Дело № 2-875/2024

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

09 июля 2024 года г. Тверь

Заволжский районный суд г. Твери в составе:

председательствующего судьи Янчук А.В., 

при секретаре судебного заседания Гладышевой Д.А.,

с участием представителя ФИО1 – ФИО2, 

представителя ответчика ГБУЗ «ОКБ» – ФИО3, 

представителя ответчика Министерства здравоохранения Тверской области – ФИО4,

старшего помощника прокурора Заволжского района г. Твери – Нуштаева Г.Т., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1, ФИО5, ФИО6 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница», Министерству имущественных и земельных отношений Тверской области, Министерству здравоохранения Тверской области о взыскании компенсации морального вреда,

у с т а н о в и л:

ФИО1, ФИО5 и ФИО6 обратились в суд с иском, в котором просили взыскать с ГБУЗ «ОКБ» в счет компенсации морального вреда денежные средства в сумме 3000000 рублей 00 копеек, по 1000000 рублей в пользу каждого из истцов. 

В обоснование требований указали, что ФИО5 является супругой, ФИО1 – дочерью, а ФИО6 – сыном В.А.

08 августа 2022 года В.А., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, поступил в ГБУЗ «ОКБ» в отделение гнойной хирургии с диагнозом флегмона других локаций: флегмона промежности, флегмона мошонки.

09 августа 2022 года и 17 августа 2022 года проведены операции.

В дальнейшем состояние В.А. ухудшилось. Должностные лица ГБУЗ «ОКБ» не предпринимали никаких действий по стабилизации состояния больного. Были сделаны анализы, которые подтверждали критическое состояние В.А. 23 августа 2022 года В.А. умер.

Истцы полагают, что неблагоприятные последствия наступили вследствие ненадлежащего исполнения своих обязанностей сотрудниками ГБУЗ «ОКБ».

Возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного части 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации. 

В рамках расследования указанного уголовного дела в ФГКУ проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, выполнено заключение эксперта № 113/7-104/2022. Экспертами сделаны выводы, что диагноз медицинскими работниками ГБУЗ «ОКБ» В.А. установлен правильно, но без учета стадии цирроза. 

Кроме этого, АНО выполнено заключение комиссии экспертов № 1091/23 по результатам рецензирования заключения эксперта № 113/7-104/2022. Согласно выводам комиссии экспертов, причиной смерти В.А. явилась полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне сепсиса или синдрома системной воспалительной реакции, но не на фоне цирроза печени, затем произошла декомпенсация печеночной недостаточности и развилось острое почечное повреждение. 

Определением суда, занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле привлечены в качестве соответчиков Министерство имущественных и земельных отношений Тверской области, Министерство здравоохранения Тверской области, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, – ООО «СК Ингосстрах-М», ФИО7.

Истцы ФИО1, ФИО5 и ФИО6 при надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явились, ходатайств не поступило.

В судебном заседании представитель истца ФИО1 – ФИО2 исковые требования поддержали в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении, просил их удовлетворить. 

Ранее в судебном заседании ФИО1 пояснила, что считает, что если бы операция была проведена сразу, а не через 30 часов, исход был бы другой. Причиной смерти является полиорганная недостаточность, развившаяся на фоне сепсиса или синдрома системной воспалительной реакции, но не на фоне цирроза печени, произошла декомпенсация печеночной недостаточности и развилось острое почечное повреждение. С каждым днем нахождения в больницы отцу становилось хуже, но врачи не оказывали надлежащую медицинскую помощь. Цирроз печени впервые диагностирован в 2000 году. Отец проходил лечение, постоянно пил таблетки, вел здоровый образ жизни. Последний раз проходил обследование в январе 2022 года, показатели были в норме. В.А. проживал со своей супругой, семья у них дружная, отношения у всех близкие. 

Представитель ответчика ГБУЗ «ОКБ» – ФИО3 возражала против удовлетворения исковых требований, полагала, что исковое заявление необоснованно и не подлежит удовлетворению. 

В отзыве указано, что учреждение не может согласиться с выводами, приведенными в исковом заявлении, дублирующими выводы заключения эксперта № 113/7-104/2022, в связи со следующим.

В.А. 07 августа 2022 года обратился в учреждение с жалобами на отечность и мокнутие мошонки, считал себя больным в течение примерно 5-6 дней, когда после переохлаждения заметил отечность мошонки. За медицинской помощью ранее не обращался. После консультации хирурга от госпитализации отказался. Повторно обратился в учреждение 08 августа 2022 года, в тот же день был госпитализирован в гнойное отделение с вышеуказанными жалобами. Одновременно с этим был собран анамнез, в котором отражено, что вредные привычки В.А. отрицает, однако в экспертизе указано, что в медицинской карте указанные сведения отсутствуют, что отнесено к дефектам сбора анамнеза.

Следует отметить, что флегмона мошонки является тяжелым инфекционным процессом, протекающим у пациента на момент обращения за медицинской помощью, достаточно длительное время. 

Вывод экспертов об отсутствии оценки тяжести почечной недостаточности, не проведение лечебных мероприятий по ее коррекции не согласуется с историей болезни В.А. С учетом установленных высоких показателей мочевины в крови и при наличии острой почечной недостаточности процедура заместительной почечной терапии впервые была сделана 09 августа 2022 года и далее 10 августа 2022 года, 11 августа 2022 года, 13 августа 2022 года, 16 августа 2022 года. Впоследствии, 18 августа 2022 года в соответствии с заключением исполняющего обязанности заведующего отделением гемодиализа, от проведения сеанса гемодиализа рекомендовано воздержаться в связи с состоянием больного. С момента начала терапии отмечается постепенное увеличение темпа диуреза. 

По результатам осмотра пациента выставлен основной диагноз: флегмона промежности. Сопутствующий диагноз: цирроз печени, спленомегалия, забрюшинная лимфаденопатия, ожирение 1 степени, застарелый компрессионный перелом тела L4 позвонка (кт-верифицированный). 09 августа 2022 года В.А. проведено оперативное вмешательство по вскрытию и дренированию флегмоны, некрэктомия. Непосредственно после оперативного вмешательства и в последующие дни нахождения на лечении в учреждении у В.А. наблюдалась положительная динамика. 17 августа 2022 года пациенту проведена санация раны под наркозом, самочувствие пациента было удовлетворительным.

В.А. проводились бактериологические исследования крови, мочи, после вскрытия флегмоны проводилось исследование раневого отделяемого. Вместе с тем, в истории болезни пациента было отражено, что некрозы не нарастают.

Следует отметить, что с учетом установленного сопутствующего диагноза цирроз печени, который в дальнейшем явился причиной смерти В.А. при поступлении пациента на лечение, в плане лечения, в том числе, было назначено прохождение ЭГДС. Однако от прохождения данной процедуры пациент отказался. Однако экспертами данное обстоятельство не учтено при ответе на вопрос № 3, в котором указано, что учреждением установлен диагноз цирроз печени без установления стадии.

Необходимо обратить внимание на то обстоятельство, что В.А. проходил стационарное лечение цирроза печени в больнице в 2020 году, со слов пациента у него был выраженный асцит, в связи с чем проводился лапароцентез. Из данного обстоятельства можно сделать вывод, что указанным заболеванием пациент страдал достаточно длительное время, при этом информация о прохождении им лечения после 2020 года отсутствует.

Согласно выводам проведенной в рамках уголовного дела экспертизы, в ходе оказания медицинской помощи В.А. поставлен правильный диагноз, а действия медицинских работников учреждения соответствовали поставленному диагнозу и стандартам оказания медицинской помощи при данной патологии. В свою очередь летальный исход обусловлен тяжестью имевшегося у В.А. заболевания. Развитие осложнений, явившихся непосредственной причиной смерти, не связано с оказание медицинской помощи по основному диагнозу, а является результатом течения длительного патологического процесса и патологически связан с ним. Наступление смерти обусловлено тяжестью имеющегося у него длительное время такого заболевания как цирроз печени и индивидуальной реакцией его организма на развитие патологических процессов.

Выявленные недостатки оказания медицинской помощи В.А. ни каждое само по себе, ни в совокупности, не послужили причиной развития у пациента цирроза печени и его осложнений, послуживших причиной его смерти.

