ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

г. Улан-Удэ 13 января 2025 года 

Октябрьский районный суд г.Улан-Удэ Республики Бурятия в составе председательствующего судьи Ткачевой Н.В., единолично, при секретаре Костыгиной Л.Ю., Орбодиевой С.О., с участием государственных обвинителей Лаптовой Н.Е., Мархаевой Д.Д., потерпевших Д., Л., представителя ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» Б., подсудимой ФИО1, защитника-адвоката Нижегородцева П.Е., рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении: 

ФИО1, 

<

данные изъяты>

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

Приказом (распоряжением) о приеме работника на работу главного врача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» (ГБУЗ «ССМП») № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 (Ч., фамилия ФИО2 присвоена на основании свидетельства о заключении брака серия I-АЖ № от ДД.ММ.ГГГГ, выданного 

<

адрес> отделом г. Улан-Удэ Управления ЗАГС Республики Бурятия) принята на работу в ГБУЗ «ССМП» на должность фельдшера скорой медицинской помощи с ДД.ММ.ГГГГ. 

В соответствии с трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ (трудовой договор) с ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 принята на работу в качестве фельдшера скорой медицинской помощи ГБУЗ «ССМП», расположенное по адресу: 

<

адрес>, на неопределенный срок с ДД.ММ.ГГГГ. 

Согласно диплому Государственного автономного образовательного учреждения среднего профессионального образования «Республиканский базовый медицинский колледж им. Э.Р. Раднаева» г. Улан-Удэ от ДД.ММ.ГГГГ регистрационный № (дубликат №, регистрационный № от ДД.ММ.ГГГГ) решением государственной аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 освоила общеобразовательную программу среднего профессионального образования и успешно прошла государственную итоговую аттестацию по специальности «Лечебное дело». 

Согласно диплому о профессиональной переподготовке, регистрационный №, решением аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 удостоверено право на выполнение нового вида профессиональной деятельности в сфере скорой и неотложной помощи. 

В период времени с ДД.ММ.ГГГГ по настоящее время ФИО1 исполняет должностные обязанности фельдшера скорой медицинской помощи на постоянной основе, стаж работы 10 лет. 

В соответствии с должностной инструкцией фельдшера скорой медицинской помощи в составе общепрофильной фельдшерской выездной бригады, утвержденной главным врачом ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» от ДД.ММ.ГГГГ, с которой ФИО1 ознакомлена, и в соответствии с которой должна добросовестно исполнять свои трудовые обязанности и нести ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязанностей и обязательств, установленных трудовым договором, локальными нормативными актами работодателя, законодательством Российской Федерации.

Согласно следующих пунктов вышеуказанной должностной инструкцией ФИО1 должна:

п. 2.1.1. проводить обследование пациентов в целях выявления заболеваний и (или состояний, требующих оказания скорой, медицинской помощи вне медицинской организации); 

п. 2.1.2. назначать лечения пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, контролировать эффективность и безопасность; 

п 2.1.3. вести медицинскую документацию; 

п. 2.2.1 знать: клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации. Стандарты скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Знать методику и осуществлять сбор жалоб, анамнеза жизни и иной информации, необходимой для постановки диагноза и проведения лечения, у пациентов (их законных представителей) или иных лиц, обладающих указанной информацией, с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, интерпретировать и анализировать результаты. Оценивать тяжесть заболевания и (или) состояния пациентов, требующих оказания скорой медицинской помощи. 

Принимать меры по предотвращению и устранению осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, при проведении диагностических мероприятий, при оказании скорой медицинской помощи пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи. Устанавливать ведущий синдром и предварительный диагноз заболевания и (или) состояния, требующего оказания скорой медицинской помощи, с учетом действующей международной классификацией болезней (далее МКБ). 

п. 2.2.2 назначать лечение пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, При этом, контролировать его эффективность и безопасность: 

- осуществлять оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в составе врачебной общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи), включая осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента, с учетом диагноза, возраста и клинической картины в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе; 

- определять медицинские показания и медицинские противопоказания для медицинских вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи; 

- знать методы лечения пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи скорой медицинской помощи, с учетом стандартов скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе;

- знать механизм действия лекарственных препаратов, медицинских изделий, применяемых при оказании скорой медицинской помощи вне медицинских организаций; медицинские показания и медицинские противопоказания к их назначению; возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные. Назначать лекарственные препараты и применять медицинские изделия у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи. Знать медицинские вмешательства при заболеваниях и (или) состояниях, требующих оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации; медицинские показания и медицинские противопоказания. 

п. 3.3 при назначении лечения пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, обязана контролировать его эффективность и безопасность, куда входят следующие трудовые обязанности: 

- оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента, с учетом диагноза, возраста и клинической картины в соответствии действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациям (протоколами) по вопросам оказания скорой медицинской помощи, с учетом стандартов скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

- определение медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинских вмешательств у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи; 

- назначение лекарственных препаратов и применение медицинских изделий у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи; 

-проведение оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов и медицинских изделий у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи; 

- выполнение профилактики или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи;

- определение показаний к вызову специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи; 

- определение показания к медицинской эвакуации пациента в профильную медицинскую организацию. 

Таким образом, ФИО1, являясь действующим медицинским работником, обладала необходимым уровнем образования и квалификации, практическими навыками в области медицины по специальности «Лечебное дело», а также в силу своих должностных и профессиональных обязанностей, обладала возможностью и должна была обеспечить качественный, безопасный и своевременный уровень оказания медицинской помощи в соответствии с диагнозом и степенью тяжести пациента.

Согласно ч.1 ст.41, ч.1 ст.38 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также материнство и детство, семья находятся под защитой государства.

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ №) право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст.37 ФЗ № медицинская помощь должна быть организована и оказана в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

В соответствии с п.2 ч.1 ст.73 ФЗ № медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. 

Согласно п.п.1, 4 ч.2 ст.73 ФЗ № медицинские работники обязаны назначать лекарственные препараты в порядке, стандарта первичной медико-санитарной помощи детям. 

Фельдшер ФИО1 при оказании медицинской помощи пациентам, в том числе детям, помимо вышеуказанных положений ФЗ № и своей должностной инструкции, должна руководствоваться:

-приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (приказ Минздрава РФ №н);

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при остром обструктивном ларингите (крупе) (диагностика и лечение)» (приказ Минздрава РФ №н);

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести» (приказ Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н). 

Согласно разделу 3 приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н определен перечень лекарственных препаратов, для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, при лечении острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести, таких как аскорбиновая кислота, метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты, этиловый эфир, меглюмина акридонацетат, тилорон, ибупрофен, парацетамол, ксилометазолин, фенспирид, коделак бронхо, ацетилцистеин амброксол, натрия глицирризинат, экстракттравы тимьяна ползучего. Согласно примечанию к Приказу МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, лекарственные препараты для медицинского применения назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

- п. 3.1.1, п 3.1.2. приказа №н от ДД.ММ.ГГГГ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации «Об утверждении профессионального стандарта «Фельдшер скорой медицинской помощи», (приказ Министерства труда и социальной защиты РФ№н от ДД.ММ.ГГГГ), в соответствии с которым трудовую функцию фельдшера входит: сбор жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах; знание стандартов и клинических рекомендаций по вопросам оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах; назначение и проведение лечения пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах вне медицинской организации, контроль его эффективности и безопасности; осуществление незамедлительного выезда на место вызова скорой медицинской помощи в составе выездной бригады скорой медицинской помощи; назначение и применение лекарственных препаратов; оценка эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов; предотвращение и устранение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных медицинских вмешательств, применения лекарственных препаратов; знание механизма действия лекарственных препаратов, применяемых при оказании скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, медицинские показания и медицинские противопоказания к их назначению; возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные; 

- приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности» (приказ Минздрава РФ №н);

- Клиническими рекомендациями «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), (Клинические рекомендации по ОРВИ), утвержденной в 2022 году союзом педиатров России, согласно которым препарат «Лизобакт» не входит в перечень консервативного лечения при остром ларингите (J04.0). 

Так, согласно инструкции по применению лекарственного препарата для медицинского применения регистрационный номер: П N014179/01 «Торговое название препарата: «Лизобакт®», («Лизобакт») в составе которого содержится: активная субстанция: лизоцима гидрохлорид 20,00 мг пиридоксина гидрохлорида 10,00 мг; вспомогательные вещества: лактоза моногидрат 155,40 мг, камедь трагакантовая 10,00 мг, магния стеарат 4,00 мг, натрия сахаринат 0,50 мг, ванилин 0,10 мг. Имеет рекомендуемую дозу - детям в возрасте 3-7 лет: по 1 таблетке 3 раза в сутки, детям в возрасте 7-12 лет: по 1 таблетке 4 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет: по 2 таблетки 3-4 раза в сутки. 

Препарат «Лизобакт» может вызвать нежелательные аллергические реакции, как отек лица и/или шеи, который может привести к затруднению дыхания (признаки ангионевротического отека, (отек Квинке)); затруднение дыхания, одышка, чувство тяжести или стесненности в грудной клетке (бронхоспазм); другие возможные аллергические нежелательные реакции, которые могут наблюдаться при приеме препарата Лизобакт: кожная сыпь в виде покраснения, узелков, пузырей, мишеневидных высыпаний, которые могут появляться также и на слизистых оболочках (признаки мультиформной экссудативной эритемы), кожный зуд, появление зудящих волдырей и/или местных отеков кожи (крапивница). Согласно инструкции по применению имеет противопоказания такие как гиперчувствительность, детский возраст до 3 лет, поскольку эффективность и безопасность данного препарата не установлены, наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция. 

Согласно графику дежурств подстанции № ГБУЗ «ССМП» на период с 1 по ДД.ММ.ГГГГ фельдшер скорой медицинской помощи ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ находилась на дежурстве в составе бригады скорой медицинской помощи №. 

ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 31 минуту диспетчеру координационно-информационной системы ГБУЗ «ССМП», расположенному по адресу: 

<

адрес>, поступил вызов от Л., являющей матерью малолетней Ц., проживающей с ребенком по адресу: 

<

адрес>, с жалобами на повышенную температуру тела до 38 °С и осиплость голоса у Ц., ДД.ММ.ГГГГ года рождения (возраст 6 месяцев). 

На указанный вызов ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 50 минут в составе бригады ГБУЗ «ССМП» № прибыла фельдшер ФИО1 

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 16 часов 50 минут до 17 часов 28 минут фельдшер скорой медицинской помощи ГБУЗ «ССМП» ФИО1, приехав на вызов об оказании медицинской помощи по адресу: 

<

адрес>, исполняя свои профессиональные обязанности, имея необходимые теоретические знания и практический опыт, обладая достаточными навыками и возможностями, осуществила сбор жалоб и анамнеза жизни, провела физикальное исследование малолетнего ребенка Ц.

По результатам медицинского осмотра ребенка и жалоб матери ФИО1 выставила малолетней Ц. диагноз: «острая респираторная вирусная инфекция, острый ларингит». 

Далее, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 16 часов 50 минут до 17 часов 28 минут фельдшер ГБУЗ «ССМП» ФИО1, находясь по адресу: 

<

адрес>, несмотря на правильно выставленный диагноз: «острая респираторная вирусная инфекция, острый ларингит», предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своих действий в виде причинения смерти малолетней Ц., но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, обладая достаточным медицинским опытом, ненадлежащим образом исполнила свои должностные обязанности, в нарушение раздела 3 Приказа МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н, а также п. 2.2.2 и п. 3.3. должностной инструкции, в соответствии с которым последняя должна знать механизм действия лекарственного препарата, а также медицинские противопоказания к его назначению, возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные, оценить и проконтролировать эффективность и безопасность применения назначаемых ею лекарственных препаратов, в том числе в нарушение Клинических рекомендаций по «ОРВИ», не предусматривающих лечение детей при выставленном диагнозе лекарственным препаратом «Лизобакт», не соблюдая инструкцию к лекарственному препарату «Лизобакт», запрещающую назначать данный препарат детям в возрасте до 3-х лет, и не предусматривающей показаний к его применению в связи с выставленным диагнозом и в дозировке, не предусмотренной инструкцией, неправильно, в числе прочих лекарственных препаратов, назначила малолетней Ц., возрастом 6 месяцев, для лечения острой респираторной вирусной инфекции и острого ларингита лекарственный препарат «Лизобакт» в дозировке по половине таблетки 3 раза в день. 

Далее, ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, уехав с адреса: 

<

адрес>, и находясь в г.Улан-Удэ, исполняя свои профессиональные обязанности, в период времени с 17 часов 28 минут до 21 часа 44 минут бездействовала, не обеспечив наблюдение малолетней Ц. при приеме назначенного ею препарата «Лизобакт» и не инициировала отмену назначенного Ц. лекарственного препарата «Лизобакт». 

ДД.ММ.ГГГГ около 20 часов 15 минут Л., находясь по адресу: 

<

адрес>, доверившись назначению фельдшера скорой медицинской помощи ГБУЗ «ССМП» ФИО1, выполняя ее медицинское назначение, дала своему малолетнему ребенку Ц., предварительно измельчив и растворив в воде, половину таблетки лекарственного препарата «Лизобакт». 

