Дело № 2-360/2024 (2-2166/2023) 

УИД 42RS0037-01-2023-003738-51

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Юргинский городской суд Кемеровской области в составе:

председательствующего С.А. Красиевой,

при секретаре Макаровой С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Юрге Кемеровской области

25 января 2024 года

гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса обратился в суд с исковыми требованиями к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.

Свои требования мотивирует тем, что приговором Юргинского городского суда Кемеровской области от *** (дело ***) ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 3 ст. 111 УК РФ в отношении С*. Г* Приговор вступил в законную силу ***. В связи с полученными травмами С* находился на лечении в медицинских организациях в период с *** по ***. Стоимость лечения С*., оплаченная за счет среда ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, составила 38617,67 руб. 67 коп. В связи с полученными травмами Г* находился на лечении в медицинских организациях в период с *** по ***. Стоимость лечения Г*., оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, составила 41049 руб. 67 коп. Просит суд взыскать с ФИО1, *** года рождения, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса денежную сумму, затраченную на лечение С* в размере 38617 руб. 67 коп. и Г* в размере 41 049 руб. 67 коп., всего 79 667 руб. 34 коп.

В суд истец и ответчик не явились, о судебном слушании извещены надлежаще. Истец в письменном заявлении суду, приобщенном к материалам дела, просил рассмотреть дело в его отсутствие. 

Суд определил рассмотреть дело при имеющейся явке.

Суд, исследовав письменные материалы дела, приходит к следующему выводу.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Часть 1 ст. 31 Закона Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что расходы, осуществленные в соответствии с Законом, страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.1 ст.6 Закона, к полномочиям Российской Федерации сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органа государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе:

- утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхован соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС;

- реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.6 Закона, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст.16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования настоящему делу).

В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых граждан; осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238 (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:

- является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области (п. 1 Положения);

- осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости Обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса.

Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 ст.39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно положениям ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.

Подпункт 7 п.2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лица и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.

В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст.39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставлении отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному медицинской помощи.

Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фон

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицине помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направлена медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 142 Правил ОМС, СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых среда от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пущ 128 Правил.

Частью 3 ст.31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровы определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказание застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области - Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами. 

В 2021 году действовали следующие нормативные акты:

- постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 30 декабря 2020 № 817 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов»;

- тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год, утвержденное Протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 23.12.2021 г. № 16 «О принятии решений комиссией Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год».

В 2022 году действовали следующие нормативные акты:

- постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2021 № 844 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и плановый период 2023 и 2024 годов»;

- тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2022 год, утвержденное Протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 25.01.2022 «О принятии решений комиссией Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2022 год».

Согласно п.п. 11. п. 7. статьи 34 Закона и п. 8.11 Положения о фонде, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Из письменных материалов дела установлено, что приговором Юргинского городского суда Кемеровской области от *** (дело ***) ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 3 ст. 111 УК РФ в отношении С* Г* Приговор вступил в законную силу ***.

Указанным приговором установлено, что *** в период времени с 02.00 часов до 03.30 часов ФИО1, находясь в состоянии алкогольного опьянения, в доме, расположенном по адресу: ***, на почве личных неприязненных отношений умышленно нанес С* клинком мачете не менее восьми ударов по голове, левому плечу, левой руке в область предплечья и локтевой кости, в результате чего причинил потерпевшему: открытую черепно-мозговую травму в виде ушиба головного мозга средней степени тяжести, открытых переломов теменной кости слева, лобной кости, рубленых ран волосистой части головы, подбородочной области слева, лобной области; рубленые раны левого предплечья и левого лучезапястного сустава с повреждением мышц и сухожилий разгибателей, осложнившиеся развитием нейропатии локтевого нерва, рубленную непроникающую рану левого плечевого сустава.

