Дело № 2- 2405/2023

УИД 16RS0045-01-2023-002171-31

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

23 октября 2023 года г. Казань

мотивированное решение 

принято в окончательной форме 30 октября 2023 года 

Авиастроительный районный суд г. Казани в составе:

председательствующего судьи Сафиной Л.Б.,

при секретаре Шайхутдиновой Р.Э.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО к САО «ВСК» о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО (далее истец) обратился в суд с иском к САО «ВСК» (далее ответчик) о взыскании страхового возмещения, мотивируя тем, что 25.05.2022г. между ФИО и САО «ВСК» был заключен договор страхования № в соответствии с «Правилами № добровольного страхования граждан от несчастных случаев и болезней». По договору истец является застрахованным лицом и выгодоприобретателем 2-ой очереди. Выгодоприобретателем 1-ой очереди является ПАО «Сбербанк» - третье лицо. Срок действия договора определен с ДД.ММ.ГГГГ по 23.06.2023г.

Выгодоприобретателем 1-ой очереди по договору в части фактической суммы долга на дату страхового случая по кредитному договору № от ДД.ММ.ГГГГ является ПАО «Сбербанк», в части разницы между суммой страховой выплаты и суммой, подлежащей выплате Выгодоприобретателю 1 является Выгодоприобретатель 2 ой очереди - истец.

Согласно Раздела 2 страховым случаем является установление инвалидности 1 или 2 группы в результате несчастного случая или болезни.

Объект страхования - имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни. 

Согласно справке о задолженности заемщика на ДД.ММ.ГГГГ задолженность составляет 4 137 529 рублей 71 копеек.

05.10.2022г. истцу установлена инвалидность второй группы по общему заболеванию, о чем выдана справка серии МСЭ -2020 № ФКУ «ГБ МСЭ по 

<

адрес>» Минтруда России Бюро №.

Истец обратился с заявлением к ответчику, предоставив все документы. Однако страховое возмещение на сегодняшний день не выплачено.

07.02.2023г. истец обратился к ответчику с претензией, 15.02.2023г. ответчик указал на предоставление дополнительных документов.

Истец считает, что его право нарушено, т.к. все необходимые документы ответчику были предоставлены истцом, кроме того, ответчик самостоятельно имеет право запрашивать документы, ответчик в свою очередь запрашивает у истца несуществующие документы. Выплату страхового возмещения ответчик поставил в зависимость от представления истцом иных дополнительных документов и сведений.

Правилами ответчика п. 6.4.2. при наступлении страхового события предусмотрено предоставления следующих документов:

- справка из учреждения медико-социальной экспертной комиссии (справка МСЭ);

- копия направления на МСЭ, протокола проведения МСЭ и акта освидетельствования в бюро МСЭ;

- выписки из медицинских карт амбулаторного больного (амбулаторных карт) с указанием дат обращений и диагнозов за весь период наблюдения из всех ЛПУ, в которых Застрахованное лицо проходило амбулаторное лечение и/или копии амбулаторных карт, заверенные ЛПУ, за весь период наблюдения.

6.7. Страховщик имеет право принять решение о страховой выплате по неполному перечню документов, указанных в пунктах 6.4, 6.5 и 6.6.

Согласно Правилам ответчика 6.14. Сроки принятия решения и производства выплаты:

6.14.1. Решение о признании (либо не признании) заявленного события страховым случаем, принимается Страховщиком в течение 15 (Пятнадцати) рабочих дней с момента получения последнего из документов, предусмотренных Правилами и (или) Договором страхования и оформляется страховым актом.

Истец просил взыскать с ответчика САО «ВСК» в пользу ПАО «Сбербанк» сумму страхового возмещения в размере 4 137 529 рублей 71 копейка, в пользу истца ФИО штраф50% в размере 2 068 764 рубля 50 копеек в рамках ФЗ «О защите прав потребителей», а также 100 000 рублей - компенсацию морального вреда.

В ходе рассмотрения дела в качестве третьих лиц привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РТ, ГАУЗ «Городская клиническая больница №».