После чего, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 20 часов 15 минут до 21 часов 44 минут, у Ц. по вышеуказанному адресу, в результате преступных действий фельдшера ФИО1, выразившихся в неверном назначении ребенку Ц. лекарственного препарата «Лизобакт», запрещенного к приему детьми в возрасте до 3х лет, а также при отсутствии показаний к его назначению и применению, у Ц. развился ангионевротический отек гортани, приведший к развитию острой дыхательной недостаточности, причинившие тяжкий вред здоровью человека по признаку опасности для жизни. 

Таким образом, фельдшер ГБУЗ «ССМП» ФИО1 ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, допустив дефекты в оказании медицинской помощи Ц. в виде неверного назначения лекарственного препарата «Лизобакт», что привело к развитию ангионевротического отека гортани с развитием острой дыхательной недостаточности, с последующим наступлением смерти Ц.

Смерть Ц. наступила ДД.ММ.ГГГГ в 21 час 44 минуты в квартире по адресу: 

<

адрес>, вследствие ненадлежащего исполнения ФИО1 своих профессиональных обязанностей от ангионевротического отека гортани с развитием острой дыхательной недостаточности в результате местного применения неверно назначенного лекарственного препарата «Лизобакт». 

Между дефектом оказания медицинской помощи в виде неверного назначения фельдшером ГБУЗ «ССМП» ФИО1 лекарственного препарата «Лизобакт», вызвавшего ухудшение состояния здоровья Ц. и наступлением смерти ребенка от ангионевротического отека гортани и острой дыхательной недостаточности в результате местного применения неверно назначенного лекарственного препарата «Лизобакт», усматривается прямая причинно-следственная связь. 

Учитывая причину смерти ребенка Ц. (ангионевротический отек гортани с развитием острой дыхательной недостаточности в результате местного применения лекарственного препарата «Лизобакт»), в случае неприменения лекарственного препарата «Лизобакт» неблагоприятный исход возможно было избежать. 

Подсудимая ФИО1 отношение к предъявленному обвинению не выразила, показала, что в должности фельдшера Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи, работает с июля 2013 года, имеет специальное медицинское образование, в период с 2009 по 2013 года обучалась в Республиканском базовом медицинском колледже по специальности лечебное дело. В 2013 году получила диплом по указанной специальности, а затем в том же году получила сертификат по специальности скорой и неотложной медицинской помощи. Ежегодно проходила обучение и 1 раз в 5 лет аккредитацию для подтверждения профессиональной пригодности, последний раз аккредитацию проходила в 2023 году, кроме того, работники скорой медицинской помощи постоянно проходят повышение квалификации. ДД.ММ.ГГГГ она находилась на дневном дежурстве с 8 до 20 часов. В период дежурства в дневное время от диспетчера станции скорой медицинской помощи поступило сообщение о вызове по 

<

адрес> «в», г. Улан-Удэ номер квартиры не помнит, к ребенку с температурой и осиплостью голоса, ее экипажу было поручено выехать по этому вызову. Они выехали на вызов, дома находились мама ребенка - Л. и ребенок – девочка Ц., 6 месяцев. Со слов мамы были жалобы на повышение в этот день у ребенка температуры до 37,8 градусов, после чего она дала жаропонижающее средство «Нурофен», после которого ребенок заснул, после пробуждения мама заметила, что у ребенка осип голос и вызвала бригаду скорой медицинской помощи, кроме того, пояснила, что накануне ребенок был беспокойный, было обильное слюноотделение, она думала, что режутся зубы, в медицинские учреждения не обращалась. Она спросила у Л. наблюдала ли та аллергические реакции на лекарственные препараты у ребенка, на что она ответила, что нет, с ее же слов аллергии у родителей также нет, рвоты у ребенка не наблюдалось. Она провела осмотр ребенка – Ц., ребенок был в сознании, адекватно реагировал на осмотр, кожные покровы были чистые, сухие и теплые на ощупь, физиологической окраски, температура 36.5 градусов, лимфоузлы не увеличены, отеков и сыпи не было. Дыхание через нос у ребенка было свободное, отделяемого, то есть слизи и т.п. не было, в зеве гиперемия, то есть покраснение небных дужек, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, миндалины были чистыми, налетов и одышки не было, насыщение крови кислородом было в норме, перкуторный звук при простукивании пальцами грудной клетки легочный в норме, аускультативно, то есть при прослушивании фонендоскопом, хрипов не было, дыхание пуэрильное, то есть нормальное дыхание у детей первого года жизни, кашля не было. Сердцебиение было ясное, ритмичное, в пределах нормы, артериальное давление в пределах нормы. В полости рта язык был влажным, обложен белым творожистым налетом, на слизистой щек были белые крупинки молочного цвета, изо рта пахло молоком. При ощупывании живот был мягким, безболезненным, симптомов раздражения брюшины не было, печень не увеличена, расположение в норме, селезенка не пальпировалась, родничок не выбухал. На момент осмотра зубов у ребенка не было. У ребенка наблюдалась легкая осиплость голоса. Из анамнеза со слов Л. ребенок родился от первой беременности, естественными родами, по сроку, на грудном вскармливании с прикормом по возрасту, хронические и врожденные заболевания Л. отрицала, на диспансерном учете ребенок не состоял, прививки получал согласно возрасту, контакт с инфекционными больными Л. отрицала. На основании жалоб и осмотра ею был выставлен предварительный диагноз: «ОРВИ, острый ларингит, стоматит», была предложена транспортировка в Республиканскую клиническую больницу врача для консультации врача инфекциониста, но Л. отказалась, поскольку опасалась, что в больнице они могут заразиться другими инфекциями, а также поскольку у ребенка снизилась температура, состояние улучшилось, свой отказ подтвердила письменно. Она никаких медицинских препаратов не назначала и лекарства ребенку не вводила. На вопрос Л. о том, что обычно назначают участковые врачи в подобных случаях, и чтобы она могла ей посоветовать, она ответила, что педиатры часто назначают в подобных случаях обильное питье, настой ромашки, свечи «Виферон», при температуре выше 38,5 градусов «Нурофен» или парацетамол, для снижения температуры, кроме того, Л. спросила по поводу молочницы, на что она сказала, что педиатры часто назначают препарат «Лизобакт» в виде порошка, то есть раскрашивают таблетку обмакивают соску и дают ребенку ее пососать, он также показан при других инфекционных заболеваниях, таких как ларингит либо стоматит. Она высказала свое мнение, поскольку за ее практику встречались случаи, когда детям до 3-х лет назначался препарат «Лизобакт», указанным ею способом, о том, что в инструкции на лекарственный препарат - таблетки «Лизобакт» в противопоказаниях указано не давать препарат детям до 3-х лет, ей было известно, однако, таблетки для рассасывания вообще не назначают для приема детям раннего возраста, так как они не могут их удерживать во рту и рассасывать. При этом, в состав препарата «Лизобакт» входят компоненты – лизоцима гидрохлорид и пиридоксин гидрохлорид, которые входят в зарегистрированные лекарственные препараты, не имеющие в инструкциях по применению каких-либо противопоказаний для использования в детской практике лечения, в том числе в отношении детей в возрасте до 3-х лет. Вспомогательные вещества препарата «Лизобакт» также не имеют противопоказаний для использования в практике лечения детей раннего возраста, поэтому, у нее были все основания полагать, что указанные компоненты не имеют противопоказаний для лечения детей раннего возраста. За всю свою практику она никогда не сталкивалась со случаями аллергических реакций на «Лизобакт» либо на входящие в него компоненты. Л. попросила записать названия препаратов, поэтому она записала их название на старом бланке сигнального листа для участкового врача, при этом, сказала ей, что лечение назначает участковый врач, после чего она ушла, сигнальный лист остался на столе. Сами сигнальные листы уже около двух лет отменены, и поэтому они их никак не заполняют, она записала название препаратов на этом бланке, так как не было иного листа для этого, случайно. Вообще врачи и фельдшеры бригады скорой медицинской помощи, согласно инструкций, не назначают лечение вне пределов той медицинской помощи, которую они оказывают на месте, и не назначают препараты за исключением тех, которые находятся в служебных наборах лекарственных препаратов и медицинских средств, которые применяются непосредственно при оказании скорой медицинской помощи при прибытии по вызову. Перечень записанных ею на сигнальном листе лекарств не являлся назначением лечения, поскольку согласно инструкциям это не предусмотрено, таких обязанностей на них не возложено, поэтому соблюдение оставленных ею записей не являлось обязательным, тем более, выяснилось позднее, родители ребенка ознакомились с инструкцией и им стало известно о том, что препарат «Лизобакт» имеет противопоказания для применения детям до 3-х лет. О смерти Ц. узнала в тот же день от старшего врача смены. Полагает, что в выводах экспертов имеются противоречия, поскольку эксперт ФИО3 указывает об индивидуальной реакции на применение препарата, а из выводов комиссии экспертов указанный вывод по неизвестной причине исключен, заключения содержат одностороннюю оценку обстоятельств наступления смерти ребенка, без их всестороннего анализа и истребования дополнительных сведений, что привело к явной необоснованности выводов экспертов, при этом нельзя исключить наступление смерти Ц. от других причин и заболеваний, поскольку при экспертизе трупа Ц. у нее было установлено наличие ряда заболеваний, иммунопатологических процессов, которые могли как самостоятельно привести к развитию отека и ее смерти, так и оказать прямое влияние на механизм возникновения и развития отека, приведшего к смерти последней, однако указанные заболевания не приняты во внимание комиссией экспертов. Более того, при исследовании трупа Ц. наличие эозинофилов выявлено не только в тканях органов непосредственно прилегающих к месту отека – трахеи, гортани, на уровне голосовой щели, надгортанника и миндалины, но и в тканях иных органов - печени, почки, селезенки, щитовидной железы и стенках тонкого кишечника, что не может объясняться именно аллергической реакцией немедленного типа в результате возможного местного применения препарата «Лизобакт», в связи с краткосрочным периодом времени от момента возможного применения этого препарата до момента смерти Ц., указанные обстоятельства также не анализировались при проведении комиссионной экспертизы. Вместе с тем, выявление эозинофилов в тканях печени, почки, селезенки, щитовидной железы и стенках тонкого кишечника Ц. может свидетельствовать как о наличии в организме ребенка аллергической реакции на не установленный аллерген либо о защитной реакции организма на инфекционный, либо воспалительный процесс. В тоже время, проверка крови Ц. на уровень эозинофилов, на выявление специфических иммуноглобулинов не проводились. Полагает, что не проверена и не оценена возможность возникновения отека от иного аллергена с предварительной сенсибилизацией к аллергену, на что указывают эозинофилы в различных органах у Ц., в том числе, как при приеме лекарственного препарата, так и приеме пищи Ц. как с грудным молоком, так и при дополнительной прикормке кашей либо пюре. Ни заключение эксперта Петровой, ни комиссионное заключение экспертов не содержат фактических выводов о том, какой из компонентов, входящих в препарат «Лизобакт», то есть какое непосредственно вещество вызвало аллергическую реакцию в виде ангионевротического отека гортани, приведшего к смерти Ц., таким образом, не установлено какое именно вещество вызвало аллергическую реакцию и имеются ли у данного вещества прямые противопоказания для использования в детской практике лечения. Вместе с тем, согласно выводам комиссии экспертов в отношении аллергической реакции на лекарственный препарат «Лизобакт» указано, что данная реакция является не прогнозируемой, непредсказуемой, не зависит от дозы препарата, связана с иммунологической реактивностью и генетическими особенностями больных, таким образом, при отсутствии объективных данных о наличии практики лечения детей раннего возраста объективных противопоказаний для применения действующих веществ лизоцима гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид, входящих в состав препарата «Лизобакт», в том случае если реакция была индивидуальной, непредсказуемой и не прогнозируемой, она не имела фактически и не могла спрогнозировать и предвидеть возможность наступления критических последствий в виде наступления смерти Ц. именно от применения препарата «Лизобакт». Непосредственное применение препарата «Лизобакт» осуществлялось не ею, а родителями ребенка, которые ознакомились с инструкцией о применении препарата «Лизобакт» и достоверно знали о наличии противопоказаний к его применению в виде детского возраста до 3-х лет, дополнительно не обратились в лечебное учреждение за разъяснениями либо за дополнительной помощью о возможности применения указанного.

Потерпевший Д. показал, что ДД.ММ.ГГГГ у дочери - Ц., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ухудшилось состояние здоровья, она начала капризничать, началось обильное слюноотделение, почти не ела, вечером была температура 37.5-37.6, ребенку дали «Нурофен» по инструкции примерно 2 мл., температура снизилась. На следующий день, ДД.ММ.ГГГГ, он с утра ушел на работу, супруга с дочкой остались дома, в течение дня созванивались, состояние дочки стало ухудшаться, та начала хрипеть, они решили вызвать скорую помощь. После вызова скорой, примерно в 17 часов 30 минут жена отправила ему фотографию сигнального листа с назначением фельдшера и попросила купить лекарства. Около 19 часов 30 минут он в аптеке приобрел по списку лекарства, в том числе «Лизобакт», около 20 часов 10 минут дома супруга измельчила половину таблетки, обмакнув соску, дала ее дочери. В течение пары минут у дочери усилилось слюноотделение, она начала хрипеть, начали синеть губы, пошла пена изо рта и в течение 10-15 минут она перестала дышать. Дома хранился детский «Фенистил» - противоаллергический препарат, который они приобрели его в марте 2023 года, поскольку после того как он принес цветы на 8 марта у дочери были высыпания, в связи с чем они записались на прием к аллергологу, он приоткрыл дочке рот, дал ей две-три капли «Фенистила», но та уже не дышала. Как только дочь начала хрипеть, они вызвали скорую, сотрудники которой прибыли примерно через 30 минут, по приезде пытались производить реанимационные действия, однако констатировали смерть. Перед дачей препарата «Лизобакт» дочери они прочитали инструкцию, читали про ограничения по возрасту, но дали препарат, поскольку его назначила фельдшер, у других врачей назначение не уточняли. Насколько ему известно в тот день супруга никаких иных препаратов дочери не давала, дочь находилась на грудном вскармливании и с 4-5 месяцев начали вводить прикорм - детским пюре. Помимо аллергической реакции на 8 марта у дочери иных проявлений аллергии не было. Ему неизвестно проводились ли какие-то манипуляции, введение препаратов при первом посещении скорой помощи.

