Дело № 2-1/2020 

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Санкт-Петербург 23 января 2020 года

Кировский районный суд г. Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Есениной Т.В.,

с участием представителя истца адвоката Фоминой А.В.,

с участием представителя ответчика ФИО1,

с участием старшего помощника прокурора Кировского района Санкт-Петербурга ФИО2,

при секретаре Ткачук М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к ООО «Диадент» о возмещении убытков, неустойки, взыскании компенсации морального вреда, штрафа, 

у с т а н о в и л:

Истец ФИО3 обратилась в Кировский районный суд г. Санкт-Петербурга с иском к ООО «Диадент» о возмещении убытков в размере 1 130 300 руб., неустойки 78 800 руб., компенсации морального вреда в размере 300 000 руб., штрафа в рамках закона о защите прав потребителя в размере 50% от присужденных судом денежных сумм (л.д.17 т.1).

В обоснование заявленных требований истец ФИО3 указала, что обратилась в ООО «Диадент» 23 октября 2012 года за получением медицинской услуги в области терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, а также в области ортодонтии в объёме комплексного стоматологического лечения. Ни в день обращения, ни далее вплоть до 31 января 2013 года договор на оказание платных медицинских услуг между ООО «Диадент» с истцом или законными представителями не заключался. Тем не менее, в период времени с 23 октября 2012 года по 31 января 2013 года в ООО «Диадент» истцу оказывались платные медицинские услуги в области терапевтической стоматологии, однако договор на оказание платных медицинских услуг был заключен только 31 января 2013 года. Кроме того, в течение всего периода оказания медицинских услуг в области терапевтической стоматологии ООО «Диадент», как исполнителем услуги, до истца, как потребителя, не была доведена информация о перечне платных медицинских услуг, их стоимости, условиях и сроках их оказания, не было достигнуто соглашение обо всех существенных условиях договора подрядного типа. Исходя из позиции истца, информированное добровольное согласие ответчиком для подписания предложено не было. 23 октября 2012 г. истец обратилась в ООО «Диадент» за получением медицинской помощи в области стоматологии, предъявляла жалобы на неправильное положение зубов верхней и нижней челюсти, отсутствие 41 и 31 зубов. В этот же день, 23 октября 2012 года, была осмотрена врачом-ортодонтом ООО «Диадент», которым было выполнено рентгенодиагностическое исследование в объёме ортопантомограммы. По результатам проведённого осмотра, врачом-ортодонтом ООО «Диадент» у истца были диагностированы частичная адентия нижней челюсти, диастема между 11 и 21 зубами, тремы между зубами верхней челюсти, микродентия зубов нижней челюсти, неправильное положение зубов нижней челюсти, наличие кариозных поражений зубов, а также зубного налёта. На основании вышеуказанного, лечащим врачом было рекомендовано проведение санации полости рта в объёме терапевтического лечения кариозных поражений зубов, профессиональной гигиены полости рта, а также проведение ортодонтического лечения. Каких-либо рекомендаций о проведении хирургического и ортодонтического лечения диагностированных у истца заболеваний зубочелюстной системы при первичном обращении в ООО«Диадент» врачом дано не было. Факт оказания ООО «Диадент» 23 октября 2012 года медицинских услуг подтверждается рентгенодиагностическим снимком, датированным 23 октября 2012 года. В период с 23 октября 2012 года по 31 января 2013 года истец получала в ООО «Диадент» платные медицинские услуги в области стоматологии терапевтической: врачом-стоматологом выполнялось лечение кариозных поражений зубов, снятие мягких и твёрдых зубных отложений. Однако, медицинская карта ООО «Диадент» сведений о проведённом в период времени с 23 октября 2012 года по 31 января 2013 года стоматологическом терапевтическом лечении не содержит. 31 января 2013 года истец обратилась в ООО «Диадент» за получением медицинской помощи в области ортодонтии, предварительно выполнив данные лечащим врачом рекомендации о санации полости рта. В этот же день, 31 января 2013 года, между отцом истца ФИО4, выступающим в качестве законного представителя, и ООО «Диадент» был заключён договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг б/н, в соответствии с п. 2.1.1. которого ООО «Диадент» приняло на себя обязательства оказать истцу качественное обследование полости рта, по результатам обследования предоставить полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, а также в соответствии с п. 2.1.2. договора ознакомить с порядком и планом оказания медицинских услуг, определив порядок, сроки их оказания, а также их стоимость. В этот же день, 31 января 2013 года, между ООО «Диалент» и ФИО4 был заключён договор на оказание ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент», в соответствии с разделом 1 которого, ООО «Диадент» приняло на себя обязательство оказать истцу стоматологическую ортодонтическую помощь. При сборе врачом анамнеза заболевания истцом и его законным представителем, врачу было пояснено, что в результате врачебной ошибки в возрасте семи лет у истца были удалены два коренных зуба нижней челюсти - 41 и 31 зубы. Кроме того, истец предъявляла жалобы на наличие трем между зубами нижней челюсти, наличие диастемы между резцами во фронтальном отделе верхней челюсти, микродентии зубов нижней челюсти, а также предъявлялись жалобы на неправильное положение зубов нижней челюсти. Истец просила провести комплексное стоматологическое лечение, направленное на устранение вышеуказанных функциональных и эстетических дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей. По результатам проведённого 31 января 2013 года осмотра, изучения результатов рентгенодиагностического исследования, выполненного 23 октября 2012 года, врачом-ортодонтом ООО «Диадент» было предложено проведение ортодонтического лечения. Каких-либо сведений о необходимости проведения хирургического и ортопедического лечения в дальнейшем ни истцу, законным представителям не было предоставлено. Доверяя врачу ООО «Диадент», в отсутствие полной и достоверной информации о риске, связанном с проведением медицинского вмешательства, его последствиях и результатах, истец согласилась на проведение рекомендованного ортодонтического лечения. В этот же день, 31 января 2013 года, врачом-ортодонтом ООО «Диадент» было начато ортодонтическое лечение: выполнено снятие слепков с зубов верхней и нижней челюстей. Явка на установку брекет-системы была назначена на 04 марта 2013 года. На приёме, состоявшемся 04 марта 2013 года, по результатам проведённых диагностических исследований, лечащий врач сообщил истцу, что ООО «Диадент» располагает необходимой материальной и технической базой, а также высококвалифицированным медицинским персоналом, позволяющими оказать качественную медицинскую помощь в области ортодонтии. Кроме того, лечащим врачом был дан благоприятный прогноз лечения диагностированных заболеваний зубочелюстной системы, однако ввиду совокупности имеющихся заболеваний, сроки ортодонтического лечения врачом определены не были. Перед проведением ортодонтического лечения, а также во время проведения такого лечения информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи лечащим врачом до сведения истца доведена не была. Кроме того, план ортодонтического лечения лечащим врачом не составлялся и не согласовывался, что подтверждается данными медицинской карты. Перед проведением ортодонтического лечения вопросов относительно состояния здоровья истца, а также о перенесённых заболеваниях врачом не задавалось. Истец в досудебном порядке обратилась в СПб ГБУЗ «Бюро судебно- медицинской экспертизы» на проведение судебно-медицинского исследования. Из заключения следует, что ООО «Диадент» объективное состояние истца описано частично, диагноз не выставлялся, не был собран анамнез жизни (наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, наличие которых может повлиять на успех лечения основного заболевания и показания к их лечению (при их наличии). В отсутствие полных и достоверных данных о состоянии здоровья, 04 марта 2013 года врачом-ортодонтом ООО «Диадент» была выполнена фиксация брекет-системы на верхнюю челюсть, рекомендована явка для установки брекет-системы на нижнюю челюсть через 1 месяц. 05 апреля 2013 года врачом-ортодонтом была зафиксирована брекет-система на нижней челюсти. В период с 28 мая 2013 года по 07 марта 2017 года лечащим врачом выполнялись плановые активации брекет-системы. На протяжении всего ортодонтического лечения, со слов истца, строго следовала рекомендациям лечащего врача, регулярно проводила профессиональную гигиену полости рта, являлась на назначенные врачом-ортодонтом приёмы. В ходе проводимого ортодонтического лечения появились периодические боли со стороны височно-нижнечелюстного сустава, в связи с чем, истец неоднократно предъявляла лечащему врачу жалобы на возникшие болевые ощущения. Каких-либо рекомендаций о проведении диагностических исследований, направленных на определение причин появившихся болевых ощущений со стороны височно-нижнечелюстного сустава, врачом дано не было. Лечащим врачом вышеуказанные жалобы не были внесены в медицинскую документацию. В связи с тем, что в ходе проводимого в течение четырёх лет ортодонтического лечения, цели лечения достигнуты не были, более того состояние ухудшилось, истец неоднократно предъявляла лечащему врачу жалобы на отсутствие положительной динамики, недостижение обозначенных при первичном обращении целей лечения, а также на длительные сроки лечения. В связи с вышеперечисленными жалобами на плановый приём, состоявшийся 04 мая 2017 года, лечащим врачом был приглашён врач-стоматолог-ортопед, которым был произведен осмотр. По результатам проведённого осмотра врачом-ортодонтом и врачом- стоматологом-ортопедом ООО «Диадент» было принято совместное решение о необходимости завершения ортодонтического лечения, а также о необходимости проведения масштабного ортопедического лечения для устранения имеющихся у истца эстетических и функциональных дефектов зубных рядов в объёме установки в позицию 42 - 32 зубов мостовидного протеза с опорой на 42 и 32 зубы с их предварительным депульпированием, ортопедического лечения 12 и 22 зубов, а также проведения ортопедического лечения зубов нижней челюсти в объёме покрытия их постоянными ортопедическими конструкциями. Рекомендации, данные врачами ООО «Диадент» на приёме 04 мая 2017 года, были занесены в медицинскую карту не в полном объёме. 05 июня 2017 года лечащим врачом истцу было рекомендовано снятие брекет-системы, которое было назначено на 10 июля 2017 года. После проведённого в течение четырёх лет ортодонтического лечения у истца появились боли со стороны височно-нижнечелюстного сустава, центральная линия зубов нижней челюсти сместилась влево, нижняя челюсть стала выпирать вперёд, в боковых отделах отсутствовали контакты между зубами верхней и нижней челюстей, наблюдался перекрёстный прикус. Вышеуказанные жалобы были доведены до сведения лечащего врача, однако врач сообщил о нецелесообразности продолжения ортодонтического лечения, уведомив истца о том, что максимально возможный положительный результат ортодонтического лечения уже достигнут. 10 июля 2017 года истец явилась на назначенный приём в сопровождении родителей, предъявляла жалобы на отсутствие контактов в боковых отделах, выдвижение нижней челюсти вперёд, наличие трем между зубами на верхней и нижней челюстях, периодически возникающие боли со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Из медицинской карты истца следует, что в связи со смещением 46 зуба в сторону, лечащим врачом было принято решение продолжить ортодонтическое лечение в течение одного месяца. На следующем приёме, несмотря на недостижение целей ортодонтического лечения - наилучшего баланса окклюзии, эстетики улыбки и лица, а также стабильность результата и реставрации зубных рядов, лечащим врачом было рекомендовано завершение ортодонтического лечения. После проведённого в ООО «Диадент» стоматологического лечения у истца появились жалобы на болевые ощущения и дискомфорт в полости рта, а именно: на слабую, самопроизвольную периодическую боль в области височно-нижнечелюстного сустава; на снижение высоты нижней трети лица, смещение подбородка, линии центра нижней челюсти влево; на смещение центральной линии верхнего зубного ряда влево; на наличие трем между зубами верхней челюсти; на аномальное положение зубов верхней и нижней челюсти; на смещение влево нижней челюсти при открывании рта. В связи с тем, что в результате полученного в ООО «Диадент» лечения не было достигнуто желаемого результата 05 декабря 2017 года истец обратилась в ООО «Медикоправой центр «Романовский» с целью оценки результатов ортодонтического лечения, полученного в ООО «Диадент». Как следует из выписки из медицинской карты ООО «МПЦ «Романовский» № 1077, при обращении истец предъявляла жалобы на слабую, самопроизвольную периодическую боль в области височно-нижнечелюстного сустава. По результатам внешнего осмотра врачом-ортодонтом обнаружено: «снижение высоты нижней трети лица, смещение подбородка, линии центра нижней челюсти влево. В ООО «МПЦ «Романовский» истцу было выполнено комплексное обследование зубочелюстной системы. Врачом-ортодонтом, гнатологом диагностированы «Верхняя микрогнатия. Обратное резцовое соотношение. Перекрёстное соотношение зубных рядов с правой и левой стороны зубного ряда. Адентия 31 и 41 зубов. Аномалия формы 12, 22, и, 21,32, 42 зубов. Ротация 15, 16, 25, 26, 36 зубов. Тремы в переднем участке верхнего и нижнего зубного ряда. Ретенция верхних и нижних третьих моляров. Снижение межальвеолярного расстояния. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Состояние ортодонтического лечения». Врачом-ортодонтом, гнатологом ООО «МПЦ «Романовский» было рекомендовано продолжить ортодонтическое лечение. В ООО «МПЦ «Романовский» были составлены предварительные планы лечения, согласно которым истцу требуется проведение комплексного ортодонтического, стоматологического терапевтического и ортопедического лечения. Истец указывает, что по результатам проведённого исследования комиссией специалистов были отмечены дефекты медицинских услуг в области ортодонтии в ООО «Диадент», где не только не было достигнуто желаемого результата лечения, но и возникло новое патологическое состояние, которое ранее, до обращения в ООО «Диадент», у истца не отмечалось и которое требует длительного и дорогостоящего лечения. Истец считает, медицинские услуги, оказанные в ООО «Диадент», не отвечают требованиям качества, предъявляемым к медицинской услуге, приобретаемой гражданином-потребителем, что привело к причинению убытков. В ООО «Диадент» были уплачены денежные средства в размере 78 800 руб. Указанные затраты на общую сумму 78 800 руб., по мнению истца, являются убытками в соответствии с п. 2 ст. 15 Гражданского Кодекса РФ, и подлежат возмещению ООО «Диадент» как лицом, оказавшим услугу, обладающую существенными недостатками. Кроме того, вследствие оказания ООО «Диадент» медицинских услуг ненадлежащего качества, с целью устранения недостатков оказанных услуг, истец была вынуждена обратиться за медицинскими услугами к третьим лицам. Расходы на приобретение медицинских услуг ООО «Медикоправовой центр «Романовский» в объёме консультаций врача-стоматолога, выполнения исследований и лечения, составили 108 000 руб. Как следует из Планов лечебных мероприятий, разработанных истцу в ООО «Медико-правовой центр «Романовский», стоимость комплексного стоматологического лечения в объёме снятия вестибулярного брекета с 6 зубов, значительного восстановления коронковой части 12 и 22 зубов, прямого винирования 21, и, 42, 32 зубов, фиксации 6-ти элементов несъёмного ортодонтического аппарата, активаций брекет-системы в количестве 46 медицинских манипуляций, снятия вестибулярной брекет-системы с двух челюстей, установки несъёмного ретенционного аппарата, изготовления адгезивного металлокомпозитного протеза 1-3 зубов в одном сегменте, изготовления в индивидуальном артикуляторе накладки из композитного материала на 26 зубов составляет 838 500 руб. Таким образом, общий размер затрат, которые должна будет произвести истец для восстановления нарушенного права, составляет 835500 руб., которые являются, в соответствии с частью 2 ст. 15 ГК РФ убытками и подлежат возмещению ООО «Диадент» как исполнителем, оказавшим услугу, обладающую существенными недостатками. Для оценки качества оказанных медицинских услуг истец была вынуждена обратиться в экспертное учреждение, обладающее действующей лицензией на выполнение экспертизы качества оказанной медицинской помощи - СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Размер расходов на производство комиссионного медицинского исследования составил 65000 руб. С целью защиты нарушенного права истец была вынуждена обратиться за квалифицированной правовой помощью в Адвокатское бюро (специализированное по медицинской деятельности) «Адвокатская Группа ОНЕГИН». Размер расходов на получение квалифицированной правовой помощи составил 40 000 руб. 09 июля 2018 года в адрес ООО «Диадент» была направлена Претензия о возмещении убытков, компенсации морального вреда, причиненных нарушением прав потребителей, имеющая фактические и правовые основания, тождественные тем, на которых истец основывает свои исковые требования. 25 июля 2018 года ответчиком был направлен ответ, из текста которого следует, что медицинская помощь, оказанная в ООО «Диадент», признана качественной, в связи с чем, правовых оснований для удовлетворения претензии не имеется. В соответствии с п. 3 ст. 31 Закона «О защите прав потребителей», за нарушение указанных сроков удовлетворения отдельных требований потребителя исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку (пеню), размер и порядок исчисления которой определяются в соответствии с п. 5 ст. 28 Закона, с ООО «Диадент» подлежит взысканию неустойка (пеня) в размере 78 800 руб. Вследствие нарушения ООО «Диадент» прав потребителя, истцу причинён моральный вред в смысле ст. 151 ГК РФ как совокупность физических и нравственных страданий, выразившихся в дискомфорте, болевых ощущениях, неудобстве, в негативных чувствах и эмоциях, который оценен истцом в размере 300 000 руб. 

