Дело №

№

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

по делу об административном правонарушении

г. Нарьян-Мар 28 января 2020 года

Судья Нарьян-Марского городского суда Ненецкого автономного округа Домрачев И.В.,

с участием защитника юридического лица, привлекаемого к административной ответственности ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело об административном правонарушении в отношении юридического лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница», ОГРН №, ИНН №, привлекаемого к административной ответственности по ч.3 ст.19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница» (далее – ГБУЗ НАО «НОБ» либо Учреждение) виновно в осуществлении деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), при следующих обстоятельствах:

Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Архангельской области и Ненецкому автономному округу на основании приказа от 31.10.2019 № в период с 11 ноября по 06 декабря 2019 года проведена плановая выездная проверка в отношении ГБУЗ НАО «НОБ», в ходе которой установлено, что ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» является юридическим лицом, которое зарегистрировано в Едином государственном реестре юридических лиц с присвоением ОГРН №, поставлено на налоговый учет с присвоением ИНН №.

Согласно выписки из ЕГРЮЛ основным видом деятельности (ОКВЭД) является - деятельность больничных организаций.

Устав ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» согласован распоряжением Управления имущественных и земельных отношений Ненецкого автономного округа (УИЗО НАО) от 04.03.2016 № 300 «О согласовании Устава государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница». Распоряжением Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 04.03.2016 № 727 внесены изменения в Устав «О внесении изменений в Устав государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница».

В соответствии с пунктом 2.2 Устава целью создания Учреждения является оздоровление населения Ненецкого автономного округа путём оказания квалифицированной, специализированной и первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе специализированной, паллиативной медицинской помощи, повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий и оказания медицинской помощи населению Ненецкого автономного округа путём рационального использования средств окружного бюджета, оборудования, и внедрения достижений медицины в практику.

ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» имеет лицензию, предоставленную Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа, на осуществление медицинской деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее - медицинская деятельность) от 31.07.2019 № №.

Лицензионные требования, предъявляемые к соискателю лицензии и лицензиату на осуществление медицинской деятельности, определены Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности).

Обязанность соблюдения медицинскими организациями лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности предусмотрена частью 2 статьи 2 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Федеральный закон № 99-ФЗ).

В ходе проверки ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» выявлены нарушения лицензионных требований, предусмотренных подпунктом «д» пункта 4, подпунктами «а», «б», «в(1)» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности.

Подпунктом «д» пункта 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности регламентировано наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

Лицензией на осуществление медицинской деятельности от 31.07.2019 №№, предоставленной Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа, разрешено выполнение работ услуг по адресам: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

...> - при оказании паллиативной медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях по: онкологии, терапии;

166000, Ненецкий автономный округ, 

<

адрес> - при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим).

Согласно п.6 Правил организации деятельности отделения паллиативной медицинской помощи взрослым, регламентированных Приложением № 8 к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 № 345н/372н, на должность медицинской сестры Отделения назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским работникам и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием и прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Штатным расписанием предусмотрено 6 ставок медицинских сестер палатных на паллиативные койки терапевтического отделения.

На момент осмотра медицинская помощь оказывалась 5 пациентам в палате №5 терапевтического отделения.

В ходе проверки не представлены трудовые договоры и документы об образовании, подтверждающие наличие у медицинских сестер терапевтического отделения обучения по дополнительным профессиональным программам по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, в нарушение п.6 Правил организации деятельности отделения паллиативной медицинской помощи взрослым, регламентированных Приложением №8 к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 № 345н/372н.

Согласно п.5 Порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденного приложением №3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.04.2011 №302н, для проведения предварительного и периодического медицинского осмотра медицинской организацией формируется постоянно действующая врачебная комиссия. В состав врачебной комиссии включаются врач-профпатолог, а также врачи-специалисты, прошедшие в установленном порядке повышение квалификации по специальности «профпатология» или имеющие действующие сертификаты по специальности «профпатология». Возглавляет комиссию врач-профпатолог. Состав комиссии утверждается приказом руководителя медицинской организации.

В ходе проверки представлен приказ и.о. главного врача ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» от 28.12.2018 № «Об организации работы врачебной комиссии ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница»» (далее - приказ от 28.12.2018 №).

Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда относится к функции врачебной комиссии в соответствии с Положением о врачебной комиссии, регламентированным приложением № к приказу от 28.12.2018 №.

Состав врачебной комиссии ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» утвержден приказом от 28.12.2018 №.

Дублером заместителя председателя врачебной комиссии назначена заведующая терапевтическим отделением Поликлиники ФИО2 В ходе проверки не представлены документы подтверждающие повышение квалификации по специальности «профпатология» или профессиональную переподготовку по специальности «профпатология» ФИО2, в нарушение п. 5 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров.

Членами врачебной комиссии назначены лечащие врачи.

В ходе проверки проанализировано 3 медицинских карты граждан, проходивших предварительные и периодические медицинские осмотры в период с 07.10.2019 по 12.11.2019.

Врач-хирург ФИО3 осматривал гражданина К.П.Н., ДД.ММ.ГГГГ года рождения ДД.ММ.ГГГГ, и гражданку Б.Т.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ, по результатам осмотра выдано заключение об отсутствии противопоказаний на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда.

В ходе проверки не представлены документы, подтверждающие повышение квалификации ФИО3 по специальности «профпатология» или профессиональную переподготовку по специальности «профпатология», в нарушение п.5 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров.

Врач-психиатр ФИО4 осматривала гражданина А.А.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ и гражданку Б.Т.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ, по результатам осмотра выдано заключение об отсутствии противопоказаний на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда. В ходе проверки не представлены документы, подтверждающие повышение квалификации ФИО4 по специальности «профпатология» или профессиональную переподготовку по специальности «профпатология», в нарушение п.5 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров.

В ходе проверки представлено письмо и.о. главного врача от 30.10.2019 № с просьбой направить на обучение но программе «Организация и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работников» на период с 18.11.2019 по 30.11.2019, в том числе, врача - участкового терапевта ФИО2, врача-хирурга ФИО3, врача-психиатра ФИО4 Документы, подтверждающие прохождение обучения, не представлены в ходе проверки.

Таким образом, ходе проверки выявлено нарушение требований пп. «д» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности, в части несоблюдения требований к дополнительному медицинскому профессиональному образованию врачей-специалистов, осуществляющих медицинские осмотры (предварительные, периодические), и медицинских сестер, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в терапевтическом отделении.

Подпунктом «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности регламентировано соблюдение лицензиатом порядков оказания медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с ч. 2 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

1. По адресу места осуществления деятельности: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

адрес>, расположено структурное подразделение Поликлиника ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница».

В структуре Поликлиники согласно Штатному расписанию, утвержденному приказом главного врача от 01.08.2019 №, выделен Центр амбулаторной онкологической помощи.

В ходе проверки проведена оценка соблюдения Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №н.

Правила организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи регламентированы приложением №.1 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.201 №н (далее - Правила организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи).

Положение об организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи утверждено приказом и.о. главного врача ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» от 22.04.2019 № (далее - Положение об организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница»), во исполнение распоряжения Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 17.04.2019 № «Об организации работы Центра амбулаторной онкологической помощи».

Согласно п.11 Положения об организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» к функциям Центра относится проведение противоопухолевой терапии больным с онкологическими заболеваниями в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Пунктами 2,3 Правил организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи регламентировано. Центр амбулаторной онкологической помощи создается как структурное подразделение для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, при наличии в медицинской организации, расположенных в пределах имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с Центром: рентгеновского отделения (кабинета/кабинетов), оснащенного оборудованием для проведения рентгенологических исследований, рентгеновских профилактических исследований легких, рентгеновских маммографических исследований и рентгеновской компьютерной томографии; эндоскопического отделения (кабинета); отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики: отделения (кабинет) функциональной диагностики; клинико-диагностической лаборатории. Функциональное и технологическое объединение означает размещение указанных подразделений в пределах одного здания или комплекса зданий.

В соответствии с п.8, 9 Правил организации деятельности центра амбулаторной онкологической помощи в структуре Центра рекомендуется предусматривать кабинет заведующего, кабинет для приема больных и помещение дневного стационара, оснащенные в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением №.3 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №н. 

Лицензией на осуществление медицинской деятельности от 31.07.2019 №№, предоставленной Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения 

<

адрес>, по адресу: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

адрес> разрешено выполнение работ (услуг): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по онкологии. 

