дело №2-258/2018

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

28 июня 2018 года с.Хороль

Хорольский районный суд Приморского края

в составе: председательствующего судьи О.В. Рыпчука,

при ведении протокола судебного заседания секретарем А.Г. Прокофьевой,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело 

по иску общества с ограниченной ответственностью страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс»

к ФИО1

третье лицо на стороне истца: краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Хорольская центральная районная больница»

о возмещении расходов на лечение,

при участии: представителя истца ФИО2, представителя третьего лица ФИО3, помощника прокурора Нишонова Р.А.,

УСТАНОВИЛ:

ООО СМО «Восточно-страховой альянс» обратилось в суд с иском к ФИО4 о взыскании 90 215 руб. 76 коп. расходов, затраченных по линии обязательного медицинского страхования на лечение ФИО5 в период с 28.07.2015 по 04.09.2015 после ДТП, виновником которого явился ответчик. Требования основаны на ст.956 ГК РФ и п.1 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Взыскиваемая сумма рассчитана на основании Территориального тарифного соглашения от 27.02.2015, из которой 32 001 руб. 87 коп. – стоимость лечения в отделении анестезиологии и реанимации (код случая лечения 0450018), 58213 руб. 89 коп. – стоимость лечения в хирургическом отделении (код случая лечения 0130426).

К участию в деле в качестве третьего лица на стороне истца, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено КГБУЗ «Хорольская ЦРБ». О рассмотрении настоящего дела извещен прокурор Хорольского района.

В судебном заседании представитель истца поддержал иск по изложенным в нем основаниям в полном объеме. Пояснил, что расходы на лечение взыскиваются в ответчика, как владельца источника повышенной опасности. Обстоятельства, имеющие существенное значение для удовлетворения иска по заявленным основаниям, подтверждены документально. Экспертиза стоимости медицинских услуг, оказанных потерпевшей, осуществлялась на основании представленных больницей документов, подтверждающих расходы на лечение потерпевшей ФИО5

Представитель КГБУЗ «Хорольская ЦРБ» пояснил, что фактически ФИО5 находилась в стационаре в период с 28.07.2015 по 20.08.2015, и фактическая стоимость ее лечения составила 76 253 руб. 24 коп., из которых 32 001 руб. 87 коп. стоимость законченного лечения в отделении реанимации синдрома острой церебральной недостаточности (код лечения 0450018) длительностью 3 дня, 44 251 руб. 37 коп. стоимость законченного лечения повреждения грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника I-II степени (код лечения 0130426) в течение 20 дней, из которых 31247 руб. 40 коп. стоимость койко-дней, 9918 руб. 75 коп. фактическая стоимость лекарственных средств и расходных материалов. Разница в 13962 руб. 52 коп. с суммой, выставленной для оплаты страховой организации обусловлена тем, что документально оформленный период нахождения ФИО5 на стационарном лечении составил 38 дней (с 28.07.2015 по 04.09.2015). В представленном больницей расчете использованы значения для расчета законченного лечения. Больница допускает возможность возврата страховой организации названной разницы.

Ответчик, извещенный о времени и месте рассмотрения дела по адресу места проживании и регистрации, в судебное заседание не явился, конверт с извещением вернулся с отметкой отделения почтовой связи «истек срок хранения». Принимая во внимание данное обстоятельство, а также наличие в материалах дела ходатайства ответчика о рассмотрении дела в его отсутствие, суд считает возможным признать его извещенным о времени и месте рассмотрения дела рассмотреть дело без его участия.

Прокурор в лице помощника в заключении иск поддержал, полагал его подлежащим удовлетворению в размерах денежных средств, заявленных третьим лицом.

Исследовав в порядке ст.67 ГПК РФ представленные в материалы дела доказательства, заслушав доводы представителей сторон и заключение прокурора, суд пришел к выводу, что иск подлежит частичному удовлетворению в силу следующего.

