Дело №...

№...

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

Печорский городской суд Республики Коми 

в составе судьи Васёвчик Е.П.

с участием прокурора Зинченко Н.А.

при секретаре судебного заседания Кожевиной Н.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании в **.**.** гражданское дело по иску Ц. к ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница», Министерству здравоохранения Республики Коми о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, судебных расходов, 

установил:

Ц. обратилась в суд с иском к ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в обоснование требований указывая, что с **.**.** по **.**.** проходила лечение у ответчика, в том числе в ортопедическом отделении; согласно выписке из истории болезни №... истцу было проведено эндопротезирование левого коленного сустава; после проведения указанной процедуры истец с **.**.** стала испытывать дискомфорт при ходьбе в левом коленном суставе, болевые ощущения, нарушение опороспособности сустава, была вынуждена использовать трость, в связи с чем, неоднократно обращалась в ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» за оказанием медицинской помощи по данному поводу. В **.**.** истец обратилась в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения РФ в **********, откуда была направлена на реабилитацию в ОГБУЗ «Больница медицинской реабилитации», где находилась с **.**.** по **.**.**. В связи с тем, что ситуация с коленным суставом не изменилась, болевые ощущения не прошли, истец продолжила лечение в ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ». В июле 2016г. истец вновь обратилась за медицинской помощью ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и энедопротезирования Министерства здравоохранения Российской Федерации в **********, где проходила, стационарное лечение с **.**.** по **.**.**. После данного лечения истец продолжила обращаться за медицинской помощью в ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ», в ГАУЗ РК «Консультативно-диагностический центр (**.**.**), получала направления и обращалась за медицинской помощью к ответчику, находилась как на амбулаторном, так и на стационарном лечении, в том числе в период с **.**.** по **.**.**, в период эпидемии «COVID-19» не могла попасть на лечение ввиду введенных ограничений. В **.**.** вновь проходила стационарное лечение у ответчика, где было сообщено, что нужно открывать квоту и повторно проводить операцию. Длительней период времени истцу не могли выделить квоту на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. В **.**.** она была направлена в ФГБУ «НМИЦ ТО им. ****» Минздрава России, где проходила лечение в отделении №... в период с **.**.** по **.**.**. По результатам обследований была диагностирована ****, медицинским персоналом было сообщено, что тотальное эндопротезирование левого коленного сустава было произведено некачественно. **.**.** было проведено ревизионное эндопротезирование левого коленного сустава с удалением ранее установленных имплантов и установкой новых компонентов. После указанного медицинского вмешательства в ФГБУ «НМИЦ ТС им. P.P.Вредена» Минздрава России, по истечении короткого времени, и реабилитации болевые ощущения и дискомфорт в левом коленном суставе исчезли, нога начала разгибаться, перестало ее тянуть. Истец просит взыскать с ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» компенсацию морального вреда, причиненного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 1 000 000 руб., расходы на оплату услуг представителя с учетом комиссии банка в размере 10 300 руб.

В судебном заседании **.**.** объявлен перерыв до **.**.**. 

Дело рассматривается в порядке ст.167 ГПК РФ в отсутствие истца, извещенной надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства. В судебном заседании **.**.** истец на требованиях настаивала, указав, что в **.**.** году ей проведена операция в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница», в послеоперационный период ЛФК не проводили, врача и заведующего практически не видела, выписали на 13-й день, после чего нога перестала разгибаться, зарядка не помогала; в ********** сделали УЗИ, сказали, что с коленом «что-то не в порядке», поехала в **********, стали лечить воспаление в колене, делали массаж, выписывали таблетки, уколы, но лучше не становилось; квоту дали только в **.**.** году из-за введенных ограничений новой коронавирусной инфекции, в **.**.** году сделали операцию; сейчас ничего не беспокоит. 

Представитель истца адвокат К., действующий на основании ордера, на требованиях настаивал; не согласился с выводами экспертного заключения, указав, что показанием к повторной операции у истца явилась нестабильность компонентов эндопротеза, неэффективность консервативного лечение с **.**.**. и стационарного лечения у ответчика в **.**.**

Ходатайство стороны истца об отложении судебного разбирательства в связи с нахождением истца на лечении в Федеральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России в ********** оставлено судом без удовлетворения в связи отсутствием оснований.

В соответствие с ч.3 ст.167 ГПК РФ суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными. Отложение судебного разбирательства по ходатайству лиц, участвующих в деле, является не обязанностью, а правом суда, предоставленным законодательством для обеспечения возможности полного и всестороннего рассмотрения дела. При этом положенные в обоснование заявленного стороной ходатайства об отложении рассмотрения дела доводы оцениваются судом с точки зрения необходимости и уважительности.