В структурном подразделении Поликлиника ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» организован кабинет врача-онколога № на 1 этаже, по адресу: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

адрес>, оснащенный в соответствии со Стандартом оснащения кабинета для приема больных центра амбулаторной онкологической помощи, регламентированным Приложением № к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №н.

Должность заведующего Центром амбулаторной онкологической помощи не предусмотрена Штатным расписанием, кабинет заведующего не организован в Центре амбулаторной онкологической помощи ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», в нарушение п. 5, 9 Правил организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи. 

Лицензией на осуществление медицинской деятельности от ДД.ММ.ГГГГ №№, предоставленной Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа, выполнение работ (услуг): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: онкологии не разрешено. В структуре коечного фонда, утвержденной приказом главного врача от 29.03.2019 № «Об изменении структуры коечного фонда на 2019 год», отсутствуют онкологические койки дневного стационара при амбулаторно - поликлинических отделениях, помещение дневного стационара Центра амбулаторной онкологической помощи ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» не представлено в ходе проверки, в нарушение п. 9 Правил организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи. 

Оценить соблюдение Стандарта оснащения дневного стационара центра амбулаторной онкологической помощи, регламентированного Приложением №.3 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №н, не представляется возможным.

Здание по адресу: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

адрес>, размещено за пределами комплекса зданий ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», в которых расположены рентгеновское отделение (кабинет/кабинеты), оснащенное оборудованием для проведения рентгеновских маммографических исследований и рентгеновской компьютерной томографии; эндоскопического отделения (кабинета); отделения (кабинета) ультразвуковой диагностики; отделения (кабинет) функциональной диагностики: клинико-диагностической лаборатории, что является нарушением п.3 Правил организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи. 

Таким образом, при организации Центра амбулаторной онкологической помощи в структуре ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» не учтены требования п.2, 3, 5, 9 Правил организации деятельности Центра амбулаторной онкологической помощи, а именно не предусмотрена должность заведующего центром амбулаторной онкологической помощи, не получена лицензия на осуществление первичной специализированной медико – санитарной помощи в условиях дневного стационара по: онкологии, не выделено помещение для организации дневного стационара, дневной стационар для проведения противоопухолевой терапии не оснащен в соответствии с установленными требованиями, Центр амбулаторной онкологической помощи организован за пределами комплекса зданий ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», в которых возможно проведение необходимых диагностических и лабораторных исследований.

2. По адресу места осуществления деятельности: 166000, Ненецкий автономный округ, 

<

адрес>, расположено структурное подразделение ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» - Терапевтическое отделение. 

Структурой коечного фонда, утвержденной приказом главного врача от 29.03.2019 № «Об изменении структуры коечного фонда на 2019 год», в терапевтическом отделении предусмотрены койки терапевтические - 30 шт., паллиативные - 6 шт., первично сосудистое отделение (далее - ПСО) (кардиологические) - 10 шт. и ПСО (неврологические) - 7 шт., кардиологические - 5 шт., неврологические - 13 шт.

Согласно п.1.2 Положения о первичном сосудистом отделении ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», утвержденного и.о. главного врача от 22.04.2019, Первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) является самостоятельным структурным подразделением ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница». 

По информации, представленной в ходе проверки, паллиативная помощь пациентам оказывается, преимущественно, в палате №. 

В терапевтическом отделении и иных структурных подразделениях отсутствует вертикализатор, в нарушение пп. 25 Стандарта оснащения отделения паллиативной медицинской помощи взрослым, регламентированного Приложением № к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 №. 

В ходе проверки выявлено отсутствие стабилографа компьютерного (устройство для диагностики функции равновесия), в нарушение требований пп. 16 Приложения № к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №н.

Таким образом, терапевтическое отделение не оснащено вертикализатором для обеспечения потребностей паллиативной койки и стабилографом компьютерным (устройство для диагностики функции равновесия) для обеспечения потребностей коек неврологического профиля.

3. По адресу места осуществления деятельности: 166000, Ненецкий автономный округ, г. Нарьян-Мар, 

<

данные изъяты>, левое крыло, расположено Первичное сосудистое отделение ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» (далее - ПСО). 

Одной из основных задач Первичного сосудистого отделения является оказание специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК), согласно п. 2.2 Положения о первичном сосудистом отделении ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», утвержденного и.о. главного врача от 22.04.2019 (далее - Положение о первичном сосудистом отделении ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница»). 

