Дело № 12-342/2017 

Р Е Ш Е Н И Е

г. Омск 04 августа 2017 года 

Судья Кировского районного суда г. Омска Валиулин Р.Р., при секретаре Махмутовой Т.З., рассмотрев в открытом судебном заседании жалобу ФИО1 на постановление мирового судьи судебного участка № 46 в Кировском судебном районе в г.Омске от ДД.ММ.ГГГГ по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, в отношении ФИО1, 

У С Т А Н О В И Л:

Постановлением мирового судьи от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признана виновной в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, за которое ей назначено наказание в виде административного штрафа в размере 20 000 рублей. 

Не согласившись с вышеуказанным постановлением, ФИО1 обратилась в Кировский районный суд г. Омска с жалобой, в которой указала, что в соответствии с п. 32 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №918н) скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса. Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния). Рентгенэндоваскулярные вмешательства (первичное чрезкожное вмешательство) при неосложненном течении выполняется в первые 12 часов от начала течения заболевания. При осложненном течении острого коронарного синдрома сроки рентгенэндоваскулярных вмешательств могут быть продлены. После тромболитической терапии рентгенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период до 24 часов от начала течения заболевания. 

В соответствии с п. 33 Порядка при отсутствии на ближайшем расстоянии медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными заболеваниями, больной транспортируется в ближайщую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в штатную численность которого входят врачи-кардиологи или врачи-анестезиологи-реаниматологи. 

В процессе рассмотрения данного дела мировым судьей был упущен, не исследован и не принят во внимание тот факт, что п. 32, 33 Порядка распространяются на фельдшеров и бригады скорой медицинской помощи, а не на врачей стационаров. 

Кроме того, в соответствии с п.34 Правил после стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии. 

Перевод пациентки ФИО4 в кардиологическое отделение БУЗОО «ГКБСМП №» до ДД.ММ.ГГГГ не представлялся возможным, поскольку пациентка нуждалась в оказании помощи в связи с основным заболеванием (ХОБЛ 2 ст.). В свою очередь, его наличие является противопоказанием для перевода в кардиологическое отделение для лечения сердечно-сосудистых заболеваний с применением рентгенэндовасулярных методов. 

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) - заболевание, при котором в дыхательных путях происходит ограничение потока воздуха, частично обратимое. Эта непроходимость постоянно прогрессирует, снижая функционирование лёгких и приводя к хронической дыхательной недостаточности.

Перевод пациентки с заболеванием ХОБЛ в период обострения не представлялся возможным также в связи с отсутствием профильного (пульмонологического) отделения в БУЗОО «ГКБСМП №». В свою очередь медицинским персоналом были предприняты все возможные меры для купирования основного заболевания, после чего, когда это стало возможным, осуществлен перевод пациентки в БУЗОО «ГКБСМП №». 

Пунктом 24 Правил установлено, что при отсутствии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи с применением кардиохирургических, в том числе рентгенэндоваскулярных методов лечения, больной продолжает лечение в кардиологическом отделении или другом профильном отделении медицинской организации. Пациентка ФИО5 получала лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии в БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» за пульмонологическим отделением. 

Кроме того полагает, что экспертное заключение в части справки, составленной ФИО8 сомнительно. Однако на основании данной справки составлен протокол об административном правонарушении № от ДД.ММ.ГГГГ, в котором указывалось на то, что: «Не учтены анамнестические данные перенесенный ИМ в 2010г.,» «Своевременно не назначены биохимические маркеры (MB, КФК и тропонины)». Указанные выводы заключения не соответствуют действительности, так как при поступлении пациентки ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6», уже в приемном отделении были установлены и зафиксированы сопутствующие заболевания: «Хроническая ишемическая болезнь - стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз (2010 г.) с пароксизмами нарушения сердечного ритма сердца, Артериальная гипертензия 3 стадии», что учитывалось весь период нахождения пациентки на стационарном лечении в пульмонологическом отделении БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6». 

ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО4 развился пароксизм фибрилляции предсердий, что с ней случалось неоднократно и ранее (данный факт был отражен в диагнозе при поступлении - в разделе «сопутствующие заболевания»). Назначено лечение, в результате которого сердечный ритм восстановился к 15 часам ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ отмечались боли в области сердца, в связи с чем пациентка осмотрена дежурным врачом-терапевтом, назначена соответствующая кардиотропная терапия. ДД.ММ.ГГГГ у пациентки сохранялись давящие боли в области сердца, по данным ЭКГ имелись признаки ишемии боковой стенки ЛЖ (снижение ST V2-V6). Биохимические маркеры сделаны ДД.ММ.ГГГГ, результат - тропонин слабоположительный. При этом суду первой инстанции было обращено внимание на то, что вышеуказанные изменения не являются абсолютным доказательством диагноза инфаркта миокарда и соответственно абсолютным показанием для перевода в сосудистый центр. В связи с этим было принято решение о переводе пациентки в отделение реанимации и интенсивной терапии БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» для продолжения лечения и уточнения диагноза. Вместе с тем, вышеуказанные доводы так же не были оценены и отражены при принятии решения мировым судьей. 

На основании изложенного просила постановление от ДД.ММ.ГГГГ отменить, производство по делу прекратить. 

В судебном заседании ФИО1 доводы жалобы поддержала в полном объеме. Пояснила, что ФИО7 проходила лечение в пульмонологическом отделении БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Пациентка поступила по неотложной помощи ДД.ММ.ГГГГ в состоянии средней тяжести, обусловленном сочетанной патологией, состоящей из ряда тяжелых хронических заболеваний: хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения, хронической ишемической болезни сердца - стенокардии напряжения и постинфарктного кардиосклероза (2010г.) с пароксизмами нарушения сердечного ритма, артериальной гипертензией 3 стадии. На момент поступления в стационар ведущей по тяжести была хроническая обструктивная болезнь легких. Пациентка была госпитализирована, ей было назначено лечение по поводу основного и сопутствующих заболеваний в полном объеме. В справке по результатам проведения документального анализа оказания медицинской помощи ФИО4, подписанной зав. кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ФИО8 указано, что не учтены анамнестические данные о перенесенном ИМ в 2010г, своевременно не назначены биохимические маркеры, т.е. не диагностирован острый коронарный синдром. При этом пунктом выше сама же ФИО8 пишет, что при поступлении пациентке поставлен диагноз: ХОБЛ II ст., Обострение ДН II ИБС. Стенокардия ФК II Постинфарктный кардиосклероз(2010г) ХСН 2 А ФК 2. Т.е. если бы у пациентки ДД.ММ.ГГГГ имелся острый коронарный синдром, то в течение последующих 24-48 ч. без соответствующего лечения должен был развиться инфаркт миокарда. Однако по данным ЭКГ (ЭКГ в динамике 27.09.16г-синусовый ритм с ЧСС 79 в мин. Неспецифические изменения з. Т) и объективному состоянию пациентки данных за инфаркт миокарда на протяжении последующих 11 дней не было. Следовательно острого коронарного синдрома на момент поступления у пациентки не было. 

При этом на фоне проводимого лечения к ДД.ММ.ГГГГ состояние больной улучшилось - уменьшились кашель, одышка, уменьшилось количество сухих хрипов в легких. По данным ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ у пациентки развился пароксизм фибрилляции предсердий, что с ней случалось неоднократно ранее и было отражено в диагнозе при поступлении в стационар. По поводу этого было назначено соответствующее лечение, в результате которого сердечный ритм восстановился ДД.ММ.ГГГГ. С ДД.ММ.ГГГГ (воскресенье) отмечались боли в области сердца, в связи с чем пациентка была осмотрена дежурным терапевтом, назначена соответствующая кардиотропная терапия. ДД.ММ.ГГГГ учитывая имеющуюся клиническую картину назначено исследование крови на маркеры повреждения миокарда, ЭКГ в динамике, продолжена кардиотропная терапия. На фоне лечения состояние пациентки оставалось стабильным, болевой синдром уменьшился, гемодинамика была стабильной. После получения результатов крови (маркеров повреждения миокарда), которые были сомнительные, пациентка переведена в ОРИТ для продолжения лечения и уточнения диагноза.