Кроме того, в заключении эксперта при ответе на вопросы №№ 4, 5 содержится вывод об отсутствии причинно-следственной связи между допущенными недостатками и наступлением смерти В.А. поскольку в связи с тяжестью и непредсказуемостью течения цирроза печени даже при адекватной и своевременной терапии, проведенной в соответствии с современными рекомендациями риск периоперационной смертности составляет от 30 % до 70 %. Также экспертами при ответе на вопросы №№ 6, 7 подтверждено, что наличие тяжелой сопутствующей патологии не оставляло шансов на предотвращение неблагоприятного исхода. 

В ответе на вопросы №№ 4, 5 экспертизы содержится вывод о том, что пациент находился на лечении 21 день, с 08 августа 2022 года по дату наступления смерти. Однако В.А. умер 23 августа 2022 года, то есть спустя 15 дней с момента обращения за медицинской помощью. 

Кроме того, о некачественной медицинской услуге, оказанной потребителю, можно говорить, тогда когда данная медицинская услуга не соответствуют обязательным требованиям – порядку оказания медицинской помощи и/или стандарту оказания медицинской помощи по профилю заболевания. Истцы в исковом заявлении не указывает на несоответствие оказанной медицинской помощи таким требованиям.

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Тверской области - ФИО4 возражала против удовлетворения заявленных требований, полагала, что требования не подлежат удовлетворению. Размер компенсации морального вреда истцами не обоснован, сведений о том, в каких отношениях находились истцы и В.А. материалы дела не содержат. Министерство здравоохранения Тверской области является ненадлежащим ответчиком по делу. Субсидиарную ответственность при недостаточности имущества ГБУЗ «ОКБ» может нести лишь Министерство имущественных и земельных отношений Тверской области, как орган власти, наделенный полномочиями и функциями собственника имущества ГБУЗ «ОКБ».

Представитель ответчика Министерства имущественных и земельных отношений Тверской области при надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения дела в судебное заседание не явился, направил возражения на исковое заявление. Указал, что экспертизой № 113/7-104/2020 не подтверждается факт преждевременной смерти или ухудшения здоровья В.А. вследствие некачественно оказанной помощи. Прямой или косвенной причинно-следственной связи между смертью пациента и действиями врачей ГБУЗ «ОКБ» не имеется. Виновность медицинских работников ГБУЗ «ОКБ» не подтверждена представленными в дело документами и основывается на предположениях истцов. 

Министерство имущественных и земельных отношений Тверской области не наделено полномочиями по финансированию ГБУЗ «ОКБ». Финансирование деятельности осуществляет Министерство здравоохранения Тверской области, то есть в бюджет больницы входят денежные средства, выделенные бюджетом Тверской области. Таким образом, к субсидиарной ответственности по обязательствам ГБУЗ «ОКБ» может быть привлечено Министерство здравоохранения Тверской области. С учетом изложенного, требования истцов о взыскании компенсации морального вреда за ненадлежащую медицинскую помощь удовлетворению не подлежат. 

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Правительства Тверской области при надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения дела в судебное заседание не явился, направил отзыв на исковое заявление. Указал, что исковое заявление не содержит описания претерпевания морального вреда и нравственных страданий. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. Просил рассмотреть заявление в отсутствие представителя, в удовлетворении искового заявления отказать.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «СК Ингосстрах-М» при надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения дела в судебное заседание не явился, направил отзыв на исковое заявление. Указал, что в связи с жалобой ФИО1 ООО «СК «Ингосстрах-М» организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи В.А. в ГБУЗ ТО «ОКБ».

Для проведения экспертизы страховой медицинской организацией привлечены эксперты качества медицинской помощи, соответствующие требованиям действующего законодательства и включенные в Реестр. В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи выявлен дефект оказания медицинской помощи. Заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи № 8-24400-22 УМ (24400) подписано медицинской организацией без разногласий. Таким образом, медицинская организация фактически признала факт ненадлежащего оказания медицинской помощи В.А. С учетом изложенного, ООО «СК Ингосстрах-М» полагает заявленные исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению. 

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора ФИО7 при надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения дела в судебное заседание не явился, ходатайства, возражений не направил.