В соответствии с п.5 ст.10 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и ст.4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС. Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

На основании п.7 ст.35 Закона 29.11.2010 №326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Из содержания ч.3 ст.30, ч.9 ст.36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н следует, что тарифы на оплату медицинской помощи в субъекте Российской Федерации устанавливаются тарифным соглашением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организацией, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 06.02.2013, действовавшим в течение 2015 года, предусмотрен порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края. В п.6.1 соглашения установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, производится за законченный случай лечения с исходом заболевания «пациент выписан» и за незаконченный случай лечения с исходами заболевания: «летальный исход»; «переведен в другой стационар»; «самовольный уход»; «цель госпитализации не достигнута»; «переведен в другое отделение». Стоимость случая лечения заболевания определяется, как сумма тарифа комплексной медицинской услуги, расходов медицинской организации на мягкий инвентарь, прочие выплаты, оплату услуг и материальные затраты в соответствии с нормативной длительностью лечения по КМУ, расходов на питание больных, исходя из фактической длительности лечения.

Как следует из материалов дела, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» является страховой организацией, основным видом деятельности которой является страхование, дополнительным – медицинское страхование. На дополнительный вид деятельности организация имеет лицензию серии ОС №3570-01 от 15.10.2015, выданную Центральным банком Российской Федерации. Между, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и КГБУЗ «Хорольская ЦРБ» заключен договор №64 от 01.02.2013, по условиям которого больница обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая организация обязалась оплачивать оказанную медицинскую помощь. ФИО5 является застрахованных лицом в системе обязательного медицинского страхования Приморского края, о чем выдан полис ООО СМО «Восточно-страховой альянс» №254704089300093 от 17.06.2013.

28.07.2015 в 01 час. 00 мин. легковой автомобиль марки «Subary Forester» государственный регистрационный знак «Е 036 АК 125 Rus» под управлением ФИО1 совершил опрокидывание, в результате которого пассажиру ФИО5 причинены телесные повреждения. По сведениям ОГИБДД ОМВД России по Хорольскому району (б/н от 18.06.2018) материалы дела по факту ДТП с участием ФИО1 переданы в следственный отдел ОМВД России по Хорольскому району в связи возбуждением уголовного дела №784934 по ч.1 ст.264 УК РФ. Производство по уголовному делу прекращено в связи с примирением сторон.

Согласно истории болезни (медицинской карте №861 стационарного больного) ФИО5 в период с 28.07.2015 по 04.09.2015 находилась на стационарном лечении по профилю травматология в КГБУЗ «Хорольская ЦРБ» с диагнозом: ушиб головного мозга легкой степени, не осложненный компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка (диагноз S32.0). Стоимость ее лечения составила 90215 руб. 76 коп., для оплаты которого страховщику выставлен счет. Платежным поручением №7393 от 22.10.2015 ООО СМО «Восточно-страховой альянс» перечислило больнице 7000000 руб. в счет оплаты услуг из средств ОМС по счету №99 от 19.10.2015.

К страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь (выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования (ст.ст.387, 965 ГК РФ). Аналогичное положение содержится в п.1 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ.

Следовательно, к ООО СМО «Восточно-страховой альянс» перешло право требования с ФИО4 расходов по линии ОМС, затраченных на лечение ФИО5 в КГБУЗ «Хорольская ЦРБ» по ст.ст.15, 1064, 1079 ГК РФ.

По общему правилу, установленному п.1 ст.1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии п.4.10 Положения о правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденного Банком России 19.09.2014 органы государственного социального страхования и социального обеспечения, а также страховые медицинские организации не вправе предъявлять регрессные требования к страховщику, осуществляющему обязательное страхование, а имеют право обратного требования (регресса) к лицу, причинившему вред.

Как разъяснено в п.11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации №1 от 26.01.2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», по общему правилу, установленному п.п.1, 2 ст.1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (п.1 ст.1070, ст.1079, п.1 ст.1095, ст.1100 ГК РФ).

Так, согласно п.1 ст.1079 ГК РФ граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. 

Обстоятельствами, подлежащими выяснению при рассмотрении споров о возмещении вреда, в том числе здоровью, являются: факт причинения вреда потерпевшему и его размер, противоправные действия причинителя вреда и наличие причиной связи между действиями причинителя вреда и вредом потерпевшего.