Кроме того в данном случае имели место объективные сложности постановки диагноза (нечеткая клиническая симптоматика в отношении болевого синдрома, нечеткие данные ЭКГ в связи с наличием крупноочагового кардиосклероза в зоне перенесенного в 2010 году инфаркта миокарда, сомнительные данные проведенного лабораторного исследования). Ввиду отсутствия четких данных за наличие инфаркта миокарда ДД.ММ.ГГГГ согласно пункту 3 Приказа М3 России №918 н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» лечение больной было продолжено стационарно в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, в связи с чем она была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где согласно пункту 5 приказа №918н осуществлялся комплекс медицинских мероприятий: проведение диагностических процедур с целью постановки диагноза; проведение лечебных мероприятий. В зависимости от изменений на ЭКГ выделяют острый коронарный синдром, инфаркт миокарда с подъемом либо без подъема сегмента ST. Такая классификация предложена в связи с разной тактикой лечения и разными клиническими исходами. Подъем сегмента ST свидетельствует как правило о полной тромботической окклюзии (закупорке) одной из магистральных коронарных артерий. Постановка диагноза у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, как правило не вызывают затруднений, т.к. это классический признак инфаркта миокарда. Пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST согласно приказу и методическим рекомендациям должны быть госпитализированы или переведены в сосудистые центры, обладающие возможностью проведения коронарографии и чрезкожного вмешательства в максимально короткие сроки. Депрессии сегмента ST, изменения зубца Т обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом. У пациентки ФИО2 по данным ЭКГ имелась депрессия сегмента ST, а не подъем. Такие пациенты могут быть госпитализированы в стационары, имеющие в своем составе отделения кардиологии, анестезиологии и реанимации или интенсивной терапии, способные проводить мониторинг основных гемодинамических параметров и ЭКГ. Перевод пациента с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST согласно методическим рекомендациям, должен быть осуществлен в сроки до 48 часов. 

Вместе с тем, в соответствии с протоколом вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ у ФИО4 повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка по периферии рубца имел давность до одних суток. Смерть наступила ДД.ММ.ГГГГ в 01:00, следовательно максимально отдаленный срок развития повторного инфаркта миокарда 01:00 ДД.ММ.ГГГГ. Таким образом перевод в специализированное отделение был произведен менее, чем через 12 часов от развития инфаркта, хотя имеется полная вероятность, что это время было значительно меньше 12 часов. Перевод в сосудистый центр осуществлен для возможного рентгенэндоваскулярного вмешательства, однако в течение последующих 12 часов 39 минут нахождения в кардиоинфарктном отделении БСМП-1 оно не было проведено. Выявленные на вскрытии особенности основного заболевания (повторный инфаркт по периферии старого рубца) объясняют стертость клинической картины, отсутствие четких данных по результатам ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных исследований. Выявленный на вскрытии, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (все стенки коронарных артерий плотные, утолщены, просвет их резко сужен атероматозными бляшками с кальцинозом - 3 степень, IV стадия, стеноз 50% убедительно доказывает тяжесть поражения коронарных сосудов, имеет давнее происхождение, значительно превышающее сроки госпитализации в ГКБ№ и ставит под сомнение возможность проведения эффективного лечения с использованием эндоваскулярных вмешательств, которые способны устранить лишь локальные нарушения проходимости коронарных сосудов. Риск летальных исходов от проведения чрезкожного вмешательства при многососудистом коронарном поражении очень высок. Таким образом, ФИО1 были проведены все необходимые лечебные мероприятия, согласно стандартам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания и ОКС и приняты все меры для уточнения диагноза и перевода пациентки в сосудистый центр, после решения консилиума начмедов на обходе в 08ч ДД.ММ.ГГГГ. 

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 дополнительно пояснила, что согласно методических рекомендаций Российского Кардиологического общества, которые используются в работе, при лечении пациентов с острым каронарным синдромом без подъема ST относящегося к категории очень высокого или высокого риска и развития осложнений перевод должен быть осуществлен в сроки до 48 часов. ОКС - это термин обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию с высоким развитием инфаркта миокарда. Термин ОКС не является диагнозом и может быть использован лишь в первые часы и сутки заболевания когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения. Диагноз «инфаркт миокарда» был выставлен под вопросом. На ДД.ММ.ГГГГ у пациентки не было инфаркта, что подтверждается протоколом вскрытия. 