Согласно п.1.2 Положения о первичном сосудистом отделении ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» ПСО является самостоятельным структурным подразделением ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница». В структуре коечного фонда, утвержденной приказом главного врача от 29.03.2019 № «Об изменении структуры коечного фонда на 2019 год», койки ПСО (кардиологические) – 10 шт. и ПСО (неврологические) – 7 шт. выделены в структуре Терапевтического отделения, что противоречит п. 1.2 Положения о первичном сосудистом отделении ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница». 

Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №н (далее - Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК). 

Правила организации деятельности кардиологического отделения с палатой реанимации и интенсивной терапии для больных с острым коронарным синдромом (первичного сосудистого отделения), регламентированы приложением № к Порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболеваниями, утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №н (далее - Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ).

Первичное сосудистое отделение возглавляет заведующий отделением - врач-невролог ФИО5, согласно приказу о переводе работника на другую должность от 19.08.2019 №-лс. 

Образование заведующего отделением соответствует Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н, по специальности «неврология». 

В ходе проверки не представлены документы, подтверждающие повышение квалификации по вопросам интенсивной терапии и реанимации, новым технологиям диагностики, лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения заведующим Первичным сосудистым отделением - врачом-неврологом ФИО5, в нарушение требований п.5 Приложения № к Порядку оказания медицинской помощи больным с ОНМК. 

Помощь пациентам с ОКС и ОНМК оказывается преимущественно в палатах №№ по информации, представленной в ходе проверки.

Палаты оснащены функциональными кроватями, прикроватными тумбочками и столами, системой экстренного оповещения из палат от каждой койки на пост медицинской сестры. Отсутствует система подачи кислорода к каждой койке, в нарушение требований пп. 8 приложения №, п.10 приложения № к Порядку оказания медицинской помощи больным с ССЗ. Подача кислорода осуществляется только к одной кровати в палате №, необходимая потребность - к 10 кроватям.

Отсутствуют: стол для кинезотерапии, мат напольный, отрезы для коленных суставов, ортезы для кистей, ортезы для голеностопного сустава, аппарат для электромагнитотерапии, аппарат для лазерной терапии переносной, переносной УФО - аппарат, аппарат для электростимуляции переносной, аппарат для вакуум-пресстерапии переносной, персональный компьютер оснащенный программой когитивной реабилитации и программой индивидуализированной вторичной профилактики, степпер, тредбан, велотренажер, в нарушение пп. 12, 13, 14, 15, 16, 26, 27, 29, 30, 31, 37, 38, 39, 41, 42, 43 Стандарта оснащения неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичного сосудистого отделения) (за исключением палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии), регламентированного Приложением № к Порядку оказания медицинской помощи больным с ОНМК. 

Палата реанимации и интенсивной терапии в структуре отделения не предусмотрена. Помощь оказывается в отделении анестезиологии и реанимации, расположенном на 4 этаже. 

В отделении анестезиологии и реанимации, а также в других структурных подразделениях ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» отсутствуют: одеяло для наружного охлаждения, весы для взвешивания лежачих больных, автоматический пневмомассажер конечностей, стол-вертикализатор, в нарушение требований пп. 7, 22, 40, 41 Стандарта оснащения палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичного сосудистого отделения), регламентированного Приложением № к Порядку оказания медицинской помощи больным с ОНМК. 

При анализе Историй болезней № (период лечения с 16.08.2019 по 08.09.2019) и № (период лечения с 12.09.2019 по 03.10.2019) пациентов с ОНМК выявлено нарушение требований пунктов 33, 34 Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК.

Согласно требованиям пунктов 33, 34 Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК следует пациентам с ОНМК с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении проводится комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию. После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются консилиумом врачей. 

Лицензией на осуществление медицинской деятельности от 31.07.2019 № № предоставленной Департаментом здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа, выполнение работ (услуг): при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: медицинской реабилитации не разрешено. 

В штатном расписании выделены должности врача лечебной физкультуры, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, психолога.