Согласно информации ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации ********** от **.**.** Ц. обращалась на консультацию к врачу-травматологу-ортопеду консультативной поликлиники; показаний для стационарного лечения не выявлено; рекомендовано дальнейшее наблюдение в поликлинике по месту прикрепления; в центре не находится. 

Каких-либо медицинских документов подтверждающих уважительность неявки в судебное заседание стороной истца в суд представлено не было.

Нахождение истца в другом регионе не является препятствием к реализации стороной по делу ее процессуальных прав. Истец имела возможность направить в суд необходимые пояснения, возражения, ходатайства и иные документы; защиту ее интересов в судебном заседании осуществлял адвокат К.

Суд, с учетом всех обстоятельств дела, приходит к выводу о возможности рассмотрения дела в отсутствие истца с участием ее представителя адвоката К.

Дело рассматривается в порядке ст.167 ГПК РФ в отсутствие представителя ответчика, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства. Согласно письменному отзыву ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» возражает против иска ввиду отсутствия документального подтверждения некачественного оказания медицинской помощи истцу, длительного периода времени с момента протезирования (более **.**.** лет), наличия у пациентки сопутствующих диагнозов, в т.ч. **** которые негативно сказываются на опорно-двигательном аппарате. Считает, что проведенное Ц. лечение за весь спорный период соответствовало установленным диагнозам, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено. Показаниями для повторного оперативного вмешательства **.**.** (реэндопротезирования левого коленного сустава) являлись: нестабильность компонентов эндопротеза, контрактура сустава, неэффективность консервативного лечения. 

Судом к участию в деле в качестве третьего лица привлечено ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ», в качестве ответчика - Министерство здравоохранения Республики Коми. 

Дело рассматривается в порядке ст.167 ГПК РФ в отсутствие представителей третьего лица и ответчика, извещенных надлежащим образом о времени месте судебного разбирательства. 

Заслушав пояснения представителя истца, исследовав письменные материалы дела, заслушав заключение прокурора, полагавшего заявленные требования не подлежащими удовлетворению, суд приходит к следующему. 

В силу статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

В силу ст. 151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от **.**.** №... «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинение вреда жизни или здоровью гражданина», установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

В соответствии со ст.19 Федерального закона от **.**.** №№...-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь, под которой понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг - медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. 

Статьей 98 указанного Федерального закона установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 6 статьи 4 закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Пунктом 2 статьи 64 закона об основах охраны здоровья предусмотрено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В обоснование заявленных требований истец при обращении в суд указала, что медицинская помощь по эндопротезированию левого коленного сустава ответчиком оказана ненадлежащим образом, в связи с чем, длительное время с **.**.** она испытывала боль, дискомфорт, нарушение опороспособности левого коленного сустава; ее состояние здоровья ухудшилось переживаниями, связанными с опасением за здоровье, повышением артериального давления, подавленным эмоциональным состоянием. 

Материалами дела установлено, что в период с **.**.** по **.**.** Ц. проходила лечение в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница», где ей было проведено эндопротезирование левого коленного сустава. Диагноз: «****». Сопутствующие диагнозы: ****. Проведенное лечение: ****. Назначено консервативное лечение.

Из справки Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования ********** следует, что истец обратилась в центр **.**.** с диагнозом: «****». Оперативное лечение на момент осмотра не показано. Рекомендовано консервативное лечение с динамическим наблюдением. Снижение веса, наблюдение эндокринолога, ортопедические стельки, ограничение нагрузки, ЛФК-гимнастика, направленная на движение в суставе с максимальной амплитудой без нагрузки до умеренно выраженного болевого синдрома. Лечение ****. 

В период с **.**.** по **.**.** Ц. находилась в ортопедическом отделении ОГБУЗ «БВЛ» ********** с жалобами на боли и ограничение движений в коленных суставах. Диагноз: «****». Сопутствующие диагнозы: «****» Осмотрена: терапевтом, физиотерапевтом, психотерапевтом, врачом ЛФК, стоматологом, неврологом, ортопедом. Проведены: ЭКГ, контроль АД, пульса, рентгенография. Медикаментозное лечение: ****. Физиотерапия. Милтерапия, ванны. Результат лечения: улучшение. Объективные данные при выписке: состояние удовлетворительное, жалобы на боли в правом голеностопном суставе уменьшились, тонус мышц нижних конечностей увеличился, объем движений в голеностопном суставе увеличился. Л.Н. к труду **.**.**. Рекомендовано: рациональный ортопедический режим, ЛФК, наблюдение ортопеда. 

Согласно выписке консультации врача по лечебной физкультуре ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения от **.**.**, Ц. в период с **.**.** по **.**.** получала лечение в отделении восстановительного лечения. Диагноз: ****. Анамнез заболевания: оперирована в **.**.** - имплантация эндопротеза коленного сустава. Проходила курс амбулаторного лечения с **.**.**. Жалобы на момент осмотра на ограничение движений в оперированном суставе. Получала лечение: режим щадяще-тренерующий, ЛГ на тренажере Артромот №... (направленная на движение в суставе с максимальной амплитудой до умеренно выраженного болевого синдрома), ****. Рекомендовано: повторный курс через 6 месяцев.

**.**.** истец обратилась в ГАУЗ Республики Коми «Консультативно-диагностический центр» с жалобами на ограничение движений в левом коленном суставе, на боли в правом коленном суставе, на боли в пояснице, иррадиирующие в ноги, на хромоту, избыточную массу тела. Диагноз: ****. Рекомендации по лечению: госпитализация в ортопедическое отделение КРКБ (на курс лечения, с целью разрешения вопроса о тактике дальнейшего лечения пациентки, для решения вопроса о целесообразности эндопротезирования левого коленного сустава). 

**.**.** Ц. поступила в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» и находилась на консервативном лечении по **.**.**. Направлена ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ», планово. Диагноз клинический заключительный. ****.

Заключением ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» от **.**.** состояние после эндопротезирования – состояние протезов правильное. 

**.**.** Ц. поступила в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» по направлению ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ», выписана **.**.**. Диагноз: ****. Диагноз заключительный клинический: ****. Сопутствующий: ****. На основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра, данных Rg сформирован диагноз: ****. **.**.** Заключение: ****. Проведенное лечение: ****. Рекомендовано наблюдение травматолога-ортопеда, терапевта по м/ж; анальгетики при болях (****), ИПП (****), продолжить прием гипотензивных препаратов, ЛФК коленного сустава. Нуждается в направлении на РеЭКС слева в клинику Федерального подчинения. Оформление квоты через поликлинику по м/ж.

Из медицинской карты №... стационарного больного из ФГБУ «НМИЦ ТО им. В.» Минздрава России Ц. поступила **.**.**, выписана **.**.**. Направлена ФГБУ «НМИЦ ТО им. В.» Минздрава России в плановом порядке с диагнозом: ****. Диагноз заключительный клинический: ****. Сопутствующий: ****. Стентирование ПМЖВ в **.**.**. ****.

При этом, из медицинской карты ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» (поликлиника №...) следует, что истец проходила лечение в стационаре дневного отделения с **.**.** по **.**.**. Диагноз: ****. В период с **.**.** по **.**.** с диагнозом: ****. Сопутствующий: ****. В период с **.**.** по **.**.** с диагнозом: ****. Сопутствующий: ****, ****. 

Определением Печорского городского суда от **.**.** для решения вопроса о качестве оказанных истцу медицинских услуг по делу была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУЗ ********** «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения **********». 

**.**.** в адрес суда поступило экспертное заключение ГБУЗ ********** «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения **********» от **.**.**, согласно выводам которой **.**.** Ц. планово госпитализирована в ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» для оказания высокотехнологичной медицинской помощи - ****. При поступлении в стационар была осмотрена врачом травматологом-ортопедом, правильно установлен диагноз «****». Наличие у Ц. ****, неэффективность консервативного лечения, определили показания для оперативного лечения и его объема: ****. Перед операцией проведено обследование в амбулаторных и стационарных условиях (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение маркеров гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧ-инфекции, группы крови и резус-фактора, рентгенография коленных суставов, левых тазобедренного и голеностопного суставов, электрокардиография, УЗИ магистральных вен нижних конечностей, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, УЗИ органов малого таза, эзофагогастродуоденоскопия, осмотр врачом-терапевтом, осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом, противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. В медицинской карте имеются оформленные согласия на оперативное вмешательство и анестезиологическое обеспечение операции. **.**.** выполнена операция «****». Согласно протоколу операции, без технических сложностей проведено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава (****). Первые сутки после операции пациентка находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, с постоянным мониторированием показателей жизнедеятельности, клинических и биохимических параметров. **.**.** после совместного осмотра с заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии, заместителем главного врача по хирургии, Ц. переведена для дальнейшего лечения в ортопедическое отделение. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (****), обезболивающая (****), инфузионная (****) терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений (****), обработка послеоперационной раны, лечебная физкультура. При контрольной рентгенографии левого коленного сустава установлено удовлетворительное стояние эндопротеза. **.**.** Ц. выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты, сгибание в коленном суставе в пределах нормальных значений - 70° (при поступлении в стационар сгибание 90°, разгибание 170°, что соответствовало контрактуре/ограничению движений в коленном суставе; объем разгибания при выписке из стационара не указан). При выписке даны рекомендации для дальнейшего амбулаторного лечения по месту жительства. 

