больнице 29.11.2017. О том, чтобы ФИО8 за несколько дней до 25.11.2017 принимала какие-либо препараты он не видел, она ему об этом не сообщала. Кроме астмы у ФИО8 имелась аллергическая реакция на животных и антибиотики, однако на какие именно ему не известно. Какие именно рекомендации давали ФИО8 врачи ему не известно, но точно знает, что она часто пила таблетки, очень заботилась о своем здоровье. ФИО8 не контактировала с животными. У ее матери имелась собака, но ФИО8 никогда близко к животным не подходила, так как знала, что на шерсть может начаться аллергия (т. 1 л.д. 239-242).

Согласно показаниям свидетелей Свидетель №6 и Свидетель №9, данным ими в ходе предварительного следствия и исследованным в судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ, 25.11.2017 в 11 часов они в составе бригады скорой медицинской помощи прибыли по адресу: 

<

адрес>. ФИО8 осматривал врач Свидетель №9 Она жаловалась на приступ удушья. Со слов больной она получает лечение – принимает Беротек и Спирива, которые ей назначил врач. По практике такие препараты продаются только по рецептам, в связи с чем, полагает, что фактов самолечения ФИО8 не допускала. При расспросе ФИО8 выявлено, что она страдает бронхиальной астмой смешенного генеза. Ввиду того, что бронхиальную астму ставят пульмонологи, являющиеся врачами узкой медицинской специальности, он не мог с точностью оценить тяжесть заболевания. Врачом проведено лечение ФИО14 и дексаметазоном внутривенно, после чего наступило улучшение состояния ФИО8 Через 30 минут после оказания медицинской помощи, приступ одышки купирован, то есть вылечен. Госпитализация для дальнейшего обследования и лечения ФИО8 не требовалась, ее самочувствие улучшилось и врачом дана рекомендация обратиться к участковому врачу. Запаха сигаретного дыма или курительных принадлежностей Свидетель №9 в комнате ФИО8 не видел (т. 1 л.д. 253-255, 262-264).

Из показания свидетеля Свидетель №7, данных им в ходе предварительного следствия и исследованных в судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ следует, что 25.11.2017 в 21 час 19 минут поступил вызов № 128035 к больной ФИО8, с поводом к вызову «задыхается бронхиальной астмой». Бригада выехала на вызов в 21 час 38 минут и прибыла в 21 час 54 минуты. На момент осмотра ФИО8 жаловалась на острые чувства нехватки воздуха, ощущение удушья и затруднение выдоха. Со слов ФИО8 в течении суток имелось ухудшение состояния, дважды вызывала СМП, после оказания помощи наблюдалось существенное кратковременное облегчение. Также со слов ФИО8 следовало, что она два дня назад временно переехала к родителям, страдает аллергией на домашних животных. Он слышал через дверь, что у родителей ФИО8 имеется собака, но не видел, чтобы у больной имелся с ней контакт. ФИО8 они осматривали в комнате на первом этаже, в которой не имелось животных, курительных принадлежностей. В анамнез Свидетель №10 записала - бронхиальная астма, аллергия на домашнюю пыль, животных, все а/б, многие анестетики. Состояние ФИО8 тяжелое, поведение возбужденное, сознание ясное. Симптомов воспаления мозговых оболочек не было. Свидетель №10 и им оказана медицинская помощь ФИО8, они пытались облегчить ее состояние, купировать симптомы, однако по прошествии лечения состояние не улучшилось и принято решение о срочной госпитализации по территориальному признаку в ГБУЗ «ГКБ № 7», от которой ФИО8 не отказывалась. О том, что необходима госпитализация в ГБУЗ ТО ОКБ, ФИО8 не сообщала (т. 1 л.д. 256-258).

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №17, данным в ходе предварительного следствия и исследованным в судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ, в ГБУЗ ГКБ № 7 она работает с ноября 2011 года в должности заместителя главного врача по качеству медицинской помощи, является врачом-терапевтом, стаж работы по специальности 28 лет. О поступлении ФИО8 в учреждение она узнала на ежедневной утренней конференции. О том, что она являлась тяжелой больной и нуждается в дополнительных консультациях, переводе в больницу третьего уровня ей не доложено. Тактика лечения избирается лечащим врачом и контролируется заведующим отделением. О том, что ФИО8 нуждалась в переводе в лечебное учреждение третьего уровня ей никто из врачей не сообщал, с ней не консультировался. Состояние ФИО8 было тяжелым, но она была адекватная, контактная, психомоторного возбуждения не имелось. Перед смертью ФИО8 передана по смене врачу анестезиологу-реаниматологу ФИО2, который ночью 29.11.2017 перевел ее на аппаратное дыхание. Она присутствовала при патологоанатомическом вскрытии ФИО8, однако определять наличие пневмоторакса (наличие скопления воздуха или газов в плевральной полости) у умершего, она не умеет, поскольку при вскрытии воздух сложно заметить. Высказаться о наличии пневмомедиастинума она не может (т. 2 л.д. 120-122).

Из показаний свидетеля Свидетель №26, данных в ходе предварительного следствия и исследованных в судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ следует, что в ГБУЗ «ГКБ № 7» он работает с ноября 2013 года в должности начальника отделения хирургического профиля, стаж работы по специальности 44 года. 29.11.2017 в 07 часов 45 минут он принимал смену дежурства у врача-анестезиолога ФИО17 в присутствии Свидетель №17 и Свидетель №25 Свидетель № 23 в тот момент находилась в отпуске и не участвовала при смене дежурства. Смена дежурства происходит следующим образом, в 07 часов 45 минут в рабочие дни начинается сдача дежурства, первыми докладывают офтальмологи, хирурги и реаниматологи. Если у дежурного врача имеется тяжелый пациент, требующий непосредственного участия в лечении, дежурный врач отпускается с общебольничной конференции немедленно. Более того, если тяжелый пациент находится в отделении, то дежурный врач может позвонить принимающему дежурство и остаться у больного. В период с 25.11.2017 по 28.11.2017 он присутствовал при приеме дежурства у врачей анестезиологов, но только в рабочие дни. Вопрос по переводу ФИО8 в специализированное лечебное учреждение врачами не ставился, поскольку имелась возможность оказать всю необходимую помощь в ГБУЗ «ГКБ № 7» (т. 2 л.д. 127-129).

Согласно показаниям свидетеля Свидетель №25, данным в ходе предварительного следствия и исследованным в судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ, в ГБУЗ «ГКБ № 7» он работает с ноября 2012 года в должности заместителя главного врача по организационно-методической работе. 29.11.2017 в 07 часов 45 минут он принимал смену дежурства у врача-анестезиолога ФИО17 в присутствии Свидетель №17 и Свидетель №26 Свидетель № 23 на тот момент находилась в очередном отпуске и не участвовала при смене дежурства ФИО17 В 07 часов 45 минут в рабочие дни начинается сдача дежурства, первыми докладывают офтальмологи, хирурги и реаниматологи. Поскольку в 08 часов начинаются утренние конференции в отделениях, то к этому времени дежурные врачи отпускаются с совещания. Максимум конференции проходят в течении 5-7 минут. Если у дежурного врача имеется тяжелый пациент, требующий непосредственного участия в лечении, дежурный врач отпускается с общебольничной конференции немедленно. Более того, если тяжелый пациент находится в отделении, то дежурный врач может позвонить принимающему дежурство и остаться у больного. Он присутствовал при приеме дежурства у врачей анестезиологов в период с 25.11.2017 по 28.11.2017, но только в рабочие дни. Вопрос по переводу врачами не ставился, необходимая помощь могла быть оказана в условиях ГБУЗ «ГКБ № 7». Вопросов по переводу ФИО8 в другое лечебное учреждение не возникало. На утренней конференции ФИО2 о наличии у него тяжело больной пациентки ФИО8 не докладывал. ГБУЗ «ГКБ № 7» снабжена всем необходимым оборудованием для оказания медицинской помощи пациентам (т. 2 л.д. 130-132).

Из показаний свидетеля Свидетель № 23, данных в ходе предварительного следствия и исследованных в судебном заседании с согласия сторон в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ, следует, что в ГБУЗ «ГКБ № 7» она работает с ноября 2015 года в должности заместителя главного врача по лечебной работе. Лечащий врач не праве при наличии у него тяжелого больного оставить его без наблюдения в реанимационном отделении при невозможности передать его коллеге и идти на какие-либо совещания (т. 2 л.д. 133-135).

Вина подсудимого ФИО2 также подтверждается письменными доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Из заявления Потерпевший №1 от 18.12.2017 следует, что он просит провести проверку по факту ненадлежащего оказания медицинских услуг медицинским персоналом ГБУЗ «ГКБ № 7» в отношении ФИО8, в результате чего она 29.11.2017 скончалась в реанимационном отделении данного медицинского учреждения (т. 1 л.д. 92).

Согласно копии Устава ГБУЗ Тверской области «ГКБ № 7», утвержденному приказом Министерства здравоохранения от 30.12.2011, предметом деятельности данного учреждения, в том числе, является оказание консультативной, диагностической, профилактической и лечебной помощи населению. Основным видом деятельности учреждения является медицинская деятельность, деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, удовлетворение общественной потребности в оказании квалифицированной и специализированной госпитальной и амбулаторной помощи населению (т. 1 л.д. 149-159).

Из приказа Министерства здравоохранения Тверской области 18.09.2014 № 660 «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения Тверской области» с приложениями к нему следует, что утверждены положение, номенклатура, а также персональный состав главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Тверской области. В частности, главным внештатным специалистом пульмонологом утверждена Свидетель № 21, главным внештатным специалистом по анестезиологии-реаниматологии – Эксперт №2 (т. 2 л.д. 188-202).

Согласно приказу главного врача ГБУЗ Тверской области «ГКБ № 7» от 13.01.2015 № 8-п и дополнительному соглашению об изменении трудового договора от 12.02.2016, ФИО2 принят на работу в ГБУЗ Тверской области «ГКБ № 7» на должность врача-анестезиолога-реаниматолога в отделение анестезиологии-реанимации (т. 3 л.д. 187-191).

Из копий диплома КФ № 05433 о высшем образовании с приложением к нему, диплома о послевузовском профессиональном образовании от 01.09.2014 № 13, сертификата специалиста ФИО2 от 01.09.2014 регистрационный № 159 по специальности «Анестезиология и реаниматология», ФИО2 решением Государственной аттестационной комиссии от 29.06.2013 присуждена квалификация врач по специальности «Педиатрия», решением Государственной аттестационной комиссии от 28.08.2014 (протокол № 13) ему присвоена квалификация врач (провизор) по направлению подготовки «специальности) анестезиология и реаниматология, решением экзаменационной комиссии при ГБОУ ВПО «ТГМА» Министерства здравоохранения РФ от 29.08.2014 № 159 ФИО2 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности анестезиология и реаниматология в течение 5 лет (т. 3 л.д. 200-201, 202, 203-204).

