Дело № 3а-34/2018

РЕШЕНИЕ

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

17 мая 2018 года город Иваново

Ивановский областной суд в составе

председательствующего судьи Запятовой Н.А.

при секретаре Афониной Е.А. 

с участием представителя административного истца прокурора Хохловой А.П., представителя административного ответчика Правительства Ивановской области ФИО1, представителя заинтересованного лица Департамента здравоохранения Ивановской области ФИО2, действующих на основании доверенностей, 

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению заместителя прокурора Ивановской области в интересах неопределенного круга лиц к Правительству Ивановской области о признании недействующими отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 29 декабря 2017 года № 527-п,

У С Т А Н О В И Л :

постановлением Правительства Ивановской области от 29 декабря 2017 года № 527-П утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов (далее - Территориальная программа).

Заместитель прокурора Ивановской области обратился в суд с административным иском к Правительству Ивановской области об оспаривании отдельных положений раздела VI и VII указанной Территориальной программы и просил признать несоответствующими Федеральным законам от 21 ноября 2011 года № 323-ФФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ) и от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29 ноября 201 года № 326-ФЗ) и недействующими в указанной части со дня вступления решения суда в законную силу:

в разделе VI Территориальной программы «Средние нормативы объема медицинской помощи»:

- абзац 3 пункта 6.2. в части установления для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области на 2018 год - 0,231 посещения на 1 жителя; 2019 год - 0, 232 посещения на 1 жителя; 2020 год - 0,234 посещения на 1 жителя);

- абзац 8 пункта 6.2. в части установления для паллиативной медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в рамках сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях (включая отделения сестринского ухода) на 2018 - 2020 годы - 0,055 койко-дня на 1 застрахованное лицо, что в расчете на 1 жителя составляет на 2018 год - 0,054 койко-дня, на 2019 год - 0, 054 койко-дня, на 2020 год - 0,055 койко-дня;

в пункте 7.1. раздела VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования», в котором установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2018 год:

- абзац 3 пункта 7.1. в части установления на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 310,0 рубля;

- абзац 4 пункта 7.1. в части установления на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области на 2018 год 868, 4 рубля;

- абзац 7 пункта 7.1. в части установления на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области - 7725,0 рубля;

- абзац 8 пункта 7.1. в части установления на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств бюджета Ивановской области - 43440,0 рубля;

- абзац 10 пункта 7.1., устанавливающий на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - 838,9 рубля;

в пункте 7.2. раздела VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования», в котором установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2019 и 2020 годы:

- абзац 3 пункта 7.2. в части установления на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 301,3 рубля на 2019 год; 300,4 рубля на 2020 год;

- абзац 4 пункта 7.2. в части установления на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 841,2 рубля на 2019 год; 845,8 рубля на 2020 год;

- абзац 7 пункта 7.2., устанавливающий на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области 7700,0 рубля на 2019 год; 7750,0 рубля на 2020 год;

- абзац 8 пункта 7.2. в части установления на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств бюджета Ивановской области - 42393,3 рубля на 2019 год; 37813,3 рубля на 2020 год;

- абзац 8 пункта 7.2., устанавливающий на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода) за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - 838,9 рубля на 2019 и 2020 годы;

в пункте 7.3. раздела VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования», в котором установлены средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой госгарантий (без учета расходов федерального бюджета):

- абзац 2 пункта 7.3., устанавливающий средние подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области (в расчете на 1 жителя, включая средства областного бюджета, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи, проведение мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике, неонатального скрининга) в 2018 году - 1921,9 рубля, в 2019 году - 1658,0 рубля, в 2020 году - 1520,4 рубля;

- абзац 3 пункта 7.3., устанавливающий средние подушевые нормативы финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2018 году -10760, 7 рубля; в 2019 году – 11157,3 рубля; в 2020 году - 11606,9 рубля.

В обоснование требований прокурор указал, что оспариваемые нормативные положения противоречат федеральному законодательству, поскольку установленные в них нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования ниже соответствующих нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 08 декабря 2017 года № 1492 (далее – Федеральная программа). 