Проведенные Ц. лечебно-диагностические мероприятия в ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» в период с **.**.** по **.**.** выполнены в соответствии с действовавшими регламентирующими документами и общепринятыми принципами в медицине: приказ Министерства здравоохранения РФ от **.**.** №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия». Клинические рекомендации М3 РФ «****). 

Таким образом, в ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» в период с **.**.** по **.**.** медицинская помощь Ц. оказана правильно, своевременно, в полном объеме.

При дополнительном изучении в рамках настоящей экспертизы представленных лучевых исследований (рентгенограммы нижних конечностей в динамике - от **.**.**, **.**.**, **.**.**, **.**.**, **.**.**, **.**.**, **.**.**, **.**.**, **.**.**) установлено удовлетворительное стояние эндопротеза на рентгенограммах левого коленного сустава от **.**.** (за более ранний период рентгенограммы не представлены), что позволяет исключить нестабильность эндопротеза до указанной даты исследования (до **.**.**).

Следующее рентгенологическое исследование, представленное на экспертизу, датировано **.**.**. На контрольных рентгенограммах левого коленного сустава от **.**.**, изученных при проведении настоящей экспертизы, выявлены признаки нестабильности эндопротеза (****), сохраняющиеся на рентгенограммах от **.**.**, с признаками прогрессирования на рентгенограммах от **.**.** и **.**.** (****). По поводу нестабильности компонентов эндопротеза левого коленного сустава Ц. выполнена повторная операция (ревизионное эндопротезирование левого коленного сустава) **.**.** в ФГБУ «НМИЦ ТО им. В.» Минздрава России.

Нестабильность эндопротеза вследствие резорбции костной ткани на границе с имплантатом/протезом, возникшая без участия инфекционных агентов, характеризуется как асептическая нестабильность (асептическое расшатывание) компонентов эндопротеза. В рассматриваемом случае у Ц. на асептический характер нестабильности эндопротеза левого коленного сустава указывают, в том числе, данные повторного оперативного вмешательства от **.**.**, а также результат исследования суставной жидкости от **.**.** (отсутствие воспалительных изменений, при посеве рост микрофлоры не выявлен).

На сегодняшний день в научной литературе нет единого мнения в отношении причин развития асептической нестабильности эндопротезов (постепенной потери фиксации вследствие резорбции костной ткани вокруг элементов протеза) коленных суставов. Оперативное вмешательство по эндопротезированию суставов сопряжено с высоким риском повторного вмешательства. Основная причина неудач заключается в асептической нестабильности (асептическом расшатывании) компонентов эндопротеза. Встречаемость этого осложнения колеблется от 20% до 40%. Внедрение и фиксация компонентов эндопротеза при эндопротезировании крупных суставов приводит к изменению/приспособлению прилежащей к имплантату костной ткани: первоначально происходит усиление резорбции, которое в норме в последующем сменяется усилением костеобразования, что обеспечивает стабильность имплантата. При системном остеопорозе или метаболических нарушениях в костной ткани резорбция (потеря) костной ткани превалирует над костеообразованием, в результате чего замедляется процесс остеоинтеграции на границе «имплантат/кость», что становится причиной развития асептической нестабильности эндопротеза. Факторы риска асептической нестабильности эндопротеза: зависимые от имплантата (форма эндопротеза, неправильный подбор размера или типа фиксации компонентов, технические ошибки оперативного вмешательства, неадекватная пространственная ориентация имплантата и др.), независимые от имплантата (возрастные нарушения метаболизма костной ткани, системный остеопороз, метаболические нарушения, курение, злоупотребление алкоголем, нарушение режима ограничения нагрузок на оперированную конечность и др.). 