Истец ФИО3 в судебное заседание не явилась, доверила представлять свои интересы представителю по доверенности, адвокату Фоминой А.В. 

Представитель истца адвокат Фомина А.В. (доверенность, л.д.125-126, ордер л.д.151.т.1) в судебное заседание явилась, на исковых требованиях натаивала в полном объеме. 

Представитель ответчика ООО «Диадент» ФИО1 (доверенность л.д.127 т.1) в судебное заседание явилась, против исковых требований возражала, представила письменные возражения. 

Суд в силу ч. 2 ст. 12 ГПК Российской Федерации, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, создав все условия для установления фактических обстоятельств дела, предоставив сторонам, возможность на реализацию их прав, исследовав материалы гражданского дела, выслушав объяснения участников судебного разбирательства, позицию прокурора, полагавшего, что исковые требования не подлежат удовлетворению, приходит к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 9 ГК РФ граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права.

В соответствии со ст. 123 Конституции Российской Федерации и ч. 1 ст. 12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон, которые реализуются посредством представления доказательств. 

Согласно ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые ссылается как на основание своих требований и возражений.

Суд учитывает, что правосудие по гражданским делам в соответствии с Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон (часть первая статьи 12), а суд осуществляет руководство процессом, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность (часть вторая статьи 12).

При этом принцип состязательности предполагает такое построение судопроизводства, в том числе по гражданским делам, при котором правосудие (разрешение дела), осуществляемое только судом, отделено от функций спорящих перед судом сторон, при этом суд обязан обеспечивать справедливое и беспристрастное разрешение спора, предоставляя сторонам равные возможности для отстаивания своих позиций, и потому не может принимать на себя выполнение их процессуальных (целевых) функций.

В связи с чем, с учетом диспозитивности в гражданском судопроизводстве, суд рассматривает дело по имеющимся в его распоряжении доказательствам.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно п. 1 ст. 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. 

Исходя из положений п. 1 ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) Если лицо, нарушившее право получило вследствие этого доходы, лицо, право которого нарушено, вправе требовать возмещения наряду с другими убытками упущенной выгоды.

В преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей» указано, что настоящий Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Потребитель - гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Исполнитель - организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору.

Согласно ч.1. ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. По отдельным видам товаров (работ, услуг) перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Согласно ч.1 ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей», если потребителю не предоставлена возможность незамедлительно получить при заключении договора информацию о товаре (работе, услуге), он вправе потребовать от продавца (исполнителя) возмещения убытков, причиненных необоснованным уклонением от заключения договора, а если договор заключен, в разумный срок отказаться от его исполнения и потребовать возврата уплаченной за товар (услуги) суммы и возмещения других убытков.

При отказе от исполнения договора потребитель обязан возвратить товар (результат работы, услуги, если это возможно по их характеру) продавцу (исполнителю).

Согласно ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;

лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;

пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;

лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Согласно п.2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно п. 5, 6 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: 

Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Согласно п.2, п.11 ч.1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана:

организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи;

вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 13.11.2012 N 910н (ред. от 28.09.2016) утвержден Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями (зарегистрировано в Минюсте России 20.12.2012 N 26214).

Из позиции стороны истца следует, что ФИО3 обратилась в ООО «Диадент» 23 октября 2012 года за получением медицинской услуги в области терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, а также в области ортодонтии в объёме комплексного стоматологического лечения. Ни в день обращения, ни далее вплоть до 31 января 2013 года договор на оказание платных медицинских услуг между ООО «Диадент» с истцом или законными представителями не заключался, однако в период времени с 23 октября 2012 года по 31 января 2013 года в ООО «Диадент» истцу оказывались платные медицинские услуги в области терапевтической стоматологии, договор на оказание платных медицинских услуг был заключен только 31 января 2013 года. 23 октября 2012 года истец была осмотрена врачом-ортодонтом ООО «Диадент», которым было выполнено рентгенодиагностическое исследование в объёме ортопантомограммы. По результатам проведённого осмотра, врачом-ортодонтом ООО «Диадент» у истца были диагностированы частичная адентия нижней челюсти, диастема между 11 и 21 зубами, тремы между зубами верхней челюсти, микродентия зубов нижней челюсти, неправильное положение зубов нижней челюсти, наличие кариозных поражений зубов, а также зубного налёта. На основании вышеуказанного, лечащим врачом было рекомендовано проведение санации полости рта в объёме терапевтического лечения кариозных поражений зубов, профессиональной гигиены полости рта, а также проведение ортодонтического лечения. Каких-либо рекомендаций о проведении хирургического и ортодонтического лечения диагностированных у истца заболеваний зубочелюстной системы при первичном обращении в ООО «Диадент» врачом дано не было. Факт оказания ООО «Диадент» 23 октября 2012 года медицинских услуг подтверждается рентгенодиагностическим снимком, датированным 23 октября 2012 года.

Однако достоверных данных о том, что ООО «Диадент» оказывались платные медицинские услуги ФИО3 в области терапевтической стоматологии в период с 23 октября 2012 года до 31 января 2013 года суду не представлено. Стороной истца представлен только одиночный рентгеновской снимок челюсти ФИО3 от 23.10.2012 (л.д.32), который не отрицает разовую консультацию врача-ортодонта, но не подтверждает лечения на протяжении 3-х месяцев именно в ООО «Диадент». Данный рентгеновский снимок мог быть использован врачами и иной стоматологической клиники. Иных доказательств того, что ООО «Диадент» проводило лечение с 23 октября 2012 года по 31 января 2013 года, в т.ч. оплаченных медицинских услуг, суду стороной истца не приставлено.

Как следует из доводов стороны истца, в течение всего периода оказания медицинских услуг в области терапевтической стоматологии ООО «Диадент», как исполнителем услуги, до истца, как потребителя, не была доведена информация о перечне платных медицинских услуг, их стоимости, условиях и сроках их оказания, не было достигнуто соглашение обо всех существенных условиях договора подрядного типа. 

Из копии медицинской карты, заведённой 31.01.2013 в ООО «Диадент» на имя истца ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (14 лет), оригинал которой также был представлен суду (л.д.20-31 т.1) следует, что 31 января 2013 года между отцом истца ФИО4, выступающим в качестве законного представителя, и ООО «Диадент» был заключён договор возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг б/н, в соответствии с п. 2.1.1. которого ООО «Диадент» приняло на себя обязательства оказать истцу качественное обследование полости рта, по результатам обследования предоставить полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, а также в соответствии с п. 2.1.2. договора ознакомить с порядком и планом оказания медицинских услуг, определив порядок, сроки их оказания, а также их стоимость. 31 января 2013 года между ООО «Диалент» и ФИО4 был заключён договор на оказание ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент», в соответствии с разделом 1 которого, ООО «Диадент» приняло на себя обязательство оказать истцу стоматологическую ортодонтическую помощь. Данные обстоятельства стороной истца признаны и не оспаривались (исковое заявление л.д.7-8 т.1).

Сторона истца не отрицала того факта, что 31.01.2013 врачу ООО «Диадент» при сборе анамнеза заболевания истцом и его законным представителем, было пояснено, что в результате врачебной ошибки в возрасте семи лет у истца были удалены два коренных зуба нижней челюсти - 41 и 31 зубы. Истец предъявляла жалобы на наличие трем между зубами нижней челюсти, наличие диастемы между резцами во фронтальном отделе верхней челюсти, микродентии зубов нижней челюсти, на неправильное положение зубов нижней челюсти, просила провести комплексное стоматологическое лечение, направленное на устранение вышеуказанных функциональных и эстетических дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей (так указано в иске). Иных заболеваний, способных оказать негативное влияние на ход и результаты предстоящего лечения, истцом ФИО3 и\или ее законным представителем врачу сообщено не было. Доказательств обратного не представлено. 

Из позиции стороны ответчика следует, что 31 января 2013 года ФИО3 обратилась в ООО «Диадент» за медицинской помощью в области ортодонтии с жалобами на эстетические дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей. Других жалоб пациентом не предъявлялось. Исходя из указанных жалоб, было проведено обследование пациента, проведено диагностическое исследование - ортопантомография, изготовлены контрольно-диагностические модели (гипсовые модели). В медицинской карте пациента № № оформленной клиникой ООО «Диадент» 31.01.2013, отражены следующие данные объективного исследования ФИО3 (внешний осмотр): «уплощен челюстной отдел лица; выдается вперед подбородок; I класс по Энглю; диастема (укороченная уздечка верхней губы); шиловидные зубы 12, 22; тремы в переднем отделе верхней челюсти; адентия 41 и 31 зубов (со слов родителей: у девочки были сохранены удаленные 81,71 зубы; у девочки удалили не «те» зубы примерно в 7 лет); тремы на нижней челюсти зубного ряда; мелкие зубы, торсия (поворот зубов вокруг оси); оральный наклон всех зубов обоих зубных рядов» (л.д.21-22 т.1).

По результатам проведённого 31 января 2013 года осмотра врачом ООО «Диадент» был предложен план лечения (л.д.21, 104-оборот т.1): 

1.Нормализация форм зубных дуг обеих челюстей; 

2. Создание костной ткани в области 41,31 зубов путем перемещения 42, 32 зубов; 

3. Протезирование 22, 12 и 41, 31 зубов, в 18 лет с возможностью установки имплантатов. 