Согласно копии должностной инструкции от 11.01.2014 № 29, утвержденной главным врачом ГБУЗ «ГКБ № 7» 11.01.2014, в ней указаны права, обязанности и ответственность врача анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии, с которой ФИО2 ознакомлен, он должен обладать специальными знаниями и умениями по эксплуатации аппаратов для анестезии и наблюдения за больными, искусственной вентиляции легких; распознаванию основных неисправностей (п. 3); осуществлению принудительной вентиляции легких маской наркозного аппарата, интубации трахеи на фоне введения миорелаксантов, искусственной вентиляции легких вручную и с помощью респираторов (п. 5); осуществлению непрерывного контроля состояния больного во время анестезии, своевременному распознанию возникающих нарушений состояния больного и осложнений, применению обоснованной корригирующей терапии (п. 8); распознаванию осложнений анестезии, возникших вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубации в пищевод, гиперкапнии, гипертрансфузии), клапанного пневмоторакса, острой сердечно-сосудистой недостаточности, проведению своевременных лечебно-реанимационных мероприятий (п. 19); проведению неотложных мероприятий при синдромах острой сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, печеночной, почечной недостаточности, при критических состояниях эндокринного генезиса (п. 23); проведению реанимации при клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, внутрисердечного и внутрисосудистого введения медикаментов, разных способов вентиляции легких (п. 39). В соответствии с Разделом 4 должностной инструкции ФИО2 должен уметь проводить искусственную вентиляцию легких простейшими способами («рот-в-рот», «рот-в-нос»), вручную через маску или интубационную трубку с помощью аппарата для наркоза, портативного респиратора, инжекторным методом (п. 1); проводить интубацию трахеи методом прямой ларингоскопии, вслепую через рот и носовые ходы под наркозом и местной анестезией (п. 3); использовать аппаратуру для наркоза, искусственной вентиляции легких, мониторирования жизненно-важных функций с соблюдением правил ухода за ней, техники безопасности (п. 7). Пунктом 1 Раздела 6 должностной инструкции ФИО2 предупрежден о том, что несет ответственность на своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей (т. 3 л.д. 193-196).

Из копии графика работы отделения анестезиологии-реанимации за ноябрь 2017 года, табеля учета использования рабочего времени указанного отделения на ноябрь 2017 года, следует, что ФИО2 работал в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ «ГКБ № 7» с 15 часов 00 минут 28.11.2017 по 08 часов 00 минут 29.11.2017 (т. 2 л.д. 4, 5).

Согласно акту от 31.01.2018 № 5 по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности, Министерством здравоохранения Тверской области проведена внеплановая документарная проверка качества и безопасности медицинской деятельности ФИО8 в ГБУЗ Тверской области «ГКБ №7» по результатам которой комиссия специалистов пришла к следующему заключению: для лечения больных в отделении анестезиологии и реанимации и во исполнения Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» рекомендовано приобретение автоматического анализатора газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов и капнометрического мониторинга; осуществлять только очное консультирование врачами-специалистами ЛПУ 3 уровня в первые сутки пребывания пациентов в отделениях; использовать Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016 год) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3; в представленной медицинской карте стационарного больного нет ежедневной интерпретации лабораторных данных, отсутствует расшифровка подписей врачей-специалистов; на исход заболевания повлияло наличие у пациентки факторов риска острого тяжелого обострения бронхиальной астмы - отсутствие терапии ингаляционными кортикостероидами на догоспитальном этапе, контакт с триггерами (аллергенами), курение (т. 3 л.д. 25-28).

Из протокола осмотра места происшествия от 27.12.2018 с приложением к нему следует, что осмотрено отделение анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ № 7», расположенное по адресу: 

<

...>, в котором произошла смерть пациентки ФИО8, осмотрены медицинские приборы, мебель, функциональные кровати, аппараты искусственной вентиляции легких, зафиксирована обстановка. Участвующий в осмотре заведующий отделения анестезиологии и реанимации указал на функциональную кровать на которой находилась ФИО8 в период лечения с 25.11.2017 по 29.11.2017 (т. 1 л.д. 83-90).

Согласно протоколу осмотра предметов (документов) от 22.12.2018, осмотрена медицинская карта №10554 стационарного больного ФИО8 

Из указанного протокола, а также самой карты следует, что в ней имеется сопроводительный лист № 128035 о том, что ФИО29 доставлена СМП в 22.45 25.11.17 с диагнозом: «Бронхиальная астма, приступный период. Астматический статус». 

28.11.17 в 15.00 осмотрена реаниматологом Свидетель №15: «Жалобы: На выраженную смешанную одышку, общую слабость. Объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено поражением респираторной системы, нестабильное. Медикаментозная седация -16 по RASS. Кожные покровы бледно - розовые, сухие. Акроцианоза нет. Т 37,0*0, Отеков нет. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧД 28 в мин, жесткое, хрипы сухие на выдохе. SpО2 94%. На фоне инсуффляции кислорода через лицевую маску со скоростью потока 5 л/мин. Гемодинамика стабильная, без вазо - и инотропной коррекции. Пульс на лучевых, артериях удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. НИАД 120/90 мм рт. ст. Ps 98 в мин. Живот не увеличен, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Моча по уретральному катетеру с небольшой макрогематурией, темп диуреза удовлетворительный. Периодически проводится вибромассаж».

28.11.17 в 19.00 осмотрена реаниматологом ФИО2: «Жалобы: прежние. Объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено поражением респираторной системы, нестабильное. Сознание ясное (156 по ШКГ), беспокойна (+16 по RASS). Продуктивному контакту доступна. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Цианоза и отеков нет. Т 36,6°С. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧД 26 в мин. Аускультативно: жесткое, проводится во все отделы, диффузно ослаблено, хрипы сухие на выдохе. SpО2 96% на фоне инсуффляции кислорода через лицевую маску со скоростью потока 5 л/мин. Гемодинамика стабильная, без вазо- и инотропной поддержки. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. НИАД 140/90 мм рт. ст. Ps 85 мин. Живот не увеличен, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Моча по уретральному катетеру, темп диуреза удовлетворительный. Проводится вибромассаж. Дополнительно к терапии: беродуал ингаляционно, адреналин 0,1% 0,3 мл п/к».

28.11.17 в 24.00 осмотрена реаниматологом ФИО2: «Жалобы: прежние. Объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено поражением респираторной системы, нестабильное. Сознание ясное (156 по ШКГ), беспокойна (+1б по RASS). Продуктивному контакту доступна. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Цианоза и отеков нет. Т 36,6°С. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧД 24 в мин. аускультативно жесткое, проводится во все отделы, диффузно ослаблено, хрипы сухие на выдохе. SpО2 96%. На фоне инсуффляции кислорода через лицевую маску со скоростью потока 5 л/мин. Гемодинамика стабильная, без вазо- и инотропной поддержки. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. НИАД 110/70 мм рт. ст. Ps 68 мин. Живот не увеличен, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах Моча по уретральному катетеру, темп диуреза удовлетворительный. Проводится вибромассаж». 

29.11.17 в 03.00 осмотрена реаниматологом ФИО2: «Жалобы: на выраженную смешанную одышку, общую слабость. Объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено поражением респираторной системы, нестабильное, динамика отрицательная. Сознание оглушение (146 по ШКГ), сонлива (-1б по RASS). Контакту доступна. Инструкции выполняет. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Цианоза и отеков нет. Т 36,6°С. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧД 22 в мин. Аускультативно: жесткое, проводится во все отделы, диффузно ослаблено, хрипы сухие на выдохе. SpО2 98% на фоне инсуффляции кислорода через лицевую маску со скоростью потока 5 л/мин. Гемодинамика стабильная, без вазо- и инотропной поддержки. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. НИАД 110/70 мм рт. ст. Ps 70 мин. Живот не увеличен, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Моча по уретральному катетеру, темп диурезу удовлетворительный. Проводится вибромассаж».

29.11.17 в 04.20 осмотрена реаниматологом ФИО2: «Жалобы: на выраженную одышку, общую слабость. Объективно: общее состояние крайне тяжелое, с отрицательной динамикой, обусловлено поражением респираторной системы, нестабильное. Уровень сознания - сопор 12 б по ШКГ. Сонлива, отвечает односложно, контакту труднодоступна Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Акроцианоза нет. Т - 36,8°С. Отеков нет. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧДД - 30 в мин, жесткое, хрипы сухие на выдохе. SpО2 - 87% на фоне инсуффляции кислорода через лицевую маску со скоростью потока 5 л/мин. Ввиду наличия явлений тяжелой дыхательной недостаточности, угнетением сознания и для профилактики гипоксических нарушений головного мозга принято решение о переведении больной на ИВЛ. Седация: сибазон 10 мг в/в, миорелаксация ардуан 4 мг в/в. Масочная вентиляция потоком 100% кислорода в течение 1 минуты, SpО2 - 90%. С помощью прямой ларингоскопии клинком Макинтоша с 1-й попытки без технических трудностей произведена оротрахеальная интубация. Установлена эндотрахеальная трубка типа Мерфи № 7,5. Герметизация трахеи манжетой, контроль положения. Трубка фиксирована бинтовой вязкой на отметке 22 см на уровне резцов. Начата ИВЛ аппаратом «ZisLine» в режиме SIMV/PC с параметрами: Рmах - 40 sm Н20, Ps - 19 sm Н20, Pi - 19 sm Н20, fa - 18 bpm, fs - 0 bpm, Tins -1,5 s, Ptr - 3,0 sm H20, PEEP 7 sm H2O, FiО2 60%. SpО2 - 94%. ТБД и ротоглотка санированы. Аускультативно: дыхание аппаратное, жесткое, выслушиваются сухие хрипы на выдохе, дыхание ослаблено по всем полям легких. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. НИАД 121/70 мм рт. ст. Ps - 112 в мин. Живот не увеличен, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Моча по уретральному катетеру с небольшой макрогематурией, темп диуреза удовлетворительный».

29.11.17 в 06.00 осмотрена реаниматологом ФИО2: «Жалобы: В связи с тяжестью состояния не предъявляет. Объективно: общее состояние крайне тяжелое, обусловлено поражением респираторной системы, нестабильное. Уровень сознания – медицинская седация - 3 б по RASS. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Акроцианоза нет. Т - 36,8°С. Отеков нет. Продолжается ИВЛ аппаратом «ZisLine» в режиме SIMV/PC с параметрами: Рmах - 40 sm Н20, Ps - 19 sm Н20, Pi - 19 sm Н20, fa - 18 bpm, fs - 0 bpm, Tins -1,5 s, Ptr - 3,0 sm H20, PEEP 7 sm H2O, FiО2 60%. SpО2 - 94%. ТБД и ротоглотка санированы. Аускультативно: дыхание аппаратное, жесткое, выслушиваются сухие хрипы на выдохе, дыхание ослаблено по всем полям легких. Пульс на лучевых артериях удовлетвори-тельного напряжения и наполнения, дефицита нет, Тоны сердца ясные, ритмичные. НИАД 110/62 мм рт. ст. Ps 118 в мин. Живот не увеличен, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Моча по уретральному катетеру с небольшой макрогематурией, темп диуреза удовлетворительный. За сутки: инфузия - 800 мл; диурез - 1450 мл.

