Уникальный идентификатор дела

19RS0002-01-2023-001957-64

Р Е Ш E H И Е

Именем Российской Федерации

Дело № 2-1652/2023

15 ноября 2023 года

г. Черногорск

 

Черногорский городской суд Республики Хакасия 

в составе председательствующего судьи И.Р. Коголовского, 

при секретаре В.Д. Лушовой, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» о взыскании страхового возмещения, неустойки, штрафа и денежной компенсации морального вреда,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, публичного акционерного общества «Сбербанк России», 

при участии в судебном заседании истца ФИО1,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратился в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» о взыскании, с учетом уменьшения размера исковых требований в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (л.д. 168 т.1), 69 296 руб. страхового возмещения по договору страхования жизни и здоровья, 324 292 руб. 80 коп. неустойки за период с *** по ***, штрафа за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере 50 % от взысканной суммы страхового возмещения, 100 000 руб. денежной компенсации морального вреда, а также 3000 руб. судебных расходов, связанных с оплатой услуг по составлению искового заявления, мотивировав исковые требования тем, что между истцом и ПАО «Сбербанк» *** заключен договор потребительского кредита, в этом же день на основании заявления заключен договор страхования по программе добровольного страхования жизни и здоровья с ООО СК «Сбербанк страхование жизни», согласно условиям которого в качестве страхового риска и последующего производства страховой выплаты указана временная нетрудоспособностью застрахованного лица, наступившая в период действия договора страхования. В период с *** по *** истец находился на лечении в нейрохирургическом отделении ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. ФИО3» с диагнозом: поясничный остеохондроз 3 период, секвестированная выпавшая грыжа м/п. диска L4-L5 с компрессией корешков конского хвоста; выраженный болевой компрессионно-радикулярный синдром в сочетании с каудо синдромом; стенозпозвоночного канала на уровне L4-L5; спондилоартроз. Согласно международной квалификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10), был выставлен код диагноза М 42.1. Со *** выставлен диагноз: радикулопаттия L5 двухсторонняя, умеренно-болевой синдром, мышечно-тонический синдром; состояние после удаления грыжи L4-L5 от *** и согласно МКБ-10, выставлен иной код диагноза М 54.5. Истец считает, что наступил страховой случай (страховой риск «Временная нетрудоспособность»), в соответствии с заключенным договором страхования по программе добровольного страхования жизни и здоровья. *** истец обратился в страховую компанию с заявлением о предоставлении страховой выплаты, однако получил отказ. 

Решение

м службы Финансового уполномоченного также отказано в выплате страхового возмещения. Считает необоснованным отказ в выплате страхового возмещения поскольку в период действия договора страхования выставлен диагноз М 54.5, который ранее не выставлялся, при этом отказ в страховой выплате основан на диагнозе М 42.1, который был поставлен ранее, что является неправомерным.

В судебном заседании истец ФИО2 поддержал заявленные исковые требования по указанным в исковом заявлении доводам, настаивал на их удовлетворении в полном объеме. 

Ответчик и третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явились, в связи с чем суд в соответствии со статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрел дело в отсутствие участвующих в деле лиц.

Заслушав устные пояснения истца, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, суд приходит к следующим выводам.

*** между истцом и ПАО «Сбербанк» заключен договор потребительского кредита, в рамках которого в этот же день между истцом и ООО СК «Сбербанк страхование жизни» заключен договор страхования по программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика на основании заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика (л.д. 10-13 т. 1).

В соответствии с условиями договора предусмотрены страховые риски, в том числе и «временная нетрудоспособность». В соответствии с пунктом 3.1.2 заявления на участие в программе страхования дата начала срока страхования по страховому риску «временная нетрудоспособность» является дата, следующая за 60-ым календарным днем с даты оплаты. Течение срока в 60 календарных дней, начинается с даты, следующей за датой оплаты.

Пунктом 3.2 заявления предусмотрено, что дата окончания срока страхования по всем страховым рискам является дата, соответствующая последнему дню срока, равного 60 месяцу (месяцам), который начинает течь с даты оплаты. 

Согласно пункту 5.1 заявления на участие в программе добровольного страхования, страховая сумма установлена в размере 113 636 руб. 36 коп. 