В Истории болезни № (период лечения с 12.09.2019 по 03.10.2019) пациентки с ОНМК имеется запись о назначении консультаций инструктора по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, логопеда, психолога от 12.09.2019. Инструктор по лечебной физкультуре осмотрел пациентку 18.09.2019 (на 6 сутки госпитализации). Записи, подтверждающие проведение консультации и комплекса мероприятий по восстановлению нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы врачом-физиотерапевтом, логопедом, психологом, отсутствуют. Запись, подтверждающая проведение консилиума врачей после окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях для определения дальнейшей тактики ведения и медицинской реабилитации больного с ОНМК. отсутствует. 

Таким образом, образование заведующего первичным сосудистым отделением - врача-невролога не соответствует установленным требованиям, первичное сосудистое отделение и отделение анестезиологии-реанимации не оснащено оборудованием необходимым для оказания помощи пациентам с ОКС и ОНМК, не выполняется комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы (ранняя реабилитация) и не решается вопрос о дальнейшей тактике ведения и медицинской реабилитации больного с ОНМК после окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях. 

Подпунктом «б» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, регламентировано соблюдение лицензиатом установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. 

С 11.11.2019 года вступил в силу приказ главного врача от 11.11.2019 № «Об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница».

Порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ранее был регламентирован приложением № к приказу от 28.12.2018 № «Об организации работы врачебной комиссии», которым регламентировано.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на 1 уровне осуществляется заведующими структурными подразделениями. По результатам оформляются протоколы оценки показателя уровня качества лечения. Заместители главного врача по лечебной работе и КЭР должны были проводить квартальную и годовую экспертизу качества медицинской помощи с анализом полученных данных. По итогам прошедшего месяца, квартала и года проводится анализ результатов внутреннего контроля для оценки динамики показателей.

Информации по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности у пациентов наркологического профиля в психиатрическом отделении нет. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по адресу: 

<

адрес>, не проводится.

Анализ результатов ВКК и БМД по итогам 3 квартала в ходе проверки не был представлен. Таким образом, порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», действовавший до 11.11.2019 года не выполнялся.

Подпунктом «в(1)» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности регламентировано соблюдение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно - количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения.

Приложением № к приказу Минздрава России от 17.06.2013 №н утверждены правила регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (далее - Правила регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения).

Приложением № к приказу Минздрава России от 17.06.2013 №н утверждены правила ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (далее - Правила ведения и хранения специальных журналов учета).

Перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учёту, утверждён приложением к приказу Минздрава России от 22.04.2014 №н. 

Приказом главного врача от 18.04.2018 № «О создании порядка обращения этилового спирта в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница»» назначены лица, уполномоченные на регистрацию операций в структурных подразделениях, нормы расхода «спирта этилового» при манипуляциях. 

В процедурном кабинете инфекционного отделения в сейфе на момент осмотра находился «спирт этиловый 70% - 100.0» в количестве 1 флакона и «спирт этиловый 95 % - 100.0» в количестве 1 флакона. В укладке экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи (далее - укладка экстренной профилактики парентеральных инфекций) находился «спирт этиловый 70 % - 100.0» 1 флакон, и открытый флакон «спирта этилового 70 % » на манипуляционном столе. 

Представлен журнал учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения (далее – Журнал учета), в котором осуществляется учет «спирта этилового» 70% и 95%.

Записи в журнал учета вносит процедурная медицинская сестра. Учет «спирта этилового» в процедурном кабинете осуществляется с марта 2019 года. 

Форма журнала учета соответствует установленным требованиям. Не заполняются все графы, предусмотренные формой журнала, утвержденной приложением № к Правилам ведения и хранения специальных журналов учета, а именно: 

- не указана единица измерения, в которой осуществляется учет «спирта этилового» 70% и 95%, 100.0. Со слов процедурной медицинской сестры, а также из системного анализа Журналов учета старшей медицинской сестры и процедурной медицинской сестры следует, что учет осуществляется во флаконах;

- не заполнена графа № «месяц» в мае, июне, июле, августе, сентябре, октябре, ноябре 2019;

- не заполнена графа № «остаток на 1 число месяца» в мае, июне, июле, августе, сентябре, октябре, ноябре 2019;

- не заполнена графа № «от кого получено» в апреле 2019 20 флаконов «спирта этилового 70%». В графе № «всего за месяц по приходу с остатком» отметка «ст.м/с»;

