Дело № 2-276/2025

УИД: 23RS0053-01-2025-000059-77

Р Е Ш Е Н И Е

 

Именем Российской Федерации

город Тихорецк Краснодарского края 11 февраля 2025 года

Тихорецкий районный суд Краснодарского края в составе:

судьи Юраш С.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Басиевой Л.Ю., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО3 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

установил:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в суд с иском о взыскании с ФИО3 расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 124428,10 рублей.

Исковые требования мотивированы тем, что постановлением Тихорецкого районного суда Краснодарского края от 25 января 2022 года в отношении ФИО3 прекращено уголовное дело и уголовное преследование по части 1 статьи 264 УК РФ, в связи с примирением с потерпевшей. Постановление вступило в законную силу. Данным постановлением установлено, что 30.07.2021 в период времени с 20 часов 20 минут до 21 часа 00 минут ФИО3, управляя транспортным средством, нарушил правила дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, а именно ФИО5 Финансирование лечения потерпевшей ФИО5 А. производилось за счет средств ООО «АльфаСтрахование ОМС» и составило 124428 рублей 10 копеек, которые подлежат взысканию с ответчика ФИО3

В судебное заседание представитель истца ООО «АльфаСтрахование ОМС» ФИО4 не явился, о времени и месте судебного заседания надлежащим образом извещен, в заявлении просил рассмотреть дело в его отсутствие, на удовлетворении исковых требований в полном объеме настаивал, против заочного рассмотрения дела не возражал.

Ответчик ФИО3 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания надлежащим образом извещен, причину неявки суду не сообщил, предоставил ходатайство о рассмотрении дела без своего участия, в котором исковые требования признал в полном объеме, и указал, что последствия признания иска ему понятны.

Согласно положениям части 5 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствие не явившихся лиц. 

Исследовав материалы дела, оценив доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу о том, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 49 Конституции Российской Федерации каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда.

Судом установлено и из материалов дела следует, что постановлением Тихорецкого районного суда Краснодарского края от 25 января 2022 года, вступившим в законную силу 07 февраля 2022 года уголовное дело в отношении ФИО3 по признакам преступления, предусмотренного частью первой статьи 264 Уголовного кодекса Российской Федерации (нарушение лицом, управляющим автомобилем транспортным средством, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека), прекращено на основании статьи 25 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации в связи с примирением сторон, ФИО3 от уголовной ответственности освобожден.

Указанным постановлением установлено, что 31.07.2021, в период времени с 20 часов 20 минут по 21 час 00 минут ФИО3, управляя технически исправным фургоном «

<

данные изъяты>», регистрационный знак № регион, следовал по проезжей части улицы Ленина станицы Архангельской Тихорецкого района Краснодарского края, со стороны улицы Комсомольской в направлении улицы Калинина.

Проявив преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий по управлению автомобилем, хотя, как водитель, при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, ФИО3, в нарушение требований пункта 10.1. Правил дорожного движения РФ, в соответствии с которым водитель должен вести транспортное средство со скоростью, не превышающей установленного ограничения, учитывая при этом интенсивность движения, особенности и состояние транспортного средства и груза, дорожные и метеорологические условия, в частности видимость в направлении движения. Скорость должна обеспечивать водителю возможность постоянного контроля за движением транспортного средства для выполнения требований Правил. При возникновении опасности для движения, которую водитель в состоянии обнаружить, он должен принять возможные меры к снижению скорости вплоть до остановки транспортного средства, избрал скорость движения, которая не обеспечила ему возможности постоянного контроля за движением автомобиля, а также в нарушение требований п. 14.1. Правил, в соответствии с которым водитель транспортного средства, приближающегося к нерегулируемому пешеходному переходу, обязан уступить дорогу пешеходам, переходящим дорогу или вступившим на проезжую часть для осуществления перехода, напротив дома № 25 по улице Ленина станицы Архангельской Тихорецкого района Краснодарского края (на участке 4 километр + 217 метров автодороги «Архангельская-Нововладимировская), не предоставил преимущества в движении пешеходу ФИО2, пересекавшей проезжую часть по нерегулируемому пешеходному переходу слева направо относительно движения фургона. В результате дорожно-транспортного происшествия ФИО2 получила телесные повреждения и госпитализирована в ГБУЗ городская больница г. Кропоткина министерства здравоохранения Краснодарского края.

