Дело № 2-1886/19 

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(дата)

Советский районный суд г. Н. Новгорода в составе:

председательствующего судьи Толмачевой С.С.

при секретаре Князевой Н.С., 

с участием прокурора Жучковой Е.В., 

рассмотрев в открытом судебном заседание гражданское дело по иску ФИО1 к АО «Страховая компания МетЛайф» о взыскании страхового возмещения по договору страхования жизни, 

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратился в суд с иском к АО «Страховая компания МетЛайф» с требованиями взыскать страховое возмещение в размере 54519 руб.

Иск мотивирован следующим. (дата) между ФИО1 и АО «Страховая компания МетЛайф» заключен договор страхования жизни и трудоспособности № №... сроком на три года с оплатой страховой премии в сумме 48609,89 рублей.

Согласно условий страхования страховым событием является временная нетрудоспособность Застрахованного лица в результате несчастного случая.

Несчастный случай означает внезапное кратковременное внешнее событие, повлекшее за собой телесное повреждение или смерть Застрахованного Лица, причиной которых не являются заболевания или врачебные манипуляции, если такие события произошли в период действия Договора страхования независимо от воли Страхователя и (или) Застрахованного Лица.

Страховой случай это: совершившееся страховое событие, с наступлением которого у Страховщика возникает обязательство произвести Страховую выплату.

Согласно ст. 5 п. 5.2.3 Размер Страховой выплаты по риску "Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая " определяется как часть Страховой суммы, равная 100% ежемесячного платежа страхователя в счет погашения кредита на дату признания Временной нетрудоспосбности, и не превышающая 30 000,00 рублей в месяц.

Согласно этой же статье п. 5.2.4.1 Страховая выплата осуществляется за каждый полный месяц нетрудоспособности, начиная с 61-го дня, при условии, что к концу шестидесятидневного Периода ожидания будут достаточные основания считать, что застрахованное лицо временно не в состоянии выполнять служебные обязанности. При этом страховая выплата за первые 60 дней Временной нетрудоспособности не производится. 

В период действия Договора наступил страховой случай, а именно: (дата) в результате бытовой травмы (падения с высоты) получил (марка обезличена).

Перелом - любое травматическое нарушение целостности кости(-ей), полученное в результате несчастного случая. Повреждение или перелом зубов не включается в настоящую Дополнительную программу страхования. При этом: 

Компрессионный перелом - перелом от воздействия на кости тяжести тела, инородных тяжелых предметов, иного рода нажатия, ударов и давления. 

Множественные переломы - более чем один перелом одной и той же кости. 

(дата) ФИО1 был доставлен скорой помощью в филиал № ГБУЗ НО «Городецкую ЦРБ» Заволжская городская больница, расположенная по адресу: ... 

Обращение в Городецкую ЦРБ подтверждается справкой №... от (дата), где указано, что ФИО1 обращался по поводу (марка обезличена) 

Так как, первоначальный диагноз оказался ошибочным, то через 4 дня, после повторного обследования, (дата) ФИО1 был госпитализирован в ГБУ здравоохранения Нижегородской области, Нижегородскую областную клиническую больницу им Н.А.Семашко, расположенную по адресу: ..., 603126, с диагнозом (марка обезличена).

Нахождение в стационаре ГБУ здравоохранения Нижегородской области, клинической больнице им "Н.А.Семашко" в период с (дата) по (дата) подтверждается выписным эпикризом №..., где указано, что ФИО1 выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники; Сохранять мобилизацию на стопе до 3 месяцев, то есть до (дата)(марка обезличена)

Ввиду того, что после выписки, ФИО1 физически не мог явиться на прием к хирургу, данного врача посетила его жена с имеющимися медицинскими документами. Так как врачи на дом не выезжали, а больничный лист ФИО1 был не нужен (пенсионер) врач пояснил, что как только появятся силы, то пусть явится лично. Эти обстоятельства может подтвердить врач МСЧ МВД России по Нижегородской области И.Е.Г., а так же жена истца - Л.А.П. При этом в медицинскую карту амбулаторного больного МСЧ МВД России по Нижегородской области эти сведения не вносились.

(дата) ФИО1 лично явился в МСЧ МВД России по Нижегородской области, где находился под наблюдением хирурга-травматолога в период с (дата) до (дата). В этот период ему сняли гипс и провели амбулаторное и реабилитационное лечение.