29.11.17 в 08.00 совместно осмотрена реаниматологом Свидетель №15 и зав. ОАР Свидетель №16: «Жалобы: В связи с тяжестью состояния не предъявляет. Объективно: общее состояние крайне тяжелое, с отрицательной динамикой, обусловлено поражением респираторной системы, нестабильное. Уровень сознания - медицинская седация - 3б по RASS. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Акроцианоза нет. Т - 36,8°С. Отеков нет. Продолжается ИВЛ аппаратом «ZisLine» в режиме SIMV/PC с параметрами: Рmах - 40 sm Н20, Ps - 19 sm Н20, Pi - 19 sm Н20, fa - 18 bpm, fs - 0 bpm, Tins -1,5 s, Ptr - 3,0 sm H20, PEEP 7 sm H2O, FiО2 60%. Производные: EtCО2 - 117 mm Hg; I:E - 1:2, V - 120-140 ml, MO - 4-5 L. SpО2 - 87%. ТБД и ротоглотка санированы. Аускультативно: дыхание аппаратное, жесткое, выслушиваются сухие хрипы на выдохе, дыхание ослаблено по всем полям легких. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного напряжения и наполнения, дефицита нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. НИАД 110/62 мм рт. ст. Ps-118 в мин. Живот не увеличен, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Моча по уретральному катетеру с небольшой макрогематурией, темп диуреза удовлетворительный. В дополнение к терапии: в/в инфузия адреналина 0,1% через перфузор со скоростью 0,25 мкг/кг/мин с целью бронходилятации. Преднизолон 120 мг в/в; Адреналин в/в 0,1% 1,0; Атропин 0,1% 1,0 в/в. На ЭКГ мониторе зафиксирована асистолия, начаты реанимационные мероприятия. 

Протокол сердечно-легочной реанимации.

На фоне крайне тяжелого состояния у больной зафиксирована остановка сердечной деятельности. На мониторе ЭКГ – асистолия. Начаты мероприятия сердечно-легочной реанимации. Продолжается ИВЛ аппаратом «ZisLine» в режиме SIMV/PC с параметрами: Рmах - 40 sm Н20, Ps - 19 sm Н20, Pi - 19 sm Н20, fa - 18 bpm, fs - 0 bpm, Tins -1,5 s, Ptr - 3,0 sm H20, PEEP 7 sm H2O, FiО2 80%. Непрямой массаж сердца с частотой 120 в 1 минуту. 

- дофамин в/в через перфузор со скоростью 20 мкг/кг/мин.

- адреналин 1% - 1,0 ml в/в дробно.

Спонтанное дыхание отсутствует. Пульс на периферических и сонных артериях не определяется. Тоны сердца не выслушиваются. На мониторе ЭКГ – асистолия. Продолжены мероприятия СЛР: 

- непрямой массаж сердца; 

- продолжается ИВЛ аппаратом «ZisLine» … 

- дофамин в/в через перфузор со скоростью 20 мкг/кг/мин. 

- адреналин 1% - 2,0 ml в/в дробно.

Спонтанное дыхание отсутствует. Пульс на периферических и сонных артериях не определяется. Тоны сердца не выслушиваются. На мониторе ЭКГ - асистолия. Продолжены мероприятия СЛР: 

- непрямой массаж сердца; 

- продолжается ИВЛ аппаратом «ZisLine» … 

- дофамин в/в через перфузор со скоростью 20 мкг/кг/мин. 

- адреналин 1% - 2,0 ml в/в дробно.

На фоне проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации: спонтанное дыхание отсутствует, Пульс на периферических и сонных артериях не определяется. Тоны сердца не выслушиваются. На мониторе ЭКГ - асистолия. Зрачки расширены, фотореакция отсутствует. Корнеальные и пальпебральные рефлексы не вызываются. Спустя 1 час 20 минут реанимационные мероприятия в полном объеме без эффекта. 29.11.2017 г. в 9 ч. 20 мин. констатирована биологическая смерть пациентки.

Диагноз основной: бронхиальная астма атопическая. Фоновый: Поливалентная аллергия (сенсибилизация к шерсти собак и кошек, лекарствам). Осложнения: Астматический статус. Анафилактический шок. ДН 3-4 ст. Альвеолит. Сопутствующий: Правосторонняя внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле».

В медицинской карте также имеется посмертный эпикриз, в котором лечащий врач Свидетель №15 и заведующий ОАР Свидетель №16 сделали запись о том, что 29.11.2017 в 08 часов 00 минут на фоне крайне тяжелого состояния и проводимой ИВЛ больной произошла остановка адекватной сердечной деятельности. На мониторе ЭКГ – асистолия. Начаты мероприятия сердечно-легочной реанимации (ERC 2015). Продолжена ИВЛ аппаратом «Zisline» в режиме SIMV+Ps, SpO2 – не определяется. Непрямой массаж сердца с частотой – 120 в 1 минуту.

Спустя 01 час 20 минут реанимационные мероприятия в полном объеме без эффекта. В 09 часов 20 минут констатирована биологическая смерть ФИО8 Также в медицинской карте имеется лист патологоанатомического вскрытия № 283, в котором указано, что слизистая гортани, трахеи и главных бронхов серого цвета, легочная ткань серо-красная, однородная, в верхних долях несколько повышенной воздушности (т. 2 л.д. 139-148).

Из протокола осмотра предметов (документов) от 22.12.2018 следует, что осмотрена медицинская карта амбулаторного больного № 2182060 ФИО8 (девичья фамилия ФИО8). 

В медицинской карте имеется лист для записи учтенных диагнозов, согласно которым ФИО8 наблюдалась в поликлинике в 2014 году. 

За время наблюдения обращалась за медицинской помощью 13.02., 17.02, 20.02, 25.02, 28.02, 01.12 по поводу ОРВИ, острый трахеит, острый бронхит. 

12.03.2014 - Бронхиальная астма аллергическая, впервые выявленная. 

По воду бронхиальной астмы обращения: 12.03, 17.03, 22.09, 21.10, 02.12. 

В карту вклеен выписной эпикриз №1782 из терапевтического отделения ГКБ № 7, где проходила лечение с 01 по 07.03.2014 года с диагнозом: «Бронхиальная астма, аллергическая, впервые выявленная. Сопутствующий: Аллергический ринит». И анамнеза: с 8-9 лет не исключалась бронхиальная астма. Пользовалась сальбутамолом по факту приступов. 

В медицинской карте имеется протокол рентгенологического исследования органов грудной клетки от 08.12.14: «Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Сердце и диафрагма в норме. Синусы свободны». 

В медицинской расположено медицинское заключение от 02.12.14: диагноз: «Бронхиальная астма преимущественно аллергическая неконтролируемое течение средней тяжести, обострение. Аллергический ринит». Последняя запись в медицинской карте без даты – освобождение от физкультуры на 2014-2015 учебный год. Диагноз: «Бронхиальная астма средней степени тяжести. Аллергическая контролируемая» (т. 2 л.д. 136-138).

Согласно протоколу осмотра предметов (документов) от 22.12.2018 с приложением к нему, осмотрены копии карт вызова скорой медицинской помощи к ФИО8 от 25.11.2017 №127761, от 25.11.2017 № 127839 и от 25.11.2017 №128035, из которых следует, что ГБУЗ ТО «ТССМП осуществлен прием вызова – 02.37, вызов передан – 02.38, выезд на вызов 02.40, прибытие – 02.55, окончание вызова – 03.28, возвращение на п/станцию – 03.38. Затрачено на вызов 51 мин. Повод: «Задыхается, бронхиальная астма. Жалобы: Слабость, одышка экспираторного характера. Наблюдается у участкового терапевта. Регулярно не лечится. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Анизокории и нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы обычные, акроцианоза. Мраморности, отеков, сыпи нет. Дыхание жесткое, сухие хрипы, экспираторная одышка. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный. АД 120/80 мм ртутного столба. Пульс 103 в минуту. ЧД 24 в минуту. Температура 36,5°С. Пульсоксиметрия 96%. Дополнительные объективные данные: при аускультации легких – дыхание жесткое, проводится во все отделы … (неразборчиво), сухие свистящие хрипы. При осмотре зева - гиперемии, налетов нет. Диагноз: Острый бронхит. Бронхоастматический синдром. Код по МКБ-10 J20.9. Оказанная помощь на месте вызова: в/в: Sol. Prednizoloni 8 мг, 2,0 + Sol. NaCl 0,9% 10,0. ЧД 20 в минуту, хрипы уменьшились. Рекомендовано обратиться к участковому терапевту. Результат оказания медицинской помощи: улучшение (одышка уменьшилась). Выполненный выезд: оказана помощь, отказ от транспортировки для госпитализации в стационар (подписан ФИО8) 

Также ГБУЗ ТО «ТССМП осуществлен прием вызова – 10.27, время передачи вызова – 10.28, выезд на вызов в 10.30, прибытие – 11.00, окончание вызова – 11.50. Затрачено на вызов 1 час 33 мин. … Повод: трудно дышать. Вызов первичный. Жалобы: со слов больной около 10.00 25.11.17 появились жалобы на приступ удушья. Данное состояние не впервые. У врача наблюдается, лечение получает (беротек, спирива). Анамнез: ОРЗ. Бронхиальная астма смешанного генеза. Другие хронические заболевания отрицает. Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Поведение возбужденное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Анизокории нет. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы бледные. Акроцианоза, мраморности, отеков, сыпи нет. Дыхание ослабленное, сухие хрипы, смешанная одышка. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный, безболезненный, регулярный. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 85 в минуту. ЧД 24-26 в минуту. Пульсоксиметрия 94%. Дополнительные объективные данные: при аускультации дыхание ослабленное по всей поверхности легких, выслушиваются сухие, свистящие хрипы. Диагноз: Бронхиальная астма, приступный период. Оказанная помощь на месте вызова: в/в: Sol. Euphyllini 2,4%-10,0, Sol. NaCl 0,9%-10,0. В/в: Sol. Dexametazoni 16 mg-4,0 + Sol. NaCl 0,9% - 10,0. Приступ удушья купирован. Через 30 минут после оказания медицинской помощи. Больная отмечает улучшение самочувствия. Результат оказания скорой медицинской помощи: приступ удушья купирован. Рекомендовано обратиться к участковому врачу. Результат выезда: оказана помощь, больной оставлен на месте». 