В рассматриваемом случае наличие вреда здоровья потерпевшей ФИО5 в результате действия ФИО6, как владельца источника объекта повышенной опасности, очевидны из представленных в материалы дела доказательств. Вред здоровью потерпевшей ФИО5 возмещен страховщиком, к которому перешло право требования данного вреда в денежном выражении стоимости лечения. Между тем, заявленная страховщиком сумма своего полного подтверждения не нашла.

По обстоятельствам лечения ФИО5 проведена экспертиза, в результате которой сделан вывод о том, что медицинская помощь оказана согласно стандартам качества для данной патологии, дефектов оформления первичной медицинской документации нет. В акте экспертизы №11646 (3928) от 29.06.2016 также нашли свое подтверждение стоимость медицинских услуг, оказанных ФИО5, в размере 90 215 руб. 76 коп., и период ее нахождения в больнице на стационарном лечении с 28.07.2015 по 04.09.2015.

Однако, ФИО6, присутствовавший в судебных заседаниях 29.05.2018 и 05.06.2018, пояснял, что пострадавшая ФИО5 являлась его супругой, после ДТП она находилась на стационарном лечении 21 день, значительно меньше заявленного в иске срока. Данное обстоятельство было подтверждено показаниями свидетелей ФИО5 и лечащего врача ФИО7 Из свидетельских показаний названных лиц следует, что с 28.07.2015 по 19.08.2015 ФИО5 находилась в отделении хирургии больнице на стационарном лечении. По согласованию с лечащим врачом 19.08.2015 она покинула больницу. Дальнейшее лечение она проходила по договоренности в поликлинике по месту жительства, а также обследовалась за собственный счет. 04.09.2015 ФИО5, предварительно сдав в больнице анализы, получила документ о законченном лечении (выписной эпикриз). Факт оставления ФИО5 больницы 19.08.2015 также подтверждается справкой №30 от 31.05.2018 филиала в пг.Ярославский КГБУЗ «Хорольская ЦРБ», письменными пояснениями граждан ФИО8, ФИО9, ФИО10 

Сотрудниками Хорольского межрайонного следственного отдела Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Приморскому краю по сообщению №473 пр-16 от 24.10.2016 о служебном подлоге врачом КГБУЗ «Хорольская ЦРБ» ФИО7 проведена проверка, по результатам которой вынесено постановление от 27.06.2017 об отказе в возбуждении уголовного дела. В постановлении со слов опрошенной ФИО5 указано, что 28.07.2015 она вместе со своим гражданским супругом ФИО1 попала в дорожно-транспортное происшествие, в результате которого причинен вред ее здоровью. В этот же день она поступила на лечение в КГБУЗ «Хорольская ЦРБ». В начале августа ее лечащим врачом стал ФИО7 После двух недель лечения, когда ей прекратили давать антибиотики, врач ФИО7 сказал, что собирается ее выписывать, так как она не получает лекарственные препараты и занимает место в палате. Она сообщила об этом ФИО1, который находился на лечении в КГБУЗ «Хорольская ЦРБ», и он стал возмущаться, так как опасался за ее здоровье. После разговора с ФИО7 ей продлили время нахождения в стационаре до выписки ФИО1 Утром 19.08.2016 она покинула стационар, при этом каких либо документов о том, что она находилась на лечении в КГБУЗ «Хорольская ЦРБ» ей не дали. Ее никто не предупреждал, что по документам она будет находиться в стационаре до 04.09.2015.

Фактически ФИО5 находилась на стационарном лечении в Хорольской ЦРБ с 28.07.2015 по 19.08.2015 (включительно). Из указанного периода потерпевшая 3 койко-дня (с 28.07.2015 по 30.07.2015) проходила лечение в отделении реанимации с диагнозом 0450018 и 20 койко-дней (с 31.07.2015 по 19.08.2015) в хирургическом отделении с диагнозом 0130426. Обстоятельства нахождения ФИО5 в отделении реанимации подтверждаются материалами дела и вопросов не вызывают. Стоимость законченного лечения потерпевшей по коду 0450018 продолжительностью два дня соответствует представленному в материалы дела обоснованию. Иск в данной части подлежит удовлетворению в полном объеме.

