Дело № 1-2/2018 

П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

г. Иваново 16 мая 2018 года

Советский районный суд г. Иваново в составе

председательствующего судьи Мозжухина В.А.,

с участием государственных обвинителей – помощников 

прокурора Советского района г. Иваново Кучиной Е.Ю.,

ФИО1, 

подсудимой ФИО2,

защитника – адвоката АБ «Константа» ФИО3,

представившей удостоверение № 177 и ордер № 7, 

при секретаре Блиновой Е.С.,

а также с участием потерпевшей Л.И.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении 

ФИО2 «…», 

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ, 

у с т а н о в и л :

ФИО2 совершила халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей по должности, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью и смерть человека, при следующих обстоятельствах.

На основании приказа (распоряжения) руководителя «…» от 05.06.1993 № 456-л ФИО2 принята на должность врача акушера-гинеколога физиологического отделения акушерского стационара клиники с 05.06.1993.

В соответствии с приказом (распоряжением) директора ФГБУ «…» Министерства здравоохранения Российской Федерации (…) о переводе работника на другую работу от 12.01.2015 № 36-ла ФИО2 переведена на должность заведующей отделением – врача акушера-гинеколога акушерского физиологического отделения стационара клиники «…» с 01.01.2015. 

01.12.2008 между федеральным государственным учреждением «…» в лице директора П.Л.В. (Работодатель) и ФИО2 заключен трудовой договор № «…». 

В соответствии с п. 1.1 раздела 1 трудового договора № «…» Работодатель предоставляет ФИО2 работу по должности врач акушер-гинеколог в соответствии с должностной инструкцией, а ФИО2 обязуется лично выполнять указанную работу. 

12.01.2015 между «…» в лице директора М.А.И. (Работодатель) и ФИО2 заключено дополнительное соглашение к трудовому договору № «…» от 01.12.2008, в соответствии с п. 1 которого ФИО2 переведена на работу на должность заведующей отделением врача акушера-гинеколога. Согласно п. 5 дополнительного соглашения к трудовому договору № 1774 ФИО2 ознакомлена с должностными обязанностями. 

В соответствии с п. 1 Должностных обязанностей, утвержденных директором ГУ «…» П.Л.В. от 29.12.2003, ФИО2, как заведующая акушерским физиологическим отделением стационара клиники «…», осуществляет руководство работой медицинского персонала, всей диагностической, лечебно-профилактической и административно-хозяйственной работой вверенного ей отделения. 

Согласно п. 6 Должностных обязанностей распоряжения заведующего являются обязательными для всего персонала отделения.

Согласно Должностным обязанностям, ФИО2, как заведующая акушерским физиологическим отделением стационара клиники, обязана, в числе прочего, организовать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики (п.1 раздела II); распределять больных между врачами отделения, вести положенное количество больных (п.2 раздела II); проводить обходы больных совместно с врачами и старшей медицинской сестрой (п.4 раздела II); осматривать вновь поступивших больных, а также больных, находящихся в тяжелом состоянии (п.5 раздела II); ежедневно контролировать прием смены дежурным медицинским персоналом (п.11 раздела II); осуществлять регулярный контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения (п.13 раздела II); проводить разборы всех случаев, представляющих затруднения в диагностике и лечении, случаев расхождения диагнозов, а также случаев смерти (п.15 раздела II); при необходимости вызывать консультантов различных специальностей по представлению лечащего врача для решения диагностических и лечебных вопросов (п.16 раздела II); по просьбе (вызову) врача отделения или требованию дежурного врача оказывать срочную помощь в отделении во внеслужебное время (п.26 раздела II).

Согласно Должностным обязанностям, ФИО2, как заведующая акушерским физиологическим отделением стационара клиники, вправе, в числе прочего, проверять правильность ведения врачами отделения карт стационарного больного, отменять и назначать в установленном порядке дополнительные методы обследования и лечения больных (п.3 раздела III); отдавать распоряжения и указания сотрудникам отделения в соответствии с уровнем их компетенции и квалификации и контролировать их выполнение (п.5 раздела III).

Таким образом, ФИО2 с 01.01.2015, является заведующей акушерским физиологическим отделением, осуществляет руководство персоналом акушерского физиологического отделения федерального государственного бюджетного учреждения «…», то есть осуществляет организационно-распорядительные функции в государственном учреждении – является должностным лицом. 

26.01.2016 по направлению из женской консультации № «…» для госпитализации на родоразрешение в отделение патологии беременных № «…» поступила Л.И.В. с диагнозом «беременность 39 недель». 

27.01.2016 в 01:00 час, в связи с началом схваток, Л.И.В. переведена из отделения патологии беременных № «…» в родовое отделение, где продолжала находиться до 08:00 часов 27.01.2016 с диагнозом «беременность 40 недель, I период родов».

Согласно графику акушерского физиологического отделения и родового отделения № «…» на январь 2016 года, утвержденного главным врачом П.О.Н., заведующая отделением ФИО2 приступила к выполнению своих обязанностей, возложенных на нее по должности 27.01.2016 с 08:00 часов до 15 часов 42 минут. В данный период времени, в соответствии с указанным графиком, лечащим врачом ФИО4 являлся врач акушер-гинеколог акушерского физиологического отделения стационара клиники «…» К.А.С..

27.01.2016 в 09 часов 30 минут Л.И.В. была осмотрена лечащим врачом К.С.А. совместно с заведующей отделением ФИО2, обязанной в соответствии с п.п. 1, 13 раздела II Должностных обязанностей организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики, осуществлять регулярный контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения. По результатам проведенного осмотра К.С.А. и ФИО2 принято решение о плане ведения родов через естественные родовые пути.

27.01.2016 в 13 часов 30 минут лечащим врачом К.С.А. произведен наружный и влагалищный осмотр Л.И.В., в ходе которого установлено наличие раскрытия маточного зева на 8 см, предлежание головки плода ко входу в малый таз. К.С.А. результаты осмотра сообщены заведующей отделением ФИО2, по согласованию с которой принято решение о продолжении ведения родов через естественные родовые пути.

В соответствии с графиком дежурства врачей «…» на январь 2016 года, утвержденным главным врачом П.О.Н., историей родов № «…» от 26.01.2016 врач акушер гинеколог акушерского физиологического отделения стационара клиники «…» М.Н.К. заступила на дежурство с 15 часов 30 минут 27.01.2016.

27.01.2016 в 15 часов 30 минут ФИО2, как заведующая отделением, будучи обязанной в соответствии с п. 11 раздела II Должностных обязанностей ежедневно контролировать прием смены дежурным медицинским персоналом, произвела наружный осмотр Л.И.В. совместно с дежурным врачом М.Н.К. На данное время у Л.И.В. имелись признаки внутриутробного страдания плода, отмечалось несоответствие размеров родовых путей размерам плода, продвижение плода по родовым путям прекратилось, несмотря на проводимое лечение дискоординации родовой деятельности, что свидетельствовало о наличии у Л.И.В. признаков клинически узкого таза. Врач акушер-гинеколог М.Н.К. сообщила заведующей акушерским физиологическим отделением ФИО2 о необходимости проведения Л.И.В. операции кесарево сечение.

В соответствии с Клиническим рекомендациями (протокол лечения) Минздрава России от 06 мая 2014 года №315-4/10/7-3190 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» показания для проведения кесарева сечения включают в себя, в числе прочего, плодово-тазовые диспропорции (клинический узкий таз). 

27.01.2016 в период с 08:00 часов до 15 часов 30 минут заведующая акушерским физиологическим отделением стационара клиники «…» ФИО2, находясь в родовом отделении «…» по адресу: г. Иваново, «…», ненадлежаще исполняя свои обязанности по должности, в нарушение п.п. 1, 13 раздела II Должностных обязанностей, не организовала и не обеспечила своевременное обследование и лечение больной Л.И.В., не осуществила контроль за работой врача отделения К.С.А., в том числе за правильностью поставленных им диагнозов, качеством проводимого им лечения, в связи с чем диагноз «клинически узкий таз» Л.И.В. был поставлен несвоевременно, дальнейшая тактика ведения родов определена неверно. 

Кроме того, 27.01.2016 в 15 часов 30 минут заведующая акушерским физиологическим отделением стационара клиники «…» ФИО2, обладая организационно-распорядительными функциями в отношении врача акушера-гинеколога М.Н.К., в нарушении п.6 раздела I Должностных обязанностей, при объективном наличии у Л.И.В. комплекса показаний для проведения операции кесарево сечение, не дала М.Н.К. обязательное для исполнения распоряжение о проведении Л.И.В. операции кесарево сечение, устно распорядившись продолжить ведение родов Л.И.В. через естественные родовые пути. В связи с этим, медицинская помощь Л.И.В. была оказана несвоевременно, не в полном объеме, неадекватно с 15 часов 30 минут 27.01.2016. 

Таким образом, ФИО2 ненадлежащее исполняя свои обязанности по должности, своевременно не диагностировала у Л.И.В. признаки клинически узкого таза, в результате чего своевременно не пересмотрела план ведения родов в пользу операции кесарево сечение, не дала обязательное для исполнения распоряжение дежурному врачу М.Н.К. продолжить ведение родов посредством проведения операции кесарево сечение. 

В результате ненадлежащего исполнения ФИО2 обязанностей по должности, последовала смерть ребенка Л.И.В. и причинение тяжкого вреда здоровью Л.И.В. Между смертью ребенка Л.И.В. и указанными недостатками медицинской помощи имеется прямая причинно-следственная связь. Причина смерти ребенка Л.И.В. точно не установлена, однако ею могло стать кислородное голодание – асфиксия, развившееся в родах из-за длительного нахождения в родовых путях с поражением центральной нервной системы, в том числе механической природы, не компенсированное после родов проведением сердечно-легочной реанимации. У Л.И.В. имелся вред здоровью – разрыв матки в области ее шейки. Матка относится к органам брюшной полости, поэтому ее повреждение относится к категории повреждений, причиняющих тяжкий вред здоровью, опасный для жизни, создающий непосредственную угрозу для жизни. Между причинением тяжкого вреда Л.И.В. и указанными недостатками медицинской помощи имеется прямая причинно-следственная связь.

Таким образом, ФИО2, ненадлежащее исполняя свои обязанности по должности, не предвидела возможность наступления общественно опасных последствий в виде смерти ребенка и причинения тяжкого вреда здоровью Л.И.В., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, при надлежащем исполнении своих обязанностей по должности, должна была и могла диагностировать у Л.И.В. признаки клинически узкого таза, внутриутробного страдания плода, несоответствие размеров родовых путей размерам плода, прекращение продвижения плода по родовым путям, ввиду чего должна была и могла предвидеть последствия несовременного проведения операции кесарево сечение.

В судебном заседании подсудимая ФИО2 вину в совершении преступления не признала, и показала, что врачом акушером-гинекологом она работает «…» года имеет высшую медицинскую категорию, ведомственные награды, является ветераном труда.