Кроме того ГБУЗ ТО «ТССМП осуществлен прием вызова – 21.19, передачи вызова – 21.36, выезда на вызов 21.38, прибытия – 23.20. Затрачено на вызов 2 часа 01 мин. Повод: задыхается (бронхиальная астма). Жалобы: на острое чувство нехватки воздуха, ощущение удушья, затрудненный выдох. Ухудшение самочувствия отмечает в течение суток. Дважды вызывала СМП – после оказания помощи было существенное облегчение, кратковременное. 2 дня назад временно переехала к родителям, страдает аллергией на домашних животных. У родителей собака, с которой больная имеет контакт. Анамнез: бр. астма, аллергия на домашнюю пыль, животных, все а/б, многие анестетики и … (неразборчиво). Объективные данные: Состояние тяжелое. Поведение возбужденное. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Зрачки нормальные. Анизокории нет. Нистагма нет. Реакция на свет есть. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Отеков, сыпи нет. Дыхание ослабленное, сухие, свистящие хрипы. Экспираторная одышка. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс нормальный; ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был оформленный. АД 130/100 мм рт. ст. Пульс 130 в минуту. Пульсоксиметрия SpO2 72%. Температура 36,6°С. При аускультации легких участки резко ослабленного дыхания, участки бронхиального дыхания, сухие свистящие хрипы в верхних отделах; в нижних отделах участки «немого легкого». Диагноз: Бронхиальная астма. Астматический статус. Оказанная помощь на месте вызова: В/в: Sol. Dexametazoni 12 mg – 3 ml + Sol. Na Cl 0,9% - 10,0. В/в: Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0, Sol. Na Cl 0,9% - 10,0. Через небулайзер: Budenitstini 2 ml.. . (неразборчиво). Sol. Chloropiramini 2 ml в/м. В/в: Sol. Dexametazoni 20 mg–5 ml, Sol. Na Cl 0,9% - 400,0. Подача О2–8 л в минуту …». Отмечено, что по тяжести состояния подпись поставить не может. Результат оказания медицинской помощи: улучшение. Способ доставки – на носилках. Выполненный выезд: оказана помощь, доставлена в ГБУЗ ГКБ №7, реанимационное отделение. Диагноз приемного отделения: тот же» (т. 2 л.д. 149-155).

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от 03.05.2018 № 53, экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

Смерть ФИО8 наступила от острой дыхательной недостаточности вследствие тяжёлого обострения бронхиальной астмы, на фоне поливалентной аллергии. 

В ГБУЗ «ГКБ № 7» диагноз «Бронхиальная астма. Поливалентная аллергия. Острая дыхательная недостаточность. Астматический статус» установлен правильно. 

Проводимое лечение являлось неадекватным установленному диагнозу, так как не соответствовало клиническим рекомендациям по лечению бронхиальной астмы, порядку оказания медицинской помощи при данной патологии, а также инструкции по применению использованных лекарственных препаратов.

При поступлении в отделение анестезиологии и реанимации больная ФИО8 должна была сразу переведена на ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких), ей были показаны ингаляционное введение глюкокортикостероидов, сальбутанола, сульфата магния и др. В то же время с момента госпитализации, назначались лекарственные препараты, которые противопоказаны при тяжёлой бронхиальной астме (эуфиллин, гепарин, сибазон, ацетилцистеин). Не был проведён консилиум по лечению ФИО8 с очным привлечением главного пульмонолога и анестезиолога – реаниматолога.

При повторном переводе больной на ИВЛ в 04 часа 20 минут 29.11.2017 вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности, снижения сатурации (содержание кислорода в крови) до 87% и развития сопора, на аппарате выставлены неправильные параметры вентиляции, которые могли сопровождаться перераздуванием альвеол лёгких до критических величин и прогрессированием гиперкапнии (повышение содержание углекислого газа в крови).

Дефекты, допущенные в процессе лечения ФИО8, имели место на каждом этапе оказания медицинской помощи в течение 3 дней её пребывания в стационаре ГБУЗ «ГКБ № 7». В связи со сказанным, связать все эти дефекты только с конкретными медицинскими работниками невозможно. 

Вместе с тем, ФИО8 длительное время страдала тяжёлой формой бронхиальной астмы, по поводу которой соответствующее лечение не проходила. За медицинской помощью она обратилась только в связи с тяжёлым обострением заболевания. Кроме того, у неё имелась поливалентная аллергия на различные лекарственные препараты и шерсть животных. Всё это создавало неблагоприятный фон для течения данного заболевания.

В ходе лечения ФИО8 нарушены клинические рекомендации Российского общества пульмонологов от 2012 года под редакцией академика ФИО3 и Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2016 года Российского респираторного общества академика ФИО3

Кроме того, при оказании медицинской помощи ФИО8 допущены нарушения Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»: - по своему оснащению отделение не соответствует требованиям «Порядка», поскольку, в нём отсутствуют автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, а также капнометрический мониторинг; - в пункте 10 «Порядка» указано: «При невозможности оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» в отделении пациент переводится в другую медицинскую организацию, имеющую в своём составе отделение анестезиологии - реанимации для взрослого населения». В данном случае это могли быть отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ГКБ № 6», ГБУЗ «КБСМП» или ГБУЗ «ОКБ», которые имеют необходимое оборудование для проведения анализа газов крови, КЩС и капнометрии.

ФИО8 не могла активно предъявлять жалобы в связи с нарушением сознания, вызванном гипоксией и последующим нахождением в состоянии медикаментозной седатации.

Ответственным за ведение истории болезни является лечащий врач, он же ведёт дневниковые записи. Помимо него записи вносят заведующий отделением, дежурные врачи, консультанты и т.д. Каких-либо существенных нарушений в ведении истории болезни не имеется.

При своевременной госпитализации ФИО8 во время первого вызова скорой помощи в 02 часа 37 минут 25.11.2017 года (в карте вызова скорой медицинской помощи зафиксирован отказ от транспортировки для госпитализации в стационар) и выполнении клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, имелись шансы на благоприятный исход. По статистике при бронхиальной астме с тяжёлым течением летальность не превышает 7%.

Между заключительным клиническим и патологоанатомическим диагнозами расхождений не имеется (т. 2 л.д. 214-232).

Из экспертного заключения, составленного главным внештатным анестезиологом-реаниматологом МЗ Тверской области Эксперт №2 следует, что им проведена рецензия медицинской документации ФИО8 (медицинская карта стационарного больного № 10554 от 2017 года, ГБУЗ «ГКБ № 7», протокол патолого-анатомического исследования № 283 от 30.11.2017, протокол заседания ВК от 25.12.2017). Согласно выводам эксперта при оказании медицинской помощи ФИО8 допущены нарушения: 

- Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» - по своему оснащению отделение не соответствует требованиям порядка, т.к. отсутствует автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов и капнометрический мониторинг; в пункте 10 Порядка указывается: «При невозможности оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» в Отделении пациент переводится в другую медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для взрослого населения». В данном случае это отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «ГКБ №6», ГБУЗ «КБСМП» или ГБУЗ «ОКБ», которые имеют необходимое оборудование для проведения анализа газов крови, КЩС и капнометрии;

- Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016 год) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3: не были назначены препараты, регламентируемые клиническими рекомендациями: бета-2 агонисты (сальбутамол), ингаляционные глюкокортикостекроиды (будесонид), ипратропия бромид, сульфат магния; назначались медикаменты, которые противопоказаны согласно клиническим рекомендациям или инструкциям лекарственных препаратов при данном заболевании; имело место опасное превышение дозировок лекарственных препаратов.

Больная, согласно ее состоянию, должна была находиться на ИВЛ с первых суток нахождения в отделении АиР.

Неправильно установленные параметры ИВЛ, вызвали критическое перераздувание альвеол и рост ауто-ПДКВ, что привело развитию декомпенсированного респираторного ацидоза, вызвавшего остановку сердечной деятельности. 

Заключение ВК следует признать формальным, призванным скрыть грубые нарушения в оказании медицинской помощи гражданке ФИО8 Ссылки членов ВК на Приказ Минсоцздравразвития от 17.09.2007 № 600 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с астмой» следует признать некорректными, поскольку данный стандарт регламентирует исключительно амбулаторно-поликлинический этап оказания помощи. Что касается «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы», утвержденных Российским респираторным обществом (2016), то лечение, проводимое больной ФИО8 полностью им противоречило. 

Смерть пациентки ФИО8 обусловлена неправильным лечением в отделении АиР ГБУЗ «ГКБ №7» (т. 3 л.д. 35-37).

