Заочное 

решение

 в окончательной форме

принято 06 февраля 2025 года 

№

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

28 января 2025 года г. Полевской

Полевской городской суд Свердловской области в составе председательствующего судьи Суетиной О.В. при ведении протокола секретарем Яковлевой Л.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2 - 251/2025 по иску акционерного общества «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) к ФИО2 о возмещении ущерба,

УСТАНОВИЛ:

АО «Астрамед-МС» (СМК) обратилось в Полевской городской суд Свердловской области с исковым заявлением к ФИО2 о возмещении ущерба в размере 67 435,36 руб. Мотивировало требования тем, что приговором Полевского городского суда от 12.01.2022 ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 112 УК РФ. Приговором установлено, что в результате преступных действия ответчика был причинен вред здоровью ФИО3 Потерпевшая по делу ФИО1 застрахована у истца по обязательному медицинскому страхованию, полис № №. Вследствие причинения ФИО2 вреда здоровью ФИО1, последней была оказана медицинская помощь в медицинских организациях за счет целевых средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 67 435,36 руб. Между истцом и медицинскими организациями заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также между истцом и ТФОМС Свердловской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Обязанность принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, возложена на истца пунктом 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Свердловской области и истцом по установленной форме в соответствии со статьей 37,38 Закона об обязательном медицинском страховании. 

Определением Полевского городского суда от 18.12.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены ТФОМС Свердловской области, ГАУЗ СО «Центральная городская клиническая больница № 23 г. Екатеринбурга», ГАУЗ СО «Полевская центральная городская больница», ФИО1

Представитель истца в судебное заседание не явился, в исковом заявлении просил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик, третье лицо, представители третьих лиц в судебное заседание не явились, были извещены о времени и месте судебного разбирательства, о причинах неявки суду не сообщили.

Дело рассмотрено в порядке заочного судопроизводства.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему. 

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федерального закона № 326-ФЗ) для целей указанного Федерального закона используются следующие основные понятия: обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 5 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Как указано в пункте 7 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным федеральным законом.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 12 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 13 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территориях субъектов Российской Федерации. 

Согласно статье 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Как следует из части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ).

Как указано в статье 19 Федерального закона № 326-ФЗ права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьи 38 и статьи 39 названного Закона.

В части 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальными органами Фонда обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. С целью возмещения расходов, осуществленных в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в рамках программ обязательного медицинского страхования, данная организация имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

В соответствии с пунктом 2 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации. Порядок оплаты оказанной гражданами Российской Федерации медицинской помощи в рамках ОМС регулируется Федеральным законом № 326-ФЗ (статьи 14, 15, 19, 20, 21, 26, 28, 30, 34, 38), Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», а также условиями договоров на финансовое обеспечение ОМС, заключаемых Фондом со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, и условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых страховыми медицинскими организациями с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, участвующими в реализации территориальной программы ОМС. В соответствии с вышеназванными нормативными актами Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании заключенных Договоров, а страховые медицинские организации используют финансовые средства, поступившие от Фонда, для расчетов с медицинскими организациями за оказанную ими медицинскую помощь гражданам, застрахованным данными страховыми медицинскими организациями по ОМС. 

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. 

Согласно статье 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. 

На основании договора № 5 от 13.05.2016 (л.д. 40 - 41) ТФОМС Свердловской области обязалось осуществлять финансирование деятельности Страховой медицинской копании «АСТРАМЕД-МС» (АО) в сфере обязательного медицинского страхования, а последняя обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориально программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с договором от 25.01.2021 (л.д. 5 - 7), заключенному между ТФОМС Свердловской области, страховыми медицинскими организациями, в том числе СМК «Астрамед-МС» (АО) и ГАУЗ СО «Полевская центральная городская больница», последняя обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу в страховой медицинской организации помощь. 