Судом определено о рассмотрении дела в отсутствие не явившихся в судебное заседание лиц в соответствии с положениями статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации. 

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы гражданского дела, заслушав заключение старшего помощника прокурора Заволжского района г. Твери Нуштаева Г.Т., который полагал заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в разумных пределах, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ закреплены основные принципы охраны здоровья граждан, в том числе, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

В силу статьи 37 вышепоименованного Федерального закона медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, иного исходя из особенностей заболевания (состояния) (часть 14).

Согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу статьи 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ медицинские организации обязаны организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях (пункты 2, 6 части 1).

Согласно части 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ).

Применительно к правилам, предусмотренным главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Согласно пункту 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», ответственность юридического лица или гражданина, предусмотренная пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, наступает за вред, причиненный его работником при исполнении им своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей на основании заключенного трудового договора (служебного контракта).

Судом установлено, что В.А. ДД.ММ.ГГГГ, являлся супругом ФИО5, отцом ФИО1 и ФИО6

Из материалов дела следует, что 07 августа 2022 года В.А. обратился в ГБУЗ «ОКБ» с жалобами на отечность и мокнутие мошонки. После консультации хирурга от госпитализации отказался, установлен диагноз: подкожный парапроктит, отек мошонки. 

Повторно обратился в ГБУЗ «ОКБ» 08 августа 2022 года. Диагноз при поступлении: флегмона промежности. Цирроз печени (стадия требует уточнения) Спленомегалия. Подозрение на рак ободочной кишки. Забрюшинная лимфоаденопатия. Госпитализирован в отделение гнойной хирургии.

После проведенного обследования В.А. установлен диагноз основного заболевания: флегмона промежности, флегмона мошонки. Осложнение основного заболевания – сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности, острая почечная недостаточность, острый миокардит. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск ССО 3, медикаментозно нормотония, ожирение 1 степени, экзогенно-конституциональное, цирроз печени, хроническая застойная спленомегалия, забрюшинная лимфаденопатия, напряженный асцит, правосторонняя нижнедолевая пневмония, двусторонний малый гидроторакс, малый гидроперикард, застарелый компрессионный перелом тела 4-го поясничного позвонка (кт-верифицированный), лимфостаз нижней конечности.

09 августа 2022 года В.А. проведена операция: вскрытие, дренирование флегмоны, некрэктомия. Переведен в профильное отделение в стабильном состоянии под наблюдение медицинского персонала. Состояние больного оценивалось как средней тяжести.

В.А. получает ЗПТ методом программного гемодиализа с 09 августа 2022 года, последний сеанс гемодиализа проведен 16 августа 2022 года. 

17 августа 2022 года В.А. проведена этапная некрэктомия, санация раны под наркозом. 

22 августа 2022 года отмечено резкое ухудшение общего состояния В.А. Состояние больного оценивалось как тяжелое, с отрицательной динамикой. Для продолжения лечения он переведен в отделение реанимации № 3 ГБУЗ «ОКБ», где у последнего в брюшной полости выявлено большое количество жидкости, в связи с чем выполнен лапароцентез, дренирование брюшной полости. 

23 августа 2022 года В.А. умер. 

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия № 796 от 25 августа 2022 года, смерть В.А. наступила от комбинированного заболевания: флегмоны промежности и декомпенсированного мелкоузлового цирроза печени, осложнившихся синдромом полиорганной недостаточности, почечно-печеночной недостаточностью и острым трансмуральным инфарктом миокарда 2 типа задней стенки левого желудочка сердца давностью 6-12 часов.

24 октября 2022 года возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, по факту смерти В.А. в ГБУЗ «ОКБ».

Постановлением заместителя руководителя первого отдела по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Тверской области от 24 января 2024 года уголовное дело прекращено в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации. 

По уголовному делу ФГКУ проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Как следует из заключения экспертов № 113/7-104/2022 после изучения материалов уголовного дела, медицинских документов, повторного изучения микропрепаратов, в соответствии с поставленными вопросами комиссия экспертов пришла к следующим выводам. 