27.01.2016 в 8:00 часов она пришла на работу, приняла смену у дежурных врачей Г.Н.А. и Х.Д.А.. В этот день в предродовой находилось несколько пациенток, одна из них – Л.И.В.. Дежурный врач ночной смены Г.Н.А. передав ее, сообщил, что женщина находится в родовом отделении с 4.30, с регулярной родовой деятельностью, которая началась у нее в 1.00. С целью обезболивания родов был введен препарат промедол. Состояние пациентки и плода - удовлетворительное. В 9 часов 30 минут Л.И.В. была осмотрена ею совместно с врачом К.С.А.. В родах проводился постоянный мониторный контроль состояния плода. Признаков страдания плода выявлено не было – сердцебиение было ясным, ритмичным, околоплодные воды подтекали светлые, признаков клинически узкого таза также не было. При осмотре была диагностирована дискоординированная родовая деятельность – болезненные, нерегулярные схватки. После детальной оценки ситуации – средние размеры плода, нормальные размеры таза, отсутствие признаков клинически узкого таза, было принято решение о продолжении ведения родов через естественные родовые пути. С целью обезболивания родов и лечения дискоординированной родовой деятельности была выполнена эпидуральная анестезия. Операция кесарева сечения является серьезной полостной операцией, которая проводится только по строгим медицинским показаниям. Ни длительное течение родов, ни дискоординированная родовая деятельность, не являются показаниями к операции кесарева сечения. Диагноз клинически узкого таза можно поставить только при полном раскрытии шейки матки. Эксперты игнорируют данные следствия, что полное раскрытие шейки матки было обнаружено в 15.30. На протяжении всего родового процесса проводился постоянный мониторинг за состоянием плода. Сердцебиение плода было ритмичным – 140 ударов в минуту, воды подтекали светлые, что свидетельствовало об отсутствии признаков гипоксии плода. Кровянистых выделений из половых путей также не было, что свидетельствовало об отсутствии признаков разрыва шейки матки. В 13 часов 30 минут Л.И.В. была осмотрена врачом К.С.А., который доложил ей, что шейка матки раскрылась на 8 см, вставление головки было правильным, сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Указанные обстоятельства свидетельствовали о том, что проводимое лечение дискоординированной родовой деятельности имело хороший эффект, признаков клинически узкого таза и признаков гипоксии плода не было. Составлен план о продолжении ведения родов через естественные родовые пути. В 15 часов 30 минут на смену пришла врач М.Н.К.. Пациентка была ими совместно осмотрена. Дневник в 15 часов 30 минут записан рукой дежурного врача М.Н.К., ни признаков клинического узкого таза, ни признаков гипоксии плода не было. Пациентка была передана дежурному врачу, после чего ФИО2 не принимала участия в лечении, определении тактики ведения родов. Считает, что с 8:00 часов до 15 часов 30 минут 27 января 2016 года она и лечащий врач К.С.А., с действиями которого она согласна, оказывали квалифицированную помощь, согласно рекомендациям М3 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания» и надлежащим образом выполняла свои должностные обязанности. Описанных в обвинительном заключении последствий от ее действий не наступило. В заключении экспертов от 30.03.2017 года отсутствует связь между действиями ФИО2 и разрывом матки в области ее шейки. В заключении от 19.02.2018 года сделан вывод о причинно-следственной связи между действиями врача М.Н.К. и разрывом матки в области ее шейки: “разрыв матки явился продолжением операционного разреза”. Этого можно было избежать, если бы не была нарушена техника операции кесарева сечения – при полном раскрытии шейки матки во избежание травматизма матери и плода рекомендуется проводить разрез в продольном направлении, что и было в итоге выполнено, но сначала матка была рассечена в поперечном направлении. Это привело к потере времени, дополнительной кровопотере и травматизму. В обоих заключениях экспертов вывод о том, что причиной смерти ребенка могло стать кислородное голодание носит предположительный характер. Сама комиссия в п. 2 отмечает, что “до операции кесарева сечения, т.е. до 18:00 часов, у ребенка не было ни острого, ни хронического кислородного голодания” В п. 3 эксперты делают вывод, что медицинская помощь была оказана несвоевременно, не в полном объеме, неадекватно с 15 часов 30 минут. Эксперты неоднократно указывают, что смерть ребенка могла наступить из-за травмы шейного отдела позвоночника, имеющей заведомо смертельный характер. Эксперты утверждают, что ребенок родился живым, но реанимационная помощь ему не оказывалась, смерть ребенка могла наступить в результате оказания неэффективной помощи после 15.30, которая выражалась в выжидательной тактике. 

Кроме того, подсудимая показала, что на 15:30 этот случай не был сложным и, уходя с работы, она была уверена, что М.Н.К., как опытный врач, примет все необходимые меры. 

С заключениями экспертов она не согласна, поскольку единственным признаком клинически узкого таза является отсутствие продвижения головки плода, а головка плода не должна продвигаться при раскрытии маточного зева 8 см. Пока шейка не открылась полностью, головка стоит на месте и никуда не продвигается и не должна двигаться. 

Также ФИО2 пояснила, что виновной себя не считает, однако соглашается, что смерть ребенка наступила по вине врачей, при этом всю вину переложили на неё. Приносит свои извинения семье Л.И.В. 

Несмотря на полное отрицание своей вины, виновность подсудимой в совершении преступления подтверждается совокупностью добытых по делу доказательств.

Допрошенная в качестве потерпевшей Л.И.В. в судебном заседании показала, что около двух лет она лечилась от бесплодия. Затем, когда деньги на лечение закончились, она решила пойти на ЭКО. Однако в мае 2015 года Л.И.В. забеременела, беременность была первая, встала на учет в женскую консультацию по месту своего жительства. В период беременности до 20 недель срока у Л.И.В. был токсикоз, какими-либо другими заболеваниями она не страдала. Поскольку роды на 40-й недели беременности не наступали, врач в женской консультации выдала ей направление на госпитализацию в «...». 18 января 2016 года она приехала в «…», однако, поскольку не взяла направление, в «…» ее не приняли. Обратившись на платный прием, врач сообщила, что срок беременности выставлен Л.И.В. не правильно, роды должны наступить через неделю, в случае, если схваток через неделю не будет, то Л.И.В. необходимо приехать в «…», куда она приехала 26 января 2016 года. В ночь с 26 на 27 января 2016 года у нее начались схватки, врач Х.Д.А. осмотрела ее, сообщила, что у нее небольшое раскрытие шейки матки, все идет нормально, и сегодня она родит. Около 3 часов ночи Л.И.В. положили в родовое отделение, где у нее взяли кровь из вены, прокололи пузырь, спустили воды и установили датчик КТГ. В этот период врачи осуществляли наблюдение за ней, ФИО2 приходила к Л.И.В. утром 27 января 2016 года вместе с врачом К.С.А.. Затем К.С.А. пришел вместе с анестезиологом, и Л.И.В. была сделана эпидуральная анестезия, поскольку раскрытие шейки матки прекратилось. Около часа дня к ней вновь пришел К.С.А. и сообщил, что шейка матки полностью раскрылась, и если через час Л.И.В. не родит, то ей будет проведена операция кесарево сечение. Однако через час никто из врачей не пришел, вечером, когда у Л.И.В. появились сильные боли, к ней пришли врачи М.Н.К. и Футерман. При осмотре у Л.И.В. был установлен клинически узкий таз и было принято решение о проведении операции кесарево сечение. Поскольку наблюдение за Л.И.В. осуществляла Футерман, М.Н.К. предложила ей провести операцию, однако Футерман отказалась и операцию провела М.Н.К.. Операция была проведена с согласия Л.И.В.. Перед проведением операции ребенок был жив, Л.И.В. слышала его сердцебиение. О том, что ребенок имел признаки страдания, ей никто не сообщал. После операции никто из сотрудников больницы какую-либо информацию ей не сообщал. О том, что ее ребенок погиб, а у нее имелись тяжелые последствия в виде разрыва шейки матки, Л.И.В. сообщил муж в ночь с 27 на 28 января 2016 года. После операции ФИО4 еще долго находилась в «…», где ей делали переливание крови, ставили капельницы, уколы. После случившегося к ней подходила акушерка О., извинялась перед ней. Врач М.Н.К. объяснила ей, что случилось, и сообщила, что если бы операцию провели раньше, указанных последствий можно было избежать. В настоящий момент Л.И.В. не может забеременеть, переживает по поводу случившегося, испытывает физические и нравственные страдания. Заявленный гражданский иск в размере одного миллиона рублей поддерживает. 

Допрошенный в качестве свидетеля Л.И.А. в судебном заседании показал, что Л.И.В. является его супругой. В мае 2015 года его жена сообщила, что беременна. По поводу беременности Л.И.В. наблюдалась в консультации по месту жительства – в г. «…». Во время наблюдения в «…» женской консультации, врачи ставили Л.И.В. диагноз «клинически узкий таз» и предполагали, что родоразрешение будет проходить с помощью операции кесарево сечение. В соответствии с обследованиями срок родов Л.И.В. был поставлен на конец декабря 2015 года. Однако в конце декабря, начале января, роды не наступили, в связи с чем в середине января 2016 года они обратились в 1 родильный дом. В родильном доме им сообщили, что у Л.И.В. узкий таз, ей необходимо госпитализация в «…» для проведения операции кесарево сечение. 26 января 2016 года Л.И.В. легла в «…». 27 января 2016 года около 5 часов утра она позвонила мужу и сообщила, что у нее сильные боли и ее переводят в родовое отделение. В 08 часов она вновь позвонила мужу, сообщила, что еще не родила. Около 6 часов вечера того же дня Л.И.В. опять позвонила и сообщила, что ее везут в операционную. В 8 часов вечера Л.И.А. позвонила сотрудник «…», сообщила, что Л.И.В. прооперирована, чувствует себя хорошо, на вопрос, что с ребенком, сотрудник ответила, что данную информацию она не может сообщить. Через 15-20 минут ему позвонила сестра, которая проходила практику в «…» и сообщила, что ребенок погиб. Ночью 28 января он по телефону сообщил жене, что ребенок умер. Утром, около 10:00 часов указанного дня Л.И.А. приехал в «…», где врач Футерман сообщила, что ребенок умер вследствие удушения пуповиной и в ее действиях вины нет, ее смена закончилась в 16 часов вечера. Моральный вред, связанный с причинением смерти ребенку и вреда здоровью Л.И.В., его жена оценивает по пятьсот тысяч рублей. 

Из показаний свидетеля Л.Я.А., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что Л.И.В. является «…» Л.И.А. В марте 2015 года Л.И.В. забеременела, во время беременности Л.И.В. диагностировали угрозу прерывания беременности, гестоз беременных. Также до беременности у Л.И.В. диагностировали хроническое заболевание почек, что может осложнять беременность. Состояние плода во время беременности было стабильно хорошим. В период беременности Л.И.В. наблюдалась в женской консультации ОБУЗ «… ЦРБ». Учитывая осложненный акушерско-гинекологический анамнез, на родоразрешение Л.И.В. была направлена в «…». 26 января 2016 года Л.И.В. была госпитализирована в «…» на плановое родоразрешение. 27 января 2016 года в период времени между 12 и 14 часами она от своей матери узнала о том, что Л.И.В. переведена в родовое отделение, а в период с 17 часов до 18 часов мать сообщила, что Л.И.В. переведена в операционную. Около 21 часа она узнала, что ребенок Л.И.В. погиб. 28 января 2016 года со слов Л.И.В. ей стало известно, что во время родов никто из врачей не обращал внимание на то, что ей больно, долго не делали операцию кесарево сечение. После этого в больницу приехали Л.И.А. и родители, которым заведующая отделением ФИО2 по поводу процесса родоразрешения у Л.И.В. ничего не поясняла. Л.Я.А. считает, что изначально тактика ведения родов Л.И.В. была выбрана неверно, изначально ей нужно было проводить операцию кесарево сечение, что помогло бы избежать указанных последствий (т. 1 л.д. 225-227).