Пунктом 6.2 заявления на страхование, по страховому риску «временная нетрудоспособность» размер страховой выплаты составляет за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности 0,5 % от страховой суммы, определяемой в договоре страхования согласно п. 5.1 заявления на страхование, но не более 2000 руб. за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности. Оплачиваемым периодом нетрудоспособности является период с 32-го календарного дня нетрудоспособности по последний день нетрудоспособности (включительно). При этом максимальное количество календарных дней, за которые производится страховая выплата в отношении застрахованного лица, составляет 122 (сто двадцать два) календарных дня за весь срок страхования. 

Согласно пункту 7.2 заявления на страхование по страховому риску «временная нетрудоспособность» выгодоприобретателем является застрахованное лицо. 

Ответчик не оспорил факт подключения истца к программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика.

Согласно выписке из истории болезни *** истец находился на лечении в нейрохирургическом отделении с *** по *** в ГБУЗ Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница им. ФИО3» (л.д. 59-60 т. 1).

Из выписки из истории болезни ГБУЗ Республики Хакасия «Городская межрайонная больница» ФИО1 находился на стационарном лечении в неврологическом отделении с *** по ***. Лист нетрудоспособности (амбулаторно) с *** по ***; лист нетрудоспособности (стационарно) с *** по ***, с *** по *** (л.д. 66 т. 1).

*** истец обратился в ООО СК «Сбербанк страхование жизни» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая к договору страхования, представив медицинские документы, в том числе выписки из истории болезни (л.д. 67-68 т. 1). 

По результатам рассмотрения поступивших документов, ООО СК «Сбербанк страхование жизни» *** направило письменный ответ, согласно которому, событие, явившееся причиной временной нетрудоспособности, наступило до начала срока страхования по риску «временная нетрудоспособность», в связи с чем, заявленное событие не может быть признано страховым случаем и отсутствуют основания для произведения страховой выплаты (л.д. 49 т. 1).

После обращения к ответчику с претензией и не получения удовлетворения ее требований, истец обратился в службу финансового уполномоченного с требованием о взыскании страховой выплаты с финансовой организации ООО СК «Сбербанк страхование жизни» по договору добровольного страхования в размере 159 090 руб. 90 коп., а также неустойки.

Решением Финансового уполномоченного № У-23-52306/5010-016 от *** истцу отказано в удовлетворении требований, в связи с тем, что заболевание, приведшее к временной нетрудоспособности в периоды с *** по ***, с *** по *** диагностировано в 2018 году, то есть до начала течения срока страхования по договору страхования по риску «временная нетрудоспособность», что не является страховым случаем согласно пункту 3.2.1.5 Условий страхования (л.д. 80-85 т. 1).

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, финансовым уполномоченным организована медицинская экспертиза, что подтверждается экспертным заключением от *** У-23-52306/3020-012 ООО «Ф1 Ассистант». 

Согласно данному заключению в период действия договора страхования отмечается факт наличия двух периодов временной нетрудоспособности: с *** по *** (14 дней) и с *** по *** (85 дней). Период амбулаторного лечения с *** по *** не учитывался при экспертном исследовании, так как полная утрата трудоспособности в данный период объективно не подтверждена: факт амбулаторного лечения, в отличие от стационарного лечения, когда пациент круглосуточно находится в стационаре, не свидетельствует о полном утрате трудоспособности: амбулаторное лечение подразумевает периодические врачебные осмотры, не исключает возможность пациента осуществлять трудовую или иную деятельность. Листки нетрудоспособности, свидетельствующие о полной утрате трудоспособности, за данный период времени (информации об их выдаче) заявителем не представлены. 

Причиной временной нетрудоспособности ФИО1 (с *** по *** и с *** по ***) явилось обострение хронического дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника – остеохондроза, которое проявилось различными осложнениями. Заболевание «остеохондроз» согласно выписке из амбулаторной карты от *** ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница» впервые диагностировано при амбулаторном обращении *** (л.д. 86-89 т. 1).

