Дело № 2-1633/2021

55RS0005-01-2021-002385-17

З А О Ч Н О Е 

Р Е Ш Е Н И Е

 

Именем Российской Федерации

г. Омска 15 июня 2021 года

Первомайский районный суд города Омска

в составе председательствующего А.Н. Кустовой

при секретаре судебного заседания К.Ю. Тихоновой 

при помощнике судьи Л.Р. Топоровой

с участием помощника прокурора САО 

<

адрес> Карачинцевой О.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Прокурора Первомайского административного округа 

<

адрес> в интересах Российской Федерации Омской 

<

адрес>, Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями с КОН, 

установил:

Прокурор Первомайского административного округа 

<

адрес> (далее – прокуратура округа) в интересах Российской Федерации, 

<

адрес>, Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> (сокращенное наименование – ТФОМС 

<

адрес>) обратился в суд с иском о возмещении убытков, причиненных противоправными действиями с КОН.

В обоснование исковых требований ссылается, что прокуратурой округа проведена проверка соблюдения требований Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам которой установлено, что приговором Первомайского районного суда 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, вступившего в законную силу, КОН признана виновной в совершении преступления, предусмотренного 

<

данные изъяты> 

По информации ТФОМС 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ ПАБ ДД.ММ.ГГГГ года рождения застрахован. ДД.ММ.ГГГГ потерпевшему оказана скорая медицинская помощь в БУЗОО «Омская ЦРБ», стоимость которой составила 1 948,80 руб.. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в связи с получением телесных повреждений ПАБ оказана медицинская помощь в БУЗОО «Омская клиническая больница».

За оказанные застрахованному лицу - ПАБ медицинские услуги страховая медицинская организация из средств фонда обязательного медицинского страхования выплатила медицинской организации 58 442,10 руб. 

Ссылаясь на положения ч. 4 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ прокурор округа просит взыскать с КОН в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> убытки в размере 60 390,90 руб.; взыскать с ответчика государственную пошлину в установленном законом порядке.

В судебном заседании помощник прокурора САО 

<

адрес> исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, указанные в иске. 

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> в судебное заседание не явился, в представленном суду отзыве на исковое заявление, указал, что в результате совершения КОН противоправных действий потерпевшему оказывалась скорая медицинская помощь в БУЗОО «Омская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ, диагноз 

<

данные изъяты>, а также потерпевший находился на лечении в БУЗОО «Омская клиническая больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом 

<

данные изъяты>. По сведениям регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц ПАБ ДД.ММ.ГГГГ года рождения застрахован (далее – страховая медицинская организация, СМО). На основании реестра счетов на оплату медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования СМО за оказание медицинской помощи ПАБ оплачено 60 390,90 руб. Полагает требования прокурора округа законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению (л.д. 42-45). 

Ответчик КОН в судебное заседание не явилась, о времени и месте судебного разбирательства извещена надлежащим образом, о причинах неявки суду не сообщила, о рассмотрении дела в ее отсутствие не просила. 

С учетом мнения помощника прокурора САО 

<

адрес>, суд счел возможным рассмотреть дело в порядке заочного производства. 

Заслушав помощника прокурора, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 ГК РФ).

Статьей 9 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ №н, заключенному между страховой медицинской организацией и ТФОМС 

<

адрес>, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, в том числе предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке на авансирование целевых средств в пределах объемасредств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н, заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оказание медицинской помощи на территории 

<

адрес> в ДД.ММ.ГГГГ осуществлялось в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 

<

адрес> на ДД.ММ.ГГГГ и на плановый период ДД.ММ.ГГГГ, утвержденной постановлением 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-п (далее - Программа).

В соответствии с п. «з» ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н (далее - Правила).

Согласно ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом ОМС.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (ч. 3 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ).

ДД.ММ.ГГГГ на территории 

<

адрес> между участниками обязательного медицинского страхования заключено Тарифное соглашение в системе ОМС 

<

адрес> на ДД.ММ.ГГГГ (далее - Тарифное соглашение). 

Согласно п. 57 Программы и п. 33 Тарифного соглашения возмещение расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от способа оплаты медицинской помощи. На территории 

<

адрес> способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, определен за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний). Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации осуществляется по подушевому нормативу финансирования в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием (п. 52 Тарифного соглашения).

В соответствии со ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико- санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1); предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3); страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частям 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4); иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5); юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

В соответствии со статьей 48 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. На основании этих сведений территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Из материалов дела следует, что приговором Первомайского районного суда 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу №, вступившим в законную силу, КОН признан виновной в совершении преступления, предусмотренного пунктом 

<

данные изъяты>

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ около 22 час. КОН, находясь на участке № аллеи № в СНТ «Садавод» по 

<

адрес> в 

<

адрес>, умышленно, с целью причинения тяжкого вреда здоровью ПАБ, используя нож в качестве оружия, нанесла ПАБ 

<

данные изъяты>. 

Согласно информации, представленной ДД.ММ.ГГГГ заместителю прокурора САО 

<

адрес> ТФОМС 

<

адрес> и информации изложенной Фондом в возражениях на исковое заявление, согласно сведениям регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц ПАБ ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахован в Омском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» (л.д. 11). 

Застрахованному лицу оказывалась медицинская помощь в БУЗОО «Омская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ СМО из средств ОМС оплачено 1 948,80 руб., а также в БУЗОО «Омская клиническая больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в связи с получением телесных повреждений за оказание медицинской помощи ПАБ оплачено 58 442,10 руб. (л.д. 11-12).

Ответчик КОН, виновная в причинении вреда здоровью застрахованного лица ПАБ, в судебное заседание не явилась, доказательств возмещения расходов на оплату оказанной последнему медицинской помощи в досудебном порядке не представила. 

Поскольку ТФОМС 

<

адрес> оплатил медицинскую помощь, оказанную застрахованному потерпевшему вследствие причинения вреда его здоровью по вине ответчика, требования прокурора о возмещении расходов ответчиком в заявленной сумме являются обоснованными, правомерными и подлежат удовлетворению в силу прямого указания закона.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета, рассчитанная по правилам ст. 333.19 НК РФ в сумме 2 012,00 руб.

Руководствуясь ст.ст. 101, 233-237 ГПК РФ, судья 

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с КОН в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> ущерб, причиненный противоправными действиями в размере 60 390,90 руб.; 

Взыскать с КОН государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 2 012 руб.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья А.Н. Кустова 

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ. 

Судья: