Дело № 22-243/2019

Судья Цыкина Ю.В.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г.Биробиджан 4 июня 2019 года

Судья суда Еврейской автономной области Шульга А.А., 

при секретаре Князь Т.В., 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу защитника Байрамова В.Х., апелляционное представление государственного обвинителя О. на приговор Облученского районного суда ЕАО от 10 апреля 2019 года, которым

ФИО1, 

<

...> не судимый,

осуждён по ч.2 ст.109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы с возложением ограничений: не выезжать за пределы территории МО «

<

...> муниципальный район», не изменять места жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием данного наказания, и обязанности один раз в месяц являться в вышеуказанный орган для регистрации. 

Приговором разрешена судьба вещественных доказательств по уголовному делу. 

Доложив существо дела, доводы апелляционных представления и жалобы, возражений государственного обвинителя, заслушав пояснения осуждённого ФИО1 и защитника Байрамова В.Х., просивших отменить приговор и направить уголовное дело на новое рассмотрение, пояснения прокурора Брейчер Н.Н., полагавшей приговор отменить, уголовное дело возвратить прокурору для устранения нарушений, суд апелляционной инстанции 

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 признан виновным и осуждён за то, что, являясь врачом анестезиологом-реаниматологом ОГБУЗ «

<

...>», 15 мая 2017 года в период с 14 часов до 14 часов 40 минут, находясь в помещении указанной больницы, в нарушение ч.1 ст.41 Конституции РФ, ст.18, ч.1 и 2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.3,10 и 12 Кодекса профессиональной этики врача РФ, должностной инструкции, перед операцией кесарева сечения провел пациентке Е. медицинские анестезиологические манипуляции - катетеризации подключичных вен с обеих сторон (трижды справа и единожды слева), причинив травмы в виде колотых итрогенных (врачебных) повреждений подключичных вен с обеих сторон с повреждением верхушек легких, что впоследствии привело к их спадению (ателектазу), скапливанию воздуха и крови в плевральных полостях с развитием острой легочно-сердечной недостаточности в результате напряженного правостороннего и левостороннего пневмоторакса. 

После проведения Е. операции кесарева сечения ФИО1 с 23 часов 15 мая 2017 года до 01 часа 16 мая 2017 года в нарушение указанных норм, имея возможность адекватно оценить ухудшающееся состояние пациентки, не выполнил пункцию плевральной полости при проведении сердечно-легочной реанимации при убедительных признаках пневмоторакса.

Неосторожные действия ФИО1 вследствие колотых итрогенных травм, образовавшихся от воздействия колющего предмета (наиболее вероятно, иглы Сельдингера, входящего в набор для катетеризации подключичных вен), повлекли за собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни применительно к живым лицам, и состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью потерпевшей, наступившей 16 мая 2017 года в 01 час 00 минут. Причиной смерти Е. явилась острая сердечно-легочная недостаточность, развившаяся в результате напряжённого правостороннего и левостороннего пневмоторокса. 

В судебном заседании ФИО1 вину не признал и показал, что 15 мая 2017 года Е. проводили экстренную операцию кесарева сечения. Он в качестве врача анестезиолога предпринял попытки катетеризации подключичных вен с правой и левой стороны в количестве двух-трёх раз. При одной попытке справой стороны он проколол артерию и после вышел иглой. После чего катетер был установлен на ярёмную вену на шее слева. Во время операции и после неё пациентка чувствовала себя удовлетворительно, лёгкие были в норме. Ввиду отсутствия палаты интенсивной терапии хирургического профиля, Е. была помещена в роддом. В 23 часа 00 минут ему позвонила врач акушер-гинеколог К. и сообщила, что ухудшилось состояние Е. и он прибыл в больницу для оказания ей неотложной помощи. В экстренном порядке ее повезли в рентген-кабинет, однако около 5-7 минут аппарат не давал напряжения. 