В судебном заседании прокурор Хохлова А.П. поддержала административный иск. 

Представитель административного ответчика Правительства Ивановской области ФИО1 и представитель заинтересованного лица Департамента здравоохранения Ивановской области ФИО2 административный иск не признали, указав, что оспариваемое постановление принято в пределах полномочий органа исполнительной власти Ивановской области, надлежащим образом опубликовано, установление в Территориальной программе нормативов в меньшем размере, чем это предусмотрено Федеральной программой, не противоречит федеральному законодательству; полагали возможным применение корректирующих поправочных коэффициентов к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, с учетом региональных особенностей, сославшись при этом на письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 декабря 2017 года № 11-7/10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», на основании которого субъектам Российской Федерации предоставлено право применять понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным федеральной Программой, в частности, для Ивановской области в размере 0,8. Территориальные нормативы объема медицинской помощи установлены также с учетом объемов медицинской помощи, выполненных учреждениями здравоохранения Ивановской области, и уровня заболеваемости социально значимыми заболеваниями в предыдущие годы. Размер среднего подушевого норматива включает расходы на обеспечение ТФОМС своих функций, что полагали не противоречащим федеральному законодательству. При этом указали на отсутствие доказательств нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи в связи с установлением оспариваемых нормативов. 

Заслушав объяснения представителей сторон административного дела, исследовав материалы дела, суд полагает административный иск прокурора подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту «ж» части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

По предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации издаются федеральные законы и принимаемые в соответствии с ними законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации, которые не могут противоречить федеральным законам (части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации).

Подпунктом 21 пункта 2 статьи 26.3 Федерального закона № 184-ФЗ от 06 октября 1999 года «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, относится решение вопросов организации оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относится разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Ивановской области от 29 декабря 2017 года № 527-П утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов (л.д.11-94).

В соответствии с Уставом Ивановской области, принятым Ивановской областной Думой 29 января 2009 года (далее – Устав), Правительство Ивановской области является высшим исполнительным органом государственной власти Ивановской области (часть 1 статьи 59). Губернатор Ивановской области является Председателем Правительства Ивановской области (статьи 42 Устава). 

Согласно статье 60 Устава Правительство Ивановской области разрабатывает и осуществляет меры по обеспечению комплексного социально-экономического развития Ивановской области, участвует в проведении единой государственной политики в области финансов, науки, образования, здравоохранения, социального обеспечения и экологии.

В силу статьи 10 Закона Ивановской области «О Правительстве Ивановской области и исполнительных органах государственной власти Ивановской области» от 6 мая 2011 года № 42-ОЗ правовые акты Правительства Ивановской области, имеющие нормативный характер, оформляются постановлениями Правительства Ивановской области. 

На основании части 1.4 статьи 2 Закона Ивановской области «О порядке обнародования (официального опубликования) правовых актов Ивановской области, иной официальной информации» от 23 ноября 1994 года № 27-ОЗ официальным опубликованием законов Ивановской области и иных правовых актов Ивановской области также является первое размещение их полных текстов на «Официальном интернет-портале правовой информации» http://www.pravo.gov.ru в порядке, установленном Президентом Российской Федерации. 

Постановление, которым утверждена оспариваемая в части Территориальная программа, было официально опубликовано на «Официальном интернет-портале правовой информации» (http://www.pravo.gov.ru) 31 декабря 2017 года.

Таким образом, оспариваемый прокурором правовой акт принят Правительством Ивановской области в пределах предоставленных федеральным законодательством полномочий и вступил в силу.

Проверяя оспариваемую часть нормативного правового акта на предмет соответствия требованиям нормативных правовых актов, имеющим большую юридическую силу, суд приходит к следующим выводам. 