Истец и его представитель в судебном заседании не явились. До начала судебного заседания от представителя истца поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против отложения рассмотрения дела, просил рассмотреть дело по существу и отказать ФИО в удовлетворении исковых требования.

Представители ПАО «Сбербанк», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РТ, ГАУЗ «Городская клиническая больница №» в судебное заседание не явились.

Поскольку доказательств уважительности причин неявки истца и его представителя в судебное заседание не представлено, суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствии неявившихся лиц.

Суд, исследовав письменные материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая). 

В соответствии с пунктом 2 статьи 9 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, приобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии со статьей 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями пункта 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО и САО «ВСК» был заключен договор страхования № в соответствии с «Правилами № добровольного страхования граждан от несчастных случаев и болезней». Срок действия договора определен с ДД.ММ.ГГГГ по 23.06.2023г.

Страховыми рисками по договору страхования №, являются:

1) Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего в период страхования, или по причинам иным, чем несчастный случай

2) Установление Застрахованному I или II группы инвалидности в результате несчастного случая, происшедшего в период страхования, или в результате заболевания, впервые диагностированного в период Страхования, либо заболевания, существовавшего и/или диагностированного до заключения договора страхования и указанного Страхователем (Застрахованным) в Заявлении на страхование.

В соответствии с пунктом 3 стати 3 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Договор страхования заключен на условиях Правил № добровольного страхования граждан от несчастных случаев и болезней в редакции от 26.05.202» - Правила страхования).

По смыслу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) указывается на применение таких правил.

С Правилами страхования Страхователь был ознакомлен. Правила были вручены путем размещения на официальном сайте Страховщика, о чем указано по тексту Договора страхования, ссылка на применение условий Правил страхования имеется в Договоре страхования, следовательно, они являются обязательными для применения в отношениях сторон.

Обязательство страховщика по выплате страхового возмещения возникает из договора страхования. После вступления договора страхования в силу у страховщика возникает собственное обязательство выплатить при наступлении страхового случая определенную денежную сумму в порядке, на условиях и в сроки, которые указаны в договоре и в правилах страхования.

Согласно условиям Договора страхования 2249

<

адрес>2737, Страховщик производит выплату страхового возмещения в связи со страховым случаем в порядке и на условиях, определенных Правилами страхования №.

Порядок действий Страхователя/Выгодоприобретателя в случае наступления страхового случая предусмотрен разделом 6 Правил страхования.

Пункт 6.4.2 Правил страхования предусмотрен конкретный перечень документов, необходимый Страховщику для принятия решения по заявленному событию. Обязанность предоставления указанных документов лежит на заявителе (страхователе/выгодоприобретателе по договору.

Согласно пунктам 6.6, 8.3.1 Правил страхования при необходимости Страховщик в письменной форме запрашивает у Застрахованного лица, а также Выгодоприобретателя, компетентных органов дополнительные документы, позволяющие судить о причинах, обстоятельствах в размере причиненного вреда.

ДД.ММ.ГГГГ истцу установлена инвалидность второй группы по общему заболеванию, о чем выдана справка серия МСЭ -2020 № ФКУ «ГБ МСЭ по 

<

адрес>» Минтруда России Бюро №.

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель обратился к САО «ВСК» с Заявлением, о наступлении события, имеющего признаки страхового случая.

Из полученных Страховщиком документов к заявлению о страховой выплате усматривается, что заявленное событие наступило в результате установления инвалидности второй группы по причине общего заболевания.

К заявлению от ДД.ММ.ГГГГ истцом/заявителем были приложены следующие документы:

- справка об установлении инвалидности

- акт медико-социальной экспертизы

- выписка из амбулаторной карты

- копия паспорта

- выписка из медицинской карты стационарного больного

- индивидуальная программа реабилитации

- протокол проведения медико-социальной экспертизы

- направление на медико-социальную экспертизу

Вопреки пункту 6.4.2 Правил/Договора страхования заявителем не были представлены документы:

- Сведения об обращениях за медицинской помощью с указанием даты и диагнозов территориального фонда ОМС или страховой компании по ОМС за весь имеющийся период.

