Председательствующий – Шелепова А.Н. Дело № 22-132/2020

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

19 марта 2020 года г. Горно-Алтайск

Верховный Суд Республики Алтай в составе: 

председательствующего судьи Барсуковой И.В.

с участием:

государственного обвинителя Белековой Б.А.

осуждённой ФИО1

защитника – адвоката Туйденовой А.А., представившей удостоверение № 129 и ордер №011065 от 19.03.2020г.

при секретаре Пьянковой О.С.

рассмотрел в судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе осужденной ФИО1 на приговор Улаганского районного суда Республики Алтай от 17 декабря 2019 года, которым 

ФИО1, 

<

данные изъяты> с мерой пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении, 

осуждена по ч.2 ст.109 УК РФ к 1 году 6 месяцам ограничения свободы с возложением следующих ограничений: не уходить из места постоянного проживания (пребывания) с 22 часов до 06 часов, не выезжать за пределы территории муниципального образования 

<

адрес>, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

На ФИО1 возложена обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации. 

ФИО1 от назначенного наказания освобождена на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ и п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с истечением срока давности уголовного преследования. 

Мера пресечения ФИО1 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления приговора в законную силу оставлена прежней, по вступлении приговора в законную силу постановлено об ее отмене. 

Приговором суда разрешена судьба вещественных доказательств. 

Заслушав доклад судьи Барсуковой И.В., выслушав мнение осужденной ФИО1 и ее защитника-адвоката Туйденовой А.А., поддержавших доводы апелляционной жалобы об отмене приговора и оправдании за отсутствием состава преступления, мнение государственного обвинителя Белековой Б.А., полагавшей необходимым приговор суда оставить без изменения, суд апелляционной инстанции

у с т а н о в и л:

ФИО1 осуждена за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Преступление совершено в период с 11 до 

<

дата> на территории 

<

адрес> Республики Алтай, при обстоятельствах установленных судом и изложенных в описательно – мотивировочной части приговора.

Осужденная ФИО1 в судебном заседании вину в совершении инкриминируемого ей деяния не признала.

В апелляционной жалобе осужденная ФИО1 ставит вопрос об отмене приговора, оправдании ее по предъявленному обвинению. Постановленный приговор осужденная считает незаконным в связи с несоответствием выводов суда о ее виновности фактическим обстоятельствам, установленным в судебном заседании, поскольку эти выводы не подтверждаются исследованными доказательствами, существенными нарушениями уголовно-процессуального закона, допущенными судом, незаконностью доказательств, на которые ссылается суд. 

Указывает в апелляционной жалобе, что временно работала в Акташской больнице терапевтом, лечащим врачом больной К. не была назначена, делала записи в истории болезни как дежурный врач. Высказывала сомнения в диагнозе, выставленном главным врачом больницы при приеме больной К., принимала меры к проведению её дополнительного диагностического обследования, консультировалась с узкими специалистами республиканской больницы, принимала меры к транспортировке больной в республиканскую больницу. Полагает, что свои профессиональные обязанности выполняла в соответствии с имеющимися нормативными актами, регламентирующими деятельность медицинского работника, ее действия в причинно-следственной связи со смертью К. не состоят. Считает, что судом неверно учтены нормативно-правовые акты, перечисленные в описательно-мотивировочной части приговора. Выводы дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной экспертом ФИО27 и другими специалистами считает недостоверными, а само заключение недопустимым доказательством, поскольку экспертиза проведена в нарушение требований ФЗ № 73-ФЗ от 31.05.2001г. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и ст.204 УПК РФ. Суд необоснованно отказал в проведении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Признавая ее виновной, суд не указал, какие профессиональные обязанности она не выполнила, в чем заключается не надлежаще оказанная медицинская помощь ФИО14, отчего наступила ее смерть. Судом дана неверная оценка исследованным доказательствам, в том числе показаниям допрошенных потерпевшего ФИО5, свидетелей ФИО6, ФИО7, ФИО8, из которых усматривается, что лечащим врачом К. она не была; ФИО9, ФИО10, ФИО11, ее показаниям. Судом не учтены допущенные фальсификации медицинских документов, отсутствие ее подписи в истории болезни, нахождение ее 07.07.2017г. на бюллетене. Просит назначить дополнительную комиссионную судебно-медицинской экспертизу.

