Председательствующий – Клименко В.И. (дело №1-105/2023) 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ 

ПРИГОВОР

 №22-301/2024

Именем Российской Федерации

28 марта 2024 года город Брянск

Судебная коллегия по уголовным делам Брянского областного суда в составе:

председательствующего Беловой И.А.,

судей Россолова А.В., Зеничева В.В., 

при секретарях Акулиной И.В., Кондратьевой О.Ю.,

с участием:

прокуроров отдела Брянской областной прокуратуры ФИО1, ФИО2,

потерпевшей ФИО9,

осужденного ФИО3 и его защитника - адвоката Дружкова Е.И.,

осужденной ФИО4 и ее защитника - адвоката Брацуна А.В., 

рассмотрела в открытом судебном заседании материалы уголовного дела по апелляционной жалобе осужденной ФИО4, апелляционной жалобе (с дополнениями) защитника-адвоката Дружкова Е.И. в интересах осужденного ФИО3 на приговор Унечского районного суда Брянской области от 28 ноября 2023 года, которым 

ФИО3, 

<

данные изъяты>, несудимый,

осужден по п.«б» ч.2 ст.238 УК РФ к штрафу в размере 170 000 рублей с лишением права заниматься деятельностью по оказанию медицинской помощи населению на срок 6 месяцев, 

ФИО4, 

<

данные изъяты>, несудимая,

осуждена по п.«б» ч.2 ст.238 УК РФ к штрафу в размере 110 000 рублей с лишением права заниматься деятельностью по оказанию медицинской помощи населению на срок 6 месяцев, 

Приняты решения о мере пресечения, вещественных доказательствах и процессуальных издержках.

Заслушав доклад председательствующего, выступление осужденных и их защитников, поддержавших доводы апелляционных жалоб, мнение потерпевшей и прокурора об оставлении приговора без изменения, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО3 и ФИО4 признаны виновными в оказании предназначенной для детей в возрасте до шести лет услуги, не отвечающей требованиям безопасности здоровья потребителя, при обстоятельствах, изложенных в приговоре.

В апелляционной жалобе осужденная ФИО4 заявляет о недоказанности ее виновности в инкриминируемом преступлении. Обращает внимание, что в приговоре не указано, в чем именно заключался ее преступный умысел, на что он был направлен, и каков был мотив ее действий, не указано, какие именно мероприятия по оказанию медицинской помощи ФИО11 она должна была выполнить, какие именно медицинские препараты одна должна была ввести ФИО11 при медицинской эвакуации последнего. Выводы суда о противоправности ее бездействия противоречат обстоятельствам уголовного дела, а именно, во время транспортировки ФИО11 она интересовалась у ФИО9 о состоянии здоровья ее сына, делала остановку по просьбе последней, при этом состояние здоровья ФИО11 оставалось стабильным, каких-либо жалоб и претензий в ее адрес не поступало. Суд не дал должной оценки тому обстоятельству, что допущенное ею формальное нарушение порядка медицинской эвакуации ФИО11 в виде нахождения в кабине автомобиля, а не в его салоне, согласно заключениям экспертов, не повлекло каких-либо последствий для здоровья пациента и в причинно-следственной связи с его смертью не состоит, в связи с чем, ее действия не создавали реальной угрозы для жизни и здоровья ФИО11 Ссылаясь на положительные характеристики с мест жительства и работы, наличие на иждивении малолетних детей, привлечение к уголовной ответственности впервые, отсутствие иной специальности, полагает несправедливым назначение ей дополнительного наказания в виде лишения права заниматься деятельностью по оказанию медицинской помощи населению. Просит приговор отменить и постановить в отношении нее оправдательный приговор.

В апелляционной жалобе (с дополнениями) защитник-адвокат Дружков Е.И. в защиту интересов осужденного ФИО3 утверждает об отсутствии умысла ФИО3 на совершение инкриминированного преступления, отсутствие причинно-следственной связи между действиями ФИО3 и наступившими последствиями. Указывает, что действия ФИО3 не создавали реальной опасности для жизни и здоровья ФИО11 Выводы суда об умышленном характере действий ФИО3 по оказанию ФИО11 услуги, не соответствующей требованиям безопасности, основаны на предположениях, опровергаются материалами дела, в частности должностной инструкцией ФИО3, заключениями экспертов, показаниям свидетелей ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, согласно которым у ФИО3 отсутствовало обязательство по вызову врача-инфекциониста, дежурство которого было не обеспечено и не организовано, при этом ФИО3 согласовывалась госпитализация ФИО11 реанимационной бригадой на специализированном автомобиле, но в связи с занятостью специализированного автомобиля было принято решение о госпитализации пациента на общепрофильном автомобиле скорой медицинской помощи в сопровождении фельдшера. Считает, что судом не принято во внимание наличие у ФИО3 опыта работы врачом-инфекционистом, а также своевременность и обоснованность принятого решения о транспортировке ФИО11 в специализированное медицинское учреждение. Указывает на противоречия между заключением эксперта №104 от 8 октября 2021 года и заключением эксперта №113/7-32/2022 от 19 января 2023 года, при наличии которых все сомнения должны трактоваться в пользу ФИО3 Просит приговор отменить и постановить в отношении ФИО3 оправдательный приговор за отсутствием в его деянии состава преступления.

В возражениях на апелляционные жалобы осужденной ФИО4 и защитника-адвоката Дружкова Е.И. государственный обвинитель Зимонин В.Н., указывая о необоснованности доводов жалоб, просит оставить приговор без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, приведенные в апелляционных жалобах, возражения, судебная коллегия находит приговор подлежащим отмене на основании п.1 ст.389.15 УПК РФ, в связи с несоответствием выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом первой инстанции.

В соответствии со ст.297 УПК РФ приговор признается законным, обоснованным и справедливым, если он постановлен в соответствии с требованиями УПК РФ и основан на правильном применении уголовного закона.

Согласно ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого доказана. Изложенные в приговоре выводы суда должны непосредственно следовать из установленных в его описательно-мотивировочной части обстоятельств дела и анализа исследованных доказательств, а мотивы, по которым суд отвергает те или иные доказательства и принимает решения по вопросам, подлежащим разрешению при постановлении приговора и перечисленным в ст.299 УПК РФ, должны быть убедительными и исчерпывающими.

Согласно ст.73 УПК РФ при производстве по уголовному делу подлежит доказыванию событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления), виновность лица в совершении преступления, форма его вины и мотивы.

Согласно ч.1 ст.88 УПК РФ каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности – достаточности для разрешения уголовного дела.

Указанные требования закона при рассмотрении уголовного дела и постановлении приговора судом не соблюдены.

Органами предварительного следствия ФИО3 и ФИО4 обвинялись в совершении преступления, предусмотренного п.п.«б», «в» ч.2 ст.238 УК РФ, т.е. в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителя, совершенных в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, повлекших по неосторожности смерть человека.

В ходе судебного разбирательства суд первой инстанции пришел к убеждению о виновности ФИО3 и ФИО4 в совершении преступления, квалифицировав действия каждого из них по п.«б» ч.2 ст.238 УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителя, совершенных в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, исключив из обвинения квалифицирующий признак «повлекших по неосторожности смерть человека», так как между действиями (бездействием) ФИО3 и ФИО4 и наступившей смертью ФИО11 причинно-следственная связь отсутствует.

Как следует из приговора, врач-педиатр участкового (городской прием) детского отделения поликлиники ГБУЗ «Унечская ЦРБ» ФИО3, принятый по совместительству на должность врача приемного отделения ГБУЗ «Унечская ЦРБ», 16 июня 2021 года в период времени с 18 часов 40 минут до 20 часов 35 минут, находясь на дежурстве в приемном отделении ГБУЗ «Унечская ЦРБ» по адресу: 

<

...>, действуя умышленно, из иной личной заинтересованности, выразившейся в нежелании тратить свое время, осознавая противоправность своих действий и небезопасность для жизни и здоровья человека, без достаточной осмотрительности, недооценив тяжесть состояния малолетнего ФИО11, не достигшего шестилетнего возраста, и реальность возникновения угрожающих жизни состояний, в нарушение Закона РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей», Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года №521н, Порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 года №388н, а также своей должностной инструкции, оказал медицинскую услугу «Тариф приемного покоя» ненадлежащего качества и не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя, а именно, ФИО3 не выполнил мониторинг состояния здоровья малолетнего ФИО11, не назначил необходимые исследования (биохимический анализ крови, анализ крови на свертываемость), не вызвал для консультации имевшегося в штате ГБУЗ Унечская ЦРБ» врача-инфекциониста, при этом, им при наличии характерных признаков – гипертермического и выраженного интоксикационного синдрома и синдрома экзантемы в виде геморрагической сыпи, не был заподозрен и выявлен диагноз менингококковой инфекции (ее генерализованной формы менингококкемии), а в дальнейшем не начал проводить инфузионную терапию с внутривенным введением глюкокортикостероидных и антибактериальных препаратов, не обеспечил венозный доступ к вводу лекарственных средств по дороге следования из ГБУЗ «Унечская ЦРБ» в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», не организовал выезд бригады скорой медицинской помощи в полном составе для медицинской эвакуации малолетнего ФИО11 из ГБУЗ «Унечская ЦРБ» в ГБУЗ «Брянская городская детская больница № 1», направил для сопровождения последнего только фельдшера ГБУЗ «Унечская ЦРБ» ФИО4 

В свою очередь фельдшер скорой помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ» ФИО4 16 июня 2021 года в период с 20 часов 35 минут до 22 часов 50 минут, находясь на переднем пассажирском сидении служебного автомобиля скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ», доставлявшего ФИО11 из указанного учреждения в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», расположенном по адресу: 

<

...>, действуя умышленно, из личной заинтересованности, выразившейся в нежелании тратить свое время, осознавая противоправность своего бездействия и его небезопасность для жизни и здоровья человека, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий в виде ухудшения состояния здоровья больного ФИО11, не желая наступления указанных последствий, но относясь к ним безразлично, игнорируя необходимость исполнять свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи ФИО11, не достигшему шестилетнего возраста, в нарушение Закона РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей», Порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 года №388н, приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года №521н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями», приказа департамента здравоохранения Брянской области от 31 августа 2015 года №634 «Об организации оказания медицинской помощи населению по профилю «Инфекционные болезни» на территории Брянской области», а также своей должностной инструкции, оказала малолетнему ФИО11 услугу по медицинской эвакуации больного, не отвечающую требованиям безопасности здоровья потребителя, а именно, не осуществляла мониторинг состояний функций организма пациента, какие-либо медицинские препараты и лекарства не вводила, не давала распоряжений водителю об избрании темпа движения автомобиля скорой медицинской помощи.

