Судья Сыров С.В. 

Дело № 22 - 521

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Пермь 5 февраля 2020 года

Пермский краевой суд в составе председательствующего Райхель О.В., 

при секретаре судебного заседания Наймушиной Д.В.

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам адвокатов Медведева В.Е., Ивановой М.И. на приговор Ленинского районного суда города Перми от 4 декабря 2019 года, которым 

ФИО1, дата рождения, уроженка ****, несудимая,

осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам 6 месяцам ограничения свободы с установлением следующих ограничений: не уходить из места постоянного проживания с 22.00 часов до 06.00 часов ежедневно; не выезжать за пределы города Перми, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, и с возложением обязанности: являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, два раза в месяц для регистрации,

в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью на срок 2 года 6 месяцев,

ФИО2, дата рождения, уроженка ****, несудимая,

осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам 6 месяцам ограничения свободы с установлением следующих ограничений: не уходить из места постоянного проживания с 22.00 часов до 06.00 часов ежедневно; не выезжать за пределы города Перми, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, и с возложением обязанности: являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, два раза в месяц для регистрации,

в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью на срок 2 года 6 месяцев,

решён вопрос о судьбе вещественных доказательств.

Изложив краткое содержание обжалуемого приговора, существо апелляционных жалоб и возражений на них, заслушав выступления осужденных ФИО1, ФИО2 и адвокатов Медведева В.Е., Ивановой М.И., поддержавших доводы апелляционных жалоб, мнение государственного обвинителя Пикулевой Т.А., возражавшей по доводам апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции 

у с т а н о в и л:

приговором суда ФИО1 и ФИО2 признаны виновными в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено в городе Перми в период времени и при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В апелляционной жалобе и дополнениях к ней, поданных в защиту интересов осужденной ФИО1, адвокат Медведев В.Е., не согласившись с приговором суда, находит его незаконным и необоснованным. Считает, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, не доказана вина ФИО1 в совершении инкриминируемого ей преступления. Полагает, что заключение экспертизы № 32/19 является недопустимым доказательством и не могло быть положено в основу приговора. В обоснование своей позиции указывает, что экспертами не были исследованы медицинские документы (индивидуальная карта беременной, обменная карта) из женской консультации, и, соответственно, не оценено состояние здоровья З., наличие у неё инфекций до поступления в стационар. При этом, по мнению автора жалобы, нельзя доверять показаниям свидетелей Н., Д., так как они являются заинтересованными лицами в оценке состояния здоровья и оказании помощи З. на амбулаторном этапе лечения. Отмечает, что в материалах уголовного дела отсутствуют сведения об изъятии либо выемки истории родов № ** и карты стационарного больного № ** из конкретного учреждения или у конкретного лица, в данном случае из стационара ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница». В этой связи полагает, что к материалам дела приобщены и признаны вещественными доказательствами медицинские документы неизвестного происхождения, которые ещё до признания их вещественными доказательствами были предоставлены для проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по делу. Осмотр истории родов и карты стационарного больного, произведённый после получения экспертиз, по мнению автора жалобы, не может свидетельствовать о достоверности информации, содержащейся в этих документах. Исходя из этого, автор жалобы делает вывод, что заключения экспертиз №№ 6132, 41, 32/19 являются ненадлежащими доказательствами по делу. Обращает внимание, что при поступлении З. в отделение патологии беременности Пермского краевого перинатального центра была предоставлена обменная карта беременной, из которой следовало, что у пациентки до госпитализации имелась подтверждённая цервико-вагинальная инфекция и бактериурия. Однако показанная ей системная антибактериальная терапия не проводилась, что свидетельствует о дефекте лечения, допущенном медицинскими работниками Пермской районной больницы. При поступлении в стационар Пермского краевого перинатального центра инфекция у З. также была подтверждена по анализу, взятому 2 ноября 2017 года, результаты по которому получены по телефону 9 ноября 2017 года. В этот же день З. назначено лечение антибактериальным препаратом - ампициллин сульбактам, с учётом чувствительности к выделенным микроорганизмам (фекальный энтерококк и эпидермальный стафилококк). На 17 ноября 2017 года и 1 декабря 2017 года из цервикального канала в контрольном бактериологическом посеве у З. роста микрофлоры не было, что, по мнению автора жалобы, указывает на эффективность проведённой антибактериальной терапии, в связи с чем нет оснований утверждать о единственном восходящем пути инфицирования плодных оболочек из влагалища в этот период. Анализируя заключение экспертизы № 32/19, автор жалобы считает, что выводы экспертов являются необоснованными, в частности, относительно хирургической коррекции шейки матки, выжидательной тактики лечения, взятия анализов (С-реактивного белка, прокальцитонинового теста). Указывает, что при отсутствии клиники сепсиса исследование таких биомаркеров не предусмотрено, они относятся к критериям контроля уже развившегося критического состояния вследствие воспаления любого происхождения. Повышение значения С-реактивного белка было отмечено 3 декабря 2017 года, что соответствовало резкому ухудшению состояния З., появлением у неё клинических критериев сепсиса, и находилось за рамками рабочего времени ФИО1 и ФИО2 В период со 2 ноября по 1 декабря 2017 года при удовлетворительном состоянии З., отсутствии признаков хориоамнионита, сепсиса показаний для исследования этих биомаркеров в динамике не имелось. Отмечает, что в качестве дефекта оказания помощи З. эксперты в заключении № 41 указали повышение дозировки препарата «утрожестан» до 600 мг в сутки и проведение повторного курса синдрома дыхательных расстройств плодов. Однако такую суточную дозировку препарата З. получала в течение 8 дней до поступления в стационар Пермского краевого перинатального центра, на фоне сохраняющейся клиники угрожающих преждевременных родов снижение дозировки препарата не было обоснованно, привело бы к преждевременным родам. Что касается повторного курса профилактики синдрома дыхательных расстройств плодов, то он был обоснован при высоком риске преждевременных родов, после окончания первого курса прошло более 14 дней, а риск рождения глубоко недоношенных новорожденных сохранялся. Обращает внимание, что эксперты в заключении № 32/19 использовали изолированные выдержки о наличии у ряда авторов мнения по пролонгированию беременности в качестве профилактики, указывая, что при поступлении в стационар с прогрессированием истмико-цервикальной недостаточности при многоплодной беременности необходимо было провести хирургическую коррекцию шейки матки или установить акушерский пессарий. Между тем, в современной литературе есть данные, что при многоплодной беременности наложение швов на укороченную шейку матки повышает риск преждевременных родов. Беременной З. при поступлении в стационар был поставлен диагноз «угрожающие преждевременные роды», которые требовали не профилактики, а лечения, начинающегося с выявления причин и их устранения, поэтому протокол «Преждевременные роды» при оказании медицинской помощи З. со 2 ноября по 1 декабря 2017 года не был нарушен. Также эксперты указали, что З. соответствовала всем условиям для наложения швов на шейку матки 2-3 ноября 2017 года. Однако у беременной З. из цервикального канала были высеяны микроорганизмы, чувствительные к противомикробным препаратам, это требовало обязательной санации путём назначения антибиотика, что было сделано ФИО2 и ФИО1, и что явилось абсолютным противопоказанием для наложения швов на шейку матки и применения акушерского пессария. Кроме того, эксперт С., давая показания в суде, подтвердила, что при существующей инфекции наложение швов на шейку матки противопоказано. Отмечает, что клинические рекомендации (протокол) «Истмико-цервикальная недостаточность» вышли и были направлены для использования в работе 28 декабря 2018 года, в связи с чем ссылка суда на нарушение требований указанных рекомендаций является незаконной, и эти рекомендации не могут быть вменены как обязательные к исполнению врачам ФИО1 и ФИО2 Считает, что суд необоснованно отнёсся критически к показаниям свидетелей и специалистов, допрошенных со стороны защиты, которые пояснили, что действия врачей ФИО1 и ФИО2 в клинической ситуации с З. со 2 ноября по 1 декабря 2017 года были единственно правильными, регламентированными нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и персонифицированными по отношению к пациентке. При этом автор жалобы ссылается на показания свидетелей К., Б., Б1., Г., С1., П., Ч., специалистов Р., К1., Б2. о том, что З. проведена правильная терапия, наложение швов на шейку матки, применение акушерского пессария было противопоказано в условиях угрозы преждевременных родов и наличия двойни, имевшейся у З. инфекции. Кроме того, полагает, что суд необоснованно признал ряд документов, представленных стороной защиты, недопустимыми, хотя данные документы составлены уполномоченными контролирующими органами в рамках ведомственного контроля соблюдения требований исполнения, получены по делу в установленном законом порядке. В частности, Р. является автором и соавтором руководящих документов, регламентирующих оказание медицинской помощи З., им были изучены все медицинские документы на имя З., начиная с момента постановки её на учёт в женской консультации. Специалистам Р., Б2., К1., обладающим специальными познаниями, имеющим значительный стаж лечебной работы и преподавательской деятельности, были разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 58 УПК РФ, они были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ. Отмечает, что эксперты П1., К2., М1., ссылаясь на статью «Патолого-анатомическая оценка давности внутриутробной гибели», назвали разные сведения о давности срока смерти плодов от одного до трёх суток. При этом экспертное исследование плодов З. не проводилось именно по критериям указанной статьи, не известны условия хранения мертворождённых плодов с 11.00 часов 3 декабря 2017 года до 11.00 часов 5 декабря 2017 года, отсутствует посмертно МРТ плодов. Также в таблицах статьи содержатся сведения об оценке сроков гибели плодов, умерших в сроке беременности 30 недель и более, тогда как плоды пациентки З. имели срок развития 27 недель на момент рождения, и, следовательно, данная научная статья не имеет отношения к настоящему делу. Обращает внимание, что к производству экспертизы был привлечён эксперт Ф., последняя не обнаружила каких-либо гистологических признаков, по которым возможно судить о давности наступления смерти плодов. По мнению автора жалобы, выводы суда о развитии сепсиса у беременной З. полностью противоречат протоколу «Септические осложнения в акушерстве», согласно которому, наиболее значимыми факторами риска сепсиса в акушерско - гинекологической практике, в том числе применительно к З., являются: серкляж, многоплодие, инфекции генитального тракта. Обязательными критериями для диагноза «сепсис» являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности, каковой в период со 2 ноября по 1 декабря 2017 года у З. не имелось. Кроме того, согласно указанным клиническим рекомендациям, нет такого понятия как «хронический сепсис», что исключает длительность течения сепсиса, а хориоамнионит не является сепсисом, данное осложнение развилось остро 3 декабря 2017 года, в связи с чем действия по родоразрешению и лечению определяют дежурный врач отделения и ответственный дежурный врач Пермского краевого перинатального центра, и, именно их бездействие и ненадлежащее оказание медицинской помощи привели к несвоевременной диагностике и лечению сепсиса у З. Отмечает, что, как в заключении экспертизы № 41, так и в заключении экспертизы № 32/19, перечислены многочисленные дефекты оказания медицинской помощи З. 3 декабря 2017 года, то есть в период, когда врачи ФИО1 и ФИО2 медицинскую помощь пациентке не оказывали. Указывает, что исполнение клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 2013 года № 15-4/10/2-9480 «Преждевременные роды» не входит в обязательные требования, соответствующие конкретному виду медицинской экспертизы, эти рекомендации не являются нормативными правовыми актами. Изменения о придании статуса клиническим рекомендациям внесены Федеральным законом № 489 от 25 декабря 2018 года с 1 января 2022 года, то есть после периода оказания медицинской помощи З. Кроме того, данные рекомендации содержат раздел «Врачебная тактика при преждевременных родах», который не включает «консервативную сохраняющую терапию», «хирургическую коррекцию при угрожающих преждевременных родах». У З. имелись угрожающие преждевременные роды, причинами которых были многоплодная беременность, цервико-вагинальная инфекция. В соответствии с федеральным порядком (Приказом МЗ РФ № 572н от 1 ноября 2011 года) выполненные 2,3 ноября 2017 года бактериоскопия, бактериологическое исследование отделяемого половых органов, мочи являлись обязательными у З. Антибактериальная терапия 2-3 ноября и 7-8 ноября 2017 года не была назначена обоснованно, в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 февраля 2017 года № 15-4/10/2-778 клинические рекомендации «Септические осложнения в акушерстве», так как клинических и лабораторных признаков инфекции у З. на эти даты не имелось, что подтверждается записями в истории родов, температурным листом, результатами анализа крови, УЗИ плодов, допплерометрическим исследованием кровотока плода. Таким образом, считает, что решения и действия ФИО1 при оказании медицинской помощи беременной З. соответствовали требованиям клинических рекомендаций (протоколу) «Преждевременные роды», в связи с чем в её действиях отсутствует состав преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Просит приговор суда отменить, вынести в отношении ФИО1 оправдательный приговор.

В апелляционной жалобе и дополнениях к ней, поданных в защиту интересов осужденной ФИО2, адвокат Иванова М.И. находит приговор суда незаконным и необоснованным. Указывает, что суд не дал оценки противоречиям, имеющимся в выводах экспертов в заключении № 32/19, в частности, о необходимости хирургической коррекции шейки матки, проведения выжидательной тактики. Делая такой вывод, эксперты не учли, что ещё на амбулаторном этапе у З. были обнаружены инфекционно-воспалительные заболевания, которые не были просанированы, антибактериальная терапия не проводилась, что привело к угрозе преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточности, в связи с чем З. поступила в перинатальный центр по экстренным показаниям, с тянущими болями внизу живота в течение двух дней. 9 ноября 2017 года, с учётом результатов анализов от 2 ноября 2017 года, диагноз «цервикальная инфекция» у З. был подтверждён, была назначена антибактериальная терапия - ампициллин сульбактам с 9 ноября по 16 ноября 2017 года в соответствии с клиническими рекомендациями «Преждевременные роды». Отмечает, что при контрольных бактериологических исследованиях от 17 ноября 2017 года и 1 декабря 2017 года роста патогенной микрофлоры не было, что, по мнению автора жалобы, свидетельствует об эффективной проведённой санации. После 17 ноября 2017 года хирургическая коррекция шейки матки была уже невозможна из-за пролабирования плодного пузыря. Врачом ФИО2 был назначен анализ на С-реактивный белок 18 ноября 2017 года, экстренных показаний для назначения данного анализа 17 ноября 2017 года не было, согласно клиническим рекомендациям «Септические осложнения в акушерстве». Обращает внимание, что эксперты провели экспертизу без анализа обменной карты, индивидуальной карты беременной З. Считает, что доводы экспертов С., М1. о том, что им при даче заключения было достаточно медицинской документации, несостоятельны, поскольку обменная карта является неотъемлемой частью истории родов и в ней отображается вся необходимая информация. Допрошенные в судебном заседании специалисты Р., Б2., К1. пояснили, что выводы экспертов в заключении № 32/19 противоречат Национальному руководству «Акушерство», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Преждевременные роды», «Истмико-цервикальная недостаточность», авторами которых, соответственно, они являются. Данные специалисты отметили, что все стандарты лечения, которые необходимо выполнять, ФИО2 делала, и в случае с З. отход от рекомендаций и стандартов был недопустим. Однако суд необоснованно отнёсся критически к показаниям указанных лиц об отсутствии причинно-следственной связи между действиями ФИО2 и смертью З., о правильном применении ФИО2 клинических рекомендаций. Помимо этого, автор жалобы отмечает, что суд необоснованно признал ряд документов недопустимыми доказательствами, а именно, рецензию Р. на медицинскую документацию материнской смертности З., заключение П., хотя данные доказательства являются заключениями уполномоченных органов, в задачи которых входит оценка действий при оказании медицинской помощи. Обращает внимание, что в заключении экспертизы № 6132 указано о сепсисе, имевшем острое течение. Данное обстоятельство подтвердила в судебном заседании эксперт П1. В этой связи автор жалобы полагает, что доводы эксперта С., изложенные в заключении экспертизы № 32/19, о том, что сепсис у З. проходил вялотекуще, равно как и о высоких результатах С-реактивного белка, прокальцитонина, являются ошибочными, не соответствуют действительности. Согласно биомаркеру С-реактивный белок от 18 ноября 2017 года, он был менее 6 мг/л, то есть в норме, что указывало об отсутствии у З. инфекционного процесса, а анализ на прокальцитонин в данный период времени вообще не исследовался. Повышение значения С-реактивного белка было отмечено 3 декабря 2017 года, что подтверждает выводы о сепсисе, его острейшем течении. Указывает, что в заключении экспертизы № 41 не установлено причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ФИО1, ФИО2 и наступившей смертью З. Эксперт К2. в судебном заседании пояснила, что смерть плодов наступила не менее чем за сутки, то есть примерно 2 декабря 2017 года. Автор жалобы обращает внимание, что в этот день у ФИО1 и ФИО2 был выходной. Кроме того, эксперт П1., давая показания о сроке гибели плодов, не учитывала состояние З. до момента рождения плодов, а именно, высокую температуру - 39,4 градусов, низкое давление и прочие факторы, которые могли сказаться на состоянии плодов, так как подобной информации в статье, которой она пользовалась, нет. Факт вывода эксперта М1. о том, что смерть плодов наступила не менее чем за трое суток, опровергается показаниями Ш., допплерометрическим исследованием 1 декабря 2017 года, по результату которого плоды были живы. Просит приговор суда отменить, вынести в отношении ФИО2 оправдательный приговор. 