- в графе № «№ и дата документа» не указана дата прихода в марте, апреле, июне, августе, сентябре 2019 «спирта этилового 70%», даты ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, 27.10.2019, 30.10.2019 указаны в графе №, без указания количества и номера накладной, однако «спирт этиловый 70 %» в эти дни не был получен у старшей сестры;

- в графе № «№ и дата документа» не указывается номер приходного документа, в нарушение п. 7 Правил ведения и хранения специальных журналов учета. В ходе проверки старшей медицинской сестрой не представлены расходные документы, на основании которых она передает «спирт этиловый» в процедурный кабинет и не представлены документы приходные в процедурном кабинете, в нарушение п. 6 Правил ведения и хранения специальных журналов учета;

- не заполнена графа № «всего за месяц по приходу с остатком» в апреле, мае, июне, июле, августе, сентябре, октябре 2019 при учете «спирта этилового 70 %»;

- не заполнена графа № «всего расход за месяц» в апреле, мае, июне, июле, августе, сентябре, октябре 2019 при учете «спирта этилового 70 %», в мае, июне 2019 при учете «спирта этилового 95 %».

Расход «спирта этилового» в процедурном кабинете осуществляется на медицинские манипуляции и списание на конец дня происходит во флаконах от 1 до 2 шт. 

Для подтверждения расхода «спирта этилового» представлен Журнал учета процедур процедурного кабинета инфекционного отделения.

19.03.2019 в процедурном кабинете инфекционного отделения израсходован 1 флакон «спирта этилового 70 % - 100.0», согласно записи в Журнале учета. 

В Журнале учета процедур указано. 19.03.2019 выполнено 22 внутримышечных инъекции, на что, с учетом установленных норм расходования, потребовалось 39,6 мл.; внутривенно капельных - 7 процедур, внутривенных струйных 5 процедур, на что потребовалось 42 мл.; далее указан забор крови без уточнения каким способом из пальца или вены - 17 манипуляций, на что потребовалось от 30,6 до 59,5 мл. Таким образом, 19.03.2019 был израсходован «спирт этиловый 70 %» в количестве от 112.2 до 141.1 мл. 

Расход «спирта этилового 70 %» в процедурном кабинете 19.03.2019, с учетом установленных норм расходования в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», превысил 1 флакон. Данные указанные в графе № «количество расхода» в Журнале учета 19.03.2019 не соответствует количеству фактически израсходованного «спирта этилового 70 %». 

Расход «спирта этилового 70 % - 100.0» в Журнале учета 19.11.2019 составил за день 1 флакон. 

В Журнале учета процедур указано. 19.11.2019 выполнено 10 внутримышечных инъекции, на что, с учетом установленной норм расходования, потребовалось 18 мл.; внутривенно капельных - 1 процедура, на что потребовалось 3,5 мл.; далее указан забор крови без уточнения каким способом из пальца или вены - 12 манипуляций, на что потребовалось от 21,6 до 42 мл. Таким образом, 19.11.2019 был израсходован «спирт этиловый 70 %» в количестве от 43,1 до 63,5 мл. 

Расход «спирта этилового 70 %» в процедурном кабинете 19.11.2019, с учетом установленных норм расходования в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», составил 0,64 флакона. Данные указанные в графе № «количество расхода» в Журнале учета не соответствует количеству израсходованного «спирта этилового 70 %».

На момент осмотра 20.11.2019 в процедурном кабинете инфекционного отделения ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» выявлено наличие 2 закрытых и 1 открытого флаконов «спирта этилового 70 % - 100.0». В Журнале учета последняя запись 19.11.2019, согласно которой остаток по Журналу учета составил 1 флакон. 

Расход «спирта этилового 95 %» в Журнале учета 19.11.2019 составил за день 1 флакон. 

В Журнале учета процедур указано. 19.11.2019 выполнена 1 спиномозговая пункция, на что, с учетом установленных норм расходования, потребовалось 58 мл. 

Расход «спирта этилового 95 %» в процедурном кабинете 19.11.2019, с учетом установленных; норм расходования в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница», составил 0,58 флакона. Данные указанные в графе № «количество расхода» в Журнале учета не соответствует количеству израсходованного «спирта этилового 95 %». 

