Дело № 2-1/2025 

УИД 59RS0006-02-2022-003567-67 

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

10 января 2025 года г.Пермь

Орджоникидзевский районный суд г. Перми в составе: 

председательствующего судьи Молостовой М.Ю., 

при секретаре Шуминой Е.А.,

с участием старшего помощника прокурора Орджоникидзевского района г.Перми Патраковой С.С., 

истца ФИО1, представителя истца ФИО2, действующего на основании доверенности,

представителя ответчика ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» ФИО3, действующей на основании доверенности, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения 

<

АДРЕС> «Больница 

<

АДРЕС>»,Государственному бюджетному учреждению здравоохранения 

<

АДРЕС> «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» о компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратилась в суд с иском, в котором с учетом уточнений (л.д.58-62 том 2) просит взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения 

<

АДРЕС> «Больница 

<

АДРЕС>» в пользу ФИО1 2000000 рублей в счет компенсации причиненного ей морального вреда; с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения 

<

АДРЕС> «Городская клиническая больница им. С. Н. Гринберга» в пользу ФИО1 2000000 рублей в счет компенсации причиненного ей морального вреда; расходы по уплате государственной пошлины.

Требование мотивированно тем, что ее мама, ФИО, (дата) г.р., проживала в 

<

АДРЕС>, была застрахована в порядке обязательного медицинского страхования в филиале ЗАО «МАКС-М» в 

<

АДРЕС>, номер страхового полиса №.... (дата) мама почувствовала себя плохо - у нее началось головокружение при небольшой нагрузке, подъемы артериального давления. По этому поводу она обратилась в Велвинский фельдшерско-акушерский пункт (в 

<

АДРЕС>) к фельдшеру ФИО4, которая ей назначила лечение в виде инъекций, точное название препарата и длительность курса лечения истцу не известны. Какого-либо предварительного обследования маме назначено не было, на врачебный прием или в стационар направлена не была. От применения этого лекарственного препарата улучшения у мамы не было, 20.04.2021г. после возвращения из амбулатории у мамы начались сильные головные боли и рвота. 21.04.2021г. фельдшер ФИО4 вновь пригласила маму на инъекцию, пояснила, что этот препарат дорогой, нужно довести курс инъекций до конца. Мама объяснила фельдшеру, что ей стало только хуже, на уколы она не придет. 22.04.2021г. мама в связи с ухудшившимся самочувствием стала звонить фельдшеру, но та не отвечала, соседка мамы по ее просьбе сходила в амбулаторию, но фельдшера там не было. В этот же день по просьбе мамы через родственников в 

<

АДРЕС> вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила маму в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» (далее- ГБУЗ ПК «БКПО»), где была госпитализирована в неврологическое отделение. После обследования ей был поставлен диагноз: «

<

.....>». По телефону мама жаловалась на сильные головные боли, сильную слабость, ходить она почти не могла, принимать пищу также не могла, у нее была рвота. Лечащий врач ФИО5 по телефону истцу рассказала, что у мамы внутримозговая гематома, но она рассосется со временем. 14.05.2021г. маму выписали, ходить она совсем не могла, у нее была медленная речь и те же головные боли, они ее забрали домой как лежачую на руках. По прибытию домой в 

<

АДРЕС> фельдшера они найти не смогли ни в амбулатории, ни по телефону, ни у нее дома. По этому поводу они обращались в СМК «МАКС-М», но и страховая медицинская компания не смогла разыскать фельдшера. Они проводили лечение, назначенное маме при выписке из стационара. 27.05.2021г. мама впала в кому, поэтому они вызвали скорую медицинскую помощь, и она была госпитализирована в неврологическое отделение ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>», ей был поставлен диагноз: «

<

.....> Во время этой госпитализации мама 19 суток провела в отделении реанимации, в том числе на аппарате ИВЛ, после чего уже не разговаривала, их (родственников) не узнавала. В таком состоянии ее выписали домой 22.06.2021г.. 23.06.2021г. истец нашла фельдшера ФИО4 у нее дома, пригласила к маме. Она пришла, но ничего по лечению не сказала. 27.06.2021г. мама вновь впала в кому, вновь скорой медицинской помощью ее привезли в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>». В приемном отделении врач сказал, что у мамы инсульт с левосторонней гематомой, маму оставили в коридоре на каталке. Врачи ФИО6 и ФИО5 истцу пояснили, что госпитализация не поможет, однако после ее обращения по телефону в СМК «МАКС-М» маму приняли в отделение, а утром следующего дня перевели в реанимацию. В сознание мама больше не пришла. 29.06.2021г. со слов медицинского персонала у мамы было сильно снижено давление, 30.06.2021г. утром она вновь позвонила, и ей сообщили, что мама умерла еще 29.06.2021г. Согласно медицинскому свидетельству о смерти №... смерть ФИО7, (дата).р., наступила от злокачественного новообразования мозжечка, повлекшего отек мозга с последующим его сдавлением. Не согласившись с правильностью оказания медицинской помощи, истец обратилась с соответствующими заявлениями в уполномоченные контролирующие органы. Ответом исх. №... от 25.05.2022г. филиала ЗАО «МАКС-М» в 

<

АДРЕС> ей было сообщено: «Филиалом АО «МАКС-М в 

<

АДРЕС> по Вашему обращению, проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи за периоды: с 22.04.2021г. по 14.05.2021г.; с 27.05.2021г. по 22.06.2021г.; с 27.05.2021г. по 22.06.2021г. В экспертизе принимал участие врач-эксперт качества по профилю неврология, высшей квалификационной категории, включенный в Реестр экспертов качеств медицинской помощи 

<

АДРЕС>. В Актах указано: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи». Выявленные дефекты отражены в Актах экспертизы качества медицинском помощи, которые направлены в медицинскую организацию в ГБУЗ ПК «БКПО» на подписание. К медицинской организации по выявленным нарушениям предъявлены финансовые санкции в соответствии с действующим законодательством». Согласно акту №... от 24.05.2022г. в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» в период с 22.04.2021г. по 14.05.2021г. не выполнены в полном объеме требования приказов МЗ РФ №... от 15.11.2012г., №... от 29.12.2012г., выявлены дефекты оказания медицинской помощи, не повлиявшие на исход заболевания. Отсутствует консилиум по результатам КТ у пациентки с геморрагическим инсультом; не выполнены ТК ДГ; pH, газы крови; отсутствует консультация врача-реаниматолога, врача ЛФК, физиотерапевта, клинического фармаколога, консилиум по результатам лечения с дальнейшей маршрутизацией по реабилитационным мероприятиям, протоколы МДБ. На лицевой странице отсутствуют сведения о группе крови, резус факторе. Согласно акту №... от 24.05.2022г. в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» в период с 27.05.2021г. по 22.06.2021г. не выполнены в полном объеме требования приказов МЗ РФ №... от 15.11.2012г., №... от 29.12.2012г., выявлены дефекты оказания медицинской помощи, не повлиявшие на исход заболевания. Отсутствует консилиум по результатам КТ у пациентки с геморрагическим инсультом; не выполнены ТК ДГ; pH, газы крови; ОАМ выполнен (дата); отсутствует консультация врача ЛФК, физиотерапевта, клинического фармаколога, консилиум по результатам лечения с дальнейшей маршрутизацией по реабилитационным мероприятиям, протоколы МДБ, На лицевой странице отсутствуют сведения о группе крови, резус факторе. Согласно акту проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности, проведенной специалистами Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> №... от 16.05.2022г.-17.06.2022г. медицинская помощь ФИО, (дата) года рождения в периоды ее стационарного лечения с (дата) по (дата) в ГБУЗ ПК «БКПО» оказана с нарушениями: Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н: пункта 5: не выполнены медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния (с усредненным показателем частоты предоставления - 1): исследование концентрации водородных ионов (pH) крови; общий анализ мочи (выполнен (дата) через сутки с момента поступления); не выполнены медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением (с усредненным показателем частоты предоставления - 1): исследование уровня газа в крови, не проведена ультразвуковая доплерография транскраниальная; не проведены консультации узких специалистов, не проведена ультразвуковая доплерография транскраниальная; не проведены консультации узких специалистов (по лечебной физкультуре, физиотерапевта, клинического фармаколога - нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение) утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н; пункта 26: не проведен консилиум при установлении у пациентки по заключениям КТ-исследований от признаков геморрагического инсульта (от (дата), (дата), (дата)); пункта 34: не проведен консилиум врачей после окончания срока стационарного лечения с целью определения дальнейшей тактики ведения и медицинской реабилитации; Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», утвержденного приказом Минздрава России от (дата) №...н (далее Порядок): пункта 18: пациент не был направлен в нейрохирургическое отделение, а при отсутствии показаний к хирургическому лечению в онкологический диспансер для определения последующей тактики лечения;Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н:пункта 2.2. пп. а, в части ведения медицинской документации: в медицинских картах стационарного больного №..., №..., №... оформленные бланки информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не соответствуют утвержденной форме; отсутствует информация о лицах, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента - в нарушение статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; за период госпитализации с (дата) по (дата) в дневниковых записях невролога и реаниматолога отсутствует определение степени утраты сознания пациентки поШКГ; пункта 2.2. пп. з, в: части установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: при поступлении в стационар (дата) исследование-КТ головного мозга выполнено без контрастного усиления - нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек; утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012№...н; не выполнены рекомендации данные после предыдущей госпитализации (за период госпитализации с (дата) по (дата) не выполнены МРТ головного мозга (в динамике), МРТ забрюшинного пространства (исследование надпочечников) с последующей консультацией врача онколога); не выполнено и не рекомендовано МРТ головного мозга или КТ головного мозга с контрастным успением за период госпитализации с (дата) по (дата) (при поступлении по данным КТ головного мозга: картина объёмного образования левого полушария мозжечка, с картиной кровоизлияния») - нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №s715н и клинических рекомендаций «Первичные опухоли центральной нервной системы», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2019; пункта 2.2. пп р: в части расхождения клинического диагноза и патологоанатомического диагноза: имеется расхождение заключительного клинического диагноза 1 категории. Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание: 

<

.....>. Сопутствующие заболевания: 

<

.....>

<

.....>; пункта 3.9.1, пп. 3: в части неполного выполнения Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ - 10:160 - 163; G45; G46): при установлении диагноза: «

<

.....>» (дата), не выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резонансная ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов (при субарахноидальном кровоизлиянии). Таким образом, какой-либо надлежащей и своевременной диагностики опухолевого образования в области мозжечка, тем более с признаками внутримозгового кровоизлияния у ФИО7 с момента первоначального обращения ее за медицинской помощью с 01.04.2021г. по 22.04.2921г. в Велвинский ФАП проведено не было, мама своевременно не была направлена ни к неврологу, ни к нейрохирургу, ни к онкологу, ни к иному специалисту, в том числе не была направлена в стационар. В дальнейшем в условиях стационара правильный диагноз маме также не был поставлен, и, соответственно, лечение и обследование по поводу онкологического заболевания и по поводу внутримозгового кровоизлияния надлежащим образом не проводилось. Как было установлено в судебном заседании, при оказании медицинской помощи ФИО7 в стационарных условиях сотрудниками ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. С. Н. Гринберга» проводились консультации по поводу диагностики и лечения состояний, имевшихся у ФИО7, поскольку в штате ГБУЗ ПК «Больница коми-

<

АДРЕС>» отсутствует врач-нейрохирург. По настоящему гражданскому делу была назначена и проведена комплексная судебно-медицинская экспертиза, выполненная экспертами Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ 

<

АДРЕС> (заключение экспертов №...). Согласно выводам экспертов при оказании медицинской помощи ФИО7 были допущены дефекты, относящиеся также к диагностическим и лечебным решениям сотрудников ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. С.Н. Гринберга»: «Оказание помощи ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» в период её стационарного лечения с (дата) по (дата) произведено в части профильности этапности оказания помощи в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)». В части объёма проведённого лечения, в соответствии с предписаниями Клинических рекомендаций «Геморрагический инсульт». При оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с (дата) по (дата) были выявлены следующие дефекты: дефекты диагностики: в нарушении требований Приказа МЗ РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» отсутствует выполнение: исследование pH крови, не проведена ультразвуковая допплерография транскраниальная; учитывая данные компьютерной томографии головного мозга (описаны изменения как объемного образования мозжечка), в соответствии с Приказом Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия”», Приказом Минздрава РФ от (дата) гола №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек» и Клиническими рекомендациями «Первичные опухоли центральной нервной системы», ФИО7 необходимо было выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Кроме этого, ФИО7 должна быть осмотрена нейрохирургом в части выявленного подозрения новообразования мозжечка. Решить вопрос о необходимости перевода в нейрохирургическое отделение и возможности оперативного лечения можно было только на основании полученных при МРТ данных, не имея таковых - дать ответ на вопрос о том, была ли необходимость предпринять оперативное лечение на данном этапе возможности не представляется, так как предметом судебно-медицинской экспертизы являются только фактические обстоятельства дела. Оказание помощи ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» в период ее стационарного лечения с (дата) по (дата) произведено в части профильности и этапности оказания помощи в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)». В части объёма проведённого лечения, в соответствии с предписаниями Клинических рекомендаций «Геморрагический инсульт». При оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с (дата) по (дата), в нарушении Приказа МЗ РФ от (дата) №... н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"», Приказа МЗ РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек», были допущены следующие дефекты: дефекты диагностики: выставленный ФИО7 диагноз: «

<

.....>», был установлен не верно. Учитывая данные первичного КТ при первой госпитализации наиболее вероятностным представлялся диагноз новообразования полушария мозжечка, осложнившегося двумя эпизодами кровоизлияний и внутримозговой гематомой - не была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, как на амбулаторном этапе после выписки их стационара 14.05.2021г., так и во время госпитализации с (дата) по (дата); при поступлении в стационар (дата) не проведено КТ-ангиография, после проведения КТ без констатирования. По данным КТА от 07.06.2021г. - картина внутримозгового объемного образования левой миндалики мозжечка с картиной роста в динамике; дефекты тактики лечения - не выставлены показания к нейрохирургическому вмешательству в виде удаления объемного образования (нарастание размеров внутримозжечкового образования), наличие дислокационного синдрома в 12 мм, смещение слева направо, наличие гидроцефалии, вероятнее заместительного характера, так как по данным КТ достоверно определить наличие окклюзии на каком-либо этапе проблематично), как следствие, перевод в нейрохирургическое отделение не последовал после проведения КТА от (дата) Ответить на вопрос, на каком этапе и в каком объеме возможно было оперативное лечение, возможности не представляется ввиду отсутствия данных необходимого обследования (МРТ головного мозга и КТ-ангиографии при поступлении). С учётом клинических данных, данных КТ головного мозга в динамике, а также данных гистологического исследования твёрдой мозговой оболочки (протокол патологоанатомического вскрытия №...): «Твердая мозговая оболочка - фокус разрастания эпителиоидных клеток с формированием вихревых структур и включением псаммомных телец доброкачественное новообразование - менингиома»... Мозжечок - гистологическая архитектоника нарушена обширными фокусами энцефаломаляции, очагами некрозов и кровоизлияний, множество гемосидерофагов, очаги пролиферации без атипии. Сосуды с повышенным кровенаполнением», наиболее логически обоснованным с точки зрения танатогенеза, является следующий заключительный патологоанатомический диагноз: 

<

.....>. У ФИО7 имелось 

<

.....> осложнившаяся двумя вторичными эпизодами кровоизлиянии в полушарие мозжечка, отеком и набуханием головного мозга с вклинением стволовых структур в большое затылочное отверстие. В данном случае неблагоприятный исход в виде наступления смерти ФИО7 (дата) г.р. был обусловлен совокупностью факторов:

наличием у неё заболевания - 

<

.....>), осложнившейся кровоизлиянием в правое полушарие мозжечка.

- дефектами, допущенными при оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» (стационарное лечение с (дата) по 14.05.2021ц с (дата) по (дата), с (дата) по (дата))».

От действий и бездействий работников ответчиков истцу был причинен моральный вред, заключающийся в глубоких нравственных страданиях, поскольку, надеясь на современное и правильное оказание медицинской помощи родной матери, она потеряла родного близкого человека. Моральный вред, причиненный ей ответчиками, она оценивает в 2 000 000 рублей с каждого из ответчиков.