Из показаний свидетеля С.Т.А., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что она состоит в должности заведующей гинекологическим отделением ОБУЗ « … ЦРБ». С 03 по 11 июня 2015 года в отделении в связи с угрозой раннего выкидыша проходила стационарное лечение Л.И.В. Все анализы Л.И.В. были в пределах нормы. На момент выписки Л.И.В. угрозы выкидыша не было, плод развивался нормально. В дальнейшем Л.И.В. наблюдалась в женской консультации (т. 1 л.д. 228-230).

Из показаний свидетеля К.О.А., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что она является заведующей акушерским отделением ОБУЗ «… ЦРБ». С 03 по 11 июня 2015 года в гинекологическом отделении ЦРБ в связи с угрозой раннего выкидыша проходила стационарное лечение Л.И.В., лечащим врачом была С.Т.А. С 15.06.2015 на сроке беременности 9 недель Л.И.В. встала на учет в Женской консультации ОБУЗ «… ЦРБ». При постановке на учет Л.И.В. был установлен диагноз хронический пиелонефрит. С 26.06.2015 по 09.07.2015 на сроке беременности 10-11 недель Л.И.В. лечилась в стационарном отделении ЦРБ в палате патологии беременных акушерского отделения. Ей был установлен диагноз ранний гестоз средней степени (рвота беременных, обезвоживание, слабость). При выписке Л.И.В. 09.07.2015 все ее анализы были в норме. 10.07.2015 (срок беременности 11 недель) Л.И.В. вновь была доставлена в ОБУЗ «… ЦРБ» на СМП с диагнозом «угроза раннего выкидыша». Лечилась она в акушерском отделении больницы до 18.07.2015. На момент выписки угроза прерывания беременности была устранена. Женскую консультацию Л.И.В. посещала регулярно, выполняла все предписания. 02.09.2015 Л.И.В. пришла на очередной прием в Женскую консультацию, где пожаловалась на боли внизу живота. Ей был поставлен диагноз «угроза прерывания беременности», в связи с чем она была направлена в стационар акушерского отделения ЦРБ, где проходила лечение до 16.09.2015. На момент выписки угрозы прерывания беременности не имелось. В 30 недель, с 09.11.2015 Л.И.В, находилась в декретном отпуске. При обследовании для оформления декретного отпуска, ей был установлен диагноз анемия 1 степени (низкий гемоглобин). 18.11.2015 Л.И.В. было проведено «допплеровское обследование», не выявившее отклонений. Также ей было проведено скрининговое УЗИ, которое показало риск плацентарной недостаточности. На сроке 36 недель Л.И.В. была осмотрена К.О.А. совместно с заведующей Женской консультацией П.Н.А. Л.И.В. был поставлен диагноз «головное прилежание плода, анемия 1 степени, риск плацентарной недостаточности, общеравномерно суженый таз 1 степени, хронический пиелонифрит, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез». В связи с этим, было пронято решение о проведении родов Л.И.В. в ФГБУ «…». Л.И.В. было дано соответствующее направление. По данному направлению Л. И.В. была на приеме в «…», где ей была установлена дата дородной госпитализации 18.01.2016. 11.01.2016 Л.И.В. последний раз была на приеме в Женской консультации ОБУЗ «…». 22.01.2016 в порядке патронажа, был осуществлен телефонный звонок Л.И.В. с целью подтверждения ее госпитализации в «…». Она пояснила, что была в «…» 18.01.2016, но дату госпитализации ей перенесли на 26.01.2016. 26.01.2016 также был осуществлен звонок Л.И.В., в ходе телефонного разговора она подтвердила, что ее госпитализировали в «…». В ходе наблюдения Л.И.В. в Женской консультации и лечения в ЦРБ, каких-либо отклонений в развитии плода выявлено не было (т. 1 л.д.231-234; 235-236).

Аналогичные показания в ходе предварительного расследования были даны свидетелем П.Н.А. – заведующей женской консультации ОБУЗ «… ЦРБ» (т. 1 л.д. 237-239).

Из показаний свидетеля М.Л.Л., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что она является врачом-гинекологом женской консультации № «…». 19.01.2016 на прием в женскую консультацию обратилась пациентка Л.И.В., проживающая в г. «…». М.Л.Л. произвела её наружный осмотр, в ходе которого был установлен диагноз «Беременность 39 недель. Головное предлежание плода. Отеки, вызванные беременностью. Анемия беременной 1 степени. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация». Акушерской патологией у Л.И.В. являлись выявленные в конце беременности отеки, вызванные беременностью, анемия беременной 1 степени. Показаний для экстренной госпитализации у пациентки не имелось. План ведения родов М.Л.Л. не определялся, так как это не входит в ее компетенцию. После осмотра пациентке Л.И.В. было выдано направление на госпитализацию в «…». Об исходе родов Л.И.В. М.Л.Л. ничего не известно. Также свидетель пояснила, что измерение наружного таза не свидетельствует о наличии анатомического сужения. Во время измерения наружных параметров разными врачами возможно отклонение в размерах, так как каждый врач может взять разные точки отсчетов, кроме того, наружные измерения зависят от полноты женщины, которая является непостоянным критерием. Данный диагноз выставляется только на основании внутреннего исследования (т. 1 л.д. 240-242).

Из показаний свидетеля Б.Л.Н., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что она является заведующей приемным отделением «…». 26.01.2016 по ранее выданному направлению из «…» от 19.01.2016 в данное учреждение поступила беременная Л.И.В. Б.Л.Н. произвела наружный осмотр пациентки, приняла ее документацию. Жалоб на состояние здоровья Л.И.В. не высказывала, и была определена в отделение патологии беременных на плановую госпитализацию для родоразрешения. При приеме пациентке была заведена и частично заполнена история родов, сделаны записи относительно результатов наружного осмотра и общего состояния пациентки. Во время осмотров больных при приеме, какие-либо диагнозы им не устанавливаются, сверки диагнозов не производится. Относительно обстоятельств родов Л.И.В. Б.Л.Н. ничего не известно (т. 1 л.д. 243-245).

Из показаний свидетеля И.З.Т., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что с августа 2015 года она является акушеркой родового блока акушерско-физиологического отделения «…». В январе 2016 года в период ее дежурства в 04 часа 30 минут в родовое отделение из отделения патологии беременных №«…» поступила пациентка Л.И.В. в связи со схватками и излитием околоплодных вод. И.З.Т. по указанию лечащего врача, пациентке Л.И.В. выполнялись назначения. 27.01.2016 в 04 часа 30 минут по назначению врача ею была катетеризирована вена, сделана инъекция препарата «Но-шпа», разведенного на физрастворе, как спазмолитическое средство, дана таблетка «Допегид» для понижения артериального давления, так как у Л.И.В. было давление 140/90 на 1 руке и 130/90 на другой. В 06 часов по назначению врача внутривенно произведена инъекция препарата «Промедол», разведенного на физрастворе с атропином, с целью обезболивания. В 08 часов 30 минут в связи с окончанием смены, Л.И.В. была передана акушерке М.. Об исходе родов Л.И.В. И.З.Т. узнала на следующей смене, то есть спустя трое суток. Что-либо пояснить относительно обстоятельств гибели ребенка Л.И.В. она не смогла, так как ей об этом ничего не известно. Во время ее дежурства ответственным дежурным врачом являлся Г.Н.А.. Все решения о плане ведения родов, лечении принимает дежурный врач по согласованию с ответственным дежурным врачом, при этом мнение ответственного дежурного врача является определяющим, в дневное рабочее время ответственность за принятые решения несет заведующая отделением – ФИО2 (т. 2 л.д. 7-9).

Из показаний свидетеля С.Е.В., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что с апреля 2014 года она состояла в должности врача акушера-гинеколога для дежурств в вечернее и ночное время в «…». 27.01.2016 она находилась на дежурстве в обсервационном отделении, ответственным дежурным врачом являлась М.Н.К.. Около 18 часов М.Н.К. пригласила ее ассистировать на операции кесарево сечение пациентке Л.И.В., которая находилась на физиологическом отделении. Во время операции ею оказывалась техническая помощь оперирующему хирургу – М.Н.К., - она завязывала узлы, держала зеркало, протягивала нитку, сушила места вколов, обрезала нитки. Все решения по ходу операции принимала М.Н.К., как хирург. Историю родов женщины С.Е.В. не изучала, с самой женщиной до 18 часов она не разговаривала. Кто принимал решение о проведении операции, ей не известно. При передаче пациентки С.Е.В. не присутствовала. Относительно проведенной операции С.Е.В. пояснила, что в начале она была без особенностей. Состояние ребенка в течение операции не контролировалось, так как установка датчиков при проведении операции невозможна. До начала операции она состояние ребенка не проверяла. На момент ее прихода в операционную, женщина уже находилась на операционном столе, была готова к операции. После разреза М.Н.К. передней брюшной стенки и рассечения матки было установлено, что в рану предлежала шея и подбородок плода. С.Е.В. наблюдала, что М.Н.К. было тяжело ввести руку между мышцей матки и головкой плода для извлечения ребенка. По указанной причине разрез на матке был продлен корпорально. Ребенок был извлечен за ножки, после извлечения ребенка на пуповине был установлен истинный узел, отслойка плаценты, ребенок сразу был передан детскому врачу. Наличие признаков живорождения у ребенка С.Е.В. не оценивала, ребенка в руках не держала. Сказать, в каком состоянии был ребенок, имелись ли у него признаки живорождения, она не может. После извлечения ребенка, при ревизии матки был обнаружен разрыв шейки матки, произведено его ушивание, после этого женщине было произведено ушивание матки. После проведенной операции женщина была направлена в палату интенсивной терапии. Сразу после передачи ребенка детскому врачу, С.Е.В. стало известно, что ребенок родился мертвым, причины смерти ей не известны. Исходя из записей в медицинской документации, у Л.И.В. был установлен клинически узкий таз 2 степени. В какой период времени сформировались признаки клинически узкого таза, С.Е.В. сказать не может, так как при осмотрах Л.И.В. до начала операции не присутствовала. Основными признаками клинически узкого таза является отсутствие тенденции к продвижению головки плода во время схватки при проведении влагалищного исследования, болезненность схваток потужного характера, невозможность самостоятельного мочеиспускания у женщины и другие признаки. Диагностировать клинически узкий таз возможно только в период родов (т. 2 л.д. 48-50).

Из показаний свидетеля К.И.Ю., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что она является врачом акушером-гинекологом первого гинекологического отделения «…». Она присутствовала во время операции, проводимой врачом М.Н.К., была приглашена в операционную с целью контроля ушивания матки. На момент ее прихода плод из матки уже был извлечен, ребенка она не видела. Она и М.Н.К. проверили гемостаз (наличие кровотечения в ушитой ране). После этого М.Н.К. ушила матку и брюшную полость, на этом операция была закончена. К.И.Ю. находилась только в операционной, в помещение неонатологов не заходила, что там происходило, она не видела. Каких-либо записей в историю родов она не вносила, так как ход операции записывает хирург, сведения о приглашении специалистов для консультации в историю также вносит он. Если она, как специалист согласна с записями хирурга, то никаких записей в истории не делает, при наличии у нее собственного мнения по возникшей проблеме, она может изложить свое мнение в истории отдельно. В данном случае с действиями М.Н.К. она была полностью согласна, своих записей в историю родов Л.И.В. не вносила (т. 2 л.д. 51-53).

Из показаний свидетеля М.Е.А., данных ею в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что она состоит в должности операционной медицинской сестры. В ее обязанности входит ассистирование при проведении операций в родовом отделении «…». Она присутствовала при операции кесарево сечение, проводимой пациентке Л.И.В. врачом М.Н.К. При проведении операции присутствовали также гинеколог К.И.Ю., ассистент С.Е.В., анестезиолог К.И.А.. М.Е.А. только ассистировала – подавала инструменты, выполняла указания хирурга. Причины, по которым пациентку Л.И.В. повели на операцию, ей не известны. После разреза, ребенка передавала хирург М.Н.К. детскому врачу. В каком состоянии находился ребенок, М.Е.А. не помнит. Историю родов она не заполняет (т. 2 л.д. 54-56).