В возражениях государственные обвинители Трегубов А.В., П2., потерпевшая М. просят приговор суда оставить без изменения, апелляционные жалобы адвокатов Медведева В.Е., Ивановой М.И. без удовлетворения.

Проверив материалы дела, выслушав участников процесса, обсудив доводы, изложенные в апелляционных жалобах и возражениях на них, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Выводы суда о виновности ФИО1 и ФИО2 в причинении смерти З. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ими, как врачами, своих профессиональных обязанностей, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и подтверждаются совокупностью доказательств, исследованных в судебном заседании и приведённых в приговоре.

В числе таких доказательств, в частности:

показания потерпевших З1., М. о том, что по результатам УЗИ у З. была установлена беременность двойней с одной плацентой, имелась угроза преждевременных родов, в связи с чем 2 ноября 2017 года она была госпитализирована в Пермский краевой перинатальный центр. Со слов З. известно, что ей провели антибактериальную терапию и два курса уколов для раскрытия легких у плодов. 30 ноября 2017 года З. жаловалась, что не чувствует шевеление плодов. Назначенное на 1 декабря 2017 года УЗИ было перенесено, со слов З., на 5 декабря 2017 года. 2 декабря 2017 года в течение дня они созванивались с З., она говорила, что не ощущает шевеление плодов. По её просьбе акушерка прослушала плоды в утробе, при этом сердцебиение второго плода долго не могла обнаружить. 3 декабря 2017 года днём они приехали в перинатальный центр, где узнали, что З. ночью стало плохо, плоды мертвы. З. в тяжёлом состоянии была переведена в Пермскую краевую больницу. У З. был установлен сепсис, очаг инфекции находился в матке. 7 декабря 2017 года утром им сообщили, что З. умерла;

показания свидетелей Н., Д. о том, что в Пермской районной больнице З. наблюдалась с 11 недель беременности. Наблюдение на амбулаторном этапе велось в соответствии с клиническими протоколами, и все обследования были сделаны в скрининговые сроки. Стерильность мазка проверялась три раза, после санации результаты взятых 20 сентября и 10 октября 2017 года микробиологических анализов были абсолютной нормой, инфекция половых органов не диагностировалась. С 14 недель беременности З. получала препарат «дюфастон», с 20 недель беременности ей был назначен препарат «утрожестан» 200 мг в сутки, поливитамины, фитозилин перинатал, феррум лек для коррекции анемии. По результатам УЗИ у З. имелись признаки хронического эндометрита, что вызывало риск преждевременных родов, внутриутробного инфицирования. На момент наступления беременности имеющиеся заболевания не могли быть причиной осложнений самой матери, они были в купированном состоянии, поскольку клинические данные о развитии инфекции отсутствовали. Жалобы на тянущие боли в животе З. не предъявляла. Учитывая мазки на степень чистоты, которые были в норме, бактериологические исследования мочи и цервикального канала, З. в антибактериальной терапии не нуждалась. Дозировка препарата «утрожестан» на 600 мг в сутки была изменена акушеркой, так как имелась динамика к укорочению шейки матки. З. было выдано направление в Пермский краевой перинатальный центр;

показания свидетелей К., Л. о том, что 2 ноября 2017 года З. поступила с диагнозом: угрожающие преждевременные роды, укорочение шейки матки. В рамках сохраняющей терапии З. был назначен препарат «утрожестан», она получала антибактериальную терапию. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности не была проведена в связи с неблагоприятным инфекционным фоном у З. Состояние здоровья З. резко ухудшилось 3 декабря 2017 года, была диагностирована гибель плодов, подозрение на сепсис. З. проведена операция, но 7 декабря 2017 года она скончалась;

показания свидетелей Ш1., Д1., В., О., из которых следует, что 3 декабря 2017 года с 03.30 часов З. жаловалась на озноб, тошноту, рвоту, боли в животе. З. была сделана кардиотокография, произведён забор крови, поставлена капельница физраствора. Сердцебиение плодов не слушали, антибиотики не назначались. В 06.10 часов температура у З. поднялась до 39,7 градусов, ей был установлен катетер для проведения инфузионной терапии. После чего З. была переведена в отделение реанимации;

показания свидетеля Г1. о том, что З. находилась в перинатальном центре со 2 ноября 2017 года. Первые две недели она жаловалась, что плохо чувствует шевеление плодов. З. получала антибактериальную терапию в связи с инфекцией в цервикальном канале, и это являлось противопоказанием к наложению швов на шейку матки и для установления акушерского пессария. В своё дежурство 2 декабря 2017 года она слушала сердцебиение плодов. Она использовала стетоскоп, затем аппарат КТГ при одноплодной беременности, поскольку аппарата для многоплодной беременности поблизости не было. 3 декабря 2017 года с 03.30 часов у З. был озноб, рвота, повысилась температура до 39,4 градусов, появилось покраснение лица и верхней части груди. Анализы показали воспаление в организме З., ей была установлена инфузия. Около 07.00 часов пришёл анестезиолог К3., поставил диагноз «сепсис», после этого З. была переведена в отделение реанимации;

показания свидетелей К4., Б1., С2. о том, что в 07.15 часов в отделение реанимации перинатального центра поступила З., находилась в тяжёлом состоянии. Температура у неё была выше 39 градусов, при пальпации живот был болезненный, привздут. Диагноз «сепсис, септический шок» был выставлен по лабораторному скринингу, анализы показали мощный воспалительный процесс. Состояние З. ухудшалось, возросла дыхательная недостаточность, около 08.15 часов З. была переведена на ИВЛ. При прослушивании стетоскопом сердцебиения плодов не было, в 08.20 часов по результатам УЗИ было установлено, что оба плода мертвы. После этого было принято решение об экстирпации матки с плодами. К 10.00 часам состояние З. стабилизировали, вывели её из септического шока, после чего она была переведена в Пермскую краевую больницу, где ей сделали операцию. Стало известно, что очагом инфекции являлась матка, при её удалении имелся запах, характерный для гнойного процесса. Сепсис спровоцирован гибелью плодов, воспалительный очаг могла спровоцировать и погрешность в диете, но по анализам токсины не обнаружены; 