В судебном заседании истец ФИО1 на иске настаивала. Пояснила, что за мамой она ухаживала лично. К медицинским работникам ГБУ здравоохранения 

<

АДРЕС> «Больница 

<

АДРЕС>» с просьбами об оказании помощи она обращалась, когда мама впала в кому, и маму не хотели даже брать в больницу. Она звонила и в больницу в 

<

АДРЕС>, и в больнице 

<

АДРЕС>, надеялась на правильное оказание медицинской помощи. Она хотела маму перевести в больницу в 

<

АДРЕС>, потому что в больнице 

<

АДРЕС> не было МРТ. Они очень переживали из-за этого, не спали ночами из-за этого, очень переживали за состояние ФИО7. Изначально они доверяли врачам, им говорили, что сделают все возможное, но, когда они забрали мать из больницы после первой выписки, она уже даже ее (истца) не узнавала, находилась в лежачем состоянии. (дата) сделали КТ, и обнаружилась опухоль в голове, маму сильно тошнило, она звонила, ревела, просила забрать ее из больницы. ФИО7 не могла ни есть, ни пить, лечащий врач больницы в 

<

АДРЕС> была ФИО5, они с ней созванивались, и она рассказывала о ее состоянии. Когда они увидели ФИО7 после выписки, то поняли, что уже всё. (дата) они ее забрали, она уже не ходила. Была вызвана снова скорая помощь - (дата), маму забрали, но обращались с ними как «с нелюдями». ФИО7 находилась в реанимации 19 суток, но она все выдержала. Потом ее выписали, на тот момент ФИО7 уже ничего не соображала, не ходила, видно было, что состояние ухудшилось. Она (истец) маму с ложки кормила, но она ничего не ела. Еще три дня она кормила мать с ложки, переворачивала ее, меняла памперсы. В три часа ночи мама впала в кому, они вызвали скорую, маму забрали и увезли, и после этого их не хотели вообще принимать. Санитарки в больнице в 

<

АДРЕС> с унизительным отношением к ФИО7 хватали ее за руки за ноги, они швыряли ее на каталку, ей было очень больно на это смотреть. У нее с мамой были очень добрые хорошие и близкие отношения. Когда она (дата) позвонила в больницу, ей сказали, что мама скончалась (дата). После чего она испытала сильные моральные страдания. В тот момент у мамы были только она (истец) и брат, других детей нет. Муж ФИО7 умер после ее смерти. Ранее указывала, что она 20 лет проживает в 

<

АДРЕС>, с матерью не проживает с 18 лет, но они постоянно созванивались, общались, приезжали к маме на все праздники. Мама проживала с отцом и за ним ухаживала. С мамой она созванивалась 2-3 раза в неделю, интересовалась ее здоровьем. При первой выписке мамы из больницы был ее (истца) брат и дочь истца. Выписку выдали брату. Лекарственные препараты покупал и контролировал брат. Все рекомендации они выполняли. Направления на МРТ и КТ для матери им не давали.

Представитель истца ФИО2 на иске настаивал в полном объеме. Пояснил, что имеется два заключение экспертов, в которых указано, что имеются дефекты при оказании медицинской помощи пациентке ФИО7. С учетом хронических заболеваний ФИО7 должна была быть направлена на обследование для уточнения диагноза и ее состояния. В заключении экспертов указано, что на этапе обследования и лечения установлены дефекты. Дефекты были выявлены в обеих больницах ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>»,ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга». Представителем ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» в судебном заседании неоднократно было изложено, что медпомощь ФИО7 осуществлялась после консультации с нейрохирургами ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга». Полагает, что смерть ФИО7 наступила в связи с дефектами допущенными врачами ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>»,ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга». Диагноз основного заболевания установлен неверно. Не был проведён консилиум врачей, не были проведены обследования МРТ, неправильно избрана тактика лечения. Представитель ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» поясняла, что каждый шаг согласовывался с ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» на протяжении всего пребывания умершей в больнице. Их позиция была такой, что им сказали, то они и делали. Истец претерпевала нравственные страдания, в связи с потерей близкого человека-матери. Истец надеялась на хорошую, качественную медпомощь ФИО7. Организация должна доказать, что помощь была оказана правильно. Страдания истца из-за смерти матери связаны как раз с неправильным лечением. Дефекты медицинской помощи повлияли на наступление смерти, смерть пациента наступила исходя из заболеваний, а также из-за нарушений тактики лечения. Подлежит компенсации моральный вред в заявленном виде.

Представитель ответчика ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» (далее-ГБУЗ ПК «БКПО») в суд не явился, извещен, в ранее направленном письменном отзыве, подписанным Главным врачом ФИО8, врачами ФИО4 и ФИО5 указано, что с исковым заявлением ГБУЗ ПК «БКПО» не согласно, считает заявленный размер компенсации морального вреда чрезмерно завышенным и несоразмерным обстоятельствам дела. При оказании медицинской помощи ФИО7 были приняты необходимые и возможные меры для её своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза и лечения. ФИО7 при ее обращениях в ГБУЗ ГК «БКПО» оказывалась необходимая медицинская помощь, отказов не было. Пациентка госпитализировалась трижды в стационар ГБУЗ ПК «БКПО» в период с 11.04.2021г. по 29.06.2021г., лечение проходила в неврологическом отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии. С 12.04.2021г. по 18.04.2021г. пациентка проходила лечение в Велвинском ФАПе. Проводились инъекции актовегина и мексидола. Ухудшение состояния отмечала с 20.04.2021г., когда появились головокружение, периодическая рвота. 22.04.2021г. бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение. Госпитализирована в неврологическое отделение ГБУЗ ГК «БКПО», где находилась на стационарном лечении с диагнозом: Основное заболевание: 

<

.....> Проводилось обследование и лечение в соответствии с федеральным стандартом. Проконсультирована врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга», которым рекомендовано консервативное лечение, согласован план лечебно-диагностических мероприятий. 14.05.2021г. пациентка выписана из стационара с улучшением состояния. При выписке на руки даны письменные рекомендации (Выписка), проведена беседа с родственниками. После выписки пациентка находилась дома. С 26.05.2021г. состояние ухудшилось: появилось значительное ограничение контакта с пациенткой, угнетение сознания. Машиной скорой помощи вновь доставлена в приемное отделение. Повторно находилась на стационарном лечении: с 27.05.2021г. по 14.06.2021г. в ОРИТ, а с 14.06.2021г. по 21.06.2021г. в неврологическом отделении. Выставлен диагноз: Основное заболевание: 

<

.....> Проводилась продленная искусственная вентиляция легких, нейропротективная терапия, кардиотропная терапия, симптоматическая терапия. Объем лечебно-диагностических мероприятий соответствовал стандартам оказания медицинской помощи. Проконсультирована врачом-нейрохирургом регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга», которым рекомендована консервативная терапия, оперативное лечение не показано. На фоне лечения динамика у пациентки была положительная. С пациенткой занимались инструкторы по лечебной физкультуре, логопед, психолог. 22.06.2021г. пациентка выписана домой. При выписке: в сознании, дыхание спонтанное, гемодинамика стабильная, выраженные когнитивные нарушения; в неврологическом статусе - дизартрия, выраженный тетрапарез, грубее справа; вертикализирована, кормление с ложки. Вновь даны рекомендации родственникам, в том числе на руки выдана письменная Выписка. 25.06.2021г. бригадой СМП ФИО7 вновь доставлена в больницу. При поступлении проведено обследование в соответствии с федеральным стандартом. На МСКТ головного мозга от 25.06.2021г. - КТ-картина внутримозжечкового объёмного образования левой миндалики с картиной роста в динамике; заместительной гидроцефалии на фоне смешанной энцефалопатии. Атрофические изменения коры головного мозга. Пациентка вновь проконсультирована врачом-нейрохирургом РСЦ. Заключение врача-нейрохирурга: объёмное 

<

.....>. Врачами проводилось консервативное лечение, интенсивная терапия и реанимационные мероприятия в должном объеме. После констатации смерти труп направлен на патологоанатомическое исследование с диагнозом: Основное заболевание: 

<

.....>. Организация лечебного процесса соответствовала установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Организация обследования соответствовала установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения). В виду отсутствия в штате больницы врача-нейрохирурга, врачами больницы были получены рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациентки врача-нейрохирурга ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга», которым не было рекомендовано лечение пациентки в лечебном учреждении 3 уровня, решение о госпитализации в 

<

АДРЕС> не было принято. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на правильность проведения диагностики и назначения правильного лечения, а также не повлияли на течение заболевания пациента, не способствовали ухудшению состояния здоровья, и как результат, не повлекли его неблагоприятный исход. По факту летального случая пациентки ГБУЗ ПК «БКПО» был проведен врачебный разбор, по результатам которого принят Протокол заседания врачебной комиссии №... от 12.10.2021г., из выводов которого следует: 1.Основной причиной смерти пациентки ФИО, (дата) г.р., явилась 

<

.....>; 2. Медицинская помощь пациентке в условиях неврологического отделения и ОРИТ оказана в соответствии с пунктами Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017г. №...н (пункт 3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10:160-163; G45; G46), а также в соответствии с клиническими рекомендациями «Геморрагический инсульт у взрослых» от 2016г. и «Геморрагический инсульт» от 2020г.; 3. Лечебно-диагностические мероприятия проводились при согласовании с врачами-нейрохирургами регионального сосудистого центра ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга»; 4. Комиссия считает, что расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов не было. Формулировка заключительного клинического диагноза исходила от заключения врача-нейрохирурга. Поэтому в заключительном клиническом диагнозе не указаны ранние восстановительные периоды острых нарушений мозгового кровообращений геморрагического характера (от 20.04.2021г. и 26.05.2021г.). Это не повлекло за собой ошибочной врачебной тактики и соответственно не сыграло решающей роли в развитии летального исхода. 5. Учитывая выраженность морфологических изменений пораженной ткани головного мозга, летальный исход не предотвратим. 6. Комиссия считает, что в неврологическом отделении и ОРИТ БКПО были приняты достаточные меры для предотвращения летального исхода у пациентки ФИО7 

<

АДРЕС> также проводилась внутриведомственная проверка по факту смерти ФИО7, результатом которой стал Акт проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности №... от 17.06.2022г. (далее - Акт). С выводами Акта учреждение не согласно и выразило их в Плане мероприятий по устранению нарушений, выявленных в ходе внеплановой документарной проверки качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО, (дата) г.р., по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ ПК «БКПО» (в соответствии с Предписанием Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> №... от 17.06.2022г.), приложенного к письму за исх. №... от 25.07.2022г.. В соответствии с пунктом 5 приказа Минздрава РФ от (дата) №...н медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи. Считают, что к данному случаю оказания медицинской помощи применимы: Стандарт специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение, приказ Минздрава РФ от (дата) №...н.); Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт у взрослых» (2016г.). Критерии оценки качества медицинской помощи, в соответствии с клиническими рекомендациями выполнены. Общий анализ мочи выполнен в первые сутки нахождения пациентки на стационарном лечении. Данные pH газов крови имеются в медицинских картах №... и №... (во время госпитализаций (дата)-(дата) и (дата)-(дата)). За время госпитализации с (дата) по (дата) состояние пациентки было удовлетворительным, сатурация кислорода в пределах нормы без респираторной поддержки, дыхательных расстройств не отмечалось. Ультразвуковая допплерография транскраниальная (в соответствии с приказом МЗ РФ №...н) имеет низкие усредненные показатели выполнения (от 01 до 0,4), поэтому может не выполняться. Узких специалистов (по лечебной физкультуре, физиотерапевта, клинического фармаколога) - нет в учреждении вообще в виду дефицита кадров. Также учреждение не согласно с п. 26 Акта, т.к. у пациентки имелось кровоизлияние в правом полушарии мозжечка, связанное с поражением правой заднеймозговой артерии. При всех госпитализациях пациентка проконсультирована врачом-нейрохирургом РСЦ (ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга»), тактика лечения согласована. Все рекомендации врача- нейрохирурга выполнялись в пределах возможностей учреждения, о чем нейрохирургам было известно. Перед выпиской из стационара, при сроках лечения пациентки с (дата) по (дата) и с (дата) по (дата), проводились осмотры заведующей отделением, с расчетом шкалы нарушения жизнедеятельности (шкалы ФИО9) при выписке. Пациентке в выписном эпикризе были даны рекомендации - дальнейшего лечения и дообследования (в т.ч. проведения МРТ-диагностики, консультации врача-онколога по данным результатов МРТ). Из-за выраженных нарушений жизнедеятельности на фоне прогрессирующего неврологического дефицита, признаков перенесенного инфаркта миокарда, необходимости дальнейшей нейровизуализации после устойчивой стабилизации состояния (МРТ головного мозга и забрюшинного пространства), отсутствия мотивированности пациентки и ее родственников, а также распространения COVID-19, на 2 этап медицинской реабилитации пациентка не направлялась. В ГБУЗ ПК «БКПО» нет специализированного нейрохирургического отделения. Учреждение не работает по профилю «нейрохирургия», нет лицензии на указанный вид медицинской деятельности. После каждого поступления в стационар пациентка ФИО7 была проконсультирована с помощью удаленной телемедицинской консультации врачами-нейрохирургами ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга». Показаний для направления пациентки в нейрохирургическое отделение не было из-за отсутствия показаний к оперативному лечению, выставленных врачами-нейрохирургами. При выписках пациентке было рекомендовано пройти МРТ головного мозга и органов забрюшинного пространства, с последующей консультацией врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи (ЦОАП). Рекомендации были записаны в выписном эпикризе, выданном на руки родственникам пациентки. О необходимости прохождения MPT-диагностики были отдельно предупреждены и родственники пациентки. Учреждение также не согласно с тем, что нарушены критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н. Во всех медицинских картах стационарного больного оформленные бланки ИДС на медицинское вмешательство составлены на основании главы 4, статьи 20 Федерального закона от (дата) №...-Ф3. В настоящее время утвержденной формы ИДС при оказании специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара нет. Информация о лицах, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента в ИДС - появилась в ФЗ-323 только в соответствии с федеральным законом №...-Ф3 от 21.07.2021г. При повторном поступлении пациентки в стационар, 27.05.2022г., выставлен диагноз: «

<

.....>». Диагноз подтвержден врачом-нейрохирургом после проведения удаленной телемедицинской консультации. В соответствии со стандартом оказания медицинской помощи, пациентке проведена повторная КТ головного мозга с в/в контрастированием. Результаты повторного КТ-исследования направлены в ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга». Повторная удаленная консультация нейрохирурга подтвердила диагноз ОНМК. В связи с этим Приказ №...н от 09.11.2012г. для исполнения не использовался. После выписки пациентке было рекомендовано пройти МРТ головного мозга и органов забрюшинного пространства. Рекомендации были обозначены в выписных эпикризах, выданных на руки родственникам пациентки. О необходимости прохождения MPT-диагностики были отдельно предупреждены и родственники пациентки. Причины игнорирования рекомендаций врачей-неврологов им неизвестны. После КТ-исследования от 22.04.2022г., выявлено объемное образование левого полушария мозжечка с картиной кровоизлияния. 26.04.2022г.- выполнено повторное КТ-исследование головного мозга с контрастированием. После консультации врачом-нейрохирургом, 26.04.2021г., выставлен диагноз 

<

.....>. Основное заболевание в заключительном клиническом диагнозе выставлено на основании согласования с врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга»: после проведения удаленной телемедицинской консультации и заключения врача-нейрохирурга. 26.04.2022г. пациентке проведена компьютерная томография головного мозга с контрастированием сосудов головного мозга. Критерии качества оказания медицинской помощи выполнены. Лечение пациентки ФИО7 проводилось в ходе консультирования врачами-нейрохирургами медицинской организации 3 уровня оказания медицинской помощи, после согласования дальнейшей тактики лечения. С целью точной постановки диагноза, врачами-нейрохирургам во время проведения удаленных телемедицинских консультаций предоставлялись материалы МСКТ головного мозга в специальном электронном формате, в виде целого диска исследования, для возможности компьютерного ремоделирования изображений. Клинический диагноз при направлении трупа на патологоанатомическое вскрытие выставлен также на основании проведенной телемедицинской консультации с врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ имени С.Н. Гринберга». Учреждение не согласно с дефектами, выставленными экспертами Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> в результате акта проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности №... от 17.06.2022г. Администрация ГБУЗ ПК «БКПО» считает, что даже и те дефекты, выявленные экспертами не находятся в причинно-следственной связи с наступившим летальным исходом, не способствовали наступлению летального исхода, и не явились условием, не позволившим изменить негативный характер течения патологоанатомического процесса и предотвратить наступление смерти. В подразделениях больницы были приняты достаточные меры для предотвращения летального исхода у пациентки ФИО7 Дефекты, указанные страховой компанией АО «МАКС-М» филиал в 

<

АДРЕС> также не повлекли никакого негативного влияния на состояние здоровья пациентки, что следует из акта №... от 24.05.2021г. и №... от 24.05.2021г., а также экспертных заключений, где дословно указано, что: «выявлены дефекты оказания медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания». В акте №... и экспертном заключении к нему указано, что: «медицинская помощь надлежащего качества», «Замечаний нет», «Расхождение диагноза 1 категории, что не повлияло на исход заболевания». Выявленные страховой компанией дефекты не оказали влияния на исход заболевания, в причинной связи с наступлением смерти ФИО7 не находятся. Наступлению смерти способствовали имеющиеся хронические заболевания, возраст пациентки, тяжесть течения заболеваний, возможные меры по лечению ФИО7 были приняты. Из анамнеза пациентки следует, что она является инвалидом 

<

.....> группы. Инвалидность со слов дочери установлена по поводу перенесенного 

<

.....> (в 1999г.), проведенных двух курсов химиотерапии. На диспансерном учете у врача-онколога в последнее время не наблюдалась. Из имеющихся хронических заболеваний - гипертоническая болезнь без постоянного контроля артериального давления и приема гипотензивных препаратов. Из Протокола патологоанатомического вскрытия №... (Кудымкар) от 30.06.2021г. следует: Патологоанатомический диагноз: 