Из показаний свидетеля К.И.А., данных им в ходе предварительного расследования, и оглашенных в судебном заседании, следует, что он является врачом анестезиологом-реаниматологом ФГБУ «…». В его должностные обязанности входит оказание анестезиологического пособия при проведении операций, проведение реанимационных мероприятий для взрослых пациентов. 27.01.2016 он работал с 15 часов 43 минут до 08:00 часов 28.01.2016. На работу он пришел раньше, в 15 часов 20 минут. Примерно в 15 часов 50 минут он ушел на экстренную операцию, которую проводила заведующая акушерским физиологическим отделением ФИО2. Примерно в 17:00 часов данная операция закончилась, и в этот момент ему сообщили, что будет еще одна операция. Он пришел в родовой блок, где находилась пациентка Л.И.В.. При ее осмотре им было установлено, что ей в первой половине дня была сделана эпидуральная анестезия с использованием препарата «наропин». На момент его прихода Л.И.В. испытывала сильные боли, так как данная анестезия не действовала, в связи с остановкой подачи препарата. После осмотра и изучения истории родов, Л.И.В. была переведена в операционную, операцию проводила М.Н.К.. В 17 часов 45 минут он возобновил введение в установленный катетер препарата «наропин» в «хирургической» дозе (20 мл), после чего боли у Л.И.В. прекратились, анестезия подействовала. На момент начала операции, то есть при разрезе и последующем вскрытии брюшной полости, реакция Л.И.В. была нормальной, жалоб на болевые ощущения не поступало. На прикроватном мониторе реаниматора также было видно, что показатели гемодинамики, пульса находятся в пределах нормы. Все это свидетельствует об адекватности проведенной анестезии. Когда М.Н.К. начала извлекать плод из матки, то пояснила, что матка в тонусе и не расслабляется. В современной медицине не имеется анестезиологических препаратов, дающих эффект расслабления матки, поэтому как-либо расслабить матку он не мог. Плод М.Н.К. извлекала долго - 15 минут. Он предположил, что длительное время извлечения плода было связано с тем, что матка не расслаблялась, и было трудно извлечь плод. В каком состоянии был извлечен плод, был ли он жив, на тот момент К.И.А. не знал. Он не слышал, чтобы ребенок кричал или плакал. В последующем выяснилось, что плод был извлечен мертвым. Плод после извлечения был передан врачу неонатологу С.Н.В. После извлечения плода, М.Н.К. стала поэтапно завершать операцию. В ходе операции он оказывал анестезиологическое пособие и за самим ее ходом не следил, в операционную рану он не смотрел, поэтому не может сказать, было ли обвитие пуповины, была ли отслойка и т.д. Об этом ему стало известно позднее со слов врачей. По ходу операции М.Н.К. или ее ассистент говорили об этапах операции, т.е., например, когда извлекается плод - это сообщается, для введения препарата для сокращения матки. До извлечения плода Л.И.В. из анестезиологических препаратов вводился только «наропин» (20 мл до начала операции). После извлечения плода, для успокоения пациента, ей были введены «кетамин» и «реланиум». Это было сделано с профилактической целью, так как был увеличен объем операции. Если Л.И.В. и было больно во время операции, то только во время того, как ее «тужили», т.е. давили на матку с целью извлечения плода. В то же время если ей было больно, то это было бы отражено на графике течения анестезии, т.е. имелись бы скачки пульса. Он не слышал, чтобы Л.И.В. жаловалась на боль. Возможно, Л.И.В. было неприятно от производимых манипуляций, но боли чувствовать она не могла. Боль от проведения самой операции, т.е. от разрезов брюшной полости и матки он полностью исключает (т. 2 л.д. 57-60).

Допрошенная в качестве свидетеля М.Н.К., являющаяся дежурным врачом акушером-гинекологом акушерского физиологического отделения стационара клиники ФГБУ «…» в судебном заседании показала, что 27 января 2016 года около 15:00 часов она пришла на работу. Ее дежурство начинается около 16 часов, однако она пришла на работу раньше, чтобы принять родовый зал. В первом родовом блоке находились две женщины, на которых следовало обратить особое внимание. Осмотрев одну из женщин (Л.И.В.) около 15 часов, она выявила, что шейка матки у женщины не определяется, что свидетельствовало о полном раскрытии шейки, либо о её разрыве. Кроме того, имелись признаки клинически узкого таза 2 степени, что означает роды через естественные пути возможны, но с большим травматизмом для матери и ребенка. Из истории родов указанной женщины также следовало, что у нее отягощенный анамнез: женщина не могла забеременеть, было нарушение цикла, проводилась стимуляция яичников, роды у нее начались в час ночи. Данной женщине необходимо было проводить операцию кесарево сечение. Дежурство М.Н.К. сдала заведующая отделением ФИО2, данную женщину она наблюдала в течение всего рабочего дня. ФИО2 сообщила М.Н.К., что у данной женщины все в порядке, у неё полное раскрытие, и она скоро сама родит, с диагнозом М.Н.К. Футерман не согласилась. Поскольку ФИО2 является заведующей отделением, и она находится в её подчинении, рабочее время М.Н.К. еще не наступило, женщину она не наблюдала, время полного раскрытия шейки матки ей известно не было, на проведении оперативного вмешательства указанной женщине настаивать не стала. В это же время начались роды у второй женщины, которая не была полностью готова к родам, и у которой появились признаки страдания плода – острая гипоксия плода. Поскольку с М.Н.К. дежурили два молодых специалиста, которые самостоятельно не оперировали и самостоятельно вакуумных экстракторов не накладывали, она вынуждена была заниматься этой женщиной, так как ребенок погибал, а о признаках страдания плода у Л.И.В. на тот момент известно не было. 

ФИО2 в это время ушла оперировать другую женщину, операция которой не была экстренной. При этом М.Н.К. предложила ФИО2 взять в операционную Л.И.В., а ту женщину прооперирует она сама, однако ФИО2 отказалась.

После того, как М.Н.К. освободилась, она вновь осмотрела Л.И.В., было установлено, что шейка матки у Л.И.В. не определялась, головка ребенка по родовым путям не продвигалась, в связи с чем М.Н.К. приняла решение о проведении ей операции кесарево сечение. Во время осмотра и перед проведением операции ребенок Л.И.В. был жив. Во время операции был выявлен выраженный гипертонус матки, что означало у женщины была дискоординация родовой деятельности, сложное извлечение ребенка, головка плода была плотно прижата к костям таза, извлекался плод за ножки. После извлечения ребенок был передан детскому врачу, был ли ребенок живорожденным, она не знает. При проведении операции во время осмотра совместно с гинекологом К.И.Ю. у Л.И.В. был выявлен разрыв шейки матки, данный разрыв был ушит изнутри. М.Н.К. предполагает, что разрыв шейки матки произошел около 12 часов дня, поскольку при плотной шейке матки средней толщины не может быстро произойти раскрытие шейки, могут быть только разрывы, ее разрыв произошел до проведения операции. При этом у Л.И.В. кровянистых выделений не было, поскольку плотно прижатая к костям таза головка плода могла препятствовать подтеканию вод и появлению кровянистых выделений. После проведенной операции каких-либо осложнений у Л.И.В. не было. 

Допрошенная в качестве свидетеля Т.Н.Р., являющаяся заведующей отделением патологии беременности № «…», в судебном заседании показала, что в январе 2016 года в дневное время в отделение патологии беременности на госпитализацию по направлению «…» поступила Л.И.В.. В направлении у Л.И.В. было указано 43 недели беременности, то есть перенашивание, а также анатомически узкий таз. При осмотре Л.И.В. была измерена предполагаемая масса плода, проведено влагалищное исследование таза, согласно которому диагноз анатомически узкий таз был исключен. О том, что произошло в дальнейшем, ей известно со слов коллег. Из отделения патологии Л.И.В. была переведена в родовое отделение, роды закончились операцией кесарева сечения в связи с клинически узким тазом, ребенок родился мертвым. У Л.И.В. был разрыв шейки матки, который мог произойти во время проведения операции, до операции признаков разрыва шейки матки, таких как кровянистые выделения, окрашенные кровью подтекающие воды, у Л.И.В не было. Со слов коллег, а также из истории родов следует, что ребенок у Л.И.В. родился мертворожденным, поскольку извлечение плода было сложным и длительным. Наличие воздуха в легких ребенка не может свидетельствовать о том, что после родов ребенок был жив. Как правило, при родах, присутствует детский реаниматолог, ребенку, родившемуся в тяжелом состоянии, с помощью аппарата делают несколько принудительных вздохов. Решение о проведении операции кесарево сечение принимается коллегиально заведующей отделением, лечащим врачом или врачом отделения патологии беременности либо в родовом блоке, во время родов женщины. 

Допрошенная в качестве свидетеля М.О.В., являющаяся акушеркой родового блока «…», в судебном заседании показала, что 27 января 2016 года она заступила на дежурство в 08 часов 30 минут. Л.И.В. в это время спала, отдыхала после обезболивающего препарата. В связи с жалобами на боли, около 11 часов Л.И.В. была осмотрена врачами К.С.А. и ФИО2, ей была проведена эпидуральная анестезия. После этого ее состояние улучшилось, и она некоторое время поспала. Врачи периодически подходили, осматривали ее, рожала Л.И.В. очень долго. Около 9 часов утра шейка матки Л.И.В. было раскрыта на 6 см, а около 15 часов – на 9 см, раскрытие было ближе к полному. В 15:00 часов Л.И.В. приняла врач М.Н.К., смену ей передавала ФИО2, как заведующая отделением - дежурному врачу, они вместе проводили осмотр пациентки. При этом М.О.В. слышала, как М.Н.К. спрашивала ФИО2, почему женщину не оперируют, говорила, что она длительное время не рожает, уже 15 часов, и она должна была уже родить. На это ФИО2 отвечала, что оперировать необходимости нет, шейка медленно, но раскрывается, сердцебиение хорошее. 

Впоследствии было принято решение о родоразрешении Л.И.В., однако операция кесарево сечение у Л.И.В. была перенесена на более позднее время, поскольку необходимо было провести экстренную операцию другой пациентке. Л.И.В. прооперировали после 17 часов. Во время операции при извлечении ребенка М.О.В. не присутствовала, она готовила Л.И.В. к операции и когда сообщили, что плод у Л.И.В. родился мертвым, она измерила и взвесила его. 

Допрошенный в качестве свидетеля К.С.А., являющийся врачом акушером- гинекологом акушерско-физиологического отделения «…», в судебном заседании показал, что 27 января 2016 года около 8:00 часов он осмотрел пациентку Л.И.В., которая находилась в первом периоде родов, у нее были активные схватки и раскрытие шейки матки. Около 9 часов 30 минут у Л.И.В. диагностирована дискоординация родовой деятельности, поскольку схватки нерегулярные, разные по интенсивности и силе, болезненные, раскрытие маточного зева – 5 см, а также признак отсутствия динамики раскрытия шейки матки. В связи с этим было принято решение о проведении Л.И.В. эпидуральной анестезии. Около 13 часов 30 минут Л.И.В. была осмотрена влагалищным исследованием и установлено раскрытие шейки матки на 8 см. Состояние Л.И.В. было стабильным, сердце плода прослушивалось, воды светлые, признаков клинически узкого таза не имелось, каких-либо показаний к проведению операции кесарево сечение не было. Клинически узкий таз диагностируется только при полном раскрытии маточного зева и отсутствии продвижения головки плода по родовым путям. Также отсутствовали признаки разрыва шейки матки. Тактику ведения родов у Л.И.В. он обсуждал с заведующей отделением ФИО2, мнения их совпадали. После окончания смены К.И.В. в 15 часов 42 минуты Л.И.В. была передана врачу М.Н.К.. Смену он не передавал, так как в 14 часов 50 минут принимал роды у другой женщины. 