Кроме того, *** в период времени с 02.00 часов до 03.30 часов ФИО1, находясь в состоянии алкогольного опьянения, в доме, расположенном по адресу ***, на почве личных неприязнен отношений умышленно нанес Г* клинком мачете не менее восьми ударов по голове, левой руке в область предплечья и локтевой кости, правой руке в области предплечья и локтевой кости, а также не менее двух ударов клинком мачете в область грудной клетки справа, в результате чего причинил потерпевшему: открытую черепно-мозговую травму в виде ушиба головного мозга средней степени тяжести, открытых переломов теменной кости слева, рубленых ран волосистой части головы, рубленых ран области левого предплечья, правового плеча, открытого перелома шиловидного отростка правой локтевой кости, рубленных ран области правого лучезапястного сустава, правой кисти, 2-го пальца правой кисти, повреждением мышц и сухожилий разгибателей.

В связи с полученными травмами С*. находился на лечении в медицинских организациях в период с ***. по ***.

Стоимость лечения С*., оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, составила 38 617,67 руб. 67 коп., а именно:

- стоимость лечения в травматологическом отделении и поликлинике ГБУЗ «Юргинская городская больница» за период с *** по *** составила 37 572 руб. 92 коп.

В связи с тем, что согласно письму Минздрава РФ с 07.12.2015 № 13-2/1588 «О сроках хранения медицинской документации», срок хранения карт вызова скорой медицинской помощи составляет 1 год, предоставить данный документ, в настоящее время, не предоставляется возможным в связи истечением срока его хранения;

- стоимость лечения в поликлинике ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» на дату *** составила 702 руб. 75 коп.,

- стоимость лечения в поликлинике ГБУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары» на дату *** составила 342 руб. 00 коп. 

Указанные суммы, затраченные на лечение застрахованного лица С*., подтверждаются справкой Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о стоимости медицинских услуг и виде оказанной медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В связи с полученными травмами ФИО2 находился на лечении в медицинских организациях в период с *** по ***.

Стоимость лечения Г*, оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, составила 41049 руб. 67 коп., а именно:

- стоимость вызова скорой медицинской помощи ГБУЗ «Юргинская станция скорой медицинской помощи» на дату *** составила 2 578 руб. 00 коп. В связи с тем, что согласно письму Минздрава РФ от 07.12.2015 № 13-2/1588 «О сроках хранения медицинской документации», срок хранения карт вызова скорой медицинской помощи составляет 1 год, предоставить данный документ в настоящее время не предоставляется возможным в связи истечением срока его хранения;

- стоимость лечения в травматологическом отделении и поликлинике ГБУЗ «Юргинская городская больница» за период с *** по *** составила 37 572 руб. 92 коп.;

- стоимость лечения в поликлинике ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница имени С.В. Беляева» на дату *** составила 702 руб. 75 коп.

- стоимость лечения в поликлинике ГБУЗ «Кузбасский клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы Варвары» на дату *** составила 342 руб. 00 коп.

Указанные суммы, затраченные на лечение застрахованного лица ФИО2, подтверждаются справкой Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о стоимости медицинских услуг и виде оказанной медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Вина ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного п. «б» ч. 3 статьи 11 УК РФ, установлена вступившим в законную силу приговором Юргинского городского суда Кемеровской области от *** (дело ***).

При установленных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Решение состоялось в пользу истца, поэтому с ответчика в доход местного бюджета на основании ст.100 ГПК РФ подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2590,02 руб. 

Руководствуясь ст. ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи удовлетворить, 

взыскать в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ИНН ***) с ФИО1 (ИНН ***) расходы, затраченные на оказание медицинской помощи, в размере 79 667руб. 34 коп.

взыскать в доход местного бюджет с ФИО1 государственную пошлину в размере 2 590,02 руб. 

Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение месяца с даты изготовления решения в окончательной форме через Юргинский городской суд *** путем подачи апелляционной жалобы.

Председательствующий: (подпись) Красиева С.А. 

Мотивированное решение изготовлено судом 31 января 2024 г.