17 июня 2021 года, в 14 часов 15 минут, в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», расположенном по адресу: 

<

...>, малолетний ФИО11 скончался вследствие менингококковой инфекции (ее генерализованной формы менингококкемии) при молниеносном течении.

В обоснование выводов о виновности ФИО3 и ФИО4 в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителя, суд сослался на показания потерпевшей ФИО9, свидетелей ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО14, ФИО13, ФИО15, ФИО16, ФИО21, ФИО22, ФИО26, специалистов ФИО23, ФИО24, ФИО25, заключения экспертов №104 от 8 октября 2021 года, №113/7-32/2022 от 19 января 2023 года, другие доказательства, подробно изложенные в приговоре.

Вместе с тем, вывод суда о виновности ФИО3 и ФИО4 в указанном преступлении не может быть признан обоснованным.

Проанализировав приведенные доказательства, судебная коллегия приходит к выводу о том, что как в отдельности, так и в совокупности, исследованные в судебном заседании доказательства не подтверждают обвинение ФИО3 и ФИО4 в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителя, совершенных в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, повлекших по неосторожности смерть человека.

Как следует из показаний потерпевшей ФИО9 и свидетеля ФИО18, утром 12 июня 2021 года у их сына ФИО11 поднялась температура, которая в дальнейшем спала. Затем, вечером 15 июня 2021 года у ФИО11 вновь стала подниматься температура, которая, несмотря на прием лекарственных средств, к 4 часам 16 июня 2021 года достигла 39 градусов, в связи с этим была вызвана скорая помощь. Прибывший по вызову фельдшер сделал укол жаропонижающего средства и посоветовал вызвать участкового педиатра. Спустя час у ФИО11 открылась рвота, началась диарея и появилась боль в области живота. Около 10 часов 30 минут 16 июня 2021 года ФИО11 был осмотрен участковым педиатром ФИО14, которая пояснила, что она подозревает наличие у ФИО11 ротовирусной инфекции и назначила последнему лечение. В 11 часов 20 минут того же дня у ФИО11 вновь поднялась температура, в связи с чем ребенку было дано жаропонижающее средство. Через некоторое время температура спала, ФИО11 попросил поесть, однако, оставался вялым и лежал. При этом, ФИО11 часто пил, но у него не было мочеиспускания. В 18 часов 16 июня 2021 года они заметили на теле у ФИО11 пятна фиолетового цвета в форме «звездочек», о чем было сообщено ФИО14, которая сказала, что ФИО11 необходимо срочно доставить в больницу. Около 18 часов 40 минут 16 июня 2021 года ФИО11 был доставлен в ГБУЗ «Унечская ЦРБ», где осмотрен дежурным врачом ФИО3 По итогам осмотра ФИО3 сообщил о необходимости госпитализации ФИО11 в медицинское учреждение г.Брянска. Для сопровождения своего сына ФИО9 прибыла в ГБУЗ «Унечская ЦРБ», после чего в 20 часов 30 минут на автомобиле скорой медицинской помощи вместе с ФИО11 и фельдшером ФИО4 направилась в г.Брянск. Скорость их передвижения составляла 80-90 км/ч. Во время следования у ФИО11 заболел живот, и началась диарея. При этом, фельдшер ФИО4, сидевшая на переднем сидении автомобиля, только один раз поинтересовалась о состоянии ФИО11 Вблизи п.Добрунь Брянского района ФИО11 попросил подышать свежим воздухом, поэтому они остановились на несколько минут. Около 23 часов 16 июня 2021 года они прибыли в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», ФИО11 был сразу помещен в реанимацию, где он находился в тяжелом состоянии. Утром 17 июня 2021 года стало известно, что у ФИО11 имеется подозрение на менингококковую инфекцию, а около 14 часов 50 минут того же дня им стало известно о смерти сына. 

Согласно показаниям свидетелей ФИО19 и ФИО20 малолетний ФИО11 являлся их внуком. Вечером 15 июня 2021 года у ФИО11 поднялась температура, которая не снижалась всю ночь. В связи с этим, в 4 часа 16 июня 2021 года была вызвана скорая помощь, и ФИО11 был сделан жаропонижающий укол. Утром ФИО11 отвезли в г.Унечу Брянской области к врачу, и у внука была диагностирована ротовирусная инфекция. В дальнейшем около 17 часов 16 июня 2021 года состояние ФИО11 ухудшилось, он был доставлен в медицинское учреждение г.Унечи Брянской области, а затем г.Брянска, где и скончался ДД.ММ.ГГГГ.

Из показаний свидетеля ФИО14 (участкового врача-педиатра детского отделения поликлиники ГБУЗ «Унечская ЦРБ») следует, что утром 16 июня 2021 года ей позвонила ФИО9, сообщив, что ночью у ФИО11 поднялась температура, а также была рвота и диарея. Около 10 часов 30 минут того же дня она осмотрела ФИО11, поставила диагноз «Острая вирусная инфекция с кишечным расстройством, не уточненная», «Острый тонзиллит» и назначила лечение. Последний был ослаблен, имел выраженное покраснение горла, при этом никакой сыпи не было. В дальнейшем, около 18 часов того же дня ей позвонила ФИО9, сообщив, что ФИО11 продолжает быть крайне ослабленным, и у него появилась сыпь на ногах. Она сразу же сказала, что ФИО11 необходимо доставить в больницу. Далее она связалась с дежурным врачом ФИО3 и рассказала тому о симптоматике ФИО11 В тот момент детское инфекционное отделение в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» отсутствовало.