Допрошенная в качестве свидетеля Х.Д.А., являющейся врачом акушером- гинекологом «…» в вечерне и ночное время, в судебном заседании показала, что 26 января 2016 года она с врачом Г.Н.А. осуществляла прием Л.И.В. в родовое отделение и наблюдение за процессом родов до 08:00 часов утра. На момент поступления Л.И.В. в родовое отделение состояние женщины и плода были удовлетворительные, роды протекали без отклонений. В этот период роды у Л.И.В. не состоялись в 08:00 часов она была передана другой смене врачей – ФИО2 и К.С.А..

Допрошенный в качестве свидетеля Г.Н.А., являющийся врачом родового блока «…» в судебном заседании показал, что с 26 января 2018 года до 08:00 часов следующего дня он вел Л.И.В. Родовая деятельность у Л.И.В. началась в час ночи, к 6 часам утра шейка матки раскрылась на 4-5 см, каких-либо отклонений в протекании родов не было, адекватное раскрытие шейки матки, признаков страдания плода, а также показаний к проведению операции кесарево сечение не было. Неабсолютные показания, для проведения операции кесарево сечение появились на более позднем этапе, это воды, окрашенные меконием. В 08:00 часов утра Л.И.В. была передана другой смене врачей – ФИО2 и К.С.А..

Допрошенная в качестве свидетеля П.Л.П., являющейся заведующей патолого-анатомическом отделением, заведующей лабораторией патаморфологии и электронной микроскопии «…», в судебном заседании показала, что она присутствовала при вскрытии ребенка Л.И.В.. При вскрытии были обнаружены изменения в последе со стороны пупочного канатика. Канатик был с истинным туго завязанным узлом, о чем свидетельствовала бледная окраска вартоного студня, в который заключены сосуды, по которым поступает кровь из плаценты к плоду. Кроме бледности и перерастянутости сосудов при гистологическом исследовании было выявлено, что в вартоновом студне очаги некроза и такие же очаги некроза со стороны эпителия. На основании этого с учетом стадии завязывания такого истинного узла, был сделан вывод, что узел был затянут туго. Другое изменение в последе - это нарушение кровообращения между материнской частью последа и плодом. Это проявилось в том, что в последе очень много очагов геморрагических инфарктов, что свидетельствует о нарушении материнского кровотока в последе и о том, что там сформировалось острое нарушение в виде апоплексии, сформировалось внутриутробно. Общая площадь поражений составляла 15%, что значительно отягощало и ухудшало состояние ребенка. Кроме того, была установлена задержка развития последа, в норме масса последа при 40 недельном сроке гестации составляет 500-550 грамм. В данном случае масса последа была 375 грамм, минус 23%, почти четверть последа не сформировалась до нормального срока беременности, что свидетельствует о существенном изменение в эндометрии. В результате исследования установлена причина гибели ребенка – внутриутробная асфиксия ребенка – завязывания пуповины. Смерть ребенка наступила в утробе матери. При исследовании желудка и легких ребенка в них обнаружен воздух, который попал в органы при проведении первичной реанимации с помощью дыхательной аппаратуры.

Допрошенный в качестве свидетеля М.С.С., являющийся врачом отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных «…», в судебном заседании показал, что 27 января 2016 года он был приглашен в родовой зал с целью оказания реанимационной помощи новорожденному. Ребенка принесла неонатолог С.Н.В.. На момент рождения ребенка признаков живорождения не было, самостоятельные движения и дыхание у ребенка отсутствовали. С целью оказания незамедлительной помощи были проведены санация ротоглотки и искусственная вентиляция легких с помощью специального аппарата и маски. С.Н.В. занималась пальпированием пуповины, и когда она сообщила, что сердцебиения нет, М.С.С. при помощи трубки удостоверился, что сердцебиение не прослушивается, к 30 секунде начатые реанимационные мероприятия прекратил. Поскольку ребенок был признан мертворожденным, медицинская документация о проведении реанимационных мероприятий не оформлялась. При искусственной вентиляции легких возможно попадание воздуха как в легкие, так и в желудок ребенка. Непоступление воздуха в легкие при искусственной вентиляции возможно лишь в случае неправильной установки маски, если есть технические неполадки. Также возможно попадание воздуха в желудок и при естественном дыхании, но в меньшей степени, чаще всего это бывает у детей, которые лишены тонуса мышц пищевода. 

Аналогичные показания в судебном заседании были даны свидетелем С.Н.В., являющейся врачом неонатологом детского физиологического отделения стационара клиники «…».

Допрошенный в качестве эксперта А.А.А. в судебном заседании показал, что шейка матки – это часть матки, матка является органом брюшной полости, то есть у ФИО4 произошел разрыв органа брюшной полости. Ребенок Л.И.В. родился живым, и умер, после того как родился, точная причина его смерти не установлена. 

Допрошенный в качестве эксперта К.В.А. в судебном заседании показал, что согласно медицинским документам, по данным неонатолога и реаниматолога смерть ребенка не была зафиксирована. В представленных документах нигде не зафиксировано родился ребенок живорожденным или мертворожденным. В протоколе патологоанатомического исследования отсутствуют данные о том, что патологоанатом, проводивший исследование имел на момент начала исследования какие-либо медицинское документы. Патологоанатом, когда начинала исследование не обладала данными о том, был ребенок живорожденным или мертворожденным. Тело ребенка исследовалось в очень сжатые сроки. Поздние посмертные изменения могут привести к тому, что появляется газообразование в органах, в том числе в желудке. Ребенок исследовался, не будучи с поздними трупными изменениями. Плод до начала родов не испытывал никаких страданий и заболеваний. В желудке и желудочно-кишечном тракте может появиться воздух при оказании реанимационных мероприятий при искусственной вентиляции легких, но в данном случае, согласно медицинским документам, реанимационные мероприятия не проводились.

Допрошенная в качестве эксперта К.Н.В. в судебном заседании показала, у Л.И.В. в период с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут стали формироваться признаки клинически узкого таза, поскольку головка плода очень долго стояла в одной плоскости, головка прижата ко входу в малый таз, а родовая опухоль доходила до тазового дна, за 14 часов первородящая женщина должна родить, однако данный диагноз Л.И.В. поставлен не был. Длительные роды и длительное стояние головки в одной плоскости, и, как следствие, страдание ребенка являются признакам клинически узкого таза. 

При этом допрошенные в судебном заседании эксперты пояснили, что экспертиза проводилась ими комиссионно, в связи с чем на поставленные в судебном заседании вопросы ответить с достаточной полнотой они не имеют возможности, и считают целесообразным проведение дополнительной экспертизы с постановкой дополнительных вопросов.

Кроме того, вина подсудимой подтверждается следующими доказательствами. 

22 ноября 2016 года в ходе выемки в ФГБУ «…» изъята медицинская документация на Л.И.В. и ее ребенка: история родов Л.И.В. № «…»; история развития новорожденного № «…»; диспансерная книжка беременной № «…», индивидуальная карта беременной № «…»; медицинская карта стационарного больного № «…»; протокол патолого-анатомического вскрытия плода № «…» от 28.01.2016; направление на гистологическое исследование № «…»; блоки последа № «…»; блоки секционного материала случая № «…» от 28.01.2016 мертворожденного ребенка Л.И.В.; гистологические препараты на 18 стеклах (по случаю № 16) (т. 2 л.д. 122-126).

25 ноября 2016 года в ходе выемки у свидетеля П.Л.П. изъяты 6 блоков секционного материала, полученных в результате патолого-анатомического исследования плода Л.И.В. (т. 2 л.д. 128-132).

17 июля 2017 года изъятые в ходе выемок предметы и документы осмотрены, приобщены к материалам уголовного дела в качестве вещественных доказательств (т. 2 л.д. 135-147; 149-50)

24 января 2017 года следователем вынесено постановление о назначении комиссионной судебной медицинской экспертизы, изъятые в ходе выемок медицинские документы, гистологические препараты, блоки секционного материала представлены экспертам (т.2, л.д. 156-157) 

29 ноября 2017 года в связи с возникшими вопросами судом была назначена дополнительная комиссионная судебная медицинская экспертиза.

Согласно заключениям комиссии экспертов № «…», и № «…» от 19 февраля 2018 года, основанным на данных представленных медицинских документов, медицинская помощь Л.И.В. в женской консультации ОБУЗ «… ЦРБ» оказывалась в соответствии с требованиями, изложенными в Приказе М3 РФ от 1.11.2012г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». 

Согласно представленным документам, реанимационные мероприятия ребенку Л.И.В. врачами - неонатологом и реаниматологом не проводились. В медицинских документах - история родов, история развития новорожденного - отсутствуют записи о констатации клинической и биологической смерти ребенка.

Каких-либо врожденных аномалий развития, а также иных болезненных или патологических изменений, которые могли препятствовать самостоятельному дыханию, не установлено.

Ребенок Л.И.В. был доношенным, зрелым, жизнеспособным, живорожденным, жил после родов несколько минут.

В медицинских документах имеются сведения о наличии истинного узла пуповины, но не указано, что он был затянут. Антропометрические данные ребенка, данные о состоянии ребенка до оперативного родоразрешения (нормальное сердцебиение, отсутствие выделения мекония), свидетельствуют о том, что до операции кесарева сечения у ребенка не было ни острого, ни хронического кислородного голодания.

Причина смерти ребенка Л.И.В. точно не установлена, так как, при патологоанатомическом исследовании не проведено исследование позвоночника и спинного мозга, преимущественно в шейном отделе. Из-за этого невозможно установить наличие прямой причинно-следственной связи между смертью ребенка и непроведением указанных выше мероприятий, так как возможное повреждение спинного мозга в шейном отделе могло иметь заведомо смертельный характер.

Причиной смерти могло стать кислородное голодание - асфиксия, развившееся в родах из-за длительного нахождения в родовых путях с поражением центральной нервной системы, в том числе механической природы не компенсированное после родов проведением сердечно-легочной реанимации.

Данные истории родов, данные материалов дела (допросы) свидетельствуют о том, что на 15 часов 30 минут 27.01.2016г. головка плода длительно стояла в одной плоскости и не продвигалась по родовым путям: в 13.30 27.01.2016г.- головка прижата ко входу в малый таз (при 8 см раскрытия маточного зева) и в 15.30 27.01.2016.- головка плода находилась в том же положении. При таком раскрытии маточного зева (8см) головка уже должна продвигаться по родовому каналу, на что врач, ведущий роды, и заведующий отделением должны были обратить внимание, провести влагалищное исследование с определением вида головного предлежания и пересмотреть план ведения родов в пользу операции - кесарева сечения, тем более, что пациентка имела отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нарушение менструальной функции и первичное бесплодие в течение 2-х лет). Следовательно, признаки клинически узкого таза сформировались в период времени с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут 27.01.2016г. Так как диагноз клинически узкого таза не был поставлен (по причине отсутствия внутреннего исследования), дальнейшая тактика ведения родов определена неверно. В связи с этим операция кесарева сечения была выполнена несвоевременно - когда произошло глубокое вставление (вклинивание) головки в полость малого таза, ее разгибание, с образованием большой родовой опухоли на головке плода, достигающей полости малого таза. Следовательно, выжидательная тактика ведения родов у Л.И.В. после 15 часов 30 минут была не оправдана, привела к возникновению тяжкого вреда здоровью у Л.И.В. и страданию ребенка.