В возражении на апелляционную жалобу осужденной государственный обвинитель Колян А.О. считает приговор суда законным и обоснованным, доводы осужденной, изложенные в жалобе были проверены в суде первой инстанции и обоснованно признаны несостоятельными, в связи с чем просит приговор суда оставить без изменения, доводы апелляционной жалобы осуждённой без удовлетворения.

Проверив материалы дела, выслушав мнения участвующих лиц, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Постановленный приговор соответствует требованиям ст.ст.307-309 УПК РФ. В нем содержится описание деяния, признанного судом доказанным, с указанием места, времени, способа его совершения, формы вины, мотивов и преступных последствий, проанализированы подтверждающие это доказательства с дачей им мотивированной оценки, аргументированы выводы, относящиеся к вопросу квалификации преступления, разрешены иные вопросы из числа предусмотренных ст.299 УПК РФ.

Из материалов уголовного дела следует, что в судебном заседании ФИО13 свою вину в совершении преступления не признала.

Вместе с тем, ее вина в причинении смерти по неосторожности потерпевшей ФИО14 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, подтверждается собранными по делу и приведенными в приговоре доказательствами, которые согласуются между собой, получены в установленном законом порядке, всесторонне, полно и объективно исследованы в судебном заседании и в соответствии с положениями УПК РФ оценены и обоснованно признаны судом допустимыми.

Будучи допрошенной в судебном заседании, осужденная ФИО1 пояснила, что временно в течение двух недель в июле 2017г. замещала врача терапевта в Акташской больнице, 

<

дата>г. на стационарное лечение поступила ФИО14, которую она не принимала, как дежурный врач, не осматривала, лечение ей не назначала. В другие дни она осматривала К., как дежурный врач, рекомендации и назначения давала как дежурный врач, лечащим врачом у К. не была, наркотические средства ей были назначены другим врачом, который выставил больной диагноз инфаркт миокарда, она подвергала его сомнению, консультировалась неоднократно с узкими специалистами из республиканской больницы, дважды вызывала медицину катастроф для транспортировки больной в республиканскую больницу, 

<

дата>г., приехавший анестезиолог-реаниматолог ФИО23 отказался транспортировать больную в связи с тяжестью ее состояния. 

<

дата>

<

адрес> увезли в республиканскую больницу. Диагноз К. более никем не оспаривался. Как дежурный врач-терапевт, по ее мнению, она сделала все возможное для полного обследования пациентки. Трудовой договор при поступлении на работу не подписывала.

Согласно показаниям, которые осужденная ФИО1 давала при допросе в качестве обвиняемой и которые оглашались в судебном заседании, она вместе с хирургом – главным врачом ФИО15 принимала 

<

дата>г пациентку ФИО14, ими был проведен сбор жалоб, анамнеза, данные объективного осмотра, ЭКГ, взяты общий анализ крови, биохимия, тропониновый тест. Для дифференциации заболевания она назначила УЗИ, но главный врач сказала, что специалист в отпуске. Результаты ЭКГ она неоднократно направляла в республиканскую больницу, они были описаны как инфаркт миокарда. 

<

дата>г. она вызвала реанимобиль, но ввиду тяжести состояния больной в транспортировке отказали. Кто был лечащим врачом К., не знает, диагноз инфаркт миокарда, она не выставляла.

Суд первой инстанции законно и обоснованно критически оценил показания осужденной ФИО1, данные ею в ходе предварительного и судебного следствия, поскольку они опровергаются собранными доказательствами, проверенными полно и объективно в ходе судебного следствия.

Доводы осужденной о том, что она не являлась лечащим врачом ФИО14, опровергаются следующими доказательствами.