Сторона истца подтвердила, что 31 января 2013 года, врачом-ортодонтом ООО «Диадент» было начато ортодонтическое лечение: выполнено снятие слепков с зубов верхней и нижней челюстей. Явка на установку брекет-системы была назначена на 04 марта 2013 года (иск л.д.8). 

Истец ФИО3 явилась на приём 04 марта 2013 года. Из позиции истца следует, что по результатам проведённых диагностических исследований, лечащий врач сообщил истцу, что ООО «Диадент» располагает необходимой материальной и технической базой, а также высококвалифицированным медицинским персоналом, позволяющими оказать качественную медицинскую помощь в области ортодонтии. Лечащим врачом был дан благоприятный прогноз лечения диагностированных заболеваний зубочелюстной системы, однако ввиду совокупности имеющихся заболеваний, сроки ортодонтического лечения врачом определены не были. 

Таким образом, судом установлено, что врачом ООО «Диадент» 31.01.2013 был составлен план ортодонтического лечения, который был доведен до пациента, его законного представителя, что подтверждается данными медицинской карты, завершающим этапом которого, является протезирование 22,12,41,31 зубов по достижении пациентом совершеннолетия. Перед проведением ортодонтического лечения законными представителями ФИО3 не было высказано жалоб о состоянии здоровья истца, которые имелись бы у истца и могли оказать негативное влияние на ход и результаты предстоящего лечения. 

На момент рассмотрения дела по существу, стороной истца также не было представлено доказательств того, что на 31.01.2013 у истца ФИО3 имелись заболевания, которые могли оказать негативное влияние на ход и результаты предстоящего лечения.

Как следует из позиции ответчика и данных медицинской документации, что стороной истца не оспаривалось, 31 января 2013 года между ООО «Диадент» и ФИО4 (отец истца) заключен договор на оказание платной ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент» (л.д.104 т.1). 

Согласно разделу 1 Договора исполнитель принял на себя обязательства оказать стоматологическую ортодонтическую помощь «Пациенту» в лице дочери заказчика ФИО3 и поручил данные обязательства «Врачу» - стоматологу-ортодонту ФИО5 

Разделом 2 Договора предусмотрено, что врач принял на себя следующие обязательства: оказать услуги по лечению зубочелюстной патологии и установить пациенту брекет- систему на верхнюю и нижнюю челюсть с осуществлением последовательных действий: консультативный осмотр при первичном посещении; проведение диагностики (снятие слепков, изготовление и расчет диагностических моделей, анализ рентгенологических снимков); планирование лечения, разъяснение заказчику необходимости соблюдения гигиенических и иных требований, влияющих на ход и успешность ортодонтического лечения; установка брекет-системы; контрольные осмотры в ходе лечения не реже одного раза в месяц; фиксация дуги в системе; наблюдение по окончании активного лечения - в ретенционный период, включающее в себя: 1) снятие брекет-системы с верхней и нижней челюстей, полировка, пришлифовка эмали; 2) установка фиксирующего аппарата-ретейнера; 3) контрольные осмотры. Обеспечить пациенту надлежащий уровень качества ортодонтических стоматологических услуг. Пациент (законный представитель) согласно разделу 2 Договора принял на себя следующие обязательства: сообщить врачу всю имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья; неукоснительно соблюдать указания врача-ортодонта относительно: режима ношения ортодонтических аппаратов; соблюдения гигиены и диетических рекомендаций; являться на прием в назначенное время с установленной врачом периодичностью.

Цена договора определена разделом 3 Договора согласно прейскуранту цен на момент установки ортодонтического аппарата и складывается из: стоимости ортодонтического аппарата - брекет-системы в размере 22 000 руб. за одну челюсть; стоимости контрольных осмотров в ходе активного лечения в размере 600 руб. за один осмотр; стоимости снятия брекет-системы по окончании лечения в размере 1 100 руб. за одну челюсть; стоимости фиксирующего аппарата - ретейнера в размере 4 100 руб. за одну челюсть. 

Разделом 4 Договора определено, что продолжительность лечения по исправлению зубочелюстной аномалии – до двух лет. Исполнитель гарантирует достижение положительного результата по окончании ортодонтического лечения при соблюдении пациентом всех рекомендаций и предписаний врача.

Согласно Разделу 5 «Особые условия» «Информационное согласие» ФИО3 выставлен диагноз «зубочелюстная аномалия». Прописан в договоре план лечения «1.Нормализация форм зубных дуг обеих челюстей; 2. Создание костной ткани в области 41,31 зубов путем перемещения 42, 32 зубов; 3. Протезирование 22, 12 и 41, 31 зубов, в 18 лет с возможностью установки имплантатов (л.д.104 –оборот т.1). 

До законного представителя несовершеннолетней ФИО3 – ФИО4 доведена «Важная информация» (л.д.104 –оборот т.1):

- Для осуществления полноценного лечения врачом может быть назначено рентгенологическое обследование, терапевтическое и\или хирургическое лечение, с применением анестезии.

- Невозможно точно предсказать способность десен и челюстных костей к заживлению и коррекционным изменениям у каждого пациента – соответственно невозможно точно определить сроки лечения и предвидеть все возможные осложнения, сопутствующие ортодонтическому лечению, методам анестезии, приему лекарств.

- В процессе ортодонтического лечения клиническая ситуация может измениться, что потребует от врача изменения плана лечения или дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата.

- Во время лечения возможны последствия в виде резорбции корней (уменьшения длины корня зуба), а также – в случае плохой гигиены – возникновение гингивита и пародонтита.

- Продолжительность лечения может быть увеличена в случае несвоевременного обращения в клинику или пропуска назначенного приема. 

Таким образом, 31.01.2013 при заключении договора оказания услуг платной ортодонтической помощи клиникой ООО «Диадент» приняты на себя обязательства лишь по первому этапу лечения, а именно по нормализации форм зубных дуг обеих челюстей посредством установки пациенту брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсть. 

Завершающий этап - протезирование 22,12,41,31 зубов мог быть реализован по достижении пациентом совершеннолетия. Его реализация по желанию пациента (законного представителя пациента) могла быть реализована как в клинике ООО «Диадент», так и в иной клинике. 

Из позиции ответчика следует, что заказчику услуг были предложены несколько видов ортодонтических конструкций, из которых ФИО4 была выбрана брекет-система «Orthos». Данные обстоятельства не оспаривались. 

Как предусмотрено Договором, оплата предоставленных исполнителем услуг производится заказчиком на дату посещения. Вместе с тем, услуги, предусмотренные договором, не были оказаны исполнителем в полном объеме по инициативе пациента - по причине неявки на прием в назначенное врачом время (14.08.2017), а также в более позднее время, ввиду чего услуги по снятию брекет-системы по окончании лечения и стоимости фиксирующего аппарата - рейтейнера не оплачивались заказчиком. На протяжения периода с 31.01.2013 по 10.07.2017 ФИО3 проходила ортодонтическое лечение в клинике ООО «Диадент». К маю 2017 года врачом ФИО5 были достигнуты результаты ортодонтического лечения и рассматривался вопрос о снятии (брекет-системы, были закрыты диастемы и тремы, получено полноценное место для последующего адекватного замещения дефекта (адентия 31,41). На верхней челюсти было уставлено место для восстановления формы зубов 12, 22. Врачом было создано правильное соотношение челюстей - 1 класс по Энглю. Был достигнут оптимальный для данного пациента анатомический и физиологический оптимум. Достижение эстетического оптимума планировалось путем адекватного протезирования в области зубов 31,41 и восстановления формы зубов 21 и 22. Одновременно ответчик в своих возражениях указал, что в Республике Карелия нет специалистов по протезированию детей в возрасте до 18 лет. Методы и формы протезирования определяются по выбору пациента (л.д.22-30 т.1). 

10 июля 2017 года у пациентки, согласно медицинским документам, были жалобы на отсутствие контактов на боковых зубах, что явилось следствием скола щечной трубки с зуба 47 и деформации дуги, и зуб 46 «ушел» в инфраположение (отсутствие контакта с антогонистом) (л.д.31 и 31 оборот т.1). 

Ортодонтом ФИО5 была фиксирована ортодонтическая трубка на зуб 47, и поставлена активная квадратная дуга NiTi 175*175 на один месяц, действие (ношение) которой обязательно под контролем врача. Указанная активная дуга выполняет функцию дополнительного нивелирования и расширения, устанавливается примерно на один-два месяца на усмотрение врача. Как следует из медицинской карты пациента в указанный день: «Жалобы на отсутствие контактов. Об-но: 46 ушел в инфраположение. Фиксация трубки на 47, дуга NiTi 175*175, фиксация дуги на металл. лигатурах. Эл. Цепочка. Явка ч/з месяц.». 

14.08.2017 ФИО3 на прием, назначенный врачом, в нарушение условий Договора от 31.01.2013 не явилась, о причинах неявки не сообщила. Последующее лечение в ООО «Диадент» не осуществляла. Данные обстоятельства стороной истца не оспаривались. 

Истец ФИО3 не явившись на прием в ООО «Диадент» 14.08.2017 начала бесконтрольное ношение активной квадратной дуги NiTi 175*175 в течение 5 месяцев, что, по мнению стороны ответчика, спровоцировало перерасширение зубного ряда нижней челюсти, потери торка (переднезаднего наклона), что привело к перекрестному соотношению в боковых отделах и обратному сагитальному перемещению в переднем отделе (отзыв л.л.155-162 т.1). 

Согласно ст. 422 ГК РФ договор не должен противоречить существующим нормативным актам. Условие договора о необходимости предупреждать заблаговременно о невозможности явки на прием к врачу не противоречит нормам Закона о защите прав потребителей, гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» и соответствует требованию п. 15 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями от 4 октября 2012 г., поскольку требование своевременной явки обеспечивает качественное предоставление платной медицинской услуги. Содержание договора в отношении некоторых категорий пациентов регулируется законодательством; например, Приказом Минздрава России от 13.11.2012 N 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» установлены особенности стоматологической помощи детям, которые следует учитывать при формулировании предмета договора и перечня услуг, которые по нему будут предоставлены.

Согласно п. 15 Правил, утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» до заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Согласно п. 14 Правил при заключении договора по требованию потребителя и (или) заказчика им должна предоставляться в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:

а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

б) информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;

г) другие сведения, относящиеся к предмету договора.

Такое письменное информирование было доведено до законного представителя истца ФИО3 - ФИО4 при подписании Договора от 31.01.2013 (л.д.104 + оборот т.1). Таким образом, представителю пациента было разъяснено все, что касается диагноза пациента, плана лечения, прогнозов, взята с него расписка о том, что все это прочитано и понятно.

Ответчик считает, что платные медицинские услуги по ортодонтической помощи ФИО3, посредством установки брекет-системы, до 14.08.2017 были оказаны стоматологической клиникой ООО «Диадент» в полном объеме и качественно. Никаких жалоб на качество оказанных услуг от истца, законного представителя истца до 14.08.2017 в адрес ООО «Диадент» не поступало.

Суд соглашается с позицией ответчика, что лечение пациентки ФИО3 в ООО «Диадент» является прерванным и незаконченным по инициативе истца, в связи с чем, запланированные в соответствии с планом лечения цели по нормализации форм зубных дуг обеих челюстей достигнуты не были. Действия пациента по прерыванию лечения привели к негативным последствиям.

Такие негативные последствия бесконтрольного ношения активной квадратной дуги NiTi 175*175 в течение 5 месяцев были диагностированы в последующем ООО «Медико-правовой центр Романовский» в 05.12.2017 (л.д.34-57 т.1), а также не отрицалось специалистами СПб ГБУЗ «БСМЭ», куда сторона истца обратилась за анализом лечебных манипуляций ООО «Диадент». 