<

.....>. Клинико-патологоанатомический эпикриз: Смерть больной ФИО7 

<

.....>-ти лет, страдавшей цереброваскулярной болезнью в виде кровоизлияния в правом полушарии мозжечка, наступила от отёка и набухания головного мозга с вклинением стволовых структур в большое затылочное отверстие. У ГБУЗ ПК «БКПО» отсутствовала возможность при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса избежать неблагоприятного исхода. Оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств, поэтому само по себе наступление вреда здоровью пациента не является основанием для возмещения вреда. Как следует из пункта 48 Постановления Пленума Верховного суда РФ №... от 15.11.2022г. «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от (дата) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. С учетом этого, исходя из принятых мер по лечению пациентки, полагают, что в иске необходимо отказать (л.д.54-69 том 1). В ранее направленном представителем ответчика ФИО10 отзыве указано, что ГБУЗ ПК «БКПО» с исковым заявлением не согласно, считает заявленный размер компенсации морального вреда чрезмерно завышенным и несоразмерным обстоятельствам дела. При оказании медицинской помощи ФИО7 ГБУЗ ПК «БКПО» были приняты своевременные и квалифицированные обследования в целях установления правильного диагноза. Организация обследования и лечебного процесса соответствовала установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям. Согласно частей 2 и 3 ст. 98 Федерального закона от (дата) №... ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Пунктом 1 ст. 1064 ГК РФ установлено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. ФИО7, (дата) года рождения, жительница 

<

АДРЕС>, пенсионерка. Определенное время являлась инвалидом 

<

.....> группы в связи с 

<

.....> (1999 год), проведенного оперативного лечения и курсов химиотерапии. Инвалидность снята из-за радикального лечения злокачественного новообразования в областном онкодиспансере, отсутствие ухудшения в течение срока более пяти лет. На диспансерном учете у врача-онколога в последнее время не состояла. Пациентка длительное время страдала гипертонической болезнью, наблюдалась фельдшером ФАПа по месту жительства. Рекомендован прием гипотензивных, препаратов, контроль АД, диета с ограничением соли. Препараты для стабилизации АД принимала нерегулярно, АД не контролировала. Имела вредные привычки. В период с (дата) по (дата) ФИО7 проходила по месту проживания амбулаторное лечение в Велвинском ФАПе. В рамках лечения ей вводили инъекции актовегина и мексидола, проводился контроль артериального давления. Однако, на фоне лечения положительной динамики не отмечено, появились головокружение и периодическая рвота. (дата) бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение стационара 

<

АДРЕС>, госпитализирована в неврологическое отделение, где находилась на стационарном лечении с диагнозом: 

<

.....>. В период стационарного лечения проведено обследование в соответствии с федеральными стандартами. Объем лечебно-диагностических мероприятий согласован с врачом-нейрохирургом регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга» после проведения удаленной телемедицинской консультации (дата) выписана в связи с улучшением состояния здоровья. При выписке даны письменные рекомендации, проведена беседа с родственниками о необходимости их соблюдения. После выписки, вопреки рекомендациям медицинских работников, за медицинской помощью обращений на ФАП со стороны родственников и ее родственников не было. С (дата) состояние ФИО7 ухудшилось: появилось значительное ограничение контакта, угнетенное состояние. В период с (дата) по (дата) находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ ПК «БКПО», а с (дата) по (дата) - в неврологическом отделении. Выставлен диагноз: 

<

.....>. Выставленный диагноз основного заболевания подтвержден врачом-нейрохирургом РСЦ ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга» после вновь проведенной телемедицинской консультации, лечебная тактика проводилась в соответствии с подтвержденным диагнозом: оперативное лечение не показано, проводилось консервативное лечение. Проводилась продленная искусственная вентиляция легких, нейропротективная терапия, кардиотропная терапия, симптоматическая терапия. Объем лечебно-диагностических мероприятий соответствовал стандартам оказания медицинской помощи. На фоне лечения значительная положительная динамика, пациентка снята с искусственной вентиляции легких, переведена в неврологическое отделение, где продолжена консервативная терапия. (дата) выписана с улучшением состояния, при наличии грубой неврологической симптоматики. Рекомендовано: обеспечение ухода в связи с маломобильностью, соблюдение диеты. Прием гипотензивной и церебропротективной терапии, вызов медицинского работника на дом после выписки. (дата) осмотрена фельдшером ФАП на дому, рекомендовано продолжить прием назначенных в стационаре препаратов. (дата), в связи с ухудшением состояния, бригадой СМП ФИО7 вновь доставлена в ГБУЗ ПК «БКПО». Госпитализирована в неврологическое отделение. Обследована в соответствии с федеральными стандартами оказания медицинской помощи. На МСКТ головного мозга от (дата) - КТ-картина внутримозжечкового объемного образования левой миндалики с картиной роста в динамике; заместительной гидроцефалии на фоне смешанной энцефалопатии, Атрофические изменения коры головного мозга. Проведена третья телемедицинская консультация врача-нейрохирурга РСЦ, который заключил, что имеется объемное образование левого полушария мозжечка, на момент осмотра данных за ОНМК не выявлено. Данных для экстренного интракардиального оперативного лечения не выявлено. Рекомендовано проводить консервативную терапию. В стационаре пациентке проводилась адекватная консервативная терапия, интенсивная терапия и реанимационные мероприятия в полном объеме. Не смотря на проведенное лечение состояние пациентки ухудшалось. (дата) констатирована смерть. Труп направлен на патологоанатомическое исследование с основным диагнозом: «

<

.....>». После проведения вскрытия диагноз объемного образования мозжечка был исключен. Констатировано основное заболевание - 

<

.....>. Сопутствующими заболеваниями были 

<

.....> По факту летального случая пациентки ГБУЗ ПК «БКПО» проведен врачебный разбор, по результатам составлен Протокол №... от (дата) со следующими выводами: 1. Основной причиной смерти пациентки ФИО, (дата) г.р., явилась цереброваскулярная болезнь, осложнившаяся острыми нарушениями мозгового кровообращения геморрагического характера с формированием внутримозговых гематом мозжечка, глиозными изменениями ткани мозжечка с обширными фокусами энцефаломаляции и очагами некрозов, отеком головного мозга с вклинением миндалик мозжечка в большое затылочное отверстие; 2. Медицинская помощь пациентке в условиях неврологического отделения и ОРИТ оказана в соответствии с пунктами Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017г. №...н (пункт 3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: 160 - 163; G45; G46), а также в соответствии с клиническими рекомендациями «Геморрагический инсульт взрослых» от 2016г. и «Геморрагический инсульт» от 2020. 3. Лечебно-диагностические мероприятия проводились при согласовании с врачами нейрохирургами регионального сосудистого центра ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга». 4. Комиссия считает, что расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов не было. Формулировка заключительного клинического диагноза исходила от заключения врача-нейрохирурга. Поэтому в заключительном клиническом диагнозе не указаны ранние восстановительные периоды острых нарушений мозгового кровообращения геморрагического характера (от 20.04.2021г. и 26.05.2021г.). Это не повлекло за собой ошибочной врачебной тактики и соответственно не сыграло решающей роли в развитии летального исхода. 5. Учитывая выраженность морфологических изменений пораженной ткани головного мозга, летальный исход был не предотвратим. 6. Комиссия считает, что в неврологическом отделении и ОРИТ БКПО были приняты достаточные меры для предотвращения летального исхода у пациентки ФИО7 По результатам внеплановой проверки по факту смерти ФИО7 Министерством Здравоохранения ПК составлен Акт по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности №... от (дата) (далее – Акт). С нарушениями, указанными в Акте, Учреждение не согласилось и выразило свою позицию в Плане мероприятий по устранению нарушений, выявленных в ходе внеплановой документарной проверки качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО7, (дата) г.р., по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ ПК «БКПО» (в соответствии с Предписанием Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> №... от 17.06.2022г.). Так МЗ ПК указывает, что при оказании медицинской помощи пациентке ФИО7, исследование концентрации водородных ионов (pH) крови; общий анализ мочи (выполнен (дата) через сутки с момента поступления). Однако, Учреждение основывалось с п. 5 приказа МЗ РФ от (дата) №...-н: «Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи». К данному случаю оказания медицинской помощи применимы: 1) стандарт специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение, приказ МЗ РФ от (дата) №...н; 2) Клинические рекомендации «Геморрагический инсульт у взрослых» (2016г.). Критерии оценки качества медицинской помощи, в соответствии с клиническими рекомендациями выполнены. рН крови имеются в медицинских картах №... и №.... Общий анализ мочи выполнен в первые сутки нахождения пациентки на стационарном лечении. В опровержение недостатка о том, что не проведена ультразвуковая допплерография транскраниальная, а также не проведены консультации узких специалистов (по лечебной физкультуре, физиотерапевта, клинического фармаколога), по исследованию уровня газа в крови, можно пояснить следующее: 1)Данные рНи газов крови имеются в медицинских картах №... и №... (во время госпитализаций (дата)-(дата), (дата)-(дата)). За время госпитализации с (дата) по (дата) состояние пациентки было удовлетворительным, сатурация кислорода в пределах нормы без респираторной поддержки, дыхательных расстройств не отмечалось. 2) Ультразвуковая допплерография транскраниальная (в соответствии с приказом МЗ РФ №...н) имеет низкие усредненные показатели выполнения (от 01 до 0,4), поэтому может не выполняться. 3) узких специалистов (по лечебной физкультуре, физиотерапевта, клинического фармаколога) - нет в учреждении. При повторном поступлении пациентки в стационар, (дата), выставлен диагноз: «

<

.....>». Диагноз подтвержден врачом-нейрохирургом после проведения удаленной телемедицинской консультации. В соответствии со стандартом оказания медицинской помощи, пациентке проведена повторная КТ головного мозга с в/в кош контрастированием. Результаты повторного КТ-исследования направлены в ГБУЗ «ГКБ им С.Н. Гринберга». Повторная удаленная консультация нейрохирурга подтвердила диагноз ОНМК. В связи с этим Приказ №...н от 09.11.2012г. для исполнения не использовался. 2) После выписки пациентке было рекомендовано пройти МРТ головного мозга и органов забрюшинного пространства. Рекомендации были обозначены в выписных эпикризах, выданных на руки родственникам пациентки. О необходимости прохождения МРТ-диагностики были отдельно предупреждены и родственники пациентки. Возможно, родственники игнорировали рекомендации врачей-неврологов. 3) После КТ-исследования от 22.04.2022г., выявлено объемное образование левого полушария мозжечка с картиной кровоизлияния. 26.04.2022г. - выполнено повторное КТ-исследование головного мозга с контрастированием. После консультации врачом-нейрохирургом, 26.04.2021г., выставлен диагноз ОНМК. В соответствии с актом проверки и предписанием об устранении нарушений, врачам-неврологам, анестезиологам-реаниматологам указано о неукоснительном соблюдении стандартов и критериев качества оказания медицинской помощи на основании действующих нормативных актов. Лечение пациентки ФИО7 проводилось в ходе консультирования врачами-нейрохирургами медицинской организации 3 уровня оказания медицинской помощи, после согласования дальнейшей тактики лечения. С целью точной постановки диагноза, врачам-нейрохирургам во время проведения удаленных телемедицинских консультаций предоставлялись материалы МСКТ головного мозга в специальном электронном формате, в виде целого диска исследования, для возможности компьютерного ремоделирования изображений. Клинический диагноз при направлении трупа на патологоанатомическое вскрытие выставлен также на основании проведенной телемедицинской консультации с врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ имени С.Н. Гринберга». Учреждение не согласно с дефектами, выставленными экспертами Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> в результате акта проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности №... от 17.06.2022г. Администрация ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» считает, что выявленные экспертами дефекты оказания медицинской помощи пациентке ФИО7, (дата) г.р., не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившим летальным исходом и не способствовали наступлению летального исхода, не явились условием, не позволившим изменить негативный характер течения патологоанатомического процесса и предотвращения наступления смерти. В подразделениях больницы были приняты достаточные меры для недопущения летального исхода пациентки ФИО7 Дефекты, указанные страховой компанией АО «МАКС-М» филиал в 

<

АДРЕС> также свидетельствуют о том, что они не повлекли негативного влияния на состояние пациентки и подтверждаются актами №... от (дата); №... от (дата). Кроме того, экспертные заключения говорят, что «выявленные дефекты оказания медицинской помощи не повлияли на исход заболевания». В акте №... и экспертном заключении к нему указано, что: «медицинская помощь надлежащего качества», «замечаний нет», «Расхождение диагноза 1 категории, что не повлияло на исход заболевания». Согласно Заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы №... ГБУЗ «Бюро судебной экспертизы» 

<

АДРЕС> выявлены дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе:- не выполнены диагностические тесты анализа мочи, крови, ЭКГ. Однако, если бы пациентка четко выполняла рекомендации медицинских работников, указанных дефектов быть не могло. На стационарном этапе в качестве дефекта указано не проведение МРТ головного мозга. С данным дефектом также нельзя полностью согласиться. Лечебно-диагностические мероприятия проводились при согласовании с врачами-нейрохирургами регионального сосудистого центра ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга», на базе которых только возможно было провести данную процедуру. ГБУЗ ПК «БКПО» не располагает материально-техническими возможностями для выполнения данной процедуры, из-за отсутствия аппарата МРТ. Но, учитывая нестабильное тяжелое состояние пациентки направить в 

<

АДРЕС> для проведения МРТ было невозможным. Данное обследовано было рекомендовано в плановом порядке после стабилизации. Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния всех обстоятельств в количественном отношении не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода - смертью ФИО7 В случае недопущения выявленных дефектов оказания медицинской помощи благоприятный исход заболевания у ФИО7 гарантирован бы не был. Необходимым отметить, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств. Поэтому само по себе наступление вреда здоровью пациента не является основанием для возмещения вреда, если действия медицинского персонала соответствовали медицинским показаниям, правильно выбранной тактике лечения, производились в соответствии с установленными нормами и правилами. Также необходимо учитывать, что в соответствии с п. 1 статьи 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Ведь речь о сфере оказания медицинских услуг, можно утверждать, что вина пациента выражается в несоблюдении режима лечения, приема лекарств, невыполнения рекомендаций медицинских работников (врача, фельдшера) или при амбулаторном лечении; невыполнении предписания врача (направления) о прохождении дополнительного обследования; отказе от продолжения необходимого лечения и иных действиях. Понятие умысел потерпевшего, в законодательстве отсутствует, но определяется судебной практикой. Так, согласно пункту 23 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от (дата) №... "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" под умыслом потерпевшего понимается такое его противоправное поведение, при котором потерпевший не только предвидит, но и желает либо сознательно допускает наступление вредного результата. Учитывая, что пациентка длительное время страдала гипертонической болезнью, наблюдалась фельдшером ФЛПа по месту жительства. Ей были рекомендованы прием гипотензивных препаратов, контроль АД, диета с ограничением соли. Тем не менее, она препараты для стабилизации АД принимала нерегулярно, АД не контролировала. Диету не соблюдала. Кроме того, имела вредные привычки. Таким образом, причиняла вред собственному здоровью. По совокупному смыслу правовых норм для возникновения права на возмещение вреда необходимо наличие совокупности таких обстоятельств, как наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинно-следственной связи между наступлением вреда и противоправным поведением причинителя вреда и его вина. В отсутствие хотя бы одного из этих условий материально-правовая ответственность ответчика не наступает. Считает, что в рассматриваемом случае отсутствует состав гражданско-правового нарушения, отсутствуют доказательства того, что работниками учреждения допущены неправомерные действия при оказании медицинской помощи истице, которые повлекли ее смерть. Учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и летальным исходом пациентки, можно полагать, что заявленный истцом размер компенсации морального вреда в сумме 2 000 000 (два миллион) рублей 00 копеек является явно несоразмерным заявленным требованиям. При определении суммы компенсации вреда, необходимо руководствоваться п. 2 ст. 1101 ГК РФ, где сказано, что судом должны учитываться требования разумности и справедливости. Необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, вину истца. В соответствии с п. 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от (дата) №... "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" необходимо принимать во внимание, что разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным прядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. С учетом изложенного, исходя из принятых мер по оказанию медицинской помощи пациентке, полагает, что в иске необходимо отказать (л.д.233-236 том 1). В дополнительных возражениях на иск представителем ФИО11 указано, что ГБУЗ ПК «БКПО» с исковым заявлением не согласно, считает заявленный размер компенсации морального вреда чрезмерно завышенным и несоразмерным обстоятельствам дела. При оказании медицинской помощи ФИО7 ГБУЗ ПК «БКПО» были приняты своевременные и квалифицированные обследования в целях установления правильного диагноза. Организация обследования и лечебного процесса соответствовала установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям. ФИО7, (дата) года рождения, жительница 

<

АДРЕС>, пенсионерка. Определенное время являлась инвалидом №... группы в связи 

<

.....> (1999 год), проведенного оперативного лечения и курсов химиотерапии. Инвалидность снята из-за радикального лечения злокачественного новообразования в областном онкодиспансере, отсутствие ухудшения в течение срока более пяти лет. На диспансерном учете у врача-онколога в последнее время не состояла. Пациентка длительное время страдала гипертонической болезнью, наблюдалась фельдшером ФАПа по месту жительства. Рекомендован прием гипотензивных препаратов, контроль АД, диета с ограничением соли. Препараты для стабилизации АД принимала нерегулярно, АД не контролировала. Имела вредные привычки. Лечение пациентки ФИО7 проводилось в ходе консультирования врачами-нейрохирургами медицинской организации 3 уровня оказания медицинской помощи, после согласования дальнейшей тактики лечения. С целью точной постановки диагноза, врачам-нейрохирургам во время проведения удаленных телемедицинских консультаций предоставлялись материалы МСКТ головного мозга в специальном электронном формате, в виде целого диска исследования, для возможности компьютерного ремоделирования изображений. Клинический диагноз при направлении трупа на патологоанатомическое вскрытие выставлен также на основании проведенной телемедицинской консультации с врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ имени С.Н. Гринберга». Учреждение не согласившись с выводами Заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы №... проведенной ГБУЗ «Бюро судебной экспертизы» 