показания свидетеля Щ. о том, что 3 декабря 2017 года в 10.45 часов из перинатального центра в отделение реанимации Пермской краевой больницы поступила З. в крайне тяжёлом состоянии, установлен диагноз «сепсис», который бывает острым или хроническим. С момента поступления З. производилось переливание крови, проведён полный объём хирургического вмешательства. 7 декабря 2017 года в 06.45 часов констатирована смерть З.;

показания свидетелей Б., К5., Х., Б3., К6., М2., Д2., из которых следует, что 3 декабря 2017 года в 10.45 часов в Пермскую краевую больницу поступила З. в крайне тяжёлом состоянии, со сроком беременности 28-29 недель, монохориальная моноамниотическая двойня. З. был выставлен диагноз: сепсис, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром, источником сепсиса являлась матка. По результатам компьютерной томографии выявлены признаки небольших диффузных изменений, воздух в матке и в дыхательных путях одного из плодов. Во время экстирпации матки непосредственно в самой матке и в трубах имелись пузырьки газа, было излитие околоплодных вод с сильным гнилостным запахом, от извлечённых плодов также исходил зловонный запах. Исходя из умеренной мацерации кожных покровов, один плод умер раньше второго. Матка при разрезе также имела гнилостный запах, имелись пузырьки газа. Предположили анаэробную инфекцию, инфекция могла попасть в область матки через кровь или через половые пути. Анаэробная инфекция имеет высокую токсичность, могла явиться причиной гибели плодов, привела к полиорганной недостаточности (дыхательная, почечная, сердечнососудистая), сепсису, что явилось причиной смерти З.; 

показания свидетеля Л1. о том, что клинический случай З. разбирался в Министерстве здравоохранения 15 декабря 2017 года. У плодов была диагностирована аспирационная мелкоочаговая пневмония и острая смерть. Запись КТГ в 05.44 часов сделана одним датчиком, возможно врач мог зафиксировать сердцебиение одного и того же плода. З. находилась в перинатальном центре со 2 ноября 2017 года по 3 декабря 2017 года с монохориальной моноамниотической двойней, угрожающими преждевременными родами, зарегистрировано укорочение шейки матки. Наличие хронического цервицита у З. требовало санации, антибактериальная терапия проведена с учётом антибиотикочувствительности пациентки, системного антибиотика назначено не было. З. погибла от сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности, источником сепсиса являлась матка, инфицирование которой возможно произошло на более раннем сроке в результате исходящего инфицирования. Сепсис не мог начаться из-за отравления, не исключено возникновение тошноты и рвоты из-за разложения плодов. Технических условий по установке акушерского пессария не имелось, после 17 ноября 2017 года противопоказанием являлось пролабирование плодного пузыря. В случае предъявления пациенткой жалобы на то, что она не чувствует плоды, УЗИ должно быть проведено немедленно;

посмертный эпикриз З., согласно которому, смерть З. наступила в 06.45 часов 7 декабря 2017 года, указан диагноз: основной-сепсис, септический шок; осложнения - ДВС-синдром, полиорганная недостаточность; сопутствующий - поздний послеродовой период после II преждевременных родов на сроке 27 недель монохориальной моноамниотической двойней, антенатальная асфиксия плодов;

заключение эксперта № 6132 о том, что у З. на фоне истмико-цервикальной и фетоплацентарной недостаточности произошла антенатальная (в утробе матери) гибель плодов. Истмико - цервикальная недостаточность, причиной которой явилась многоплодная беременность, проявлялась в укорочении шейки матки и способствовала проникновению инфекции в полость матки и плодного пузыря. Фетоплацентарная недостаточность обусловила недостаточное поступление кислорода и питательных веществ к плодам. Антенатальная гибель плодов (в результате внутриутробного инфицирования с развитием аспирационной гнойной пневмонии) привела к развитию инфекционного процесса в матке, который явился источником для развития сепсиса у женщины. Смерть З. наступила от сепсиса при явлениях синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности;

показания эксперта К2., которая подтвердила выводы, изложенные в экспертизе, указала, что для дачи заключения ей было достаточно представленных медицинских документов, и дополнила, что факторами, способствовавшими развитию сепсиса у З., явились хроническое воспаление в матке, трубах и яичниках, инфицирование плодных оболочек, плодовой части плаценты, аспирация плодами инфицированных околоплодных вод, развитие внутриутробной пневмонии и антенатальная их гибель. Плодный пузырь пролабировал к шейке матки. На протяжении всего периода лечения в перинатальном центре у З. из половых путей и шейки матки высеивалась условно - патогенная флора, которая при определённых факторах (снижение иммунитета, беременность) может выступить инфекционным фактором, вызывающим гнойно-септическое осложнение. В полости матки и в легких одного из плодов было зафиксировано газообразование, его причиной стала бактериальная инфекция. Установлено наличие кокковой флоры в строме и в просвете сосудов плацентарной площадки матки, отсутствие палочковой флоры при микроскопическом исследовании, при бактериологическом исследовании высеялся «Аcinetobacter baumannii», что указывает на инфицирование условно - патогенной кокковой флорой. Инфекция в матку попала исходящим путём инфицирования. При проведении экспертизы признаков анаэробной флоры, инфекции в кишечнике З. и пищевого отравления не установлено. Исходя из медицинской карты, 1 декабря 2017 года у З. имелись выделения и раскрытие зева на 1,5 см. Смерть плодов наступила не менее чем за сутки до родоразрешения (извлечены к 11.00 часам 3 декабря 2017 года), об этом свидетельствуют признаки мацерации кожных покровов, выраженное трупное разложение во внутренних органах и тканях. Нахождение мёртвых инфицированных плодов в матке способствовало распространению гнойной инфекции за пределы плодных оболочек в матку и способствовало дальнейшей генерализации процесса;