Потерпевшая Л. показала, что ДД.ММ.ГГГГ заметила ухудшение состояния дочери – Ц., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, вечером поднялась температура, она дала «Нурофен» в объеме 2-2,5 мл., температура спала, на следующий день этот процесс продолжался, появилась осиплость голоса, совместно с мужем в дневное время приняли решение вызвать скорую помощь. Около 17 часов по адресу: 

<

адрес>, приехала фельдшер ФИО2, осмотрела ребенка, послушала дыхание, посмотрела что-то во рту, измерила температуру, которой не было, поскольку она давала ребенку «Нурофен». ФИО2 выставила диагнозы: ОРВИ, острый ларингит и стоматит, и назначила: частое обильное питье, ромашку по две чайных ложки, «Виферон» 2 раза в день, «Лизобакт» ? таблетки 3 раза в день, поскольку у дочери красное горло, если будет температура, то «Нурофен» или «Парацетамол». Она сфотографировала сигнальный лист, отправила мужу, тот приобрел лекарства, приехал домой после 20 часов, точное время не помнит. Она измельчила ? таблетки «Лизобакт» в ложечке, залила водой и обмакнула туда соску, примерно через 5-10 минут, может меньше, все произошло быстро, у ребенка начали синеть губы, она стала задыхаться, пошла пена изо рта. Она с супругом как увидели признаки ухудшения, вызвали скорую помощь, муж давал дочери «Фенистил», но дочь уже не дышала, до «Лизобакта» она давала дочери ромашку около 17 часов, никаких аллергических реакций не было. С «Лизобактом» никаких лекарственных препаратов не давала. На вопросы ФИО2 есть ли у ребенка аллергия, она ответила, что не знает, говорила, что на 8 марта после приобретения мужем цветов у ребенка были высыпания, про мужа та не спрашивала. 10 апреля давала ребенку только «Нурофен», «Лизобакт» и ромашку, «Нурофен» давала еще до вызова скорой помощи, о чем сообщала ФИО2, точное время дачи «Нурофена» не помнит. Дочь была на грудном вскармливании, начали прикорм яблочным пюре «Фруто няня» в 4-4,5 месяца. Ей предлагали проследовать в стационар, но она отказалась, поскольку посчитала, что ребенок в удовлетворительном состоянии и на следующий день они должны были пойти к врачу, думала, что после того, как они дадут препараты, которые назначила фельдшер, дочери станет легче. Она спрашивала у ФИО2 рекомендации, чем лечить ребенка, которые та сама написала ей на сигнальном листе, сигнальный лист был для участкового врача. Перед дачей препарата «Лизобакт» она читала инструкцию, видела, что указаны противопоказания - возраст до 3 лет, но дала данный препарат, поскольку доверилась фельдшеру, ни с кем более по данному поводу не консультировалась, такой необходимости не было, сомнений в компетенции ФИО2 не было. 9 апреля, так как у ребенка прорезывались зубы, мазали «Камистад бэби», никаких реакций не было. 

Свидетель Б. показал, что в апреле 2023 года поступил вызов от диспетчера к Ц., вызов поступил от скорой помощи ввиду тяжести состояния ребенка. Был осуществлен незамедлительный выезд на адрес, где уже работала бригада скорой помощи, оказывалась реанимационная помощь, стали проводить совместные реанимационные мероприятия, после 30 минут реанимационных мероприятий положительных результатов не было, были составлены медицинские документы, где указано время вызова и время прибытия. По прибытию на место, оказывались реанимационные мероприятия, ребенок лежал на кровати, были жалобы на отсутствие дыхания, бессознательное состояние, отсутствие пульсации на сонных артериях, проводился непрямой массаж сердца, восстановление проходимости дыхательных путей по методу интубации трахеи, интубация была трудной ввиду отечности верхних дыхательных путей. По интубационной трубке отмечалось отделяемое в виде молока. Врачи, работавшие на месте, пояснили, что днем приезжала бригада скорой помощи либо неотложка, как он помнит с жалобами на ОРВИ, родители от госпитализации отказались, были даны рекомендации в сигнальном листе приезжавшей бригадой по приему «Лизобакта», кто именно давал этот препарат ребенку - не помнит.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ оглашены показания свидетеля Б., данные им на предварительном следствии ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым по прибытию на место в квартире находились родители -мать и отец, данные их не помнит, бригада ССМП № врач Р., а также санитар мужчина, все находились дома, врач Р. оказывала реанимационные мероприятия ребенку Ц., которая лежала диване в комнате, ребенок на тот момент признаков жизни не подавал, лицо было бледное, язык и губы синюшного цвета. Р. ему сказала, что кто-то ребенку до этого назначил таблетку «Лизобакт» и он начал хрипеть, кашлять и потерял сознание, в связи с чем, вызвали бригаду «03». (т. 2 л.д. 258-261).

Оглашенные показания свидетель Б. подтвердил.

Свидетель Р. показала, что в апреле 2023 года поступил вызов о том, что ребенок не дышит или плохо дышит, отекла нижняя губа, по прибытию на место ребенок - грудничок лежал на диване в положении на спине, сознание отсутствовало, пульс на сонных артериях не определялся с обеих сторон, изо рта выделялось не большое творожистое содержимое, они просанировали, подключили ИВЛ через маску мешком «Амбу», сделали непрямой массаж сердца, ввели адреналин, и вызвали бригаду медицины катастроф, по прибытию которой были проведены реанимационные мероприятия. От родителей ребенка ей известно, что накануне ребенок вел себя беспокойно, ночью ребенок успокоился, у ребенка был плохой аппетит, осиплость голоса, температуры не было и родители вызвали бригаду скорой помощи, чтобы проконсультироваться, по приезде бригады «03» был выставлен диагноз ОРВИ, ребенок был осмотрен и назначены лекарства. После того как дали ребенку расточенную таблетку «Лизобакт» (обмакнули в нее соску) примерно через 2-3 минуты ребенок стал задыхаться, потерял сознание, сразу вызвали скорую, в период нахождения ребенка без сознания дали антигистаминный препарат, поскольку подумали, что это аллергическая реакция. У родителей был сигнальный лист, где был указан препарат «Лизобакт». В какое время была констатирована смерть ребенка - не помнит. На ее практике случаев назначения препарата «Лизобакт» детям младше 3-х летного возраста не было, поскольку сотрудники скорой помощи вообще не назначают препараты. Ранее - полтора или два года назад они выписывали сигнальный лист с диагнозом и рекомендацией обратиться по месту жительства к участковому врачу, по инструкциям в их должностные обязанности не входит назначение препаратов, они используют препараты, которые находятся в рабочей укладке, но запретов давать рекомендации по применению лекарственных препаратов, также как и аналогичных обязанностей в их должностных инструкциях нет. 

Свидетель Е. показала, что Ц. была прикреплена на их участке с рождения, у нее наблюдалась с 3-х месяцев. Согласно медицинской карте ребенок родился здоровым, развивался психически, физически согласно возрасту, все прививки согласно возрасту проставлены, реакций на прививки не было. Осмотры проводились ежемесячно, жалоб от родителей не поступало, согласно амбулаторной карте ребенок проходил только профилактический осмотр, патологий воде бы не было. Таблетированные препараты детям до 1 года не назначаются, все таблетированные препараты применяются только с 3 лет. О вызове ДД.ММ.ГГГГ врачей скорой медицинской помощи узнала на следующий день от заведующей отделения, причиной вызова послужило ОРВИ, вроде бы ларинготрахеит, но он не опасен если нет стеноза - воспаления гортани, при наличии которого требуется неотложная помощь. Как развивались обстоятельства в данной ситуации ей неизвестно.

Свидетель Б. показала, что любые лекарственные препараты могут давать аллергические реакции, как она помнит, ребенку были даны и другие, помимо «Лизобакт» препараты, у ребенка не было выявлено пищевой аллергии на куриный белок, который является основной составляющей препарата «Лизобакт» и другие компоненты, кроме этого, препарат «Лизобакт» содержит пиридоксин – витамин В6. Ей известно, что у папы имеется бронхиальная астма, которая косвенно может говорить о том, что у ребенка имеется аллергическое заболевание, но у ребенка пищевой аллергии на какие-то компоненты выявлено не было и ранее предрасположенности к аллергическим реакциям не было. Могут быть неоднократные случаи нормального перенесения применения препарата, а в последующем может развиться аллергическая реакция, в связи с чем исключить реакцию на препараты «Нурофен» и «Камистад бэби» не может, должна быть предварительно сенсибилизация. На ее практике не было случаев проявления ангионевротического отека от применения препарата «Фенистил», препарат «Лизобакт» не входит в перечень лекарств, которые можно применять детям до 3-х лет. Вместе с тем, очень часто бывают указанные проявления на препарат «Нурофен», поскольку он содержит различные пищевые добавки, красители, бывает с наполнителем. Ангионевротический отек характерен для препарата «Лизобакт», поскольку он состоит из 2-х компонентов: «лизоцим», который изготавливается из куриного белка, у которого идет большой процент сенсибилизации у маленьких детей, и «пиридоксин». На любой лекарственный препарат может быть вызвана аллергическая реакция. Компоненты «лизоцим», «пиридоксин» разрешены в применении детям, входят в государственный реестр лекарственных средств, имеются противопоказания в их применении, если есть аллергия к куриному белку. Может происходить и скрытая сенсибилизация на куриный белок, но должны быть сопутствующие признаки: кожная либо пищевая аллергия. В данном случае, как она поняла, не было признаков кожной либо пищевой аллергии.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ч.3 ст.281 УПК РФ оглашены показания свидетеля Б., данные ею на предварительном следствии 

от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым из копий материалов уголовного дела следует, что «Камистад Бэби» давался ребенку последний раз за 12-24 часа до смерти, ранее он применялся родителями в связи с прорезываниями зубов неоднократно, при этом аллергических реакции у ребенка не было; препарат «Нурофен для детей, суспензия 150 мл» использовался родителями неоднократно, при этом также реакций не него не было, как и на прививки V2 АКДС, V2 ИПВ, V 3 Хиберикс - пентаксим, V1 ротовейд, V пнемотекс. То есть прием настоя ромашки, фруктового детского пюре «Фруто Няня, «Нурофена для детей, суспензия 150 мл», «Камистада Беби», фенистила для детей - маловероятная причина ангионевротического отека у Ц. (т. 2 л.д. 266-269).

Оглашенные показания свидетель Б. подтвердила, при этом пояснив, что исключить данные препараты не может, поскольку возможно была скрытая сенсибилизация. Осиплость голоса может быть как признаком аллергической реакции, так и проявлением заболевания ОРВИ - ларингита.

Свидетель Г. показала, что основным действующим веществом препарата «Лизобакт» является «лизоцим» белковой природы, который может вызывать аллергические реакции, согласно инструкции детям ранее 3-х лет данный препарат не рекомендован. Аллергия всегда осуществляется в виде повторного введения аллергена, должна быть повторная сенсибилизация, то есть выработанная повышенная чувствительность к любому препарату, не только «Лизобакт», в виде специфических антител, поэтому если в организме имеется такая сенсибилизация, то повторное употребление препарата может вызвать реакцию в течение нескольких минут, иногда и секунд. Препараты «Камистад Бэби», «Нурофен» разных фармакологических групп, поэтому перекрестной реакции, как правило, не бывает. «Лизобакт» сам по себе может вызвать аллергию, «Нурофен» также может вызвать аллергию, если препарат «Нурофен» применялся и реакции не было, то реакция с ним не связана. В ее практике аллергических реакций на препарат «Лизобакт» не встречалось, были случаи аллергических реакций на группы нестероидных противовоспалительных средств, что является компонентом препарата «Нурофен», но в основном крапивница у взрослых. Бывает, что сначала препарат не вызывает аллергию, а потом вызывает, чтобы выработать сенсибилизацию при первом приеме должно пройти 5-6 дней, человек сенсибилизируется этим же препаратом, затем 7,8,9 день может быть либо при повторном приеме. После первого приема также может возникнуть аллергическая реакция, побочная реакция может быть вызвана на любой препарат, в том числе на «Лизобакт», но аллергический механизм, это наличие антител, сенсибилизация, которые могут быть выработаны другим, схожим по фармакологическим свойствам препаратом - перекрестная реакция, кроме того может быть латентная сенсибилизация, связанная с пищевыми продуктами, которая никак не проявляется. 