Учитывая увеличение объема движений в левом коленном суставе при выписке Ц. из ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» **.**.**, удовлетворительное стояние эндопротеза на рентгенограммах левого коленного сустава от **.**.**, отсутствие повреждений компонентов эндопротеза при повторном оперативном вмешательстве **.**.**, принимая во внимание наличие у Ц. сопутствующих заболеваний (****), в рассматриваемом случае факторами риска **** могли явиться независимые от имплантата факторы. **** является одной из наиболее частых причин развития ****.

После выписки **.**.** из ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» Ц. продолжила амбулаторное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия, антикоагулянтная терапия) в ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ». В медицинской карте при осмотрах с **.**.** по **.**.** отмечены жалобы на боли в левом коленном суставе, ограничение движений. Болевой синдром мог быть обусловлен перенесенным оперативным вмешательством. Отсутствие записей в медицинской карте об объеме движений в левом коленном суставе не позволяет дать объективную оценку зафиксированным «ограничениям движения».

**.**.** Ц. была осмотрена врачом травматологом-ортопедом ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», зафиксированы жалобы «на боли в правом коленном суставе при нагрузке, ходьбе, скованность движений в левом коленном суставе», отмечено ограничение движений в левом коленном суставе, выполнены рентгенографическое и ультразвуковое исследования левого коленного сустава, обоснованно установлен диагноз «****», рекомендовано консервативное лечение (снижение массы тела, нагрузки, трость, ЛФК с инструктором, физиотерапия, противовоспалительная, метаболическая терапия, препараты кальция в комбинации с витамином Д). Некорректно указанный объем движений в левом коленном суставе (05°/90°)1 не позволяет дать объективную оценку зафиксированному «ограничению движений в левом коленном суставе».

**.**.** Ц. консультирована в Федеральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования (**********), установлен диагноз «****», рекомендована медицинская реабилитация.

С **.**.** по **.**.** Ц. находилась на лечении в ортопедическом отделении ОГБУЗ «БВЛ» (**********) с диагнозом «****». При поступлении зафиксированы жалобы «на боли и ограничение движений в коленных суставах». После проведенного консервативного лечения отмечено улучшение состояния, при выписке «жалобы на боли в правом голеностопном суставе уменьшились, тонус мышц нижних конечностей увеличился, объем движений в голеностопном суставе увеличился».

Как следует из представленной медицинской документации, дальнейшее наблюдение и лечение продолжено в амбулаторных условиях ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ». В медицинской карте при осмотрах от **.**.** года отмечены жалобы на боли в левом коленном суставе, ограничение движений. Отсутствие записей в медицинской карте об объеме движений в левом коленном суставе не позволяет дать объективную оценку зафиксированным «ограничениям движения».

**.**.** и **.**.** (повторно после проведенного обследования) Ц. была осмотрена врачом травматологом-ортопедом ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми», зафиксированы жалобы «на боли в правом коленном суставе, хромоту, боли в пояснице с иррадиацией в бедра», отмечены «хромота, ходит вперевалку, с тростью», имеется запись об ограничении движений в обоих коленных суставах, выполнены рентгенографическое исследование поясничного отдела позвоночника и ультразвуковое исследование коленных суставов, обоснованно установлен диагноз «****. Сопутствующий: ****», рекомендовано консервативное лечение (ограничение нагрузок, трость, ЛФК, физиотерапия, массаж, противовоспалительная терапия, препараты кальция, хондропротекторы), плановое оперативное лечение правого коленного сустава (тотальное эндопротезирование) по квоте. Некорректно указанный объем движений в левом коленном суставе (170?/170?/120°) не позволяет дать объективную оценку зафиксированному «ограничению движений в левом коленном суставе».

Дальнейшее амбулаторное лечение продолжено в условиях ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ». Из представленной в медицинской карте выписки из ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» следует, что выписка дана Ц. в связи с рекомендацией эндопротезирования правого коленного сустава (****) в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в счет квот Минздрава Республики Коми; при объективном осмотре зафиксирован объем движений в ранее оперированном левом коленном суставе: сгибание 100° (соответствует ограничению движений/контрактуре), разгибание 180° (нормальный объем движений). Учитывая сгибание в коленном суставе при выписке **.**.** из ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» в пределах нормальных значений (70°), зафиксированное в **.**.** году ограничение движений в левом коленном суставе (сгибание 100°) свидетельствует об отрицательной динамике в состоянии Ц.

В **.**.** году продолжено амбулаторное лечение в условиях ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» по поводу контрактуры левого коленного сустава, проведено обследование с оформлением документов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. С **.**.** по **.**.** Ц. проходила курс амбулаторного лечения в Федеральном центре травматологии, ортопедии и эндопротезирования (**********) с диагнозом «****», рекомендован повторный курс через 6 месяцев.