<

АДРЕС> ходатайствовало о проведении повторной комплексной судебно- медицинской экспертизы, проведение которой определением Орджоникидзевского районного суда 

<

АДРЕС> от (дата) поручено Бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Заключение повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы судом получено. В соответствии с заключением эксперта №.... на амбулаторном этапе: медицинская помощь ФИО7 на этапе оказания медицинской помощи фельдшером Велвинского ФАП (дата) и (дата) оказана правильно, своевременно и в полном объеме. Дефекты оказания медицинской помощи отсутствуют. 2. на стационарном этапе: при оказании медицинской помощи ФИО7 в ГБУЗ ПК «БКПО» за период с (дата) по (дата) установлены дефекты: - диагностические мероприятия проведены не своевременно: консультация врача-нейрохирурга проведена на 4-ые сутки пребывания в стационаре (должна проводиться не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования); - диагноз основного заболевания установлен не своевременно; - не проведен консилиум с целью определения дальнейшей тактики ведения и медицинской реабилитации больного с ОНМК. По данным дефектам указал следующее: При поступлении пациентки ФИО7 в приемное отделение ГБУЗ ПК «БКПО» (дата) ей незамедлительно была выполнена МСКТ головного мозга на которой выявлено объемное образование левого полушария мозжечка. Пациентка госпитализирована в неврологическое отделение с Дз: Образование мозжечка не уточненное. Пациентке назначено КТ-ангиография сосудов головного мозга на (дата). До (дата) пациентке проводилась гемостатическая, противоотечная, церебропротективная и симптоматическая терапия. Состояние пациентки стабилизировалось, отмечена явная положительная динамика в неврологическом статусе. (дата), по заключению КТ-ангиография сосудов головного мозга, была выявлена внутримозговая гематома левого полушария мозжечка. В связи с этим пациентка незамедлительно была проконсультирована врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга», который выставил 

<

.....>. Рекомендовано продолжить ранее выбранную терапию. В госпитализации в нейрохирургическое отделение ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга» предложено не было, показаний к оперативному лечению не выставлено. КТ контроль. Проведение МРТ головного мозга не рекомендовано. С момента консультирования пациентки врачом-нейрохирургом проведена корректировка клинического диагноза, пациентке установлен клинический диагноз ОНМК по геморрагическому типу. Учитывая характер заболевания, положительную динамику клинического течения, правильное и своевременное и в полном объеме проведение лечебных мероприятий, выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 на этапе оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ ПК «БКПО» за период с (дата) по (дата), в соответствии и. 24, 25 Приказа №...н от (дата) «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» в причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоят. 3. на стационарном этапе: на этапе оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ ПК «БКПО» в период времени с (дата) по (дата), в нарушение Приказа М3 РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», установлен дефект: - выбрана неправильная тактика ведения: пациент не был направлен на следующий этап лечения в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную медицинскую помощь. По данному дефекту указал следующее: в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от (дата) №...н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья», основными показаниями для признания пациента паллиативным являются: - органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента; - хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития; - тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; - дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания; - различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания. При выписке из стационара (дата) состояние пациентки было удовлетворительным, данных за тяжелые необратимые последствия течения ОНМК не было, в связи с восстановительным периодом течения ОНМК. Терминальной стадии развития заболевания не зафиксировано. Для дальнейшего улучшения состояния пациентки было рекомендовано после выписки из стационара продолжить лечение, даны рекомендации. Проведение дальнейшей реабилитации пациентки в стационарных условиях затрудняли следующие факторы: наличие перенесенного инфаркта миокарда, тяжелая эпидемиологическая ситуация по распространению новой коронавирусной инфекции, высокий риск заражения и летальность от КОВИД-19 пациентов с сопутствующей патологией. При выписке пациентки на амбулаторное лечение возражений со стороны пациентки и ее близких родственников не было. Учитывая характер заболевания, динамику течения, наличие сопутствующих заболеваний, выявленный дефект оказания медицинской помощи ФИО7 на этапе оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ ПК «БКПО» за период с (дата) по (дата), в соответствии п. 24, 25 Приказа №...н от (дата) «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» в причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоит. Необходимым отметить, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств. Поэтому само по себе наступление вреда здоровью пациента не является основанием для возмещения вреда, если действия медицинского персонала соответствовали медицинским показаниям, правильно выбранной тактике лечения, производились в соответствии с установленными нормами и правилами. Также необходимо учитывать, что в соответствии с п.1 статьи 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Ведя речь о сфере оказания медицинских услуг, можно утверждать, что вина пациента выражается в несоблюдении режима лечения, приема лекарств, невыполнении рекомендаций медицинских работников (врача, фельдшера) или при амбулаторном лечении; невыполнении предписания врача (направления) о прохождении дополнительного обследования; отказе от продолжения необходимого лечения и иных действиях. Понятие умысел потерпевшего, в законодательстве отсутствует, но определяется судебной практикой. Так, согласно пункту 23 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от (дата) №... "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" под умыслом потерпевшего понимается такое его противоправное поведение, при котором потерпевший не только предвидит, но и желает либо сознательно допускает наступление вредного результата. Учитывая, что пациентка длительное время страдала гипертонической болезнью, наблюдалась фельдшером ФАПа по месту жительства. Ей были рекомендованы прием гипотензивных препаратов, контроль АД, диета с ограничением соли. Тем не менее, она препараты для стабилизации АД принимала нерегулярно, АД не контролировала. Диету не соблюдала. Кроме того, имела вредные привычки. Таким образом, причиняла вред собственному здоровью. По совокупному смыслу правовых норм для возникновения права на возмещение вреда необходимо наличие совокупности таких обстоятельств, как наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинно-следственной связи между наступлением вреда и противоправным поведением причинителя вреда и его вина. В отсутствие хотя бы одного из этих условий материально-правовая ответственность ответчика не наступает. Считает, что в рассматриваемом случае отсутствует состав гражданско-правового нарушения, отсутствуют доказательства того, что работниками учреждения допущены неправомерные действия при оказании медицинской помощи истице, которые повлекли ее смерть. Учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и летальным исходом пациентки, можно полагать, что заявленный истцом размер компенсации морального вреда в сумме 2 000 000 (два миллион) рублей 00 копеек является явно несоразмерным заявленным требованиям. При определении суммы компенсации вреда, необходимо руководствоваться п. 2 ст. 1101 ГК РФ, где сказано, что судом должны учитываться требования разумности и справедливости. Необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, вину истца. В соответствии с п. 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от (дата) №... "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" необходимо принимать во внимание, что разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. С учетом изложенного, исходя из принятых мер по оказанию медицинской помощи пациентке, полагает, что в иске необходимо отказать в полном объеме.

Представитель ответчика ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» ФИО3 исковые требования не признала в полном объеме. Пояснила, что по результатам экспертизы, эксперты не нашли никаких нарушений в действиях врачей ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга». В любом случае, когда к ним поступают запросы из других больниц, они действительно проводят консультации, каждое проведение фиксируется документально. По пациентке ФИО7 были даны консультации нейрохирургами на основе медицинских документов, представленных ГБУЗ ПК «БКПО». Данным документам эксперты дали оценку, и согласно выводам со стороны врачей ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга». дефектов не было выявлено. Даже если бы новообразование ФИО7 было диагностировано, то даже при своевременной диагностике именно госпитализировать не было оснований, и также не имелось оснований для хирургического вмешательства. С учетом всех заболеваний пациентки помочь было нельзя. Учитывая характер заболеваний причинно-следственной связи в смерти ФИО7 не имеется. Все диагнозы врачами ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» были установлены правильно. Оснований для удовлетворения требований истца к ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» не имеется. Врачи ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им.Симхи Нафтолиевича Гринберга» давали только консультации и не были лечащими врачами ФИО7. Врачи консультируют, но не курируют ход лечения пациента. Первичная медицинская организация предоставляет им имеющиеся медицинские документы пациента. Обычно они присылаются с помощью интернета, также снимки смотрят по другим системам. Если имеются снимки их тоже пересылают. Врачи ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» знакомятся с данными документами, выявляют основания для направления пациента в стационарное отделение, где может быть оказана высокотехнологическая медицинская помощь; определяется учреждение куда, пациент должен быть направлен. Обычно к ним направляют, а если нет мест, то направляют в другое медучреждение, согласно приказу по маршутизации. Также врач ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» может дать рекомендации, но врач только дает рекомендации, а не становится лечащим врачом. Все рекомендации, которые даются их врачами фиксируются документально. Постоянная связь с лечащим врачом пациента не держится, только в случае необходимости лечащий врач пациента может обратиться к врачам ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга». В данном случае консультации даны (дата), (дата) дежурным нейрохирургом ФИО12, (дата) нейрохирургом ФИО13, нейрохирургом ФИО14 (дата).

Представитель третьего лица филиала ЗАО «МАКС-М» в 

<

АДРЕС> в суд не явился, извещен.

Третье лицо ФИО4 в суд не явилась, извещена. Ранее поясняла, что ФИО7 знает давно. Она (ФИО4) работала в Велвинском ФАП ГБУЗ ПК «БКПО» фельдшером 4 года. ФИО7 почти 10 лет до смерти жаловалась, что у нее голова болит, печень болит. Обещала к ней прийти. Ей нужно было госпитализироваться, но она не ложилась. Позже пришла к ней на уколы. Она говорила ФИО7, что нужно съездить в больницу в 

<

АДРЕС>, сдать анализы, но она не хотела в больницу ехать. ФИО7 отказалась, чтобы она ей уколы делала, это было в апреле 2021 года. ФИО7 как-то не пришла к ней на прием, сказала, что тошнит, болит печень, голова болит, а потом ей совсем плохо стало, и ее увезли на скорой. Она ФИО7 говорила следовать лечению, пить то, что прописала больница, лечение больше не проводила. Ей известно, что у ФИО7 было кровоизлияние в мозг. ФИО7 пьяной она не видела. Лекарства она пила плохо, она ее просила пить таблетки о давления. Из представленного ранее отзыва ФИО4 (л.д.132 том 1) следует, что ФИО1 обратилась в суд с исковым заявлением о морального вреда. Свои исковые требования к ГБУЗ ПК «БКПО» ФИО1 мотивирует предоставлением некачественной медицинской помощи её матери ФИО7, и неоказанием медицинской помощи. Указанные истцом доводы не соответствуют действительности, противоречат обстоятельствам дела, носят клеветнический характер. Действия самой истицы являются злоупотреблением своими правами. Медицинская помощь ФИО7, оказана в полном объеме. В должности фельдшера «Велвинский ФАП» ГБУЗ ПК «БКПО» она (ФИО4) проработала на протяжении 40 лет в период с 1983 года по июль 2022 года. В силу своих должностных обязанностей в радиусе 5 километров она обслуживала два населенных пункта п. В. База, и д. Новоселова. Население для обслуживания составляло 450-500 человек всех возрастов и категорий. Транспортного средства для облуживания населения не было, ходила пешком. ФИО в 2013 году поставлена на учет с диагнозом «

<

.....>, имела 

<

.....> группу инвалидности пожизненно с (дата). Она ей разъяснила, что необходимо наблюдаться у нее в ФАПе, либо в «Ошибской больнице» ГБУЗ ПК «БКПО». Однако, с указанного периода ФИО7 ни к ней, в 

<

АДРЕС>, в поликлинику 

<

АДРЕС> для наблюдения не обращалась. Если бы она обращалась в какое-либо медицинское учреждение, данную информацию она могла бы увидеть через Региональную информационно-аналитическую медицинской программу «ПроМед». Но в ней этой информации отражено не было. С ФИО7 они проживали в одном селе, часто встречались в магазине, на улице. При встречах она (ФИО4) ей говорила о необходимости прохождения медицинской диспансеризации как минимум один раз в год, явки на прием для осмотра в ФАП. На это она (ФИО7) отвечала, что в этом она не нуждается, сама знает, какие ей лекарственные препараты необходимо применять. Покупает их в аптеке и принимает самостоятельно. В помощи медицинских работников не нуждается. В соответствии с Федеральным законом от (дата) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» оказание медицинской помощи оказывает, исключительно на добровольной основе, и поэтому она не могла принудить ее обследованию и лечению. Хотя при встречах она постоянно жаловалась на головные боли и головокружения, боли в правом подреберье, говорила, что болит печень. Она ее предупреждала, что нельзя заниматься самолечением, надо обязательно обследоваться. На что она отвечала, когда-нибудь пройдет. В 2019 она в частной клинике платно прошла УЗИ печени самостоятельно с соседкой ФИО15 (эта информация ей стала известна от соседки ФИО15). Но с результатами УЗИ она никуда за медицинской помощью не обращалась. (дата) ФИО7 пришла к ней, чтобы пройти обследование при необходимости принять лечение. Она ее осмотрела (измерила давление, которое было нормальное). Она жаловалась на головокружение и боли в голове. Назначила лечение от «ГБ»: лизиноприл в таблетках, кардиомагнил в таблетках, мексидол внутримышечно и актовегин внутривенно. Дала рекомендации по соблюдению бессолевой диеты, контроль артериального давления. Выдала направление анализы, которые она так и не сдала. С (дата) начали делать уколы. Из десяти необходимых раз на уколы она являлась пять раз (с понедельника до пятницы), и больше не пришла. Анализы не сдала. В понедельник (дата) она позвонила, поинтересовалась, почему она не пришла на уколы и как ее здоровье. Она пояснила, что ее тошнит, болит печень. Пока лечиться не будет. Во вторник (дата) она приходила в Сберкассу. Прошла мимо ФАПа, к ней не зашла. В четверг (дата) звонили ее родственники, сообщили, что ФИО7 стало хуже, просили прийти. Она сказала, что прийти не может, т.к. находится на совещании в 

<

АДРЕС>, сказала вызывать «Скорую помощь». Позже ей стало известно, что ее госпитализировали. В период с (дата) по (дата) она находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ПК «БКПО» с ОНМК. После выписки из больницы ФИО7 либо ее родственники должны были в течение трех дней обратиться к ней, но никто не приходил. После этого, она вновь была на стационарном лечении в ГБУЗ ПК «БКПО» с (дата)- (дата). (дата) к ней обратилась дочь ФИО7 ФИО1 Она осмотрела ФИО7 на дому. ФИО7 была в плохом состоянии, слабая, после инсульта. Имелся выраженный тетрапарез, речь отсутствовала, себя обслуживать не могла. Учитывая, что ей лечение было уже назначено врачами ГБУЗ ПК «БКПО», она посмотрела выписку, рекомендовала продолжить назначенное лечение и для профилактики пролежней осуществлять надлежащий уход. Больше к ней она не ходила, потому что с (дата) по (дата) она находилась в третий раз в стационаре больницы и скончалась в реанимации. Об этом ей стало известно от соседей. В конце июня 2021 к ней на работу в ФАП пришла дочь ФИО7 ФИО1, просила показать амбулаторную карту ФИО7 ФИО1, просила показать, какие уколы она делала ее матери. Забрала у нее карту сказала, что ее не вернет. После чего у них она больше не была.

Третье лицо ФИО5 в суд не явилась, извещалась надлежащим образом. Ранее поясняла, что работает в ГБУЗ ПК «БКПО». Пациентка ФИО7 находилась на стационарном лечении в период (дата)-(дата) трехкратно. При первичном поступлении с 22 апреля по 14 мая с диагнозом 

<

.....> от (дата), внутримозговая гематома левого полушария мозжечка, острый период, вертиго-атактический сидром, гипертония, атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность 2 степени, и другие. Проведены все методы обследования в первые сутки, пациент был проконсультирован нейрохирургом 

<

АДРЕС>. На основании заключения было проведено углубленное исследование КТ, был подтвержден диагноз. При выписке пациентка была в стабильном состоянии, передвигалась самостоятельно. Вся тактика лечения была отражена. Повторно пациентка поступила в отделение реанимации 27 мая по 22 июня с тем же самым диагнозом, но было выявлено острое состояние инфаркта миокарда. В дальнейшем была положительная динамика, она была переведена в неврологическое отделение. У пациентки наблюдались дизартрия, слабость в конечностях, когнитивные нарушения. При выписке были даны все рекомендации, по поводу всех исследованиях пациентка была проконсультировала. 25 июня со слов дочери ФИО7 стала вялой, была доставлена в приемное отделение и была госпитализирована в отделение неврологии. 26 июня ее состояние ухудшилось, ФИО7 была переведена в отделение реанимации, находилась на ИВЛ. Проведение КТ было невозможно, так как пациентка находилась в тяжелом состоянии. 29 июня ФИО16 умерла. Была направлена на патологоанатомическое исследование. Смерть произошла вследствие отека головного мозга. Причина смерти произошла от повторных кровоизлияний структуры мозжечка. Пациентка была проконсультирована нейрохирургом, который дает рекомендации. Коллегиальной необходимости не было, так как регулярно проводилась консультация нейрохирургом. Рекомендация заключалась в том, чтобы оказывалась консервативная терапия по месту нахождения. Она осматривалась реаниматологом. В неврологии состояние было ясное. Все записи находятся в истории болезни. 27 мая при поступлении пациентки проводится КТ. Осмотр онкологом не произведен, так как не было необходимости, необходимость консультации только с результатами исследования. Тактика ведения лечения была определена нейрохирургом. Исследования КТ и МРТ проводятся только на краевом уровне. Рекомендации указаны в выписном эпикризе. Так как наблюдалась положительная динамика, она была выписана под амбулаторное наблюдение при соблюдении всех сроков госпитализации. Выписки были выданы на руки, как родственникам, так и пациентке в двух экземплярах. 22 июня пациентку забирала дочь. При выписке в мае точно не помнит, кто ее забирал. Одного пациента из учреждения они не выпускают. Если рекомендации даны, то их необходимо соблюдать. Применение необходимых препаратов и выполнение обследований в амбулаторных условиях, тактика лечения определяется врачами. При повторном поступлении не было известно, соблюдались ли рекомендации. Звонки в отделение происходили от дочери. В их отделении 2 врача и дежурный врач. Заведующей отделением являюсь она. В первую очередь должны выполняться рекомендации нейрохирурга. Они зафиксированы в истории болезни.