Эксперт В. подтвердила выводы, изложенные ею в заключении, показала, что аллергическая реакция может проявиться на любой лекарственный препарат и компонент лекарственного препарата, поэтому полной гарантии, что лекарство не даст выраженной псевдоаллергической реакции и ангионевротического шока невозможно, в связи с чем в выводах экспертизы ею указано о маловероятном возникновении аллергической реакции от препаратов «Камистад Бэби», «Нурофен», прикорма в виде пюре «Фруто няня», вместе с тем, в заключительной части отмечено, что используемые препараты, за исключением «Лизобакта», не участвовали в данной трагической ситуации, то есть не вызывали аллергическую реакцию, поскольку характер возникшего был по времени молниеносным, клинически выраженным и по своей структуре, природе соответствовал молниеносному течению анафилактического шока, что указано в патологоанатомическом заключении, в котором отмечено наличие полнокровия внутренних органов, наличие особых клеток, которые являются клетками аллергической реакции, то есть характер аллергической реакции подтвержден патологоанатомическим заключением. Такую реакцию, как правило, дают компоненты белковой природы, поскольку это наиболее агрессивные компоненты, а такой компонент был только в препарате «Лизобакт». «Лизоцим», который является составляющей препарата «Лизобакт», это белковое вещество, поэтому в заключении ею обозначено, что виновником произошедшего события является препарат «Лизобакт». Организм ребенка первого года жизни не привык к тому, что поступает из окружающей среды, а для аллергической реакции свойственна закономерность, должна быть сенсибилизация, то есть раздражение для иммунной системы, которая воспринимается, как необходимость отторжения и, поскольку для белковых веществ свойственна перекрестная аллергия, для «лизоцима» перекрестная реакция в виде молочных продуктов, самого молока, яичного белка, то есть организм мог быть уже сенсибилизирован под воздействием белка, который содержится в «Лизобакт», уже первое применение оказалось предрешающим. Признаки сенсибилизации к белку установить невозможно, эти реакции возникают внезапно и их невозможно прогнозировать, они непреднамеренные, не ожидаемые, т.е. внешнего проявления может и не быть. В документах, которые ей были представлены, признаков проявления начинающейся аллергической реакции у ребенка не было, поскольку это был первый прием препарата «Лизобакт». Осиплость голоса не может быть изолированным признаком проявления аллергической реакции должны быть сопутствующие элементы, например, наличие пятен, кожного зуда, отечности губ, ларингит подразумевает осиплость голоса. При естественной сенсибилизации от продуктов питания, при продолжении их приема аллергической реакции на аллергены, которые имеются в них, может и не быть, поскольку иммунная система еще формируется. Прием препарата «Лизобакт» разрешен детям только с 3-х летнего возраста, когда организм ребенка более менее созревший, сформированная система и не вызывает отторжения. Выявленный отек не может быть связан с заболеваниями, обнаруженными у ребенка, поскольку в совокупности было анафилактическое расширение сосудов, наличие клеток эозинофилов - это четкий признак аллергической реакции. В ее практике не было случаев аллергической реакции на препарат «Лизобакт», также как и не было случаев его применения вне инструкции. Два основных составляющих препарата «Лизобакт»: «лизоцим» и «пиридоксин» имеют ограничения в применении в детской практике лечения детей от рождения до 3-х лет. В ее практике не было случаев аллергических реакций на препарат «Нурофен», по ее мнению, прием указанного препарата не мог оказать влияние на развитие аллергической реакции и ее проявление, повторный прием препарата, не вызвавшего аллергических проявлений при первичной приеме, не может вызывать аллергическую реакцию. 

Свидетель защиты С. показала, что ДД.ММ.ГГГГ состоялась врачебная комиссия «Станции скорой медицинской помощи», согласно которой раствор препарата «Лизобакт» попал на соске во временной период каскадной реакции анафилактического шока, запущенного приемом ароматизированного «Нурофен», поскольку в представленных медицинских документах было указано, что первичный вызов, который поступил ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 31 минуту, в ходе которого мама пояснила, что имеется осиплость голоса, при этом были жалобы на повышение температуры 37.8 и до приезда скорой медицинской помощи мама дала ребенку «Нурофен» в сиропе. Осиплость голоса говорит о том, что уже начался отек гортани аллергического характера на прием «Нурофена», жалоба мамы на осиплость голоса зафиксирована в медицинских документах и на основании данных осмотра ребенка. Им была представлена выписка из заключения № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой было указано, что смерть наступила однозначно от ангионевротического отека гортани в результате местного применения препарата «Лизобакт», что подтверждают данные аутопсии, с указанными выводам комиссия не согласилась, в связи с чем был сделан запрос о даче разъяснения в Бюро СМЭ на основании каких объективных данных установлена связь ангионевротического отека с применением препарата «Лизобакт», поскольку из анамнеза установлено, что мама дала ребенку «Нурофен», в полученном ими ответе таких сведений нет. «Лизобакт» это комплексный препарат в состав, которого входит 2 действующих вещества и масса сопутствующих, поэтому, эксперты должны были установить какое действующее вещество из препарата «Лизобакт» вызвало аллергическую реакцию. В составе врачебной комиссии врачей аллергологов не было, поскольку их нет на станции скорой медицинской помощи, при этом врачебная комиссия рассматривает объем и правильность оказания медицинской помощи пациенту, то есть, только в рамках скорой медицинской помощи. В заключении комиссии указано, что осиплость голоса возможно вызвана применением препарата «Нурофен», а не ларингитом, поскольку осиплость голоса появилась за несколько часов до приема препарата «Лизобакт» и после того как дали ребенку «Нурофен», таким образом, осиплость голоса после приема препарата «Нурофен» вероятно указывает на начало развития аллергической реакции отека гортани еще до приема препарата «Лизобакт». На заседание врачебной комиссии был приглашен состав скорой медицинской помощи, оказывавший медицинскую помощь пациенту, также в составе бригады скорой помощи была Р., которая приезжала на повторный вызов, которая установила, что папа ребенка имеет поливалентную аллергию, бронхиальную астму, то есть осиплость голоса ребенка могла стать этой причиной. Фельдшер связала осиплость голоса с ларингитом, поскольку со слов мамы имелось повышение температуры, что указывает на вирусную или бактериологическую инфекцию, в связи с чем была предложена транспортировка в стационар, однако мама подписала отказ.

Свидетель защиты К. показала, что факт наступления смерти Ц. рассматривался врачебной комиссией, которая пришла к выводу, что не представлены доказательства, что трагическая ситуация произошла именно от препарата «Лизобакт», не проведено исследование на выявление других причин. Кроме того, она участвовала при рассмотрении представления органа следствия, выводы поддерживает, участвовала при вскрытии трупа ребенка, были установлены: отек голосового пространства, надгортанника - эпиглотит, тинус (вилочковая железа) увеличен в 2 раза, признаки острой дыхательной недостаточности, которые развились в результате отека, установлено, что смерть наступила от отека гортани, голосового пространства, развития острой недостаточности дыхательной недостаточности на фоне асфиксии, но данных о возникновении отека не установлено. В связи с тем, что у ребенка была обнаружена тимомегалия, такие дети склонны к развитию реакций, заболеваний, согласно гистологии, тинус ребенка объединен клетками, которые должны защищать организм ребенка, таким образом, неблагоприятная реакция могла развиться не только на прием медикаментов, но и на противоположный вирус, бактериологический. Есть методики выявления иммуноглобулинов на куриный белок и витамин В6 посмертно, однако такое исследование необходимо проводить сразу после смерти и до вскрытия до 6 часов, в последующем проведение такой методики невозможно. Отек гортани может возникать на различные объекты, установлено, что мама давала ребенку «Камистад» и «Нурофен», что не исключает начала развития аллергической реакции. Наличие эозинофилов в отдаленных органах говорит о том, что аллергическая реакция была запущена ранее, кроме того, выяснилось, что у папы ребенка множественная аллергия, в том числе на березу, и если он по наследству передал ребенку аллергическое состояние, у березы есть перекрестная аллергия с яблоком. Она в практике не встречала наступления аллергической реакции от препарата «Лизобакт», в комиссии принимала участие фармаколог, которая пояснила, что на препарат «Лизобакт» не было ни одного случая таких реакций, а на «Нурофен» были различные реакции от сыпи, зуда, отека, в том числе, до отека голосового пространства. Отек может развиваться не только на сам препарат, но и на ароматизаторы, стабилизаторы, вкусовые усилители. «Лизоцим» и «пиридоксин» входящие в состав препарата «Лизобакт», отдельно противопоказаний для лечения детей не имеют, в соединенном препарате «Лизобакт» противопоказания детям до 3-х лет, по ее мнению, имеются только по форме, поскольку она таблетированная. 

Свидетель защиты Н. показала, что препараты: ромашка, «Камистад Бэби», «Нурофен» являются для детей аллергическим продуктом, на все указанные препараты могла возникнуть аллергическая реакция, в том числе на «Лизобакт». Наличие тимомегалии у ребенка могло оказать влияние на развитие аллергической реакции, поскольку особенности индивидуального развития ребенка включают в себя ряд факторов. Тимомегалия свидетельствует об иммунодефиците ребенка, ребенок рождается с большим тимусом – вилочковая железа, главный иммунный орган в человеческом организме, который постепенно уменьшается. Увеличение вилочковой железы может говорить об особенностях конституции, которая может приводить к внезапной смерти младенца, также может вызывать реакции аллергические отеки, у младенцев это «закатывание», асфиктические аллергии, тризм. Эозинофилы – это первые клетки, которые выступают в защиту человеческого организма, лимфоциты. В данном случае наличие эозинофилов в других органах в отличных от места применения препарата «Лизобакт» можно трактовать двояко: 1. Ребенок аллергик, то есть он склонен к аллергическим реакциям; 2. Возникла воспалительная реакция на вирус, как аллерген, поскольку вирус также является аллергеном, особенно риновирус. «Лизобакт» состоит из двух компонентов - «лизоцим» и витамин В, данные препараты не являются первым рядом аллергезирующих веществ, но как любой другой препарат могли на фоне особенностей развития ребенка, на фоне ОРВИ, приема ибупрофена (нурофена), усиливать их действие. Если ребенок находится на грудном вскармливании, и если он здоров, то никаких аллергических свойств материнское молоко не несет. Если же ребенок аллергик, и мать употребляла, например, цитрусовое, то может произойти реакция, но говорить о том, что молоко может сенсибилизировать ребенка - некорректно, чтобы в нем не содержалось. Сам препарат «Лизобакт» по большому счету вызвать анафилактический шок не мог при первичном поступлении, но ангионевротический отек не иммунного характера на фоне всех перечисленных признаков ребенка – это тимомегалия, склонность к аллергическим реакциям, о которой мама не сказала, поскольку папа ребенка страдает бронхиальной астмой, у него сенсибилизация на сорные травы, которые перекрестны с ромашкой, то есть ромашка могла явиться триггером, «Нурофен», который является вторым по значимости аллергезирующим препаратом, на него возможно и не было реакции, но генетическая предрасположенность, возможно, у ребенка была, мог вызвать аллергическую реакцию, что может быть и при первом применении препарата «Лизобкат» в совокупности. Ангионевротический отек может вызвать любой препарат, поскольку это псевдо аллергические реакции, которые в 70 % случаев - это не иммунный тип реакции. В ее практике встречались аллергические реакции на жаропонижающие сиропы «Нурофен», «Парацетамол», «Панадол», на «Лизобакт» не встречала. Аллергические реакции подразделяются на: немедленного типа и замедленного. По времени аллергические реакции немедленного типа возникают через 10-15 минут после повторного введения аллергена, когда прошла иммунологическая стадия у ребенка - выработка антител, иммуноглобулинов - сенсибилизация, они могут вызвать ангионевротический отек аллергического характера. Замедленные реакции примерно с 6-10 часов до 6-7 суток, это реакции «Перке», «Манту», которые оцениваются через 3 дня, также контактные дерматиты. Молниеносная реакция возникает в первые минуты после повторного введения аллергена - 2-3 минуты. Более долгая реакция вызывает ангионевротические отеки. Отдельно компоненты препарата «лизоцим» и витамин В не запрещены для лечения детей до 3-х летнего возраста, таблетированные формы ребенку не дают, поскольку он может подавиться, поэтому многие раздавливают таблетку. Полагает, что рекомендация по возрасту - не давать детям до 3 лет в инструкции препарата «Лизобакт» связана только с формой выпуска - таблетированной формой. Осиплость голоса это первый признак отека гортани, первой причиной может быть вирус, вторая причина это препараты, которые были назначены - ромашка, «Нурофен», то есть те препараты, которые уже были даны ребенку. Рвота может говорить о том, что возможно слизистые были уже пересушены и препарат, который давался в пульверизируемой форме, то есть в виде порошка, мог вызвать рвотный рефлекс, возможно, препарат мало попал в организм. Для развития реакции доза значение не имеет, если реакция аллергическая. Сенсибилизации на куриный белок через грудное молоко матери не может быть, если мама не страдает аллергией. Проявление аллергической реакции вызывают все препараты в совокупности, а не тот, который был последним, если знать, что у ребенка имеются аллергические реакции, тогда на «Лизобакт» может быть аллергическая реакция. Если иммунитет ребенка контактировал с какими-либо веществами на протяжении 6 месяцев, перекрестная сенсибилизация развиться не могла, она может быть на молекулярном уровне, но только у иммунологически не здоровых людей, у астматиков, ринитчиков, людей с атопическим дерматитом. Сенсибилизация грудным молоком и «лизоцимом», «Лизобактом» не может быть. В грудном молоке имеется толерагенный фактор - приучение ребенка ко всем видам пищи, при этом аллергические реакции возможны, например, у детей, перенесших гипоксию, поскольку у них высокая кишечная проницаемость, это не иммунный механизм. В стандартах лечения ларингитов указание на препарат «Лизобакт» не имеется. По осиплости голоса фельдшер и установила ларингит – отек гортани. Молниеносные реакции бывают после повторного введения аллергена, это должен быть тот же аллерген, в данном случае как она поняла, ребенку 2 раза «Нурофен» и ромашку. «Камистад» и ромашка это одно и то же, поскольку «Камистад» содержит в составе ромашку, временной промежуток тут значения не имеет. Говорить об аллергеном типе ангионевротического отека возможно лишь по результатам анализов, о наличии аллергической реакции в организме свидетельствуют эозинофилы - это лимфоциты, которые первыми идут на помощь организму, их наличие может говорить о наличии любого воспалительного процесса. 