В ходе рассмотрения дела истец, оспаривая выполненное при рассмотрении финансовым уполномоченным его обращения, выражал несогласие с выводами эксперта, указывая на то, что в ходе экспертизы не учтено, что с *** ему выставлен иной диагноз – М54.5, который ранее ему не диагностировался. В связи с указанными обстоятельствами и для проверки доводом искового заявления, что требует специальных познаний в области медицины, судом назначена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению, выполненному экспертами государственного казенного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканское клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы», установлены периоды временной нетрудоспособности, имевшие место в период действия договора страхования, причины временной нетрудоспособности. Экспертами указано, что все заболевания и патологические состояния явились следствием и осложнениями основного хронического дегенеративно-дистрофического заболевания – остеохондроз позвоночника. Первое упоминание о диагностировании поясничного остеохондроза у ФИО1 зафиксировано ***. Отвечая на вопрос суда о том, является ли выставленный ФИО1 диагноз М54.5 самостоятельным заболеванием либо следствием / обострением ранее выставленного диагноза, эксперты указали, что согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10), утв. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году, буквенно-цифровой код М 54.5 рубрифицирует не конкретное заболевание или патологический процесс, а такие клинические проявления поясничного остеохондроза, как боль и напряжение внизу спины, поясничная боль, люмбаго (острая боль в пояснице при движении) (л.д. 2-9 т. 2).

Заключение эксперта полностью соответствует требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, дано в письменной форме, содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, конкретные ответы на поставленные судом вопросы. Эксперты имеют соответствующую квалификацию, предупреждены об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного кодекса РФ. Заключение не допускает неоднозначного толкования, является последовательным, представляется суду мотивированным, обоснованным и правильным. Оснований для его не принятия судом не установлено.

В соответствии со статьей 927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно статье 931 Гражданского кодекса РФ по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу пункта 1 статьи 9 указанного закона событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховой риск, как и страховой случай, являются событиями. Страховой риск - это предполагаемое событие, а страховой случай – совершившееся событие, что прямо следует из положений статьи 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», совпадающие по составу. Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском), наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями.

В соответствии с частью 1 статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В договоре и Правилах страхования содержится перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском), наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты.

В соответствии с пунктом 3.2.1.5 Условий страхования страховым случаем является непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованного лица на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течении срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания диагностированного в течение срока страхования (за исключением событий, перечисленных в пункте 3.4 Условий) (л.д. 52 т. 1).

Пунктом 3.4 Условий страхования установлено, что по страховому риску «временная нетрудоспособность» не являются страховыми случаями (исключения из страхования) следующие события:

- временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок менее 32 календарных дней;

- временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок более 32 календарных дней, если этот срок не был непрерывным с первого дня нетрудоспособности / первого дня временного расстройства здоровья для неработающего застрахованного лица (л.д. 53 т. 1).

Подписав заявление на участие в программе добровольного страхования, истец выразил свое согласие на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья на условиях страхования. В заявлении истец был уведомлен о случаях, при которых страховщик может отказать в страховой выплате, а также о наличии исключений из страхового покрытия, и о том, что является страховым случаем по каждому из указанных в заявлении страховых рисков, и что с такими случаями, исключениями и понятиями был ознакомлен до подписания настоящего заявления.

Учитывая вышеизложенное и заболевание истца, которое он указывает в качестве основания для выплаты страхового возмещения, диагностированное в период временной нетрудоспособности с ***, явилось следствием и осложнением основного хронического заболевания – остеохондроза позвоночника, которое первоначально диагностировано до начала течения срока страхования по договору страхования по риску «временная нетрудоспособность», что не может является страховым случаем согласно пункту 3.2.1.5 Условий страхования и, следовательно, правовых оснований для возложения на ответчика обязанности по выплате истцу страхового возмещения не имеется, в связи с чем исковые требования ФИО1 в указанной части удовлетворению не подлежат.

Поскольку в удовлетворении требования о взыскании страхового возмещения отказано, оснований для взыскания неустойки, предъявленной в соответствии с частью 5 статьи 28 Закона о защите прав потребителей и штрафа в соответствии с частью 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителя у суда не имеется.

В силу статьи 15 названного Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Поскольку факт виновного поведения ответчика, не выплатившего истцу в установленный законом срок причитающуюся сумму страхового возмещения, не нашел своего подтверждения в ходе судебного заседания, требование истца о компенсации морального вреда удовлетворению не подлежит.

В силу положений статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заявленное истцом требование о взыскании судебных расходов, связанных с составлением искового заявления в сумме 3000 руб. удовлетворению не подлежат, поскольку в удовлетворении иска отказано.

Руководствуясь статьями 194 – 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

Р Е Ш И Л :

Отказать ФИО1 в удовлетворении исковых требований о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа и судебных расходов. 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Верховный Суд Республики Хакасия через Черногорский городской суд течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий И.Р. Коголовский

Мотивированное решение изготовлено ***.