В соответствии с исследованными в судебном заседании копиями Трудового договора от 07.07.2017г., приказа о приеме на работу №-лс. №лс от 06.07.2017г. ФИО1 являлась врачом – терапевтом БУЗ РА «Акташская больница». На нее распространялось действие должностных инструкций № и № от 07.07.2017г. с возложением обязанностей, в том числе, выявлять общие и специфические признаки заболевания, выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, проводить дифференциальную диагностику, обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного, выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания в соответствие со стандартом медицинской помощи. Согласно табелю учета рабочего времени БУЗ РА «Акташская больница», по должности врача-терапевта (0,5ставки - стационар) ФИО1 находилась на рабочем месте 7,8 июля, с 10 по 15 июля, с 17 по 

<

дата>г.; 9 и 

<

дата>г. – выходные. По должности врача-терапевта участкового (1 ставка), она находилась на рабочем месте 7 июля, с 10 по 14 июля, с 17 по 

<

дата>г.; 8,9, 15 и 

<

дата>г.

Как усматривается из показаний допрошенных свидетелей ФИО15, ФИО16, ФИО17, списка работников БУЗ РА «Акташская больница» на период с 11.07 по 18.07.2017г., исполняли обязанности по оказанию медицинской помощи: ФИО15- главный врач, ФИО1 – терапевт, ФИО16, ФИО17 – рентгенолог.

В судебном заседании достоверно установлено, что ФИО1 в период с 11 по 

<

дата>г. являлась единственным врачом терапевтом Акташской больницы. Она совместно с дежурным врачом – главным врачом ФИО15 принимала пациента ФИО14, по профилю выставленного диагноза «инфаркт миокарда», как врач-терапевт, являлась ее лечащим врачом, осматривала больную, делала назначения, вела записи в истории болезни, не исключила выставленный диагноз «инфаркт миокарда», не настояла на проведении УЗИ диагностики, не приняла мер к назначению и проведению других методов исследования в целях дифференциации выставленного диагноза, исходя из предъявляемых жалоб ФИО14, после отказа в её транспортировке в республиканскую больницу, не созвала консилиум. 

Указанные обстоятельства подтверждаются показаниями свидетелей ФИО15, ФИО18,ФИО9,ФИО10,ФИО7,ФИО19,ФИО20, ФИО35АК., ФИО21, ФИО22,ФИО23, ФИО24 ФИО25, исследованными в судебном заседании сведениями из медицинской карты БУЗ РА «Акташская больница» стационарного больного ФИО14

Согласно медицинского свидетельства о смерти, протокола паталого-анатомического вскрытия ФИО14, причиной ее смерти явились острый перитонит. Камни желчного пузыря, острый гангренозно-перфоративный калькулезный холецистит.

В экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) филиала ООО «РГС-Медицина» в РА, в Акте экспертизы качества медицинской помощи № от 31.08.2017г., в акте № от 08.09.2017г. Министерства здравоохранения Республики Алтай «Внеплановой целевой документальной проверки БУЗ РА «Акташская больница», указано о недостаточном обследовании для верификации заболевания, отсутствии верификации заболевания, интерпретации измененных анализов крови, наблюдения врача-реаниматолога, а также о дефекте обследования, лечения, влияющих на прогноз заболевания, и что не показаний для транспортировки не было.

Судом первой инстанции дана оценка обстоятельству, что указание в вышеуказанных протоколе оценки качества медицинской помощи, актах о том, что не показаний для транспортировки не было, не свидетельствует о невиновности ФИО1, поскольку в судебном заседании из пояснений свидетелей ФИО25 ФИО24 и других установлено, что в случае, если пациента не транспортируют, то лечащий врач может настоять на транспортировке, собрать консилиум, пригласить другого реаниматолога.