показания эксперта П1. о том, что причиной смерти недоношенных детей у З. явилась внутриутробная инфекция (пневмония) очагового и мелкоочагового характера с интерстициальным компонентом, что свидетельствует об аспирации инфицированных околоплодных вод и гематогенном пути распространения инфекции от матери к плодам. По материалам исследования последа установлено наличие инфекционного поражения оболочек и плодовой части плаценты, то есть имелся прямой контакт возбудителя с околоплодными водами. Смерть плодов наступила одновременно не менее чем за трое суток до рождения, о чём свидетельствуют выраженные трупные изменения (мацерация кожи, грязно-бурое окрашивание кожных покровов, избыточная подвижность костей черепа, трупное разложение внутренних органов с утратой клеточной структуры и трупная эмфизема печени). Источником инфицирования плодов был хориоамнионит, образовавшийся не менее чем за трое суток. По прижизненным объектам (матка, трубы, яичник) отмечено, что на уровне плацентарной площадки в стенке матки в просветах сосудов на уровне тромбов видна бактериальная грамположительная флора, то есть произошло инфицирование маточной части плаценты с возможностью распространения инфекции в организм женщины. Также имел место хронический эндометрит (слабовыраженный), хронический сальпингит, воспаление в яичниках. Во втором яичнике было диффузное гнойное воспаление со стороны маточных труб на фоне выраженных нарушений кровообращения. Таким образом, З. погибла от тяжелого сепсиса, имевшего острейшее течение с развитием ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) с массивными кровоизлияниями в органы и ткани. Факторы, способствующие развитию сепсиса: хроническое воспаление в матке, трубах, яичниках, инфицирование плодных оболочек, плодовой части плаценты, аспирации плодами инфицированных околоплодных вод, развитие внутриутробной пневмонии и антенатальная их гибель. При бактериологическом исследовании посмертного материала от умерших плодов в легком и селезенке обнаружена кишечная палочка с гемолитическими свойствами. Кишечная инфекция не являлась пищевой инфекцией, данные изменения были связаны с ДВС-синдромом. При гистобактериоскопическом методе исследования плацентарной площадки обнаружена грамположительная флора. Тяжелое септическое состояние у женщины могло быть вызвано смешанной патогенной флорой. Исходя из клинического анализа, пролабирование плодного пузыря повлекло вхождение инфекции в полость матки и элементов последа. У З. было хроническое воспаление матки;

заключение комиссии экспертов № 41, согласно которому, смерть З. наступила от сепсиса с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности, явившегося осложнением хориоамнионита, который развился на фоне хронического воспаления половых органов и привёл к антенатальной гибели плодов в результате плацентарной недостаточности и внутриутробной пневмонии. При проведении бактериологического исследования из стерильного материала от трупа З. был обнаружен возбудитель инфекции «Acinetobacter baumannii» в различных концентрациях, который может быть распространён во внутрибольничной среде и обладает множественными механизмами резистентности к антибиотикам. У З. имелись предполагающие факторы для развития и прогрессирования септического процесса: многоплодная беременность - причина дисбаланса иммунной системы с угнетением приобретённого и активизацией специфического иммунитета; назначение препарата «утрожестан» в дозировке 600 мг в сутки, значительно превышающей суточную рекомендованную дозу, и повторного курса глюкокортикоидов (с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств у плодов) без наличия показаний, что также является причиной угнетения иммунносупрессии и, соответственно, большей восприимчивостью к внутриклеточным возбудителям (бактериям, вирусам, паразитам); отсутствие запирательной функции шейки матки с формированием истмико-цервикальной недостаточности, пролабирующего за пределы канала нижнего полюса плодного пузыря, что несло высокий риск проникновения инфекции; длительная необоснованная госпитализация З. больше 15 дней в палате патологии беременности стационара 3 уровня, где на стационарном лечении находятся беременные с различными заболеваниями, как вирусной, так и бактериальной природы; 

заключение повторной комплексной судебно - медицинской экспертизы № 32/19 о том, что диагностические и лечебные мероприятия проводились врачами Пермского краевого перинатального центра субоптимально, с запозданием и не всегда обоснованно. При поступлении в стационар З. с прогрессированием истмико-цервикальной недостаточности при многоплодной беременности необходимо было провести хирургическую коррекцию шейки матки или установить акушерский пессарий, то есть нарушен клинический протокол «Преждевременные роды». После хирургической коррекции шейки матки необходимо было сразу начать антибактериальную терапию с целью профилактики инфекционных осложнений и развития хориоамнионита, так как инфицирование происходит восходящим путём и при истмико-цервикальной недостаточности также ослабляются защитные механизмы, которые защищают доступ к матке и плодному пузырю, способствующие восходящему инфицированию. З. соответствовала условиям для проведения хирургической коррекции шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности: живой плод /плоды; срок беременности до 22 недель гестации; целый плодный пузырь; нормальный тонус матки; отсутствие признаков хориоамнионита, отсутствие вульвовагинита, кровянистых выделений. Кроме того, цервикальный серкляж был возможен как альтернативный хирургический метод лечения также после 24 недель беременности. При невозможности наложения хирургических швов на шейку матки может быть использован акушерский пессарий как альтернативный метод для лечения истмико-цервикальной недостаточности. Контролем риска развития инфекционного процесса при истмико-цервикальной недостаточности в данном случае должны быть определение С-реактивного белка и прокальцитонина в динамике, так как показатели количества лейкоцитов в сыворотке крови и СОЭ не всегда отражают степень тяжести инфекционного процесса, особенно на фоне беременности. Выжидательная тактика при прогрессировании истмико- цервикальной недостаточности являлась в данном случае ошибочной, так как привела к пролабированию плодного пузыря. При нахождении З. в перинатальном центре допущены следующие дефекты оказания ей медицинской помощи: длительное консервативное лечение; не проведение хирургической коррекции шейки матки одним из возможных методов с целью пролонгирования беременности; позднее обследование на развитие септического процесса (СРБ и прокальцитонина), хотя с 17 ноября 2017 года диагностировано пролабирование плодного пузыря, что является одним из основных условий для развития восходящей инфекции и развития хориоамнионита. Таким образом, дефекты в оказании З. медицинской помощи находятся в прямой причинно-следственной связи с развитием у З. септического процесса, прогрессированием и развитием осложнений которого явилась её смерть и смерть её плодов;