**.**.** Ц. была осмотрена врачом травматологом-ортопедом ГУЗ «Консультативно-диагностический центр Республики Коми», зафиксированы жалобы «на ограничение движений в левом коленном суставе, боли в правом коленном суставе, боли в пояснице, иррадиирующие в ноги, хромоту, избыточную массу тела», отмечено «получена квота на эндопротезирование коленного сустава справа, но в настоящее время от оперативного лечения воздерживается», имеется запись о нарушении походки, хромоте, «ходит вперевалку, с тростью», движения в левом коленном суставе болезненные и ограниченные (сгибание 115°, разгибание 165°). Зафиксированное ограничение движений в левом коленном суставе указывает на отрицательную динамику в состоянии Ц. (по сравнению с объемом движений в левом коленном суставе от **.**.** года). Имеется запись об изучении врачом рентгенограмм левого коленного сустава и таза от **.**.**, отмечено удовлетворительное положение эндопротеза (при дополнительном изучении в рамках настоящей экспертизы представленных лучевых исследований установлено удовлетворительное стояние эндопротеза на рентгенограммах левого коленного сустава от **.**.**). Обоснованно установлен диагноз «****. Сопутствующий: ****. ****», рекомендована плановая госпитализация в ортопедическое отделение ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения пациентки.

С **.**.** по **.**.** Ц. находилась на стационарном лечении в ортопедическом отделении ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» с диагнозом «****». Диагноз установлен правильно, подтвержден жалобами, анамнестическими сведениями, клиническими данными, результатами дополнительного обследования: жалобы на ограничение движений и боли в левом коленном суставе, боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левое бедро; в анамнезе эндопротезирование левого коленного сустава; при осмотре рост **** ограничение движений в левом коленном суставе (разгибание 60°), положительная динамика в виде увеличения объема движений в левом коленном суставе (до 75°) после проведенного курса консервативного лечения (ЛФК с инструктором, тренажеры для нижних конечностей), признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника при МРТ (****), признаки ****. В стационаре проведено дополнительное исследование левого коленного сустава: при рентгенографии (**.**.**) заподозрена ****, при контрольной компьютерной томографии (**.**.**) установлено ****. При исследовании пунктата левого коленного сустава (**.**.**) не выявлено воспалительных изменений суставной жидкости, при посеве не получен рост микрофлоры. При лабораторном исследовании анализа крови на ревмопробы получены референсные/в пределах нормальных значений/показатели. Ц. выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения по месту жительства, даны рекомендации (увеличить нагрузку на левый коленный сустав, снижение веса, контрольное рентгенографическое исследование через 6 месяцев, денситометрия, нестероидные противовоспалительные препараты при болях). 

Проведенные Ц. лечебно-диагностические мероприятия в ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» в период с **.**.** по **.**.** выполнены в соответствии с вышеуказанными регламентирующими документами и общепринятыми принципами в медицине.

В **.**.** году продолжено лечение в условиях ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ»: амбулаторное лечение по поводу закрытого перелома правой лучевой кости, ушиба правого коленного сустава, деформирующего артроза суставов; стационарное лечение по поводу цереброваскулярного заболевания, дисциркуляторной энцефалопатии, артериальной гипертензии, дорсопатии (****). В **.**.** году Ц. обращалась на амбулаторные приемы к врачу-неврологу ГБУЗ РК «Восстановительной медицины и реабилитации ветеранов войн и участников боевых действий», диагностирован «****», назначено лечение.

**.**.** Ц. была консультирована врачом травматологом-ортопедом ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница», заподозрены перипротезная инфекция и нестабильность эндопротеза левого коленного сустава, рекомендована госпитализация в ортопедическое отделение для дообследования. В предоставленной на экспертизу медицинской документации не имеется направления из поликлиники по месту жительства на госпитализацию с целью дополнительного обследования.

Из медицинской документации следует, что в **.**.** году Ц. перенесла ****, по поводу которого находилась на стационарном лечении в ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ». 

**.**.** в ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» было выполнено рентгенологическое исследование левого коленного сустава, диагностирована **** (направление на госпитализацию не выдано по причине запланированного лечения сердечно-сосудистой патологии — имеется запись в амбулаторной карте о поездке в кардиодиспансер **.**.**). При дополнительном исследовании в рамках проведения настоящей экспертизы представленных рентгенограмм левого коленного сустава от **.**.** выявлены признаки ****. 