Согласно показаниям эксперта Эксперт №2, данным им в судебном заседании, им в составе комиссии экспертов проводилась комиссионная судебно-медицинская экспертиза по факту смерти ФИО8 Кроме того, он также участвовал в проведении разбора случая смерти ФИО8 в Министерстве здравоохранения Тверской области. Врачами ГБУЗ «ГКБ № 7» на каждом этапе лечения ФИО8 допущены нарушения. 25.11.2017 в 22 часа 45 минут пациентка ФИО8 доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ «ГКБ №7» с приступом астмы. По приезду в приемном отделении ей выставлен диагноз «бронхиальная атопическая астма, астматический статус», откуда она госпитализирована в реанимационное отделение. Отделение анестезиологии и реанимации указанной больницы не соответствует по своему оборудованию приказу Министерства здравоохранения РФ № 919н. В соответствии с данным приказом ФИО8 должна была быть переведена в то реанимационное отделение, где имелось необходимое оборудование (капнометрический мониторинг, анализатор КЩС и газа в крови), а именно в ГБУЗ «ОКБ», ГБУЗ «КБСМП», ГБУЗ «ГКБ № 6». Вопрос о переводе пациента решает дежурный врач и ответственный по больнице, именно он переводит пациентов в другие больницы по необходимости, чего не сделано с ФИО8 Препараты, используемые при поступлении пациента в отделение реанимации противопоказаны ФИО8 при бронхиальной астме, поскольку при их назначении в крови увеличивается уровень углекислого газа, а при бронхиальной астме он и так был высок, данный препарат ухудшал состояние пациентки. Назначенный препарат Сибазон противопоказан при дыхательной недостаточности, которая имелась у ФИО8, она и так задыхалась, а ей вводилось снотворное, от чего дыхательная недостаточность нарастала. Назначенный пациентке препарат ФИО15, противопоказан при бронхиальной астме поскольку обладает снотворным эффектом. Препарат Гепарин используется с осторожностью при поливалентной аллергии, в том числе при бронхиальной астме, что противопоказано вдвойне для ФИО8 Препарат АЦЦ назначен пациентке, однако он противопоказан в связи с тем, что при выведении мокроты он заливает бронхи, которые у больной были заполнены. Несмотря на признаки сгущения крови согласно анализам, пациентка не получила в первые сутки достаточного объема инфузий для разжижения крови, у пациентки отмечалось обезвоживание, более того ей введены мочегонные препараты Лазикс, что усилило сгущение крови. В первые сутки нахождения больной в реанимационном отделении, пациентке не назначено лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению бронхиальной астмы тяжелого течения, а именно ингаляционные глюкокортикостероиды для расширения бронхов, ипратропиябромид для расширения бронхов, бердуал для расширения бронхов и блокирования аллергической реакции. Из того что сделали правильно при поступлении пациентки в отделение, это внутривенно ввели гормоны для купирования астатического статуса. Судя по тяжести дыхательной недостаточности пациентка должна была быть переведена на ИВЛ, поскольку имелись для этого все показания - тяжелая гипоксемия (в низких показателях насыщения гемоглобина кислородом, больная находилась в спутанном сознании, психомоторном возбуждении (признак гипоксии головного мозга). На вторые сутки пребывания больной в отделении реанимации, то есть с 26.11.2017 на 27.11.2017 больная получала препарат АЦЦ в дозе, превышающей рекомендованную инструкцией в 4 раза, при этом данный препарат вообще противопоказан при бронхиальной астме. Кроме того, ФИО8 вновь назначено снотворное Сибазон, которое также противопоказано при дыхательной недостаточности, что вызвало нарастание дыхательной недостаточности и пациентка переведена на ИВЛ. Во время ИВЛ пациентке не проводилась капнометрия (определение углекислого газа в выдыхаемом воздухе для оценки уровня углекислого газа в крови), по неясным причинам больная самостоятельно выдернула интубационную трубку и отключилась от ИВЛ. Грубым нарушением оказанием медицинской помощи больной явилось после ее самопроизвольной экстубации, что пациентка с тяжелой формой дыхательной недостаточности находилась на самостоятельном дыхании в состоянии глубокой медикаментозной седации, о чем говорит запись дежурного врача, что у пациентки имелась седации 4 балла из 5 по Ричмандской шкале. В таком состоянии пациент не реагирует на голос и у него имеется только движение на боль. В данном состоянии больная находилась без респираторной поддержки хотя показания для перевода на ИВЛ также имелись. На третьи сутки с 27.11.2018 на 28.11.2018 утром после консультации с областным пульмонологом по телефону, больная впервые стала получать ингаляции Бердуала для расширения бронхов. За третьи сутки отрицательный водный баланс у пациентки составил около 2 литров, что говорит о том, что ей не проводилась инфузионная терапия в достаточном объеме, что привело к снижению артериального давления. На 4 сутки с 28.11.2017 на 29.11.2017 пациентке вновь назначен противопоказанный препарат Сибазон, из-за чего дыхательная недостаточность усилилась (снижение сатурации до 94% из 100 %) и больная переведена на ИВЛ, на котором выставлены неверные параметры вентиляции легких, а именно высокая частота дыхания 18 в минуту, увеличено время вдоха до 1, 5 секунд. Все это соответствует соотношения вдоха к выдоху 1:1. При ИВЛ пациентам с бронхиальной астмой требуется наоборот снижение времени вдоха и увеличение выдоха, соотношение вдоха к выдоху должно быть 1:4, а то и 1:5. Несоблюдение данного правила привело к перераздуванию альвеол до критических величин, росту углекислого газа в крови, который не мониторировался, что спустя 3,5 часа от начала ИВЛ привело к летальному исходу ФИО8 Смерть ФИО8 наступила в результате острой дыхательной недостаточности вследствие обострения бронхиальной астмы, на фоне поливалентной аллергии. Нарушения в лечении пациентки ФИО8 допускались всеми врачами, которые ее лечили и наблюдали во весь период нахождения в ГБУЗ «ГКБ № 7» с 25.11.2017 по 29.11.2017, однако до 29.11.2017, допущенные в отношении ФИО8 нарушения в лечении хоть и способствовали ухудшению её состояния здоровья, но не могли привести к ее смерти, то есть имелся шанс на ее выведения из тяжелого состояния. Именно длительное нахождение ФИО8 на аппарате ИВЛ с неправильно выставленными определенными лечащим врачом - ФИО2 и выставленными параметрами с соотношением 1:1, привело к нарастанию гиперкапнии, увеличению альвеол до критических величин и их разрыву, что и привело к смерти пациентки. Несвоевременная госпитализация ФИО8 никак не повлияла на исход болезни. Если бы пациентка умерла в первые сутки, то несвоевременный отказ от госпитализации мог повлиять на несвоевременно оказанную медицинскую помощь. Однако она после доставления в больницу жила еще несколько суток, то есть шансы ее спасти имелись у всех врачей, которые оказывали ей медицинскую помощь. То, что пациентка отказалась от госпитализации, имела контакты с аллергенами дома до поступления в больницу при жизни, усугубило течение ее астмы, но в условиях медицинского стационара при надлежащем оказании ей медицинской помощи спасти её было возможно. 

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 17.12.2018 следует, что по результатам исследований экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

При поступлении в стационар у ФИО8 диагностирована бронхиальная астма атопическая, поливалентная аллергия (сенсибилизация к шерсти собак и кошек, лекарствам). Осложнение: астматический статус. Анафилактический шок. ДН 3-4 ст. Альвеолит. Сопутствующее заболевание: правосторонняя внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле.

При поступлении в стационар диагноз установлен правильно и своевременно. 

Наличие недостатков указывает на то, что медицинская помощь ФИО8 оказана ненадлежащим образом.

При проведении лечения установлены следующие недостатки («дефекты») при ее оказании: 

- При оказании медицинской помощи врачом-терапевтом и пульмонологом в стационаре: позднее начало небулайзерной терапии (27.11.2017, назначение беродуала через небулайзер в адекватной дозе и кратности использования следовало проводить с 25.11.2017; неверная дозировка препарата беродуал (15 капель, рекомендуемая доза в данной ситуации от 2,0 мл до 4,0 мл (80 капель); неверное назначение совместных препаратов (в листе назначения от 27.11.2017 рекомендовано ингалировать совместно беродуал 15 капель, эуфиллин 5,0 мл, преднизолон 30 мг). ФИО14 не применяется для ингаляций, так как не обладает поверхностной активностью на слизистой бронхиального дерева и не обеспечивает бронходилятацию. Преднизолон непригоден для использования через небулайзер; позднее назначение антибиотика левофлоксацина для лечения пневмонии (отсрочено более чем на сутки от момента поступления в стационар, дата поступления в больницу - 25.11.2017, дата назначения рентгеновского исследования грудной клетки - 25.11.2017, дата выполнения исследования - 26.11.2017, дата описания рентгеновских снимков грудной клетки - 27.11.2017, начало антибактериальной терапии пневмонии - 27.11.2017). Астматический статус, который развился у ФИО8, является наиболее тяжелым проявлением обострения бронхиальной астмы, фактически это длительный эпизод острой дыхательной недостаточности. По разным компетентным медицинским источникам синонимами этого состояния являются «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной». По данным разных медицинских источников до 5% больных в астматическом статусе требуют интубации и проведения ИВЛ. Причиной возникновения астматического статуса в рассматриваемом случае стал затяжной приступ удушья на фоне контакта с потенциальными аллергенами (ремонт в квартире, проживание в квартире с животными), а также их сочетание с вирусной инфекцией, имевшей место за несколько дней до обострения (пациентка сама принимала ринзу). Затяжному течению приступа способствовало отсутствие регулярной базисной терапии пациенткой в домашних условиях. Отказ от госпитализации при вызове неотложной помощи 25.11.18 в 02:40, также способствовал ухудшению развития заболевания, так как привел к затягиванию получения специализированной стационарной помощи. Указанные недостатки («дефекты») при оказании медицинской помощи врачом-терапевтом и пульмонологом не привели к смерти пациентки, однако повлияли на ухудшение ее состояния. Учитывая это, экспертная комиссия считает, что между ними и наступлением смерти ФИО8, имеется непрямая связь; 

- При оказании стационарной медицинской помощи в стационаре анестезиологом-реаниматологом: непоказанное введение эуфиллина 2,4% - 10,0 (согласно клиническим рекомендациям, препарат не показан при тяжелой бронхиальной астме); противопоказанное назначение натрия бикарбоната в/в – 250,0; противопоказанное введение сибазона в/в 10 мг в 23.00 и 10 мг в 02.00 (препарат абсолютно противопоказан при наличии дыхательной недостаточности); противопоказанное введение хлоропирамина в/в 10 мг в 03.00 и 10 мг в 06.00. (препарат противопоказан при бронхиальной астме); непоказанное введение гепарина – 5000 в/в в 03.00 (согласно инструкции, используется с осторожностью у лиц, страдающим поливалентной аллергией в т.ч. бронхиальной астмой); непоказанное введение АЦЦ – 600 мг энтерально (согласно инструкции, ацетилцистеин следует назначать с осторожностью у больных с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом под систематическим контролем бронхиальной проходимости, т.к. возможно усиление бронхообструкции); непоказанное введение лазикса 2,0 в/в (у препарата отсутствуют показания для назначения при данной патологии); отсутствие введения показанных объемов жидкости пациентке (в первые сутки имеет место отрицательный водный баланс (- 550 мл), хотя больные с астматическим статусом требуют регидратации. При этом в анализах крови имеются признаки ее сгущения); отсутствует интерпретация следующих лабораторных данных: уровень гемоглобина -154 г/л; гематокрит – 0,49; эритроциты – 5,11 млн; лейкоциты – 29400; введение непоказанного препарата атропин 1 мг в/в медленно; превышение максимальной суточной дозы лекарственного препарата АЦЦ в дозе 1200 мг 2 раза в сутки (согласно инструкции максимальная суточная доза – 600 мг, т.е. суточная доза превышена в 4 раза); применение непоказанного лекарственного препарата «адреналин» в/в 100 мкг/ч 26.11.2017 в 18.00 (согласно федеральным клиническим рекомендациям, не используется для лечения астматического статуса); назначение 26.11.2017 в 22.00 противопоказанного лекарственного препарата сибазон 10 мг в/в «с целью седации» (препарат абсолютно противопоказан при дыхательной недостаточности), который привел к развитию в 23.00 нарастания дыхательной недостаточности; применение непоказанных лекарственных препаратов для перевода на ИВЛ используются тиопентал натрия и листенон (согласно федеральным клиническим рекомендациям, данные препараты не рекомендованы у больных с обострением бронхиальной астмы, так как способствуют выбросу гистамина); неверное проведение искусственной вентиляции легких: выставлен чрезмерно высокий РЕЕР – 10 см Н2О; не проведен анализ выраженности auto РЕЕР, имеющей место у больных с тяжелой бронхообструкцией, по форме экспираторной части кривой потока; не проведение капнометрии, мониторинга кислотно-основного состояния и газов крови; после самопроизвольного удаления интубационной трубки не было произведено ее установки (В 05.30. 27.11.2017 в дневнике имеется непонятная запись о «миграции интубационной трубки и самопроизвольной экстубации больной», при этом не указываются причины, почему это произошло. После самопроизвольной экстубации ЧД составляет 28 в минуту, при этом отсутствуют указания на уровень сатурации. В следующем дневнике в 06.00 отмечается, что больная жалоб не предъявляет ввиду тяжести состояния и находится в медикаментозной седации – 4 балла по Ричмондской шкале ажитации и седации, что соответствует уровню глубокой седации (пациент не реагирует на голос, но есть двигательная реакция на болевые раздражители). В этом тяжелом состоянии больная находится без респираторной поддержки, хотя имеются все абсолютные показания к переводу ее на ИВЛ); назначение 27.11.2017 непоказанных препаратов дротаверин 2,0 + натрия хлорид 200,0, - дротаверин 2,0 в/в х 4 раза в сутки (нет указания для использования при бронхиальной астме); адреналин 0,1% - 0,3 мл п/к, затем 0,1% через перфузор со скоростью 0,25 мкг/кг/мин для бронходилятации (согласно клиническим рекомендациям, препарат не показан при астматическом статусе); 29.11.2017 на аппарате ИВЛ выставлены неправильные параметры вентиляции: время вдоха – 1,5 с и высокая частота дыхания – 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1 (данное обстоятельство неизбежно будет сопровождаться ростом ауто-ПДКВ с перераздуванием альвеол до критических величин и прогрессированием гиперкапнии, которая не мониторируется); отсутствуют указания на величину дыхательного объема при данных параметрах ИВЛ; не проводилась капнометрия. Неправильно установленные параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ), вызвали критическое перераздувание альвеол и рост ауто-ПДКВ, что привело развитию декомпенсированного респираторного ацидоза, вызвавшего остановку сердечной деятельности. Больная, согласно ее состоянию, должна была находиться на ИВЛ с первых суток нахождения в отделении АиР. Между указанными недостатками при обследовании и лечении врачом-анестезиологом-реаниматологом и наступлением смерти ФИО8 имеется прямая связь. В отсутствие указанных недостатков больная однозначно выздоравливает, наступление ее смерти не происходит.