Наблюдение у хирурга - травматолога с полной выпиской по травме в период с (дата) по (дата) подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного из МСЧ МВД России по Нижегородской области, расположенной по адресу: ..., 603134. 

После получения всех вышеперечисленных документов, ФИО1 в соответствиями с полисными условиями страхования обратился (дата) в АО «Страховая компания МетЛайф» за страховой выплатой, что подтверждается заявлением.

Дополнительно, (дата) в АО "Страховая компания МетЛайф" ФИО1 передал оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного больного из МСЧ МВД по Нижегородской области с полной выпиской по травме с (дата) по (дата).

По запросу АО "Страховая компания МетЛайф" от (дата) ФИО1 направил им копии паспорта, заверенную справку из стационара травматологического отделения ГБУ здравоохранения Нижегородской области, клинической больницы им "Н.А.Семашко" и оригинал справки о том, что я являюсь получателем пенсии по линии МВД России.

(дата) ФИО1 от АО "Страховая компания МетЛайф" повторный получил запрос аналогичный предыдущему, с просьбой предоставить копии паспорта, пенсионного удостоверения и справки из мед. учреждений с указанием точных дат временной нетрудоспособности (после (дата)).

Все требуемые документы и пояснения им уже были ранее направлены в АО "Страховая компания МетЛайф". 

(дата) истцом получен ответ от (дата) от АО "Страховая компания МетЛайф" в котором, в период нетрудоспособности, включен только период нахождения в стационаре травматологического отделения ГБУ здравоохранения Нижегородской области, клинической больницы им "Н.А.Семашко", то есть с (дата) по (дата), что составляет 42 дня.

При этом АО "Страховая компания МетЛайф" сделана ссылка на ст. 5 п. 5.2.3.1 Полисных условий от (дата), которая в полисных условиях отсутствует.

Истец полагая, что полисные условия страхования от (дата), которые были переданы ему во время заключения договора страхования не соответствуют условиям указанным в договоре вынужден был дополнительно истребовать их в страховой компании.

Однако, оказалось, что это ошибка исполнителя ответа от (дата) АО "Страховая компания МетЛайф".

(дата) АО "Страховая компания МетЛайф" сделала запрос в МСЧ МВД России по Нижегородской области и ей предоставлен ответ за №... от (дата) с аналогичными сведениями из медицинской карты ФИО1, как и выписке №... от (дата), подтверждающими все вышеизложенное.

Таким образом, в распоряжении АО "Страховая компания МетЛайф" имеется оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного больного МСЧ МВД России по Нижегородской области с полной выпиской по травме с (дата) по (дата), что подтверждено распиской в получении от (дата). 

Страховой компании истец пояснял, что в период между (дата) и (дата) он (ФИО1) по рекомендации врача Нижегородской областной клинической больницы им. Семашко Р.Г.Ф. сохранял до 3-х месяцев мобилизацию на стопе. Так как он мог передвигаться без нагрузки на ногу только на костылях и то по месту жительства, то с учетом рекомендации врача МСЧ МВД России по Нижегородской области И.Е.Г. смог придти к ней на прием только (дата).

Общий срок временной нетрудоспособности без выдачи листа нетрудоспособности составляет 152 дня. (4+42+45+61=152). 

В соответствиями со ст. 5 п. 5.2.3 Условиями страхования размер выплаты за 152 дня следующий: 152-60=92 дня. Ежемесячный платеж по договору потребительского кредита составляет 18173 рубля. Полный месяц нетрудоспобности составляет 30 дней. 92:30=3 месяца. Таким образом, страховая выплата должна составлять 18173х3=54519 (пятьдесят четыре тысячи пятьсот девятнадцать) рублей.

(дата) ответчику заказным письмом направлена повторная претензия с пошаговым разъяснением всех обстоятельств несчастного случая. (Вручено (дата)). Претензия проигнорирована.

Кроме того, обращение истца в прокуратуру Нижегородской области было рассмотрено Останкинской межрайонной прокуратурой Северо-Восточного административного округа г. Москвы, где в письме от (дата) №... разъяснено, что согласно, ч. 2 ст. 26 ФЗ от 17.01.1992 №2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" установлено, что органы прокуратуры не подменяют иные государственные органы (в том числе суд).