Так, из выписки из медицинской карты стоматологического больного №1077 ООО «Медико-правовой центр Романовский» (ООО «МПЦ «Романовский») следует, что ФИО3 05.12.2017 и 27.03.2018 обратилась в ООО «МПЦ «Романовский» с жалобами на слабую, самопроизвольную периодическую боль в области височно-нижнечелюстных суставов, а также с целью оценки результатов ортодонтического лечения. Данные внешнего осмотра: Профиль прямой. Снижение высоты нижней трети лица. Смещение подбородка, линии центра нижней челюсти влево. Осмотр полости рта: На верхней и нижней челюсти установлена металлическая брекет-система. На верхней челюсти установлена дуга прямоугольного сечения, близкая к полноразмерной. На нижней челюсти дуга прямоугольного сечения не полноразмерная. Между зубами 4.2 – 3.2 установлена пружина. Установлена эластичная цепочка на зубах 4.6, 4.5, 4.3, а также на зубах 3.3, 3.4, 3.5, 3.6. Линия центра верхнего зубного ряда смещена влево на 3-4 мм относительно центра лица. Тремы между зубами 3.2 и 4.2, 4.2 и 4.3. Мягкий зубной налет и минерализованные зубные отложения на оральной поверхности зубов верхней и нижней челюсти. Узкий альвеолярный гребень в переднем отделе нижней челюсти. Фиксация уздечки верхней губы к средней части альвеолярного отростка верхней челюсти. Фиксация уздечки нижней губы к основанию альвеолярной части нижней челюсти. Щечные тяжи на нижней челюсти справа фиксированы к середине альвеолярной части, слева – к верхней трети. Линия центра верхнего зубного ряда смещена влево на 3-4 мм. Соотношение моляров справа по 1 классу Энгля, клыков – по 2 классу Энгля. Соотношение моляров слева – по 1 классу Энгля, клыков – по 3 классу. Перекрестное соотношение зубов в области 2.6, 2.7 – 3.6, 3.7; 1.6, 1.7 – 4.6, 4.7,1.3 – 4.3; 1.2 – 4.2; 2.2, 2.1 – 3.3, 3.2. Обратное соотношение в области зубов 1.3 – 2.2, 3.3- 4.3. Ротация зубов 1.5, 1.6, 2.5, 2.6, 3.6. Шиловидной формы зубы 1.2, 2.2. Тонкий альвеолярный гребень в области отсутствующих резцов нижней челюсти. Редукция (атрофия) альвеолярной части в переднем отделе нижней челюсти. Амплитуда открывания рта – 50 мм. Обратное сагиттальное межрезцовое расстояние – 1,9 мм. Возможно смещение нижней челюсти вперед на 10 мм. Смещение нижней челюсти назад невозможно. Смещение нижней челюсти влево возможно на 8 мм, вправо на 9 мм. При открывании рта нижняя челюсть смещается влево без возвращения к центру. Пальпация ВНЧС безболезненна. Пальпация ВНЧС через наружные слуховые проходы слабо-болезненная в области правого ВНЧС. Каудальная тракция возможна, безболезненна справа и слева. Тонус жевательных мышц справа увеличен. Пальпация жевательных, височных, двубрюшных, медиальных и латеральных крыловидных мышц безболезненна. Прикус: мезиальный, двусторонний перекрестный. Гигиена: неудовлетворительная (л.д.34-35 т.1).

В ООО «МПЦ «Романовский» истцу было выполнено комплексное обследование зубочелюстной системы в объёме телерентгенографии, компьютерной томографии верхней и нижней челюсти, функциональной диагностики при помощи диагностического комплекса «Миотроникс» с применением силиконового регистратора, по результатам которого врачом-ортодонтом, гнатологом диагностированы «Верхняя микрогнатия. Обратное резцовое соотношение. Перекрёстное соотношение зубных рядов с правой и левой стороны зубного ряда. Адентия 3.1 и 4.1 зубов. Аномалия формы 1.2, 2.2, и, 2.1,3.2, 4.2 зубов. Ротация 1.5, 1.6, 2.5, 2.6, 3.6 зубов. Тремы в переднем участке верхнего и нижнего зубного ряда. Ретенция верхних и нижних третьих моляров. Снижение межальвеолярного расстояния. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Состояние ортодонтического лечения». 

Врачом-ортодонтом, гнатологом ООО «МПЦ «Романовский» было рекомендовано ФИО3: «Реставрация зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 3.2, 4.2. Коррекция обратного соотношения передних зубов и перекрестного прикуса за счет сокращения нижней зубной дуги. Завершение ортодонтического лечения с созданием соотношения клыков по 1 классу Энгля, устранением перекрестного соотношения в боковом участке зубного ряда и восстановлением нормального перекрытия верхними резцами нижних. Удаление верхних и нижних моляров. Протезирование с восстановлением дефектов зубного ряда и высоты лица.

В ООО «МПЦ «Романовский» были составлены предварительные планы лечения, согласно которым истцу требуется проведение комплексного ортодонтического, стоматологического терапевтического и ортопедического лечения в объёме снятия вестибулярного брекета с 6 зубов, значительного восстановления коронковой части 12 и 22 зубов, прямого винирования 21, и, 42, 32 зубов, фиксации 6-ти элементов несъёмного ортодонтического аппарата, активаций брекет-системы в количестве 46 медицинских манипуляций, снятия вестибулярной брекет-системы с двух челюстей, установки несъёмного ретенционного аппарата, изготовления адгезивного металлокомпозитного протеза 1-3 зубов в одном сегменте, изготовления в индивидуальном артикуляторе накладки из композитного материала на 26 зубов (л.д.114 т.1).

Кроме того, истец ФИО3 31.08.2018 в досудебном порядке обратилась с запросом в СПб ГУЗ «БСМЭ» на проведение судебно-медицинского исследования по факту оказания медицинской помощи истцу в ООО «Диадент» (л.д.58-63 т.1). Перед комиссией специалистов были поставлены следующие вопросы и получены следующие ответы:

1. «Каково было объективное состояние ФИО3 при ее обращении в ООО «Диадент» 31 января 2013 г.? Правильно ли и в полном объеме были осуществлены ООО «Диадент» диагностические мероприятия в отношении ФИО3 ? Был ли установлен диагноз, если да, то соответствовал ли он клинической картине заболевания, имеющегося у ФИО3 на момент ее обращения за медицинской помощью в ООО «Диадент», и чем это объективно подтверждается?»

Ответ. При обращении ФИО3 в ООО «Диадент» 31.01.2013 ее объективное состояние описано частично, диагноз не выставлялся (в связи с чем, не представляется возможным оценить его правильность). В записи осмотра ФИО3 в ООО «Диадент» от 31.01.2013 и до него (дата в представленной копии карты № № не указана):

не собран анамнез жизни (наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, наличие которых может повлиять на успех лечения основного заболевания и показания к их лечению (при наличии);

отсутствует полнообъемная запись объективного осмотра (наличие основных и дополнительных жалоб, указание общего состояния, наличие или отсутствие изменения конфигурации лица и челюстно-лицевой области, внятности речи, особенностей кожного покрова, состояние височно-нижнечелюстных суставов, степень открывания рта, плавность движения, состояние слизистой оболочки преддверья полости рта и собственно полости рта, гигиеническое состояние полости рта);

не установлен диагноз (описаны только аномалии развития отдельных зубов и наличие дефектов зубных рядов);

отсутствуют результаты проведения диагностических исследований (данные метода и расчета моделей, данные инструментальных исследований - телерентгенографии, ортопантомографии).

В связи с вышеуказанным, полноценно оценить объективное состояние ФИО3 при ее обращении в ООО «Диадент» 31.01.2013, правильность выполнения диагностических мероприятий, соответствие выставленного диагноза клинической картине заболевания на момент обращения - не представляется возможным.

2. «Имелись ли у ФИО3 по состоянию на 31 января 2013 г. признаки наличия патологии височно-нижнечелюстных суставов, если да, то какие именно? Имелись ли основания для выполнения ФИО3 дополнительных диагностических мероприятий, если да, то каких именно? Являлась ли патология височно-нижнечелюстных суставов (при ее наличии) противопоказанием для выполнения рекомендованного врачом стоматологического лечения?»

Ответ. По состоянию на 31.01.2013 жалобы на боли в области височно-нижнечелюстных суставов ФИО3 не предъявляла, симптомы в виде хруста, креципитации, ассиметрии лица, изменение степени открывания рта не описаны. В связи с этим, установить потребность ФИО3 в назначении дополнительных углубленных методов исследования височно-нижнечелюстных суставов не представляется возможным, так как к назначению того или иного дополнительного метода диагностики врач прибегает исходя из клинической ситуации (жалоб, состояние органов и тканей). Применение любого из методов исследования должно быть целесообразной необходимостью. Патология височно-нижнечелюстных суставов (при ее наличии) не является противопоказанием к проведению ортодонтического лечения.

3. «Правильно ли была выбрана тактика стоматологического лечения имеющихся у ФИО3 на момент её обращения в ООО «Диадент» заболеваний зубочелюстной системы? Был ли составлен план ортодонтического лечения ФИО3, если да, то правильно ли были подобраны виды ортодонтических конструкций, при помощи которых планировалось проводить ортодонтическое лечение? Правильно ли были определены ООО «Диадент» последовательность стоматологического лечения и объём необходимых лечебных мероприятий?»

Ответ. По данным ООО «Диадент» был составлен комплексный план лечения, включающий ортодонтическое («Нормализация форм зубных дуг обеих челюстей»), хирургическое («Создание костной ткани в области 41, 31 путем перемещения 42, 32») и ортопедическое лечение («Протезирование 22, 12, 41, 31 - в 18 лет съемные импланты»). Выбранная при лечении ФИО3 ортодонтическая методика является стандартной и подходит для лечения имевшейся у нее зубочелюстных аномалий, вид ортодонтической конструкции подобран правильно (корректно) по отношению к описанным патологическим изменениям зубов и зубных рядов. План лечения включает в себя задачи лечения и не указывает, какими путями планируется достичь результата лечения, последовательность и объем необходимых лечебных мероприятий, предполагаемые сроки их выполнения, ожидаемые результаты ортодонтического лечения, то есть составленный план является неполным.

В связи с отсутствием выставления ФИО3 в ООО «Диадент» полного клинического диагноза, неполнотой составленного плана лечения (в том числе ортодонтического и плана реабилитации), отсутствием полнообъемной записи объективного осмотра, оценить правильность выбора тактики стоматологического лечения заболеваний зубочелюстной системы, правильность стоматологического лечения и объема необходимых лечебных мероприятий - не представляется возможным.

4. «Качественно ли было выполнено ортодонтическое лечение ФИО3 в ООО «Диадент»? Имеются ли дефекты ортодонтического лечения ФИО3., если да, то какие именно? Были ли достигнуты по состоянию на 10 июля 2017 г. необходимые результаты ортодонтического лечения, а именно: нормализация формы и размеров зубных рядов, коррекция роста и развития апикальных базисов челюстей, челюстных костей, нормализация окклюзии и создание оптимального динамического соотношения приводящих и отводящих мышц, улучшение эстетики лица и нормализация окклюзии?»

Ответ. В соответствии со ст. 2 и 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под качеством медицинской помощи понимают совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Оценить качественность выполнения ортодонтического лечения ФИО3 в ООО «Диадент» и в полной мере определить степень достижения необходимых результатов ортодонтического лечения на 10.07.2017 - не представляется возможным, поскольку в плане лечения не указаны ожидаемые результаты ортодонтического лечения, а указанная задача по «Нормализации форм зубных дуг обеих челюстей» не носит конкретный характер.

Задачи хирургического лечения по «Созданию костной ткани в области 41, 31 путем перемещения 42, 32» и ортопедического лечения по «Протезированию 22, 12, 41, 31 - съемные импланты», в соответствии с представленной документацией, не выполнены, в связи с чем, отсутствуют основания, для признания вышеуказанных этапов лечения качественными.

При оказании медицинской помощи ФИО3 в ООО «Диадент» на основании представленных материалов комиссией специалистов были выявлены дефекты:

неполное обследование при первичном обращении и до начала лечения (не собран анамнез жизни, отсутствует полнообъемная запись объективного осмотра;

не выставление полного клинического диагноза до начала лечения;

отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (проведение лечения), содержащего предупреждение о риске развития осложнений, что требовалось согласно ст. 20 Федерального Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н;

отсутствие в плане лечения указания о конкретных ожидаемых результатах планируемого ортодонтического лечения (с указанием путей достижения результатов, указанием последовательности и объема необходимых лечебных мероприятий и предполагаемых сроков их выполнения);

включение в план лечения трудновыполнимых и не обязательных задач в части наращивания костной ткани переднего отдела нижней челюсти;

отсутствие в медицинской карте результатов проведения диагностических исследований (данных метода и расчета моделей, данных инструментальных исследований - телерентгенографии, ортопантомографии).

5. «В какой срок, обусловленный клинической картиной в полости рта ФИО3. на момент её обращения в ООО «Диадент», должно было быть завершено ортодонтическое лечение, и было ли оно завершено в срок? Имелись ли у ФИО3. индивидуальные анатомические особенности, патологии и заболевания, а также нарушения врачебных рекомендаций, значимые для продолжения лечения пропуски приёмов, объективно препятствовавшие завершению стоматологического лечения в срок? Является ли срок, в течение которого осуществлялось стоматологическое лечение ФИО3., разумным?».

Ответ. По отношению к конкретному пациенту лечение не может иметь конкретных сроков завершения (а лишь предполагаемые сроки) и является индивидуальным, так как возможно развитие осложнений, требующих проведения дополнительных лечебных мероприятий. У ФИО3 имелись индивидуально обусловленные особенности прикуса, имеющие значения для увеличения длительности предполагаемых сроков лечения в процессе самого лечения:

врожденная предрасположенность к 3 классу аномалий прикуса по Энглю (описано на момент окончания ортодонтического лечения в ООО «Диадент»);

наличие диастемы, трем в переднем отделе верхней челюсти, трем зубном ряде нижней челюсти, микродентии, адентии 41, 31 постоянных зубов, торсии, орального наклона всех зубов обоих зубных рядов, укороченной уздечки верхней губы.

Согласно представленным материалам, оказание медицинской помощи в ООО «Диадент» осуществлялось до 10.07.2017. Учитывая наличие у ФИО3 вышеуказанных особенностей и высокую вероятность развития осложнений, обусловленную типом роста челюстей, длительный срок исправления имевшихся у нее сложных зубочелюстных аномалий является допустимым («разумным»).

Достоверно определить оптимальный срок проведения ортодонтического лечения не представляется возможным, так как лечение проходит на фоне индивидуальных особенностей заживления тканей в организме, лечение состоит из многих последовательных этапов, выполнение которых сопряжено с развитием осложнений.

Признаков нарушений медицинских рекомендаций и назначений со стороны ФИО3 в представленных материалах не содержится.

6. «Каково было объективное состояние ФИО6 после прекращения лечения в ООО «Диадент» и каково объективное состояние в настоящий момент? Имелись ли у ФИО6 после прекращения лечения в ООО «Диадент» и имеются ли в настоящее время заболевания и иные патологии зубочелюстной системы, если да, то какие именно? Требовалось ли ФИО3 после прекращения лечения в ООО «Диадент» и требуется ли в настоящее время выполнение стоматологического лечения, если да, то какого именно?»

Ответ. На момент окончания оказания медицинской помощи ФИО3 в ООО «Диадент» 10.07.2017, предъявлялись жалобы на отсутствие контактов между зубами верхней и нижней челюстей в боковых отделах. При этом на 10.07.2017 отсутствует полнообъемная запись объективного осмотра, что не позволяет оценить объективное состояние ФИО3 на этот момент.

На момент обращения ФИО3 в «ООО МПЦ «Романовский» (05.12.2017 и 27.03.2018) ею предъявлялись жалобы на слабую самопроизвольную периодически возникающую боль в области височно-нижнечелюстных суставов.

При осмотре ФИО3 в «ООО МПЦ «Романовский» 05.12.2017 ее объективное состояние было следующим:

мезиальный двусторонний перекрестный прикус;

снижение высоты нижней трети лица, смещение подбородка, линии центра нижней челюсти влево;

смещение линии центра верхнего зубного ряда влево на 3-4 мм относительно центра лица;

наличие трем между зубами 3.2 и 4.2, 4.2 и 4.3;

ротация зубов 1.5, 1.6, 2.5, 3.6;

верхняя микрогнатия (по данным боковой телерентгенография);

аномалия формы зубов 1.2, 2.2 (шиловидная форма);

обратное резцовое соотношение (в области зубов 1.3-2.2 и 3.3-4.3);

перекрестное соотношение зубных рядов с правой и левой стороны зубного ряда (зубов 2.6, 2.7-3.6, 3.7; 1.6, 1.7-4.6, 4.7; 1.3-4.3; 1.2-4.2; 2.2, 2.1-3.3, 3.2);

адентия зубов 3.1, 4.1;

ретенция верхних и нижних третьих моляров (по данным компьютерной томографии);

соотношение моляров справа по 1 классу Энгля, клыков по 1-2 классу;

соотношение моляров слева по молярам по 1 классу Энгля, клыков по 3 классу:

дисфункция височно-нижнечелюстных суставов и парафункции жевательных мышц (смещение нижней челюсти влево при открывании рта без возвращения к центру, увеличение тонуса жевательных мышц справа, пальпация через наружные слуховые проходы слабо болезненна в области правого сустава, по данным функциональной диагностики - несимметричный тонус мышц жевательной группы и смещение нижней челюсти при открывании рта);

узкий альвеолярный гребень в переднем отделе нижней челюсти;

тонкий альвеолярный гребень в области отсутствующих резцов нижней челюсти;

фиксация уздечки верхней губы к средней части альвеолярного отростка верхней челюсти;

фиксация уздечки нижней губы к основанию альвеолярной части нижней челюсти;

неудовлетворительная гигиена полости рта, наличие мягкого зубного налета и минерализованных зубных отложений на оральной поверхности зубов верхней и нижней челюсти.

Согласно представленным материалам, после прекращения лечения ФИО3 в ООО «Диадент» и при обращении в «ООО МПЦ «Романовский», а также в настоящее время ей требуется (назначено) выполнение стоматологического лечения в следующем объеме: коррекция обратного соотношения передних зубов и перекрестного прикуса за счёт сокращения нижней зубной дуги, завершение ортодонтического лечения с созданием соотношения клыков по 1 классу Энгля, устранение перекрестного соотношения в боковых участках зубного ряда и восстановлением нормального перекрытия верхними резцами нижних, удаление третьих моляров, реставрации зубов 1.2, 1.1, 2,2, 3.2, 4.2, протезирование с восстановлением дефектов зубного ряда и высоты лица.

7. «Имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинских услуг ООО «Диадент» (при их наличии) и необходимостью выполнения ФИО3 дальнейшего стоматологического лечения (после прекращения лечения в ООО «Диадент» и в настоящее время) (при наличии такой необходимости)? Направлено ли лечение, рекомендованное ФИО6. в ООО «МПЦ «Романовский», на устранение дефектов в оказанных ей в ООО «Диадент» медицинских услуг (при их наличии)?».

Ответ. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО3 в ООО «Диадент» (в виде неполного обследования при первичном обращении и до начала лечения, не выставление полного клинического диагноза до начала лечения, неполнота составленного плана лечения, отсутствие указания в нем конкретных ожидаемых результатов планируемого ортодонтического лечения, включение в план лечения трудновыполнимых задач, отсутствие в медицинской карте результатов проведения диагностических исследований, отсутствие выполнения лечебных мероприятий для достижения множественных фиссурно-бугорковых контактов) в своей совокупное способствовали не достижению поставленных перед лечением задач и необходимости проведения дальнейшего стоматологического лечения, направленного на достижение вновь рекомендованных задач (в том числе обусловленных дефектами медицинской помощи), следовательно, выявленные дефекты состоят в причинно-следственной связи с необходимостью проведения ФИО3 ортодонтического лечения и применения дополнительных диагностических и лечебных манипуляций (л.д.75-80 т.1).

Суд к данному мнению специалистов СПб ГБУЗ «БСМЭ» относится критически, т.к. вопросы стороной истца поставлены так, что в данном исследовании не отражено бесконтрольное ношение в течение 6 месяцев активной квадратной дуги NiTi 175*175, а также последствия такого бесконтрольного ношения. Полнота заполнения медицинской карты пациента (в полном или неполном объеме) носит субъективный характер. Кроме того, необходимо отметить, что истец ФИО3 скрыла от специалистов СПб ГБУЗ «БСМЭ» и ООО «МПЦ «Романовский», а затем от суда, информацию о том, что имело место быть лечение в иной клинике ООО «Дента плюс» (

<

адрес>) в 2017-2018 году, где истец ФИО3 проводились рентгено-диагностические исследования (л.д.213 т.1). Данные обстоятельства стороной истца не оспаривались. Манипуляции проводимые в ООО «Дента плюс» и составленные медицинские документы не были предметом исследования ООО «МПЦ «Романовский», СПб ГБУЗ «БСМЭ». 

Судом по ходатайству стороны ответчика был направлен запрос в ООО «Дента плюс» (л.д.221-222 т.1), возражений со стороны истца относительно данного ходатайства не заявлялось, однако медицинские документы в отношении ФИО3 из данной клиники не поступили (клиника прекратила деятельность). 

В ходе судебного разбирательства представитель ООО «Диадент» ФИО1 оспаривала вину ответчика, исковые требования не признавала. Одновременно в своих возражениях указала, что соблюдены требования по предоставлению истцу, как пациенту, и его законному представителю информации о способе оказания медицинских услуг. Врачом в результате внешнего осмотра и рентгенологического обследования, пациенту были поставлены диагнозы, связанные с особенностями челюстно-лицевой системы ФИО3 Ни при первичном осмотре, ни в последующем (до l0.07.2017) ФИО3 не жаловалась на боли со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Вопреки доводам истца и выводам специалистов СПБ ГБУЗ «БСМЭ» клиникой ООО «Диадент» были четко и конкретно определены ожидаемые результаты ортодонтического лечения в виде нормализации форм зубных дуг обеих челюстей. Ответчик отмечает, что стандарты оказания стоматологической помощи при ортодонтических заболеваниях до настоящего времени не разработаны Министерством здравоохранения РФ. Ортодонтическое лечение, которое проводилось клиникой ООО «Диадент» соответствует общепринятым протоколам диагностики и лечения, описанным в медицинской литературе по коррекции нарушений прикуса. Сроки ортодонтического лечения определяются выраженностью зубочелюстной аномалии, соблюдением правил использования ортодонтического аппарата, тщательностью соблюдения пациентом рекомендаций врача, очередности и регулярности визитов для активации аппарата. Сроки исправления имевшихся у ФИО3 сложных зубочелюстных аномалий являются допустимыми (разумными»), с чем согласились и специалисты СПБ ГБУЗ «БСМЭ». Отсутствие подробного описания проведенных исследований и плана лечения не повлекло для ФИО3 никаких негативных последствий, в том числе, для ее здоровья, за исключением теx, которые возникли по вине самого пациента. Диагностические мероприятия и оценка зубочелюстной системы у истца в ООО «Диадент» были выполнены своевременно и в полном объеме. Метод (тактика) ортодонтического лечения истца с использованием брекет-системы был выбран правильно в соответствии с объективным состоянием зубочелюстной системы пациентки, что также подтверждается заключением специалистов СПб ГБУЗ «БСМЭ» № 731. Из заключения специалистов СПб ГБУЗ «БСМЭ» № 731 и медицинской карты пациента следует, что «по состоянию на 31.01.2013 жалобы на боли в области височно-нижнечелюстных суставов ФИО3 не предъявляла, симптомы в виде хруста, креципитации, ассиметрии лица, изменения открывания рта не описаны. В связи с этим установить потребность ФИО3 в назначении дополнительных углубленных методов исследования височно-нижнечелюстных уставов не представляется возможным, так как к назначению того или иного дополнительного метода диагностики, врач прибегает исходя из клинической ситуации (жалоб, состояние органов и тканей). Применение любого из методов исследования должно быть целесообразной необходимостью (Пропевтическая ортодонтиия: Учебное пособие / ФИО7, ФИО8. - СПб.: СпецЛит, 2007. 160 с.ил.). Кроме того, ответчик указывает, что патология височно-нижнечелюстных суставов (при ее наличии) не является противопоказанием к проведению ортодонтического лечения». «Выбранная при лечении ФИО3 ортодонтическая методика является стандартной и подходит для лечения имевшихся у нее зубочелюстных аномалий, вид ортодонтической конструкции подобран правильно (корректно) отношению к описанным патологическим изменениям зубов и зубных рядов». Вывод специалистов СПБ ГБУЗ «БСМЭ» о невыполнении ответчиком задач хирургического лечения по «Созданию костной ткани в области 41,31 путем перемещения 42,32» ортопедического лечения по «Протезированию 22, 12, 41,31 - съемные импланты» является ошибочным, поскольку, как неоднократно указывалось, предоставление данных услуг не были ни предметом договора от 31.01.2013, ни предметом иных соглашений между истцом (его законными представителями) и ответчиком. Предварительный план ортодонтического лечения, составленный ООО «МПЦ «Романовский» по просьбе ФИО3 не связан с некачественно предоставленными услугами клиникой ООО «Диадент», а представляет собой, в первую очередь, расходы на (следующие этапы лечения, связанные с ортопедическими и терапевтическими услугами (протезирование в области 31,41 и эстетической реставрации шиловидных зубов 12, 22), которые в рамках имеющихся соглашений ответчик еще не предоставлял. При этом необходимость повторного установления брекет-системы вызвана не виной ответчика, а результатом ненадлежащего ношения ортодонтического аппарата истцом с учетом прерванного и незаконченного лечения в клинике ООО «Диадент». По мнению ответчика, доводы истца о допущенных ответчиком нарушениях (дефектах) при предоставлении ФИО3 платных ортодонтических услуг не находят своего подтверждения в материалах дела. Появившиеся жалобы и диагнозы в декабре 2017 - марте 2018 года являются следствием незаконченного ортодонтического лечения в клинике ООО «Диадент» по причине непосещения врача на протяжении 6 месяцев. По мнению ответчика, истец не доказал причинение ему убытков действиями ответчика, не доказал ни факт нарушения ООО «Диадент» принятых по договору обязательств (совершения незаконных действий или бездействия), ни сам факт возникновения таких убытков, ни причинно- следственную связь между предполагаемым нарушением и возникшими у истца убытками, а также размер убытков. ООО «Диадент» полагает, что у истца в любом случае отсутствует материальное право на взыскание убытков с ответчика, поскольку заказчиком услуг по договору на оказание ортодонтической помощи от 31.01.2013 выступало иное лицо - ФИО4 (л.д.155-162 том 1).

Ввиду создавшегося спора между сторонами и в целях разъяснения вопросов, требующих специальных познаний в области стоматологии (ортодонтии) сторонами было заявлено ходатайство о проведении судебной медицинской экспертизы. 

В судебном заседании 16.05.2019 при обсуждении экспертного учреждения, вопросов, на которые необходимо ответить экспертам (л.д.208-212 том 1), стороны пришли к единому мнению и просили поставить перед экспертами следующие вопросы:

1. Соответствуют ли поставленные в ООО «Диадент» диагнозы клинической картине и жалобам пациента ФИО3, имелись ли патологии височно-челюстных суставов?

2. Правильно ли была проведена диагностика, имеющегося у ФИО3 заболевания, и правильно ли выбрана ООО «Диадент» тактика ортодонтического лечения имеющихся у ФИО3 заболеваний зубочелюстной системы в январе 2013 года? Правильно ли были подобраны виды ортодонтических конструкций, при помощи которых планировалось проводить ортодонтическое лечение?