показания экспертов М1., С., участвующих в проведении комплексной судебно-медицинской экспертизы, о том, что для проведения экспертизы была предоставлена медицинская документация в достаточном объёме. При поступлении в перинатальный центр - стационар 3 уровня 2 ноября 2017 года у З. имелась истмико-цервикальная недостаточность, для лечения которой были показания для наложения серкляжа либо для акушерского пессария в первые два-три дня, так как анализ мазка при поступлении был нормальным. Кроме того, следовало начинать антибиотикотерапию без учёта чувствительности к антибиотикам теми антибиотиками, которые подходят всем пациентам, затем корректировать лечение. З. нужно было лечить указанным способом сразу при поступлении в стационар, поскольку шло прогрессивное укорочение шейки матки, что ведёт к пролабированию плодного пузыря. Для лечения укорочения шейки матки применяются прогестерон, серкляж, акушерский пессарий, препарат магний В6, магнелиз. Лечение З. проведено недобросовестно, неполноценно и без контроля, который существует для профилактики инфекционных процессов в акушерстве. Необходимо было брать анализ крови на С-реактивный белок, прокальцитонин, которые могут указать на развитие септического процесса. У З. рос лейкоцистоз, увеличивалась СОЭ (скорость оседания эритроцитов), что нужно было оценивать критически и сопоставлять с лабораторными данными. Однако анализы взяты только 17 ноября 2017 года, когда у З. наступило пролабирование плодного пузыря. Если бы проводилась антибиотикотерапия под контролем биомаркеров сепсиса (С-реактивный белок, прокальцитонин), то это возможно улучшило бы состояние пациентки. После 17 ноября 2017 года в момент выявления пролабирования плодного пузыря нужно было менять тактику лечения, требовался осмотр анестезиолога. В период с 18 ноября 2017 года до 3 декабря 2017 года необходимо было взять в динамике общий анализ крови, биомаркеры, бакпосев, необходимые мазки и решить вопрос о родоразрешении З. Лечение З. провели не в полном объёме, назначен только прогестерон - «утрожестан» вагинальным методом. В результате чего хориоамнионит и сепсис развились восходящим путём, плоды и З. погибли. Анемия и малый вес З. способствовали развитию септического процесса. Поскольку З. поступила в стационар 3 уровня с многоплодной беременностью, скромпрометирована малым весом, хроническими инфекциями, анемией и цервикальной недостаточностью, у неё мог развиться хориоамнионит. У пациентки имелась внутренняя антибиотико-устойчивая флора, которая тяжело поддавалась терапии, антибиотикам. С учётом анемии и имеющегося веса, З. находилась в нестабильном состоянии, была склонна к заболеваниям, в связи с чем её должны были изолировать в отдельную палату, обеспечить оптимальный покой, постельный режим. Необходимо было начать антибиотикотерапию, так как восходящий путь инфицирования при данной патологии стремительный. Хориоамнионит очень быстро приводит к гибели плодов. Понимая, что сепсис может развиться, должны были ежедневно определять С - реактивный белок, прокальцитонин в крови. При получении соответствующих анализов необходимо было пациентку родоразрешить, чтобы спасти её жизнь, а не плодов. За час до констатации гибели плодов врачи не могли выслушать сердцебиение плодов стетоскопом, поскольку, с учётом высокой температуры пациентки, наличия у неё инфекционного процесса, существенной мацерации плодов, гибель плодов произошла не менее чем за сутки от развившегося хориоамнионита. Инфекция и сепсис развились от суток до трёх суток до момента гибели плодов, в данном случае сепсис возник в результате развития хориоамнионита, а не в результате обострения имеющихся у З. хронических инфекций. К сепсису привело пролабирование плодного пузыря, инфицирование плодных оболочек, хориоамнионит. Признаков токсикоинфекции у З., а также признаков наличия у неё кишечной инфекции в представленных гистологических материалах не имелось;

медицинские документы в отношении З., в том числе индивидуальная карта беременной и родильницы № **, история родов № **, карта стационарного больного № **;

документы, относящиеся к занимаемым ФИО1, ФИО2 должностям и возложенным на них обязанностям. 

Все представленные доказательства суд в соответствии со ст.ст. 87,88 УПК РФ проверил, сопоставив их между собой, и дал им оценку с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, а в своей совокупности - достаточности для разрешения уголовного дела по существу и постановления обвинительного приговора. При этом суд привёл мотивы, по которым принял одни доказательства и отверг другие. Правильность оценки доказательств сомнений не вызывает.

Положенные в основу приговора доказательства получены с соблюдением уголовно-процессуального закона, дополняют друг друга, не содержат существенных противоречий, которые могли бы повлиять на выводы суда о виновности ФИО1 и ФИО2 в совершённом преступлении. Каких-либо данных о заинтересованности потерпевших, свидетелей обвинения в исходе дела, причин для оговора ФИО1, ФИО2, не установлено, не приведено подтверждений тому и в апелляционных жалобах. 

Мотивы, по которым суд отнёсся критически к показаниям осужденных ФИО1, ФИО2 о невиновности, показаниям свидетелей и специалистов стороны защиты о правильности лечения пациентки З. и об отсутствии причинно - следственной связи между действиями осужденных и наступившей смертью З., в приговоре указаны, с приведением аргументированного и убедительного обоснования своих выводов.

Доводы стороны защиты, приведённые в апелляционных жалобах, аналогичны тем, что были предметом тщательной проверки судом первой инстанции, и по существу сводятся к переоценке доказательств и выводов суда, к чему оснований суд апелляционной инстанции не находит.