В соответствии с показаниями свидетеля ФИО13 (заведующей инфекционным отделением ГБУЗ «Унечская ЦРБ»), на момент событий, произошедших с ФИО11, в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» имелся инфекционный кабинет, где работал врач-инфекционист, при этом какого-либо дежурства у указанного врача предусмотрено не было, равно, как и обязанности у ФИО3 при обнаружении признаков менингококковой инфекции вызывать врача-инфекциониста, он мог это сделать по своему усмотрению. 

Как следует из показаний свидетеля ФИО15 (медицинской сестры приемного отделения ГБУЗ «Унечская ЦРБ»), 16 июня 2021 года она находилась на дежурстве в приемном отделении ГБУЗ «Унечская ЦРБ», когда около 18 часов прибыл ФИО18, который нес на руках ФИО11 Со слов ФИО18 его сын был очень ослаблен, не мог сам передвигаться, у него была диарея, а также посинели губы. Она вызвала для осмотра ФИО3 Последний осмотрел ФИО11, вызвал лаборанта для забора крови. После получения результатов анализов, ФИО3 было принято решение о транспортировке ФИО11 в ГБУЗ «Брянская городская инфекционная больница №1», поскольку в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» отсутствовало детское инфекционное отделение. ФИО3 в течение часа пытался организовать транспортировку ФИО11 в г.Брянск, но поскольку детская реанимационная бригада была занята, то было принято решение о транспортировке ФИО11 бригадой скорой медицинской помощи в составе фельдшера ФИО4

Согласно показаниям свидетеля ФИО16 (заместителя главного врача по лечебной работе ГБУЗ «Унечская ЦРБ»), 16 июня 2021 года дежурный врач ФИО3 сообщил ему, что в приемном покое находится малолетний ФИО11 с подозрением на кишечную инфекцию и его необходимо транспортировать в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1». Поскольку реанимационный автомобиль ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» был занят на выезде, было принято решение отправить ребенка на автомобиле скорой помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ». При этом, бригада скорой помощи должна была состоять из водителя, двух фельдшеров либо фельдшера и медсестры, однако, укомплектовать в полном составе бригады не представлялось возможным ввиду нехватки кадров. В связи с отсутствием с 8 декабря 2020 года в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» инфекционного отделения пациента необходимо было отвезти в специализированную больницу. Дежурство врача-инфекциониста обеспечено не было. У ФИО3 отсутствовала обязанность вызвать врача-инфекциониста при поступлении ФИО11

Из показаний свидетеля ФИО21 (водителя транспортного участка ГБУЗ «Унечская ЦРБ») следует, что в один из дней летом 2021 года в 20 часов он заступил на дежурство, в ходе которого вместе с фельдшером ФИО4 на автомобиле скорой помощи осуществлял транспортировку ребенка в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1». При этом, фельдшер ФИО4 находилась с ним в кабине, а мать - с ребенком в салоне. Движение он осуществлял со скоростью около 90 км/ч, при необходимости включал проблесковые маячки. Во время транспортировки ФИО4 спрашивала у матери ребенка о состоянии последнего, также по просьбе матери ребенка осуществлялась остановка возле пос.Добрунь Брянского района.

В соответствии с показаниями свидетеля ФИО22 (врача анестезиолога-реаниматолога ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1») в июне 2021 года во время его дежурства на лечение поступил малолетний ребенок с молниеносной формой менингококковой инфекции, в тяжелом состоянии, обусловленном интоксикацией, гипотензией. К осмотру ребенка был привлечен врач педиатр-инфекционист ФИО26 В ходе осмотра у ребенка были обнаружены скудные высыпания геморрагических элементов на нижних конечностях. Сыпь является одним из признаков менингококковой инфекции, но абсолютно не указывает на наличие данного заболевания. При молниеносной форме менингококковой инфекции гибель пациента наступает спустя несколько часов после первых проявлений заболевания. Раннее начало лечения не может гарантировать исключение летального исхода. Согласно медицинской документации состояние ребенка ухудшилось с момента поступления в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» до момента поступления в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1».

Как следует из показаний свидетеля ФИО26 (врача педиатра-инфекциониста ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1»), во время ее дежурства в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» в сопровождении матери и медицинского работника был доставлен ребенок в тяжелом состоянии. У последнего на конечностях наблюдалась геморрагическая сыпь, на лице была синюшность. Со слов матери ребенок не мочился, был неоднократный жидкий стул. Ею был поставлен диагноз «Нейроинфекция, менингококкцемия, индукционно-токсический шок 2-3 степени, полиуремия, острый инфекционный гастроинтероколит тяжелое течение. ДВС синдром?». Течение заболевания было молниеносным. Ребенок сразу же был госпитализирован в реанимационное отделение. 

Согласно показаниям специалиста ФИО23 (заместителя главного врача по медицине катастроф ГАУЗ «Брянская городская станция скорой помощи») во время медицинской эвакуации должен производиться мониторинг состояния пациента медицинским работником, для чего последний должен находиться рядом с пациентом. Медицинский работник вправе давать водителю автомобиля скорой помощи указания об изменении скоростного режима. Решение о госпитализации ФИО11 в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» было верным, поскольку только там ФИО11 мог получить необходимую медицинскую помощь. В сложившейся ситуации, а именно при занятости специализированных реанимационных бригад, решение о транспортировке ФИО11 фельдшерской бригадой ГБУЗ «Унечская ЦРБ», в состав которой мог входить и один фельдшер, было верным. 