В судебном заседании было исследовано заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы №-ПЛ/2018 от 

<

дата>, проведенной Отделом сложных (комиссионных и комплексных) экспертиз КГБУЗ «

<

адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы», установленный 

<

дата> ФИО14 в БУЗ РА «Акташская больница» диагноз: «Первичный Q-позитивный инфаркт миокарда левого желудочка» был поставлен неверно, при анализе представленных медицинских документов, у ФИО14 не выявлена характерная для инфаркта миокарда клиническая картина, на представленных электрокардиограммах не были обнаружены специфические признаки инфаркта (повреждения) миокарда. Предъявляемые ФИО14 жалобы, данные объективного осмотра и лабораторных исследований (боли в животе, болезненность при пальпации в эпигастральной области, лейкоцитоз) свидетельствовали о необходимости проведения дифференциальной диагностики предполагаемого инфаркта миокарда с заболеваниями органов брюшной полости, необходимо было проведение дополнительного обследования: УЗИ органов брюшной полости, консультация врача-хирурга, наблюдение в динамике, при проведении вышеуказанных мероприятий на тот момент времени была возможность выявления воспалительного процесса в брюшной полости, а именно калькулезного холецистита, имеющегося у ФИО14 Показатели функций жизненно-важных органов у ФИО14 не препятствовали ее транспортировке. Неверно поставленный диагноз, отсутствие необходимого лечения имеющегося у ФИО14 калькулезного холецистита, своевременно не выполненная транспортировка способствовали прогрессированию и распространению воспалительного процесса в брюшной полости. Таким образом, в БУЗ РА «Акташская больница» имели место дефекты диагностики и тактики ведения ФИО14, которые состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти. В последующем, в выводах экспертизы указано, что смерть ФИО14 обусловлена как дефектами оказания медицинской помощи в БУЗ РА «Акташская больница», так и характером и тяжестью имеющегося у нее заболевания, в связи с чем, прямая причинно-следственная связь между дефектами медицинской помощи и наступлением смерти ФИО14 отсутствует.

В судебном заседании был допрошен эксперт ФИО26, который пояснил, что является начальником КГБУЗ «

<

адрес>вое бюро судебно-медицинской экспертизы» государственным судебно-медицинским экспертом. В составе комиссии экспертов проводил комиссионную судебно-медицинскую экспертизу №-ПЛ/2018 от 

<

дата>, в ходе проведения которой было выявлено, что больная ФИО14 поступила в республиканскую больницу в тяжелом состоянии, было слишком поздно. Анестезиолог устраняет опасность для состояния жизни пациента, устанавливает диагноз и лечит только лечащий врач, который либо организовывает транспортировку, либо вызывает к себе специалистов, чтобы оказали соответствующую помощь на месте. ФИО1 была лечащим врачом ФИО50, она вела ее историю болезни, ее задачей было ведение тактики лечения заболевания. У инфаркта миокарда и холецистита есть общие признаки в виде боли в эпигастральной области живота. При проведении экспертизы они руководствовались Приказом Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации №Н «Об отверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-медицинских учреждениях Российской Федерации.

В судебном заседании также были исследованы выводы повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 

<

дата>, проведенной экспертной комиссией в составе: ФИО27-эксперта отдела криминалистики СУ СК РФ по 

<

адрес>, врача-судебно-медицинского эксперта, ФИО28- врача-терапевта, ФИО29 – врача-хирурга, ФИО30.- врача-анестезиолога-реаниматолога. Согласно которому, смерть ФИО14 наступила от острого гангренозно-перфоративного калькулезного холецистита, осложнившегося развитием острого желчного перитонита, правостороннего поддиафрагмального абсцесса, правостороннего гидроторакса, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Принимая во внимание данные представленных медицинских документов на имя ФИО14, отсутствие характерной для инфаркта миокарда клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований (отсутствие специфических признаков инфаркта миокарда на электрокардиограммах; отрицательный тропониновый тест от 

<

дата>, лейкоцитоз), установленный 

<

дата> ФИО14 в БУЗ РА «Акташская больница» диагноз: «Первичный Q-позитивный инфаркт миокарда левого желудочка» был поставлен неверно, он не совпадает с диагнозом, установленным при патологоанатомическом вскрытии. Проведённые диагностические мероприятия при поступлении ФИО14 

<

дата> в БУЗ РА «Акташская больница» были выполнены не в соответствии с требованиями стандарта оказания специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST и общепринятой технологии и методики оказания медицинской помощи, а именно не были проведены: первичные осмотры врачей кардиолога и анестезиолога-реаниматолога, эхокардиография, проведение тропонинового теста (специфический тест на выявление повреждения миокарда) необходимо было повторить спустя 6, 12 и 24 часа, чего сделано не было.