По внешним признакам понять, что у пациентки развивается пневмоторакс, не было возможности, без проведения рентгена это невозможно. Если бы аппарат включился вовремя, он смог бы сразу выявить причину состояния потерпевшей и сделать пункцию плевральной полости. Во время операции не мог произойти прокол легкого, это было бы заметно, т.к. воздух попадал бы в плевральную полость, и легкое постепенно бы спадало, пациентка начала бы надуваться во время самой операции, т.е. подкожная эмфизема проявила бы себя сразу, чего не было. После операции за Е. должна была следить врач К. как лечащий и дежурный врач.

В апелляционной жалобе защитник Байрамов В.Х. не соглашается с приговором, просит его отменить и уголовное дело направить в тот же суд в ином составе в виду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела. 

Указывает на показания специалистов и экспертов, согласно которым в случае прокола верхушек лёгких при попытках катетеризации подключичных вен, в условиях применения ИВЛ, признаки пневмоторакса обнаружились бы в течении 30-40 минут, т.к. данный аппарат создаёт во много раз превышающее давление воздуха в лёгких. Признаки пневмоторакса у Е. появились спустя 9 часов. 

Считает, что заключения экспертиз не могут быть допустимыми доказательствами, т.к. выводы о наличии прокола верхушек лёгких носят вероятностный характер. Более того выводы комиссионной СМЭ № 2 при ответах на вопросы, поставленные судом, начинаются словами: «Вопрос поставлен некорректно, смысл их не понят экспертной комиссией», и в тоже время подтверждают выводы экспертизы № 1 

При этом в ходе двух проведённых экспертиз прокола плевры верхушек лёгкого не обнаружено, отсутствовали пузырьки воздуха в шприце. И даже при условии доказанности таких проколов верхушек лёгкого не установлено, что они были результатом нарушения приведённых в приговоре норм Конституции РФ, Федерального закона, кодекса профессиональной этики врача в РФ и должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога. 

Обращает внимание, что в приговоре указано на проведение катетеризации подключичных вен трижды слева и единожды справа, а из материалов дела, наоборот, трижды - справа и единожды - слева. 

С учётом ст.37 Федерального закона № 323-ФЗ и клинических рекомендаций (протокола лечения) при кесарево сечении, после выхода из операции пациент переводится в ПИТ и передаётся в распоряжение лечащего врача, который обязан проводить динамическое наблюдение пациента для раннего выявления послеоперационных осложнений. Следовательно, ответственность за адекватную оценку ухудшающего состояния пациентки несёт лечащий врач, а не подзащитный. 

Из-за пониженного напряжения в электросети рентген-аппарат не сработал, попытка запуска аппаратуры заняла 5-7 минут, её перезапуск - 20 минут, у ФИО1 отсутствовала возможность оценить ухудшающееся состояние пациентки. 

В апелляционном представлении государственный обвинитель просит приговор отменить с вынесением нового обвинительного приговора, которым ФИО1 признать виновным по ч.2 ст.109 УК РФ, назначить наказание в виде 2 лет ограничения свободы, а также в соответствии со ст.47 УК РФ дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью и занимать руководящие должности в государственных, муниципальных, а также коммерческих лечебных учреждениях сроком на три года, о чём в судебных прениях указывал государственный обвинитель, и на основании ст.78 УК РФ освободить от наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности. 

В дополнении к апелляционному представлению государственный обвинитель просит одновременно с отменой приговора возвратить уголовное дело прокурору для устранения препятствий его рассмотрения судом. 

В качестве мотивов обращает внимание на предъявленное подсудимому обвинение, основанном на выводах заключения комиссионной СМЭ 1 

<

...> о причинах смерти Е. изложенных в приговоре. 

Между тем, выводы повторной комиссионной СМЭ 2 установили иную причинно-следственную связь между действиями ФИО1 и смертью Е. Так, проникающее колотое повреждение правого лёгкого. Осложнившееся пневматорексом, гемотороксом, подкожной имфиземой, коллапсом правого лёгкого, острой лёгочно-сердечной недостаточностью, возникшее при попытке пункции правовой подключичной вены иглой Сельдингера, является дефектом оказания медицинской помощи, выразившейся в необоснованной медицинской манипуляции - пункция и катетеризация подключичной вены; несвоеременной диагностике проникающего ранения правовой плевральной полости и возможно правового лёгкого, правостороннего пневмоторокса, не дачей рекомендации о проведении диагностического рентген исследования органов грудной клетки, не выполнении плевральная пункция или дренировании плевральной полости при проведении интенсивной терапии. Кроме того, в истории родов отсутствует запись анестезиолога-реаниматолога о необходимости наблюдения пациентки реаниматологом или о том, что такое наблюдение показано. 

В этом же заключении экспертов указано на приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 919н, клинические рекомендации «Анестезия операции кесарево сечения» (2013 г.), «Анестизиология и реаниматология» (под.ред. ФИО2, ФИО3, 2016 г.). 

При этом в выводах комиссионной экспертизы 1 содержатся иные сведения о невыполнении ФИО1 своих профессиональных обязанностей вследствие несоблюдения Протоколов Национального совета реанимации РФ ФИО4, ФИО5 и др., Сердечно-лёгочная реанимация, учеб. пособие 2017 г.

Следовательно, выводы повторной комиссионной экспертизы расширили объём действий, входящих в профессиональные обязанности ФИО1, при оказании медицинской помощи больной Е. и установили новые общественно-опасные действия (бездействия). 

Кроме того, предъявленное обвинение о том, что перед операцией кесарева сечения подсудимый провёл пациентке медицинские анестезиологические манипуляции - катетеризации подключичных вен с обеих сторон, также противоречит выводам заключения комиссионной СМЭ 2, т.к. катетеризация проведена не была (катетер в подключичные вены не вводился). 

В возражении на апелляционную жалобу прокурор района просит приговор в части оценки доказательств оставить без изменения, доводы жалобы без удовлетворения, как необоснованные. 

Проверив материалы дела, доводы апелляционных жалобы и представления, суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции о виновности ФИО1 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, подтверждаются совокупностью доказательств, полученных в установленном законом порядке, всестороннее и объективно исследованных и получивших оценку по правилам ст.88 УПК РФ. 

Обвинительный приговор соответствует требованиям ст.307 УПК РФ. В нём указаны обстоятельства, установленные судом, проанализированы доказательства, обосновывающие виновность осуждённого в совершённом преступлении, при этом выводы суда должным образом мотивированы. 

Так, установленные судом обстоятельства проведения Е. операции кесарево сечения и попыток катетеризации подключичной вены сторонами не оспариваются. 

Свидетели К.., Д.., Др. В.., С. Е. Б. входившие в операционную бригаду, пояснили суду о слабовыраженной перифирической венозной системы Е. и в этой связи безуспешных попытках ФИО1 установить ей подключичный катетер слева и справа, дальнейшем подключении короткого венозного катетера в ярёмную вену на шее слева, проведении пациентки операции кесарево сечения, в ходе которой никаких осложнений не наблюдалось, её удовлетворительном состоянии после операции, переводу в родильное отделение, и дальнейшего ухудшения самочувствия (отдышка, затруднённое дыхание), направления в палату интенсивной терапии, невозможности проведения рентген обследования, попыток реанимации и факта смерти. 

В суде 1-й инстанции установлено, что на основании приказа (распоряжения) от 10.03.2011 ФИО1 принят на работу в отделение анестезии и реанимации врачом анестезиологом-реаниматологом. С учётом графика врачебных дежурств на дому на май 2017 года ФИО1 осуществлял дежурство на дому с 1 по 21 мая 2017 года. 

В соответствии с должностной инструкцией ФИО1 обязан: обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проводить обезболивания и оказывать анестезиологическую и реанимационную помощь больным, нуждающимся в этих мероприятиях. Определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами и иное. 

Протоколом осмотра трупа зафиксировано в области грудной клетки, шеи и лица Е. резко вздутые кожные покровы. На шее слева, в подключичных областях и в области век, на тыльной поверхности кистей, кровоподтеки со следами от медицинских инъекций, в левой и правой подключичной области кровоподтек с точечной ранкой. При вскрытии установлен диагноз - случайная перфорация правой подключичной вены во время выполнения процедуры катетеризации. Воздушная эмболия. Закрытый пневмоторакс. Острая сердечно-легочная недостаточность. 