Третье лицо ФИО17 в суд не явился, извещен. Ранее суду направлял письменные пояснения (л.д.107 том 1), в которых указано, что он приходится родным сыном ФИО7, ФИО1 его родная сестра. С иском согласен в полном объеме. Указал, что часть медикаментов для матери приобреталось лично им с карты его жены ФИО18, часть медикаментов покупала сестра ФИО1 и племянница ФИО19. Рекомендации с выписки ими были выполнены в полном объеме и вовремя. На МРТ и в онкологический центр маму они не могли увезти, так как она была лежачей, ее состояние было не стабильным.

Третьи лица ФИО12, ФИО13, ФИО14 в суд не явились, о дате, времени и месте рассмотрения извещались надлежащим образом, направили заявление о рассмотрении без их участия, с исковыми требованиями не согласны.

Представитель третьего лица Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> – ФИО20 в суд не явился, извещен, в ранее направленном письменном отзыве (л.д. 56 том 2) указывал следующее: Филиалом АО «МАКС-М» в 

<

АДРЕС> проведена внеплановая целевая экспертиза, качества медицинской помощи в Учреждении, Истец в исковом заявлении цитирует результаты данной экспертизы. Согласно актам №... и №... выявлены дефекты оказания медицинской помощи, не повлиявшие на исход заболевания. Министерством также проведена проверка по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности (далее - ВКК), по итогам которой выявлены дефекты ведения медицинской документации. Следует обратить внимание, что ВКЖ не устанавливает причинно-следственную связь между оказанием медицинской помощи, и наступлением смерти, вместе с тем считает, что нарушение ведения, медицинской документации не может являться причиной наступления моральных страданий лиц, которым медицинская помощь в Учреждении не оказывалась. Отметил, что ФИО7 отказалась от курса инъекций, а при совокупности заболеваний и с учетом возраста, гарантировать благоприятный исход никто не мог. На основании действующего законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда обязательство по компенсации морального вреда возникает не во всех случаях, а только при одновременном наличии следующих признаков: 1. страданий, то есть морального вреда как последствия нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага; 2. неправомерного действия/бездействия причинителя вреда; 3. причинной связи между неправомерным действием и моральным вредом; 4. вины причинителя вреда (ст. 151 ГК РФ). Ст. 1101 ГК РФ предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Отсутствие в законодательстве четких критериев оценки размера компенсации морального вреда, а также каких-либо рекомендаций или разъяснений предоставляет решение данного вопроса исключительно судейскому усмотрению. С одной стороны, усмотрение дает возможность при вынесении решения учесть индивидуальные особенности конкретного дела, а с другой - препятствует единообразному применению закона при осуществлении правосудия, и, как следствие, нарушению принципов разумности и справедливости при определении размеров компенсации. В материалы, дела не представлено ни одного доказательства несения морального вреда Истцом (как-то обращение за медицинской помощью, покупка успокоительных, невозможность далее заниматься привычной социально-активной деятельности), что влечет к отказу в удовлетворении исковых требований. Кроме того, считает, что неправомерные действия, которые бы могли привести к наступлению моральных страданий Истца, со стороны Учреждения отсутствовали.

Третье лицо ФИО6 в суд не явилась, извещена, ранее поясняла, что работает врачом ГБУЗ ПК «БКПО, у пациентки ФИО7 был установлен диагноз 

<

.....>. Когда имеется такой диагноз, то они направляют все медицинские заключения и консультируются в ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга», и направляют пациентов к ним на обследование. Все обследования проводились в полном объеме, оперативное лечение пациентке не было показано, были даны рекомендации по дальнейшему лечению. При повторном поступлении пациентки также проводились обследования. Были консультации с нейрохирургами, при повторной госпитализации были повторные кровоизлияния, и пациентка поступила в более тяжелом состоянии, у нее был инсульт и тут же был инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, что очень угрожаемо для жизни и требует сложного лечения, так как инфаркт угрожает жизни и здоровью человека. При тяжёлом состоянии, при патологии пациентке очень тщательно проводилось обследование, она была стабильна после комы, они сидела, ее кормили с ложки. Ей проводилось КТ, и дважды по пациентке консультировались с нейрохирургом. Дважды было получено заключение. У ФИО7 был инсульт, лечение было оперативное. Лечение проводилось по консультации. Все что они могли сделать на их уровне (2 уровень) – было сделано. Они обязаны делать все как положено, и лечение проводилось в полном объёме. Рекомендации при выписке давались, ей не известно были ли они выполнены, так как сама пациентка не следила за этим и должны были следить родственники. В 2021 год в пандемию у них посещения были запрещены, но родственники могли позвонить. У них в больнице нет аппарата МРТ, он не предусмотрен. И, соответственно, нет такой услуги. При выписке ФИО7 рекомендовалось пройти МРТ, при стабильном систематическом статусе. Рекомендовали они, хотя нейрохирургами не было дано такой рекомендации. Консультации они все регистрировали, они есть в истории болезни. После выписки должен был быть контроль со стороны терапевта. При выписке было рекомендовано вызвать терапевта и приобрести препараты. Врачи выписывают необходимые лекарства и процедуры. Такие пациенты, как ФИО7, должны на дом по месту жительства врача вызвать. По вызову пациента и родственников приходит терапевт, также они передают по телефону в поликлинику ответственным лицам необходимые сведения, фельдшерам или терапевтам участковыми. Фельдшер должна была следить за здоровьем после выписки, она должна была периодически посещать, они дают такие рекомендации после выписки. Если пациент не ходячий сразу после выписки, еще говорят, чтобы родственники сами вызвали врача на дом. В первые три дня должны прийти врачи после выписки, обычно на следующий же день сам фельдшер обязан приходить. Фельдшер должен прийти на дом к пациенту, по мере тяжести состояния. По мере, может один раз в неделю ходить, через две недели, может каждый день ходить.

Суд, заслушав пояснения сторон, исследовав материалы дела, обозрев медицинские документы ФИО7: индивидуальную карта амбулаторного больного Велвинского ФАП, медицинскую карта стационарного больного №... ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>», медицинскую карту стационарного больного №... ОРИТ ГБЦЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>», медицинскую карту стационарного больного №... ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>», гистологический архив (микропрепараты - 6 шт, парафиновые блоки - 14 шт) с маркировкой: «№... ФИО16», заслушав заключение старшего помощника прокурора 

<

АДРЕС> Патраковой С.С., считавшей необходимым удовлетворить исковые требования частично, приходит к следующему выводу.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от (дата) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного Закона).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 4 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав.

Из разъяснений, изложенных в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от (дата) №... «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина», при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Как следует из разъяснений, изложенных в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от (дата) №... «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода. На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только за прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (абзац 2 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По общему правилу, моральный вред компенсируется в денежной форме (пункт 1 статьи 1099 и пункт 1 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 24 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от (дата) №... «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

В пункте 25 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от (дата) №... «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда») разъяснено, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении. Размер компенсации морального вреда не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других имущественных требований.

В пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от (дата) №... «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от (дата) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Как разъяснено в пункте 49 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от (дата) №... «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда (ч.3 ст. 86 ГПК РФ).

Судом установлено, что (дата) родилась ФИО21 (л.д.17 том 1), после заключения брака с ФИО22 И. Т. В.И. сменила фамилию на ФИО16 (л.д. 17 оборот том 1). 

ФИО22 и ФИО18 приходятся родителями ФИО23, (дата) года рождения и ФИО17, (дата) года рождения (л.д. 18 оборот,110 том 1). 

После заключению брака с ФИО24 М. П. Л.Н. сменила фамилию на Каменских (л.д.18 том 1). ФИО17 заключил брак с ФИО25, после заключения брака жене присвоена фамилия ФИО16 (л.д.108 том 1).

ФИО7 в период с (дата) по (дата) наблюдалась фельдшером ФИО4 в Велвинского ФАП. (дата) в связи с ухудшением состояния, бригадой СМП с диагнозом «

<

.....>» была госпитализирована в неврологическое отделение ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>», где находилась в неврологическом отделении. (дата) ФИО7 врачом ФИО26 сделана мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой в заключении указано: 

<

.....>. (дата) врачом ФИО27 выставлено заключение: 

<

.....>. (дата) ФИО7 врачом ФИО26 сделана мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой в заключении указано: 

<

.....>. (дата) была проконсультирована нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга» ФИО12 которым указано, что на представленных КТ головного мозга определяется гиперденсный очаг в проекции левого полушария мозжечка и червя мозжечка объемом до 6,5 мл. Признаков окклюзионной гидроцефалии не выявлено. Диагноз: 

<

.....> Заключение: 

<

.....>. (дата) врачом ФИО28 выставлено заключение: 

<

.....>. ФИО7 выписана (дата) с улучшением на амбулаторное долечивание.

(дата) бригадой скорой медицинской помощи ФИО7 доставлена в приемное отделение ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с диагнозом: «

<

.....>», госпитализирована в ОРИТ неврологического отделения. (дата) ФИО7 врачом ФИО28 сделана мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой в заключении указано: КТ-картина внутримозжечковой гематомы левой миндалики; кистозных изменений правой миндалики мозжечка; заместительной гидроцефалии на фоне смешанной энцефалопатии. Атрофические изменения коры головного мозга. (дата) проконсультирована нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга» ФИО12, которым указано, что на представленной КТ головного мозга и черепа от (дата): КТ признаки гиперденсного очага в левом полушарии мозжечка. Не исключается объемное образование левого полушария мозжечка с кровоизлиянием. Диагноз: 

<

.....> На момент консультации экстренное хирургическое интракраниальное вмешательство не показано ввиду декомпенсации по основной и сопутствующей патологии. Рекомендовано: продолжить терапию по месту нахождения, противоотечная терапия. (дата) врачом ФИО27 выставлено заключение: 

<

.....>. (дата) экстубирована. (дата) переведена в ПИТ неврологического отделения Учреждения, состояние оценено как «средней тяжести», в сознании, на зондовом питании. (дата) ФИО7 врачом ФИО28 сделана мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой в заключении указано: КТ-картина внутримозжечкового объёмного образования левой миндалики с картиной роста в динамике; заместительной гидроцефалии на фоне смешанной энцефалопатии. Атрофические изменения коры головного мозга. Признаков интракраниальной сосудистой мальформации не выявлено. (дата) повторно проконсультирована нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга» ФИО13, указано, что оперативное лечение не показано, продолжить консервативное лечение. (дата) врачом ФИО27 ФИО7 было выставлено заключение: 

<

.....>. (дата) выписана с улучшением на амбулаторное долечивание.

(дата) бригадой скорой медицинской помощи ФИО7 доставлена в приемное отделение ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с диагнозом «

<

.....>», поступила в относительно удовлетворительном состоянии, госпитализирована в неврологическое отделение. (дата) был первичный осмотр неврологом ФИО6, выставлен диагноз: 

<

.....> (от июня 2021 г). Гипертоническая 

<

.....>. (дата) ФИО7 врачом ФИО28 сделана мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой в заключении указано: 

<

.....>. (дата) проконсультирована нейрохирургом ГБУЗ ПК «ПСБ им. С.Н. Гринберга» ФИО14, которым указано, что на представленном КТ головного мозга от 25.06.21г. определяется объёмное солидное, образование левого полушария мозжечка, с геморрагическим пропитыванием в стадии текущей трансформации. IV-желудочек компремирован, прослеживается. Данных за онклюзионную гидроцефалию не выявлено. Ds: 

<

.....> На момент осмотра данных за ОНМК не выявлено. Данных за экстренное интракраниальное оперативное лечение не выявлено. Рек-но: проведение МРТ головного мозга с в/в усилением, повторная консультация нейрохирурга с данными МРТ головного мозга, проведение КТ головного мозга при нарастании неврологической симптоматики с последующей консультацией нейрохирурга по показаниям, Диакарб 250 мг 1 р/д, Дексаметазон 12 мг х 1 р/д. (дата) произошла остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия без эффекта, констатирована биологическая смерть.

Согласно свидетельству о смерти ФИО, (дата) года рождения умерла (дата) в 

<

АДРЕС> края (л.д.19 том 1).

В протоколе заседания врачебной комиссии №... от (дата) по разбору летального случая пациентки ФИО, (дата) г.р. в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» указаны следующие выводы:

1. Основной причиной смерти пациентки ФИО, (дата) г.р., явилась цереброваскулярная болезнь, осложнившаяся острыми нарушениями мозгового кровообращения геморрагического характера с формированием внутримозговых гематом мозжечка, глиозными изменениями ткани мозжечка с обширными фокусами энцефаломаляции и очагами некрозов, отеком головного мозга с вклинением миндалик мозжечка в большое затылочное отверстие;

2. Медицинская помощь пациентке в условиях неврологического отделения и. ОРИТ оказана в соответствии с пунктами Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017г. №...н (пункт 3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ-10: 160 - 163; G45; G46), а также в соответствии с клиническими рекомендациями «Геморрагический инсульт у взрослых» от 2016г. и «Геморрагический инсульт» от 2020г.

3. Лечебно-диагностические мероприятия проводились при согласовании с врачами-нейрохирургами регионального сосудистого центра ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга»

4. Комиссия считает, что расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов не было. Формулировка заключительного клинического диагноза исходила от заключения врача-нейрохирурга. Поэтому в заключительном клиническом диагнозе не указаны ранние восстановительные периоды острых нарушений мозгового кровообращений геморрагического характера (от 20.04.2021г. и 26.05.2021г.). Это не повлекло за собой ошибочной врачебной тактики и соответственно не сыграло решающей роли в развитии летального исхода.

5. Учитывая выраженность морфологических изменений пораженной ткани головного мозга, летальный исход не предотвратим.

6. Комиссия считает, что в неврологическом отделении и ОРИТ БКПО были приняты достаточные меры для предотвращения летального исхода у пациентки ФИО7 (л.д. 39-42 том 1).

На обращение ФИО1 по качеству оказания медицинской помощи ФИО7 АО «МАКС-М» в 

<

АДРЕС> (дата) давался ответ №...-ОЗ, в котором указано, что в актах экспертизы качества медицинской помощи отражено, что было невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основа клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. К медицинской организации по выявленным нарушениям предъявлены финансовые санкции в соответствии с действующим законодательством (л.д.7 том 1), так в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) №... от (дата) указано при нахождении ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» с (дата) по (дата) с основным диагнозом: 

<

.....>. Отсутствует консилиум по результатам КТ у пациента с геморрагическим инсультом. Не выполнены КТ ДГ; рН, газы крови. Отсутствует консультация врача-реаниматолога, врача ЛФК, физиотерапевта, клинического фармаколога, консилиум по результатам лечения с дальнейшей маршрутизацией по реабилитационным мероприятиям, протоколы МДБ. На лицевой странице отсутствуют сведения о группе крови, резус факторе. Отсутствуют сведения о проведении мероприятий по ранней реабилитации. Не выполнены в полном объеме МЗ РФ №... от (дата), №... от (дата), что не повлияло на исход заболевания (л.д.9, л.д. 49 оборот- 50,91-92 том 1).

В акте экспертизы качества медицинской помощи №... от (дата) указано, что ГБУЗ ПК «БКПО» отделение неврологии, не выполнены в полном объеме приказ МЗ РФ №... от (дата), №... от (дата). В выводе отражено, что выявлены дефекты оказания медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания. Пациентка проконсультирована нейрохирургом РСЦ ГКБ им. С.Н. Гринберга в день поступления, рекомендовано консервативное лечение (л.д.8, л.д. 48 оборот-49, 89-90 том 1).

В экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) №... от (дата) указано при нахождении ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» с (дата) по (дата) с основным клиническим заключительным диагнозом: 

<

.....>. Отсутствует консилиум по результатам КТ у пациента с геморрагическим инсультом. Не выполнены КТ ДГ; рН, газы крови. ОАМ выполнен (дата). Отсутствует консультация врача ЛФК, физиотерапевта, клинического фармаколога, консилиум по результатам лечения с дальнейшей маршрутизацией по реабилитационным мероприятиям, протоколы МДБ. На лицевой странице отсутствуют сведения о группе крови, резус факторе. Не выполнены в полном объеме приказ МЗ РФ №... от (дата), №... от (дата), что не повлияло на исход заболевания (л.д.11, л.д. 51 оборот-52, 95-96 том 1).