(дата) истцом направлена претензия в АО "Страховая компания МетЛайф" с просьбой удовлетворить заявление на страховую выплату по риску "Временная нетрудоспособность" и осуществить выплату.

(дата) АО "Страховая компания МетЛайф" отказала в выплате страхового возмещения, мотивируя свой отказ следующим:

- Изучив все представленные документы по риску "Временная нетрудоспособность" по Договору " №... Вы находились в травматологическом отделении (ГБУЗ НО "Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко) с (дата) по (дата), что составляет 42 дня. 

- В связи с тем, что первые 60 дней нетрудоспособности оплате не подлежат, а выплата осуществляется за каждый, полный месяц нетрудоспособности (30 дней), согласно 5.2.3.1 Полисных условий, страховая компания не может признать произошедшее с Вами событие страховым случаем, удовлетворить Ваше заявление на страховую выплату по риску "Временная нетрудоспособность" и осуществить выплату.

(дата) истец в АО "Страховая компания МетЛайф" направил претензию с просьбой разъяснить, почему из предоставленных медицинских документов принимается только период с (дата) по (дата), то есть 42 дня.

(дата) АО "Страховая компания МетЛайф" прислала ответ на претензию, мотивируя свой отказ следующим:

- не представлено в компанию медицинское подтверждение, нахождения на амбулаторном лечении в период с (дата) по (дата).

В части получения травмы (дата) и отсутствия медицинского подтверждения, нахождения на амбулаторном лечении в период с (дата) по (дата) разъяснений не поступило.

Однако основания освобождения Ответчика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст. ст. 961, 963, 964 Гражданского кодекса РФ.

Время получения травмы (дата) подтвержден справкой об обстоятельствах получения травмы, период стационарного лечения с (дата) по (дата) подтвержден выписным эпикризом, периоды амбулаторного и реабилитационного лечения с (дата) по (дата) подтвержден выпиской из амбулаторной карты больного, а все остальные периоды в том числе с (дата) по (дата) и с (дата) по (дата) лечение проходило по рекомендации врачей, что подтверждается как документально, так и другими доказательствами. Больничные листы ему не выдавались, так как ФИО1 неработающий пенсионер, соответственно нарушений законодательства РФ по явке к врачу совершить не мог.

Таким образом, указанная Ответчиком причина не является основанием для отказа в выплате страхового возмещения, предусмотренным гражданским законодательством. Следовательно, обязательства по выплате страхового возмещения Истцу/выгодоприобретателю Ответчиком не исполнены.

На основании изложенного, ссылаясь на положения ст. ст. 15, 309, 310, 934, 943, 947, 961, 963, 964 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 3, 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», ст. ст. 13, 15, 17 Закона РФ от (дата) N 2300-1 «О защите прав потребителей», истец ФИО1 просит суд удовлетворить заявленный иск.

В судебном заседании истец ФИО1 заявленные исковые требования поддержал, суду пояснил, что (дата) он упал с крыши бани. В тот же день он был доставлен в филиал № 1 ГБУЗ НО «Городецкая ЦРБ». Поставленный ему диагноз: (марка обезличена) оказался ошибочным. Через 4 дня ФИО1 был госпитализирован в ГБУЗ НОКБ им.Семашко, где находился по (дата) с диагнозом: (марка обезличена) ФИО1 утверждает, что после выписки из больницы он физически не мог ходить, листок нетрудоспособности ему был не нужен, а потому он находился на лечении дома. С (дата) до (дата) ФИО1 находился под наблюдением хирурга-травматолога МСЧ МВД России по ....

Фактически, как утверждает истец период его нетрудоспособности, в связи с полученной травмой длилась с (дата) (со дня падения и получения травмы) и по (дата) 

Пояснения и доводы истца ФИО1 подтвердила, допрошенная в качестве свидетеля его жена Л.А.П.

Адвокат Арсентьева Л.В., представляющая интересы истца ФИО1 в судебном заседании исковые требования просила удовлетворить.

Ответчик АО «МетЛайф» явку представителя в суд не обеспечил, о судебном заседании извещен. В материалы дела в ходе рассмотрения дела от ответчика поступил письменный отзыв. В отзыве отражено, что согласно Полисных условий страхования временной нетрудоспособностью признается «неспособность застрахованного лица к любому оплачиваемому труду или иной оплачиваемой деятельности по медицинским показаниям, если такая нетрудоспособность наступила в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, и продолжается не менее 60 дней подряд после ее наступления».

