РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

КАЛИНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

4А-447/2019

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

20 ноября 2019 года г. Калининград 

Заместитель председателя Калининградского областного суда Мухарычин В.Ю., рассмотрев жалобу главного врача государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» ФИО1 на вступившие в законную силу постановление мирового судьи 5-го судебного участка Центрального района г. Калининграда от 04 июля 2019 года, решение судьи Центрального районного суда г. Калининграда от 26 августа 2019 года, вынесенные по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ, в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области»,

УСТАНОВИЛ:

Постановлением мирового судьи 5-го судебного участка Центрального района г. Калининграда от 04 июля 2019 года государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (далее – учреждение) признано виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ, и ему назначено административное наказание в виде административного штрафа в размере 100 000 рублей.

Решением судьи Центрального районного суда г. Калининграда от 26 августа 2019 года указанное постановление оставлено без изменения, а жалоба главного врача учреждения ФИО1 – без удовлетворения.

В жалобе, поступившей в Калининградский областной суд 23 сентября 2019 года, заявитель просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты и прекратить дело об административном правонарушении в связи с отсутствием в действиях учреждения состава административного правонарушения. 

Определением заместителя председателя Калининградского областного суда от 04 октября 2019 года жалоба принята к производству, истребовано дело об административном правонарушении, которое поступило в Калининградский областной суд 20 октября 2019 года.

Проверив в соответствии с требованиями ст. 30.16 КоАП РФ дело об административном правонарушении в полном объеме, нахожу состоявшиеся судебные решения подлежащими оставлению без изменения.

Согласно ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна) влечет предупреждение или наложение административного штрафа на юридических лиц - от ста тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей.

В соответствии с п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию.

В силу п.п. «а», «б» п. 5 Постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются соблюдение порядков оказания медицинской помощи, а также соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. 

Порядки оказания медицинской помощи утверждаются в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приказами Минздрава и Минздравсоцразвития России; к числу таких приказов относятся: приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 года № 909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология», приказ Минздрава России от 25 октября 2012 года № 440н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Детская кардиология», приказ Минздрава России от 31 октября 2012 года № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Детская онкология», приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», приказ Минздрава России от 17 мая 2012 года № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

Соблюдение порядка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, предусмотренного ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», также относится к лицензионным требованиям.

Из материалов дела об административном правонарушении усматривается, что на основании лицензии № ЛО-39-01-002058 от 14 января 2019 года, выданной Министерством здравоохранения Калининградской области, ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» разрешено осуществлять медицинскую деятельность при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по анестезиологии и реаниматологии, детской кардиологии, детской онкологии, психиатрии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, функциональной диагностике, а также при проведении медицинских экспертиз качества медицинской помощи.

В период с 04 марта 2019 года по 14 марта 2019 года прокуратурой Центрального района г. Калининграда в рамках исполнения поручения прокуратуры Калининградской области совместно с экспертами Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области проведена выездная проверка соблюдения учреждением требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в ходе которой выявлены нарушения лицензионных требований.

Выездной проверкой установлено, что в период 12 по 21 февраля 2019 года при оказании медицинской помощи Д., ДД.ММ.ГГГГ рождения, в учреждении, находящемся по адресу: ул. Д.Донского, д. 23, г. Калининград:

- в нарушение требований п.п. 2, 3, 14 приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 года № 909н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология» Д. с учетом тяжести состояния не была помещена в отделение анестезиологии и реаниматологии для поддержания и (или) искусственного замещения обратимо нарушенных функций жизненно важных органов, лечения заболевания, вызвавшего развитие критического состояния до перевода в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения после стабилизации функций жизненно важных органов; Д. не оказана медицинская помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» ни в плановой, ни в экстренной форме; Д. не перевели из отделения травматологии и ортопедии в связи с тяжелым состоянием в отделение анестезиологии-реанимации для проведения дальнейшего лечения. 

- в нарушение требований п.п. 11, 12, 13, 15 приказа Минздрава России от 25 октября 2012 года № 440н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Детская кардиология» Д. при наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний не переведена в детское кардиологическое отделение или педиатрическое отделение учреждения для оказания специализированной медицинской помощи; Д. не оказана специализированная медицинская помощь в стационарных условиях врачом детским кардиологом, включающим в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; при наличии медицинских показаний медицинская помощь оказана без привлечения врачей - специалистов: кардиолога, врача УЗИ; Д. медицинская помощь оказывалась без взаимодействия врачей - детских кардиологов, врачей-педиатров, инфекционистов, анестезиологов, несмотря на то, что клинический диагноз: 

<

данные изъяты>» неврологом установлен 13 февраля 2019 года.

- в нарушение требований п. 6 Приложения к приказу Минздрава России от 31 октября 2012 года № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», при подозрении на наличие объемного образования у Д. врач невролог и лечащий врач не направили пациентку на консультацию к врачу - детскому онкологу.

- в нарушение требований п. 2 ст. 11, п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Д. при наличии тяжелого состояния неустановленного диагноза в течение 9 дней не оказана гарантированная медицинская помощь в экстренной форме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

- в нарушение требований п. 11 Приложения к приказу Минздрава России от 17 мая 2012 года № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» в учреждении отсутствует структурное подразделение, оказывающее медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.

- в копии медицинской карты стационарного больного Д. № 33-1529 имеется копия карты внутреннего контроля качества медицинской помощи учреждения, в которой не заполнена графа 1 уровня. Учреждением не представлено «Экспертное заключение к Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи» по 3 уровню контроля, выводов об основных недостатках в организации медицинской помощи пациентки Д. не имеется. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по случаю оказания медицинской помощи Д. не осуществлялся.

Таким образом ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» не оказало Д. медицинскую помощь с соблюдением порядков её оказания и соблюдением установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, чем нарушило лицензионные требования при осуществлении медицинской деятельности, тем самым совершило административное правонарушение, предусмотренное ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ. 

Вина учреждения в инкриминируемом ему правонарушении подтверждается собранными по делу доказательствами: 

- постановлением о возбуждении производства по делу об административном правонарушении от 25 марта 2019 года;

- копией журнала приема больных и отказа в госпитализации, согласно которому Д. поступила в учреждение с неподтвержденным диагнозом, установленным ГБУЗ КО «Гусевская ЦРБ» – 

<

данные изъяты>;

- копией приказа «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности» от 01 ноября 2017 года № 124. Согласно приложению № 2 к приказу предусмотрены 3 уровня проведения контроля качества. 1 уровень контроля осуществляется заведующими специализированными отделениями при выписке пациентов после стационарного лечения путем заполнения в «Карте внутреннегоконтроля качества медицинской помощи» всех разделов, требующих оценки, в 1 уровне с выставлением «балла». 2 уровень контроля осуществляется заместителем главного врача по лечебной работе с проведением выборочной экспертизы качества по медицинским картам стационарного больного, течение заболевания которого требовало консультаций, консилиумов, врачебных комиссий. 3 уровень контроля осуществляется врачебной комиссией по экспертизе качества медицинской помощи и оформляется «Экспертным заключением к Карте внутреннего контроля качества медицинской помощи». Экспертному контролю подлежат: случаи летальных исходов, случаи расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов;

- копией карты внутреннего контроля качества медицинской помощи (в стационарных условиях) ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» в отношении пациента Д., в которой не заполнены разделы, требующие оценки по трем уровням контроля качества;

- копией штатного расписания учреждения на 01 февраля 2019 года; 

- копией структуры учреждения на 01 февраля 2019 года, утвержденной 24 января 2019 года, согласно которой в учреждении предусмотрен стационар с возможностью размещения больных, проходящих лечение в отделениях травматологии и ортопедии, нейрохирургии (в каждом из перечисленных отделений имеются реанимационные койки), структурное подразделение, оказывающее медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения и соответствующие места в стационаре учреждения отсутствуют; 

- копией журнала ЭКГ;

- копией приказа № 18 от 04 февраля 2019 года о деятельности врачебной комиссии учреждения и планом-графиком работы врачебной комиссии;

- копией должностной инструкции врача-психиатра детского неврологического отделения, утвержденной 16 марта 2017 года, согласно которой в должностные обязанности врача-психиатра учреждения входят разработка плана обследования больного, уточнение объема и рациональных методов обследования пациента с целью получения в минимальные короткие сроки полной и достоверной диагностической информации; установление или подтверждение диагноза на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований; внесение изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и определение необходимости дополнительных методов обследования; оказание консультативной помощи врачам других подразделений учреждения;

- копией должностной инструкции врача-нейрохирурга травмотолого-ортопедического отделения, утвержденной 4 марта 2009 года;

- лицензией на осуществление медицинской деятельности № ЛО-39-01-002058 от 14 января 2019 года;

- копией медицинской карты стационарного больного Д. № 33-1529;

- результатами проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области от 13 марта 2019 года, согласно которым по данным представленной ГБУЗ КО «Гусевская ЦРБ» медицинской карты амбулаторного больного Д. родилась с аномалией развития сердца – 

<

данные изъяты>; при прохождении 12 сентября 2013 года диспансеризации Д. по данным ЭКГ выявлен 