Согласно заключению эксперта №600/2021 от 17.11.2021, на основании данных представленной медицинской документации и результатов инструментальных методов исследования на имя гр. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 года №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в ответ на поставленные вопросы сделаны выводы: 1. Согласно представленной медицинской документации у ФИО2 установлены повреждения - черепно-мозговая травма в виде перелома затылочной кости и ушиба головного мозга с кровоизлиянием в мягких тканях и ушибленной раной волосистой части головы. 2. Указанный комплекс повреждений возник незадолго до поступления ФИО2 в лечебное учреждение в результате ударного воздействия тупого твердого предмета с преобладающей контактной поверхностью и значительной кинетической энергией, с местом приложения травмирующей силы в затылочную область; характер и локализация повреждений не исключают возможности их возникновения в срок и при обстоятельствах, указанных в постановлении (то есть 31.07.2021 г. в условиях дорожно-транспортного происшествия). Указанный комплекс повреждений в совокупности своей квалифицируется как причинивший тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, так как по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни (согласно п. 6.1.2 приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

Наступившие последствия в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО2 состоят в прямой причинно-следственной связи с совершенными действиями водителя фургона «ГАЗ 2705» регистрационный знак 

<

***> регион, ФИО3

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с тем, что ФИО2 причинен вред здоровью, наступил страховой случай.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, где ФИО2 проходила лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС» осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее — ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие ООО «АльфаСтрахование - ОМС» от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением ФИО2 являлась застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная ФИО2, была оплачена за счет средств ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС», что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК ООО «АльфаСтрахование - ОМС».

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной ФИО2 была осуществлена ООО «АльфаСтрахование - ОМС» из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи «ГБУЗ Тихорецкая ЦРБ» застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС).

20.12.2023 года, из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы.

Согласно Единому регистру застрахованных лиц ФИО2 на момент причинения вреда и лечения по ОМС была застрахована у ООО «АльфаСтрахование – ОМС», в связи с чем, обязанность предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ФИО3 возложена на ООО «АльфаСтрахование – ОМС».

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 124428,10 рублей.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение ФИО2 составляет 124428,10 рублей (2713,40 рублей+121714,70 рублей), согласно справке о стоимости оказанных услуг, где 2713,40 рублей - оказание скорой медицинской помощи фельдшерской бригадой ГБУЗ «Тихорецкая ЦРБ» МЗ КК, 121714,70 рублей – операция на центральной нервной системеи головном мозге (уровень 2).

Оплата вышеуказанных денежных средств ООО «АльфаСтрахование – ОМС» подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование — ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным ФИО2 в конкретном месяце.

Согласно статье 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Суд оценивает доказательства, согласно статье 67 Гражданского процессуального кодекса РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу части 2 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса РФ суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании, в связи с чем, дело было рассмотрено судом по представленным сторонами доказательствам.

На основании изложенного, действия ФИО3, повлекшие за собой необходимость лечения ФИО2 повлекли за собой расходы ООО «АльфаСтрахование – ОМС» из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края, в связи с чем, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой истец освобожден на основании ч. 1 ст. 333.36 НК РФ, подлежит взысканию с ответчика в доход государства в размере 4732 рублей (принимая во внимание округление отдельных сумм госпошлины до целых чисел, предусмотренное подпунктом 8 пункта 22 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации).

Кроме того, представитель ответчик ФИО3 признал исковые требования в полном объеме, подтвердив свое признание иска заявлением.

Согласно статье 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации ответчик вправе признать иск. 

В соответствии с частью 3 статьи 173 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при признании иска ответчиком и принятии его судом, принимается решение об удовлетворении заявленных истцом требований.

Абзацем 2 части 4 статьи 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения суда может быть указано только признание иска и принятие его судом. 

Суд полагает возможным принять данное признание исковых требований, так как оно не противоречит закону и не нарушает чьих-либо прав и законных интересов. Волеизъявление ответчика на признание иска было добровольным, последствия признания иска ему понятны.

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд,

решил:

Исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО3 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью - удовлетворить. 

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца 

<

адрес>, зарегистрированного и проживающего по адресу: 

<

адрес>, в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, юридический адрес: 115280, город Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Даниловский, пр-кт Лихачёва, дом 15, помещ. 2/6 расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 124428 (сто двадцать четыре тысячи четыреста двадцать восемь) рублей 10 копеек.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца 

<

адрес>, зарегистрированного и проживающего по адресу: 

<

адрес>, государственную пошлину в доход государства в размере 4732 (четыре тысячи семьсот тридцать два) рубля.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Краснодарский краевой суд через Тихорецкий районный суд Краснодарского края со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 11 февраля 2025 года.

Судья Тихорецкого

районного суда С.В. Юраш