Утверждения в апелляционных жалобах о недопустимости экспертных заключений, в том числе повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы № 32/19, являются несостоятельными. Экспертизы проведены по делу в установленном законом порядке, положенные в основу приговора заключения экспертов отвечают требованиям ст. 204 УПК РФ, содержат полные ответы на поставленные вопросы. Экспертные исследования проведены лицами, обладающими специальными познаниями в различных областях медицины и длительным стажем работы по специальности, их компетентность сомнений не вызывает. Выводы экспертов непротиворечивы, мотивированы, научно обоснованы, объективно подтверждаются исследованными в судебном заседании доказательствами. Кроме того, выводы, изложенные в заключениях, были подтверждены экспертами, допрошенными в судебном заседании. В данном случае, эксперты, в пределах своей компетенции, пришли к выводу о достаточности представленных на экспертизы документов и о возможности проведения по ним исследований. Вопреки доводам жалоб, оснований сомневаться в том, что представленные для производства экспертиз история родов и карта стационарного больного были изъяты из медицинского учреждения, где З. оказывалась медицинская помощь, не имеется.

Эксперты руководствовались общепризнанными мнениями по разделам медицинской науки, в том числе и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) «Преждевременные роды», «Септические осложнения в акушерстве», согласованными с Министерством здравоохранения Российской Федерации, в заключении экспертов № 32/19 указаны дефекты лечения З. при нахождении её в перинатальном центре со 2 ноября 2017, которые находятся в прямой причинной связи со смертью З. 

Вопреки доводам жалоб, заключение экспертов № 41 не противоречит выводам, изложенным в заключении № 32/19, так как в заключении экспертов № 41 не содержится категоричных выводов об отсутствии причинно - следственной связи между действиями (бездействием) ФИО1, ФИО2 и наступившей смертью З. 

Несогласие стороны защиты с экспертными заключениями не ставит под сомнение обоснованность и правильность изложенных в них выводов и не является основанием для назначения ещё одной повторной экспертизы.

При этом невозможность на стадии назначения экспертиз реализовать свои права, предусмотренные ст. 198 УПК РФ, в силу отсутствия у ФИО1, ФИО2 на тот момент статуса подозреваемых, не свидетельствует о недопустимости проведённых экспертиз. В дальнейшем ФИО1, ФИО2, будучи подозреваемыми, совместно с защитниками были ознакомлены как с постановлениями экспертиз, так и с заключениями экспертов, и в последующем не были лишены возможности заявить ходатайство о проведении повторной экспертизы, задать вопросы экспертам. 

Суд дал оценку представленным стороной защиты доказательствам (документам), признав их недопустимыми, с приведением в приговоре соответствующих мотивов принятого решения, не согласиться с которыми оснований не имеется. 

Проанализировав исследованные доказательства в их совокупности, суд установил, что ФИО1 и ФИО2, являясь врачами акушерами -гинекологами в медицинском учреждении 3 уровня, не оказали беременной З., при наличии у неё истмико - цервикальной недостаточности, медицинскую помощь в необходимом объёме, с нарушением клинических рекомендаций, что привело к пролабированию плодного пузыря, с последующим развитием хориоамнионита, сепсиса, вследствие чего наступила смерть З. Хотя, при необходимой внимательности и предусмотрительности ФИО3 и ФИО2, с учётом своей квалификации и достаточного опыта, должны были и могли предвидеть эти последствия. Таким образом, ненадлежащее исполнение ФИО3 и ФИО2 своих профессиональных обязанностей состоит в прямой причинной связи со смертью З. 

При таких обстоятельствах юридическая оценка действий ФИО1 и ФИО2 по ч. 2 ст. 109 УК РФ является верной. Оснований для оправдания ФИО1, ФИО2, как об этом поставлен вопрос в апелляционных жалобах, не имеется.

Нарушений уголовно - процессуального закона, которые могли бы повлечь отмену приговора, не допущено.

Как следует из протокола судебного заседания, судебное разбирательство по делу проведено с соблюдением принципов равноправия и состязательности сторон, при этом сторона защиты активно пользовалась предоставленными законом правами. Все заявленные ходатайства рассмотрены судом, по ним приняты мотивированные решения. Данных о необоснованном отклонении судом ходатайств стороны защиты, которые могли бы иметь существенное значение для исхода дела, не установлено. Несогласие с результатами рассмотрения заявленных ходатайств не может свидетельствовать о нарушении прав участников процесса и о необъективности суда. 

Наказание ФИО1 и ФИО2 назначено в соответствии с требованиями ст.ст. 6, 60 УК РФ с учётом характера и степени общественной опасности совершённого ими преступления, данных, характеризующих их личность, отсутствия отягчающих и смягчающих обстоятельств, влияния назначенного наказания на исправление осужденных и на условия жизни их семей.

Выводы суда о необходимости назначения ФИО1 и ФИО2 наказания в виде ограничения свободы и дополнительного наказания в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью в приговоре надлежаще мотивированы, и оснований не согласиться с ними не имеется.

Оснований для применения положений ст. 64 УК РФ суд первой инстанции не усмотрел.

Назначенное ФИО1 и ФИО2 наказание является справедливым и соразмерным содеянному.

Вместе с тем ФИО1 и ФИО2 совершено преступление небольшой тяжести, срок давности привлечения к уголовной ответственности за которое в соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ составляет 2 года и в данном случае истёк после постановления приговора. С учётом этого, суд апелляционной инстанции полагает необходимым приговор суда изменить и на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ ФИО1 и ФИО2 освободить от назначенного наказания в связи с истечением срока давности уголовного преследования. 

Руководствуясь ст.ст. 389.13, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

п о с т а н о в и л:

приговор Ленинского районного суда города Перми от 4 декабря 2019 года в отношении ФИО1, ФИО2 изменить:

освободить ФИО1 и ФИО2 от назначенного наказания на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в вышестоящий суд в порядке, установленном главами 47.1, 48.1 УПК РФ.

Председательствующий подпись