В стандарты лечения терапевтом, пульмонологом астматического статуса входит небулайзерная терапия. Назначать ее следовало с первого дня поступления больной в стационар 25.11.2017 и продолжать после интубации, в адекватной дозе и кратности. Через небулайзер рекомендовано ингалировать не только бронхолитики (беродуал), но и топические стероиды (пульмикорт, бенакорт).

В данном случае нормативными документами являются: «Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы», утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23.01.2014 в г. Казани 2014 г; «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы». 2016 г.

Обследование, проведенное ФИО8, соответствует выставленным диагнозам («бронхиальная астма тяжелое течение, астматический статус» и «внегоспитальная пневмония»).

Не выполнены следующие обследования: спирометрия с бронхолитической пробой, исследование общего и специфических IgE, кожные аллерготесты (данные «обследования», полностью соответствующее клиническим рекомендациям и стандартам обследования не могли быть выполнены в связи с тяжестью состояния больной).

Отсутствие проведения этих «обследований» не оказало никакого влияния на течение заболевания, прогноз, проводимое лечение и исход болезни.

В «Стандарты» оказания медицинской помощи ФИО8 анестезиологом-реаниматологом входит соблюдение следующих руководящих документов: приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»: по своему оснащению, отделение не соответствует требованиям порядка, т.к. отсутствует автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов и капнометрический мониторинг; в пункте 10 «Порядка…» указывается: «При невозможности оказания медицинской помощи по профилю «анестезиология и реаниматология» в отделении, пациент переводится в другую медицинскую организацию, имеющую в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для взрослого населения». В данном случае это отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «ГКБ №6», ГБУЗ «КБСМП» или ГБУЗ «ОКБ», которые имеют необходимое оборудование для проведения анализа газов крови, КЩС и капнометрии; федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы (2016 год) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3: не назначены препараты, регламентируемые клиническими рекомендациями: бета-2 агонисты (сальбутамол), ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид), ипратропия бромид, сульфат магния. Назначались медикаменты, которые противопоказаны, согласно клиническим рекомендациям, или инструкциям лекарственных препаратов при данном заболевании. Имело место опасное превышение дозировок лекарственных препаратов. 

При надлежащем оказании медицинской помощи анестезиологом-реаниматологом смерть ФИО8 не должна была наступить. Своевременность (несвоевременность) оказания медицинской помощи ФИО8 не являлась решающим фактором в наступлении (ненаступлении) благоприятного исхода ее заболевания. 

ФИО8 находилась на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. Показаний для перевода в иное отделение не было.

«Действия врачей» при лечении ФИО8 происходили с учетом наличия у пациентки аллергической реакции, которая всегда присутствует у пациентов с бронхиальной астмой. Факт развития аллергической реакции в данном случае установлен путем сбора анамнеза заболевания (истории развития заболевания) у больной.

На догоспитальном этапе имело место «промедление» в части, касающейся действий самой больной – отказ от госпитализации, а также негоспитализация врачами Скорой помощи.

За «внесение в дневниковые записи динамических наблюдений за больным» отвечает лечащий врач. Сведений о «неверном, некачественном ведении истории болезни пациента» представленные материалы не содержат.

Диагноз основной клинический: бронхиальная астма атопическая. Фоновый: поливалентная аллергия (сенсибилизация к шерсти собак и кошек, лекарствам). Осложнения: астматический статус. Анафилактический шок. ДН 3-4 ст. Альвеолит. Сопутствующий: Правосторонняя внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле. Патологоанатомический диагноз: основное заболевание: Бронхиальная астма с аллергическим компонентом. Осложнения основного заболевания: Бронхиальный статус. Анафилактический шок.

Формально имеются расхождения между клиническим и патологоанатомическим диагнозами. По своей сути расхождения нет (т. 3 л.д. 55-92).

Согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 06.05.2019 № 1013, экспертная комиссия пришла к следующим выводам: 

Причиной смерти ФИО8 послужило неконтролируемое нарастание гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови - декомпенсированный респираторный ацидоз), вследствие чего произошла остановка эффективной сердечной деятельности. Возникла острая сердечно-сосудистой недостаточность и произошла смерть ФИО8

Неконтролируемое нарастание гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови) произошло в результате неправильной вентиляции легких при имеющейся легочной недостаточности, вызванной бронхиальной астмой смешанного генеза (атопическая форма), тяжелое течение, в фазе обострения, осложненной астматическим статусом от 25.11.2017, дыхательной недостаточностью 3-4 степени, правосторонней пневмонией справа в верхней доле с тяжелым течением.

Об этом свидетельствуют результаты гистологического исследования в легких: резкий спазм и отек хрящевых и респираторных бронхов; заполнение белковым секретом гиперплазированных и гипертрофированных слизистых желез; гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов, инфильтрация эозинофильными лейкоцитами; выраженная перестройка бронхов разного калибра с утолщением стенок и метапластической перестройкой эпителия; резко выраженное полнокровие сосудов со стазами и единичными сладжами и наличие жидкой крови в просвете крупных сосудов и полостей сердца; множественные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки; резко выраженный отек ткани головного мозга и мягких мозговых оболочек; значительные повреждения кардиомиоцитов, которые характерны для длительного течения бронхиальной астмы.

Неправильная вентиляция легких произошла 29.11.2017, когда на аппарате ИВЛ выставлены неправильные параметры вентиляции: время вдоха – 1,5 с и высокая частота дыхания – 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1 (данное обстоятельство неизбежно будет сопровождаться ростом ауто-ПДКВ с перераздуванием альвеол до критических величин и прогрессированием гиперкапнии, которая не мониторируется). Кроме того, при этом не производились измерения дыхательного объема при данных параметрах ИВЛ, не проводилась капнометрия (т. 6 л.д. 128-159).