В представленных ФИО1 медицинских документах указано, что он находился в травматологическом отделении ГБУЗ НО НКБ им.Семашко с 18 августа по (дата), что составляет 42 дня.

В период с (дата) года по (дата) обращений ФИО1 за медицинской помощью не зарегистрировано.

В период с (дата) по (дата) истец получал амбулаторное лечение в МСЧ МВД, что составляет 64 дня.

Страховщик полагает, что истцом не представлено подтверждающих документов его нетрудоспособности, позволяющих страховщику принять решение о страховой выплате.

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований АО «ЮниКредитБанк» явку представителя в суд не обеспечил, позиции по иску не представил.

Суд, находя возможным рассматривать дело при указанной явке, по имеющимся в деле доказательствам, приходит к следующему.

Понятия страхового риска и страхового случая приведены в ст. 9 Закона Российской Федерации от 7 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации": страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование; страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ).

Согласно п. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (п. 2 ст. 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных документов.

В соответствии с п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение по всем существенным условиям страхования: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п. 2 ст. 943 ГК РФ).

Из материалов дела следует что (дата) ФИО1 заключил кредитный договор с АО «ЮниКредит Банк» на сумму 540109 руб. 89 коп. В тот же день, (дата) ФИО1 заключил договор страхования с АО «МетЛайф», что подтверждается страховым сертификатом № ОПТИМА18757. Сумма страховой премии составила 48609 руб. 89 коп. Срок действия договора страховая 36 месяцев. Выгодоприобретатель: застрахованное лицо - ФИО1 (л.д.13-16, 42-, 48-53).

Согласно условиям страхового сертификата и пункта 2.1.1 Полисных условий страхования, страховыми случаями являются произошедшие в период действия договора страхования: смерть застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни; постоянная полная нетрудоспособность застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая (инвалидность 1 группы); временная нетрудоспособность застрахованного лица, наступившая в результате несчастного случая (л.д.52).

(дата) истцом ФИО1 подал заявление на страховую выплату по риску «Временная нетрудоспособность».

До настоящего времени ответчик АО «МетЛайф» не произвел страховую выплату.

Согласно условиям договора, а именно Полисных условий страхования от (дата), составляющих неотъемлемую часть договора страхования № ОПТИМА 18757 (л.д.48-53), временной нетрудоспособностью признается «неспособность застрахованного лица к любому оплачиваемому труду или иной оплачиваемой деятельности по медицинским показаниям, если такая нетрудоспособность наступила в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, и продолжается не менее 60 дней подряд после ее наступления.

Согласно разделу 5, п.5.2.4.1 полисных условий страховая выплата осуществляется за каждый полный месяц нетрудоспособности, начиная с 61-го дня, при условии, что к концу шестидесятидневного периода ожидания будут достаточные основания считать, что застрахованное лицо временно не в состоянии выполнять свои служебные обязанности. При этом страховая выплата за первые 60 дней временной нетрудоспособности не производится.

Согласно представленным медицинским документам:

Из справки № 1364 ГБУЗ НО «Городецкая ЦРБ» Заволжская городская больница от (дата) (л.д.18) следует: (марка обезличена)

Из выписного эпикриза №... ГБУЗ НО «НОКБ им.Семашко» (л.д.19), следует: (марка обезличена)

Из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №... ФКУЗ МВД России по Нижегородской области» на имя ФИО1, следует: (марка обезличена)

(дата) на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника (марка обезличена)

(дата). на рентгенограммах правой пяточной кости (марка обезличена)

(дата) Прошел курс реабилитации.

Учитывая характер спора, определением суда от (дата) по делу назначено проведение судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ НО «Нижегородской областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению комиссионной экспертизы №..., а именно ответов на поставленные вопросы:

«Согласно данным представленной медицинской документации, у ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в результате травмы от (дата). имелись следующие повреждения: закрытый перелом 2-го поясничного позвонка и закрытый перелом правой пяточной кости со смещением отломков.