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями) как общий нормативный правовой акт в области охраны здоровья граждан, регламентируя основные принципы охраны здоровья, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав, полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 1, пункт 5 статьи 4, статьи 9, 14, 15, 16), одновременно закрепляет объективные критерии, с которыми связывается обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

К таковым критериям наряду с организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, с наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, с возможностью выбора медицинской помощи и врача, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижении, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента (пункты 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 статьи 10, пункты 1, 2, 3, 6 части 5 статьи 18) федеральный законодатель относит предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 5 статьи 10).

Согласно части 3 статьи 18 данного федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, наделяя органы государственной власти субъекта Российской Федерации полномочиями по разработке, утверждению и реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в связи с этим включая законодательство субъектов Российской Федерации в систему правовых регуляторов в области охраны здоровья, одновременно установил объемы и границы осуществления нормотворческих полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации в этой сфере.

Из содержания статей 80 и 81 данного закона следует, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи признается программа, утвержденная Правительством Российской Федерации и устанавливающая, в том числе, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также требования к разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Одним из таких принципиальных требований является то, что территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с федеральной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 1 статьи 81).

Предписание о необходимости принимать территориальную программу в соответствии с Федеральной программой содержится в абзаце 3 раздела I (Общие положения) этой программы. 

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают, в том числе, объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования; территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность повышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи (части 2 и 3 статьи 81 этого же Федерального закона).

В соответствии с частью 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. 

Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Поскольку базовая программа обязательного медицинского страхования, являющаяся в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании обязательной частью Федеральной программы, действует на всей территории России и гарантирует объем медицинской помощи, которую имеет право получить застрахованное лицо на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая, предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования в объеме, определенном этой программой, территориальная программа обязательного медицинского страхования также должна гарантировать объем медицинской помощи застрахованному лицу не ниже закрепленного в базовой программе или более широкий перечень страховых случаев, видов и объемов медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена Постановлением Правительства РФ от 08 декабря 2017 года №1492.

Разделом VI Федеральной программы утверждены средние нормативы объема медицинской помощи, разделом VII установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования.

Так, разделом VI Федеральной программы установлено, что средние нормативы объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2018-2020 годы составляют:

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов - 0,7 посещения на 1 жителя (абзац 3 раздела);

- для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2018-2020 годы - 0,092 койко-дня на 1 жителя (абзац 8 раздела).

Разделом VII Федеральной программы установлено, что средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2018-2020 год составляют:

- на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов (включая расходы на оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) – 420 рублей (абзац 3 раздела);

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов – 1217,9 рубля (абзац 4 раздела);

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов – 12442,1 рубля (абзац 6 раздела);

- на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов – 72081,3 рубля (абзац 7 раздела);

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов – 1929,9 рубля (абзац 9 раздела);

- на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов (включая расходы на оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) – 436,8 рубля на 2019 года, 454,3 рубля на 2020 год (абзац 12 раздела);

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 1266,6 рубля на 2019 год и 1317,3 рубля на 2020 год (абзац 13 раздела);

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов - 12939,8 рубля на 2019 год и 13457,4 рубля на 2020 год (абзац 15 раздела);

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода), - 2007,1 рубля на 2019 год и 2087,4 рубля на 2020 год (абзац 18 раздела).

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Федеральной программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (в расчете на 1 жителя) в 2018 году - 3488,6 рубля, в 2019 году - 3628,1 рубля и в 2020 году - 3773,2 рубля; за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2018 году - 10812,7 рубля, в 2019 году - 11209,3 рубля и в 2020 году - 11657,7 рубля (абзацы 22,23 раздела).

Согласно разделу I названной Федеральной программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В разделе VI оспариваемой Территориальной программы «Средние нормативы объема медицинской помощи» установлены средние нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Территориальной программе госгарантий, используемые в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Территориальной программой, которые составляют:

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области) на 2018 год - 0,231 посещения на 1 жителя; 2019 год - 0,232 посещения на 1 жителя; 2020 год - 0,234 посещения на 1 жителя (абзац 3 пункта 6.2.);

- для паллиативной медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в рамках сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях (включая отделения сестринского ухода) на 2018 - 2020 годы - 0,055 койко-дня на 1 застрахованное лицо, что в расчете на 1 жителя составляет на 2018 год - 0,054 койко-дня, на 2019 год - 0,054 койко-дня, на 2020 год – 0,055 койко-дня (абзац 8 пункта 6.2.). 

В разделе VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования» установлены следующие нормативы финансовых затрат:

- на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 310,0 рубля (абзац 3 пункта 7.1.);

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 868,4 рубля (абзац 4 пункта 7.1.);

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области - 7725,0 рубля (абзац 7 пункта 7.1.);

- на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств бюджета Ивановской области - 43440,0 рубля (абзац 8 пункта 7.1.);

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - 838,9 рубля (абзац 10 пункта 7.1.);

- на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 301,3 рубля на 2019 год; 300,4 рубля на 2020 год (абзац 3 пункта 7.2.);

- на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 841,2 рубля на 2019 год; 845,8 рубля на 2020 год (абзац 4 пункта 7.2.);

- на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области 7700,0 рубля на 2019 год; 7750,0 рубля на 2020 год (абзац 7 пункта 7.2.);

- на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств бюджета Ивановской области - 42393,3 рубля на 2019 год; 37813,3 рубля на 2020 год (абзац 8 пункта 7.2.);

- на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - 838,9 рубля на 2019 и 2020 годы (абзац 10 пункта 7.2.).

В пункте 7.3. раздела VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования» установлены средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой госгарантий (без учета расходов федерального бюджета):

- средние подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области (в расчете на 1 жителя, включая средства областного бюджета, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи, проведение мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике, неонатального скрининга) в 2018 году - 1921,9 рубля, в 2019 году - 1658,0 рубля, в 2020 году - 1520,4 рубля (абзац 2 пункта 7.3.);

- средние подушевые нормативы финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2018 году - 10760, 7 рубля; в 2019 году - 11157,3 рубля; в 2020 году 11606,9 рубля (абзац 3 пункта 7.3.).

Сопоставив оспариваемые положения Территориальной программы с нормами Федеральной программы, устанавливающими средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и средние подушевые нормативы финансирования, суд приходит к выводу о том, что установленные субъектом Российской Федерации (Ивановской областью) нормативы являются значительно заниженными по сравнению с нормативами, утвержденными Правительством Российской Федерации.

Как следует из содержания раздела VI Федеральной программы, средние нормативы объема медицинской помощи, устанавливаемые по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе и определяемые в единицах объема в расчете на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо по базовой программе обязательного медицинского страхования) в год, используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой (абзац первый).

В абзацах 12 и 13 этого же раздела предусмотрено, что субъектами Российской Федерации на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливаются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 жителя с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатических и географических особенностей регионов. В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний на основе реальной потребности населения, установленные в территориальных программах дифференцированные нормативы объема медицинской помощи могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных настоящим разделом Федеральной программы.

Федеральный законодатель также предусматривает возможность учитывать при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не только порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, действие которых распространяется на всю территорию Российской Федерации, но и особенности половозрастного состава населения, уровень и структуру заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики, климатические и географические особенности региона и транспортную доступность медицинских организаций, а также сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (часть 4 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, федеральным законодательством не исключается возможность установления нормативов объема медицинской помощи, финансируемых за счетов бюджетов субъекта Российской Федерации, отличных от средних нормативов объема медицинской помощи, установленных Федеральной программой, исключительно в том случае, если названные нормативы утверждены с учетом перечисленных выше объективных обстоятельств. 

В судебном заседании представители административного ответчика и заинтересованного лица в обоснование своих доводов в указанной части сослались на письмо Министерства здравоохранения от 31 декабря 2017 года №11-7/10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 года и 2020 годов», содержащее разъяснения о возможности применения в части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации, понижающих коэффициентов к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Федеральной программой, с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов, который для Ивановской области определен в размере 0,8.