Согласно предоставленной на экспертизу медицинской документации, Ц. в **.**.** году находилась на лечении в дневном стационаре поликлиники №... по поводу ****; также в **.**.** году обращалась к врачу-неврологу ГБУЗ РК «Восстановительной медицины и реабилитации ветеранов войн и участников боевых действий» по поводу цереброваскулярного заболевания, дисциркуляторной энцефалопатии.

С **.**.** по **.**.** Ц. находилась на стационарном лечении в ортопедическом отделении ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» с основным диагнозом «****». В стационаре проведено лабораторное (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости) и инструментальное (рентгенография левого коленного сустава) обследование, пациентка консультирована врачом- нейрохирургом; обоснованно определены показания (****) для повторного оперативного вмешательства-реэндопротезирования левого коленного сустава, рекомендовано «направление в клинику Федерального подчинения, оформление квоты через поликлинику по месту жительства». Оказанная медицинская помощь выполнена в соответствии с действовавшими регламентирующими документами и общепринятыми принципами в медицине: приказ Министерства здравоохранения РФ от **.**.** №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», Клинические рекомендации ****, Клинические рекомендации «Ревизионное эндопротезирование коленного сустава» (утв. Ассоциацией травматологов-ортопедов России, **.**.**), национальное руководство по ортопедии (Ортопедия: национальное руководство / под ред. М.. - М**.**.**).

**.**.** Ц. планово госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ ТО им. В.» Минздрава России для оказания высокотехнологичной медицинской помощи-реэндопротезирование (****) левого коленного сустава. При поступлении в стационар проведен совместный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с заведующим отделением, отмечены болезненная пальпация и ограничение движений в левом коленном суставе (в медицинской карте указан объем движений только в правом коленном суставе, что не позволяет объективизировать объем движений в левом коленном суставе).

**.**.** выполнена операция - «****». Согласно протоколу операции, при ревизии сустава «****», удалены **** ввиду их нестабильности, фиксирован новый эндопротез. В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, лечебная физкультура. При контрольной рентгенографии левого коленного сустава установлено удовлетворительное стояние эндопротеза. 

**.**.** Ц. выписана из стационара в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения в поликлинике по месту жительства. При выписке отмечены жалобы «на незначительные боли в оперированном левом коленном суставе», умеренный отек коленного сустава, швы состоятельны, объем движений в оперированном коленном суставе - разгибание в пределах нормальных значений 180°, сгибание 90° (указывает на ограничение движений в коленном суставе).

Согласно предоставленной медицинской документации, после повторного оперативного лечения левого коленного сустава Ц. наблюдалась в ГБУЗ РК «Печорская ЦРБ» и ГБУЗ РК «Восстановительной медицины и реабилитации ветеранов войн и участников боевых действий» - с **.**.** по **.**.**. В указанный период Ц. неоднократно консультирована врачом-хирургом, выполнено УЗИ вен нижних конечностей, рентгенологическое исследование левого коленного сустава; в дневниковых записях за весь период наблюдения отмечены жалобы на боль в левом коленном суставе, ограничение движений (отсутствие записей в медицинских картах об объеме движений в левом коленном суставе не позволяет дать объективную оценку зафиксированным «ограничениям движения»).

**.**.** установлен диагноз «****». 

Ретроспективный анализ предоставленной медицинской документации свидетельствует о развитии у Ц. после проведенного **.**.** тотального эндопротезирования левого коленного сустава контрактуры оперированного сустава, с последующим развитием нестабильности компонентов эндопротеза, что потребовало выполнения повторной операции (**.**.** - ****).

Развитие контрактур после тотального эндопротезирования коленного сустава является серьезным осложнением, значительно снижающим качество жизни и фактически сводящим к нулю положительный результат от выполнения эндопротезирования. Частота данного осложнения составляет 1,3-5,7% от общего количества выполняемых тотальных эндопротезирований коленных суставов. Одной из основных причин данного состояния является формирование грубоволокнистой соединительной ткани в полости сустава (****). У Ц. в послеоперационном периоде развилось указанное осложнение, что нашло подтверждение при повторном оперативном вмешательстве на левом коленном суставе (**.**.** при ревизии сустава «****»). **** на сегодняшний день невозможно прогнозировать и предотвратить. Даже правильно выполненная операция, своевременно и в полном объеме проводимая реабилитация не гарантируют избежать **** и связанную с ним контрактуру/ограничение движений/сустава.