В акте экспертизы качества медицинской помощи №... от (дата) указано, что ГБУЗ ПК «БКПО» отделение неврологии, не выполнены в полном объеме приказ МЗ РФ №... от (дата), №... от (дата). В выводе отражено, что выявлены дефекты оказания медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания. Пациентка проконсультирована нейрохирургом РСЦ ГКБ им. С.Н. Гринберга в день поступления, рекомендовано консервативное лечение (л.д.10,л.д. 50 оборот-51,93-94 том 1).

В акте экспертизы качества медицинской помощи №... от (дата) указано, что ГБУЗ ПК «БКПО» отделение неврологии медицинская помощь была оказана надлежащего качества (л.д.12, 53, 97-98 том 1).

В экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) №... от (дата) указано при нахождении ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» с (дата) по (дата) с основным клиническим заключительным диагнозом: 

<

.....> Замечаний нет. Проконсультирована (дата) нейрохирургом ГКБ им. С.Н. Гринберга («данных за ОНМК не выявлено, оперативное лечение не показано»). Медицинская помощь надлежащего качества. Расхождение диагноза 1 категории, что не повлияло на исход заболевания (л.д.13,54, 99-100 том 1).

В экспертизе качества оказания медицинской помощи пациентке ФИО7, составленной врачом-неврологом высшей квалификационной категории, эксперта качества медицинской помощи в системе ОМС 

<

АДРЕС> ФИО29 указано, следующее:

1. Пациентка обследована в условиях ПСО ГБУЗ ПК «НКПО» в соответствии с приказом МЗ РФ от (дата) №... «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», а также приказом МЗ РФ от (дата) №... «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)». Поступления в неврологическое отделение (дата), (дата), (дата) обоснованы.

2. При каждой госпитализации, согласно нормативным документам, пациентка была своевременно проконсультирована в режиме удаленной консультации врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга». Рекомендации врача-консультанта выполнены в полном объеме при каждой госпитализации.

3. Не выполнен в полном объеме Порядок оказания медицинской помощи больным с ОHMK (приказ МЗ РФ №... от (дата)) и стандарт оказания специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение): отсутствует консилиум по результатам КТ у пациентки с геморрагическим инсультом. Не выполнены ТК ДГ; pH, газы крови. ОАМ выполняется на следующий день. Отсутствуют консультация врача ЛФК, физиотерапевта, клинического фармаколога, консилиум по результатам лечения с дальнейшей маршрутизацией по реабилитационным мероприятиям, протоколы МДБ.

4. Невыполнение Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК (приказ МЗ РФ №... от (дата)), а также расхождение заключительного клинического диагноза 1 категории не повлияло на исход заболевания (л.д. 79-81 том 1).

В заключение кандидата медицинских наук, доцента, Главного нейрохирурга Министерства ЗО 

<

АДРЕС>, Заведующего нейрохирургическим отделением 

<

АДРЕС>вой клинической больницы ФИО30 указано, следующее:

Замечания:

1. Замечаний по обследованию и лечению пациентки ФИО, (дата). рождения, в ГБУЗ ПК «БКПО» нет.

2. Выявленная при патологоанатомическом вскрытии «Доброкачественное новообразование твердой мозговой оболочки — менингиома»..., «...узлоподобное образование (6x4x3 см) с кровоизлиянием в центре...» не расценена, как причина смерти ФИО, (дата). рождения, в ГБУЗ «БКПО». ФИО31 изменений в веществе головного мозга, описанная в протоколе патологоанатомического вскрытия не соответствует патологоанатомическому диагнозу и клинико-патологоанатомическому эпикризу.

Заключение:

1. Медицинская помощь оказанная ФИО, (дата) рождения, в ГБУЗ ПК «БКПО» соответствует Порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и критериями оценки качества медицинской помощи.

Министерство здравоохранения Российской Федерации Приказ от (дата)№...н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

3. Имеются замечания о неполном выполнении стандартов обследования и лечения пациентов с нейрохирургической патологией.

Министерство здравоохранения Российской Федерации приказ от 15 ноября 2012 г. №...н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»» (л.д.82-86 том 1).

В акте проверки Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности №... от (дата) указано, следующее:

1. Выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов): Медицинская помощь, ФИО, (дата) года рождения в периоды ее стационарного лечения с (дата) по (дата) в ГБУЗ ПК «БКПО» оказана с нарушениями: 

- Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н: 

- пункта 5: не выполнены медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния (с усредненным показателем частоты предоставления - 1): исследование концентрации водородных ионов (pH) крови; общий анализ мочи (выполнен (дата) через сутки с момента поступления); не выполнены медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением (с усредненным показателем частоты предоставления - 1): исследование уровня газа в крови, не проведена ультразвуковая доплерография транскраниальная; не проведено консультации узких специалистов не проведена ультразвуковая доплерография транскраниальная; не проведены консультации узких специалистов (по лечебной физкультуре, физиотерапевта, клинического фармаколога - нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение) утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н; 

- пункта 26, не проведен консилиум при установлении у пациентки по заключениям КТ-исследований от признаков геморрагического инсульта (от (дата), (дата), (дата)); 

- пункта 34, не проведен консилиум врачей после окончания срока стационарного лечения с целью определения дальнейшей тактики ведения и медицинской реабилитации; 

- Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», утвержденного приказом Минздрава России от (дата) №...н (далее Порядок): 

- пункта 18 пациент не был направлен в нейрохирургическое отделение, а при отсутствий показаний к хирургическому лечению в онкологический диспансер для определения последующей тактики лечения; 

- Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н: 

- пункта 2.2. пп. а, в части ведения медицинской документации: 

- в медицинских картах стационарного больного №..., №..., №... оформленные бланки информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не соответствуют утвержденной форме; отсутствует информация о лицах, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента - в нарушение статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 

- за период госпитализации с (дата) по (дата) в дневниковых записях невролога и реаниматолога отсутствует определение степени утраты сознания пациентки по ПЖГ; 

- пункта 2.2. пп. 3. в части установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, банных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов. предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: 

- при поступлении в стационар (дата) исследование-КТ головного мозга выполнено без контрастного усиления - нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек; утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н; 

- не выполнены рекомендации данные после предыдущей госпитализации (за период госпитализации с (дата) по (дата) не выполнены МРТ головного мозга (в динамике), МРТ забрюшинного пространства (исследование надпочечников) с последующей консультацией врача онколога); 

- не выполнено и не рекомендовано МРТ головного мозга или КТ головного мозга с контрастным усилением за период госпитализации с (дата) по (дата) (при поступлении (дата) по данным КТ головного мозга: картина объёмного образования левого полушария мозжечка, с картиной кровоизлияния») - нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...п и клинических рекомендаций «Первичные опухоли центральной нервной системы», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2019; 

- пункта 2.2. пп р, в части расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: 

Имеется расхождение заключительного клинического диагноза 1 категории: Заключительный клинический диагноз: 

Основное заболевание: 

<

.....>. 

Патологоанатомический диагноз: 

Основное заболевание: 

<

.....>

- пункта 3.9.1, пп.3, части неполного выполнения критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ - 10: 160 - 163; G45; G46): 

- при установлении диагноза: «

<

.....>» (дата), не выполнена компьютерно-томографическая ангиография магнитно-резонансная ангиография рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов (при субарахноидальном кровоизлиянии). 

Лицо, допустившее нарушение: ГБУЗ ПК «БКПО». 

2. Выявлены факты невыполнения предписаний - не проверялось (л.д. 14-16,76-78 том 1).

(дата) ГБУЗ ПК «БКПО» в адрес Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> был предоставлен план мероприятий по устранению выявленных нарушений и принятые управленческие решения в отношении лиц, оказывавших медицинскую помощь ФИО7. В приложении указано, что лечение пациентки ФИО7 проводилось в ходе консультирования врачами-нейрохирургами медицинской организации 3 уровня оказания медицинской помощи, после согласования дальнейшей тактики лечения. С целью точной постановки диагноза, врачам-нейрохирургам во время проведения удаленных телемедицинских консультаций предоставлялись материалы МСКТ головного мозга в специальном электронном формате, в виде целого диска исследования, для возможности компьютерного ремоделирования изображений. Клинический диагноз при направлении трупа на патологоанатомическое вскрытие выставлен также на основании проведенной телемедицинской консультации с врачом-нейрохирургом ГБУЗ ПК «ГКБ имени С.Н.Гринберга».

Учреждение не согласно с дефектами, выставленными экспертами Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС> в результате акта проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности №... от 17.06.2022г.

Администрация ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» считает, что даже и те дефекты, выявленные экспертами дефекты оказания медицинской помощи пациентке ФИО7, (дата) г.р., не находятся в причинно-следственной связи с наступившим летальным исходом, не способствовали наступлению летального исхода, и не явились условием, не позволившим изменить негативный характер течения патологоанатомического процесса и предотвратить наступление смерти. В подразделениях больницы были приняты достаточные меры для предотвращения летального исхода у пациентки ФИО7 Управленческих решений в отношении лиц, оказывающих медицинскую помощь пациентке ФИО7 учреждением не принято (л.д. 43-47 том 1).

ФИО17 предоставлена выписка ПАО Сбербанк по дебетовой карте его жены ФИО18, согласно которой ею приобретались товары в аптеке (л.д.111-116 том 1).

Определением суда от (дата) по делу была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза. Перед экспертами были поставлены следующие вопросы:

Перед экспертами для разрешения поставить следующие вопросы:

1. Правильно ли было оценено состояние ФИО фельдшером в период с (дата) по (дата), какой диагноз ей был поставлен, правильно ли был ей поставлен диагноз? 

2. Имелись ли в период с (дата) по (дата) показания для направления и обследования ФИО7 в стационаре ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>»? Какое обследование и лечение требовалось ФИО7 в этот период?

3. Правильно ли была оказана ФИО7 медицинская помощь до ухудшения ее состояния (дата), в период амбулаторного лечения? 

4. Правильно ли было оценено состояние ФИО7 медицинскими работниками ответчика в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» в период с (дата) по (дата), какой диагноз ей был поставлен? Правильно ли был ей поставлен диагноз? Правильно ли и в достаточном ли объеме проведено обследование ФИО7 в этот период? Правильно ли было проведено лечение ФИО7 в этот период?

5. Правильно ли было оценено состояние ФИО7 медицинскими работниками ответчика в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» в период с (дата) по (дата), какой диагноз ей был поставлен, правильно ли был ей поставлен диагноз? Правильно ли и в достаточном ли объеме проведено обследование ФИО7 в этот период? Правильно ли было проведено лечение ФИО7 в этот период?

6. Соответствовало ли обследование и лечение, назначенное и проведенное в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» ФИО7 действующим стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям?

7. Имелись ли показания для госпитализации ФИО7 в профильный нейрохирургический стационар, в какой период течения ее заболевания? Имелись ли показания у ФИО7 для оперативного вмешательства по основному заболеванию, в чем должно было заключаться оперативное вмешательство при наличии показаний?

8. Какова причина смерти ФИО7?

9. Имеются ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>»?

10. Имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи ФИО7 в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» и наступлением ее смерти? Повлекли ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 ухудшение состояния ее здоровья? (л.д.139-142 том 1).

Из заключения эксперта №... ГБУЗ «Бюро СМЭ» 

<

АДРЕС> (л.д.170 том 1) следует, что на основании выполненного исследования комиссия, совместно обсудив результаты исследования, приходит к следующим выводам, в соответствии с поставленными вопросами (для удобства изложения и восприятия информации ответы на некоторые вопросы могут быть объединены):

1,2,3. Оказание помощи гр-ке ФИО7 (дата) г.р. в период времени с (дата) по (дата) соответствует предписаниям Приказа Минздравсоцразвития РФ от (дата) №...н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

ФИО7 с 2015 г. не обращалась в медицинскую организацию. При появлении комплекса жалоб, которых согласно предварительному диагнозу соответствуют проявлениям гипертонической болезни, несмотря на это пациентка нуждалась в дообследовании у терапевта для назначения и подбора лечения. Наиболее рациональным было ФИО7 изначально направить на обследование и лечение в условиях терапевтического стационара в медицинскую организацию по месту прикрепления.

На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи ФИО7 (дата) г.р. были выявлены следующие дефекты:

• дефекты обследования, в нарушении предписаний Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии» - не выполнены диагностические тесты, предписанные к 100% представлению: исследование альбумина в моче, общий анализ крови (ОАК), общий анализ крови (ОАМ), биохимический анализ крови, электрокардиограмма (ЭКГ), при необходимости и наличии показаний выполнить консультации смежных специалистов, в частности невролога.

• дефекты диспансерного наблюдения:

- в нарушении требований Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные периоды женщинам в возрасте 65 лет и старше, ежегодно ФИО7 необходимо было проводить комплекс обследований. С учётом имеющихся у неё хронических заболеваний, ФИО7 должна была быть направлена на 2 этап диспансеризации для определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния). По данным медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях - не установлен факт отказа ФИО7 от прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, не отражены факты активного вызова пациентки участковым терапевтом и фельдшером для прохождения диспансеризации.

- учитывая наличие у ФИО7 в анамнезе 

<

.....>, в соответствии с требованиями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)», Клинических рекомендаций «Рак шейки матки», ФИО7 подлежала пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете медицинской организации по месту прикрепления с частотой осмотра врача-онколога и гинеколога не реже 1 раза в год. Однако по данным медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях какой-либо информации о проведении ФИО7 диспансерного наблюдения по поводу имеющегося у неё онкологического заболевания не установлено.

Указанные дефекты не повлияли на исход заболевания ФИО7, в причинно-следственной связи со смертью последней они не состоят.

Современная медицинская наука не располагает какими-либо скрининговыми методами, позволяющими выявить начальные проявления опухолей оболочек головного мозга (в частности менингиомы) на начальном этапе их развития, и в диагностике изначально приходится ориентироваться на клинические данные. Даже если бы ФИО7 идеальным образом проходила бы диспансеризацию и профилактические осмотры, возможности выявить менингиому задней черепной ямки у неё при современном уровне развития скрининговых технологий в профилактической медицине не существует.

4,5,6,7,9. Оказание помощи ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» в период её стационарного лечения с (дата) по (дата) произведено в части профильности и этапности оказания помощи в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)». В части объёма проведённого лечения, в соответствии с предписаниями Клинических рекомендаций «Геморрагический инсульт».

При оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с 22.04.2021г. по 14.05.2021г. были выявлены следующие дефекты:

• дефекты диагностики:

- в нарушении требований Приказа МЗ РФ от (дата)г. №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» отсутствует выполнение: исследование pH крови, не проведена ультразвуковая допплерография транскраниальная;

- учитывая данные компьютерной томографии головного мозга (описаны изменения как объемного образования мозжечка), в соответствии с Приказом Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"», Приказом Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек» и Клиническими рекомендациями «Первичные опухоли центральной нервной системы», ФИО7 необходимо было выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Кроме этого, ФИО7 должна была быть осмотрена нейрохирургом в части выявленного подозрения новообразования мозжечка.

Решить вопрос о необходимости перевода в нейрохирургическое отделение и возможности оперативного лечения можно было только на основании полученных при МРТ данных, не имея таковых - дать ответ на вопрос о том, была ли необходимость предпринять оперативное лечение на данном этапе возможности не представляется, так как предметом судебно-медицинской экспертизы являются только фактические обстоятельства дела. 

Оказание помощи ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» в период её стационарного лечения с (дата) по (дата) произведено в части профильности и этапности оказания помощи в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)». В части объёма проведённого лечения последнее произведено в соответствии с предписаниями Клинических рекомендаций «Геморрагический инсульт».

При оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с (дата) по (дата), в нарушении Приказа МЗ РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"», Приказа МЗ РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек», были допущены следующие дефекты:

• дефекты диагностики:

- выставленный ФИО7 диагноз: «

<

.....>», был установлен не верно. Учитывая данные первичного КТ при первой госпитализации наиболее вероятностным представлялся диагноз новообразования полушария мозжечка, осложнившегося двумя эпизодами кровоизлияний и внутримозговой гематомой.

- не была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, как на амбулаторном этапе после выписки из стационара (дата), так и во время госпитализации с (дата) по (дата).

- при поступлении в стационар (дата) не проведено КТ - ангиография, после проведения КТ без контрастирования. По данным КТА от (дата) - картина внутримозжечкового объемного образования левой миндалики мозжечка с картиной роста в динамике.

• дефекты тактики лечения - не выставлены показания к нейрохирургическому вмешательству в виде удаления объемного образования (нарастание размеров внутримозжечкового образования, наличие дислокационного синдрома в 12 мм., смещение слева направо, наличие гидроцефалии, вероятнее заместительного характера, так как по данным КТ достоверно определить наличие окклюзии на каком-либо этапе проблематично), как следствие, перевод в нейрохирургическое отделение не последовал после проведения КТА от (дата).

Ответить на вопрос о том, на каком этапе и в каком объеме возможно было оперативное лечение, возможности не представляется в виду отсутствия данных необходимого обследования (МРТ головного мозга и КТ-ангиографии при поступлении).