Согласно заключению экспертов 1 смерть Е. . наступила в результате колотых иатрогенных (врачебных) повреждений подключичных вен с обеих сторон при медицинской анестезиологической манипуляции-катетеризации подключичных вен с повреждением верхушек легких, что привело к их спадению (ателектазу), скапливанию воздуха и крови в плевральных полостях с развитием острой легочно-сердечной недостаточности. Данные травмы образовались до 13 часов на момент наступления смерти от воздействия колющего предмета (наиболее вероятно, иглы Сельдингера, входящей в набор для данной манипуляции), влекут за собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни применительно к живым лицам и состоят в причинно-следственной связи со смертью Е. Причиной смерти явилась острая сердечно-легочная недостаточность, развившаяся в результате напряженного правостороннего пневмогемоторакса, напряженного левостороннего пневмоторакса.

Этим же заключением установлено наличие на теле Е. трёх колотых ран справа и одной слева, в связи с чем доводы защитника о неверном указании места расположения и количества ран суд апелляционной инстанции признаёт надуманными и противоречащими фактически установленным обстоятельствам. 

Доводы защитника о вероятностном характере выводов о наличии проколов лёгких противоречит вышеуказанному заключению экспертов 1 а также заключению комиссионной экспертизы 2, согласно которой проникновение воздуха в плевральную полость Е. началось после колотого повреждения правой париетальной плевры и наиболее вероятно, правого лёгкого с легочной плеврой. Как указано в заключении - отсутствие описания повреждений правого лёгкого и легочной плевры в заключении эксперта не доказывает их отсутствие «де-факто», т.к. на резко коллабированном лёгком, ткань которого, как и плевра, со множественными кровоизлияниями, найти продолжение раневого канала (колотое ранение) практически невозможно или сопряжено за значительными трудностями и требует специальных навыков. Вывод комиссии о невозможности избежать повреждения лёгкого в данном случае мотивирован. 

Эксперт И. в судебном заседании подтвердил выводы экспертизы 1 и подробно показал, что проколы лёгких однозначно были, однако, указать на точки прокола эксперты не могли в связи с ателектазом лёгких. 

При этом ссылка суда на общие нормы законодательства в сфере охраны здоровья является обоснованной. 

Мнение защитника о том, что в условиях применения ИВЛ пневмоторакс у Е. развился бы в течении 30-40 минут опровергается заключением комиссионной экспертизы 2 согласно которой ИВЛ не исключает механизм образования пневмоторакса, указанный в экспертизе, с последующим коллабированием правого лёгкого, т.е. подобный механизм возможен как при спонтанном дыхании, так и при непродолжительном ИВЛ, а также пояснениями эксперта И. о том, что всё индивидуально, в данном случае нарастание пневмоторакса происходило в течение 13 часов, пока не проявились клинические признаки, выраженные сердечно-лёгочной недостаточностью с одновременным нарастанием подкожной эмфиземы.

Не доверять заключениям экспертиз, положенным в основу приговора, оснований не имеется, поскольку они проведены экспертами, обладающими специальными познаниями, их выводы обоснованы, убедительно мотивированны, не противоречат друг другу. Заключения экспертов содержат единые выводы о механизме образования колотых ран в результате повреждения колющим предметом (иглой Сельдигера), причине смерти Е. Выводы экспертов соответствуют так же исследованным судом другим доказательствам и обстоятельствам дела, и не вызывают сомнений в своей достоверности, поэтому суд 1-й инстанции обоснованно признал их допустимыми доказательтствами. 

Вина осуждённого подтверждается также иными доказательствами, подробно приведёнными в приговоре, в том числе, данными, зафиксированными в протоколах осмотра места происшествия, выемки, истории родов. Всем исследованным доказательствам, судом дана надлежащая оценка в соответствии с требованиями ст. 88 УПК РФ с точки зрения относимости, допустимости и достоверности. Доказательства, исследованные судом и изложенные в приговоре, являются достаточными.