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ч.1 ст.281 УПК РФ оглашены показания свидетеля Х. от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым после предъявляется копия карты вызова скорой медицинской помощи №.1 от ДД.ММ.ГГГГ и копии протокола сердечной реанимации № от ДД.ММ.ГГГГ, пояснила, что они были заполнены врачом Б., все указанное в карте и протоколе соответствует действительности. О факте смерти ребенка - Ц. ФИО4 ей стало известно ДД.ММ.ГГГГ, в тот день на пульт скорой помощи поступил сигнал о том, что по адресу: 

<

адрес> ребенок потерял сознание, вызов поступил ДД.ММ.ГГГГ, в 20 часов 57 минут, передан им в 20 часов 57 минут, осуществлен незамедлительный выезд в 20 часов 58 минут. Затем она и врач анестезиолог-реаниматолог Б., прибыли на адрес в течении 9 минут, то есть в 21 час 07 минут. В квартире находились родители мать и отец, данные их не запомнила, бригада ССМП № врач – женщина, также мужчина мед брат или санитар, точно уже не помнит, фамилии их ей не известны, врач женщина оказывала реанимационные мероприятия ребенку Ц., которая лежала диване в комнате, ребенок на тот момент признаков жизни не подавал, кожные покровы были бледные, губы синюшного цвета. При осмотре ребенка выявлено, что у него отсутствовало сознание, а также не было дыхания и пульсации на сонных и лучевых артериях. Далее начаты совместные реанимационные действия, в ходе которых во время интубации трахеи со слов Б. отмечалось выраженная отечность верхних дыхательных путей у ребенка, голосовая щель была практически не проходима, также отмечалось розовое-пенистое отделяемое, также определялось подкожная эмфизема мягких тканей преимущественно в верхней трети грудной клетки, видимых повреждений на теле ребенка не было. Реанимационные действия проводились в течении 30 минут, проводилось: врачом Б. проводился непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком «Амбу», также ею по назначению врача Б. проведена пульсоксиметрия, измерение АД, сатурация ЭКГ (электрокардиограмма), при этом пульс не определялся, давление не определялось, на ЭКГ была асистолия – отсутствовал сердечный ритм, также была проведена катетеризация левой кубитальной вены катетером G 26, тем самым был обеспечен венозный доступ и проведено ведение раствора преднизолона 8 мг в разведении с натрием хлоридом 0,9 % 10 мл внутривенно, затем проведены инъекции лекарственных средств - адреналина 0,1 % 0,1 мл шестикратно в разведении 0,9 % -го натрия хлорида – 10 мл. внутривенно, то есть были введены кортикостероидные лекарственные препараты, к которому относится преднизолон. Проведенные реанимационные мероприятия к положительному результату не привели, в 21 час 44 минуты была констатирована смерть ребенка, после чего она вышла из квартиры, ей было эмоционально тяжело, врач Б. остался в квартире разговаривал с врачом скорой бригады №, пытался выяснить анамнез, что было до их приезда с ребенком она не знает, пояснить не может, так как с врачом скорой помощи она не разговаривала. (т.№ л.д. 262-265)

Вина подсудимой ФИО1 в совершении преступления, указанного в описательной части приговора подтверждается протоколами следственных действий и иными письменными документам, исследованными в судебном заседании в порядке ст.285 УПК РФ:

- рапортом и.о. следователя СО по 

<

адрес> г. Улан-Удэ СУ СК России по 

<

адрес> о том, что ДД.ММ.ГГГГ около 22 часов 15 минут в следственный отдел по 

<

адрес> г. Улан-Удэ СУ СК России по 

<

адрес> от оперативного дежурного ОП № УМВД России по г. Улан-Удэ поступило сообщение о том, что по адресу: 

<

адрес>, умер ребенок - Ц., ДД.ММ.ГГГГ г.р., При этом, около 20 часов ребенок принимал лекарственное средство (лизобакт), после началась рвота, смерть констатирована в 21 час 44 минуты. (т. 1 л.д. 79)

- протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, которым осмотрена квартира, расположенная по адресу: 

<

адрес>, в комнате на кровати обнаружен труп ребенка - Ц. ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., изъяты: пеленка белого цвета с рисунками, находящаяся под трупом Ц.; бутылочка «Нурофен» для детей с клубничным вкусом; упаковка от «Нурофен» (коробка); пара носков серого цвета; один носок детский розового цвета; полотенце сине-голубого цвета; два фрагмента бумаги белого цвета с рвотными массами Ц.; упаковка «Фенистил» с бутылочкой; упаковка «Мирамистин» с содержимым; упаковка «Виферон» с содержимым; упаковка пюре «Фруто Няня»; распашонка детская белого цвета с рисунками, находящаяся на трупе Ц.; пустышка детская белого-розового цвета, обнаруженная на кухонном столе; блистер 1 штука таблеток «Лизобакт»; упаковка от таблеток «Лизобакт» с 2-мя блистерами; сигнальный лист №; кассовый чек ООО «Фармгарант»; чайная металлическая ложка, в которой находится размельченная таблетка «Лизобакт»; половина таблетки «Лизобакт»; стеклянная бутылочка с соской, внутри находится прозрачная жидкость; подгузник белого цвета, находящийся на трупе Ц. (т.1 л.д. 81-97),

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, которым в ГБУЗ «ССМП» изъята флешкарта с аудиозаписями от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ «ССМП». (т. 1 л.д.109-112).

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, которым в БЮРО СМЭ МЗ по РБ изъяты: парафиновые блоки – 44 шт., предметные стекла – 21 шт. (т. 1 л.д. 116-119).

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, которым изъята: медицинская карта на имя Д. (т.1 л.д.123-125).

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, которым осмотрены: Пеленка белого цвета с рисунками, размером 129 см на 67, 5 см., видимых следов загрязнения не обнаружено; бутылочка «Нурофен» для детей с клубничным вкусом срок годности до 11.2025 года; упаковка от «Нурофен» (коробка) серого и оранжевого цветов; пара детских носков серого цвета; один детский носок розового цвета; полотенце сине-голубого цвета размером 55 см на 48, 5 см, на котором обнаружены темные пятна; два фрагмента бумаги белого цвета с затвердевшими рвотными массами; упаковка «Фенистил» с бутылочкой 20 мл., срок годности до 06.2024 года; упаковка «Мирамистин» с содержимым объемом 150 мм., срок годности до 102025 года; упаковка «Виферон», внутри находятся две пластины с ректальными свечами в общем количестве 10 шт.; упаковка пюре «Фруто Няня» 90гр.; распашонка детская белого цвета с рисунками, на которой обнаружены желтые пятна; пустышка детская белого-розового цвета; блистер 1 штука таблеток «Лизобакт»; упаковка от таблеток «Лизобакт» с 2-мя блистерами, в которых находятся таблетки в количестве 20 шт., сок годности до 11.2026 года, на коробке имеется иконка в виде круга с изображением «3+»; Сигнальный лист № для сведений участкового врача, дата выдачи ДД.ММ.ГГГГ, обслужена гр. Ц. 6 месяцев, установлен диагноз : ОРВИ, О.ларингит, оказана мед помощь: частое обильное питье, ромашка по 2 чайные ложки каждые 2 часа, Виферон по 2 раза в день в течение 5 дней, Лизобакт ? таблетки 3 раза в день, при температуре выше 38, 5 градусов Цельсия нурофен или парацетамол; кассовый чек ООО «Фармгарант» от ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 40 мину 08 секунд на сумму 1486, 20 рублей, в том числе указано о приобретении препарата «Лизобакт»; чайная металлическая ложка, в которой находится затвердевшая размельченная таблетка; половина таблетки «Лизобакт» размером 8мм на 4мм; стеклянная бутылочка с соской, внутри находится прозрачная жидкость; подгузник белого цвет.(т. 1 л.д. 126-149).

- протоколом осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, которым осмотрены: три аудиозаписи разговора ГБУЗ «ССМП», изъятые в ходе выемки от ДД.ММ.ГГГГ по адресу: 

<

адрес>, 

<

...>., в ходе которых происходит разговор о вызове Л. и Ц. скорой помощи к Ц., в ходе вызова Ц. сообщает, что дали таблетку «изобакт», ребенок хрипит, еле дышит, была рвота, в последующем, что ребенок не дышит. Аудиозаписи скопированы на оптический диск. (т. 1 л.д. 151-156),

-копией карты вызова скорой медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ с приложением, согласно которому выезд осуществляла фельдшер ФИО1 к Ц. (т. 1 л.д.165-167),

-копией карты вызова скорой медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой выезд осуществляла фельдшер Р. (т. 1 л.д.168),

- протоколом осмотра предметов документов от ДД.ММ.ГГГГ, которым осмотрены и приобщены в качестве вещественных доказательств: парафиновые блоки – 44 шт., предметные стекла – 21 шт., медицинская карта Ц., содержащая сведения об осмотрах ребенка; медицинская карта Д., содержанная сведения об обращениях за медицинской помощью, в том числе, в связи с наличием отека Квинке в 2007 году. (т. 1 л.д. 203-212).

- протоколом осмотра предметов документов от ДД.ММ.ГГГГ, которым осмотрена инструкция по применению лекарственного препарата «Лизобакт», согласно которой указано о то, что препарат не давать детям от 0 до 3 лет, поскольку эффективность и безопасность не установлены, установлены противопоказания к его применению при наличии аллергий на лизоцим, пиридоксин, и любые другие компоненты препарата, а также на куриный белок. (т. 1 л.д. 215-223).

- заключением эксперта №, согласно которому: смерть гр.Ц. ФИО4 наступила от ангионевротического отека гортани в результате индивидуальной реакции на местное применение лекарственного препарата «Лизобакт», что подтверждают данные аутопсии, данные представленной медицинской документации (дополнительные сведения карты вызова № ГБУЗ «ССМП»), данные лабораторных исследований: наличие выраженного отека слизистой и мягких тканей гортани с сужением просвета голосовой щели; отек в подслизистом слое миндалины, надгортанника, гортани с эозинофильной инфильтрацией (заключение эксперта-гистолога №Д от ДД.ММ.ГГГГ). При наружном и внутреннем исследовании гр-ки Ц. каких-либо телесных повреждений не обнаружено. При судебно-химическом исследовании крови от трупа гр-ки Ц. не обнаружен метиловый, этиловый, н-пропиловый, бутиловый, амиловый спирты и их изомеры (акт судебно-химического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ). Согласно протоколу установления смерти гр-ки Ц. смерть наступила ДД.ММ.ГГГГ в 21 час 44 минуты (согласно представленному протоколу установления смерти человека, заполненным врачом ГБУЗ ССМП Р.»). (т.1 л.д. 229-241).