Предъявляемые ФИО14 жалобы, данные объективного осмотра и лабораторных исследований (боли в животе), болезненность при пальпации в эпигастральной области, лейкоцитоз свидетельствовали о необходимости проведения дифференциальной диагностики кардиальной патологии с заболеваниями органов брюшной полости. Для этого было необходимо проведение дополнительного обследования: УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости, консультации врача-хирурга с динамическим наблюдением за пациентом, диагностической видеолапароскопии. Несоблюдение требований порядка, стандарта и общепринятой технологии и методики оказания медицинской помощи с не проведением перечисленных диагностических мероприятий не позволили врачам БУЗ РА «Акташская больница» провести полноценную дифференциальную диагностику кардиальной патологии с заболеваниями органов брюшной полости и своевременно верифицировать острую хирургическую патологию органов брюшной полости с постановкой правильного диагноза в виде острого калькулезного холецистита. При соблюдении требований порядка, стандарта и общепринятой технологии и методики оказания медицинской помощи с проведением своевременно необходимых диагностических мероприятий, у врачей БУЗ РА «Акташская больница» была возможность своевременного выявления острой хирургической патологии брюшной полости, а именно острого калькулезного холецистита, имеющегося у ФИО14

В данном случае каких-либо диагностических мероприятий, направленных на установление острой хирургической патологии органов брюшной полости, с постановкой верного диагноза и проведение лечебных мероприятий, за период пребывания ФИО14 в терапевтическом отделении БУЗ РА «Акташская больница», проведено не было.

В записях «Медицинской карты стационарного больного» № отсутствуют объективные данные, свидетельствующие о наличии у врачей БУЗ РА «Акташская больница» препятствий для своевременного установления острой хирургической патологии органов брюшной полости в виде острого калькулезного холецистита, проведения соответствующих лабораторно-инструментальных исследований, консультации врача хирурга и пересмотра тактики лечения. При имевшемся у ФИО14 хирургическом наблюдении заболевания органов брюшной полости в виде калькулезного холецистита допускается динамическое наблюдение и консервативное лечение в течение первых 24-72 часов от момента начала заболевания. Если за данный период времени клиническая картина сохраняется, необходим перевод в хирургическое отделение с проведением оперативного вмешательства – «холецистэктомии» (удалении желчного пузыря), чего в БУЗ РА «Акташская больница» сделано не было.

За вышеуказанный период времени показатели функций жизненно-важных органов у ФИО14 не препятствовали её транспортировке в БУЗ РА «Республиканская больница», вместе с тем, в обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога входит оказание посиндромальной терапии, направленной на жизнеобеспечение, а не установление и переоценку диагноза.

Причиной неблагоприятного исхода (смерти ФИО14) явилось несоблюдение требований порядка, стандарта и общепринятой технологии и методики оказания медицинской помощи с не проведением перечисленных диагностических мероприятий, что не позволило врачам БУЗ РА «Акташская больница» своевременно верифицировать острую хирургическую патологию органов брюшной полости, поставить правильный диагноз в виде острого калькулезного холецистита и назначить соответствующее лечение. Неверно выбранная врачами терапевтического отделения БУЗ РА «Акташская больница» тактика и технология оказания медицинской помощи привели к прогрессированию течения заболевания, ухудшению состояния здоровья ФИО14, и в дальнейшем наступлению смерти больной.

Смерть ФИО14 обусловлена допущенными дефектами оказанной ФИО14 медицинской помощи в терапевтическом отделении БУЗ РА «Акташская больница», а именно: невыполнением диагностических мероприятий, регламентированных требованиями нормативно-правовых актов, неверной интерпретацией клинико-диагностических данных с не постановкой правильного диагноза, избрания неверной тактики и технологии оказания медицинской помощи, ее смерть состоит в прямой причинно-следственной связи с дефектно оказанной медицинской помощью в терапевтическом отделении БУЗ РА «Акташская больница».

В судебном заседании также были допрошены эксперты ФИО27 и ФИО28, судом проверены полномочия лиц, участвовавших при проведении повторной судебно-медицинской экспертизы, законность назначения и проведения данной экспертизы.