<

данные изъяты>». 24 сентября 2013 года Д. установлен диагноз: «

<

данные изъяты>». 07 ноября 2013 года проведено повторное ЭКГ, установлен диагноз: «

<

данные изъяты>

- копией направления Д. на госпитализацию; 

- заключением эксперта № 795 от 27 марта 2019 года, согласно которому непосредственной причиной смерти Д. явился диффузный альтернативно-экссудативный межуточно-паренхиматозный миокардит (воспаление сердечной мышцы), осложнившийся острой сердечной (левожелудочковой) недостаточностью;

- заключениями эксперта-гистолога № 1104, 1105 от 15 марта 2019 года, согласно которым гистологическим исследованием внутренних органов Д. подтвержден диагноз: 

<

данные изъяты> 

Вышеназванным доказательствам дана оценка на предмет допустимости, достоверности, достаточности в соответствии с требованиями ст. 26.11 КоАП РФ.

В жалобе заявитель полагает, что в нарушение требований ч. 2 ст. 2.1 КоАП РФ не установлена возможность учреждения для соблюдения требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), судами не был соблюден принцип презумпции невиновности лица, привлекаемого к административной ответственности, а ряд обстоятельств, имеющих значение для разрешения дела, проигнорирован. Считает, что судебные инстанции не учли поступление Д. в учреждение в плановом, а не экстренном порядке, как это следует из ее медицинской карты № 33-1529, направления врача-невролога Гусевской ЦРБ Б. и выписного эпикриза от 11 февраля 2019 года. Кроме того, при первичном осмотре пациентки врачом-нейрохирургом Щ. состояние Д. расценено не нарушающим функций жизненно важных органов и систем, не угрожающим жизни, в связи с чем пациентка направлена для лечения в нейрохирургическое отделение. У сотрудников учреждения не имелось оснований полагать наличие у Д. выраженной патологии сердца, поскольку такие данные при осмотре и проведении ЭХО КГ в 2014 году отсутствовали, равно как и данные о том, что она в период времени с 2014 по 2019 год состояла на диспансерном учете у кардиолога. При таких обстоятельствах перевод в отделение реаниматологии, кардиологии или в палату интенсивной терапии не был показан пациентке, в связи с чем требования приказа Министерства здравоохранения РФ от 25 октября 2012 года № 440н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Детская кардиология» учреждением нарушены не были. Поскольку 14 февраля 2019 года в отношении Д. был исключен диагноз «

<

данные изъяты>», установлен диагноз «

<

данные изъяты>», а 20 февраля 2019 года в качестве основного и сопутствующего клинического диагноза подтверждены 

<

данные изъяты>», то направление Д. для госпитализации в ГБУЗ «Психиатрическая больница Калининградской области № 2» соответствовало требованиям Закона РФ от 02 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также приказу Министерства здравоохранении и социального развития России от 17 мая 2012 года № 566н. Считает, что судебными инстанциями не дана надлежащая оценка пояснениям свидетелей Щ. и Л. относительно отсутствия в отношении Д. медицинских показаний для консультации онколога, кардиолога и её перевода в отделения реаниматологии и кардиологии. Отмечает, что компетентность свидетелей Х., Ж., Ю., З. судами не проверялась, в ходе судебного разбирательства они не допрашивались, в связи с чем их письменные показания являются недопустимыми доказательствами. Кроме того, суды проигнорировали противоречия между показаниями сотрудников Росздравнадзора Калининградской области и показаниями сотрудников учреждения, экспертиза качества оказанной Д. медицинской помощи для устранения данных сомнений не проводилась. Полагает, что ксерокопии медицинских документов, являющихся вещественными доказательствами по уголовному делу, представлены с нарушением норм УПК и КоАП РФ, в связи с чем не могут быть признаны бесспорными доказательствами вины учреждения в совершении вмененного правонарушения. Поскольку медицинская помощь Д. оказана сотрудниками учреждения своевременно и в полном объеме, с соблюдением лицензионных требований, просит отменить обжалуемые судебные акты и прекратить производство по делу об административном правонарушении в связи с отсутствием в действиях учреждения состава административного правонарушения. 

Такие доводы проверены, однако отмену судебных решений, основанных на верном применении законодательства, регулирующего правоотношения в области порядка управления, не влекут.