3. Можно ли признать ортодонтическое лечение зубов ФИО3, проведенное в ООО «Диадент» по установленным диагнозам, соответствующим общепринятым медицинским стандартам, нормативным документам, протоколам диагностики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, действовавших на момент оказания услуг клиникой ООО «Диадент»?

4. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания ортодонтической помощи ФИО3 по договору оказания ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент» и ФИО4, если да, то какие именно? В случае наличия дефектов (недостатков) оказания ООО «Диадент» ортодонтической помощи ФИО3, какие стоматологические услуги требуются для их устранения?

5. Является ли ортодонтическое лечение, предусмотренное договором оказания ортодонтической помощи от 31.01.2013, заключенным между ООО «Диадент» и ФИО4, законченным?

6. Могли ли действия ФИО3 по прерыванию лечения в ООО «Диадент» в июле 2017г. явиться причиной развития патологии височно-нижечелюстных суставов (при наличии)? Могло ли бесконтрольное ношение (без наблюдения врача стоматолога-ортодонта) активной квадратной дуги NiTi 175*175, установленной ФИО3 10.07.2017г., привести к ухудшению ортодонтического состояния ее зубов?

7. Являются ли процедуры, поименованные в предварительном плане лечения (полностью или частично), составленном 21 апреля 2018 года ООО «МПЦ «Романовский» (по просьбе ФИО3) следствием некачественно предоставленных услуг ООО «Диадент» по договору оказания ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент» от 31.01.2013г. заключенному между ООО «Диадент» и ФИО4 либо являются продолжением лечения, начатого в ООО «Диадент»?

Одновременно ответчик просил суд, дать разрешение на присутствие при осмотре ротовой полости ФИО3 судебными экспертами в рамках судебной экспертизы. В соответствии с ч. 2 ст. 79 ГПК стороны просили назначить проведение экспертизы в ГКУЗ Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы (198095, Санкт-Петербург, ул. Шкапина, д. 36-38-40, лит. Б.).

Определением Кировского районного суда г. Санкт-Петербурга от 16.05.2019 по гражданскому делу №2-1422/2019 (после перерегистрации 2-1/2020) была назначена судебная медицинская экспертиза, которая была поручена экспертам ГКУЗ Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы. Экспертиза была назначена с обязательным осмотром ФИО3, в присутствии представителя ООО «Диадент».

В распоряжение экспертов были предоставлены материалы гражданского дела №2-1422/2019 в 1 томе, копию медкарты из ООО «Медико-правовой центр «Романовский» л.д.180-205+ 4 шт. СД диска л.д.206, подлинную медкарту пациента ФИО3 ООО «Диадент» №№+ CD-диски со снимками в количестве 4 шт., слепки зубов. 

Согласно заключению судебной экспертизы №226/к от 15.08.2019 судебных экспертов ГКУЗ Ленинградской области Бюро судебно-медицинской экспертизы: ФИО9 (эксперт-организатор), ФИО10 (эксперт отдела комплексных экспертиз), ФИО11 (врач стоматолог-ортодонт), ФИО12 (заведующий отделением рентгенологических исследований -врач-рентгенолог), ФИО13 (зубной врач) следует, что экспертами были исследованы материалы гражданского дела, материалы медицинской документации со снимками, слепками, СД-диски, произведен осмотр ротовой полости ФИО3 

Судебные эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, а также были разъяснены права и обязанности экспертов, предусмотренные ст. 85 и 86 ГПК РФ (л.д.13 т.2).

Из исследовательской и резолютивный части судебного экспертного заключения, после изучения и анализа доводов и жалоб истца, медицинской документации, снимков, слепков, эксперты сделали следующие выводы: 

У пациентки ФИО3 на момент обращения в клинику ООО «Диадент» в 2012 году имелась патология соответствующая диагнозу: «Сочетанная зубо-челюстная аномалия (СЗЧЛА), аномалия строения - шиловидные 1.2 и 2.2 зубы, нарушение прикуса, диастема и тремы между зубами верхней и нижней челюстей; частичная адентия - отсутствующие 3.1 и 4.1 зубы.

Признаков органической патологии височно-нижнечелюстных суставов ни в 2012, ни в 2018 годах не выявлено, но нарушения височно-нижнечелюстных суставов (далее – ВНЧС) являются частым сопутствующим заболеванием СЗЧЛА, которое имеется у ФИО3 Функциональное нарушение в виде «Дисфункции ВНЧС» выявленное в марте 2018г. при исследованиях функции ВЕЧС возможно имелось и на момент обращения в клинику ООО «Диадент», но при отсутствии данных обследования функции ВНЧС ни подтвердить, ни отвергнуть это не представляется возможным (л.д.50 т.2).

31.07.2019 проведен очный осмотр ФИО3 в помещении клиники ООО «ФИО14. Ортодонтическая клиника врачом - судебно-медицинским экспертом (организатором) ФИО9, экспертом по стоматологии - ортодонтии ФИО11 При проведении осмотра присутствовали: представитель истца Фомина А.В., представитель ответчика ООО «Диадент» ФИО1, ФИО5 Перед обследованием ФИО3 была установлена личность, получено информированное добровольное письменное согласие на проведение обследования. 

Данные анамнеза и результаты обследований изучены по медицинским документам и материалам дела.

Жалобы: жалобы на косметический дефект, связанный с отсутствием 31 и 41 зубов, редкие периодические щелчки в области ВНЧС (Височно-нижнечелюстного сустава - это соединение нижней челюсти с основанием черепной коробки) слева при широком открытии рта; самопроизвольная незначительная болезненность в области ВНЧС отмечена (со слов ФИО3) в процессе лечения.

Объективно: лицо не симметрично, смещение подбородка влево, снижение нижней 1\ 3 лица. Нос крупный, вогнутый профиль в области губ. При открытии рта нижняя челюсть смещается влево. Смещение средней линии на верхней челюсти влево около 1-1,5 мм. Открытие рта в полном объеме.

Пальпация ВНЧС: определяется незначительная верхняя задняя синовиальная боль справа. Щелчков и крепитации нет. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава через слуховые проходы слабо-болезненна в области правового височно- нижнечелюстного сустава.

Экспресс-диагностика центрального соотношения ВНЧС: преждевременные контакты в области левых маляров, гипертонус жевательной мускулатуры.

Осмотр полости рта: множественные кариозные поражения зубов, пломбы, невоспроизводящие анатомическую форму зубов, реставрации в области 12, 11, 21, и 22.

Ортопантомограмма от 2013 года: отмечается асимметрия тела и ветвей нижней челюсти. Невозможно по имеющимся рентгеновским снимкам 2017 года оценить симметрию нижней челюсти.

2017 год: На КТ ВНЧС при закрытом рте патологии не обнаружено. Боковая ТРГ черепа: уменьшение переднезаднего размера костного основания верхней челюсти, снижение нижней 1/3 лица, горизонтальный тип роста.

Ортодонтический статус (диагноз): Состояние после ортодонтического лечения, окончено в мае 2019г. Верхняя микрогнатия, снижение 1/3 лица. Левосторонний буккальный перекрестный прикус в области 26, 27, 36, 37, сохраняется тенденция к мезиальному прикусу. Смыкание клыков: слева -3 класс по Энглю, справа 2 класс по Энглю, смещение нижней челюсти влево на 2-2,5 мм, смещение средней линии на верхней челюсти влево на 1-1,5мм. Перекрытие резцов около 0,5мм (очень мало) тенденция к прямому смыканию. Тремы на нижней челюсти в области отсутствующих 41 и 31 зубов, промежуток превышает необходимый для протезирования 31 и 41 зубов. Узкий альвеолярный гребень в области отсутствующих 41 и 31, подвижность 1 степени 32 и 42 (травматическое смыкание с антагонистами). В полости рта нет несъемной удерживающей аппаратуры. 

Ответ на вопрос №1. «1. Соответствуют ли поставленные в ООО «Диадент» диагнозы клинической картине и жалобам пациента ФИО3, имелись ли патологии височно-челюстных суставов?».

Цель (жалобы) обращения ФИО3, 1998г.р. (15 лет, в 2013 году) в ООО «Диадент» «устранение имеющихся функциональных и эстетических дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей» (отсутствие зубов, промежутки между зубами).

В период с 23 октября 2012 г. по 31 января 2013 г. ФИО3 оказывалась терапевтическая стоматологическая помощь в ООО «Диадент». Врачом-стоматологом выполнялось «лечение кариозных поражений зубов, снятие мягких и твёрдых зубных отложений» (процесс подготовки к ортопедическому лечению). В медицинской карте ООО «Диадент» нет данных о стоматологическом состоянии полости рта и результатах терапевтического лечения с 23 октября 2012г. по 31 января 2013г. В последующем ФИО3 претензий на результаты стоматологического лечения в ООО «Диадент» не предъявляла. Записей врача-ортодонта на имеющиеся недостатки при терапевтическом лечении зубов не отмечены.

Таким образом, на этапе терапевтического лечения имелись дефекты ведения/оформления медицинской документации, которые не позволяют объективно оценить состояния зубочелюстной системы.

Диагноз — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, а также сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

Клиническая оценка состояния полости рта на 31 января 2013г. (диагноз): «снижение нижней трети (челюстной отдел) лица; выдается вперед подбородок; I кл. Энгля; Диастема. (Диастема - это промежуток между верхними центральными резцами, может быть вызвана укорочением и утолщением уздечки верхней губы или микродентией). Шиловидные 12, 22 зубы. Адентия 31; 41 зубов. Оральный наклон зубов обеих челюстей (наклон или смещение зубов внутри от зубного ряда, в сторону языка). Микродентия» (аномалии развития отдельных зубов и наличие дефектов зубных рядов). Правильность установленного диагноза (состояния) подтверждается контрольно-диагностическим слепком зубного ряда предоставленного на экспертизу и соответствует жалобам ФИО3, при первичном обращении её в ООО «Диадент».

Диагноз: «Зубочелюстная аномалия» (неправильное развитие отдельных зубов, зубных рядов, челюстей, мягких тканей), указан в договоре на оказание ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент» от 31.01.2013 г. (л.д. 214- 215 т.1).

По результатам экспертного рентгенологического исследования у пациентки ФИО3 на момент обращения в клинику «Диадент» в 2012г. имелась патология соответствующая установленному диагнозу: сочетанная зубо-челюстная аномалия, аномалия строения - шиловидные 12 и 22 зубы, нарушение прикуса, диастема и тремы между зубами верхней и нижней челюстей; частичная адентия – отсутствующие 31 и 41 зубы.

Таким образом судебным экспертом сделан вывод, что диагноз установленный в ООО «Диадент» соответствует клинической картине и жалобам пациента ФИО3».

Медицинских данных за наличие у ФИО3 патологии ВНЧС (височно- нижнечелюстных суставов) на момент начала лечения нет, что подтверждается результатами экспертного рентгенологического исследования - ортопантограммы от 23.10.2012: «височно- нижнечелюстные суставы без особенностей», и отсутствием соответствующих записей (о патологии ВНЧС) в медицинской карте.

По результатам экспертного рентгенологического исследования ДКТ - исследования правого и левого ВНЧС выполненного 27 марта 2018г., признаков патологических изменений не установлено.

Жалобы ФИО3 на «редкие периодические щелчки в области ВНЧС» и «слабую самопроизвольную периодическую боль в области височно-нижнечелюстных суставов» могут быть обусловлены дисфункцией жевательных мышц и незначительным растяжением суставных связок (но не являются клиническими критериями позволяющими говорить о патологии суставов).

Таким образом, объективных данных за наличие у ФИО3, патологии в височно- нижнечелюстных суставах на момент начала лечения в ООО «Диадент» и на момент обследования в ООО «Медико-правой центр «Романовский» не установлено.

Ответ на вопрос №2. «2. Правильно ли была проведена диагностика, имеющегося у ФИО3 заболевания, и правильно ли выбрана в ООО «Диадент» тактика ортодонтического лечения имеющихся у ФИО3 заболеваний зубочелюстной системы в январе 2013 года? Правильно ли были подобраны виды ортодонтических конструкций, при помощи которых планировалось проводить ортодонтическое лечение?».

Диагностика, имеющейся у ФИО3 патологии, в ООО «Диадент» была проведена правильно и своевременно, что подтверждается результатами клинического осмотра её лица и полости рта, рентгенологического исследования (ортопантограмма) и контрольнодиагностическим слепком верхней и нижней челюсти. Более точная диагностика скелетной патологии возможна с использованием боковой ТРГ(телерентгенограммы) черепа. Однако, данный вид исследования не входит в стандарт ортодонтической диагностики, а при отсутствии стандартов оказания ортодонтической помощи, не является обязательным диагностическим методом.

Тактика ортодонтического лечения включает:

- диагностику, согласование плана лечения (оптимальный или компромиссный, если есть отказ от оптимального, например, хирургической коррекции прикуса);

установка брекет-системы;

плановые посещения для активирования ортодонтической аппаратуры: последовательная смена дуг для выравнивания зубов и зубных дуг, эластиков и пружин для закрытия или раскрытия промежутков;

использование других дополнительных элементов для коррекции положения зубов и прикуса;

завершающие межчелюстные эластики для коррекции смыкания верхних и нижних зубов;

- завершение лечения снятием ортодонтической аппаратуры и установки ретейнеров (различные виды удерживающей аппаратуры для предотвращения рецидива).