Уведомлениями от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ заявителю было предложено предоставить Страховщику указанные документы, предоставление которых входит в обязанности Страхователя по условиям договора страхования. 

Кроме того, заявителю было письменно разъяснено, что обязанность Страховщика по выплате страхового возмещения наступает с предоставлением полного комплекта документов, предусмотренных Правилами/Договора страхования.

Со стороны САО «ВСК» были сделаны запросы документов, необходимых для признания заявленного случая страховым:

Согласно ответу ООО СМО «Спасение», указано что полис ОМС в ООО «Спасение» был оформлен в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и в данный период ФИО за медицинской помощью не обращался.

ДД.ММ.ГГГГ истцом сделан запрос в поликлинику № ГАУЗ «Городская клиническая больница №» г. в предоставлении сведений отказано.

Согласно ответу ГУ ТФО МС РТ исх. № от ДД.ММ.ГГГГ на запрос суда усматривается, что ФИО за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, оказывалась медицинская помощь в ГАУЗ «Станция скорой медицинской помощи» 

<

адрес>, ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» 

<

адрес>, АО «Городская клиническая больница №» 

<

адрес>, ГАУЗ «Городская поликлиника №» 

<

адрес>.

Сведения о застрахованном в сфере обязательного медицинского страхования и об оказанной ему медицинской помощи могут быть предоставлены ФИО при его личном обращении в территориальный фонд обязательного медицинского страхования РТ.

Также исходя из имеющегося выписного эпикриза из медицинской карты 28393 застрахованный обращался за медицинской помощью в Медико-санитарную часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) Федеральный университет», при этом данная информация не указана в выписке, представленной ТФОМС, что может говорить о том, что истец проходил лечение не, связанным с ОМС, о чем страховщику не указал.

И пояснений ответчика следует, что без изучения медицинской документации за период, предшествующий установлению застрахованному лицу инвалидности, невозможно установить наличие или отсутствие обстоятельств, которые позволяют страховщику определить является ли событие страховым случаем.

Ссылка истца на пункт 6.7 Правил страхования подтверждает неверное понимание условий страхования. Данный пункт применим только в случае, когда из минимального комплекта документов с очевидностью усматривается наступление/ненаступление страхового случая.

В рассматриваемом случае, Страховщику необходимо было установить точную дату установления Застрахованному (впервые) диагноза заболевания, ставшего причиной установления инвалидности, поскольку Договором страхования предусмотрен риск установления инвалидности Застрахованного в результате заболевания впервые диагностированного в период действия Договора страхования, т.к. установление застрахованному лицу инвалидности II группы, как юридический факт не может быть основанием для выплаты страхового возмещения.

Для принятия правомерного решения о выплате страхового возмещения или об отказе в выплате, Страховщику необходимо было установить наличие или отсутствие обстоятельств, с которыми закон и договор страхования связывают освобождение страховщика от выплаты страхового возмещения.

Из представленных страховщику документов, установить данные обстоятельства не является возможным.

Необходимый комплект документов в адрес САО «ВСК», несмотря на запрос страховой компании, не поступил. Доказательств обратного истцом также не представлено.

Кроме того, как следует из договора страхования, Страховыми рисками по договору страхования №IPA9960002737, являются:

2) Установление Застрахованному I или II группы инвалидности в результате несчастного случая, происшедшего в период страхования, или в результате заболевания,впервые диагностированного в период Страхования, либо заболевания, существовавшего и/или диагностированного до заключения договора страхования и указанного Страхователем (Застрахованным) в Заявлении на страхование.

Согласно направлению на медико-социальную экспертизу медицинской организацией за № от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что ФИО наблюдается в медицинской организации с 2022 года. установлен анамнез заболевания: ФИО перенес ИМ (инфаркт миокарда) в 2016 году. Гипертония более 15 лет. Боли в груди и одышка беспокоят 10 лет. Стенокардия напряжения 3 ФКПИКС (ИМ передне-перегородочный от ДД.ММ.ГГГГ) ….. 