8. С учётом клинических данных, данных КТ головного мозга в динамике, а также данных гистологического исследования твёрдой мозговой оболочки (протокол патологоанатомического вскрытия №...): «Твердая мозговая оболочка - фокус разрастания эпителиоидных клеток с формированием вихревых структур и включением псаммомных телец доброкачественное новообразование - менингиома»... Мозжечок гистологическая архитектоника нарушена обширными фокусами эниефаломаляции, очагами некрозов и кровоизлияний, множество гемосидерофагов, очаги пролиферации без атипии. Сосуды с повышенным кровенаполнением», наиболее логически обоснованным с точки зрения танатогенеза, является следующий заключительный патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: 

<

.....>

Осложнение основного заболевания: 

<

.....>

Сопутствующие заболевания: 

<

.....>

У ФИО7 имелось 

<

.....>

Подобное осложнение менингиом задней черепной ямки описано в литературе, хотя и встречается в клинической практике довольно редко, в следствии чего патологоанатом, проводившей аутопсию, отнёс выявленную менингиому к сопутствующей патологии, признав первопричиной развившегося осложнения гипертензивное поражение сосудов мозга, что однако никак не объясняет узко локальный характер поражения именно одного полушария мозжечка, при отсутствии сосудистых мальформаций и аневризм, и непосредственно в месте локации опухоли.

10. В данном случае неблагоприятный исход в виде наступления смерти ФИО7 (дата) был обусловлен совокупностью факторов:

- наличием у неё заболевания 

<

.....> осложнившейся кровоизлиянием в правое полушарие мозжечка.

- дефектами, допущенными при оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» (стационарное лечение с (дата) по 14.05.2021г, с (дата) по (дата), с (дата) по (дата)).

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из вышеперечисленных обстоятельств в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом - смертью ФИО7

Учитывая отсутствие прямой причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом, тяжесть вреда, причиненного здоровью гр-ки ФИО7 дефектами оказания медицинской помощи, не устанавливается в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (ФИО32, Москва, 2015 г.) и п. 24 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от (дата) №...н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

В случае недопущения выявленных дефектов оказания медицинской помощи исход заболевания у ФИО7 мог бы быть благоприятным, но гарантирован не был.

При осложнении опухолей ЦНС кровоизлияниями в опухоль и перитуморальными кровоизлияниями даже при самом идеальном оказании медицинской помощи на современном уровне развития медицинской науки летальность всё ещё остаётся довольно высокой, колеблясь от 38 до 87% за первый триместр жизни пациентов после установления диагноза по данным разных авторов. Методов, позволяющих полностью, гарантированно и без последствий излечить данное заболевание на настоящий момент не существует.

Определением суда от (дата) (л.д.78-86 том 2) по делу была назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза. 

Согласно заключению эксперта №... (Судебно-гистологическая экспертиза) БУЗ УР «БСМЭ МЗ УР» в представленных объектах выявлены следующие патологические процессы: 

<

.....> (л.д. 23-25 том 3).

В заключение эксперта БУЗ Удмурской республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Удмурской республики №... (повторной комплексной судебно-медицинской экспертизе) указаны следующие выводы:

На основании проведенного исследования, в ответ на поставленные вопросы, приходим к следующим выводам:

Ответ на вопрос: «13. Какие имелись у ФИО7 хронические заболевания: и являлись ли они факторами, приведшими к летальному исходу?»:

Учитывая данные представленных материалов гражданского дела №... и медицинских документов, за период наблюдения ФИО7 у фельдшера ФАП ей установлены следующие заболевания и патологические состояния:

<

.....>

<

.....>

<

.....>

<

.....>

<

.....>

<

.....>

<

.....>

<

.....>

<

.....>

У ФИО7 имелась 

<

.....>

Ответ на вопрос: «9. Какова причина смерти ФИО7 ?»:

Причиной смерти ФИО7 явилась 

<

.....>

Ответ на вопросы: «1. Правильно ли было оценено состояние ФИО фельдшером в период с (дата) по (дата), какой диагноз ей был поставлен, правильно ли был ей поставлен диагноз? 2. Имелись ли в период с (дата) по (дата) показания для направления и обследования ФИО7 в стационаре ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>»? Какое обследование и лечение требовалось ФИО7 в этот период?»:

Учитывая жалобы (головокружение, резкие головные боли), степень повышения артериального давления (140/90 мм.рт.ст.), удовлетворительное состояние пациентки, а также отсутствие неврологической симптоматики на момент осмотра (дата) и (дата) фельдшером установлен диагноз: «

<

.....>».

Диагноз установлен правильно, лечебные мероприятия назначены в соответствии с установленным диагнозом, показания для госпитализации ФИО7- отсутствовали.

Рекомендации по осмотру врачом-терапевтом и проведению лабораторных исследований (анализы крови и мочи) пациентом не выполнены.

Таким образом, медицинская помощь ФИО7 на этане оказания медицинской помощи фельдшером Велвинского фельдшерско-акушерского пункта (дата) и 16.04.2021г оказана правильно, своевременно и в полном объеме и в соответствии с Приказом МЗ РФ от (дата) №...н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия", Клиническими рекомендациями «Артериальная гипертензия у взрослых» утв. МЗ РФ 2020г.

Дефекты оказания медицинской помощи отсутствуют.

Ответ на вопрос: «3. Правильно ли была оказана ФИО7 медицинская помощь до ухудшения ее состояния (дата), в период амбулаторного лечения?»:

Вопрос поставлен некорректно: не указан период времени, за который необходимо оценить оказанную медицинскую помощь.

Ответ на вопрос: «4. Правильно ли было оценено состояние ФИО7 медицинскими работниками ГБУЗ ПК «БКПО» в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» в период с (дата) по (дата), какой диагноз ей был поставлен? Правильно ли был ей поставлен диагноз? Правильно ли и в достаточном ли объеме проведено обследование ФИО7 в этот период? Правильно ли было проведено лечение ФИО7 в этот период?»:

За период лечения с (дата) по 14.05.2021г. в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» состояние ФИО7 оценено правильно, диагноз «Цереброваскулярная болезнь. Острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического характера, внутримозговая гематома левого полушария мозжечка, от 20.04.2021г., острый период, атактический синдром» установлен правильно. Лечебные мероприятия проведены правильно, в полном объеме. Диагностические мероприятия проведены не своевременно, не в полном объеме.

Ответ на вопрос: «5. Правильно ли было оценено состояние ФИО7 медицинскими работниками ответчика в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» в период с (дата) по (дата), какой диагноз ей был поставлен, правильно ли был ей поставлен диагноз? Правильно ли и в достаточном, ли объеме проведено обследование ФИО7 в этот период? Правильно ли было проведено лечение ФИО7 в этот период?»:

За период лечения с 27.05.2021г по 22.06.2021г в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» состояние ФИО7 оценено правильно. Диагноз: «

<

.....> установлен правильно. Диагностические мероприятия проведены в полном объеме. Лечебные мероприятия проведены правильно, но не в полном объеме.

За период лечения с 25.06.2021г по 29.06.2021г. в отделении неврологии ГБУЗ ПК «БКПО» состояние ФИО7 оценено правильно. Диагноз: «

<

.....>» установлен правильно. Лечебно-диагностические мероприятия проведены правильно, в полном объеме.

Ответ на вопросы: «6. Соответствовало ли обследование и лечение, назначенное и проведенное в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» ФИО7 действующим стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям? 10. Имеются ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» и ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга»? 11. Имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи ФИО7 в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» и ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» наступлением ее смерти? Повлекли ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 ухудшение состояния ее здоровья и явились ли причиной ее смерти?»:

Учитывая данные представленной медицинской документации, на этапе оказания медицинской помощи ФИО7 в ГБУЗ ПК «БКПО» за период с 22.04.2021г по 14.05.2021г, в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от (дата) №... н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению но профилю "нейрохирургия", Приказа Министерства здравоохранения РФ от (дата) №...н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", установлены дефекты:

- диагностические мероприятия проведены не своевременно: консультация врача-нейрохирурга проведена на 4-е сутки пребывания в стационаре (должна проводиться в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования);

- диагноз основного заболевания установлен не своевременно;

- не проведен консилиум с целью определения дальнейшие тактики ведения и медицинской реабилитации больного с ОНМК.

Учитывая характер заболевания, положительную динамику клинического течения, правильное, своевременное и в полном объеме проведение лечебных мероприятий, выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 на этапе оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ ПК «БКПО» за период с 22.04.2021г по 14.05.2021г, в соответствии с п.24, п.25 Приказа №...н от (дата) «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» в причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоят. Следовательно, судебно-медицинской оценке по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не подлежат.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ ПК «БКПО» в период времени с 27.05.2021г по 22.06.2021г, в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от (дата) №...н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", установлен дефект:

- выбрана не правильная тактика ведения: пациент не был направлен на следующий этап лечения в медицинскую организацию, окашивающую паллиативную медицинскую помощь.

Учитывая характер заболевания, динамику течения (рецидивирующее кровоизлияние в функционально-значимую зону - в левое полушарие мозжечка), наличие тяжелой коморбидной патологии (артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, хроническая болезнь ночек) с декомпенсацией сердечной деятельности в виде острого инфаркта миокарда, выявленный дефект оказания медицинской помощи ФИО7 на этане оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ ПК «БКПО» в период времени с 27.05.2021г по 22.06.2021г. в соответствии с п.24, п.25 Приказа №...н от (дата) «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» в причинно-следственной связи с наступлением смерти не состоит. Следовательно, судебно-медицинской оценке по степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не подлежат.

Медицинская помощь ФИО7 на этапе оказания специализированной медицинской помощи в ГБУЗ ПК «БКПО» в период времени с 25.06.2021г по 29.06.2021г оказана правильно, своевременно, в полном объеме и в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от (дата) №... и "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия", Приказом Министерства здравоохранения РФ от (дата) №...н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", Клиническими рекомендациями «Геморрагический инсульт» Ассоциации нейрохирургов, утв. Минздравом России в 2014г.

Дефекты оказания медицинской помощи отсутствуют.

Согласно представленной медицинской документации в ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. С.Н. Гринберга» ФИО7 проводились консультации врачом-нейрохирургом. Заключения соответствуют клинической ситуации, показания для оперативного лечения отсутствовали. Медицинская помощь оказана в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от (дата) №...н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и Клиническими рекомендациями «Геморрагический инсульт» Ассоциации нейрохирургов, утв. Минздравом России в 2014г.

Дефекты оказания медицинской помощи отсутствуют.

Ответ на вопрос: «12. Отсутствие выявленных дефектов оказания медицинской помощи гарантировало ли выздоровление ФИО7 и отсутствие летального исхода?»:

Учитывая характер основной патологии (ОНМК по геморрагическому типу в левое полушарие мозжечка с повторным кровоизлиянием в раннем восстановительном периоде), а также наличие коморбидной патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь с поражение сосудов в т.ч. артерий головного мозга, с эпизодом декомпенсации сердечной деятельности в виде острого инфаркта миокарда без патологического зубца Q, хроническая болезнь почек), которая является независимым фактором риска летального исхода и существенно влияет на прогноз заболевания и жизни, неблагоприятный исход в данной ситуации следует считать непредотвратимым.

Ответ на вопрос: «7. Имелись ли показания для госпитализации ФИО7 в профильный нейрохирургический стационар, в какой период течения ее заболевания? Имелись ли показания у ФИО7 для оперативного вмешательства по основному заболеванию, в чем должно было заключаться оперативное вмешательство при наличии показаний?»:

Показания для оперативного вмешательства за весь период лечения ФИО7 в ГБУЗ ПК «БКПО» с 14.05.2021г по 29.06.2021г - отсутствовали.

Ответ на вопрос: «8. Правильно ли установлены диагнозы ФИО7 врачами-нейрохирургами ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» ФИО12, ФИО13, ФИО14?»:

На момент проведения телемедицинских консультаций в ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. С.Н. Гринберга» клинические диагнозы ФИО7 установлены правильно.

Установление конкретных лиц не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы (л.д.26-62 том 3).

Согласно выпискам из ЕГРЮЛ, ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» и ГБУЗ 

<

АДРЕС> «Больница 

<

АДРЕС>» являются действующими юридическими лицами.

Стороной истца предоставлена в суд распечатка телефонных звонков ФИО1, подтверждающая тот факт, что она систематически созванивалась с матерью ФИО7, что подтверждает факт общения дочери с матерью., их родственные отношения.

Оценив представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд считает, что исковые требования заявлены обосновано, но подлежат частичному удовлетворению.

Нравственные страдания детей в случае смерти родителей презюмируются. Принимая во внимание, что гибель близкого человека сама по себе является необратимым обстоятельством, нарушающим психическое благополучие членов семьи, а также неимущественное право на родственные и семейные связи, а в случае истца, который лишился матери, являвшей для него родным человеком, подобная утрата, безусловно, является тяжелейшим событием в жизни, неоспоримо причинившим нравственные страдания, существенным психотравмирующим фактором, в связи с чем имеются правовые основания для возложения на ответчиков обязанности по компенсации морального вреда.

Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в денежной форме и полного возмещения, предусмотренная законом компенсация должна отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

Утрата близкого человека (родственника) рассматривается в качестве наиболее сильного переживания, влекущего состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующего социальному функционированию и адаптации лица к новым жизненным обстоятельствам.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Действующим законодательством возможность взыскания компенсации морального вреда не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом, но не исключается удовлетворение компенсаторного иска в случае наличия косвенной (опосредованной) причинной связи, если дефекты (недостатков) оказания работниками медицинской помощи пациенту, которые могли способствовать ухудшению состояния его здоровья и привести к неблагоприятному для него исходу, в том числе к смерти. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, не проведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Основанием обращения истца в суд явилось наличие недостатков при оказании медицинской помощи ее матери, которая была госпитализирована к ответчику ГБУЗ ПК «БКПО», подтвержденных заключениями медицинских экспертиз, которыми установлены многочисленные дефекты оказания медицинской помощи пациентке работниками ответчика.

Ответчик ГБУЗ ПК «БКПО» в ходе рассмотрения дела настаивал на том, что медицинская помощь ФИО7 оказана в соответствии действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, а выявленные дефекты не находятся в причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья пациентки и не повлекли смерть матери истца.

Для определения качества оказания медицинской помощи и оснований для возмещения морального вреда родственнику умершего пациента суд учитывает то обстоятельство, что ГБУЗ ПК «БКПО» были приняты при оказании медицинской помощи ФИО7 не все необходимые и возможные меры для ее своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза. 

В ходе рассмотрения дела были проведены две судебно-медицинские комплексные экспертизы. 

Согласно заключению №... ГБУЗ «Бюро СМЭ», ответчиком ГБУЗ ПК «БКПО» на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи ФИО7 (дата) были выявлены следующие дефекты:

• дефекты обследования, в нарушении предписаний Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии» - не выполнены диагностические тесты, предписанные к 100% представлению: исследование альбумина в моче, общий анализ крови (ОАК), общий анализ крови (ОАМ), биохимический анализ крови, электрокардиограмма (ЭКГ), при необходимости и наличии показаний выполнить консультации смежных специалистов, в частности невролога.

• дефекты диспансерного наблюдения:

- в нарушении требований Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные периоды женщинам в возрасте 65 лет и старше, ежегодно ФИО7 необходимо было проводить комплекс обследований. С учётом имеющихся у неё хронических заболеваний, ФИО7 должна была быть направлена на 2 этап диспансеризации для определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния). По данным медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях - не установлен факт отказа ФИО7 от прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, не отражены факты активного вызова пациентки участковым терапевтом и фельдшером для прохождения диспансеризации.

- учитывая наличие у ФИО7 в анамнезе 

<

.....>, в соответствии с требованиями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)», Клинических рекомендаций «Рак шейки матки», ФИО7 подлежала пожизненному диспансерному наблюдению в первичном онкологическом кабинете медицинской организации по месту прикрепления с частотой осмотра врача-онколога и гинеколога не реже 1 раза в год. Однако по данным медицинской карты пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях какой-либо информации о проведении ФИО7 диспансерного наблюдения по поводу имеющегося у неё онкологического заболевания не установлено.

Указанные дефекты не повлияли на исход заболевания ФИО7, в причинно-следственной связи со смертью последней они не состоят.

Современная медицинская наука не располагает какими-либо скрининговыми методами, позволяющими выявить начальные проявления опухолей оболочек головного мозга (в частности менингиомы) на начальном этапе их развития, и в диагностике изначально приходится ориентироваться на клинические данные. Даже если бы ФИО7 идеальным образом проходила бы диспансеризацию и профилактические осмотры, возможности выявить менингиому задней черепной ямки у неё при современном уровне развития скрининговых технологий в профилактической медицине не существует.

Оказание помощи ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» в период её стационарного лечения с 22.04.2021г. по 14.05.2021г. произведено в части профильности и этапности оказания помощи в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)». В части объёма проведённого лечения, в соответствии с предписаниями Клинических рекомендаций «Геморрагический инсульт».

При оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с (дата) по (дата) были выявлены следующие дефекты:

• дефекты диагностики:

- в нарушении требований Приказа МЗ РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» отсутствует выполнение: исследование pH крови, не проведена ультразвуковая допплерография транскраниальная;

- учитывая данные компьютерной томографии головного мозга (описаны изменения как объемного образования мозжечка), в соответствии с Приказом Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"», Приказом Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек» и Клиническими рекомендациями «Первичные опухоли центральной нервной системы», ФИО7 необходимо было выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Кроме этого, ФИО7 должна была быть осмотрена нейрохирургом в части выявленного подозрения новообразования мозжечка.