Смерть В.А. наступила в результате полиорганной недостаточности, развившейся вследствие декомпенсированного мелкоузлового цирроза печени, осложненного развитием метаболического некроза миокарда, на фоне тяжелого инфекционного процесса (флегмона промежности). 

ФИО8 медицинскими работниками ГУБЗ «ОКБ» установлен правильно, но без учета стадии цирроза. 

Дефектом сбора анамнеза считают отсутствие в медицинской карте указаний на вредные привычки и возможный алиментарный характер цирроза, поскольку маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Однако данный дефект не повлиял на оказание медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи В.А. в условиях ГБУЗ «ОКБ» допущены следующие дефекты:

- лечащим врачом, консультантами терапевтом и гастроэнтерологом не оценена тяжесть печеночной недостаточности, не проводились лечебные мероприятия на ее коррекции,

- при проведении антибактериальной терапии выбор препарата был сделан в пользу Меропенема, однако согласно бактериологическому анализу № 3354 от 09 августа 2022 года оптимально было назначить ФИО9 или ФИО10,

- оценка эффективности проводимой терапии проводилась недостаточно тщательно. Лечащим врачом учитывались такие признаки эффективности, как нормотермия и снижение уровня С-реактивного белка. У ослабленных пациентов с декомпенсированным циррозом печение данные показатели не являются критериями эффективности, так как часто температура тела остается нормальной. Лечащим врачом были проигнорированы такие показатели, как нарастание лейкоцитоза, уровень прокальцитонина, не проводились повторные бактериологические исследования крови, мочи, асцитической жидкости и раневого отделяемого, 

- при наличии острой почечной недостаточности не учитывался почасовой диурез. При резком ухудшении состояния, при переводе больного на искусственную вентиляцию легких и подключение вазопрессорной поддержки не исключили возможность метаболического некроза миокада. Не проводилась эхокардиография, не изучался уровень тропанина.

- пациент поступил в стационар 08 августа 2022 года в 12 часов 09 минут, однако оперативное вмешательство выполнено более чем через сутки (09 августа 2022 года в 15 часов 20 минут – 15 часов 40 минут). Тяжесть состояния пациента позволяла выполнить оперативное вмешательство без задержек. Повторное хирургическое вмешательство (хирургическая обработка раны) выполнено 17 августа 2022 года. 

На момент поступления в стационар пациент страдал верифицированным циррозом печени, осложненным напряженным асцитом. Цирроз печени является тяжелым заболеванием, которое само по себе приводит к летальному исходу, а в совокупности с гнойно-некротическим процессом на промежности, развившейся почечной недостаточностью, инфарктом миокарда второго типа сделало прогноз заболевания неблагоприятным.

Несмотря на выявленные дефекты оказания медицинской помощи, причинно-следственная связь между ними и наступлением смерти отсутствует, поскольку в связи с тяжестью и непредсказуемостью течения цирроза печени даже при адекватной и своевременной терапии, проведенной в соответствии с современными рекомендациями, риск периоперационной смертности составляет от 30 % до 70 %. 

Риск развития летального исхода у В.А. при поступлении был высокий: при MELD (шкала оценки стадии заболевания печени) от 20 до 34 баллов (у В.А. MELD 33 балла) прогноз летального исхода от 10 % до 60 %, а при развитии инфекционных осложнений повышается на 30 %. Следовательно, даже при привлечении специалистов, имеющих опыт ведения пациентов с циррозом печени, при адекватной и своевременной терапии цирроза печени, проведенной в соответствии с современными рекомендациями прогноз для сохранения жизни В.А. оставался неблагоприятным.

Проводимые В.А. процедуры гемодиализа не могли усугубить течение основного и сопутствующих заболеваний и, следовательно, не оказали влияния на наступление летального исхода.

Указанное заключение экспертов, по мнению суда, является полным, обоснованным и содержит исчерпывающие выводы, основанные на специальной медицинской литературе, проведенных исследованиях представленных на экспертизу документов, гистологическом исследовании микропрепаратов гистологического архива от трупа В.А., выполнено квалифицированными экспертами, выводы которых не находятся за пределами специальных познаний, эксперты имеют соответствующую квалификацию, предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Оснований не доверять заключению экспертов суд не установил.