Вместе с тем, судом установлено, что оспариваемые нормативы объемов медицинской помощи, установленные абзацами 3 и 8 пункта 6.2. раздела VI Территориальной программы, значительно ниже по сравнению с соответствующими нормативами, предусмотренными Федеральной программой, даже с учетом возможности применения вышеназванного понижающего коэффициента, предусмотренного разъяснениями Минздрава, который установлен с учетом показателей, перечисленных в части 4 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ.

В этой связи ссылка представителя заинтересованного лица об установлении территориальных нормативов объема медицинской помощи с учетом объемов медицинской помощи, выполненных учреждениями здравоохранения Ивановской области, и уровня заболеваемости социально значимыми заболеваниями в предыдущие годы не подтверждает наличие оснований для снижения установленных нормативов. 

Доводы об отсутствии обращений как медицинских учреждений Ивановской области за дополнительными объемами медицинской помощи, так и граждан о снижении доступности медицинской помощи ввиду недостаточности установленных нормативов правового значения не имеют, поскольку предусмотренным законом критериям не отвечают.

Безосновательное снижение нормативов объема медицинской помощи приводит к нарушению прав граждан на получение медицинской помощи в гарантированном объеме, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Как следует из отзыва Департамента здравоохранения Ивановской области на административный иск, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи установлены в Территориальной программе с учетом финансовых возможностей субъекта. Однако реализация прав граждан на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи не должна зависеть от наличия средств в бюджете субъекта Российской Федерации.

Данные обстоятельства свидетельствует о противоречии вышеуказанных положений оспариваемого нормативного акта требованиям вышеприведенного федерального законодательства, имеющим большую юридическую силу.

Доводы административного ответчика и заинтересованных лиц о соответствии установленных средних подушевых нормативов, предусмотренных абзацем 3 пункта 7.3. Территориальной программы, требованиям Федеральной программы, в связи с включением в этот показатель расходов на организацию осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования своих функций, что при суммировании образует соответствующий показатель Федеральной программы, суд полагает необоснованными, исходя из следующего. 

Как следует из содержания раздела VII Федеральной программы, подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, предусмотренных разделом VI и настоящим разделом Программы, с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

В ходе рассмотрения дела установлено, что оспариваемые подушевые нормативы не соответствуют вышеуказанным нормативам, предусмотренным Федеральной программой, установленным с учетом вышеупомянутого коэффициента дифференциации в размере 1. 

Вместе с тем, федеральное законодательство не содержит предписаний о необходимости включения в размер среднего подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования расходов на обеспечение выполнения территориальным фондом обязательного медицинского страхования своих функций, а также возможности установления в Территориальной программе указанных нормативов ниже, чем предусмотрено Федеральной программой. Кроме того, как следует из предписания Счетной палаты Российской Федерации от 27 апреля 2015 года № ПП 01-7/12-03, упомянутые расходы на обеспечение выполнения ТФОМС своих функций не могут включаться в стоимость Территориальной программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации. 

Ссылки на положения части 2 статьи 26.3 Федерального закона «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации», предусматривающей исчисление объема субвенций, предоставляемых, в том числе бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, с учетом затрат на организацию осуществления указанных функций, не свидетельствуют о возможности включения этих расходов в средний подушевой норматив финансирования. 

Указанные положения закона не изменяют нормативных предписаний, содержащихся в разделе VП Федеральной программы, согласно которым подушевые нормативы финансирования органами государственной власти субъекта Российской Федерации устанавливаются с учетом значений Федеральной программы и коэффициента дифференциации.

В ходе рассмотрения дела административный ответчик не представил доказательств соответствия Территориальной программы в оспариваемой части требованиям федерального законодательства, как это предусмотрено положениями части 9 статьи 213 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об удовлетворении заявленных требований полностью или в части, если оспариваемый нормативный правовой акт полностью или в части признается не соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу, и не действующим полностью или в части со дня его принятия или с иной определенной судом даты.

