УИД № 57RS0022-01-2023-002204-29 Производство № 2-2471/2023

ЗАОЧНОЕ 

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

23 октября 2023 г. г. Орёл

Заводской районный суд г. Орла в составе 

председательствующего судьи Агибалова В.С.,

при ведении протокола помощником судьи Пунько Н.А.,

рассмотрел в судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – ТФОМС Орловской области) обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи.

В обоснование исковых требований указано, что (дата обезличена) по вине ФИО1 произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого ФИО3 были причинены телесные повреждения.

Вступившим в законную силу постановлением Железнодорожного районного суда г. Орла от 03.10.2022 уголовное дело № 1-307/2022 в отношении ФИО1 было прекращено в связи с примирением сторон (не является реабилитирующим основанием). 

В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) в связи с полученными повреждениями ФИО3 в рамках обязательного медицинского страхования оказаны:

- с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь в бюджетном учреждением здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» стоимостью 71 009,35 руб. по тарифу по Коду КСГ: st32.006 для медицинских организаций подуровня 3.2 исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению;

- с (дата обезличена) по (дата обезличена) амбулаторная медицинская помощь в бюджетном учреждении здравоохранения Орловской области «Поликлиника № 3» стоимостью 951,77 руб. по тарифу согласно приложению 5 к Тарифному соглашению;

- с (дата обезличена) по (дата обезличена) амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Поликлиника № 3» стоимостью 951,77 руб. по тарифу согласно приложению 5 к Тарифному соглашению.

Таким образом, общая стоимость оказанной медицинской помощи потерпевшей составила 72 912,89 руб. (71 009,35 руб. + 951,77 руб. + 951,77 руб.).

Денежные средства за медицинскую помощь перечислены в полном объеме в пользу медицинских учреждений в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОТАЗ-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от (дата обезличена) (номер обезличен), от (дата обезличена) (номер обезличен), от (дата обезличена) (номер обезличен), от (дата обезличена) (номер обезличен).

(дата обезличена) ответчику была направлена претензия с предложением в добровольном порядке возместить стоимость лечения. Претензия была получена ответчиком (дата обезличена), однако до настоящего времени оставлена без удовлетворения.

В связи с изложенным ТФОМС Орловской области просил суд взыскать с ФИО1 расходы на оплату медицинской помощи в размере 72 912,89 руб.

В судебное заседание представитель истца ТФОМС Орловской области не явился, ходатайствовал о рассмотрении дела в свое отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, извещался о его проведении надлежащим образом по месту регистрации, об уважительности причин отсутствия не сообщил и об отложении заседания не заявлял.

Судом определено рассмотреть дело в отсутствие ответчика в порядке заочного судопроизводства, полагая, что с учетом конкретных обстоятельств его отсутствие не отразится на полноте исследования обстоятельств дела.

Исследовав д представленные доказательства, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В силу ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 вышеуказанного Закона территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 37 данного Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и штату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь. В случаях, когда медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС Орловской области обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

Исходя из статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год от 15.01.2021 (далее - Тарифное соглашение 2021) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Согласно п. 1.10 Тарифного соглашения 2021 оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации.

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня медицинских организаций:

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП). (п.3.2 Тарифного соглашения 2021).

Как следует из материалов дела и установлено судом, (дата обезличена) по вине ФИО1 произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого ФИО3 причинены телесные повреждения.

Постановлением Железнодорожного районного суда г. Орла от 03.10.2022, вступившим в законную силу, уголовное дело в отношении ФИО1 по факту причинения телесных повреждений ФИО3 прекращено в связи с примирением сторон. 

В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО3 в связи с полученными повреждениями в результате преступных действий в рамках обязательного медицинского страхования была оказана стационарная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница».

Согласно п. 2 раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

В соответствии с приложением 1 к Тарифному соглашению БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» относится к подуровню 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре без ВМП.

Стоимость лечения составила 71 009,35 руб. по тарифу по Коду КСГ: st32.006, для медицинских организаций подуровня 3.2 исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению.

В периоды с (дата обезличена) по (дата обезличена) и с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО3 оказана амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «Поликлиника (номер обезличен)».

В соответствии с п.п. 1.1.1., 1.1.4. Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи, являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, тарифы одного посещения, обращения в поликлинике рассчитываются с использованием нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, относительных коэффициентов стоимости одного посещения, рекомендуемой кратности посещений в обращении в разрезе профилей специальностей врачей, за исключением суммы, направляемой на оплату отдельных диагностических услуг в амбулаторных условиях и услуг диализа. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.

Учет медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется, в том числе, по тарифам: за посещения с иными целями, за посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме, за обращение по поводу заболевания, за услугу с целью диагностического обследования.

Стоимость амбулаторной медицинской помощи при обращении по поводу заболевания к врачу-хирургу в периоды с (дата обезличена) по (дата обезличена) и с (дата обезличена) по (дата обезличена) в БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3» составила 951,77 руб. и 951,77 руб. по тарифу согласно приложению 5 к Тарифному соглашению.

Медицинская помощь оказывалась ФИО3 за счет средств обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета БУЗ Орловской области «ООКБ», БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОТАЗ-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от (дата обезличена) (номер обезличен), от (дата обезличена) (номер обезличен), от (дата обезличена) (номер обезличен), от (дата обезличена) (номер обезличен).

Общая стоимость оказанной медицинской помощи ФИО3 составила 72 912,89 руб. (71 009,35 руб. + 951,77 руб. + 951,77 руб.).

Представленный истцом расчет стоимости лечения судом проверен, является математически верным и стороной ответчика в установленном порядке не оспорен.

(дата обезличена) ответчику направлена претензия с требованием о возмещении стоимость лечения. Претензия была получена ответчиком (дата обезличена), однако до настоящего времени оставлена без удовлетворения.

Поскольку до настоящего времени затраты на лечение ответчиком не возмещены, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых ТФОМС Орловской области и взыскании с ФИО1 стоимости лечения в заявленном размере 72 912,89 руб. 

В силу ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, то с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход муниципального образования «Город Орёл» в размере 2387,39 руб.

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-244 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к ФИО1 ((дата обезличена) года рождения, паспорт (номер обезличен)) о возмещении расходов на оплату медицинской помощи - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области расходы на оплату медицинской помощи в размере 72 912,89 руб.

Взыскать с ФИО1 в доход муниципального образования «Город Орел» государственную пошлину в размере 2387,39 руб.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Орловский областной суд через Заводской районный суд г. Орла в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированный текст заочного решения изготовлен 25 октября 2023 г.

Судья В.С. Агибалов