Представленное заключение от 05 декабря 2023 года, составленное специалистами АНО по результатам рецензирования заключения эксперта № 113/7-104/2022, не принимается судом, поскольку является мнением отдельных специалистов, не предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, составлено без исследования материалов дела и не содержит фактического материала для признания экспертного заключения недопустимым доказательствам. 

Из материалов дела следует, что в связи с жалобой ФИО1 ООО «СК «Ингосстрах-М» организовано проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи ФИО11 ТО «ОКБ». 

Как следует из заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 21 декабря 2022 года № 8-24400-22 УМ (24400), экспертами выявлен дефект оказания медицинской помощи с кодом 3.2.2.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н, код дефекта 3.2.2 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях). 

Краткое описание выявленных нарушений (дефектов): нет дневника 09 августа 2022 года перед операцией, во время операции 17 августа 2022 года не взято отделяемое на посев, не проведена смена антибиотика по результату посева 13 августа 2022 года, оперативное вмешательство выполнено только после поступления, согласие на операцию подписано 08 августа 2022 года, 09 августа 2022 года подписан информированный отказ от операции, согласие больного на операцию 09 августа 2022 года нет, по экстренным показаниям «полный желудок» не является основание для отказа от оперативного вмешательства 08 августа 2022 года, не проведена смена антибиотика по результатам бак посева и определения чувствительности к антибиотикам, неправильное оформление информированного согласия.

Заключение от 21 декабря 2022 года № 8-24400-22 УМ (24400) подписано ГБУЗ ТО «ОКБ» без разногласий. 

Письмом Министерства здравоохранения Тверской области № 3959/ООГ от 29 сентября 2022 года, направленным в адрес ФИО1 на ее обращение, дан ответ, согласно которому в ГБУЗ «ОКБ» проведены проверочные мероприятия, проанализирована медицинская документация, заслушаны пояснения медицинского персонала, организовано заседание врачебной комиссии по оценке качества оказанной медицинской помощи В.А.

При проведении проверочных мероприятий в действиях медицинских сотрудников ГБУЗ «ОКБ» при оказании медицинской помощи В.А. выявлены нарушения ведения медицинской документации (дефекты оформления), несоблюдения требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 ноября 2012 года № 772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени» (отсутствие консультации профильных специалистов при наличии соматического заболевания в анамнезе пациента). По результатам проверочных мероприятий медицинские работники, принимавшие участие в оказании медицинской помощи пациенту В.А., привлечены к дисциплинарной ответственности. Главному врачу ГБУЗ «ОКБ» строго указано на усиление контроля за работой медицинского персонала и недопущения впредь подобных ситуаций. 

Из содержания искового заявления и пояснений истца в судебном заседании следует, что основанием для обращения в суд с требованиями о взыскании компенсации морального вреда послужило ненадлежащее оказание ГБУЗ «ОКБ» медицинской помощи В.А., в результате чего наступили неблагоприятные последствия – истцы потеряли близкого родственника. 

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064-1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Пунктом 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» предусмотрено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 Гражданского кодекса Российской Фдерации).

Потерпевший – истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

Согласно пункту 48 названного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. 

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

На основании изложенного, оценив представленные доказательства в совокупности, суд приходит к выводу, что при оказании медицинской помощи В.А. в ГБУЗ «ОКБ» в период с 08 августа 2022 года по 23 августа 2022 года были допущены дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, что является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав пациента в сфере охраны здоровья. В связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи В.А., истцам были причинены нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях по поводу состояния здоровья близкого родственника, который приходился истцам отцом и супругом, что является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие близких родственников, а также право на родственные и семейные связи, является тяжелейшим событием в жизни, влекущим состояние стресса и эмоционального расстройства, а потому является основанием для возложения на ответчика ГБУЗ «ОКБ» обязанности компенсировать истцам моральный вред, причиненный ненадлежащим оказанием медицинских услуг их близкому родственнику.

Отсутствие прямой причинно-следственной связи между смертью В.А. и выявленными дефектами не опровергает обстоятельств, свидетельствующих о наличии нарушений при оказании медицинской помощи, и эти нарушения, безусловно, причиняли нравственные страдания истцам, которые вправе были рассчитывать на квалифицированную и своевременную медицинскую помощь для их близкого человека.

Моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания в разумных размерах.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает совокупность и характер дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи, степень вины ответчика ГБУЗ «ОКБ», установленные обстоятельства дела, характеризующие тесные семейные отношения между В.А. и истцами, степень нравственных страданий истца ФИО5, связанные со смертью супруга, с которым они совместно прожили 42 года, нравственных страданий истцов ФИО12 и ФИО6, связанные со смертью отца, требования разумности и справедливости, суд полагает необходимым взыскать с ответчика ГБУЗ «ОКБ» компенсации морального вреда в размере 300000 рублей в пользу каждого из истцов. Указанный размер компенсации морального вреда, по мнению суда, согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности (статьи 21, 53 Конституции Российской Федерации), а также с принципами разумности и справедливости, позволяющими, с одной стороны, максимально возместить причиненный моральный вред, с другой – не допустить неосновательного обогащения потерпевших и не поставить в чрезмерно тяжелое имущественное положение лицо, ответственное за возмещение вреда, являющееся бюджетным учреждением, финансируемым за счет бюджета и осуществляющего важную социальную функцию.

Суд принимает во внимание, что допущенные дефекты медицинской помощи не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью В.А. поэтому сумма компенсации морального вреда в размере 1000000 рублей, является чрезмерно завышенной.

В силу пункта 3 статьи 123.21 Гражданского кодекса Российской Федерации учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами, а в случаях, установленных законом, также иным имуществом.

При недостаточности указанных денежных средств или имущества субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения в случаях, предусмотренных пунктами 4 - 6 статьи 123.22 и пунктом 2 статьи 123.23 настоящего Кодекса, несет собственник соответствующего имущества.

Согласно пункту 5 статьи 123.22 Гражданского кодекса Российской Федерации бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.

По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.

Согласно Уставу ГБУЗ «ОКБ» учредителем является Тверская область. От имени Тверской области полномочия учредителя, осуществляют Правительство Тверской области, Министерство здравоохранения Тверской области, орган по управлению государственным имуществом Тверской области.

Имущество учреждения является собственностью Тверской области и закрепляется за ним на праве оперативного управления органом по управлению государственным имуществом Тверской области. Правомочия собственника от имени Тверской области осуществляет орган по управлению государственным имуществом Тверской области.

Согласно подпункту 1 пункта 7 Положения о Министерстве имущественных и земельных отношений Тверской области, утвержденного постановлением Правительства Тверской области от 18 октября 2011 года № 73-пп, основными задачами Министерства являются, в частности осуществление полномочий собственника государственного имущества Тверской области.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что при недостаточности имущества ГБУЗ «ОКБ» субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения перед истцами необходимо возложить на Министерство имущественных и земельных отношений Тверской области.

Поскольку Министерство здравоохранения Тверской области не несет ответственности по обязательствам ГБУЗ «ОКБ», связанным с причинением вреда гражданам, правовых оснований для удовлетворения исковых требований к данному ответчику не имеется.

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования ФИО1, ФИО5, ФИО6 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница», Министерству имущественных и земельных отношений Тверской области о взыскании компенсации морального вреда – удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница» (ИНН 

<

***>) в пользу ФИО1 (паспорт гражданина РФ 

<

данные изъяты>), ФИО5 (паспорт гражданина РФ 

<

данные изъяты>), ФИО6 (паспорт гражданина РФ 

<

данные изъяты> в счет компенсации морального вреда денежные средства в размере 300000 рублей 00 копеек каждому.

При недостаточности имущества Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница»», на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения возложить на собственника имущества – Министерство имущественных и земельных отношений Тверской области (ИНН 

<

***>).

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1, ФИО5, ФИО6 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница», Министерству имущественных и земельных отношений Тверской области, а также в удовлетворении исковых требований к Министерству здравоохранения Тверской области о взыскании компенсации морального вреда – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Тверской областной суд через Заволжский районный суд г. Твери в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий А.В.Янчук

Мотивированное решение изготовлено 22 августа 2024 года.

Председательствующий А.В.Янчук