- заключением эксперта №, согласно которому: 1. причиной смерти ребенка Ц. явился ангионевротический отек гортани с развитием острой дыхательной недостаточности в результате местного применения лекарственного препарата «Лизобакт», что подтверждается выраженным отеком слизистых и мягких тканей гортани (преддверия гортани, язычной миндалины, надгортанника, голосовых складок, голосовой мышцы), выраженным сужением просвета голосовой щели в виду выраженного отека студневидной консистенции слизистых и мягких тканей, мелкоточечными кровоизлияниями под эпикард и висцеральную плевру (пятна Тардье), отеком легких и головного мозга, результатами судебно-гистологического исследования (отек в подслизистом слое миндалины, надгортанника, гортани с эозинофильной инфильтрацией (заключение эксперта-гистолога №Д от 24.04.2024г.) и данными медицинских документов («…Со слов мамы, раздробили ? табл. лизобакта, окунула в нее пустышку и дала в рот. Со слов отца примерно через 2-3 минуты ребенок посинел, потерял сознание, обмяк и перестал дышать, он обратил внимание, что посинела и отекла нижняя губа…» из дополнительных сведений (к Карте вызова №). Согласно Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н, выездная бригада оказывает скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения); включает установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента. Диагностика заболевания фельдшером скорой медицинской помощи при первичном осмотре ребенка Ц. проведена в соответствии Клиническим рекомендациям: «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Код МКБ-10: J00, J02.9, J04.0, J04.1, J04.2, J06.0, J06.9», 2022 г., которая включает в себя сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование. Учитывая жалобы («…со слов мамы, на повышение температуры тела сегодня до 37,8оС, осиплость голоса, снижение аппетита, капризность…»), анамнез заболевания («…10.04.2023г. днем после 12 часов, когда повысилась температура тела до 37,8 градусов…после сна отмечает легкую осиплость голоса…») и данные объективного осмотра («…Легкая осиплость голоса…В зеве гиперемия небных дужек, гиперемия, зернистость задней стенки глотки…»), диагноз: «ОРВИ. Острый ларингит» ребенку Ц. при первичном осмотре фельдшером скорой медицинской помощи установлен верно, что также подтверждается судебно-медицинским исследованием трупа (лимфоплазмоцитарный ларингит). Диагноз: «Стоматит» объективными данными при осмотре фельдшером не подтвержден (отсутствует описание язв на слизистых ротовой полости). При правильно выставленном диагнозе: «ОРВИ. Острый ларингит» фельдшером СМП при первичном осмотре было назначено лечение: 1. Частое теплое питье. 2. Ромашка по 2 чайной ложки каждые 2 часа. 3. Виферон 150 мг х 2 раза в день - 5 дней. 4. Лизобакт ? х 3 раза в день. 5. При повышении температуры тела выше 38,5°С нурофен или парацетамол (из сигнального листа № для сведения участкового врача ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Улан-Удэ от 10.04.2023г.). Исходя из изложенного, при установлении диагноза «ОРВИ. Острый ларингит» фельдшером скорой медицинской помощи при первичном осмотре пациенту неправильно был назначен «off-label» (вне инструкции по медицинскому применению) лекарственный препарат «Лизобакт», так как согласно его официальной инструкции по применению противопоказан детям в возрасте до 3-х лет, поскольку побочным действием являются аллергические реакции (ангионевротический отек (отек Квинке), крапивница, бронхоспазм, очень редко - мультиформная экссудативная эритема). В состав лекарственного препарата «Лизобакт» входят: основные действующие вещества – лизоцима гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид, вспомогательные вещества – лактоза моногидрат, камедь трагакантовая, магния стеарат, натрия сахаринат. Лекарственный препарат «Лизобакт» в таблетках в дозировке ? таблетки 3 раза в день назначен ребенку Ц. в отсутствии показаний к его применению. Кроме того, данный препарат не рекомендован и не входит в перечень консервативного лечения при остром ларингите (J04.0) (Клинические рекомендации: «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Код МКБ-10: J00, J02.9, J04.0, J04.1, J04.2, J06.0, J06.9», 2022 г). В результате приема неверно назначенного фельдшером СМП ребенку Ц. лекарственного препарата «Лизобакт», у последней после приема указанного препарата развился мгновенно ангионевротической отек гортани с развитием острой дыхательной недостаточности, приведший к смерти. Таким образом, неверное назначение фельдшером СМП лекарственного препарата «Лизобакт» ребенку Ц. является дефектом оказания медицинской помощи. Между дефектом оказания медицинской помощи в виде неверного назначения фельдшером СМП лекарственного препарата «Лизобакт» и наступлением смерти ребенка Ц. усматривается прямая причинно-следственная связь. Согласно п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденные Приказом МЗиСР России от 24.04.2008г №н, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью человека. Таким образом, развитие ангионевротического отека гортани и острой дыхательной недостаточности в результате местного применения неверно назначенного лекарственного препарата «Лизобакт» у ребенка Ц. расценивается как причинившее ТЯЖКИЙ вред здоровью человека по признаку опасности для жизни, вызвавшее угрожающее жизни состояние, в данном случае приведшее к смерти (п. 6.2.6, п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утв. Приказом МЗиСР России от 24.04.2008г №н).

Кроме того, согласно акту проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица (внеплановая, документарная) от ДД.ММ.ГГГГ Минздрава Республики Бурятия были выявлены следующие нарушения: в нарушение п.6 приложения 2 к приказу Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи» при вызове ДД.ММ.ГГГГ в 15:31 час. не соблюдены требования к времени доезда выездной бригады скорой медицинской помощи; в нарушение пп. «в» п.6 приложения 6 к приказу Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи» фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи не осуществлена незамедлительная передача вызова выездной бригаде скорой медицинской помощи; в нарушение приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности» и Клинических рекомендаций «Анафилактический шок» при повторном вызове скорой медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ в 20:42 час. не обеспечен венозный доступ, не проведена пульсоксиметрия, не введены кортикостероидные лекарственные препараты. Данные нарушения, допущенные при оказании скорой медицинской помощи ребенку Ц. сами по себе не повлияли на развитие неблагоприятного исхода и причинно-следственной связи между ними не усматривается. 

Согласно Клиническим рекомендациям: «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Код МКБ-10: J00, J02.9, J04.0, J04.1, J04.2, J06.0, J06.9», 2022 г. препарат «Лизобакт» не входит в перечень консервативного лечения при остром ларингите (J04.0) и согласно официальной инструкции по применению противопоказан детям в возрасте до 3-х лет, поэтому показаний к применению данного препарата не было, фельдшер скорой медицинской помощи не должен был назначать (рекомендовать, советовать) указанное лекарственное средство. 

Учитывая причину смерти ребенка Ц. (ангионевротический отек гортани с развитием острой дыхательной недостаточности в результате местного применения лекарственного препарата «Лизобакт»), в случае неприменения лекарственного препарата «Лизобакт» неблагоприятный исход возможно было избежать. 

В результате анализа представленных медицинских документов у ребенка Ц. аллергических заболеваний (реакций), за исключением приведшей смерти (ангионевротический отек гортани), не установлено. 

Согласно данным специальной литературы существует генетическая предрасположенность к развитию аллергических заболеваний у детей, но в данном случае аллергических заболеваний (реакций) у ребенка Ц. до рассматриваемых событий (ДД.ММ.ГГГГ) в представленных медицинских документах не зафиксировано. Непосредственной причиной развития аллергической реакции у ребенка Ц. явился прием препарата «Лизобакт», аллергические заболевания у отца Д., диагностированные в представленных медицинских документах, не повлияли на неблагоприятный исход. 

2. По данным представленных медицинских документов у ребенка Ц. имелись показания к применению препаратов «Камистад Бэби» (болевой синдром при прорезывании зубов) и «Нурофен для детей, суспензия 150 мл» (болевой синдром при прорезывании зубов, гипертермия), противопоказаний к использованию данных препаратов не зафиксировано. При наличии индивидуальной гиперчувствительности к любому компоненту из препаратов «Камистат Бэби» (действующее вещество – полидоканол; вспомогательные вещества – пропиленгликоль, гидролизат гидрогенизированного крахмала, экстракт цветков ромашки аптечной (спирт, вода), глицерин, спирт, трометамин, карбомер, лаурет-9, ароматизатор, ацесульфам калия, динатрия ЭДТА)) и «Нурофен для детей, суспензия 150 мл» (действующее вещество – ибупрофен, вспомогательные вещества – полисорбат, глицерол, сироп мальтитола, натрия сахаринат, кислота лимонная, натрия цитрат, камедь ксантановая, натрия хлорид, домифена бромид, апельсиновый ароматизатор 2М16014 или клубничный ароматизатор 500244Е, вода очищенная) и предварительной сенсибилизации организма (формирование предрасположенности к аллергии на данные вещества), может возникнуть индивидуальная аллергическая реакция, в том числе ангионевротический отек гортани.

При наличии индивидуальной гиперчувствительности к любому компоненту фруктового детского пюре «Фруто Няня, объемом 90 г., со вкусом яблока 4 +» или отвара 1 чайной ложки ромашки пакетированной и предварительной сенсибилизации организма может возникнуть индивидуальная аллергическая реакция, в том числе ангионевротический отек гортани.

Клинические признаки аллергической реакции (при ее наличии) в виде ангионевротического отека гортани при местном применении препаратов «Лизобакт» и «Камистад Бэби» проявляются в разнице во временном интервале. Так, при местном применении препарата «Лизобакт» ангионевротический отек гортани развивается молниеносно, в течении нескольких минут, с характерными изменениями тканевого состава клеток и системной реакцией организма, кроме того, для клинического проявления аллергической реакции на данный препарат нет необходимости в сенсибилизирующем использовании основных действующих компонентов препарата «Лизобакт» (лизоцим – фермент белковой природы, пиридоксин – является формой витамина B6). При местном применении препарата «Камистад Беби» (действующее вещество – полидоканол) специфично отсутствует быстрый темп развития ангионевротического отека гортани. 

Клинические проявления аллергической реакции (при ее наличии) в виде ангионевротического отека гортани, при использовании препарата «Нурофен для детей, суспензия 150 мл», характеризуются полиформной симптоматикой (сочетанием с другими признаками гиперчувствительности: эритема, кожные высыпания). 

Согласно инструкции по медицинскому применению препарата «Лизобакт» основными действующими веществами являются лизоцима гидрохлорид и пиридоксина гидрохлорид, вспомогательные вещества – лактоза моногидрат, камедь трагакантовая, магния стеарат, натрия сахаринат. Противопоказаниями к применению данного препарата являются: гиперчувствительность; наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактозы или глюкозо-галактозная мальабсорбция; аллергия к куриному белку; детский возраст до 3 лет. Основные действующие вещества, входящие в состав препарата «Лизобакт» - лизоцима гидрохлорид (лизоцим – фермент белковой природы) и пиридоксина гидрохлорид (форма витамина группы B6) способны вызвать аллергическую реакцию, в том числе ангионевротический отек гортани, который в данном случае явился причиной смерти ребенка Ц. (см. п. 1 выводов I части). 

На возникновение аллергической реакции в виде ангионевротического отека гортани у ребенка Ц. на препарат «Лизобакт» (входящих в него компонентов) указывают молниеносное развитие и отсутствие необходимости сенсибилизирующего применения. Ангионевротический отек относится к аллергическим реакциям немедленного типа, сопровождается эозинофилией (накоплением «специфических» для аллергии клеток крови) и системными проявлениями, что подтверждается результатами судебно-медицинского исследования трупа. Данная реакция организма на лекарство является непрогнозируемой, непредсказуемой и не зависит от дозы препарата «Лизобакт». Согласно материалам дела, ребенку были назначены и давались родителями следующие лекарственные препараты: «Камистад Бэби» (в состав которого входит экстракт цветков ромашки), «Нурофен для детей, суспензия 150 мл» в рекомендуемых дозировках. При этом, установлено, что «Камистад Бэби» давался ребенку последний раз за 12-24 часа до летального исхода, ранее он применялся родителями в связи с прорезываниями зубов неоднократно, при этом, аллергические реакции на данный препарат не наблюдались. «Нурофен для детей, суспензия 150 мл» использовался неоднократно согласно предписаниям инструкции, при этом, данных за какие-либо аллергические реакции также не установлены. Также установлено, что последний прием настроя ромашки был за 3-4 часа до летального исхода, при этом, каких-либо аллергических реакций у ребенка не отмечено. Таким образом, прием настоя ромашки, «Нурофена для детей, суспензия 150 мл», «Камистада Беби» (в состав которого также входит экстракт цветков ромашки), фенистила, «Фруто Няня со вкусом яблока 4+» исключает развитие лекарственно-индуцированной реакции в виде ангионевротического отека гортани у ребенка Ц. Вместе с тем, установлено, что препарат «Лизобакт» был дан ребенку по назначению (вне инструкции по медицинскому применению) фельдшера скорой медицинской помощи непосредственно перед возникновением ангионевротического отека гортани с развитием острой дыхательной недостаточности, приведшие к смерти ребенка Ц., ранее препарат не назначался и не употреблялся.(т. 2 л.д. 20-54).

- заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ согласно выводам которого: 1. На поверхности представленной на исследование соски пустышки каких-либо наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, сильнодействующих, ядовитых веществ не обнаружено, в пределах чувствительности использованной методики исследования. 2. В составе представленного вещества находящийся в металлической ложке (объект №), каких-либо наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ не обнаружено, на уровне чувствительности примененного метода исследования. Масса вещества на момент исследования составляет 0,0198 г. 3. В составе вещества представленной в виде половинки таблетки (объект № каких-либо наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ не обнаружено, на уровне чувствительности примененного метода исследования. Масса вещества на момент исследования составляет 0,0998 г. (т. 2 л.д. 74-76).

- заключением эксперта №.5 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам которого, разрешить поставленные вопросы не представляется возможным по причине отсутствия научно-разработанной методики разделения многокомпонентного лекарственного препарата «Лизобакт». (т. 2 л.д.87-93).

- дополнительным заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам которого: ангионевротический отек - локальный молниеносно развивающийся отек гортани вследствие контакта с аллергеном, относится к аллергическим реакциям немедленного типа, сопровождается эозинофилией (проявляющийся характерными изменениями тканевого состава клеток), в результате чего происходит сужение просвета верхних дыхательных путей с последующим развитием острой дыхательной недостаточности. Ангионевротический отек гортани у гр. Ц., развился прижизненно незадолго до наступления смерти (минуты), и расценивается как состояние, приведшее к развитию угрожающего жизни состоянию (острой дыхательной недостаточности), как причинившие тяжкий вред здоровью человека по признаку опасности для жизни (п. 6.2.6 приказа МЗиСР №н от ДД.ММ.ГГГГ «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), в данном случае приведший к смерти. Между данным состоянием (ангионевротическим отеком гортани) и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. (т. 2 л.д. 102-115)

- актом химического исследования № от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому: при судебно-химическом исследовании крови от трупа гр. Ц., ДД.ММ.ГГГГ г.р., не обнаружены метиловый, этиловый, н-пропиловый, бутиловый, амиловый спирты и их изомеры. (т. 2 л.д. 121).