Как следует из материалов дела, Д. поступила в учреждение в 10 часов 50 минут 12 февраля 2019 года из ГБУЗ КО «Гусевская ЦРБ» по экстренным показаниям бригадой скорой медицинской помощи. Согласно выписке из медицинской карты, представленной учреждению из ГБУЗ КО «Гусевская ЦРБ», в 2013 году Д. проведена ЭКГ, диагностированы 

<

данные изъяты>, согласно заключению 2014 года у пациентки диагностировано 

<

данные изъяты>, что является вариантом возрастной нормы. При поступлении в учреждение и последующем осмотре состояние Д. оценено врачом-нейрохирургом Щ. как тяжелое, данное состояние сохранялось у пациентки в течение всего периода нахождения в учреждении, как это следует из ежедневных записей журнала наблюдения, и сопровождалось стабильной тахикардией. Вопреки позиции заявителя, а также показаниям свидетелей Щ., Л. указанное состояние Д., установленное с момента поступления в учреждение, требовало проведения мероприятий, направленных на своевременную и полное функциональное исследование сердечно-сосудистой системы больной. Позиция заявителя об отсутствии оснований полагать наличие у Д. выраженной патологии сердца и оснований для её перевода в отделение реаниматологии, кардиологии также несостоятельна, учитывая стабильность тяжелого состояния больной в течение всего периода нахождения в учреждении, а также её анамнеза, представленного ГБУЗ КО «Гусевская ЦРБ». 

Вопреки доводам жалобы экспертиза качества медицинской помощи проведена по поручению Калининградского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о чем свидетельствует соответствующий акт экспертизы от 03 июня 2019 года № 390800/4-000012/1. Экспертизой установлено, что лечащий врач Щ. не осуществил подробный сбор анамнеза и изменений на ЭКГ после перенесенного Д. 

<

данные изъяты> в 2015 году, не интерпретировал патологические изменения ЭКГ от 14 февраля 2019 года, а также результаты проведенных обследований. Оценка сердечно-сосудистой системы в дневниковых записях не соответствуют картине при первичном осмотре и в выписном эпикризе (при поступлении и выписке тоны сердца приглушены, тахикардия). В дневниках нет интерпретации возникновения брадикардии у пациента ниже возрастного минимума – менее 53 ударов в минуту. В силу указанных причин отсутствовала настороженность в отношении патологии сердечно-сосудистой системы. В заключении также имеется вывод о том, что уровень медицинской организации позволял провести необходимые обследование и лечение, перевод пациента в ГБУЗ «Психиатрическая больница Калининградской области № 2» являлся ранним и необоснованным, поскольку астеническая симптоматика и вялая параплегия могли быть проявлениями соматической патологии. Таким образом выводы, содержащиеся в экспертизе, наряду с другими вышеприведенными доказательствами подтверждают нарушения учреждением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, допущенные при оказании медицинской помощи Д.

Доводы заявителя о недопустимости в качестве доказательств письменных пояснений Х., Ж., Ю., З., которые даны в ходе проведения проверки прокуратурой Калининградской области, являются несостоятельными и отмену обжалуемых судебных актов не влекут, указанные доказательства являются допустимыми, соответствуют требованиям ст.ст. 26.2, 26.7 КоАП РФ, при этом факт совершения учреждением административного правонарушения, помимо указанных пояснений, подтверждается совокупностью других доказательств. 

Принцип презумпции невиновности не нарушен, неустранимых сомнений в виновности учреждения, как об этом заявителем ставится вопрос в жалобе, не усматривается.

Доводы жалобы по существу сводятся к переоценке доказательств и установленных судом обстоятельств. Аналогичные доводы были предметом проверки предыдущих судебных инстанций, они обоснованно отвергнуты по основаниям, приведенным в соответствующих судебных постановлениях, не ставят под сомнение наличие в действиях учреждения состава административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ, а также законность и обоснованность обжалуемых решений. 

Постановление о привлечении учреждения к административной ответственности вынесено в пределах срока давности привлечения к административной ответственности, установленного ч. 1 ст. 4.5 КоАП РФ, наказание назначено в пределах санкции ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ, в соответствии с требованиями ст.ст. 3.1, 3.5 и 4.1 КоАП РФ.

При таких обстоятельствах, учитывая, что дело об административном правонарушении рассмотрено полно, всесторонне, объективно, вина ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ, нашла свое полное подтверждение, нарушений норм материального и процессуального права в ходе производства по делу не допущено, оснований для отмены обжалуемых судебных актов не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 30.17, 30.18 КоАП РФ,

П О С Т А Н О В И Л:

Постановление мирового судьи 5-го судебного участка Центрального района г. Калининграда от 04 июля 2019 года, решение судьи Центрального районного суда г. Калининграда от 26 августа 2019 года, вынесенные по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 2 ст. 19.20 КоАП РФ, в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» оставить без изменения, жалобу главного врача государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» ФИО1 - без удовлетворения.

Заместитель председателя 

Калининградского областного суда В.Ю. Мухарычин