До 9:30 27 января 2016 года при оказании медицинской помощи врачам следовало руководствоваться Клиническими рекомендациями (протоколом лечения) «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Минздрава РФ от 06.05.2014 года № 15- 4/10/2-3185).

На период времени после 9:30, когда было выявлено осложнение родов в виде дискоординации родовой деятельности, действие данного протокола лечения не распространяется. Ведение родов Л.И.В. с этого момента должно было иметь индивидуальный подход: ведение партограммы, непрерывный интранатальный КТГ мониторинг, более частое, чем это предусмотрено данным протоколом, проведение внутреннего (влагалищного) исследования с целью своевременного пересмотра тактики ведения родов в пользу операции кесарево сечение.

Ввиду отсутствия полностью заполненной партограммы, она была составлена по данным истории родов Л. И.В.: линия бдительности пересечена в 6-30 27.01.2016 года, а линия действия - в 13-30 27.01.2016 года. Следовательно, выжидательная тактика ведения родов в отношении данной пациентки была выбрана неправильно с 9-30 до 18-00 (время начала операции).

Между смертью ребенка Л.И.В. и указанными недостатками медицинской помощи в указанный в вопросе период времени, имеется прямая причинно- следственная связь.

Как указано в истории родов (протокол проведения операции кесарева сечения), извлечение плода проходило длительное время, с техническими трудностями: большая родовая опухоль, перерастянутый и истонченный нижний сегмент матки, плотно охвативший головку плода, лишил возможности хирурга ввести руку в полость матки, согнуть и вывести головку плода при поперечном разрезе матки в нижнем сегменте в результате ее вклинивания и разгибания. Был произведен дополнительный корпоральный разрез, не изменивший ситуацию. Плод извлекался за ножки в течение длительного времени (по протоколу операции - 15 мин). Это усугубило внутриутробное страдание плода, привело к интранатальной асфиксии. При этом мог быть поврежден шейный отдел позвоночника. Особенности извлечения плода явились следствием несвоевременно проведенной операции кесарева сечения.

Причина смерти ребенка Л.И.В. точно не установлена. Особенности извлечения не могут находиться в какой-либо связи со смертью, так как сами по себе не вызывают наступление смерти.

Признаки внутриутробного страдания плода Л.И.В. имелись. По данным КТГ в родах с 9 часов 53 мин до 13-00 имеет место тахикардия, что свидетельствует о начальных проявлениях страдания плода. С 13-00 до 18-00 (начало операции) мониторирования сердечной деятельности плода при помощи КТГ не проводилось. В 17 ч 30 мин 26.01.2016 года дежурный врач отмечает появление следующего признака гипоксии плода - околоплодные воды, окрашенные меконием. Во время операции подтверждается еще один признак страдания плода - головка в состоянии разгибания (гипотония мышц плода гипоксического происхождения). Ввиду отсутствия КТГ- мониторирования состояния плода с 13-00 часов, сложно определить, когда произошел срыв компенсаторных возможностей в системе мать-плацента-плод. Не представляется возможным установить время разгибания головки плода, так как влагалищного исследования не проводилось с 13 ч 30 мин. Декомпенсированные признаки страдания плода всегда являются показаниями к оперативному родоразрешению (кесарево сечение, акушерские щипцы). Субкомпенсированная и компенсированная гипоксия плода, в изолированном виде, не всегда является показанием к кесареву сечению, а только в совокупности с другими акушерскими осложнениями. У Л.И.В. была совокупность показаний к операции кесарева сечения: отягощенный гинекологический анамнез (нарушение менструальной функции и первичное бесплодие 2 года), аномалия сократительной деятельности матки (как один из признаков КУТ), внутриутробное страдание плода.

На голове в височно-теменной области справа имелась родовая опухоль с выраженным отеком мягких тканей. Согласно истории родов опухоль была «больших» размеров, достигающая полости малого таза. Опухоль зафиксирована при проведении влагалищного исследования в 17 часов 30 минут, раньше этого сделать не представлялось возможным, так как предыдущее влагалищное исследование проводилось только в 13 часов 30 минут. Выраженная родовая опухоль является признаком клинически-узкого таза. Этот признак не являлся единственным признаком клинического узкого таза.

Как указано в протоколе операции кесарева сечения, в операционную рану предлежали шея и подбородок ребенка, что свидетельствует о наличии заднего вида и разгибания головки. Это было диагностировано только во время операции. Клинически узкий таз подразумевает под собой несоответствие размеров родовых путей размерам плода. Задний вид головного предлежания плода в совокупности с другими симптомами свидетельствует о возникновении этого состояния – клинически узкого таза.

Отсутствие продвижения головки плода в указанный период времени (с 13:30 до 15:30) не являлось единственным признаком клинического узкого таза у Л.И.В..

По данным истории родов признаков разрыва матки в области шейки во время родов не описывалось. Разрыв матки в области шейки был диагностирован хирургом во время операции после извлечения ребенка и последа.

Разрыв матки располагался в области шейки слева (более конкретная локализация и размеры не указаны) и был диагностирован после извлечения ребенка.

Несмотря на наличие признаков клинически узкого таза (отсутствие продвижения головки, аномалия родовой деятельности, длительное течение родов, образование родовой опухоли, выраженное истончение нижнего сегмента матки), вопрос об оперативном родоразрешении своевременно не был поставлен. Это привело к техническим трудностям во время операции кесарева сечения: необходимость дополнительного (вертикального) разреза на матке, длительного извлечения плода, разрыв матки явился продолжением операционного разреза на матке в области истонченного нижнего сегмента.

Восстановление целости матки, в том числе и разрыва в области шейки, было выполнено со стороны брюшной полости.

Между дефектами (недостатками) оказания медицинской помощи и разрывом матки имеется прямая причинно-следственная связь.

Комиссия экспертов считает, что в случае принятия решения о проведении операции кесарева сечения в 15 часов 30 минут 27.01.2016г. разрыва матки могло не произойти. На этот период процесс формирования родовой опухоли и истончение нижнего сегмента матки не достигал критического уровня, не позволившего извлечь ребенка из полости матки при применении обычной техники операции кесарева сечения.

Согласно графику работы акушерского физиологического отделения и родильного отделения № 1 на январь 2016 года, 27.01.2016 рабочий день ФИО2, состоящей в должности заведующей отделением, продолжался с 08 часов 00 минут до 15 часов 42 минут (т. 3 л.д. 5);

Согласно приказу (распоряжению) руководителя «…» о приеме на работу от 05.06.1993 № 456-л, ФИО2 принята на должность врача акушера-гинеколога физиологического отделения акушерского стационара клиники с 05.06.1993 (т. 3 л.д. 20);

Согласно приказу (распоряжению) директора ФГБУ «…» Министерства здравоохранения Российской Федерации о переводе работника на другую работу от 12.01.2015 № 36-ла, ФИО2 переведена на должность заведующей отделением – врача акушера-гинеколога акушерского физиологического отделения стационара клиники «…» с 01.01.2015 (т. 3 л.д. 21);

Согласно должностным обязанностям заведующего акушерским физиологическим отделением стационара клиники, утвержденным директором ГУ «…» П.Л.В. от 29.12.2003, (п.п. 1, 6 раздела I, п.п. 1, 2, 4, 5, 11, 13, 15, 16, 26 раздела II, п.п.3, 5 раздела III), ФИО2, как заведующая акушерским физиологическим отделением стационара клиники, осуществляет руководство работой медицинского персонала, всей диагностической, лечебно-профилактической и административно-хозяйственной работой вверенного ей отделения, распоряжения заведующего являются обязательными для всего персонала отделения; обязана организовать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики; распределять больных между врачами отделения, вести положенное количество больных; проводить обходы больных совместно с врачами и старшей медицинской сестрой; осматривать вновь поступивших больных, а также больных, находящихся в тяжелом состоянии; ежедневно контролировать прием смены дежурным медицинским персоналом; осуществлять регулярный контроль за работой врачей отделения, в том числе за правильностью поставленных диагнозов, качеством проводимого лечения; проводить разборы всех случаев, представляющих затруднения в диагностике и лечении, случаев расхождения диагнозов, а также случаев смерти; при необходимости вызывать консультантов различных специальностей по представлению лечащего врача для решения диагностических и лечебных вопросов; по просьбе (вызову) врача отделения или требованию дежурного врача оказывать срочную помощь в отделении во внеслужебное время; вправе, в том числе, проверять правильность ведения врачами отделения карт стационарного больного, отменять и назначать в установленном порядке дополнительные методы обследования и лечения больных; отдавать распоряжения и указания сотрудникам отделения в соответствии с уровнем их компетенции и квалификации и контролировать их выполнение (т. 3 л.д. 25-27);

Согласно сертификату специалиста № 2Ц-1-84558 от 1812.2013, ФИО2 решением экзаменационной комиссии при ГБОУДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Акушерство и гинекология» (т. 3 л.д. 30);

Согласно информации ФГБУ «…» от 16.06.2017, у ФИО2 фактов ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей с момента начала трудовой деятельности в учреждении, не отмечено (т. 3 л.д. 167).

Исследовав добытые по делу доказательства и оценив их в совокупности, суд находит вину подсудимой в совершении преступления доказанной.

В подтверждение невиновности подсудимой стороной защиты приведены следующие доводы. 

ФИО2 не являлась лечащим врачом Л.И.В., в связи с чем не должна была и не могла единолично диагностировать у Л.И.В. признаки клинически узкого таза и внутриутрбного страдания плода, несоответствие родовых путей размерам плода. ФИО2, в соответствии со своими служебными полномочиями, решения, касающиеся лечения пациентов, могла принимать лишь совместно с дежурным или лечащим врачом.

В период с 08:00 часов до 15 часов 42 минут 27 января 2016 года лечащим врачом Л.И.В. являлся акушер-гинеколог К.С.А., а с 15 часов 30 минут – акушер-гинеколог М.Н.К., которые неоднократно проводили осмотры Л.И.В., ФИО2 получала информацию от лечащих врачей, на основании которой согласовывала с ними вопросы родоразрешения. При этом никто из указанных врачей не сообщал Футерман о чрезвычайных происшествиях. 

Из должностных инструкций К.С.А., М.Н.К., ФИО2 следует, что полномочия ФИО2 носили вторичный (вспомогательный) характер, не были связаны с непосредственным диагностированием и планированием ведения родов, в связи с чем эти полномочия и их ненадлежащее выполнение не могут находиться в прямой причинно-следственной связи со смертью ребенка Л.И.В. и причинением тяжкого вреда её здоровью. Дача обязательных для исполнения распоряжений являлась правом, но не обязанностью ФИО2. 

ФИО2 осуществляла организационно-распорядительные функции в государственном учреждении, то есть являлась должностным лицом. Однако какая-либо причинно-следственная связь между выполнением данной (организационно-распорядительной) функции наступившими последствиями в виде смерти ребенка Л.И.В. и причинением тяжкого вреда здоровью Л.И.В. отсутствует. Действия (бездействие) заведующей отделением ФИО2, в том числе инкриминируемые в обвинении, не могут иметь самостоятельного юридического значения по отношению к наступившим последствиям в отсутствие действий (бездействия) врача, ведущего роды. 