Согласно рекомендациям «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» (утвержденным (дата) от (дата) №... и №...П) ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при переломе тела позвонка без смещения составляют 110-120 дней, при закрытом переломе пяточной кости со смещением составляют 100-110 дней.

Под ориентировочными сроками временной нетрудоспособности понимают продолжительность освобождения больных от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможностей возврата к трудовой деятельности или, при неблагоприятном трудовом прогнозе, направления на медико-социальную экспертизу для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом.

Исходя из данных, имеющихся в представленной медицинской документации, период временной нетрудоспособности (проведение необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий) у ФИО1 в связи с полученном им травмой, исчисляется промежутком времени с момента получения травмы - (дата) до завершения им курса реабилитации - (дата) («16.01.2018г. Прошел курс реабилитации, динамика положительная»).

Заключение экспертов является относимым и допустимым доказательством, получено в порядке предусмотренном законом.

Оценивая полученные доказательства в своей совокупности, руководствуясь положениями статей 934, 961, 963, 964 Гражданского кодекса Российской Федерации, условиями заключенного договора и Правилами страхования, исходя из установленного факта наступления временной нетрудоспособности ФИО1 в период с (дата) по (дата) в результате несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования, суд приходит к выводу о том, что предусмотренных законом оснований освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения не имеется. Период временной нетрудоспособности ФИО1 в данном случае превышает 60 дней, составляет 152 дня.

Исходя из условий договора страхования, а именно условия выплаты по риску «Временная нетрудоспособность», согласно которым размер страховой выплаты определяется как часть страховой суммы, равная 100% ежемесячного платежа страхователя в счет погашения кредита на дату признания временной нетрудоспособности, и не превышающая 30000 руб. в месяц (п.5.2.3) учитывая количество полных месяцев временной нетрудоспособности, начиная с 61 дня - три (п.5.2.4.2), с учетом п.5.2.4.1, принимая во внимание условия кредитного договора, заключенного между ФИО1 и АО «ЮниКредитБанк», размер ежемесячного платежа по кредиту в значимый для дела период равный сумме 18173 руб. (л.д.13-16), суд приходит к выводу, что сумма страхового возмещения, подлежащая взысканию с ответчика в пользу истца составляет 54519 руб. из расчета 18173 (сумма ежемесячного платежа по кредиту) х 3 (полных месяца, начиная с 61 дня нетрудоспособности).

Таким образом, исковые требования истца к ответчику являются законными и обоснованными, подлежащими удовлетворению.

Поскольку правоотношения истца и ответчика регулируются в том числе положениями закона «О защите прав потребителей», а ответчик не воспользовался своим правом добровольно выплатить страховое возмещение, суд руководствуясь положениями п.6 ст.13 Закона «О защите прав потребителей» приходит к выводу о необходимости взыскать с ответчика в пользу истца штраф в размере 50% от присужденной суммы, что составляет 27259 руб. 50 коп. Условий для снижения суммы штрафа не имеется. О снижении штрафа ответчик не просил, соответствующих оснований не привел. 

В соответствии с положениями ст.94, 98 ГПК РФ, судебные расходы за проведение судебно-медицинской экспертизы, стоимость которой составила 35000 руб. должны быть возложены на ответчика. Соответственно с АО «Страховая компания МетЛайф» в пользу ГБУЗ НО «НОБСМЭ» подлежит взысканию 35000 руб.

В соответствии с положениями ст.ст.98, 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию госпошлина в сумме 1835 руб. 57 коп.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с АО «Страховая компания МетЛайф» в пользу ФИО1 страховую выплату в сумме 54519 руб., штраф в сумме 27259 руб. 50 коп.Взыскать с АО «Страховая компания МетЛайф» за проведение судебно-медицинской экспертизы в пользу ГБУЗ НО «Нижегородского областного бюро судебно-медицинской экспертизы» 35000 руб.

Взыскать с АО «Страховая компания МетЛайф» в доход местного бюджета государственную пошлину в сумме 1835 руб. 57 коп.

Решение может быть обжаловано в Нижегородский областной суд в апелляционном порядке в месячный срок через Советский районный суд г.Н.Новгорода.

Судья С.С.Толмачева

Справка: оригинал документа хранится в Советском районном суде г.Н.Новгорода в материалах гражданского дела №... 

Уникальный идентификатор дела №... 

(марка обезличена)

(марка обезличена)а