Из показаний эксперта Эксперт №1, данных в судебном заседании следует, что он является доктором медицинских наук, обладает специальными познаниями в области анестезиологоии и реанимации, имеет значительный стаж работы по специальности. Он участвовал в составе комиссии при проведении судебно-медицинской экспертизы по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентке ФИО8 в ГБУЗ «ГКБ № 7». При производстве экспертизы использовались данные, в том числе, содержащиеся в медицинской карте ФИО8, которых было достаточно для формирования выводов по заданным вопросам. Существенных противоречий в медицинской карте, дневниковых записях, которые могли принципиально повлиять на сделанные выводы, не имелось. ФИО8 поступила в реанимационное отделение с астматическим статусом (немое легкое). ФИО2 в период его дежурства неправильно проведена оценка состояния ФИО8 по шкале «комглазга», что неприменимо, поскольку оценка состояния по данной шкале применяется в отношении пациентов с ЧМТ. Пациентку ФИО8 необходимо было оценивать по Ричмодской шкале. Сатурация у ФИО8 (насыщение крови кислородом было 87%, то есть гипоксия (дефицид кислорода в крови) была запредельная. Она нуждалась в переводе на ИВЛ, что и было сделано ФИО2 правильно, однако им были выставлены 29.11.2017 в 04 часа 20 минут неправильные параметры ИВЛ, а именно 1:1 (соотношение вдоха и выдоха одинаково), установленные ФИО2 параметры применяются к пациентам с рестриктивным типом дыхательной недостаточности. На протяжении всего нахождения ФИО8 в лечебном учреждении ей не проводился анализ КЩС, что необходимо. Существуют рекомендации Российского общества пульмонологов под редакцией академика ФИО3, а также анестезиологов, согласно которым в отношении больных с деструктивным типом дыхательной недостаточности, параметры ИВЛ выставляются в параметрах 1:2,5 и более, в зависимости от состояния пациентки. Вследствие несвоевременного перевода 29.11.2017 ФИО8 врачом ФИО2 на аппарат ИВЛ, неправильно выставленных им параметров на аппарате ИВЛ у больной ФИО8, произошло неконтролируемое нарастание гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови), вследствие чего произошла остановка эффективной сердечной деятельности, что потребовало проведение сердечно-легочной реанимации. Летальный исход связан с течением основного заболевания и непосредственно его осложнениями, вызванными основным заболеванием. Основное заболевание: бронхиальная астма с аллергическим компонентом сопровождалось чрезмерной продукцией углекислоты, а искусственная вентиляция легких является средством коррекции данной патологии, соответственно, в связи с некорректными параметрами аппарата ИВЛ усугубилось накопление углекислоты, произошло неконтролируемое нарастание гиперкапнии, вследствие чего произошла остановка эффективной сердечной деятельности пациентки. Иными словами, в результате неправильной вентиляции легких ФИО2 при имеющейся легочной недостаточности, вызванной бронхиальной астмой, возникла острая сердечно-сосудистой недостаточность и произошла смерть ФИО8 Неконтролируемая гиперкапния вызывает остановку сердечной деятельности, поскольку организм насыщается углекислотой, которая вызывает остановку сердца. При своевременном переводе больной ФИО8 на аппарат ИВЛ не позднее 03 часов 00 минут 29.11.2017, и при правильно выставленных врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО2 параметров на аппарате ИВЛ смерть ФИО8 не должна была наступить. Неправильные параметры на аппарате ИВЛ сохранялись в 08 часов 00 минут 29.11.2017, во время сердечно-легочной реанимации. Динамика пациента не ясна в период времени с 06 часов 00 минут до 08 часов 00 минут 29.11.2017. В 08 часов 00 минут 29.11.2017 нет записи врача анестезиолога-реаниматолога о том, в каком состоянии врачом анестезиологом-реаниматологом Свидетель №15 принята ФИО8 от врача анестезиолога-реаниматолога ФИО2, а также нет записи ФИО2 о том, в каком состоянии он передал больную следующему врачу (Свидетель №15), описывается только протокол сердечно-легочной реанимации, при этом ФИО2 не описывал состояние больной на аппарате ИВЛ. Дефекты оказания медицинской помощи, выраженные в противопоказанном и непоказанном лечении ФИО8 лекарственными препаратами, допущены врачами анестезиологами-реаниматологами и в период с 25.11.2017 по 28.11.2017, однако они не повлияли на наступление смерти ФИО8 От поливалентной аллергии люди не умирают, умирают от крайне выраженных ее проявлений. Рост «ауто-ПДКВ» это повышенное конечно-экспираторное давление, возникающее вследствие ограничения выдоха (возрастания константы времени), увеличения дыхательного объема или сокращения времени выдоха. ПДКВ у каждого человека составляет 4-5 сантиметров водного столба. При данном заболевании ФИО8 оно растет до 12 и более сантиметров водного столба. Это называется Ауто-ПДКВ или внутреннее ПДКВ, данная цифра при неправильно выставленных параметрах аппарата ИВЛ ФИО2 стало намного больше, тем самым активный выдох ФИО8 не заканчивался, увеличивая мертвое пространство легких, которое не вентилировалось и в нем не происходил газообмен, а, следовательно, не иллюминировалась (не удалялась) углекислота, увеличение которой привело к остановке сердца. Больная ФИО8 поздно переведена ФИО2 на аппарат ИВЛ и абсолютно неправильно выставлены параметры вентиляции, время вдоха - 1,5 секунды и высокая частота дыхания - 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1 (данное обстоятельство неизбежно сопровождается прогрессированием гиперкапнии (повышение углекислоты в крови), что вызвало остановку сердечной деятельности. В истории болезни ФИО8 нет данных о мониторинге углекислоты методом капнометрии, что должно быть в соответствии с Гарвардским стандартом мониторинга, который применятся во время проведения общей анестезии у пациентов, соответственно при переводе ФИО8 на ИВЛ ФИО2 выполнил анестезию, о чем есть запись в истории болезни, но не был соблюден этот стандарт, то есть не проконтролированы соответствующие данные мониторинга, один из результатов которого являются показания капнографии. Физиологическая частота дыхания у взрослых составляет 12 раз в минуту. Существуют клинические рекомендации Российского общества пульмонологов и Российского респираторного общества 2012 года. Соотношение вдоха к выдоху по данным литературы и имеющихся рекомендаций предусмотрено для больных с бронхоабструктивным синдромом предусмотрено 1:2,5 и более. 29.11.2017 ФИО2 должен был инициировать проведение консилиума врачей с целью разработки дальнейшего плана лечения пациентки несмотря даже на ночное дежурство. Даже если допустить, что 29.11.2017 врачом Свидетель №15 больной ФИО8 после приема ее по смене введен при лечении сибазон 10 мг. внутривенно и продолжено ее лечение на тех же параметрах вентиляции легких, что и ФИО2, то на наступление неблагоприятного исхода в виде смерти ФИО8 это бы не повлияло. В заключении описаны этапы танатогенеза, то есть умирания пациентки ФИО8, а не конкретные причины смерти. С момента интубирования ФИО8 на неправильных параметрах ФИО2 у нее началось неконтролируемое нарастание гиперкапнии до тяжелой, что и привело к раздуванию альвеол до критических величин, что привело к остановке сердца и наступлению смерти ФИО8 Нарастание гиперкапнии обязательно ведет к появлению баротравмы, выражением и проявлением чего может и являться раздувание альвеол до критических величин, при этом каких-либо видимых явлений при патологическом исследовании этому могло не быть. Анафилактический шок является исключительно клиническим диагнозом, а при патологоанатомическом исследовании он не должен выставляться, поскольку данный специалист должен делать вывод лишь о том, что непосредственно наблюдает.

Проанализировав собранные по делу доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что вина подсудимого ФИО2 в совершении описанного выше преступления доказана полностью.

В судебном заседании установлено, что с 15 часов 28.11.2017 до 08 часов 29.11.2017 врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2 в соответствии с графиком работы отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ № 7» осуществлял дежурство в отделение анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ № 7». 29.11.2017 в период примерно с 00 часов 01 минуты до 03 часов 00 минут, у находившейся в данном отделении на лечении ФИО8 произошло ухудшение состояния здоровья, что выразилось в отрицательной динамике, нарушении сознания и наличии у нее одышки, в связи с чем, возникла необходимость в ее переводе на аппарат искусственной вентиляции легких. Однако ФИО2 в указанный период времени, находясь на рабочем месте, грубо нарушая требования своей должностной инструкции, «Клинических рекомендаций Российского общества пульмонологов» (2012 г.) под редакцией академика ФИО3, «Клинических рекомендаций (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы», утвержденных 23.01.2014 на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (2016 г.) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3, Правил организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»», требований раздела 3 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», не назначил больной ФИО8 препараты, регламентируемые клиническими рекомендациями бета-2 агонисты (сальбутамол), ингаляционные глюкокортикостероиды (будесонид), ипратропия бромид, сульфат магния, не провел капнометрию, анализ кислотно-щелочного состояния и газов крови, не созвал и не провел консилиум по лечению больной ФИО8 с привлечением главного пульмонолога и анестезиолога-реаниматолога, недооценив тяжесть состояния больной ФИО8, своевременно не перевел ФИО8 на аппарат искусственной вентиляции легких. В связи с допущенным ФИО2 промедлением в выполнении перевода больной ФИО8 на аппарат искусственной вентиляции легких, у нее в период примерно с 03 часов 01 минуты до 04 часов 20 минут 29.11.2017 возникли явления тяжелой дыхательной недостаточности и как следствие снижение сатурации (содержания кислорода в крови) до 87%, угнетение сознания и развитие сопора. Далее, ФИО2, в указанное время, находясь на рабочем месте в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ №7», грубо нарушая требования своей должностной инструкции, «Клинических рекомендаций Российского общества пульмонологов» (2012 г.) под редакцией академика ФИО3, «Клинических рекомендаций (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы», утвержденных 23.01.2014 на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (2016 г.) Российского респираторного общества под редакцией академика ФИО3, Правил организации деятельности отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»», требований раздела 3 Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»», несвоевременно перевел ФИО8 на аппарат искусственной вентиляции легких лишь в 04 часа 20 минут 29.11.2017, при этом выставил на аппарате искусственной вентиляции легких неправильные параметры вентиляции: время вдоха - 1,5 секунды и высокая частота дыхания - 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1, хотя должна была соответствовать соотношению - не менее 1:2,5, и без проведения капнометрического мониторинга и анализа кислотно-щелочного состояния и газов крови больной ФИО8, на протяжении около 03 часов 40 минут в период примерно с 04 часов 20 минут до 08 часов 00 минут 29.11.2017, проводил искусственную вентиляцию ее легких с неправильно установленными параметрами. 

Допущенные ФИО2 вышеуказанные нарушения вызвали перераздувание альвеол легких у больной ФИО8 до критических величин и прогрессирование у нее гиперкапнии (повышение содержания углекислого газа в крови), что привело к развитию декомпенсированного респираторного ацидоза, вызвавшего остановку сердечной деятельности в 08 часов 00 минут 29.11.2017. Несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, смерть ФИО8 наступила в 09 часов 20 минут 29.11.2017 в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ ТО «ГКБ № 7» в результате неконтролируемого нарастания гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови - декомпенсированный респираторный ацидоз), вследствие чего произошла остановка эффективной сердечной деятельности, возникла острая сердечно-сосудистой недостаточность и произошла смерть ФИО8 Неконтролируемое нарастание гиперкапнии (увеличение углекислоты в крови) произошло в результате неправильной вентиляции легких ФИО2 при имеющейся легочной недостаточности, вызванной бронхиальной астмой смешанного генеза (атопическая форма), тяжелое течение, в фазе обострения, осложненной астматическим статусом от 25.11.2017, дыхательной недостаточностью 3-4 степени, правосторонней пневмонией справа в верхней доле с тяжелым течением. Неправильная вентиляция легких произошла 29.11.2017, когда ФИО2 на аппарате ИВЛ выставлены неправильные параметры вентиляции: время вдоха - 1,5 с и высокая частота дыхания - 18 в минуту, что соответствует соотношению времени вдоха к времени выдоха 1:1 (данное обстоятельство неизбежно будет сопровождаться ростом ауто-ПДКВ с перераздуванием альвеол до критических величин и прогрессированием гиперкапнии, которая не мониторируется). Кроме того, при этом не производились измерения дыхательного объема при данных параметрах ИВЛ, не проводилась капнометрия. Проводимое лечение ФИО2 было неадекватным установленному диагнозу, так как не соответствовало клиническим рекомендациям по лечению бронхиальной астмы и порядку оказания медицинской помощи при данной патологии. Между дефектами в тактике лечения ФИО8, допущенными ФИО2, при оказании ей медицинской помощи, и наступившими последствиями в виде смерти ФИО8 имеется прямая причинно-следственная связь. При этом, ФИО2, проявляя преступную небрежность, не предвидел возможности наступления общественно-опасных последствий своих бездействий и действий в виде смерти ФИО8, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, имея высшее медицинское образование, длительный стаж работы по специальности врача анестезиолога-реаниматолога, обладая для этого необходимыми знаниями и навыками, должен был и мог предвидеть эти последствия.