В силу договора от 25.12.2021 (л.д. 8 - 10), заключенному между ТФОМС Свердловской области, страховыми медицинскими организациями, в том числе СМК «Астрамед-МС» (АО) и ГАУЗ СО «Центральная городская клиническая больница № 23 города Екатеринбург», последняя обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу в страховой медицинской организации помощь. 

Согласно представленному в материалы дела приговору Полевского городского суда от 12.02.2022 (л.д. 29 – 30), ФИО2 29.05.2021 умышленно причинил средней тяжести вред здоровью ФИО1, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья.

Как следует из информации об обращении за предоставлением медицинской помощи на основании данных реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой ОМС (л.д. 11), ФИО1 29.05.2021 оказана неотложная первичная специализированная медико – санитарная помощь: осмотр и консультация врача травматолога – ортопеда стоимостью 740 руб.; 30.05.2021 первичная специализированная медико – санитарная помощь – рентгенография всего черепа, стоимостью 489 рублей; с 01.06.2021 по 11.06.2021 специализированная медицинская помощь – операция на костно – мышечной системе и суставах, уровень 5, стоимостью 65 318,36 рублей.

Таким образом, общий размер затраченных на лечение ФИО1 денежных средств составил 67 435,36 рублей. 

АО «Астрамед-МС» (СМК) перечислило в счет возмещения понесенных ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ» и ГАУЗ СО «ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга» расходов на лечение ФИО1 денежные средства платежными поручениями от 23.06.2021 (л.д. 15), от 19.05.2021 (л.д. 16), от 22.07.2021 (л.д.20), от 02.06.2021 (л.д. 21), от 23.06.2021 (л.д. 25). 

Обязанность принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, также возложена на истца пунктом 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Свердловской области и АО «Астрамед-МС» (СМК) по установленной типовой форме, в соответствии со статьями 37, 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

Согласно статье 14 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен только один источник финансирования страховой медицинской организации, работающих в системе ОМС, это средства ОМС.

Как следует из материалов дела оплата за оказанную потерпевшему от преступления ФИО2 медицинскую помощь в размере 67 435,36 руб., медицинским организациям ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ» и ГАУЗ СО «ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга», осуществлена на основании счета АО «Астрамед - МС» за счет средств ОМС, перечисленных ТФОМС Свердловской области в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС № 5 от 13.05.2016, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2021_1637_01 от 25.01.2021 и № 2021_0140_01 от 25.01.2021.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинских организаций, а сумма к оплате исходя из тарифов и способов оплаты, установленных Тарифным соглашением и территориальной программой обязательного медицинского страхования на соответствующий финансовый год. 

Учитывая представленные доказательства, факт получения лечения потерпевшей ФИО1 за счет средств ТФОМС Свердловской области в размере 67 435,36 руб. нашел свое подтверждение.

На основании изложенного, поскольку оказанная потерпевшей ФИО1 медицинская помощь, необходимая вследствие виновных действий причинителя вреда ФИО2, была оплачена медицинским организациям ГАУЗ СО «Полевская ЦГБ» и ГАУЗ СО «ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга» за счет средств ОМС, суд считает, предъявленные АО «Астрамед-МС» (СМК) требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.

В силу части 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Учитывая положения статьи 50, абзацев 8 и 9 пункта 2 статьи 61.1, абзаца 5 ст. 61.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации государственная пошлина, уплачиваемая по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации) подлежит зачислению по нормативу 100 процентов в бюджеты городских округов.

В связи с тем, что истец освобожден от оплаты государственной пошлины, государственная пошлина в размере 4 000 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход бюджета Полевского городского округа.

Руководствуясь статьями 194-198, 233 - 237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

Исковые требования акционерного общества «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 (паспорт №) в пользу акционерного общества «Астрамед - МС» (страховая медицинская компания) (ИНН №) в счет возмещения ущерба 67 435,36 рублей. 

Взыскать с ФИО2 (паспорт №) в бюджет Полевского городского округа государственную пошлину в размере 4 000 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Резолютивная часть заочного решения изготовлена в совещательной комнате с применением технических средств.

Председательствующий судья О.В. Суетина