Из показаний специалиста ФИО24 (заведующего отделением экстренной и плановой консультативной и медицинской помощи ГАУЗ «Брянская городская станция скорой медицинской помощи») следует, что состав бригады, эвакуирующей пациента, определяется врачом, в том числе дежурным. Допускается сопровождение пациента фельдшерской бригадой в составе одного фельдшера. При транспортировке фельдшер обязан осуществлять мониторинг состояния пациента, а также может давать указание водителю по изменению скоростного режима. С учетом диагноза, выставленного ФИО11 в ГБУЗ «Унечская ЦРБ», его необходимо было доставлять в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1».

Согласно заключению комплексной экспертизы №104 от 8 октября 2021 года, при осмотре 16 июня 2021 года ФИО11 в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» выставленный клинический диагноз: «Острая кишечная инфекция н/генеза. ДВС синдром. Гемолитико-уремический синдром?» с учетом клинических и лабораторных методов исследования, установлен правильно и подтвержден при последующем обследовании. 

Диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи на момент осмотра медицинскими работниками ГБУЗ «Унечская ЦРБ» 16 июня 2021 года назначены в соответствии с клинической картиной и выставленными диагнозами, однако не в полном объеме проведены лабораторные исследования крови (не было определено количество тромбоцитов), не были назначены и проведены биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи). 

Транспортировка ФИО11 осуществлялась общепрофильной фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи отделения СМП ГБУЗ «Унечская ЦРБ», так как реанимационные бригады были заняты. 

Принятие решения о транспортировке ФИО11 в специализированное учреждение - инфекционное отделение ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» с целью дальнейшего обследования и лечения было правильное и своевременное. 

Отсутствие каких-либо лечебных мероприятий при подготовке к медицинской транспортировке ФИО11 из ГБУЗ «Унечская ЦРБ» в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», а также непосредственно при самой транспортировке сотрудниками скорой медицинской помощи, в данном случае, могли обусловить ухудшение состояния ребенка, однако в прямой причинно-следственной связи с наступлением его смерти не состоят. 

При оказании медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» установлено нарушение приказа Минздрава России от 5 мая 2012 года №521н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» - отсутствие консультации врача-инфекциониста; нарушение приказа Минздрава России от 20 июня 2013 года №388н (ред. от 21 февраля 2020 года) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой, специализированной, медицинской помощи», Приложение 1 п.8 Правил осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи - медицинская помощь при транспортировке не оказывалась.

В данном случае, не проведение лечебных мероприятий при подготовке к медицинской транспортировке ФИО11 из ГБУЗ «Унечская ЦРБ» в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», а также непосредственно при самой транспортировке сотрудниками скорой медицинской помощи, не соответствует общепринятым порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, в связи с чем, рассматривается, как ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту. 

Каких-либо недостатков при оказании медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ «Унечская ЦРБ», состоящих в прямой причинной связи с наступлением его смерти, не установлено.

Каких-либо медицинских критериев, позволяющих прогнозировать наличие возможных, как неблагоприятных, так и благоприятных исходов (полное или частичное выздоровление больного), не имеется. 

Смерть, в данном случае, обусловлена тяжестью и молниеносным течением основной патологии, а не действиями (бездействием) медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь.

При отсутствии причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. 

Из заключения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы №113/7-32/2022 от 19 января 2023 года следует, что причиной смерти ФИО11 явилась генерализованная смешанная форма менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит), молниеносное течение, осложнившаяся развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена, полиорганной недостаточности.

При оказании медицинской помощи ФИО11 дежурным врачом ГБУЗ «Унечская ЦРБ» были установлены следующие дефекты: диагноз менингококковой инфекции (ее генерализованной формы - менингококкемии) не заподозрен (при наличии характерных признаков – гипертермического и выраженного интоксикационного синдрома и синдрома экзантемы в виде геморрагической сыпи); лечебные мероприятия, в том числе и для подготовки ФИО11 к медицинской эвакуации, не проведены (не обеспечен венозный доступ, не начата инфузионная терапия с внутривенным введением глюкокортикостероидных и антибактериальных препаратов). 

Учитывая характер и тяжесть установленной у ФИО11 патологии, выявленные дефекты оказания медицинской помощи дежурным врачом ГБУЗ «Унечская ЦРБ» не имеют причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья ФИО11 и наступлением его смерти, и судебно-медицинской оценке не подлежат.

В совокупности с установленной клинической симптоматикой и динамикой ее прогрессирования, ухудшение состояния здоровья ФИО11 в данном случае было обусловлено исключительно характером и тяжестью имеющейся у него патологии, неблагоприятный исход с наступлением смерти в данном случае был не предотвратим, даже при оказании медицинской помощи на указанном этапе в полном объеме.

При оказании медицинской помощи сотрудниками скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ» были допущены следующие дефекты: неполный состав общепрофильной фельдшерской выездной бригады; медицинская помощь ФИО11 с мониторингом его состояния здоровья не проводилась (какие-либо лечебные мероприятия фельдшером не выполнялись, мониторинг состояния здоровья ФИО11 не проводился). 