В материалах уголовного дела имеется неотмененное и имеющее юридическую силу постановление о прекращении части материалов уголовного дела от 27 июля 2017 года, согласно которому, в деянии врачей К.С.А., М.Н.К., С.Н.В., М.С.С. отсутствуют составы преступлений, предусмотренные ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст.118, ст. 293 УК РФ, так как в их деянии отсутствует субъективная сторона данных составов преступлений. То есть, из материалов уголовного дела следует, что врачи К.С.А. и М.Н.К. надлежащим образом выполняли свои служебные обязанности и оказывали медицинскую помощь, что, в данном случае, исключает преступность действий ФИО2, которая должна была осуществлять в силу своих должностных обязанностей и осуществляла контроль за данными врачами как заведующая отделением. 

Согласно заключениям экспертов № «…» от 30 марта 2017 года № 15 от 19.02.2018 года, ребенок Л.И.В. был доношенным, зрелым, жизнеспособным, живорожденным, жил после родов несколько минут. Причина смерти ребенка точно не установлена. До операции кесарева сечения у ребенка не было ни острого, ни хронического кислородного голодания. При этом эксперты не исключили наличие прямой причинно-следственной связи между смертью ребенка и не проведением реанимационных мероприятий. Также экспертами не исключено повреждение шейного отдела позвоночника при извлечении плода. 

Из постановления о прекращении в части материалов уголовного дела от 27 июля 2017 года следует, что время жизни и причина смерти ребенка достоверно не установлены, в связи с неустранимыми сомнениями в деянии С.Н.В. (неонатолога) и М.С.С. (реаниматолог) отсутствует состав преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Тем самым органом следствия не исключена причастность к смерти ребенка именно врачей неонатолога и реаниматолога. 

Имевшийся у Л.И.В. разрыв матки в области ее шейки был диагностирован уже после извлечения ребенка. Комиссия экспертов сделала предположительный вывод о том, что в случае принятия решения о проведении операции кесарева сечения в 15 часов 30 минут 27.01.2016 года разрыва матки могло не произойти. В силу своего предположительного характера, данный вывод экспертов не может быть положен в основу обвинения ФИО2.

В заключениях экспертов имеются неустраненные противоречия в части установленного времени формирования клинически узкого таза и появления признаков внутриутробного страдания плода. Согласно заключению комиссии экспертов № 38 от 30 марта 2017 года, признаки клинически узкого таза сформировались с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут. В то же время медицинская помощь Л.И.В. была оказана несвоевременно, неадекватно, не в полном объеме с 15 часов 30 минут. На 15 часов 30 минут 27.01.2016 года головка плода длительно стояла в одной плоскости и не продвигалась по родовым путям, и в то же время в 15 часов 30 минут движение плода по родовым путям только прекратилось. И в это время следовало пересмотреть план ведения родов в пользу оперативного родоразрешения. Согласно заключению экспертов № «…» от 19.02.2018 года, выжидательная тактика ведения родов у Л.И.В. после 15 часов 30 минут была неоправдана и привела к возникновению тяжкого вреда здоровью Л.И.В. и страданию ребенка. В том же заключении - «после 9 часов 30 минут ведение родов Л.И.В. должно было иметь индивидуальный подход»: «выжидательная тактика ведения родов в отношении пациентки была выбрана неправильно с 9-30 до 18 часов (время начала операции)», «с 9 часов 53 минут до 13 часов имеет место тахикардия, что свидетельствует о начальных проявлениях страдания плода». Тем самым, противоречивость заключений экспертов в указанной части не исключает неправильную тактику ведения родов, приведшую к тяжким последствиям, после 15 часов 30 минут, то есть после окончания рабочей смены ФИО2 и ее участия в осмотре пациентки совместно с М.Н.К.. 

Выводы экспертов противоречат фактическим данным, которые были им представлены, в части проведения М.Н.К. влагалищного исследования Л.И.В. в 15 часов 30 минут без участия ФИО2; эксперты пришли к выводу, что в 15 часов 30 минут имелись признаки внутриутробною страдания плода, и в то же время в заключении указано со ссылкой на медицинскую документацию, что в 15 часов 30 минут состояние плода было удовлетворительным, сердцебиение плода не страдало, околоплодные воды были светлые; до 18:00 часов у ребенка не было ни острого, ни хронического кислородного голодания, а появление мекониальной окраски околоплодных вод отмечено только в 17 часов 30 минут. Материалы дела свидетельствуют о том, что разрыв шейки матки возник в результате операции, однако эксперты пришли к выводу, что на момент проведения кесарева сечения имелся вред здоровью – разрыв матки в области шейки, что противоречит как показаниям допрошенных свидетелей, так и содержанию медицинской документации. 

Исходя из предъявленного ФИО2 обвинения, отсутствие надлежащего контроля с ее стороны имело место в период с 8 часов 00 минут до 15 часов 30 минут. В то же время, согласно заключениям комиссии экспертов движение плода по родовым путям прекратилось в 15 часов 30 минут 27 января 2016 года; в это же время возник комплекс показаний для обязательного кесарева сечения в соответствии с Клиническими рекомендациями (заключение эксперта № 38 от 30 марта 2017 года): выжидательная тактика ведения родов у Л.И.В. после 15 часов 30 минут была не оправдана, привела к возникновению тяжкого вреда здоровью у Л.И.В. и страданию ребенка. Между смертью ребенка Л.И.В. и недостатками медицинской помощи в период времени с 15 часов 30 минут до 19 часов 10 минут имеется прямая причинно-следственная связь (заключение № «…» от 19.02.2018 года). Тем самым, операция кесарева сечения была проведена спустя 2,5 часа после появления показаний к этому и окончания рабочей смены ФИО2 Неадекватная медицинская помощь оказывалась с 15 часов 30 минут 27 января 2016 года, то есть фактически после осмотра, проведенного врачом М.Н.К. совместно с ФИО2; также после этого времени (то есть по окончании рабочей смены ФИО2) не была оправдана выжидательная тактика ведения родов у Л.И.В. 

Оценивая вышеизложенные доводы подсудимой и её защитника, суд приходит к следующему.

В соответствии со своими должностными обязанностями, ФИО2, как заведующая акушерским физиологическим отделением, осуществляла руководство работой медицинского персонала, всей диагностической, лечебно-профилактической и административно-хозяйственной работой вверенного ей отделения, и распоряжения заведующего являлись обязательными для всего персонала отделения. Кроме того, она обязана была организовывать и обеспечивать своевременное обследование и лечение больных в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики; вести положенное количество больных; проводить обходы больных совместно с врачами. 

При этом наличие у лечащих и дежурных врачей отделения определенных полномочий, содержащихся в их должностных обязанностях, не свидетельствуют о возможности принятия ими решений вопреки требованиям заведующей отделением во время нахождения её на рабочем месте, поскольку её распоряжения были обязательны для выполнения всем персоналом отделения. Таким образом, полномочия ФИО2, как должностного лица, вопреки доводам защиты, не могли носить вторичный (вспомогательный) характер.

Согласно графику работы акушерского физиологического отделения и родильного отделения № 1 на январь 2016 года, 27.01.2016 рабочий день ФИО2, состоящей в должности заведующей отделением, продолжался с 08:00 часов до 15 часов 42 минут. 

Как установлено в судебном заседании, рабочая смена М.Н.К. начиналась в 15 часов 30 минут 27 января 2016 года. Однако, как следует из её показаний, а также показаний свидетеля М.О.В., М.Н.К. 27 января 2016 года пришла на работу и начала принимать больных у ФИО2 в период с 15:00 часов до 15 часов 30 минут. При этом, уже в это время (время рабочей смены ФИО2) М.Н.К. предположила, что Л.И.В. необходима срочная операция и сообщила об этом ФИО2, предложив ей забрать Л.И.В. в операционную, однако та отказалась. То есть ФИО2 не отреагировала должным образом на мнение М.Н.К., диагноз которой впоследствии оказался верным, и не дала соответствующих распоряжений, хотя обязана была это сделать в силу своих должностных обязанностей. 

Вопреки доводам стороны защиты, суд не усматривает каких-либо противоречий в заключениях экспертов, а также несоответствия их материалам уголовного дела.

Согласно приведенным выше заключениям экспертов, признаки клинически узкого таза у Л.И.В. сформировались в период времени с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут 27.01.2016 г., поскольку на 15 часов 30 минут 27.01.2016 г головка плода длительно стояла в одной плоскости и не продвигалась по родовым путям: в 13.30 27.01.2016г. - головка прижата ко входу в малый таз (при 8 см раскрытия маточного зева) и в 15.30 27.01.2016. - головка плода находилась в том же положении. При этом, вопреки доводам защиты, в первоначальном заключении эксперты не указывают, что движение плода по родовым путям прекратилось именно в 15 часов 30 минут – указано, что «27 января 2016 года в 15 часов 30 минут имелись признаки внутриутробного страдания плода… В это время продвижение плода по родовым путям прекратилось…». Из данных записей следует лишь то, что на 15 часов 30 минут 27 января 2016 года продвижение плода по родовым путям отсутствовало, а прекратилось оно в 13 часов 30 минут. Относительно плана ведения родов, в дополнительном заключении эксперты указали, что выжидательная тактика ведения родов у Л.И.В. после 15 часов 30 минут была не оправдана, а также то, что линия бдительности при ведении родов была пресечена в 6 часов 30 минут, а линия действия – в 13 часов 30 минут 27 января 2016 года. В связи с этим, экспертами был сделан вывод, что выжидательная тактика ведения родов в отношении данной пациентки была выбрана неправильно с 9:30 до 18:00 часов (время начала операции). Таким образом, учитывая указанные промежутки времени, каких-либо противоречий в выводах экспертов суд не усматривает. 

Также суд не усматривает противоречий в выводах экспертов фактическим данным, которые были им предоставлены при производстве экспертизы.

Заключение экспертов основано на медицинских документах, материалах уголовного дела, содержит подробные ответы на поставленные перед комиссией вопросы. Компетентность экспертов у суда сомнений также не вызывает. 

Наличие в материалах уголовного дела постановления следователя от 27 июля 2017 года о прекращении части материалов уголовного дела в отношении врачей К.С.А., М.Н.К., С.Н.В., М.С.С. в связи с отсутствием в их действиях составов преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст.118, ст. 293 УК РФ, не имеет преюдиционного значения, не ставит под сомнение выводы экспертов о ненадлежащем оказании медицинской помощи Л.И.В., и не исключает уголовной ответственности ФИО2. 

Доводы защиты о возможной виновности указанных медицинских работников не могут быть приняты во внимание судом, поскольку, в соответствии с положениями ст. 252 УПК РФ, судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению.

Несмотря на то, что причина смерти ребенка Л.И.В. точно не установлена, суд приходит к выводу о доказанности того, что именно ненадлежащее исполнение ФИО2 обязанностей по должности, повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью Л.И.В. и смерть её ребенка. Указанные последствия (как смерть ребенка, так и тяжкий вред здоровью Л.И.В. в виде разрыва шейки матки), согласно заключению экспертов, явились следствием ненадлежащего оказания медицинской помощи Л.И.В., поскольку между дефектами (недостатками) оказания медицинской помощи и наступившими последствиями экспертами установлена прямая причинно-следственная связь. При этом, как следует из заключения экспертов, разрыв матки явился продолжением операционного разреза на матке в области истонченного нижнего сегмента, поскольку на момент проведения операции кесарева сечения процесс формирования родовой опухоли и истончение нижнего сегмента матки достиг критического уровня, не позволившего извлечь ребенка из полости матки при применении обычной техники операции кесарева сечения.