Должностное лицо, составившее протокол об административном правонарушении, ведущий специалист-эксперт отдела организации контроля качества оказания медицинской помощи населению ТО Росздравнадзора по 

<

адрес> ФИО9, в судебном заседании просил в удовлетворении жалобы отказать, пояснив, что в целях реализации Региональной программы организации оказания медицинской помощи больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании распоряжения Министерства здравоохранения 

<

адрес> № р на территории 

<

адрес> созданы 4 специальных сосудистых центра, в том числе на базе ГКБСП № по адресу Перелета 9. Из медицинской карты следует, что ДД.ММ.ГГГГ выставлен предполагаемый диагноз «мелкоочаговый инфаркт миокарда боковой стенки и верхушки левого желудочка». ДД.ММ.ГГГГ пациентка переведена в реанимацию БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6», в котором отсутствуют рентгенохирургические методы диагностики лечения, а не в специализированный стационар. И только ДД.ММ.ГГГГ пациентка переведена в специализированный сосудистый центр. Таким образом, оперативных мер для своевременного перевода пациентки предпринято не было. 

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста заведующий кардиологическим отделением Клинического кардиологического диспансера ФИО10 пояснил, что изучил историю болезни и кардиограмму пациента ФИО4 Однозначно утверждать о том, что на ДД.ММ.ГГГГ были данные за инфаркт миокарда у пациентки нельзя, поскольку кардиограмма стабилизировалась. Протоколом вскрытия установлен досуточный инфаркт, который случился после ДД.ММ.ГГГГ При этом депрессия сегмента ST это процесс, когда происходит не ритмичное сокращение, менее регулярное, и если при восстановлении сердечного ритма интервал сегмента ST в течение суток-двух встает на изолинию, повреждения миокарда отсутствуют. В данном случае у пациентки не было подъема сегмента ST, наблюдалась депрессия с положительной динамикой, в связи с чем на ДД.ММ.ГГГГ отсутствовала обязанность её перевода в сосудистый центр. 

Свидетель ФИО11 пояснила, что является заместителем главного врача по организации медицинской деятельности БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6». О пациентке ФИО4 ей было известно, она находилась на лечении в пульмонологическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ с хронической обструктивной болезнью лёгких, через 9-10 дней с момента её поступления состояние пациентки улучшилось, но ДД.ММ.ГГГГ у неё был зафиксирован приступ фибрилляции предсердий. Наблюдали за ней пристально на предмет наличия сердечной патологии, она знакомилась со всеми кардиограммами. Рассматривалось наличие у пациентки острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда. На ДД.ММ.ГГГГ состояние пациентки улучшилось, признаки фибрилляции исчезли. Но вследствие того, что фибрилляции продолжалась и в течение года имелись признаки ишемии боковой стенки по данным ЭКГ на ДД.ММ.ГГГГ имелись признаки перегрузки правого предсердия, это бывает при легочной гипертензии, в связи с чем был предположен диагноз - тромбоэмболия легочной артерии. При этом подозрения на инфаркт миокарда на ДД.ММ.ГГГГ у пациентки не было, по сравнению со ДД.ММ.ГГГГ кардиограмма улучшилась, имелись признаки перегрузки правого предсердия, в связи с чем на ДД.ММ.ГГГГ отсутствовала обязанность её перевода в сосудистый центр. 

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста заведующий патоморфологическим отделением БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» ФИО12 пояснил, что по результатам вскрытия ФИО4 смерть установлена ДД.ММ.ГГГГ в 01 час. Установлен инфаркт миокарда давностью до суток. Крупноочаговый кардиосклероз передней стенки левого желудочка, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца 50%, острый повторный инфаркт миокарда левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз. Пи этом причиной смерти явилась легочно-сердечная недостаточность тромбоэмболия легочной артерии, а не инфаркт миокарда. Диагноз пациентке при жизни был поставлен правильный. 