- заключением эксперта-гистолога № Д от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому: Отек подслизистого слоя надгортанника (№), гортани (№), гортани на уровне голосовой щели (№l), миндалины (№) с эозинофильной инфильтрацией. Периваскуллярный и перицеллюлярный отек вещества головного мозга. Фиброз мягкой мозговой оболочки коры больших полушарий. Периваскуллярный и перицеллюлярный отек вещества головного мозга в субэпендимарных отделах головного мозга (№). Интерстициально-альвеолярный отек легких. Формирующиеся клетки Краевского в печени. Гипоксическо-ишемические изменения кардиомиоцитов. Акцидентальная трансформация тимуса 1-2 фаза. Гиперэозинофилия паренхимы селезёнки. Лимфоплазмоцитарный ларингит (№), эпиглотит (№). Цитомегаловирусный сиалоденит поднижнечелюстной железы (№). Очаговый склероз эндокарда левого желудочка сердца (№). (т. 2 л.д. 125-126).

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, которым в ГАПОУ «Республиканский базовый медицинский колледж им. Э.Р. Раднаева» изъяты свободные образцы почерка и подписей обвиняемой ФИО1 на 4 листах. (т. 2 л.д. 137-140).

- протоколом получения образцов для сравнительного исследования от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которого изъяты экспериментальные образцы почерка и подписей обвиняемой ФИО1, на 2 листах. (т. 2 л.д. 151-152).

-заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно выводам которого рукописный текст, которым заполнен сигнальный лист № от ДД.ММ.ГГГГ выполнен ФИО1 (т.2 л.д.156-159).

- протоколом осмотра предметов документов от ДД.ММ.ГГГГ, которым осмотрены: - светокопии 4-х заявлений со свободными образцами почерка и подписей ФИО1, на 4-х листах; экспериментальные образцы почерка и подписей ФИО1, на 2-х листах формата А4. (т. 2 л.д. 163-171)

-копией трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ между ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» и Ч. (т.3 л.д. 82-84),

- копией приказа о приеме на работу от ДД.ММ.ГГГГ, которым Ч.,А. принята на должность фельдшера (т.3 л.д.85),

- копией приказа о смене фамилии с Чепель на ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ (т.3 л.д.86),

- копией свидетельства о заключении брака Ч. от ДД.ММ.ГГГГ (т.3 л.д. 87),

-копией диплома Государственного автономного образовательного учреждения среднего профессионального образования «Республиканский базовый медицинский колледж им. Э.Р. Раднаева» г. Улан-Удэ от ДД.ММ.ГГГГ регистрационный № (дубликат №, регистрационный № от ДД.ММ.ГГГГ), согласно которому решением государственной аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 освоила общеобразовательную программу среднего профессионального образования и успешно прошла государственную итоговую аттестацию по специальности «Лечебное дело» (т. 3 л.д. 88)

-копией диплома о профессиональной переподготовке, регистрационный №, согласно которой решением аттестационной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 удостоверено право на выполнение нового вида профессиональной деятельности в сфере скорой и неотложной помощи (т.3 л.д.89), 

-должностной инструкцией фельдшера скорой медицинской помощи в составе врачебной общепрофильной выездной бригады, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ, содержащей функции, права и обязанности фельдшера, с листом ознакомления (т. 3 л.д.95-111, 112)

- табелем учета рабочего времени, согласно которому ФИО1, работала ДД.ММ.ГГГГ (т.3 л.д. 119-125)

Кроме того, по ходатайству стороны защиты исследованы: 

-копия ответа на запрос филиала ООО «Капитал МС» РБ от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому не выполнены требования приказов МЗ №н от 20.906.2013 года и 259н от ДД.ММ.ГГГГ (т. 1 л.д. 187-188)

-копия заключения по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи ООО «Капитал МС» по РБ от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому произведено уменьшение оплаты 1 случая в связи с нарушениями (т.1 л.д. 189-191)

-копия экспертного заключения ООО «Капитал МС» по РБ от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому при оказании экстренной медицинской помощи при диагнозе: анафилактический шок, неуточненный, качество оказания медицинской помощи надлежащее (т.1 л.д. 194-195),

- ответ территориального органа ФС по надзору в сфере здравоохранения по РБ Росздравнадзора, согласно которому жалоб на лекарственный препарат «лизобакт» не поступали (т. 3 л.д. 183), 

кроме того, исследованы приобщенные по ходатайству стороны защиты: ответы главного врача ГБУЗ «ССМП» от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, протокол расширенного заседания врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ, копия ответа главного врача ГБУЗ «ССМП» от ДД.ММ.ГГГГ на представление следователя, возражения по акту проверки и предписанию ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица от ДД.ММ.ГГГГ, копия ответа начальника отдела ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности от ДД.ММ.ГГГГ. 

Судом исследованы характеризующие материалы дела: 

<

данные изъяты>

Кроме того, исследованы приобщенные по ходатайству государственного обвинителя: копии рапорта начальника психологической лаборатории ФКУ ИК-7 УФСИН РФ по РБ от ДД.ММ.ГГГГ, справки по результатам аудиовизуальной диагностики от ДД.ММ.ГГГГ, первичного осмотр врача – невролога от ДД.ММ.ГГГГ, осмотр врача – невролога от ДД.ММ.ГГГГ, осмотров гинеколога, первичного осмотра терапевта от ДД.ММ.ГГГГ, врача офтальмолога, результаты обследований.

Оценивая все представленные и исследованные судом доказательства, суд считает их допустимыми, относимыми и достоверными. Суд приходит к выводу, что совокупностью исследованных доказательств вина ФИО2 в причинении смерти Ц. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей полностью доказана.

При этом суд исходит из того, что по делу добыты допустимые и достаточные для данного вывода доказательства. Факт причинения ФИО2 по неосторожности смерти малолетней ФИО2, подтверждается согласующимися между собой показаниями потерпевших Л. и Ц., согласно которым прибывшая по вызову фельдшер скорой помощи ФИО2 выставила ребенку диагноз и на сигнальном листе выписала лекарства, в том числе и таблетки «Лизобакт», после приема которой дочь начала хрипеть и через непродолжительное время перестала дышать.

Указанные показания потерпевших согласуются с показаниями свидетелей Р., Б., согласно которым при выезде у ребенка отсутствовал пульс, дыхание, после проведения реанимационных мероприятий была констатирована смерть Ц., при этом свидетель Р. указала, что со слов родителей указанное произошло после приема назначенного препарата «Лизобакт».

Из показаний свидетеля Е. следует, что ребенок наблюдался на ее участке, проходил только профилактический осмотр, жалоб не поступало.

Данные показания согласуются с выводами судебно-медицинской экспертизы, согласно которым смерть Ц. наступила от ангионевротического отека гортани в результате индивидуальной реакции на местное применение лекарственного препарата «Лизобакт», указанные выводы согласуются с выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы, кроме того установившей, что фельдшером вне инструкции по медицинскому применению был назначен лекарственный препарат «Лизобакт», побочный действием которого являются аллергические реакции, отсутствовали показания в применении указанного препарата, который также не рекомендован и не входит в перечень консервативного лечения при остром ларингите, что является дефектом оказания медицинской помощи. Между дефектом оказания медицинской помощи в виде неверного назначения фельдшером СМП лекарственного препарата «Лизобакт» и наступлением смерти ребенка Ц. усматривается прямая причинно-следственная связь, что расценивается как причинившее тяжкий вред здоровью человека по признаку опасности для жизни, вызвавшее угрожающее жизни состояние, в данном случае приведшее к смерти. В случае неприменения лекарственного препарата «Лизобакт» неблагоприятный исход возможно было избежать. 

Оснований не доверять указанным заключениям и показаниям эксперта Верлан не имеется, поскольку заключения выполнены в соответствии с нормами уголовно-процессуального кодекса, надлежащими лицами - экспертами, имеющим большой стаж работы, содержат ссылки на методики их проведения, эксперты предупреждены об уголовной ответственности, о чем, имеются подписки. Кроме того, допрошенная в судебном заседании эксперт В. выводы, изложенные в комиссионном заключении, подтвердила, указав, что иные препараты и выявленные у ребенка заболевания, вопреки доводам стороны защиты, не могли оказать влияние на развитие ангионеворотического отека, что опровергает доводы подсудимой о возникновении ангионевротического отека от иных примененных родителями препаратов, а также от обнаруженных у Ц. заболеваний. 

У суда нет никаких оснований подвергать сомнению обоснованность выводов экспертов, с которыми согласуются и результаты ведомственных проверок, отсутствие в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы сведений об индивидуальности реакции не свидетельствует о ее необоснованности.

Вопреки доводам стороны защиты заключениями судебно-медицинских экспертизы, комиссионной судебно-медицинской экспертизы установлена причина смерти, в том числе выводы исключающие реакцию в виде ангионевротического отека от применения иных препаратов.

При этом к доводам подсудимой о том, что лечение она не назначала, на сигнальном листе по просьбе Л. написала наименование препаратов, которые обычно в таких случаях назначают педиатры, суд расценивает критически как способ защиты.

Указанные доводы опровергаются исследованными материалами уголовного дела, а также показаниями потерпевшей Л., показавшей, ФИО2 сама написала ей рекомендации на сигнальном листе, показаниями потерпевшего Ц., установлено, что супруга скинула ему фотографию сигнального листа, оставленного фельдшером, по которому он приобрел лекарства, в том числе «Лизобакт», протоколом осмотра предметов (документов), согласно которому в сигнальном листе от ДД.ММ.ГГГГ указаны рекомендации, в том числе, указан препарат «Лизобакт» и способ его применения.

Согласно выводам почерковедческой экспертизы, записи, выполненные в сигнальном листе от ДД.ММ.ГГГГ, сделаны ФИО2, что не отрицала и подсудимая в судебном заседании.

Доводы об отмене сигнального листа, указании в нем о его предназначении участковому врачу, не свидетельствуют о невиновности ФИО2, поскольку как установлено в судебном заседании именно ФИО2 составила сигнальный лист, указав в нем дозировку и способ приема препарата «Лизобакт», рекомендовав его для приема малолетней Ц., показаниями потерпевших Л. и Ц. установлено, что, несмотря на указание в инструкции на запрет использования данного препарата детям в возрасте до 3 лет, они дали препарат ребенку способом, который был указан ФИО2 в сигнальном листе, поскольку оснований сомневаться в компетентности фельдшера как специалиста у них не было.

Более того, показаниями свидетеля Г. установлено, что препарат «Лизобакт» не рекомендован детям до 3 лет, указанный препарат сам по себе может вызвать аллергию, при этом, поскольку после первого приема «Нурофен» не было аллергической реакции, то в данном случае реакция потерпевшей не связана с применением данного препарата. 

При этом доводы свидетеля Г. о необходимости предварительной сенсибилизации, не опровергают выводов комиссионной экспертизы, согласно которым на возникновение аллергической реакции в виде ангионевротического отека гортани у ребенка Ц. на препарат «Лизобакт» (входящих в него компонентов) указывают молниеносное развитие и отсутствие необходимости сенсибилизирующего применения, указанное также согласуется и с заключением дополнительной судебно-медицинской экспертизы, согласно выводам которого ангионевротический отек - локальный молниеносно развивающийся отек гортани вследствие контакта с аллергеном, относится к аллергическим реакциям немедленного типа, ангионевротический отек гортани у Ц. развился прижизненно незадолго до наступления смерти (минуты), и расценивается как состояние, приведшее к развитию угрожающего жизни состоянию (острой дыхательной недостаточности), что полностью согласуется и с показаниями эксперта Верлан. При этом суд принимает во внимание, что свидетель Г. не является детским врачом.

Показания свидетелей защиты ФИО5, ФИО6 не свидетельствуют о невиновности ФИО2 в совершении преступления, указанного в описательной части приговора, поскольку указанные свидетели выражают несогласие с ведомственным заключением о наличии дефектов в оказании медицинской помощи и выводами судебно-медицинской экспертизы, при этом, из их показаний следует, что ФИО2 должна была оказать медицинскую помощь на месте только теми препаратами, которые находятся в укладке, иные препараты не применяются, фельдшеры лечение не назначают, при этом препарат «Лизобакт» не входит в укладку, имеющуюся у медицинского персонала скорой помощи, кроме того, показаниями свидетеля ФИО5 установлено, что комиссия оценивает лишь объем и правильность оказания медицинской помощи пациенту.

Не свидетельствуют об обратном и приобщенные по ходатайству стороны защиты ответы главного врача ГБУЗ «ССМП», протокол расширенного заседания врачебной комиссии, возражения по акту проверки и предписанию ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица от ДД.ММ.ГГГГ. Данные документы носят вероятностный вывод, в том числе и о происхождении осиплости голоса от применения препарата «Нурофен», что также согласуется с показаниями свидетеля С. в судебном заседании. Более того, суд принимает во внимание и тот факт, что указанные доводы о несогласии не содержат каких-либо объективных данных, данных о проведенных исследованиях, более того согласно приобщенному же стороной защиты ответу начальника отдела ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности указанные в них доводы не объективны.