Таким образом, проведенное Ц. лечение в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» (ГБУЗ РК «Коми республиканская больница») за весь представленный для анализа период соответствовало установленным диагнозам. Дефектов оказания медицинской помощи Ц. в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» не выявлено. Имевшиеся у Ц. хронические заболевания (****) «могли способствовать увеличению частоты вероятности развития асептического расшатывания компонентов эндопротеза коленного сустава».

Тотальное эндопротезирование коленного сустава является современным высокотехнологичным методом лечения пациентов с ****. В то же время, многочисленные осложнения, которые сопровождают данное вмешательство, существенно снижают положительный эффект эндопротезирования. Одними из таких осложнений являются контрактура коленного сустава и нестабильность компонентов эндопротеза.

У Ц. показаниями для повторного оперативного вмешательства **.**.** (реэндопротезирования левого коленного сустава) явились: ****.

Согласно предоставленной медицинской документации, по состоянию на **.**.** у Ц. были диагностированы следующие заболевания: ****

Указанные хронические дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата (в том числе, «****») в своем клиническом течении сопровождаются нарушением статодинамической функции, в том числе, «вызывают хромоту и болевые ощущения в нижних конечностях».

**.**.** выполнена операция - «****».

**.**.** установлен диагноз «****».

**.**.** установлен диагноз «****».

**.**.** диагностирован «****».

**.**.** диагностирован «****».

**.**.** диагностирована «****».

**.**.** выполнена операция - «****».

**.**.** установлен диагноз «****».

Таким образом, имевшиеся у Ц. хронические дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата клинически проявлялись, в том числе, болевым синдромом и ограничением движений в коленных суставах. После выполненной **.**.** операции «****» - развилось осложнение в виде контрактуры оперированного сустава, с последующим развитием нестабильности эндопротеза левого коленного сустава, что в совокупности с имевшимися хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата сопровождалось болевым синдромом, ограничением движений в коленных суставах, нарушением статодинамической функции. После повторной операции от **.**.** сохранялся болевой синдром и ограничение движений в левом коленном суставе, **.**.** диагностирован «****». Медицинских документов с записями после **.**.** не имеется.

Поскольку дефектов оказания медицинской помощи Ц. в ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» (ГБУЗ РК «Коми республиканская больница») не выявлено, вред ее здоровью не причинен. 

Согласно ст.60 ГПК РФ обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть третья статьи 86 ГПК РФ).

Судебная экспертиза ГБУЗ ********** «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения **********» проведена в порядке, установленном ст.84 ГПК РФ, заключение экспертизы выполнено в соответствии с требованиями ст.86 ГПК РФ. 

Оснований не доверять представленному экспертному заключению ГБУЗ ********** «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения **********» у суда не имеется; т.к. эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, имеют необходимый опыт и стаж работы. 

Несогласие стороны истца с выводами представленного экспертного заключения не является основанием для критической оценки данному доказательству, а фактически сводится к переоценке выводов экспертизы.

По смыслу положений ст.86 ГПК РФ экспертное заключение является одним из наиболее важных видов доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования.

Экспертное заключение ГБУЗ ********** «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения **********» №... от **.**.** является допустимым доказательством по делу и подлежит принятию за основу для вынесения решения.

Согласно разъяснениям, изложенным в п.11 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от **.**.** №... «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

В соответствии со ст.56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями ч.3 ст.123 Конституции РФ и ст.12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Вопреки доводам истца, экспертным заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы установлен факт оказания медицинской помощи истцу надлежащего качества и отсутствие дефектов (нарушений) в медицинской помощи, в связи с чем, не имеется оснований для возложения на ответчика обязанности по компенсации морального вреда истцу ввиду недоказанности наличия предусмотренных законом условий возникновения гражданско-правовой ответственности. Доказательств обратного суду не представлено.

Таким образом, оценив представленные суду материалы дела, нарушений прав и законных интересов Ц. при оказании медицинской помощи действиями ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница» суд не усматрвиает, правовых оснований для удовлетворения исковых требований Ц. о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, не имеется.

Требование о взыскании судебных расходов является производным и при отказе в иске удовлетворению не подлежит.

Суд принимает решение по заявленным исковым требованиям.

Руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ суд

решил:

Исковые требования Ц. к ГБУЗ РК «Коми республиканская клиническая больница», Министерству здравоохранения Республики Коми о взыскании компенсации морального вреда, причиненного в результате оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, судебных расходов оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Коми через Печорский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья Е.П. Васёвчик 

Мотивированное решение составлено **.**.**