Исходя из предмета спора и правоотношений, сложившихся между истцом и ответчиком, вопрос качества оказания медицинской помощи ФИО5 в предмет судебного исследования при рассмотрении настоящего дела не входит. Выяснению подлежат обстоятельства оплаты по линии ОМС лечения потерпевшей.

В Письме Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 №14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи» указано, что законченным случаем лечения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях признается ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по основному заболеванию в медицинской организации.

Если необходимый результат лечения был достигнут в более короткий срок, чем это предписывается стандартом медицинской помощи, в том числе вследствие применения новых медицинских технологий, но в пределах установленного отклонения, лечебно-профилактическое учреждение вправе выписать данного пациента из стационара, а оплата за данный случай лечения должна быть произведена в полном объеме. Если больной провел в стационаре менее необходимого по стандарту срока лечения (самовольный уход, перевод в другое учреждение, отказ от продолжения лечения и т.д.), то оплата осуществляется за фактический объем медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрены разные способы оплаты лечения в зависимости от результата лечения. При достижении необходимого результата лечения стационарный больной подлежит выписке из стационара законченным случаем лечения независимо от проведенного в нем срока с полной выплатой медицинской организации нормативно установленной стоимости лечения. Предусмотрены стимулирующие выплаты. При отсутствии соответствующего результата оплата страховщиком производится в меньшем размере. Нахождение стационарного больного вне стационара является самовольным уходом, прерванным случаем лечения. Ведение медицинской карты стационарного больного при его фактическом отсутствии в стационаре не предусмотрено. 

В связи с этим, суд критически относится к доводу больницы о том, что стационарное лечение ФИО5 по коду 0130426 было окончено законченным случаем лечения, тем более 04.09.2015. ФИО5 по собственной инициативе покинула стационар 20.08.2015 без составления письменного заявления об отказе от прохождения дальнейшего лечения, что являлось самовольным уходом и требовало соответствующего оформления прерванного лечения при не достижении результатов лечения. Устное согласование данного вопроса с лечащим врачом правового значения не имело. Возможно, к 20.08.2015 был достигнут результат ее лечения, что возлагало на лечащего врача обязанность оформить соответствующий выписной эпикриз.

Принимая во внимание разъяснения Минздравсоцразвития РФ, изложенные в письме от 24.11.2011 №14-3/10/2-11668, суд приходит к выводу, что лечение ФИО5 при самовольном уходе из стационара 20.08.2015 подлежало оплате исходя из стоимости фактического объема медицинской помощи на основании сведений о стоимости лечения, представленных ГУ ТФОМС Приморского края. Расчет стоимости лечения ФИО5 составленный больницей за период с 28.07.2015 по 20.08.2015 является некорректным, поскольку, со слов представителя больницы, составлен по условиям случая законченного лечения, тогда как лечение ФИО5 оконченным к 20.08.2015 не являлось. Более того, исходя из предмета правоотношений, в которых находятся страховщик и больница, возмещение расходов на лечения осуществляется по правилам специального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. Возмещение фактических затрат без использования соответствующих коэффициентов не предусмотрено.

Следовательно, на основании ст.ст.975 и 1079 ГК РФ с ФИО6 в пользу ООО СМО «Восточно-страховой альянс» подлежит взысканию 66615 руб. 53 коп. расходов на лечение ФИО5, из которых 32001 руб. 87 коп. по коду лечения 0450018 и 34613 руб. 66 коп. по коду лечения 0130426.

В силу ст.98 ГПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию расходы по уплате государственной пошлины по иску пропорционально удовлетворенным требованиям.

Учитывая изложенное и руководствуясь ст.ст.98, 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск общества с ограниченной ответственностью Страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс» к ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать с ФИО1 в пользу общества с ограниченной ответственностью Страховой медицинской организации «Восточно-страховой альянс» 66615 руб. 53 коп. расходов на лечение и 2146 руб. 14 коп. расходов по уплате государственной пошлины по иску.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Приморский краевой суд через Хорольский районный суд Приморского края в течение месяца.

Судья О.В. Рыпчук

Резолютивная часть решения оглашена в судебном заседании 28.06.2018. Полный его текст изготовлен 02.07.2018.

Судья О.В. Рыпчук