Расход «спирта этилового 95 %» 18.11.2019 в Журнал учета не внесен, хотя в Журнале учета процедур указано на проведение 1 спиномозговой пункции. 

Таким образом, записи в журнале учета процедурного кабинета инфекционного отделения ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» не производятся в конце каждого рабочего дня; документы, подтверждающие совершение расходных операций с лекарственным средством не учитываются при внесении записей в журнал, в нарушение п. 6 Правил ведения и хранения специальных журналов учета. 

В ходе проверки выявлено несоблюдение правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно - количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, в нарушение пп. «в»(1) п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности. 

В ходе плановой выездной проверки ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» выявлены многочисленные нарушения лицензионных требований, предусмотренных подпунктом «д» пункта 4, подпунктами «а», «б», «в(1)» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности. 

Согласно п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами «а», «б» и «в(1)» пункта 5 Положение о лицензировании медицинской деятельности, повлекшее за собой последствия, установленные ч. 11 ст. 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Федеральный закон № 99-ФЗ). При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой:

- возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов РФ, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера;

- человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Несоблюдение установленных требований к образованию медицинских сестер, оказывающих помощь пациентам на паллиативной койке, врачей-специалистов, участвующих в проведении обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда, к организации работы Центра амбулаторной онкологической помощи, к стандартам оснащения отделений для оказания медицинской помощи, к правилам регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно - количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правилам ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, в ГБУЗ НАО «Ненецкая окружная больница» создают реальную угрозу причинения вреда жизни и здоровью граждан.

Защитник юридического лица, привлекаемого к административной ответственности, ФИО1 в судебном заседании пояснил, что юридическое лицо вину в совершении инкриминируемого правонарушения признает полностью. Значительное количество указанных в протоколе нарушений Учреждением устранено, каких – либо негативных последствий не наступило. Просил применить в отношении юридического лица положения ч.ч. 3.2, 3.3 ст. 4.1 КоАП РФ. 

Должностное лицо Росздравнадзора, составившее протокол об административном правонарушении, надлежащим образом извещено о месте и времени рассмотрения дела. 

Рассмотрев протокол об административном правонарушении, исследовав представленные доказательства, суд приходит к выводу, что в действиях юридического лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница» содержится состав административного правонарушения, предусмотренный ч.3 ст.19.20 КоАП РФ. 

Вина государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница» в совершении административного правонарушения подтверждается совокупностью доказательств, исследованных судом: 

- протоколом об административном правонарушении от 11 декабря 2019 года №, в котором отражены обстоятельства совершённого ГБУЗ НАО «НОБ» правонарушения, и приведены все сведения, предусмотренные ч. 2 ст. 28.2 КоАП РФ;

- копией приказа Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Архангельской области и Ненецкому автономному округу на основании приказа от 31.10.2019 №-О/19 «О проведении плановой выездной проверки ГБУЗ НАО «НОБ»;

- копией акта проверки от 06 декабря 2019 года №, в котором зафиксированы выявленные нарушения;

- копией устава Учреждения с внесёнными в него изменениями, в том числе касающихся филиалов Учреждения;

- копией лицензии на осуществление медицинской деятельности № от 31 июля 2019 года с приложениями;

- выпиской из ЕГРЮЛ в отношении ГБУЗ НАО «НОБ»;

- копией распоряжения Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого АО от 28 января 2019 года № л/с «О назначении на должность главного врача государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница» ФИО6.»;

- приказом ГБУЗ НАО «НОБ» от 28.12.2018 № с приложениями;

- копией штатного расписания Учреждения;

- приказом ГБУЗ НАО «НОБ» от 22.04.2019 №;

- приказом ГБУЗ НАО «НОБ» от 29.03.2019 №;

- положением о первичном сосудистом отделении ГБУЗ НАО «НОБ»;

- приказом о переводе ФИО5;

- приказом ГБУЗ НАО «НОБ» от 18.04.2018 №;

- журналом учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно – количественному учету от 01.01.2019.

Протокол об административном правонарушении и другие материалы дела составлены в соответствии с нормами КоАП РФ, уполномоченным должностным лицом, и признаются судом допустимыми доказательствами, не доверять сведениям, указанным в них, оснований не имеется.