Учитывая характер и тяжесть установленной у ФИО11 патологии, выявленные дефекты оказания скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ» не имеют причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья ФИО11 и наступлением его смерти, и судебно-медицинской оценке не подлежат. 

К моменту начала транспортировки ФИО11 в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» состояние ребенка было тяжелым. Медицинская эвакуация ФИО11 в медицинское учреждение г.Брянска была обусловлена действующими в регионе нормативно-правовыми документами, противопоказаний к транспортировке у ребенка не имелось. Медицинская эвакуация пациента осуществлялась общепрофильной фельдшерской выездной бригадой ввиду отсутствия свободной специализированной бригады скорой медицинской помощи. Поскольку состояние ФИО11 за весь период медицинской эвакуации было стабильным, в данном случае скоростные и временные параметры для обеспечения безопасности транспортировки ребенка в г.Брянск были выбраны верно.

В связи с имеющимися особенностями течения заболевания у ФИО11 ухудшение состояния здоровья ФИО11 и наступление его смерти спустя менее, чем сутки после госпитализации, было обусловлено исключительно характером и тяжестью имеющейся у него патологии, неблагоприятный исход с наступлением смерти в данном случае был не предотвратим, даже при выполнении медицинской эвакуации ребенка без каких-либо нарушений оптимальным составом (специализированной врачебной бригадой).

В соответствии с заключением комплексной судебно-медицинской экспертизы №507м/12/21 от 21 декабря 2021 года, исследованной в суде апелляционной инстанции, смерть ФИО11 наступила от менингококковой инфекции, менингококцемии, сопровождавшейся вторичным поражением многих жизненно важных органов. 

В период обращения в ГБУЗ «Унечская ЦРБ» 16 июня 2021 года ФИО11 был поставлен диагноз острой кишечной инфекции неясного происхождения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и гемолитико-уремический синдром. Какой-либо детальной диагностики не производилось, очевидно, по той причине, что единственной задачей при такой патологии является максимально быстрая доставка ребенка в лечебное учреждение, уровень которого может позволить оказать реальную помощь при столь сложном и тяжелом заболевании. 

Весьма поверхностная диагностика заболевания, которым страдал ФИО11, медицинским персоналом ГБУЗ «Унечская ЦРБ», в принципе, была проведена в правильном направлении, но существенно ограничена возможностями и недостаточной узкой специализацией врачей районного уровня. Выполнение собственных углубленных диагностических поисков в такой ситуации заведомо было чревато ухудшением состояния больного.

Транспортировку ФИО11 необходимо было осуществлять в сопровождении реанимационной бригады, однако в отсутствие в тот момент такой бригады, использование общепрофильной фельдшерской бригады скорой медицинской помощи явилось единственно верным и возможным в ситуации крайней необходимости. 

Заболевание ФИО11 относится к категории чрезвычайно тяжелых и имеет очень плохой прогноз даже в условиях лечения в высокоспециализированных медицинских учреждениях.

Смерть ФИО11 находится в прямой причинно-следственной связи с его заболеванием, и не находится в причинной связи с действиями медицинских работников, осуществлявших лечебные и диагностические мероприятия. Каких-либо нарушений в оказании медицинской помощи ФИО11 не обнаружено. При отсутствии недостатков оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда, причинного здоровью, не устанавливается. 

Согласно приказам №66 от 14.08.1989г., №219 от 01.10.2018, №22 от 04.02.2021 ФИО3 с 01.08.1989г. занимал должность врача-педиатра участка №1, с 01.10.2018г. занимал должность врача-педиатра участкового (городской прием) детского отделения поликлиники ГБУЗ «Унечская ЦРБ», с 01.01.2021г. назначен по совместительству на должность врача приемного отделения ГБУЗ «Унечская ЦРБ». 

Согласно приказу №6 от 11.01.2016г. ФИО4 с 12.01.2016г. занимала должность фельдшера отделения скорой медицинской помощи больницы. 

Допрошенный в судебном заседании подсудимый ФИО3 вину в совершении инкриминируемого преступления не признал и показал, что 16 июня 2021 года он находился на дежурстве в приемном отделении ГБУЗ «Унечская ЦРБ». После поступления ФИО11 в приемное отделение последний был им осмотрен, и ФИО11 был поставлен предварительный диагноз: «Острая кишечная инфекция неуточненного генеза, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром?». Менингококковая инфекция не была им заподозрена, поскольку у ФИО11 имелись синдромы характерные для кишечной инфекции, при этом геморрагическая сыпь не является безусловным признаком менингококкцемии, а наличие многократного жидкого стула вообще для нее нехарактерно. У ФИО11 был получен анализ крови, анализ мочи сделан не был, в связи с тем, что у ребенка не было мочеиспускания. В связи с тем, что вышеуказанные события происходили в период распространения коронавирусной инфекции, то инфекционное отделение ГБУЗ «Унечская ЦРБ» было закрыто, весь его персонал, в том числе врач-инфекционист, работал в ковидном центре. Госпитализировать ребенка с кишечной инфекцией необходимо было в инфекционное отделение ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1». Проводить инфузионную терапию в условиях приемного отделения он не мог, поскольку это могло повлечь опасные осложнения. Обязанности по вызову для консультации врача-инфекциониста у него не было. Он преследовал цель, как можно быстрее транспортировать ФИО11 в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» для диагностики и профильного лечения. Для этого он пытался обеспечить медицинскую эвакуацию ребенка реанимационной бригадой, но после того, как выяснил, что все реанимационные бригады заняты, то принял решение о транспортировке ФИО11 бригадой скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ». Состав бригады скорой медицинской помощи он не определял, поскольку это не входит в его полномочия. При подготовке к эвакуации он не обеспечил венозный доступ, поскольку проведение инфузионной терапии не планировалось. При этом, перед выдачей направления он дал указание фельдшеру ФИО4, в случае усиления сыпи ввести дексаметазон. В дальнейшем он узнал, что у ФИО11 была молниеносная форма менингоккоковой инфекции, прогноз лечения которой, как правило, неблагоприятный.

