К делу №2-152/2025

УИД 23RS0053-01-2024-002067-51

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г.Тихорецк 24 февраля 2025г.

Тихорецкий районный суд Краснодарского края в составе:

судьи Ногиной Н.В.,

при секретаре судебного заседания Звягиной Л.В., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» просит суд взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 80308 рублей 16 копеек. 

В судебное заседание представитель истца - ООО «АльфаСтрахование-ОМС» не явился, был своевременно и надлежаще уведомлен о месте и времени рассмотрения гражданского дела, ходатайствовал о рассмотрении дела в свое отсутствие. 

Суд считает возможным рассмотреть дело в отстутвие представителя истца - ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в соответствии с ч. 5 ст. 167 ГПК РФ.

Из искового заявления следует, что 16.12.2022г. был причинен вред здоровью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС). Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу. Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется). Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. 30.03.2023г. был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Вина ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом, который прилагается к данному исковому заявлению. 20.12.2023г. из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы (судебный акт, подтверждающий вину ответчика). Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован у истца и истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ответчика. Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные приложением к порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 80308 рублей 16 копеек. Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение потерпевшего составляет 80 308.16 рублей (3 952.04+ 357.86+3 952,04+54371.54+1 093.70+16 203.84+377.141 (суммы указаны по порядку из прилагаемой справки о стоимости оказанных услуг) и должна быть возмещена ответчиком. Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным потерпевшему в конкретном месяце. На основании изложенного, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвраты истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края. 

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, был своевременно и надлежаще извещен о времени и месте рассмотрения дела, предоставил заявление, в котором указал, что исковые требования признает в полном объеме. 

Суд считает возможным рассмотреть дело в отстутвие ответчика ФИО1 в соответствии с ч. 5 ст. 167 ГПК РФ.

Суд, исследовав материалы дела, пришел к выводу, что иск является обоснованным и подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляй деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС№0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС Истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В судебном заседании установлено, что 16.12.2022г. был причинен вред здоровью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. 

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией. 

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется). 

30.03.2023г. Тихорецким районным судом был вынесен приговор в отношении ФИО1, которым он был осужден за совершение преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 112 УК РФ и ему было назначено наказание в виде лишения свободы сроком два года два месяца в исправительной колонии строгого режима.

20.12.2023г. из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы.

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные приложением к порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. 

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. 

В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 80308 рублей 16 копеек. 

Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным потерпевшему в конкретном месяце. 

В силу статьи 39 ГПК РФ суд принимает признание иска ответчиком, если это не противоречит закону, не нарушает права и законные интересы других лиц. 

Согласно статье 173 ГПК РФ при признании иска ответчиком и принятии его судом принимается решение об удовлетворении заявленных истцом требований. 

При установленных обстоятельствах, принимая во внимание, что признание иска ответчиком не противоречит закону, не нарушает права и законные интересы других лиц, последствия признания иска ответчику понятны, суд считает необходимым принять признание иска и удовлетворить заявленные исковые требования в полном объеме.

На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 194-199 ГПК Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Иск ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью удовлетворить. 

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 80308 ( восемьдесят тысяч триста восемь) рублей 16 копеек. 

Решение может быть обжаловано в Краснодарский краевой суд в апелляционном порядке через Тихорецкий районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме. 

Мотивированное решение изготовлено 24 февраля 2025 года.

Судья Тихорецкого

районного суда Н.В. Ногина