План лечения ФИО3 (указан в карте № стоматологического пациента и согласован (подписан) с официальным представителем в договоре): «1. Нормализация форм зубных дуг обеих челюстей (ортодонтическое лечение); 2. Создание костной ткани в области 41 и 31 путем перемещения 42, 32.; 

3. Протезирование 22, 12; 41, 31 (съемный), в 18 лет импланты». Срок окончания лечения не установлен.

«Договор» это двухстороннее соглашение, при котором каждая из сторон до его подписания может вносить свои условия, уточнения, конкретизацию и т.п..

Таким образом, план лечения (тактика ортодонтического лечения) был согласован.

Выбранная, для лечения ФИО3 в 2013г. ортодонтическая методика и виды ортодонтических конструкций (брекет-системы на верхнюю и нижнюю челюсть) являются стандартом при лечении имевшихся у нее зубочелюстных аномалий. Виды ортодонтических конструкций (начало лечения брекет-системой «ORMCO», США, сертифицирована) были подобраны правильно.

Ответ на вопрос №№3, 6. «3. Можно ли признать ортодонтическое лечение зубов ФИО3, проведенное в ООО «Диадент» по установленным диагнозам, соответствующим общепринятым медицинским стандартам, нормативным документам, протоколам диагностики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, действовавших на момент оказания услуг клиникой ООО «Диадент»?». «6. Могли ли действия ФИО3 по прерыванию лечения в ООО «Диадент» в июле 2017г. явиться причиной развития патологии височно-нижечелюстных суставов (при наличии)? Могло ли бесконтрольное ношение (без наблюдения врача стоматолога-ортодонта) активной квадратной дуги NiTi 175x175, установленной ФИО3 10.07.2017, привести к ухудшению ортодонтического состояния ее зубов?».

ФИО3 за период лечения в ООО «Диадент» выполнялось:

терапевтическое лечение зубов;

выравнивание зубов и зубных рядов, закрытие промежутков между нижними боковыми зубами;

создание места в зубном ряду для восстановления анатомической формы верхних резцов (12, 11,21,22);

проведена (без результативная) попытка создания костной ткани в области отсутствующих 41 и 31 зубов, путем перемещения 42 и 32 зубов; не достижение планируемого результата могло быть обусловлено индивидуальными особенностями ФИО3;

создано место для протезирования 41 и 31 зубов.

Отсутствие в карте № стоматологического пациента на имя ФИО3 записей объективного состояния зубо-челюстного аппарата в динамике, и анализа изменений состоянии зубов и зубных рядов в процессе их лечения с контрольной фиксацией (слепки, фотоснимки, рентгенологические снимки), не позволяет объективно оценить степень достижения результата (состояние зубных рядов) на 10.07.2017 для оценки проведенного лечения в ООО «Диадент» (стандарты оказания ортодонтической помощи в настоящее время отсутствуют).

По результатам экспертного рентгенологического исследования ДКТ - исследования правого и левого ВНЧС выполненного 27 марта 2018г., признаков патологических изменений не установлено. Субъективные данные о болезненности в области ВНЧС (на очном судебно- медицинском обследовании ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. проведено 31.07.2019г.): жалобы на самопризвольные боли в области ВНЧС и слабо-болезненная пальпация правового височно-нижнечелюстного сустава через слуховой проход, могли быть обусловлены гипертонусом и парафункцией жевательных мышц, и растяжением суставных связок. Нарушение функции мышц и растяжение суставных связок могло образоваться на фоне асимметрии нижней челюсти, являющейся анатомической особенностью ФИО3, которая присутствовала на момент начала лечения в «ООО «Диадент» (по результатам экспертного исследования ортопантограммы), со слов ФИО3 «незначительная болезненность в области ВНЧС присутствовала в процессе лечения». Учитывая, что у ФИО3 при первичном обращении в ООО «Диадент», была скелетная аномалия - асимметрия нижней челюсти, ведущая к асимметричной работе жевательных мышц, незначительная болезненность могла появиться или обостриться в процессе ортодонтического лечения, так как неизбежно в начале ортодонтического лечения имеет место механическое воздействие с «разлаживанием» привычных контактов между верхними и нижними зубами, что может временно привести к появлению преждевременных контактов, приводящих к дисфункции ВНЧС. Завершение лечения с оптимальными контактами между верхними и нижними зубами должно было привести к нормализации функции зубочелюстной системы.

С 04.05.2017 проведена (плановая) замена дуги на 017-025 Ni-Ti, и планировалось «установление мостовидного протеза с опорами на 42 и 32 из циркония, с предварительным депульпированием 42 и 32 зубов», а с 10.07.2017 установлена дуга 175x175 Ni-Ti. Данные конструкции выбраны правильно (корректно) по отношению к патологически измененным зубам и зубным рядам у ФИО3.

Используя дуги «ORMCO», не имеющие «память формы», в ООО «Диадент» добивались сужения нижнего зубного ряда для зубоальвеолярной компенсации, несоответствия костных базисов челюстей, выравнивания зубов и исправление прикуса. Ортодонтические дуги из Ni-Ti (никельтитановый сплав)— имеют «память формы». В процессе лечения последовательно применяются разные дуги. Дуги отличаются размерами сечения и материалом, из которого изготовлены, поэтому имеют разные свойства, и выполняют разные задачи.

04.05.2017 была замена дуги с целью коррекции исправления прикуса (на Ni-Ti 017-025), с контрольным осмотром 05.06.2017 (очевидно, была положительная динамика, т.к. «назначено на снятие».. .). С 10.07.17 появились жалобы «на отсутствие контактов на боковых зубах»; 46 зуб ушел в «инфраположение».

Дуга Ni-Ti 017-025 была установлена оправдано с целью дальнейшей коррекции прикуса, а при появлении жалоб «на отсутствие контакта на боковых зубах», с целью выравнивания 46 зуба, 10.07.2017 зафиксирована трубка-брекет на 47 и была своевременно установлена дуга 175x175 Ni-Ti (более тонкая и гибкая) на короткий срок не более 1 месяца.

Однако, после 10.07.2017 до декабря 2017 г. (обращение в ООО «Медико-правой центр «Романовский») ФИО3 не посещала врача (на протяжении 5 месяцев), действие брекет-системы 175x175 Ni-Ti было без контроля, что влияло на состояние нижнего зубного ряда с тенденцией к состоянию зубоальвеолярной декомпенсации (нарушение медицинских рекомендаций).

Установка 04.05.2017 дуги 017-025 Ni-Ti, и 10.07.2017 активной квадратной дуги NiTi 175x175 (для коррекции промежуточной патологии), могла привести к неправильным контактам (побочный, ятрогенный эффект лечения), который своевременно должен корректироваться (должна контролироваться лечащим врачом).

Учитывая длительный период (5 месяцев), когда пациентка не посещала врача (нарушен - прерван процесс лечения при оказании стоматологической помощи) с установленными брекет-системами, что сопровождалось длительным бесконтрольным воздействием на зубочелюстную систему «активной дуги» с памятью формы, которое оказывало влияние на зубочелюстную систему ФИО3, что могло привести к утрате достигнутого результата лечения (правильного соотношения зубных..).

Длительный период (5 месяцев) времени, когда пациентка не посещала врача (нарушен - прерван процесс лечения при оказании стоматологической помощи), сопровождался длительным бесконтрольным воздействием на зубо-челюстную систему «активной дуги», которое оказывало влияние на зубо-челюстную систему ФИО3, и могло привести к утрате достигнутого результата лечения (правильного соотношения зубных дуг, правильных контактов между верхними и нижними зубами; создания условий для рационального протезирования - коррекции размеров зубов (микродентия и шиловидные зубы) и протезирования в области отсутствующих 41 и 31).

Лечение ФИО3 (на 10.07.2017 - последнее посещение) в стоматологической клинике ООО «Диадент» было не завершено, на что указывает назначение осмотра на 14.08.2017 (не явка на осмотр - нарушение клинических рекомендаций); в связи с этим в медицинской документации отсутствуют записи о завершении лечения, снятии ортодонтической аппаратуры и фиксации состояния прикуса на момент последнего посещения. Фиксация (контрольно-диагностические слепки, рентгенологические снимки, фотографии) необходимы для объективной оценки состояния зубо-челюстного аппарата.

Таким образом, методы и тактика лечения ФИО3 была выбрана правильно и корректировалась в процессе лечения в соответствии с общепринятыми медицинским протоколам диагностики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий, действовавших на момент оказания услуг клиникой ООО «Диадент» (стандарты - отсутствуют).

Однако, окончательный результат, на 10.07.2017 достигнут не был, процесс лечения был не завершен (прерван по инициативе ФИО3); фиксации состояния зубо-челюстного аппарата нет, что не позволяет обоснованно оценить результат лечения на 10.07.2017; данных об обращении ФИО3 за медицинской помощью в течение 5 месяцев (до декабря 2017г) нет.

Бесконтрольное влияние дуги 175x175 Ni-Ti (активная дуга) в течение 5 месяцев неблагоприятно влияло на результат лечения в ООО «Диадент», что и было зафиксировано в ООО «Медико-правового центра «Романовский» в декабре 2017г. Своевременное посещение врача (т.е. выполнение клинических рекомендаций) могло предотвратить развитие перекрестного прикуса.

Таким образом, бесконтрольное ношение (без наблюдения врача стоматолога-ортодонта) активной квадратной дуги NiTi 175x175 (с памятью формы), установленной ФИО3 10.07.2017 могло привести к ухудшению состояния зубо-челюстной системы, которое возможно было достигнуто в процессе лечения в ООО «Диадент».

Ответ на вопрос №4. «4. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания ортодонтической помощи ФИО3 по договору оказания ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент» и ФИО4 (законный представитель), если да, то какие именно? В случае наличия дефектов (недостатков) оказания ООО «Диадент» ортодонтической помощи ФИО3 какие стоматологические услуги требуются для их устранения?».

При оказании ортодонтической помощи ФИО3 по договору (в договоре указано: п.2.1.5, «определить гарантийные обязательства по каждому клиническому случаю в отдельности, отразив их в медицинской карте») оказания ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) установлены недостатки ведения медицинской документации (данные недостатки не повлияли на суть оказания медицинской помощи):

минимизирована фиксация данных первичного осмотра;

отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (проведение лечения), содержащего предупреждение о риске развития осложнений, что требовалось согласно ст. 20 Федерального Закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н;

не осуществлен анализ динамики лечения и оценки полученных результатов с их фиксацией (фото, рентген, слепки);

отсутствие записи о гарантийных обязательствах по каждому клиническому случаю.

Дефектов диагностики не установлено. Установить наличие или отсутствие недостатков лечения не представляется возможным, т.к. нет фиксации результатов лечения.

Судить о клинической картине, на момент последнего посещения пациенткой ООО «Диадент», не представляется возможным, так как нет полноценных записей, и подтверждения достигнутых результатов (слепков-моделей, фотографий и ОПГ или ТРГ).

Для завершения лечения необходима дальнейшая коррекция зубных рядов, положения отдельных зубов, соотношения челюстей в пространстве черепа, коррекции лицевых признаков, возможно, с применением челюстно-лицевой хирургии (что в данном случае является приоритетным для достижения положительного результата) или с помощью зубоальвеолярной компенсации при отказе от хирургической коррекции, а также создание соответствующих условий (например создание необходимых промежутков в переднем отделе на верхней челюсти (трем) для воссоздания анатомически соответствующей формы зубов, в данном случае верхних резцов, чтобы сделать их шире и длиннее, 2. на нижней челюсти необходимо уменьшить расстояние между 42 и 32, чтобы туда поместились соответствующие по ширине 31 и 41 (на моделях от 2017 года этот промежуток слишком велик), 3. нарастить костную ткань в области отсутствующих 41 и 31 при условии протезирования на имплантах) для рационального протезирования.

Ответ на вопрос №5. «5. Является ли ортодонтическое лечение, предусмотренное договором оказания ортодонтической помощи от 31.01.2013, заключенным между ООО «Диадент» и ФИО4, законченным?»

Ортодонтическое лечение ФИО3 (на 10.07.2017 - последнее посещение стоматологической клиники ООО «Диадент»), предусмотренное договором оказания ортодонтической помощи от 31.01.2013, заключенным между ООО «Диадент» и ФИО4, является не законченным, так как брекет-система в клинике ООО «Диадент» была не снята, назначен очередной динамический осмотр на 14.08.2017, и отсутствие в медицинской документации записей о завершении лечения, описания состояния полости рта и прикуса на момент последнего посещения, оценки результата проведенного лечения с рекомендациями или планом дальнейшего лечения (для достижения запланированного результата лечения).

Ответ на вопрос №7. «7. Являются ли процедуры, поименованные в предварительном плане лечения (полностью или частично), составленном 21 апреля 2018 года ООО «МПЦ «Романовский» (по просьбе ФИО3) следствием некачественно предоставленных услуг ООО «Диадент» по договору оказания ортодонтической помощи (посредством брекет-системы) в стоматологической клинике ООО «Диадент» от 31.01.2013г., заключенном между ООО «Диадент» и ФИО4 либо являются продолжением лечения, начатого в ООО «Диадент».