Так, из показаний эксперта ФИО27, усматривается, что наступление неблагоприятного исхода в случае ФИО14 было по причине несоблюдения требований технологии оказания медицинской помощи врачами Акташской больницы, а именно, была не своевременно диагностирована хирургическая патология в области брюшной полости, в виде острого холецистита, и не назначено своевременное лечение. Неверно выбранная врачами терапевтического отделения Акташской больницы тактика и технология оказания медицинской помощи привели к прогрессированию заболевания и ухудшению состояния здоровья К., и в дальнейшем к ее смерти. Только лечащий врач имеет право установить диагноз, определить тактику и технологию оказания медицинской помощи. Любой пациент, находящийся в реанимационном отделении, закреплен за профильным отделением, данному пациенту назначено лечение профильным врачом по своему заболеванию. Врач реаниматолог не обязан переоценить диагноз и поставить свой диагноз. В экспертизе указано, что жизнеобеспечение внутренних органов не препятствовало транспортировке К., но ответственность за пациента несет лечащий врач, который имеет право переоценить состояние больного, созвать консилиум, позвать другого врача анестезиолога, пригласить реаниматолога в консилиум. Если лечащий врач не согласен с выводом функционалиста, он также должен собрать врачебный консилиум, позвать другого врача. При этом, решение консилиума носит рекомендательный характер для лечащего врача, он не обязательный для исполнения, он имеет право оспорить решение консилиума, так как он несет ответственность за пациента до перевода его в другое профильное отделение, он вызывает разных специалистов, они выдают рекомендации. Также лечащий врач имеет право отказаться от пациента по каким-либо причинам, в письменном виде написав заявление на имя главного врача. Если состояние пациента острое, требующее тех или иных диагностических мероприятий, нахождение врача в отпуске, не является основанием для их не проведения, лечащий врач должен контролировать выполнение своих назначений. Согласно стандарту оказания медицинской помощи, пациента нужно было или перевести в другое медицинское учреждение, либо отозвать врача из отпуска. У больной ФИО14 были больше хирургические симптомы, боли в животе, признаки инфаркта (тест) были отрицательны, это подтверждается лабораторными данными, нужно было проводить диагностику УЗИ, в нескольких направлениях вести поисковые мероприятия. Лечащий врач определяет ход лечения, не зависимо от того, какой врач приехал, что бы ни написал, для него это рекомендательный характер. Если в больнице чего-то нет, лечащий врач должен сделать запись, что это не сделано в связи с отсутствием. Существуют стандарты оказания медицинской помощи по всем профилям, которые обязательно должны соблюдаться, графа единица обязательна к выполнению, все, что менее единицы, в зависимости от клинической ситуации могут либо выполняться, либо не выполняться. В представленных на экспертизу документах не указано о том, что тесты на тропонин были просрочены, оценивали записи, сделанные в карте больного, то, что было выполнено. В ходе проведения экспертизы исследовали медицинские документы, материалы уголовного дела, не укомплектованность больницы не является основанием для того, чтобы не проводить исследование, нужно направлять на следующий этап оказания медицинской помощи, писать в истории болезни, что это не проводилось ввиду отсутствия в больнице, лечащий врач должен писать докладную на имя главного врача о необходимости перевода больного в другую больницу с учетом технических возможностей, указывать, что по стандарту необходимо проведение тех или иных медицинских манипуляций, настаивать на их проведении, собирать консилиум, вызвать другого врача. По правилам проведения консилиума, протокол консилиума и решение составляются в письменном виде. В плановом оказании медицинской помощи, как в данном случае, пациент уже находился в лечебном учреждении, врача анестезиолога-реаниматолога санавиации вызвали для транспортировки, его решение можно оспорить. Если у пациента выраженный болевой синдром, с целью улучшения его состояния и если нет противопоказаний, возможно назначение анальгетической терапии лечащим или дежурным врачом, в том числе, если пациент и не до обследован, применение морфина может уменьшить болевой синдром, но не может привести к структурным изменениям, которые происходят в органе, не влияет на течение заболевания, может изменить клиническую картину, минимизировав болевой синдром. Врач-терапевт имеет право читать кардиограмму, при этом, врач функционалист не устанавливает диагноз, а пишет заключение. 