Выслушав участников процесса, допросив специалистов и свидетеля, изучив материалы дела об административном правонарушении, доводы жалобы, судья приходит к следующему. 

Административная ответственность по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ установлена за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна).

Согласно примечанию к указанной норме понятие грубого нарушения устанавливается Правительством Российской Федерации в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

В соответствии с п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Согласно п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензированию подлежит медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» имеет лицензию от ДД.ММ.ГГГГ регистрационный № ЛО-55-01-001816 серия Л0-55 № на право осуществления медицинской деятельности бессрочно согласно приложениям (л.д. 34-69)

Согласно подпункту "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 года N 291, к лицензионным требованиям относится соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 2,3 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012г. №н, медицинская помощь оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации).

Согласно п. 8 Порядка первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах и предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.( п. 13 Порядка)

Согласно п.п. 15-17 Порядка при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "кардиология" или "сердечно-сосудистая хирургия". 

Специализированная медицинская помощь включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Решение о необходимости направления больного для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи принимается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, с привлечением при необходимости врачей-специалистов разных профилей.

Отбор и подготовка больных для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется на этапе первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи. ( п. 22 Порядка )

В силу пункта 30 названного выше Порядка скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при экстренных и неотложных состояниях сердечно-сосудистых заболеваний вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях медицинской организации.

Пунктами 32- 34 Порядка предусмотрено, что скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса.

Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния).

При отсутствии на ближайшем расстоянии медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными заболеваниями, больной транспортируется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в штатную численность которого входят врачи-кардиологи или врачи-анестезиологи-реаниматологи.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация больного, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

Совокупность приведенных выше положений Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012г. №н, указывает на необоснованность доводов ФИО1 о том, что указанные в протоколе об административном правонарушении пункты 32, 33 Порядка распространяются лишь на фельдшеров и бригады скорой медицинской помощи, а не на врачей стационаров, поскольку скорая, в том числе медицинская помощь оказывается при экстренных и неотложных состояниях сердечно-сосудистых заболеваний также в амбулаторных и стационарных условиях медицинской организации. 

Согласно п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами "а", "б" и "в(1)" пункта 5 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Согласно подпункта А пункта 5 Положения лицензионным требованием, предъявляемым к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, является, в том числе, соблюдение порядков оказания медицинской помощи. 

В соответствии с подпунктом 1 п. 11 ст. 19 Закона № 99-ФЗ исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой, в том числе возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан.

Как следует из материалов дела, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на основании распоряжения руководителя ТО Росздравнадзора по 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № № в отношении БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6», расположенного по адресу: 

<

адрес>, проведена внеплановая выездная проверка с целью лицензионного контроля медицинской деятельности при оказании медицинской помощи ФИО4 на основании мотивированного представления № от ДД.ММ.ГГГГ. 

Из имеющегося в деле Акта проверки № от ДД.ММ.ГГГГ, составленного на основе анализа медицинской карты стационарного больного ФИО4, следует, что ФИО7 79 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» ДД.ММ.ГГГГ. Пациентка осмотрена дежурным врачом пульмонологом. Поставлен диагноз: ХОБЛ 2 ст. обострение. ДН II, ИБС стенокардия ФК II, ПИКС 2010 год, ХСН II А, ФКП. Не учтены анамнестические данные - перенесенный инфаркт-миокарда в 2010 году, данные ЭКГ -ишемия нижней стенки ЛЖ, снижение ST в III aVF.

ДД.ММ.ГГГГ у пациентки на ЭКГ возникло мерцание-трепетание предсердий, углубилась ишемия - снижение ST в V1-V2, желудочковая экстрасистолия.

ДД.ММ.ГГГГ появились давящие боли в области сердца, сердцебиение, одышка. По ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ углубление депрессии в V2-V6. Не полностью купирован болевой синдром.

ДД.ММ.ГГГГ сохранялись давящие боли в области сердца, по данным ЭКГ ишемия боковой стенки ЛЖ (снижение ST V2-V6). Биохимические маркеры сделаны ДД.ММ.ГГГГ - слабоположительные. Предполагаемый диагноз: Q мелкоочаговый инфаркт миокарда боковой стенки и верхушки ЛЖ.

ДД.ММ.ГГГГ пациентка переводится в отделение реанимации БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6», а не в специализированный стационар. ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 35 минут ФИО7 поступает в реанимационный зал БУЗОО «КБСМ11 №» специализированного сосудистого центра. ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 30 мин. наступает остановка кровообращения по механизму асистолия.

Диагноз: Повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка по периферии рубца (давностный до суток). Крупноочаговый кардиосклероз. Осложнения: пароксизмальная фибрилляция предсердий. ТЭЛА. Отек легких. Отек мозга. Сопутствующие: хронический бронхит, вне обострения. Энцефалопатия смешанного генеза.

Ведение пациентки ФИО4 осуществлялось в том числе врачом пульмонологического отделения ФИО3

В соответствии с приказом БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» от ДД.ММ.ГГГГ №п ФИО1 принята на работу врачом-пульмонологом пульмонологического отделения основного стационара, (л.д.25-26).

На основании пунктов 2.2., 2.3 должностной инструкции врача-пульмонолога БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» ФИО1 обязана:

- в целях своевременной и точной диагностики заболеваний составлять по согласованию с заведующим отделением и выполнять план обследования пациента, определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами;

- на основании сбора анамнеза, клинического наблюдения и результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз.

Согласно п. 3.2,33 должностной инструкции врач-пульмонолог имеет право осуществлять перевод пациентов в другое лечебно- профилактическое учреждение по согласованию с заведующим отделением; привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультации и проведения лечения пациентам. 

Согласно разделу 4 должностной инструкции ФИО1 несет ответственность за невыполнение своих должностных обязанностей в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, (л.д. 27-30).

В соответствии с приказом БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» от ДД.ММ.ГГГГ №К, ФИО1 назначена на должность заведующего пульмонологическим отделением с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на период очередного отпуска заведующего пульмонологическим отделением - врача-пульмонолога ФИО14

Указанные обстоятельства послужили основанием привлечения ФИО1 к административной ответственности, предусмотренной ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ

Вместе с тем с состоявшимся по делу постановлением согласиться нельзя ввиду следующего. 

В соответствии со ст. 24.1 КоАП РФ задачами производства по делам об административных правонарушениях являются, в том числе всестороннее, полное, объективное и своевременное выяснение обстоятельств каждого дела, разрешение его в соответствии с законом.

В соответствии со ст. 26.1 КоАП РФ по делу об административном правонарушении подлежат выяснению, в частности: лицо, совершившее противоправные действия (бездействие), за которые Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях или законом субъекта Российской Федерации предусмотрена административная ответственность, а также виновность лица в совершении административного правонарушения.

Установление виновности предполагает доказывание вины лица в совершении противоправного действия (бездействия), то есть объективной стороны деяния.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на то обстоятельство, что перевод пациентки ФИО4 в кардиологическое отделение БУЗОО «ГКБСМП №» до ДД.ММ.ГГГГ не представлялся возможным, поскольку пациентка нуждалась в оказании помощи в связи с основным заболеванием (ХОБЛ 2 ст.).

Так, из медицинской карты стационарного больного № следует, что ФИО7 доставлена бригадой скорой медицинской помощи в БУЗОО «ГКБ № им. ФИО6» ДД.ММ.ГГГГ 

ДД.ММ.ГГГГ. пациентка осмотрена дежурным врачом пульмонологом. Поставлен диагноз: ХОБЛ 2 ст. обострение. ДН II, ИБС стенокардия ФК II, ПИКС 2010 год, ХСН II А, ФКП.

ДД.ММ.ГГГГ состояние относительно удовлетворительное. Положение активное. Диагноз прежний, лечение продолжено. 

ДД.ММ.ГГГГ пациентка принята на курацию врачом ФИО15 Состояние относительно удовлетворительное, лечение по листу назначений. 

ДД.ММ.ГГГГ 09:50 пациентка осмотрена и.о. зав. отд. ФИО1 За прошедшую неделю состояние с положительной динамикой. Состояние относительно удовлетворительное. Диагноз прежний, лечение согласовано. 

ДД.ММ.ГГГГ 15:20 жалобы на одышку при физической нагрузке. Состояние относительно удовлетворительное. 

ДД.ММ.ГГГГ 11:00 пациентка осмотрена дежурным терапевтом. Жалобы на давящие боли в области сердца, сердцебиение, одышку, слабость. Состояние средней тяжести. 

ДД.ММ.ГГГГ 20:00 повторный осмотр. На фоне проведенной терапии уменьшилась одышка. Состояние средней тяжести.

ДД.ММ.ГГГГ 09:55 пациентка осмотрена и.о. зав. отд. ФИО1 Поставлен диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия. Острый мелкоочаговый инфаркт боковой стенки и верхушки левого желудочка от ДД.ММ.ГГГГ под вопросом. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Постинфарктный кардиосклероз (2010г). ХОБЛ 2 ст. обострение. ДН II. Артериальная гипертензия 3, риск 4.

ДД.ММ.ГГГГ 15:00 состояние стабильное, сохраняется одышка при незначительной нагрузке, слабость, боли в области сердца уменьшились. Состояние средней тяжести.

ДД.ММ.ГГГГ 15:30 состояние тяжелое, жалобы на боль ща грудиной, тоны сердца приглушены. 

ДД.ММ.ГГГГ 15:50 по ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ восстановился синусовый ритм, сохраняется ишемия боковой стенки, верхушки ЛЖ, тропонин слабо положительный от ДД.ММ.ГГГГ Пациентка переводится в отделение реанимации с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда боковой стенки и верхушки левого желудочка от ДД.ММ.ГГГГ под вопросом. Пароксизм фибрилляции предсердий от 30.09.16г. Постинфарктный кардиосклероз (2010г.). ХСН ПБ, ФК 3. Артериальная гипертензия 3, риск 4. ХОБЛ II cт., Обострение. ДН II.

ДД.ММ.ГГГГ 18:00 состояние тяжелое, жалобы на слабость. 

ДД.ММ.ГГГГ пациентка переводится для дальнейшего лечения в кардиоинфарктное отделение БУЗОО «БСМ №» по договоренности с начмедом ФИО16 

Из данных в судебном заседании пояснений специалиста ФИО10, предупрежденного об административной ответственности за дачу заведомо ложных пояснений, следует, что после изучения истории болезни и кардиограммы пациента ФИО4 однозначно утверждать о том, что на ДД.ММ.ГГГГ имелись данные за инфаркт миокарда у пациентки нельзя, поскольку кардиограмма стабилизировалась. Протоколом вскрытия установлен инфаркт досуточный, который случился после ДД.ММ.ГГГГ. При этом депрессия сегмента ST это процесс, когда происходит не ритмичное сокращение, менее регулярное, и если при восстановлении сердечного ритма интервал сегмента ST в течение суток, двух встает на изолинию, повреждения миокарда отсутствуют. В данном случае у пациентки не было подъема сегмента ST, наблюдалась депрессия с положительной динамикой, в связи с чем на ДД.ММ.ГГГГ отсутствовала обязанность её перевода в сосудистый центр. 

Из пояснений специалиста ФИО12, также предупрежденного об административной ответственности по ст. 17.9 КоАП РФ, следует, что по результатам вскрытия пациентки ФИО4 смерть установлена ДД.ММ.ГГГГ в 01 час. Установлен инфаркт миокарда давностью до суток. 

Из протокола вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ умершей ФИО4 следует, что смерть наступила ДД.ММ.ГГГГ в 01 час 00 минут. Основным заболеванием ФИО4 явился повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка по периферии рубца (давностью до суток). Заболевание осложнилось аритмией (клинич.), ТЭЛА. Непосредственной причиной смерти пациентки ФИО4 явилась легочно-сердечная недостаточность. Сличение диагнозов – совпадение. 

Таким образом, совокупность перечисленных выше доказательств, таких, как: показания свидетеля и специалистов, данные ежедневных наблюдений за больной ФИО4, отраженные в медицинской карте, свидетельствуют о том, что по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО4 после стабилизации состояния восстановился синусовый ритм, а диагноз «острый мелкоочаговый инфаркт миокарда» окончательно выставлен и подтвержден не был. 

Действительно, как было указано выше, в соответствии с п. 32 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, больной с острым коронарным синдромом ( нестабильной стенокардией, инфарктом миакарда) доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния). 

Вместе с тем, указанный Порядок не содержит конкретного срока, являющегося максимально коротким, для оказания скорой медицинской помощи таким больным. Понятие «максимально короткий срок» является в данном случае оценочным и конкретизируется с учетом правовой оценки фактических обстоятельств, установленных при рассмотрении дела.

Как было указано выше, после стабилизировавшегося ДД.ММ.ГГГГ состояния пациентки ФИО4, последняя ДД.ММ.ГГГГ по согласованию с начмедом была переведена для дальнейшего лечения в кардиоинфарктное отделение БУЗОО «БСМП №».

С учетом изложенного, поскольку пациентка ФИО7 нуждалась в оказании помощи в связи с основным заболеванием (ХОБЛ 2 ст.), указанный срок перевода пациентки ФИО4 в сосудистый центр признается судьей разумным и максимально коротким. 

Кроме того подтверждают позицию заявителя и Методические рекомендации «Ведение пациентов с ОКС», разработанные Общероссийской общественной организации «Российское кардиологическое общество», согласно которым при остром коронарном синдроме (ОКС) без подъема ST, относящегося к категории очень высокого или высокого риска и развития осложнений, перевод пациента в стационар, обладающий возможностью выполнения чрезкожного вмешательства, должен быть осуществлен в сроки до 48 часов. 

Таким образом, поскольку по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ у пациентки ФИО4 после стабилизации состояния наблюдался острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST с сохранением диагноза ХОБЛ IIст., обострение, после чего она ДД.ММ.ГГГГ была переведена для дальнейшего лечения в кардиоинфарктное отделение БУЗОО «БСМ №», при этом как установлено протоколом вскрытия давность повторного инфаркта миокарда составляла не более суток до момента смерти, постольку в действиях ФИО1 нарушения пунктов 32, 33 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012г. № 918н отсутствуют, что не позволяет согласиться с выводами мирового судьи о признании ФИО1 виновной в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст. 19.20 КоАП РФ. 

Исходя из положений ст. 1.5 КоАП РФ, лицо подлежит административной ответственности только за те административные правонарушения, в отношении которых установлена его вина. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, считается невиновным, пока его вина не будет доказана в порядке, предусмотренном КоАП РФ, и установлена вступившим в законную силу постановлением судьи, органа, должностного лица, рассмотревших дело. Лицо, привлекаемое к административной ответственности, не обязано доказывать свою невиновность. Неустранимые сомнения в виновности лица, привлекаемого к административной ответственности, толкуются в пользу этого лица.

По правилам ст. 24.5 КоАП РФ производство по делу об административном правонарушении не может быть начато, а начатое производство подлежит прекращению при отсутствии состава административного правонарушения.

В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 30.7 КоАП РФ по результатам рассмотрения жалобы на постановление по делу об административном правонарушении может быть вынесено решение об отмене постановления и о прекращении производства по делу при наличии хотя бы одного из обстоятельств, предусмотренных статьями 2.9, 24.5 настоящего Кодекса, а также при недоказанности обстоятельств, на основании которых было вынесено постановление. 

При таких обстоятельствах обжалуемое постановление по делу об административном правонарушении подлежит отмене, а производство по делу - прекращению за отсутствием состава административного правонарушения.

Руководствуясь ст. 30.7 КоАП РФ, 

РЕШИЛ:

Жалобу удовлетворить.

Постановление мирового судьи судебного участка № 46 в Кировском судебном районе в г. Омске от ДД.ММ.ГГГГ № по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, в отношении ФИО1 отменить, производство по делу об административном правонарушении прекратить в связи с отсутствием состава административного правонарушения.

Решение вступает в законную силу со дня его принятия.

Судья Р.Р. Валиулин