Процедуры, поименованные в предварительном плане лечения (полностью или частично), составленном 21 апреля 2018 года ООО «МПЦ «Романовский» (направленные на уменьшение нижней зубной дуги, создание условий для восстановления формы зубов и протезирования в области нижних 31 и 41, а также повышение прикуса путем тотального протезирования зубных рядов (протезирование предлагалось в ООО «Диадент»), соответствует плану лечения в ООО «Диадент», который также был направлен на зубоальвеолярную компенсацию.

Таким образом, лечение ФИО3 в ООО «МПЦ «Романовский» являлось продолжением прерванного лечения, с ухудшением состояния сопоставления зубов (вследствие бесконтрольного влияния активной квадратной дуги NiTi 175x175 в течение 5 месяцев).

На осмотре 31.07.2019 (с учетом результата лечения в ООО «МПЦ «Романовский») достигнута зубоальвеолярная компенсация мезиального соотношения челюстей в переднем отделе, при сохранившемся перекрестном прикусе в области 27, 26, 36, 37.

По ходатайству стороны истца для разъяснения выводов экспертизы был вызван в судебное заседание судебный эксперт-организатор ФИО9, судебный эксперт врач стоматолог-ортодонт ФИО11 (л.д.66-68 т.2), которые подтвердили выводы, указанные в судебном экспертном заключении. Из доводов экспертов следовало, что ведение медицинской документации с 2012 года по отношению к текущему времени претерпело серьезные изменения. В медицинской карте ФИО3, заведенной в ООО «Диадент» указан диагноз пациента, который являлся объективным на момент обращения. План лечения ООО «Диадент» соответствовал диагнозу и записям в карте. Прерывание лечения и бесконтрольное ношение активной квадратной дуги NiTi 175*175, могло привести к утрате достигнутых результатов. Нарушения по ведению документации не находятся в причинно-следственной связи между их неполнотой и неблагоприятными последствиями, которые наступили после прерывания лечения и в течение более 5 месяцев бесконтрольно ношения активной квадратной дуги NiTi 175*175. Ведение документации не влияет на ход лечения больного в данном конкретном случае, т.к. лечение не было окончено, истец самостоятельно прервал лечение, то вывода о некачественно оказанной медицинской услуге экспертам сделать не представляется возможным. В ООО «МПЦ «Романовский» было продолжение ранее начатого лечения, исправление нарушение, которые были следствием бесконтрольного ношения активной квадратной дуги NiTi 175*175. Нарушения стандартов оказания медицинской помощи, которые действовали на момент обращения ФИО3 к ответчику, не установлено. 

После опроса судебных экспертов и получение дополнительных разъяснений, сторона истца, ответчика не заявляли ходатайств о проведении повторной или дополнительной экспертизы, готовы дело были окончить по имеющимся в деле доказательствам.

Суд принимает судебное экспертное заключение ГКУЗ ЛО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №226/к от 16.08.2019 в качестве надлежащего доказательства по делу, т.к. оснований не доверять заключению комиссии экспертов у суда не имеется, поскольку оно является допустимым доказательством, эксперты перед проведением экспертизы были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, имеют профильное образование по предмету экспертизы, необходимый стаж работы по специальности, их квалификация не вызывает сомнений. Выводы данной экспертизы не противоречит иным материалам дела. 

В ходе судебного разбирательства представителем истца не отрицалось того обстоятельства, что истец ФИО3 после прекращения лечения в ООО «Диадент» имела намерения завершить лечение, обращалась в клинику ООО «Дента плюс» г. Петрозаводска (ИНН 

<

***>, директор ФИО15) (протокол с\з от 23.01.2020), куда ранее направлялся судом запрос на истребование дополнительных медицинских документов, однако было установлено, что ООО «Дента плюс» ликвидировано. Согласно официальным открытым данным налогового органа на официальном сайте «Налог.ру» в разделе «Проверь себя контрагента» указано, что общество ООО «Дента плюс» зарегистрировано в декабре 2002 года, а прекратило свою деятельность официально в сентябре 2015 года. Данное обстоятельство для настоящего дела имеет существенное значение, т.к. как ранее было установлено судом из доводов сторон, лечение истец ФИО3 проходила и в клинике ООО «Дента плюс» в 2017 -2018 году. 

Таким образом, между незавершенным лечением в ООО «Диадент» и последующем лечением в ООО «МПЦ «Романовский», имело место быть обращение истца ФИО3 в иное лечебное учреждение, по версии истца в ООО «Дента плюс» для завершения лечения. Результаты лечения в ООО «Дента плюс» не могут быть исследованы судом в рамках настоящего дела, т.к. отсутствует надлежащая медицинская документация (ликвидация общества), но в случае наличия такой документации, она должна была бы быть учтена при рассмотрении настоящего иска. В данном случае, не исключена вероятность того, что в течение 5 месяцев до обращения в ООО «МПЦ «Романовский» истец ФИО3 проходила иное лечение в рамках иной стоматологической клиники, производимые медицинские манипуляции в которой, могли привести к наступившим неблагоприятным последствиям для истца. 

Кроме того, заслуживает внимание довод представителя ответчика о том, что ООО «Диадент» было получено информированное согласие на проведение медицинского вмешательства от законного представителя ФИО3 - ФИО4, что подтверждается Разделом 5 Договора на оказание услуг от 31.01.2013, о чем ранее суд указывал, в силу которого ФИО4 был проинформирован, как законный представитель несовершеннолетней дочери, в установленном законом порядке о том, что пациенту ФИО3 назначен план лечения, в период проведения которого может быть назначено рентгенологическое исследование, терапевтическое и/или хирургическое лечение, с применением анестезии, а также возможностью корректировки плана лечения, увеличения сроков лечения, и ФИО4 дал свое согласие на проведение указанных медицинских манипуляций своей дочери ФИО3 (л.д.104 т.1 оборот). Одновременно законному представителю ФИО3 было разъяснено, что в процессе ортодонтического лечения клиническая ситуация может измениться, что потребует от врача изменения плана лечения и дополнительных действий, направленных на изменение плана лечения и дополнительных действий, направленных на достижение оптимального результата, при этом продолжительность лечения может быть увеличена в случае несвоевременного обращения в клинику и пропуска назначенного приема. Вместе с тем разделом 5 Договора подтверждается, что вышеизложенная информация внимательно прочитана, все интересующие и непонятные вопросы, связанные с исправлением прикуса, лечением последующим реабилитационным периодом, обсуждены с врачом; на все заданные вопросы получены удовлетворяющие ответы, у заказчика и пациента не осталось не выясненных вопросов к врачу. Из буквального содержания раздела 5 Договора следует, что «…решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства».

Суд соглашается с доводом ответчика, что ООО «Диадент» не было нарушено положений ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающих в качестве необходимого предварительного условия вмешательства дачу информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, «форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства», утвержденные приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н, на момент заключения договора оказания услуг от 31.01.2013 не вступили в силу (впервые документ был опубликован 05.07.2013 в издании Российская газета» № 145). Таким образом, информированное согласие на медицинское вмешательство могло быть получено от пациента в ООО «Диадент» в произвольной форме. В той форме, которой было получено информированное согласие от представителя истца, не противоречило нормам действующего законодательства. 

Сторона истца неоднократно ссылалась на то, что ответчиком был нарушен Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 № 620 «Об утверждении протоколов «Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями». Между тем, Приказ № 620 не является обязательным к применению неопределенным кругом лиц, в частности врачами-ортодонтами, т.к. не был официально опубликован.

Согласно пункту 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 № 50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами» (далее - постановление Пленума № 50) признаками, характеризующими нормативный правовой акт являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, органом местного самоуправления, иным органом, уполномоченной организацией или должностным лицом, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на регулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.

Вместе с тем признание того или иного акта нормативным правовым во всяком случае зависит от анализа его содержания, который осуществляется соответствующим судом. Так, следует учитывать, что акт может являться обязательным для неопределенного круга лиц, в частности, в случаях, когда он издается в целях установления правового режима конкретного объекта публичного права. В отдельных случаях о нормативном характере оспариваемого акта могут свидетельствовать утвержденные данным актом типовые, примерные приложения, содержащие правовые нормы.

В силу пункта 31 постановления Пленума № 50 проверяя соблюдение порядка опубликования нормативного правового акта, необходимо учитывать следующее.

В соответствии с частью 3 статьи 15 Конституции Российской Федерации любые нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, не могут применяться, если они не опубликованы официально для всеобщего сведения.

В случае если законодательством Российской Федерации предусмотрено обязательное опубликование нормативного правового акта и в средстве массовой информации (в нескольких средствах массовой информации), и на "Официальном интернет-портале правовой информации", официальным опубликованием акта следует признавать его первое размещение в одном из предусмотренных мест опубликования.

Следует иметь в виду, что акты, не прошедшие государственную регистрацию (если такая регистрация является обязательной), не опубликованные в предусмотренном порядке, а равно имеющие иные нарушения порядка принятия и введения в действие, свидетельствующие об отсутствии у них юридической силы, не влекут правовых последствий и не могут регулировать соответствующие правоотношения независимо от выявления указанных нарушений в судебном порядке (пункт 40 Постановления Пленума № 50).

Как следует из сведений справочно-правовой системы «Консультант плюс», приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 № 620 опубликован не был, что указывает на отсутствие у него юридической силы. Одновременно данный приказ не был зарегистрирован Минюстом РФ.

Если и рассматривать положения указанного Приказа № 620, то необходимо учитывать, что данным приказом утверждены различные протоколы «Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями», в том числе, протокол, предусмотренный разделом VI. «Ортодонтия», который, вопреки доводам истца, не содержит положений, обязывающих врача-ортодонта проводить телерентгенограмму (ТРГ) в качестве обязательной диагностической процедуры.

Более того, объем выполненных ответчиком обследований был достаточен для установления диагноза, на основании которого в дальнейшем проводилось лечение. Содержащееся в данном протоколе примечание относительно возможности проведения лечебно-профилактических мероприятий, предусмотренных иным протоколом, содержащимся в раздел V Приказа № 620 в случае сочетания аномалий зубочелюстной системы с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта и наличием кариеса носит рекомендательный, а не обязательный характер.

Одновременно Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», на который ссылается истец со ссылкой на его нарушение ответчиком, также не обладает юридической силой, поскольку утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750. Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 №14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030» лишь содержит ссылку на возможность применения содержащихся в нем унифицированных форм образовательными учреждениями (в связи с отсутствием иных законодательно утвержденных учетных форм), но не легализует данный отмененный нормативно-правовой акт.

Вместе с тем, следует отметить, что приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» также не подлежит применению в настоящем споре, поскольку был принят после заключения договора на оказание ортодонтической помощи от 31.01.2013, а также учитывая, что последнее посещение истца в клинику ответчика было 10.07.2017 для коррекции брекет-системы и установки активной квадратной дуги NiTi 175*175.

Согласно ст. 1 Гражданского кодекса РФ гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.

Граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

Гражданские права могут быть ограничены на основании федерального закона и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

При установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно.

Никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

В п.1 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 23.06.2015 №25 «О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса РФ» разъяснено, что положения Гражданского кодекса РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (ст. 3 Гражданского кодекса РФ), подлежат истолкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленной в ст. 1 Гражданского кодекса РФ.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. 

По общему правилу п.5 ст.10 Гражданского кодекса РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагается, пока не доказано иное. 

Поведение одной из сторон может быть признано недобросовестным не только при наличии обоснованного заявления другой стороной, но и по инициативе суда, если усматривается очевидное отклонение действий участника гражданского оборота от добросовестного поведения.

Анализируя последовательность действий истца ФИО3, которая в иске, в претензиях, в досудебных запросах на проверку законности действий ООО «Диадент», не указала, тот факт, что добровольно прекратила лечение в ООО «Диадент», в течение более 5 месяцев бесконтрольно носила активную квадратную дугу NiTi 175*175, обращалась за продолжением лечения в иное медицинское учреждение, со слов истца ООО «Дента плюс», о чем истец изначально умолчал. В рамках настоящего дела, суд не может признать добросовестными действия истца в силу п.5 ст. 10 ГК РФ. 

Учитывая изложенное, заключение судебной экспертизы № 226/к от 16.08.2019 по настоящему делу, которое было принято судом, которое в совокупности и взаимосвязи с другими доказательствами, позволяет суду сделать вывод об отсутствии нарушений прав истца при получении стоматологической помощи в ООО «Диадент», а, значит, об отсутствии законных оснований для удовлетворения требований истца о взыскании с ООО «Диалент» в пользу истца убытков в размере 1 130 300 рублей; штрафной неустойки за просрочку в удовлетворении законных требований потребителя в размере 78 800 рублей; компенсации морального вреда в размере 300 000 рублей; штрафа в размере 50 процентов от взысканной в пользу потребителя суммы. 

На основании изложенного, руководствуясь ст. 56, 67, 194-198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

В удовлетворении исковых требований ФИО3 к ООО «Диадент» о взыскании убытков, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа – ОТКАЗАТЬ. 

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд в течение месяца с момента принятия решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через гражданскую канцелярию Кировского районного суда Санкт-Петербурга. 

Резолютивная часть оглашена 23.01.2020.

Мотивированное решение изготовлено 21.02.2020.

Председательствующий судья Есенина Т.В.