По показаниям эксперта ФИО28, по специализации он является врачом терапевтом. В данном случае требовалась дифференциальная диагностика для определения острой патологии брюшной полости, промедление транспортировки пациентки в 

<

адрес> повлекло ухудшение ее состояния и прогрессирование развития патологического процесса в брюшной полости. В ходе проведения экспертизы изучал медицинские документы, то, что было проведено в медицинском учреждении. Диагноз «острый живот» выставляет врач хирург при осмотре, при исследовании первичных признаков, при исследовании крови, УЗИ и других данных. Соблюдение порядка и стандартов оказания медицинской помощи обязательно.

Судом первой инстанции проверялись доводы стороны защиты о недопустимости заключения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, которую суд оценил, как допустимую, соответствующую требованиям УПК РФ и достоверную, соответствующую другим исследованным доказательствам и согласующуюся с ними, и правильно взял ее за основу и положил в обоснование выводов о доказанности вины ФИО1

Согласно Уголовно-процессуальному кодексу Российской Федерации эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном данным Кодексом, для дачи заключений и производства судебной экспертизы, которая производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями (часть первая статьи 57, часть вторая статьи 195). 

В связи с противоречивостью выводов заключения №ПЛ\2018, признав по делу необходимым назначение повторной судебной экспертизы, следователь в соответствии с требованиями УПК РФ вынес постановление от 05.07.2018г., поручив ее производство отделу криминалистики СУ СК РФ по 

<

адрес>, после чего постановлением от 12.11.2018г. экспертом признан ФИО27, ему разъяснены права и обязанности эксперта, ответственность; постановлением от 12.11.2018г. в качестве экспертов привлечены ФИО29, ФИО30, ФИО28 Обвиняемая ФИО1 и ее защитник 04.12.2018г. были ознакомлены с постановлением о назначении повторной экспертизы, каких-либо заявлений и отводов не заявляли.

Судом первой инстанции проверялась законность проведения оспариваемой экспертизы, компетенция экспертов, наличие обстоятельств, являющихся основанием к отводу эксперту, предусмотренные ст.70 УПК РФ, таких оснований установлено не было. Каких-либо нарушений закона, противоречий или неполноты при производстве данной экспертизы, влияющих на допустимость доказательства, суд не усмотрел, не усматривает их и апелляционная инстанция. 

Действующее законодательство не запрещает проведение судебно-медицинской экспертизы в негосударственных учреждениях и негосударственными экспертами, а также предусматривает возможность проведения судебно-медицинской экспертизы на основании медицинских документов (их копий), предоставленных в распоряжение экспертов в установленном порядке.

Всесторонний и объективный анализ совокупности представленных стороной обвинения доказательств, исследованных в судебном заседании и полно изложенных в описательно-мотивировочной части приговора, а также анализ доказательств, представленных стороной защиты, позволили суду сделать правильный вывод о виновности осужденной ФИО1 в причинении смерти ФИО14 по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, то есть в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ. 

При этом все доказательства получили правильную оценку суда исходя из требований ст.80 УПК РФ, с точки зрения их относимости, допустимости, достоверности и достаточности совокупности доказательств для разрешения дела. Суд первой инстанции законно и обоснованно не усмотрел оснований для назначения по делу повторной или дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, не усматривает таких оснований и апелляционная инстанция.