Допрошенная в судебном заседании подсудимая ФИО4 вину в совершении инкриминируемого преступления не признала и показала, что 16 июня 2021 года в 20 часов она заступила на смену в составе бригады скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ». Ей поступил вызов, согласно которому было необходимо транспортировать ребенка с диагнозом «Острая кишечная инфекция» из приемного отделения ГБУЗ «Унечская ЦРБ» в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1». По прибытию в приемное отделение она увидела, что там находится ребенок с родителями и врач ФИО3 Последний сказал ей, что если у ребенка будет аллергическая реакция, то надо уколоть дексаметазон. Затем, она села в автомобиль скорой помощи рядом с водителем, а в салоне разместились мать с ребенком. Она попросила мать ребенка уведомлять ее об ухудшении его состояния. В дороге она интересовалась состоянием ребенка, каких-либо жалоб на ухудшение не было. По пути они один раз останавливались, чтобы ребенок подышал. В ходе следования она не осуществляла мониторинг состояния ФИО11, доверившись матери последнего.

Проанализировав приведенные доказательства, судебная коллегия приходит к выводу, что стороной обвинения не представлено объективных и неопровержимых доказательств того, что ФИО3 и ФИО4 оказали не достигшему шестилетнего возраста ФИО11 услуги, не отвечающие требованиям безопасности здоровья потребителя, повлекшие по неосторожности его смерть.

Судебной коллегией установлено, что 16 июня 2021 года, в 18 часов 40 минут, в приемное отделение ГБУЗ «Унечская ЦРБ» поступил малолетний ФИО11, ДД.ММ.ГГГГ г.р., который был осмотрен находящимся на дежурстве врачом приемного отделения (педиатром участкового (городской прием) детского отделения поликлиники) ГБУЗ «Унечская ЦРБ» ФИО3 По результатам осмотра врачом ФИО3 ФИО11 был поставлен предварительный диагноз «Острая кишечная инфекция неуточненного генеза, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром?», по его назначению получен общий анализ крови, им принято решение о медицинской эвакуации ФИО11 в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1». После чего, ФИО3 была организована медицинская эвакуация ФИО11 в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» фельдшерской бригадой скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ». 16 июня 2021 года, в 20 часов 35 минут, ФИО11 на автомобиле скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ» в сопровождении фельдшера скорой помощи ФИО4 и матери ФИО9 был транспортирован в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», куда был доставлен в 22 часа 50 минут. 17 июня 2021 года, в 14 часов 15 минут, в ГБУЗ «Брянская городская больница №1» константирована смерть ФИО11, причиной которой явилась генерализованная смешанная форма менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит), молниеносное течение, осложнившаяся развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена, полиорганной недостаточности.

Органами предварительного следствия ФИО3 и ФИО4 вменяется совершение преступления, предусмотренного п.п.«б», «в» ч.2 ст.238 УК РФ, а именно оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности здоровья потребителя, совершенных в отношении услуг, предназначенных для детей в возрасте до шести лет, повлекших по неосторожности смерть человека.

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 года №18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» уголовная ответственность по ч.1 или пп.«а», «б» ч.2 ст.238 УК РФ наступает при условии, что опасность услуг для жизни или здоровья человека является реальной. 

О реальной опасности оказываемых (оказанных) услуг может свидетельствовать такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью человека. 

Деяния, перечисленные в ст.238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины. В связи с этим, при решении вопроса о наличии в действиях (бездействии) лица состава такого преступления суду необходимо устанавливать, что несоответствие оказания услуг требованиям безопасности охватывалось его умыслом.

Исследованные должностные обязанности ФИО3, как врача приемного отделения ГБУЗ «Унечская ЦРБ», и ФИО4, как фельдшера скорой медицинской помощи ГБУЗ «Унечская ЦРБ», в совокупности с заключениями двух комплексных судебно-медицинских экспертиз №507м/12/21 от 21 декабря 2021 года и №113/7-32/2022 от 19 января 2023 года не дают оснований для вывода о том, что оказанные ФИО3 и ФИО4 малолетнему ФИО11 услуги были умышленными и представляли реальную опасность для его здоровья, т.е. не отвечали требованиям безопасности.

В обоих случаях эксперты пришли к выводу, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи дежурным врачом и фельдшером ГБУЗ «Унечская ЦРБ» не имеют причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья ФИО11 и наступлением его смерти. В связи с имеющимися особенностями течения заболевания у ФИО11 ухудшение состояния здоровья ФИО11 и наступление его смерти спустя менее, чем сутки после госпитализации, было обусловлено исключительно характером и тяжестью имеющейся у него патологии.