В соответствии с ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Оценивая приведенные доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что в действиях юридического лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница» установлен состав административного правонарушения, предусмотренный ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, поскольку оно, в нарушение требований Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и подпункта «д» пункта 4, подпунктов «а, б, в(1) пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года №, осуществляло медицинскую деятельность не связанную с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией). 

За совершенное правонарушение юридическое лицо - государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница» подлежит наказанию, при определении которого суд учитывает характер совершенного им административного правонарушения, имущественное и финансовое положение юридического лица. 

В качестве обстоятельств, смягчающих административную ответственность, суд признаёт признание юридическим лицом своей вины. 

Обстоятельств, отягчающих административную ответственность, судом не установлено. 

Сущность совершённого Учреждением административного правонарушения заключается в длительном нарушении требований законодательства в сфере медицинской деятельности, вследствие чего совершённое правонарушение не может быть признано малозначительным. 

Решая вопрос о назначении наказания юридическому лицу - государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница» за совершенное правонарушение, суд полагает возможным не назначать наказание в виде административного приостановления деятельности, и назначить наказание в виде административного штрафа.

В силу ч.3 ст.4.1 КоАП РФ при назначении административного наказания юридическому лицу учитываются характер совершенного им административного правонарушения, имущественное и финансовое положение юридического лица, обстоятельства, смягчающие административную ответственность, и обстоятельства, отягчающие административную ответственность. 

Федеральным законом от 31 декабря 2014 №515-ФЗ «О внесении изменений в статью 4.1 КоАП РФ» реализовано постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 25 февраля 2014 года №-П, предусматривающее возможность назначения административного штрафа ниже низшего предела, установленного санкциями соответствующих норм КоАП РФ.

В соответствии с ч.ч. 3.2, 3.3 ст. 4.1 КоАП РФ при наличии исключительных обстоятельств, связанных с характером совершенного административного правонарушения и его последствиями, имущественным и финансовым положением привлекаемого к административной ответственности юридического лица, судья, орган, должностное лицо, рассматривающие дела об административных правонарушениях либо жалобы, протесты на постановления и (или) решения по делам об административных правонарушениях, могут назначить наказание в виде административного штрафа в размере менее минимального размера административного штрафа, предусмотренного соответствующей статьей или частью статьи раздела II настоящего Кодекса, в случае, если минимальный размер административного штрафа для юридических лиц составляет не менее ста тысяч рублей.

При назначении административного наказания, в соответствии с частью 3.2 настоящей статьи, размер административного штрафа не может составлять менее половины минимального размера административного штрафа, предусмотренного для юридических лиц соответствующей статьей или частью статьи раздела II настоящего Кодекса.

Учитывая положения ст.3.1, ч.3.2 ст.4.1 КоАП РФ, конкретные обстоятельства дела, характер и последствия совершенного административного правонарушения, степень вины привлекаемого к административной ответственности юридического лица, а так же, что выявленные нарушения устранены, прихожу к выводу о наличии оснований для назначения административного штрафа ниже низшего предела, предусмотренного санкциями ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, что будет отвечать принципам справедливости и соразмерности наказания.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 29.9 - 29.11 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, судья

ПОСТАНОВИЛ:

Признать юридическое лицо - государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ненецкого автономного округа «Ненецкая окружная больница», ОГРН №, ИНН №, виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и подвергнуть его административному наказанию в виде административного штрафа в размере 75 000 (семьдесят пять тысяч) рублей. 

Штраф уплатить в течение 60 дней со дня вступления постановления о наложении административного штрафа в законную силу на счет: УФК по Архангельской области (Территориальный орган Росздравнадзора по Архангельской области и Ненецкому автономному округу), ИНН №, КПП №, р/счёт №, Отделение Архангельск г. Архангельск, БИК №, КБК №, ОКТМО №, наименование платежа – административный штраф.

Документ, подтверждающий оплату штрафа необходимо предоставить (направить) в Нарьян-Марский городской суд Ненецкого автономного округа по адресу: 166000, Ненецкий АО, 

<

...>.

В соответствии со ст. 20.25 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, неуплата административного штрафа в срок, предусмотренный Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, влечет наложение административного штрафа в двукратном размере суммы неуплаченного административного штрафа, но не менее одной тысячи рублей.

Постановление может быть обжаловано в суд Ненецкого автономного округа в течение 10 суток со дня вручения или получения копии постановления. 

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>