Решить вопрос о необходимости перевода в нейрохирургическое отделение и возможности оперативного лечения можно было только на основании полученных при МРТ данных, не имея таковых - дать ответ на вопрос о том, была ли необходимость предпринять оперативное лечение на данном этапе возможности не представляется, так как предметом судебно-медицинской экспертизы являются только фактические обстоятельства дела. 

Оказание помощи ФИО7 в отделении неврологии ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» в период её стационарного лечения с (дата) по (дата) произведено в части профильности и этапности оказания помощи в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутримозговом кровоизлиянии (консервативное лечение)». В части объёма проведённого лечения последнее произведено в соответствии с предписаниями Клинических рекомендаций «Геморрагический инсульт».

При оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с (дата) по (дата), в нарушении Приказа МЗ РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"», Приказа МЗ РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек», были допущены следующие дефекты:

- выставленный ФИО7 диагноз: «

<

.....>

- не была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, как на амбулаторном этапе после выписки из стационара (дата), так и во время госпитализации с (дата) по 22.06.2021

- при поступлении в стационар (дата) не проведено КТ - ангиография, после проведения КТ без контрастирования. По данным КТА от (дата) - картина внутримозжечкового объемного образования левой миндалики мозжечка с картиной роста в динамике.

• дефекты тактики лечения - не выставлены показания к нейрохирургическому вмешательству в виде удаления объемного образования (нарастание размеров внутримозжечкового образования, наличие дислокационного синдрома в 12 мм., смещение слева направо, наличие гидроцефалии, вероятнее заместительного характера, так как по данным КТ достоверно определить наличие окклюзии на каком-либо этапе проблематично), как следствие, перевод в нейрохирургическое отделение не последовал после проведения КТА от (дата).

Ответить на вопрос о том, на каком этапе и в каком объеме возможно было оперативное лечение, возможности не представляется в виду отсутствия данных необходимого обследования (МРТ головного мозга и КТ-ангиографии при поступлении).

С учётом клинических данных, данных КТ головного мозга в динамике, а также данных гистологического исследования твёрдой мозговой оболочки (протокол патологоанатомического вскрытия №...): «Твердая мозговая оболочка - фокус разрастания эпителиоидных клеток с формированием вихревых структур и включением псаммомных телец доброкачественное новообразование - менингиома»... Мозжечок гистологическая архитектоника нарушена обширными фокусами эниефаломаляции, очагами некрозов и кровоизлияний, множество гемосидерофагов, очаги пролиферации без атипии. Сосуды с повышенным кровенаполнением», наиболее логически обоснованным с точки зрения танатогенеза, является следующий заключительный патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: 

<

.....>).

Осложнение основного заболевания: 

<

.....>

Сопутствующие заболевания: 

<

.....>

У ФИО7 имелось 

<

.....>

Подобное осложнение менингиом задней черепной ямки описано в литературе, хотя и встречается в клинической практике довольно редко, в следствии чего патологоанатом, проводившей аутопсию, отнёс выявленную менингиому к сопутствующей патологии, признав первопричиной развившегося осложнения гипертензивное поражение сосудов мозга, что однако никак не объясняет узко локальный характер поражения именно одного полушария мозжечка, при отсутствии сосудистых мальформаций и аневризм, и непосредственно в месте локации опухоли.

В данном случае неблагоприятный исход в виде наступления смерти ФИО7 (дата) был обусловлен совокупностью факторов:

- наличием у неё заболевания - 

<

.....>.

- дефектами, допущенными при оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» (стационарное лечение с (дата) по 14.05.2021г, с (дата) по (дата), с (дата) по (дата)).

Как установлено судом и не оспаривается сторонами в период нахождения пациентки на стационарном лечении ГБУЗ ПК «БКПО» обращалось к врачам нейрохирургам ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга». В данном случае консультации даны (дата), (дата) дежурным нейрохирургом ФИО12, (дата) нейрохирургом ФИО13, нейрохирургом ФИО14 (дата).

Из медицинской карты стационарного больного №... ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» на имя ФИО7, (дата).р.: «... Дата и время поступления (дата) в 13:50. Дата и время выписки 14.05.2021г. 12:00... Диагноз: 

<

.....>...

Консультация нейрохирурга ГКБ им. С.Н.Гринберга для ПСО Кудымкар от (дата). Диагноз: 

<

.....>

Рентгенологическое отделение МСКТ головного мозга. Заключение: при КТ- исследовании определяется 

<

.....>

Из медицинской карты стационарного больного №...ОРИТ ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» на имя ФИО7, (дата).р.: «...Дата и время поступления (дата) 16:40. Дата и время выписки 22.06.2021г... Диагноз заключительный клинический 

<

.....>.

Мультиспиральная компьютерная томография от 17.06.2021г. Заключение: 

<

.....>

Атрофические изменения коры головного мозга. Признаков интракраниальной сосудистой мальформации не выявлено

Диагноз: 

<

.....>.

Из медицинской карты стационарного больного №... ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» на имя ФИО7, (дата).р.:«... Дата и время поступления 25.06.2021г. Дата и время выписки умерла (дата) 19:05.. . Диагноз клинический: 

<

.....> На консультацию нейрохирургу ПСО Кудымкар 25.06.21г... Первичный осмотр невролога. Дата осмотра: (дата) Время осмотра: 11:20

Консультация нейрохирурга РСЦ ГКБ им Гринберга 25.06.21г. На представленном КТ головного мозга от 25.06.21г: определяется 

<

.....> Данных за экстренное интракраниальное оперативное лечение не выявлено/ Рек-но: проведение МРТ головного мозга с в/в усилением, повторная консультация нейрохирурга с данными МРТ головного мозга, проведение КТ головного мозга при нарастании неврологической симптоматики, с последующей консультацией нейрохирурга по показаниям. Диакарб 250 мг 1 р/д. Дексаметазон 12 мг х 1 р/д...

Согласно Заключению эксперта №... ГБУЗ «Бюро СМЭ» (л.д.213 том 1) при оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с (дата) по (дата) были выявлены следующие дефекты ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга».:

дефекты диагностики:

- учитывая данные компьютерной томографии головного мозга (описаны изменения как объемного образования мозжечка), в соответствии с Приказом Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"», Приказом Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек» и Клиническими рекомендациями «Первичные опухоли центральной нервной системы», ФИО7 необходимо было выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Кроме этого, ФИО7 должна была быть осмотрена нейрохирургом в части выявленного подозрения новообразования мозжечка.

При оказании медицинской помощи ФИО7 в период её стационарного лечения в ГБУЗ ПК «Больница 

<

АДРЕС>» с

27.05.2021 г. по (дата), в нарушении Приказа М3 РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нейрохирургия"», Приказа М3 РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек», были допущены следующие дефекты:

- выставленный ФИО7 диагноз: «

<

.....>», был установлен не верно. Учитывая данные первичного КТ при первой госпитализации наиболее вероятностным представлялся диагноз новообразования полушария мозжечка, осложнившегося двумя эпизодами кровоизлияний и внутримозговой гематомой.

- не была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, как на амбулаторном этапе после выписки из стационара (дата), так и во время госпитализации с (дата) по (дата).

- дефекты тактики лечения - не выставлены показания к нейрохирургическому вмешательству в виде удаления объемного образования.

В данной ситуации, в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», п. 18 «При подозрении на нейрохирургическое заболевание онкологического генеза и наличии показаний к хирургическому лечению больной направляется в нейрохирургическое отделение, а при отсутствии показаний к хирургическому лечению больного направляют в онкологический диспансер для определения последующей тактики лечения. При наличии нейрохирургического заболевания онкологического генеза лечение и наблюдение больного осуществляется на основе взаимодействия врачей-специалистов: врача-нейрохирурга, прошедшего подготовку по вопросам онкологии, и врача-онколога. Проведение специализированного онкологического лечения (лучевая терапия, химиотерапия) для больных с нейрохирургическими заболеваниями осуществляется в медицинских организациях, оказывающих помощь по профилю "онкология"», ответственно, ФИО7 должна была быть осмотрена нейрохирургом в части выявленного подозрения новообразование мозжечка. Кроме этого, ФИО7 должно было быть произведено обследование в соответствии с предписаниями Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при новообразованиях головного мозга и мозговых оболочек» и Клинических рекомендаций «Первичные опухоли центральной нервной системы» действовавший на момент оказания помощи пациентке редакции от 2020 г., разработчиками которых являются следующие профильные ассоциации специалистов: Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», и в частности выполнено МРТ головного мозга, так как данное исследование является обязательным со 100% частотой представления. В случае сомнений в тактике дальнейшего лечения пациентки решение о таковом принимается в соответствии с описаниями действовавшего на тот момент Приказа Минздрава РФ от (дата) №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению но медицинской помощи населению по профилю ’’онкология”», п. 18 «В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов.

Решить вопрос о необходимости перевода в нейрохирургическое отделение и возможности оперативного лечения можно было только на основании полученных при МРТ данных, однако МРТ ФИО7 в период с (дата) по (дата) врачами нейрохирургами ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга», назначено не было, не был разрешен вопрос и не рекомендовано о направлении пациентки к врачу-онкологу для установления показаний к нейрохирургическому вмешательству в виде удаления объемного образования (Приказ Минздрава РФ от 15.11.20212 №...н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия». 

Определением суда от (дата) на разрешение экспертов БУЗ Удмурской республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Удмурской республики были поставлены вопросы, касающиеся обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи пациентке ФИО7 врачами ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга».

Согласно представленной медицинской документации в ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. С.Н. Гринберга» ФИО7 проводились консультации врачом-нейрохирургом. Экспертами БУЗ Удмурской республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Удмурской республики от сделаны выводы, что заключения врачей ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» соответствуют клинической ситуации, показания для оперативного лечения отсутствовали. Медицинская помощь оказана в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от (дата) N928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" и Клиническими рекомендациями «Геморрагический инсульт» Ассоциации нейрохирургов, утв. Минздравом России в 2014г. Дефекты оказания медицинской помощи отсутствуют. Показания для оперативного вмешательства за весь период лечения ФИО7 в ГБУЗ ПК «БКПО» с 14.05.2021г по 29.06.2021г - отсутствовали. На момент проведения телемедицинских консультаций в ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. С.Н. Гринберга» клинические диагнозы ФИО7 установлены правильно.

Основаниям не доверять заключению экспертов БУЗ Удмурской республики «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Удмурской республики №... у суда оснований не иеется, эксперты предупреждены об уголовной ответственности, имеют соответствующие квалификации в области судебно-медицинских экспертиз.

Как установлено из судебных экспертиз, проведенных в рамках настоящего гражданского дела объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из вышеперечисленных обстоятельств в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом - смертью ФИО7

Учитывая отсутствие прямой причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом, тяжесть вреда, причиненного здоровью гр-ки ФИО7 дефектами оказания медицинской помощи, не устанавливается в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (ФИО32, Москва, 2015 г.) и п. 24 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от (дата) №...н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

В случае недопущения выявленных дефектов оказания медицинской помощи исход заболевания у ФИО7 мог бы быть благоприятным, но гарантирован не был.

При осложнении опухолей ЦНС кровоизлияниями в опухоль и перитуморальными кровоизлияниями даже при самом идеальном оказании медицинской помощи на современном уровне развития медицинской науки летальность всё ещё остаётся довольно высокой, колеблясь от 38 до 87% за первый триместр жизни пациентов после установления диагноза по данным разных авторов (Vargo М., Brai№ Tumor Rehabilitatio№. America№ Jour№al of Physical Medici№e a№d Rehabilitatio№,v90 (Suppl 1), 2011, p50-62). Методов, позволяющих полностью, гарантированно и без последствий излечить данное заболевание на настоящий момент не существует.

Кроме того, в заключении эксперта №... БУЗ УР «БСМЭ МЗ УР» указано, что диагностические мероприятия ГБУЗ ПК «БКПО» были проведены не своевременно, не в полном объеме, лечебные мероприятия были проведены правильно, но не в полном объеме, установлены дефекты, а именно: диагностические мероприятия проведены не своевременно: консультация врача-нейрохирурга проведена на 4-е сутки пребывания в стационаре (должна проводиться в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования); диагноз основного заболевания установлен не своевременно; не проведен консилиум с целью определения дальнейшие тактики ведения и медицинской реабилитации больного с ОНМК; выбрана не правильная тактика ведения: пациент не был направлен на следующий этап лечения в медицинскую организацию, окашивающую паллиативную медицинскую помощь.

Все вышеперечисленные дефекты не повлияли на ухудшение состояния ФИО7 и не привели в дальнейшем к наступлению неблагоприятного исхода - ее смерти. Следовательно, причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи ФИО22 на этапе стационара ГБУЗ ПК «БКПО» и наступлением неблагоприятного исхода (ее смерти), отсутствует. Согласно экспертному заключению неблагоприятный исход в данной ситуации следует считать непредотвратимым.

У суда нет оснований не доверять заключениям экспертов, поскольку они составлены экспертами-профессионалами на основании подробного исследования состояния здоровья ФИО7 медицинских документов и материалов дела.

Как неоднократно указывал Верховный Суд Российской Федерации (определения от (дата) №...-КГПР22-28-К4, от (дата) №...-КГ20-5, от (дата) №...-КГ20-2, от (дата) №...-КГ19-5 и другие) заключение эксперта не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами, в настоящем случае с актами ведомственного контроля качества медицинской помощи, а также заключением медицинской страховой организации, которые ответчиком не опровергнуты.

Кроме того, помимо экспертных заключений ГБУЗ «Бюро СМЭ» 

<

АДРЕС> и БУЗ УР «БСМЭ МЗ УР» в материалах дела имеются иные экспертные заключения (Акт экспертизы качества страховой компании АО «МАКС-М», Акт проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности Министерства здравоохранения 

<

АДРЕС>), выводами которых также подтверждается наличие многочисленных дефектов при оказании медицинской помощи ФИО7, которые подтверждают тот факт, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи не исключали риск прогрессирования заболевания.

При этом выводы указанных экспертных заключений не противоречат заключениям экспертов ГБУЗ «Бюро СМЭ» 

<

АДРЕС> и БУЗ УР «БСМЭ МЗ УР» и не опровергают их.

Таким образом, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по приложению к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от (дата) №...н, в части невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартом медицинской помощи, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания (пункт 3.2.2); отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи (пункт 3.11).

Наличие вышеперечисленных дефектов с учетом подлежащих применению к спорным отношениям положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о качестве медицинской помощи, их совокупность, хоть и не находится в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО7, однако, свидетельствует о нарушении ее права на охрану здоровья и не исключает способствование риску прогрессирования имеющегося у нее заболевания, что ответчиками не опровергнуто. Кроме того, ответчиком ГБУЗ ПК «БКПО» не представлено доказательств того, что при условии выполнения всего спектра необходимых диагностических мероприятий, исключая выявленные дефекты, ФИО7 не были бы назначены иные, в том числе дополнительные лечебные препараты, позволившие стабилизировать ее общее состояние, либо продлить ее жизнь.

Выявленные дефекты являются дефектами диагностических мероприятий, что свидетельствует об их существенности для пациента, а равно и для близких ему лиц. Несмотря на то, что допущенные дефекты сами по себе не повлияли на возникновение, течение и исход паталогического процесса и не стали причиной смерти ФИО7, однако, в данном случае, медицинская помощь была оказана ей не в полном объеме.

Суд, принимает во внимание фактические обстоятельства причинения смерти матери истца, учитывает степень нравственных страданий и моральных переживаний по данному факту, исходит из принципа конституционной ценности жизни, учитывает, что потеря матери является невосполнимой для истца. 

Учитывая, что моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в денежных средствах, а, соответственно, является оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, такая компенсация производится с целью смягчения эмоционально-психологического состояния потерпевшего, в связи с чем должна отвечать признакам справедливости и разумности. 

Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает вышеописанные обстоятельства дела, отсутствие прямой причинно-следственной связи между установленными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО7 объем и значимость недостатков оказания медицинской помощи для пациента, характер и степень причиненных истцу нравственных страданий в связи с потерей близкого человека, которые подтверждены позицией самого истца, в том числе описанной в иске, глубину его нравственных страданий, связанных с потерей матери, индивидуальные особенности истца, возраст на момент смерти матери –70 лет, фактические обстоятельства причинения морального вреда и другие обстоятельства, свидетельствующие о тяжести перенесенных им страданий.

Исходя из требований разумности и справедливости, с учетом изложенного, оснований для взыскания компенсации морального вреда, суд взыскивает в пользу ФИО1 с ответчика с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения 

<

АДРЕС> «Больница 

<

АДРЕС>» компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей.

Принимая во внимание, что врачами-нейрохирургами ГБУЗ ПК «ГКБ им. С.Н. Гринберга» проводилось консультирование врачей ГБУЗ ПК «БКПО», дефекты выявлены в обеих больницах, однако эти дефекты сами по себе не повлияли на возникновение, течение и исход паталогического процесса и не стали причиной смерти ФИО7, суд взыскивает с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения 

<

АДРЕС> «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1 суд отказывает.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Больница Коми-Пермяцкого округа»,Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» о компенсации морального вреда, удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Больница Коми-Пермяцкого округа» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 100000 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Больница Коми-Пермяцкого округа»,Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница им. Симхи Нафтолиевича Гринберга» о взыскании компенсации морального вреда отказать.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Пермский краевой суд через Орджоникидзевский районный суд г. Перми в течение месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 24.01.2025

Судья (подпись)

<

.....>

Судья М.Ю.Молостова