Указанные обстоятельства совершения ФИО2 вышеописанного преступления подтверждаются показаниями потерпевшего Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №3, Свидетель №4, Свидетель №5, Свидетель №6, Свидетель №7, Свидетель №8, Свидетель №9 Свидетель №10, Свидетель №11, Свидетель №12, Свидетель №13, Свидетель №14, Свидетель №15, Свидетель №16, Свидетель №17, Свидетель №19, Свидетель №26, Свидетель №25, Свидетель № 23, Свидетель №18, специалиста Свидетель №22, экспертов Эксперт №2 и Эксперт №1, которым суд доверяет, так как они являются подробными, последовательными, не имеют существенных противоречий, подтверждаются письменными доказательствами по делу, в частности, заявлением Потерпевший №1 от 18.12.2017; копией Устава ГБУЗ Тверской области «ГКБ № 7», утвержденного приказом Министерства здравоохранения от 30.12.2011, приказом Министерства здравоохранения Тверской области 18.09.2014 № 660 «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения Тверской области» с приложениями к нему, приказом главного врача ГБУЗ Тверской области «ГКБ № 7» от 13.01.2015 № 8-п и дополнительным соглашением об изменении трудового договора от 12.02.2016, копией диплома КФ № 05433 о высшем образовании с приложением к нему, диплома о послевузовском профессиональном образовании от 01.09.2014 № 13, сертификата специалиста ФИО2 от 01.09.2014 регистрационный № 159 по специальности «Анестезиология и реаниматология», копией должностной инструкции от 11.01.2014 № 29, утвержденной главным врачом ГБУЗ «ГКБ № 7» 11.01.2014, копией графика работы отделения анестезиологии-реанимации за ноябрь 2017 года, табеля учета использования рабочего времени указанного отделения на ноябрь 2017 года, актом от 31.01.2018 № 5 по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности; протоколом осмотра места происшествия от 27.12.2018 с приложением к нему; протоколом осмотра предметов (документов) от 22.12.2018; медицинской картой №10554 стационарного больного ФИО8; протоколом осмотра предметов (документов) от 22.12.2018; протоколом осмотра предметов (документов) от 22.12.2018 с приложением к нему; заключением судебно-медицинской экспертизы от 03.05.2018 № 53; экспертным заключением главного внештатного анестезиолога-реаниматолога МЗ Тверской области Эксперт №2; заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 17.12.2018; заключением дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 06.05.2019 № 1013; протоколами очным ставок между ФИО2 и Свидетель №16, Свидетель №15 

Оснований не доверять показаниям указанных лиц, у суда не имеется. 

При этом, судом не установлено обстоятельств, указывающих на возможность самооговора, а также обстоятельств, указывающих на чью-либо заинтересованность в привлечении ФИО2 к уголовной ответственности. Не приведено таких доказательств и доводов стороной зашиты.

Оценивая экспертные исследования, суд находит, что они сделаны специалистами, имеющими соответствующее образование и стаж работы по специальности, на все поставленные вопросы даны ответы, их выводы являются допустимыми и достаточными для оценки и квалификации действий подсудимого.

Вопреки доводам стороны защиты суд не находит оснований не доверять как экспертным заключениям, так и показаниям экспертов Эксперт №2 и Эксперт №1 в судебном заседании, поскольку эксперты являются специалистами в области медицины с большим стажем работы, каждый из них имеет ученую степень.

Версия ФИО2 о невиновности в совершении преступления, ничем объективно не подтверждена и опровергается указанными выше доказательствами в их совокупности.

Давая оценку показаниям специалиста Свидетель №22 о том, что раздувание альвеол легких до критических величин должно обязательно сопровождаться баротравмой, а следовательно, ввиду ее отсутствия у ФИО8, можно говорить о том, что параметры ИВЛ ФИО2 выставлены правильно, суд оценивает их критически, поскольку они опровергаются показаниями эксперта Эксперт №1 в этой части, а также заключениями всех проведенных по делу экспертиз, оснований не доверять которым у суда нет. 

Доказательства, исследованные в судебном заседании, получены органами предварительного следствия с соблюдением требований уголовно-процессуального законодательства, являются допустимыми, оснований ставить их под сомнение у суда не имеется. 

Остальные, приведенные в обвинительном заключении следователем доказательства обвинения, в частности, копия удостоверения от 12.12.2017 (т. 3 л.д. 205), протокол осмотра предметов (т. 2 л.д. 156-157) предъявленного ФИО2, а также показания свидетеля Свидетель №20, суд не принимает в качестве доказательств по уголовному делу, поскольку они, по мнению суда, не несут доказательственного значения причастности ФИО2 к преступлению, обстоятельства которого установлены в судебном заседании, а также его виновности в нем, в связи с чем, не подлежат оценке в качестве доказательств.

При таких обстоятельствах, давая юридическую оценку содеянному ФИО2, суд считает, что его действия следует квалифицировать по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При определении вида и меры наказания, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, его тяжесть и наступившие последствия, совокупность данных о личности ФИО2, смягчающие наказание обстоятельства, влияние назначенного наказания на исправление осуждённого и на условия жизни его семьи.

Согласно справкам из учреждений здравоохранения ФИО2 на учетах у врачей психиатра и нарколога не состоит (т. 3 л.д. 209, 210).

С учетом изложенного, а также принимая во внимание материалы дела, касающиеся личности подсудимого, учитывая, что его поведение в судебном заседании адекватно происходящему, суд приходит к выводу, что ФИО2, как в момент совершения преступления, так и в настоящее время понимает характер и общественную опасность своих действий, связь между своим поведением и его результатом и осознанно руководил им, поэтому в отношении инкриминируемого ему деяния, его следует признать вменяемым.

Суд учитывает, что подсудимый ФИО2 совершил преступление небольшой тяжести по неосторожности.

Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО2, в соответствии со ст. 63 УК РФ судом не установлено.

Обстоятельством, смягчающим наказание ФИО2, в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 61 УК РФ, суд признает наличие на его иждивении малолетнего ребенка.

При назначении наказания подсудимому суд также в соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ учитывает в качестве смягчающих обстоятельств, что он ранее не судим, поведение потерпевшей за весь период течения заболевания, наличие у подсудимого постоянного места жительства и работы, источника материального дохода, материальное положение подсудимого и его семьи, состояние его здоровья, состояние здоровья близких родственников, наличие на иждивении супруги и престарелой бабушки, которая является инвалидом 2 группы, смерть в 2016 и 2017 годах близких родственников, положительные характеристики по месту жительства и работы (т. 3 л.д. 197, 215), активное участие в жизни коллектива по месту работы, наличие грамот по предыдущему месту работы. На учетах в ОНД и ОПНД ФИО2 не состоит (т. 3 л.д. 209, 210).

Санкция ч. 2 ст. 109 УК РФ предусматривает альтернативные виды наказаний, в том числе и лишение свободы.

Вместе с тем, с учетом того, что ФИО2 совершил преступление небольшой тяжести впервые, в силу ч. 1 ст. 56 УК РФ наказание в виде лишения свободы ему назначено быть не может.

С учётом личности подсудимого, характера, тяжести и общественной опасности совершенного преступления, суд приходит к выводу, что для достижения целей наказания, установленных ч. 2 ст. 43 УК РФ, подсудимому ФИО2 следует назначить наказание в виде ограничения свободы, поскольку, по мнению суда, только такое наказание будет способствовать исправлению осужденного. Препятствий для назначения данного вида наказания не имеется.

Кроме того, учитывая тяжкие последствия в виде смерти ФИО8, наступившие в результате действий подсудимого которые совершены им в связи с ненадлежащим осуществлением им своих профессиональных обязанностей, суд считает необходимым в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ назначить ФИО2 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью. Препятствий для назначения данного вида наказания, судом не установлено. Учитывая вышеуказанные обстоятельства, по мнению суда факт того, что врачебная деятельность связана с профессиональной деятельностью ФИО2, не является безусловным препятствием для назначения подсудимому данного вида дополнительного наказания.

Исключительных обстоятельств, связанных с мотивами и целями преступления, поведением виновного, а также других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности совершенного преступления, которые позволяли бы при назначении наказания ФИО2 применить положения ст. 64 УК РФ, суд не усматривает.

Правовых оснований для применения при назначении ФИО2 наказания положений ст. 73 УК РФ, не имеется в силу обстоятельств, указанных в части первой указанной нормы закона.

Правила ст. 53.1 УК РФ по настоящему делу применению не подлежат.

Поскольку правила ч. 6 ст. 15 УК РФ об изменении категории преступления на менее тяжкую в отношении преступлений небольшой тяжести не распространяются, правовые основания для обсуждения этого вопроса отсутствуют.

Оснований для применения в отношении ФИО2 положений ст. 81 УК РФ не имеется.

Правовых оснований для применения в отношении ФИО2 положений ст. 72.1, 82, 82.1 УК РФ не имеется.

Вместе с тем, согласно ч. 1 ст. 78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления небольшой тяжести истекли два года после его совершения.

В соответствии с ч. 8 ст. 302 УПК РФ, если основания прекращения уголовного дела и (или) уголовного преследования, указанные в пунктах 1-3 части первой ст. 24 и пунктах 1 и 3 части первой ст. 27 УПК РФ, обнаруживаются в ходе судебного разбирательства, то суд продолжает рассмотрение уголовного дела в обычном порядке до его разрешения по существу. В случаях, предусмотренных пунктами 1 и 2 части первой ст. 24 и пунктами 1 и 2 части первой ст. 27 УПК РФ, суд постановляет оправдательный приговор, а в случаях, предусмотренных пунктом 3 части первой ст. 24 и пунктом 3 части первой ст. 27 УПК РФ, обвинительный приговор с освобождением осужденного от наказания.

Учитывая, что инкриминированное ФИО2 преступление, совершено им 29.11.2017, с этого времени истекло уже более двух лет, при этом ФИО2 в судебном заседании настаивал на своей невиновности, ходатайств о прекращении уголовного дела не заявлял, он подлежит осуждению за совершенное преступление с освобождением от наказания.

Перечисленных в ч. 3 ст. 78 УК РФ обстоятельств, с которыми закон связывает приостановление течение сроков давности, по настоящему делу не имеется.

Иных оснований для постановления приговора без назначения наказания или освобождения от уголовной ответственности и наказания в отношении ФИО2 по делу не имеется.

Гражданский иск по делу не заявлен.

Судьба вещественных доказательств подлежит разрешению в соответствии со ст. 81 УПК РФ. 

Процессуальные издержки по уголовному делу отсутствуют.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 297-300, 303-304, 307-309 УПК Российской Федерации, суд

приговорил:

ФИО2 признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации и назначить наказание в виде ограничения свободы сроком на 01 (один) год, с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 02 (два) года. 

Установить осужденному ФИО2 в период отбывания наказания в виде ограничения свободы следующие ограничения: не изменять место жительства, не выезжать за пределы муниципального образования город Тверь без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осуждёнными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на осуждённого ФИО2 обязанность являться ОДИН раз в месяц на регистрацию в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осуждёнными наказания в виде ограничения свободы, в день, установленный этим органом.

На основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ ФИО2 от назначенного наказания освободить в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

Меру пресечения осужденному ФИО2 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Вещественные доказательства по уголовному делу № 1-1/2020 (1-176/2019) (следственный № 11802280002040008):

- медицинская карта стационарного больного ФИО8 № 10554, гистологические препараты, хранящиеся при материалах уголовного дела – возвратить по принадлежности в ГБУЗ Тверской области «ГКБ № 7»;

- медицинская карта амбулаторного больного ФИО62 (девичья фамилия) № 2182060, хранящаяся при материалах уголовного дела – возвратить по принадлежности потерпевшему Потерпевший №1;

- копии карт вызова скорой медицинской помощи к ФИО8 от 25.11.2017 № 127761, № 127839, № 128035 – хранить в материалах уголовного дела. 

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Тверского областного суда через Заволжский районный суд гор. Твери в течение 10 суток со дня постановления.

В случае подачи апелляционной жалобы, осуждённый вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий судья А.А. Родионов

Дело № 1-1/2020 (1-176/2019)