Выводы комплексной судебно-медицинской экспертизы №104 от 8 октября 2021 года в части того, что отсутствие каких-либо лечебных мероприятий при подготовке к медицинской транспортировке ФИО11 из ГБУЗ «Унечская ЦРБ» в ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1», а также непосредственно при самой транспортировке сотрудниками скорой медицинской помощи могло обусловить ухудшение состояния здоровья, носят предположительный характер, не позволяют оценить степень опасности оказанных услуг, в связи с чем, не могут быть приняты во внимание. При этом, этой же экспертизой сделан вывод, что каких-либо недостатков при оказании медицинской помощи ФИО11 в ГБУЗ «Унечская ЦРБ», состоящих в прямой причинной связи с наступлением его смерти, не установлено.

Таким образом, не выявление врачом ФИО3 диагноза менингококковой инфекции (ФИО3 был выставлен предварительный диагноз «Острая кишечная инфекция неуточненного генеза, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром?»), не вызов для консультации врача-инфекциониста (суду не представлены сведения об обязательности его вызова), не проведение инкриминируемых медицинских исследований и мероприятий, в том числе для подготовки к медицинской эвакуации (не назначение биохимического анализа крови, анализа крови на свертываемость, не обеспечение венозного доступа к вводу лекарственных средств, не проведение инфузионной терапии с внутривенным введением глюкокортикостероидных и антибактериальных препаратов, не организация выезда бригады скорой медицинской помощи в полном составе), при принятии им незамедлительных мер к эвакуации ФИО11 в специализированное медицинское учреждение, не выполнение фельдшером ФИО4 мониторинга состояний функций организма пациента, не введение каких-либо медицинских препаратов и лекарств (стороной обвинения не представлено сведений, какие конкретно препараты и лекарства необходимо было вводить ФИО11), не дача распоряжений водителю об избрании темпа движения автомобиля скорой медицинской помощи (согласно заключению эксперта скоростные параметры для транспортировки ребенка были выбраны верно), не относятся к услугам, не отвечающим требованиям безопасности жизни и здоровья ФИО11

Сам по себе факт оказания таких услуг, не всегда создает реальную опасность для жизни и здоровья потребителей, в то время как наличие данного обстоятельства является обязательным признаком состава преступления, предусмотренного ст.238 УК РФ. 

Все вышеизложенное свидетельствует, как об отсутствии умысла ФИО3 и ФИО4 на совершение инкриминируемого им преступления, так и об отсутствии обязательного признака состава преступления – реальной опасности для жизни и здоровья человека оказанных услуг, что как в отдельности, так и в совокупности исключает уголовную ответственность по пп.«б», «в» ч.2 ст.238 УК РФ.

С учетом изложенного, принимая во внимание, что все неустранимые сомнения относительно обстоятельств совершенного деяния трактуются в пользу ФИО3 и ФИО4, судебная коллегия приходит к выводу о том, что действия каждого из них не образуют состава преступления, предусмотренного пп.«б», «в» ч.2 ст.238 УК РФ, в связи с чем ФИО3 и ФИО4 подлежат оправданию по предъявленному обвинению на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

На основании главы 18 УПК РФ за ФИО3 и ФИО4 следует признать право на реабилитацию. 

В связи с оправданием ФИО3 и ФИО4 мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении подлежит отмене. 

Решая вопрос о вещественных доказательствах, судебная коллегия полагает необходимым медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях ГБУЗ «Унечская ЦРБ» № на имя ФИО11, медицинскую карту стационарного больного ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» № на имя ФИО11, биологические препараты и влажный архив умершего ФИО11 вернуть в указанные учреждения по принадлежности.

Процессуальные издержки в сумме 99 716,50 рублей, связанные с производством судебной экспертизы, подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета.

Руководствуясь ст.ст.389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, судебная коллегия

ПРИГОВОРИЛА:

Апелляционную жалобу осужденной ФИО4, апелляционную жалобу (с дополнениями) защитника-адвоката Дружкова Е.И. в интересах осужденного ФИО3 - удовлетворить.

Приговор Унечского районного суда Брянской области от 28 ноября 2023 года в отношении ФИО3, ФИО4 – отменить.

ФИО3 оправдать по обвинению в совершении преступления, предусмотренного пп.«б», «в» ч.2 ст.238 УК РФ, на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в его деянии состава преступления.

ФИО4 оправдать по обвинению в совершении преступления, предусмотренного пп.«б», «в» ч.2 ст.238 УК РФ, на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в ее деянии состава преступления.

В соответствии с главой 18 УПК РФ признать за оправданными ФИО3 и ФИО4 право на реабилитацию. 

Меру пресечения ФИО3 и ФИО4 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Вещественные доказательства: медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях ГБУЗ «Унечская ЦРБ» № на имя ФИО11, медицинскую карту стационарного больного ГБУЗ «Брянская городская детская больница №1» № на имя ФИО11, биологические препараты и влажный архив умершего ФИО11 – вернуть в указанные учреждения по принадлежности.

Процессуальные издержки в сумме 99 716,50 рублей, связанные с производством судебной экспертизы, возместить за счет средств федерального бюджета.

Апелляционный приговор может быть обжалован в кассационном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции через Унечский районный суд Брянской области в течение шести месяцев со дня вступления приговора в законную силу.

Оправданные вправе ходатайствовать об участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.

Председательствующий И.А. Белова

Судьи В.В. Зеничев

А.В. Россолов