В силу разъяснений, изложенных в пункте 28 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации 29 ноября 2007 года № 48 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части», если нормативный правовой акт до вынесения решения суда применялся и на основании этого акта были реализованы права граждан и организаций, суд может признать его недействующим полностью или в части со дня вступления решения в законную силу.

С учетом изложенного, исходя из того, что оспариваемые прокурором отдельные положения Территориальной программы применяются, на основании чего реализуются права граждан и организаций, а учреждения области в сфере здравоохранения для реализации Территориальной программы получают средства из областного бюджета, суд приходит к выводу об удовлетворении административного искового заявления и признании оспариваемых отдельных положений Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 29 декабря 2017 года № 527-П, недействующими со дня вступления настоящего решения суда в законную силу.

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 175-180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

Административное исковое заявление заместителя прокурора Ивановской области удовлетворить.

Признать недействующими с момента вступления настоящего решения суда в законную силу следующие положения Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 29 декабря 2017 года № 527-п:

в разделе VI «Средние нормативы объема медицинской помощи»: 

- абзац 3 пункта 6.2. в части установления для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования) за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области) на 2018 год - 0,231 посещения на 1 жителя; 2019 год - 0, 232 посещения на 1 жителя; 2020 год - 0,234 посещения на 1 жителя);

- абзац 8 пункта 6.2. в части установления для паллиативной медицинской помощи за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, в рамках сверх базовой программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях (включая отделения сестринского ухода) на 2018 - 2020 годы - 0,055 койко-дня на 1 застрахованное лицо, что в расчете на 1 жителя составляет на 2018 год - 0,054 койко-дня, на 2019 год - 0, 054 койко-дня, на 2020 год - 0,055 койко-дня;

в пункте 7.1. раздела VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования», в котором установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2018 год:

- абзац 3 пункта 7.1. в части установления на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 310,0 рубля;

- абзац 4 пункта 7.1. в части установления на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 868,4 рубля;

- абзац 7 пункта 7.1. в части установления на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области – 7725,0 рубля;

- абзац 8 пункта 7.1. в части установления на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств бюджета Ивановской области – 43440,0 рубля;

- абзац 10 пункта 7.1., устанавливающий на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области – 838,9 рубля;

в пункте 7.2. раздела VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования», в котором установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2019 и 2020 годы: 

- абзац 3 пункта 7.2. в части установления на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 301,3 рубля на 2019 год; 300,4 рубля на 2020 год;

- абзац 4 пункта 7.2. в части установления на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджета Ивановской области 841,2 рубля на 2019 год; 845,8 рубля на 2020 год;

- абзац 7 пункта 7.2. в части установления на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств бюджета Ивановской области 7700,0 рубля на 2019 год; 7750,0 рубля на 2020 год;

- абзац 8 пункта 7.2. в части установления на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств бюджета Ивановской области - 42393,3 рубля на 2019 год; 37813,3 рубля на 2020 год;

- абзац 10 пункта 7.2., устанавливающий на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки сестринского ухода), за счет средств межбюджетного трансферта, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области - 838,9 рубля на 2019 и 2020 годы;

в пункте 7.3. раздела VII «Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования», в котором установлены средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой госгарантий (без учета расходов федерального бюджета): 

- абзац 2 пункта 7.3., устанавливающий средние подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований бюджета Ивановской области (в расчете на 1 жителя, включая средства областного бюджета, передаваемого из областного бюджета в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области на финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи, проведение мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике, неонатального скрининга) в 2018 году - 1921,9 рубля, в 2019 году - 1658,0 рубля, в 2020 году - 1520,4 рубля;

- абзац 3 пункта 7.3., устанавливающий средние подушевые нормативы финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) в 2018 году -10760, 7 рубля; в 2019 году – 11 157,3 рубля; в 2020 году 11 606,9 рубля. 

В течение одного месяца со дня вступления решения суда в законную силу опубликовать сообщение о его принятии на официальном интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, где был опубликован оспариваемый нормативный правовой акт.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по административным делам Верховного Суда Российской Федерации через Ивановский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Запятова Н.А.