Судом установлено, что лечащим врачом ФИО1 при оказании медицинской помощи потерпевшей ФИО14 было допущено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, которое выразилось в то, что она в нарушение ч. ч. 2, 5, 6 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», п.п. 3.3, 3.4 должностной инструкции врача-терапевта при осмотре больной с жалобами на сильные сжимающие боли в эпигастральной области, отдышку, нехватку воздуха в состоянии покоя, потливость, общую слабость, не выяснив до конца общее клиническое состояние здоровья последней, не предприняла необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания: не провела тропониновый тест в динамике, не назначила дополнительно ультразвуковое исследование внутренних органов, эхокардиографию, рентгенографию органов брюшной полости, первичный осмотр врачей кардиолога и анестезиолога-реаниматолога, консультацию врача-хирурга с динамическим наблюдением, видеолапараскопию, позволяющих выявить воспалительный процесс в брюшной полости, объективно оценить тяжесть состояния и риск развития осложнений, выставила ФИО14 ошибочный диагноз, относящийся к терапевтическому профилю, и назначила соответствующее лечение, в период которого ФИО1, в нарушение ст. ст. 10, 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», п.п. 3, 4, 8, 9, 10, 12, 16 приказа Минздрава России о порядке оказания помощи по профилю «терапия», не предпринимая мер к уточнению ошибочно выставленного диагноза, лишила ФИО14 возможности оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи и проведения оперативного вмешательства. Неверно поставленный диагноз, отсутствие необходимого лечения имеющегося у ФИО14 заболевания, своевременно не организованная транспортировка в БУЗ РА «Республиканская больница» способствовали прогрессированию и распространению воспалительного процесса в брюшной полости и наступлению смерти ФИО14 по неосторожности. При этом ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей подсудимой состоит в прямой причинной связи с наступившими последствиями в виде причинения смерти по неосторожности ФИО14 

Выводы суда, изложенные в описательно-мотивировочной части приговора, соответствуют установленным в судебном заседании фактическим обстоятельствам дела, поскольку подтверждаются рассмотренными в судебном заседании доказательствами, не имеют противоречий и основаны на правильном применении норм материального права.

Все выводы суда относительно оценки доказательств, установленных фактических обстоятельств преступного деяния, юридической оценки содеянного, оценки доводов стороны защиты о невиновности ФИО1 получили правильную оценку, полно и всесторонне мотивированы в описательно-мотивировочной части приговора, в том числе по вопросам нахождения ФИО1 07.07.2018г. на бюллетене, что она не принимала пациенту и не являлась ее лечащим врачом, отсутствия диагностических и лечебных возможностей в Акташской больнице, причастности иных лиц к лечению К. и другим, с приведением мотивов принятого решения по каждому доводу.

Не согласиться с принятым решением и выводами суда первой инстанции, оснований суд апелляционной инстанции не усматривает.

Согласно ч.1 ст.252 УПК РФ, судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и только по предъявленному ему обвинению, в связи с чем доводы ФИО1 и ее защитника о действиях иных лиц, причастных, по их мнению, к лечению ФИО31 и оценке наличия или отсутствия причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО14, выходит за рамки рассматриваемого дела.

Доводы стороны защиты о том, что ФИО1 не совершала преступление, ее вина не доказана, являются несостоятельными, опровергаются совокупностью исследованных доказательств, которые являются достоверными, допустимыми и достаточными для признания ФИО1 виновной в совершении инкриминированного ей деяния.

Вопреки доводам защитника и подсудимой, какие-либо существенные противоречия по обстоятельствам дела, требующие истолкования в пользу подсудимой ФИО1, по данному уголовному делу отсутствуют. 

Доводы стороны защиты о том, что при расследовании уголовного дела допущены нарушения требований уголовно-процессуального закона, проверялись судом и получили оценку в приговоре.

Судебное разбирательство дела проведено с соблюдением принципа состязательности сторон, в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Нарушений прав осужденной в судебном заседании не допущено, по всем заявленным ходатайствам, в том числе по указанным автором жалобы, приняты обоснованные и мотивированные решение.

Наказание осужденной ФИО1 назначено в соответствии с требованиями законодательства, с учетом характера и степени общественной опасности преступления, личности виновной, совокупности смягчающих и отсутствия отягчающих обстоятельств, а также влияния назначенного наказания на ее исправление и условия жизни ее семьи.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.38913, 38920, 38928 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

п о с т а н о в и л:

Приговор Улаганского районного суда Республики Алтай от 17 декабря 2019 года в отношении ФИО1 оставить без изменения, доводы апелляционной жалобы осужденной – без удовлетворения.

Председательствующий И.В.Барсукова