Из представленной на запрос суда выписки из амбулаторной карты № от ДД.ММ.ГГГГ ГАУЗ «ГКБ №» усматривается, что ФИО за медицинской помощью за период с 2017 по 2022 г. обращался ДД.ММ.ГГГГ к терапевту с диагнозом ИБС стенокардия напряжения 3 ФК ПИКС. Гипертоническая болезнь 3, риск 4 ГЖЛ. ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом ИБС стенокардия, направления ФУ, ПИКС. Гипертоническая болезнь 3, риск 4 ГЖЛ. Дислипидемия. 

Из выписки медицинской карты стационарного больного № усматривается, что ФИО находился на стационарном лечении в кардиологическом отделение с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ В указанной выписке также содержатся сведения о том, что ФИО 14.03. 2016 году перенес инфаркт миокарда. 

Из представленной на запрос суда ответа ООО «Клиника семейной медицины+» следует, что ФИО в 2016 году перенёс инфаркт миокарда. 

Таким образом, из представленных медицинских документов, следует, что основанием для установления истцу инвалидности явился комплекс диагностированных у истца до заключения договора страхования заболеваний и осложнений. 

Юридически значимым обстоятельством в данном случае является то, что сердечная недостаточность, были выявлены до заключения договора страхования, а установление инвалидности явилось следствием ухудшения ранее выявленных нарушений работы сердца, что свидетельствует о наличии признака предсказуемости и вероятности его наступления, что противоречит смыслу страхования. Подтверждаются указанные обстоятельства и материалы дела №.15.16/2022 от ДД.ММ.ГГГГ Главного бюро медико-социальной экспертизы по РТ. Так, по п. 13 на приеме врача кардиолога ДД.ММ.ГГГГ выявлены жалобы на боли за грудиной давяще-сжимающего характера, сопровождающиеся одышкой при ходьбе до 100 метров медленным темпом, учащенное сердцебиение с перебоями в работе сердца, чувство распирания и тяжесть в области подреберья. Анамнез настоящего заболевания – перенес инфаркт миокарда в 2016 году 14 марта. Длительное время принимает лекарственные препараты в связи с имеющимся заболеванием. Анамнез заболевания указан со слов самого истца. 

Из условий договора страхования следует, что страховыми рисками по договору страхования №IPA9960002737, являются:

2) Установление Застрахованному I или II группы инвалидности в результате несчастного случая, происшедшего в период страхования, или в результате заболевания, впервые диагностированного в период Страхования, либо заболевания, существовавшего и/или диагностированного до заключения договора страхования и указанного Страхователем (Застрахованным) в Заявлении на страхование.

Установление ФИО инвалидности было следствием ранее диагностированного у истца заболевания, вызванного сердечной недостаточностью.

При таких обстоятельствах, наступившая инвалидность истца не является страховым случаем.

Учитывая, что инвалидность истца, наступившая вследствие имевшегося у него заболевания, а не впервые диагностированного после страхования, не являлась объектом страхования, оснований для признания установленной истцу инвалидности страховым случаем не имелось. 

При таких обстоятельствах, требования истца о взыскании страхового возмещения не подлежат удовлетворению.

Согласно статье 15 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В силу пункта 6 статьи 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. Если с заявлением в защиту прав потребителя выступают общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы) или органы местного самоуправления, пятьдесят процентов суммы взысканного штрафа перечисляются указанным объединениям (их ассоциациям, союзам) или органам.

Поскольку ФИО отказано в иске о взыскании страхового возвещения, не подлежат удовлетворению и производные требования о взыскании компенсации морального вреда, штрафа.

Руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования ФИО к САО «ВСК» о взыскании страхового возмещения оставить без удовлетворения.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Верховный Суд Республики Татарстан в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья Сафина Л.Б.