При этом, показаниями эксперта Верлан установлено, что осиплость голоса не может быть изолированным признаком проявления аллергической реакции, должны быть сопутствующие элементы - наличие пятен, кожного зуда и других, что в том числе согласуется с показаниями свидетелей Б., ФИО5, ФИО6, согласно которым осиплость голоса может быть как проявлением аллергии, так и ларингита.

Показаниями потерпевших, свидетелей Р., Б., исследованными материалами уголовного дела: картами вызова скорой помощи, актом установления смерти, заключением судебно-медицинских экспертизы каких-либо иных элементов: сыпи, зуда и других не установлено.

В судебном заседании достоверно установлено, что ангионевротический отек малолетней Ц. возник именно вследствие применения препарата «Лизобакт», при этом доводы стороны защиты и подсудимой о возможной аллергической реакции на применение препаратов «Камистад Беби», «Нурофен» голословны и объективно ничем не подтверждены, напротив, указанные вопросы были предметом исследования комиссионной судебно-медицинской экспертизы, согласно которой реакции на указанные препараты отличаются от реакции на препарат «Лизобакт» темпом развития, сочетанием иных признаков - полиморфной симптоматикой. Более того, доводы стороны защиты о влиянии заболеваний, обнаруженных у Ц. на возникновение ангионевротического отека также опровергнуты в судебном заседании, как вышеприведенными заключениями судебно-медицинских экспертиз, в том числе комиссионной, установивших причину смерти, причину, вызвавшую ангиневротический отек гортани, так и показаниями эксперта В., показавшей, что ангионевротический отек потерпевшей не связан с наличием у нее заболеваний. 

Согласно исследованным документам ФИО7 ГГГГ принята на должность фельдшера скорой медицинской помощи в ГБУЗ «ССМП».

В соответствии с должностной инструкцией, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 должна проводить обследование пациентов в целях выявления заболеваний и (или состояний, требующих оказания скорой, медицинской помощи вне медицинской организации); назначать лечение пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, контролировать эффективность и безопасность; знать: клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации. Стандарты скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, принимать меры по предотвращению и устранению осложнений, нежелательных реакций, при проведении диагностических мероприятий, при оказании скорой медицинской помощи пациентам с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи; методы лечения пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи скорой медицинской помощи, с учетом стандартов скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе; механизм действия лекарственных препаратов, медицинских изделий, применяемых при оказании скорой медицинской помощи вне медицинских организаций; медицинские показания и медицинские противопоказания к их назначению; возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные. Назначать лекарственные препараты и применять медицинские изделия у пациентов с заболеваниями и (или) состояниями, требующими оказания скорой медицинской помощи. Знать медицинские вмешательства при заболеваниях и (или) состояниях, требующих оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации; медицинские показания и медицинские противопоказания. 

Согласно графику работы и карте вызова именно ФИО2 осуществляла выезд к малолетней пациентке Ц., таким образом, судом установлено, что ФИО2 находилась при исполнении своих профессиональных обязанностей.

Вопреки доводам стороны защиты федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» регулирует общие положения оказания медицинской помощи и распространяется на все медицинские организации и всех медицинских работников, более того, приказы Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при остром обструктивном ларингите (крупе) (диагностика и лечение)»; от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести»; от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности», также распространяются на всех медицинских работников и содержат положения при оказании как скорой медицинской помощи, так и стандарты лечения заболеваний.

При этом, согласно клиническим рекомендациям «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), (Клинические рекомендации по ОРВИ), утвержденной в 2022 году союзом педиатров России, препарат «Лизобакт» не входит в перечень консервативного лечения при остром ларингите, что в том числе следует из показаний свидетеля Б..

Вместе с тем, в нарушение требований указанных нормативных актов, рекомендаций, при установлении диагноза Ц. - ларингит, в нарушение стандартов оказания медицинской помощи при указанном заболевании, инструкции препарата, содержащего возрастные ограничения на его применение детям в возрасте до 3 лет, ФИО2 был назначен препарат «Лизобакт», последствия применения которого привели к развитию ангионевротического отека гортани.

Судом установлено, что ФИО2 при оказании медицинской помощи Ц. были допущены нарушения - дефекты оказания медицинской помощи путем назначения препарата «Лизобакт», что привело к ее смерти ребенка. 

При этом показания свидетеля Н. о не рекомендации препарата «Лизобакт» детям только в связи с его таблетированным видом является лишь ее частным мнением, объективно указанные сведения не подтверждены, отсутствие же противопоказаний отдельно компонентов, входящих в состав данного препарата для применения детям в возрасте до 3 лет не свидетельствуют об обратном и не свидетельствуют о невиновности ФИО2.

Доводы подсудимой ФИО2 об отсутствии нарушения при оказании медицинской помощи малолетней Ц. суд признает необоснованными по изложенным выше основаниям. Судом установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными подсудимой нарушениями при оказании медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти Ц.. Отказ матери - потерпевшей Л. от госпитализации ребенка не исключает ответственности ФИО2, более того, в судебном заседании показаниями Л. установлено, что состояние ребенка улучшилось и на следующий день они планировали обратиться к педиатру, вместе с тем, после приема назначенного ФИО2 препарата «Лизобакт» ребенок умер.

Отсутствие сведений о наличии у Ц. аллергии на «лизоцим», куриный белок, не проведение посмертного исследования, а также доводы стороны защиты об отсутствии в инструкции по применению препарата «Лизобакт» противопоказаний к применению детям до 3 лет, а только лишь указание на его не рекомендацию, не опровергают вышеизложенных выводов суда и не свидетельствуют о невиновности ФИО2.

При таких обстоятельствах суд квалифицирует действия ФИО1 по ч.2 ст.109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При определении вида и размера наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность подсудимой, влияние наказания на ее исправление и условия жизни ее семьи. 

Обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимой суд признает: наличие несовершеннолетнего ребенка, положительные характеристики по месту жительства и работы, отсутствие судимости, наличие благодарственного письма и почетной грамоты.

Отягчающих наказание обстоятельств судом не установлено.

Суд не находит оснований для удовлетворения ходатайства государственного обвинителя о признании отягчающим наказание обстоятельством - совершение преступления в отношении малолетнего, поскольку один лишь факт причинения вреда здоровью малолетнего, без учета конкретных обстоятельств происшедшего, не является достаточным основанием для указанного отягчающим наказание обстоятельством, данных о том, что подсудимая воспользовалась малолетним возрастом потерпевшей, суду не представлено. Кроме того, совершение преступления в отношении малолетнего может быть признано судом в качестве обстоятельства отягчающего его наказание только при умышленной форме вины, когда виновный, желая добиться желаемого результата, избирает жертвой лицо, по отношению к которому он обладает физическим или иным преимуществом, осознает, что совершает преступление в отношении малолетнего. Однако, в данном случае малолетний ребенок не являлся объектом преступного посягательства, смерть Ц. наступила по неосторожности, подсудимая самонадеянно рассчитывая на предотвращение общественно опасных последствий своих действий.

Оснований для постановления приговора без назначения наказания или освобождения ФИО1 от уголовной ответственности и наказания, назначения более мягкого наказания, чем предусмотрено за данное преступление, не имеется, исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления не установлено.

С учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, обстоятельств его совершения, личности подсудимой, влияния наказания на ее исправление, ее имущественного положения, суд приходит к выводу, что исправлению подсудимой, достижению социальной справедливости, предупреждению новых преступлений, будет способствовать назначение ФИО1 наказания в виде ограничения свободы, не находя оснований для назначения иных видов наказаний, предусмотренных санкцией ч.2 ст. 109 УК РФ. Кроме того, суд считает необходимым для целей перевоспитания и исправления подсудимой наряду с назначением ей наказания в виде ограничения свободы в соответствии с ч.3 ст. 47 УПК РФ назначить дополнительное наказание в виде лишения права заниматься деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи населению, поскольку указанное в описательной части преступление совершено в период исполнения ФИО2 обязанностей фельдшера ГБУЗ «Станции скорой медицинской помощи», в результате дефекта оказания медицинской помощи привело к смерти малолетней Ц.. 

Гражданский иск потерпевшей Л. о взыскании компенсации морального вреда в размере 2 000 000 рублей суд на основании ст.ст. 1068, 1099-1101 ГК РФ, исходя из принципов разумности и справедливости, положений ст.151 ГК РФ, с учетом степени физических и нравственных страданий потерпевшей, перенесенных в связи со смертью ее малолетнего ребенка, первенца, считает необходимым удовлетворить полностью. При этом доводы ответчика - представителя ГБУЗ «ССМП» Б. о нарушениях со стороны ФИО2 должностных инструкций и приказов, не являются основанием для освобождения ГБУЗ «ССМП» от гражданской ответственности, поскольку как установлено в судебном заседании, ФИО2 состоит в трудовых отношениях с ГБУЗ «ССМП», в момент инкриминируемых ей деяний осуществляла функции фельдшера, находилась на дежурстве, таким образом, согласно ст. 1068 ГК РФ вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей подлежит взысканию с работодателя.

В соответствии ст.115 УПК РФ суд считает необходимым отменить арест на имущество ФИО1: автомобиль марки «

<

данные изъяты> 1997 г.в., государственный регистрационный знак №, VIN №, автомобиль марки 

<

данные изъяты> 2001 г.в, государственный регистрационный знак №, номер кузова: №

При разрешении судьбы вещественных доказательств по делу, суд руководствуется положениями ст. 81 УПК РФ и считает необходимым: пеленку белого цвета с рисунками, бутылочку «Нурофен» для детей с клубничным вкусом, упаковку от «Нурофен» (коробку), пару носков серого цвета детских, один носок детский розового цвета, полотенце сине-голубого цвета, два фрагмента бумаги белого цвета с рвотными массами Ц., упаковку «Фенистил» с бутылочкой, упаковку «Мирамистин», упаковку «Виферон», упаковку пюре «Фруто Няня», распашонку детскую белого цвета с рисунками, стеклянную бутылочку с соской с прозрачной жидкостью внутри, подгузник белого цвета – считать возвращенными потерпевшей Л.; пустышку детскую белого, розового цвета, блистер 1 штука таблетов «Лизобакт», упаковку от таблеток»Лизобакт» с двумя блистерами, сигнальный лист №, кассовый чек ООО «Фармгаран», чайную металлическую ложку, в которой находится размельченная таблетка «Лизобакт», половину таблетки «Лизобакт», предметные стекла 21 шт, парафиновые блоки 44 шт., аудиозаписи звонков от ДД.ММ.ГГГГ на оптическом диске – хранить при материалах уголовного дела, медицинскую карту на имя Ц., медицинскую карту на имя Д. – вернуть по принадлежности потерпевшему Д.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.304, 307-309 УПК РФ 

ПРИГОВОРИЛ:

Признать ФИО1 виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ и назначить ей наказание в виде 2 лет ограничения свободы с лишением права заниматься деятельностью, связанной с оказанием медицинской помощи населению сроком на 2 года.

На основании ст.53 УК РФ на период ограничения свободы возложить на ФИО1 следующие ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования «г.Улан-Удэ», не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, а также возложить на ФИО1 обязанность являться в указанный орган один раз в месяц для регистрации.

Меру пресечения в отношении ФИО1 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении по вступлению приговора в законную силу отменить.

Гражданский иск потерпевшей Л. о взыскании морального вреда удовлетворить. Взыскать в пользу потерпевшей Л. в счет компенсации морального вреда с «ГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» 2 000 000 рублей.

Отменить арест на имущество ФИО1: автомобиль марки «

<

данные изъяты> 1997 г.в., государственный регистрационный знак №, VIN №; автомобиль марки «Тойота Платц» 2001 г.в, государственный регистрационный знак №, номер кузова: №

Вещественные доказательства: 

- пеленку белого цвета с рисунками, бутылочку «Нурофен» для детей с клубничным вкусом, упаковку от «Нурофен» (коробку), пару носков серого цвета детских, один носок детский розового цвета, полотенце сине-голубого цвета, два фрагмента бумаги белого цвета с рвотными массами Ц., упаковку «Фенистил» с бутылочкой, упаковку «Мирамистин», упаковку «Виферон», упаковку пюре «Фруто Няня», распашонку детскую белого цвета с рисунками, стеклянную бутылочку с соской с прозрачной жидкостью внутри, подгузник белого цвета – считать возвращенными потерпевшей Л.

- пустышку детскую белого, розового цвета, блистер 1 штука таблеток «Лизобакт», упаковку от таблеток»Лизобакт» с двумя блистерами, сигнальный лист №, кассовый чек ООО «Фармгарант», чайную металлическую ложку, в которой находится размельченная таблетка «Лизобакт», половину таблетки «Лизобакт», предметные стекла 21 шт, парафиновые блоки 44 шт., аудиозаписи звонков от ДД.ММ.ГГГГ на оптическом диске – хранить при материалах уголовного дела,

- медицинскую карту на имя Ц., медицинскую карту на имя Д. – вернуть по принадлежности потерпевшему Д.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Бурятия через Октябрьский районный суд г. Улан-Удэ в течение 15 суток со дня его провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы, апелляционного представления, осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, о чем указать в жалобе, при этом поручать осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать о назначении такового.

Судья: подпись Н.В. Ткачева

Копия верна

Судья: Н.В. Ткачева

Подлинник постановления находится в уголовном деле №

Уникальный идентификатор дела №