Суд критически относится к показаниям подсудимой о том, что в её действиях отсутствовали какие-либо нарушения должностных обязанностей, поскольку они опровергаются заключением экспертов, а также показаниями свидетелей. 

Как указывалось выше, согласно заключению экспертов, признаки клинически узкого таза у Л.И.В. сформировались в период времени с 13 часов 30 минут до 15 часов 30 минут 27.01.2016г, то есть в рабочее время ФИО2. Выжидательная тактика ведения родов в отношении данной пациентки была выбрана неправильно с 9:30 до 18:00 часов, в том числе после 15 часов 30 минут (то есть также в рабочее время ФИО2) была не оправдана, привела к возникновению тяжкого вреда здоровью у Л.И.В. и страданию ребенка.

При этом врач М.Н.К., как следует из ее показаний, предлагала незамедлительно направить Л.И.В. на операцию во время рабочей смены ФИО2, однако этого ею сделано не было. Данное обстоятельство также подтверждено показаниями свидетеля М.О.В.. При этом сама М.Н.К. не могла на тот промежуток времени самостоятельно предпринять какие-либо меры, поскольку её рабочая смена еще не началась, и она находилась в служебной зависимости от заведующей отделением.

Кроме того, как следует из показаний свидетеля Т.Н.Р., являющейся заведующей отделением патологии беременности № «…», решение о проведении операции кесарево сечение принимается коллегиально заведующей отделением, лечащим врачом или врачом отделения патологии беременности либо в родовом блоке, во время родов женщины. 

У суда отсутствуют основания подвергать сомнению показания потерпевшей, свидетелей, поскольку их показания последовательны, непротиворечивы, согласуются между собой и подтверждаются другими материалами уголовного дела.

Из показаний потерпевшей Л.И.В. следует, что около 13:00 часов 27 января 2016 года врач К.С.А. ей сообщил, что шейка матки полностью раскрылась, и если через час Л.И.В. не родит, то ей будет проведена операция кесарево сечение. Однако после этого К.С.А. к ней не подходил, что также свидетельствует о ненадлежащем контроле действий врача со стороны заведующей отделением.

Показания свидетеля К.С.А., пояснившего, что он был полностью согласен с мнением ФИО2 о тактике ведения родов, не противоречат заключению экспертов, поскольку К.С.А. после 13 часов 30 минут Л.И.В. не осматривал, с 14 часов 50 минут принимал роды у другой женщины, Л.И.В. дежурному врачу М.Н.К. не передавал. 

Показания свидетелей Х.Д.А., Г.Н.А., М.С.С., С.Н.В., М.Л.Л., Б.Л.Н. и других, не относятся к периоду времени, в который возникли осложнения в родовой деятельности у Л.И.В.. 

Заведующая патолого-анатомическим отделением, заведующей лабораторией патаморфологии и электронной микроскопии П.Л.П. в судебном заседании допрашивалась в качестве свидетеля, но не специалиста, в связи с чем её показания относительно времени и причин смерти ребенка Л.Т.В. не могут опровергать, либо ставить под сомнение заключения экспертов. 

При таких обстоятельствах суд расценивает показания подсудимой как избранный ею способ защиты своих интересов.

То, что ФИО2 ранее фактов ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей не допускала, не свидетельствует о том, что она не могла совершить инкриминируемое ей преступление.

Действия подсудимой органом предварительного расследования квалифицированы по ч. 2 ст. 293 УК РФ как халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей по должности, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью и смерть человека. 

Суд квалифицирует действия подсудимой аналогичным образом исходя из следующего.

ФИО2, являясь заведующей акушерским физиологическим отделением, осуществляла руководство персоналом акушерского физиологического отделения федерального государственного бюджетного учреждения «…», обладала организационно-распорядительными функциями в государственном учреждении, то есть являлась должностным лицом.

27.01.2016 в период с 08 часов 00 минут до 15 часов 30 минут ФИО2, ввиду ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей не организовала и не обеспечила своевременное обследование и лечение пациентки Л.И.В., не надлежащим образом проконтролировала работу врача отделения К.С.А., в том числе правильность поставленных им диагнозов, качество проводимого им лечения, в связи с чем Л.И.В. несвоевременно был поставлен правильный диагноз, тактика ведения родов определена неверно. В 15 часов 30 минут ФИО2, обладая организационно-распорядительными функциями в отношении врача акушера-гинеколога М.Н.К., при объективном наличии у Л.И.В. комплекса показаний для проведения операции кесарево сечение, не дала М.Н.К. обязательное для исполнения распоряжение о проведении Л.И.В. операции, напротив, несмотря на предложение М.Н.К. устно распорядилась продолжить ведение родов Л.И.В. через естественные родовые пути. 

В результате ненадлежащего исполнения своих обязанностей по должности, ФИО2, не были своевременно диагностированы у Л.И.В. признаки клинически узкого таза, своевременно не был пересмотрен план ведения родов в пользу операции кесарево сечение, не дано обязательное для исполнения распоряжение дежурному врачу о проведения операции кесарево сечение. Данное нарушение повлекло по неосторожности тяжкие последствия в виде причинения тяжкого вреда здоровью и смерть человека. 

ФИО2 не предвидела возможности наступления тяжких последствий от своих действий (бездействия), однако в силу своих должностных обязанностей, имея большой опыт и квалификацию, должна была и могла это предвидеть, то есть действовала не умышленно. 

При назначении наказания подсудимой суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновной, обстоятельства, смягчающие наказание, влияние назначенного наказания на исправление осужденной. 

Преступление, совершенное подсудимой относятся к категории преступлений средней тяжести, направлено против государственной власти, интересов государственной службы. 

ФИО2 «…».

Положительные характеристики, наличие грамот и благодарностей, звания ветерана труда, пожилой возраст подсудимой, суд признает обстоятельствами, смягчающими наказание.

Обстоятельств, отягчающих наказание, судом не установлено.

Принимая во внимание тяжесть содеянного, наступившие последствия, личность подсудимой, суд считает в целях восстановления социальной справедливости, исправления подсудимой и предупреждения совершения новых преступлений, назначить ей наказание в виде лишения свободы. При этом суд, учитывая наличие смягчающих отсутствие отягчающих обстоятельств, считает возможным назначить наказание с применением ст. 73 УК РФ, то есть условно, поскольку исправление подсудимой может быть достигнуто без изоляции от общества. 

Оснований для применения ст. 64 УК РФ и назначения более мягкого вида наказания, чем предусмотрено уголовным законом, суд не усматривает.

При этом суд также не усматривает оснований для изменения категории совершенного преступления на менее тяжкую.

Учитывая, что в результате ненадлежащего выполнения подсудимой своих профессиональных и должностных обязанностей пострадали жизнь и здоровье пациентов, суд, несмотря на то, что врачебная деятельность связана с её единственной профессией, находит целесообразным назначить подсудимой дополнительное наказание в виде запрета занимать должности, связанные с медицинской деятельностью, а также заниматься врачебной деятельностью. К такому выводу суд приходит исходя из того, что, как установлено в судебном заседании, подсудимая в своей профессиональной деятельности нарушила установленные стандарты и правила оказания медицинской помощи, действуя и как должностное лицо, и как врач, что может быть опасным для потенциальных будущих пациентов. 

Потерпевшей Л.И.В. заявлен гражданский иск к подсудимой ФИО2 в сумме 1 000000 рублей в счет возмещения морального вреда (700000 рублей за потерю ребенка; 300000 рублей – в связи с причинением ей вреда здоровью). Данные требования потерпевшей мотивированы тем, что в результате некачественного оказания ей медицинской помощи, она потеряла долгожданного ребенка, при этом ей был причинен тяжкий вред здоровью. До настоящего времени она испытывает нравственные страдания, проходит лечение.

Суд находит исковые требования потерпевшей о возмещении морального вреда обоснованными, подлежащими удовлетворению, поскольку наличие нравственных страданий потерпевшей при установленных обстоятельствах дела, суд находит очевидным.

При этом, учитывая тот факт, что подсудимой преступление совершено с неосторожной формой вины, учитывая материальное положение подсудимой, наличие смягчающих вину обстоятельств, суд исходя из принципа разумности и справедливости, находит возможным требования потерпевшей в части возмещения морального вреда удовлетворить частично на сумму 800 000 рублей (600000 рублей в связи со смертью ребенка, 200000 рублей – в связи с причинением тяжкого вреда здоровью). 

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 307-309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

ФИО2 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ и назначить ей наказание в виде лишения свободы сроком на два года с запрещением занимать должности, связанные с медицинской деятельностью, заниматься врачебной деятельностью сроком на два года. 

На основании ст. 73 УК РФ назначенное наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком 3 (три) года, в течение которого условно осужденная своим поведением должна доказать свое исправление.

Возложить на ФИО2 обязанности: проходить периодическую регистрацию в специализированном государственном органе, осуществляющем контроль за поведением условно осужденных; не менять постоянного места жительства без уведомления указанного органа.

Меру пресечения ФИО2 до вступления приговора в законную силу – подписку о невыезде и надлежащем поведении – оставить без изменения.

Исковые требования Л.И.В. удовлетворить частично. 

Взыскать с ФИО2 в пользу Л.И.В. 800000 (восемьсот тысяч) рублей в счет возмещения морального вреда, в остальной части иска – отказать.

Арест, наложенный на имущество, денежные средства и иные ценности ФИО2, в целях обеспечения исполнения приговора в части гражданского иска – сохранить.

Вещественные доказательства по уголовному делу: карта стационарного больного ОБУЗ «… ЦРБ» №«…» ; индивидуальная карта беременной № «…» из Женской консультация ОБУЗ «… ЦРБ», история родов ФГБУ «…» № «…», история развития новорожденного № «…», диспансерная книжка беременной на имя Л.И.В., 2 протокола патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного № «…» от 28.01.2016; гистологические препараты на 18 стеклах; парафиновые блоки секционного материала ребенка Л.И.В. (случай № 16) (26 штук); парафиновые блоки секционного материала последа (случай № 16) (10 штук); 6 парафиновых блоков, прикрепленных на деревянные дощечки, секционного материала; детализация абонентского номера «…» – хранить при деле.

Приговор может быть обжалован в Ивановский областной суд через Советский районный суд г. Иваново в течение десяти суток со дня провозглашения, а осужденной – в том же порядке и в тот же срок со дня получения копии приговора. 

В случае подачи апелляционной жалобы, осуждённая вправе ходатайствовать об участии в заседании суда апелляционной инстанции. Такое ходатайство может быть заявлено осужденной в течение 10 суток со дня вручения ей копии приговора - в апелляционной жалобе, либо в тот же срок со дня вручения представления прокурора, затрагивающего его интересы, - в отдельном ходатайстве либо возражениях на жалобу или представление.

Председательствующий: -подпись- Мозжухин В.А. 

В соответствии с апелляционным постановлением Ивановского областного суда от 25 июля 2018 года приговор Советского районного суда г. Иваново от 16 мая 2018 года в отношении ФИО2 в части вида назначенного осужденной дополнительного наказания изменен. ФИО2 назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью на срок два года. Приговор в части решения, принятого по предъявленному потерпевшей Л.И.В. гражданскому иску, отменен с направлением дела в этой части на новое рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства в тот же суд в ином составе. Арест, наложенный на имущество, денежные средства и иные ценности ФИО2, отменен. В остальной части приговор Советского районного суда г. Иваново от 16 мая 2018 года в отношении ФИО2 оставлен без изменения.

Согласовано судья: Мозжухин В.А.