Судом проверялись доводы стороны защиты об отсутствии у ФИО1 возможности своевременно диагностировать развившееся у Е. осложнение и принять своевременные меры к его устранению, ответственности лечащего врача за послеоперационное состояние пациента. Этим доводам дана надлежащая оценка в приговоре - они отвергнуты судом, как опровергающиеся совокупностью исследованных доказательств, в том числе, со ссылкой на Протокол постановки и ухода за центральным венозным катетером. С этими выводами соглашается и суд апелляционной инстанции, полагая доводы апелляционной жалобы в этой части необоснованными. 

Уголовно-правовая оценка действий ФИО1 по ч.2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, сделана правильно на основании фактически установленных обстоятельств совершения преступления.

При определении осуждённому наказания, суд первой инстанции учёл общие начала назначения наказания, предусмотренные ст.60 УК РФ. Наказание, назначенное ФИО1 за совершённое преступление, соразмерно содеянному, с учетом характера и степени общественной опасности преступления, данных о личности виновного, положительно характеризующегося, наличия у него смягчающих наказание обстоятельств, к которым суд отнёс нахождение малолетних детей на иждивении, положительные характеристики по месту работы, инвалидность, отсутствие отягчающих обстоятельств, влияние назначенного наказания на исправление виновного и условия его семьи, не усмотрев оснований для применения положений ст.64 УК РФ. 

Дополнительных обстоятельств, смягчающих наказание, в том числе исключительных, существенно снижающих степень общественной опасности преступления, суд апелляционной инстанции не находит. 

Наказание в виде ограничения свободы судом определено с учётом положений ч.1 ст.56 УК РФ, при этом суд первой инстанции не связан позициями сторон в вопросе его определения. 

Отсутствие необходимости определения дополнительного наказания в соответствии со ст.47 УК РФ, судом 1-й инстанции надлежащим образом мотивировано. 

Доводы апелляционного представления с требованием определить дополнительный вид наказания признаются необоснованными, поскольку необходимость его определения государственным обвинителем ни в прениях сторон, ни в апелляционном представлении ничем не мотивирована. Более того, отсутствует и целесообразность назначения дополнительного наказания, т.к. государственный обвинитель после его определения просит осуждённого освободить от назначенного наказания в связи с истечением срока давности привлечения лица к уголовной ответственности.

Оснований для изменения категории преступления, в порядке ч.5 ст.16 УК РФ, не имеется в виду совершения преступления небольшой тяжести. 

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции соглашается с доводами апелляционного представления об истечении срока давности привлечения лица к уголовной ответственности и считает приговор подлежащим изменению по следующим основаниям. 

В соответствии с п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ лицо подлежит освобождению от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления небольшой тяжести истекло два года.

Преступление в совершении которого ФИО1 признан виновным отнесено к категории небольшой тяжести, смерть потерпевшей наступила 16 мая 2017 года.

Поскольку на момент рассмотрения уголовного дела в отношении ФИО1 судом апелляционной инстанции истек срок давности привлечения его к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ, он в соответствии с требованиями п. 3 ч. 1 ст. 24, ч. 8 ст. 302 УПК РФ и п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ подлежит освобождению от наказания.

Переходя к доводам дополнения к апелляционному представлению о необходимости отмены приговора и направления уголовного дела прокурору в порядке ст. 237 УПК РФ суд апелляционной инстанции приходит к выводу об оставлении данных доводов без рассмотрения по следующим основаниям. 

В соответствии с ч. 4 ст. 389.8 УПК РФ дополнительные апелляционные жалоба, представление подлежат рассмотрению, если они поступили в суд апелляционной инстанции не позднее, чем за 5 суток до начала судебного заседания. 

По смыслу закона такими дополнениями служат доводы в обоснование первоначально поданного апелляционного представления. По настоящему уголовному делу государственным обвинителем в апелляционном представлении ставился вопрос о несогласии с определённым осуждённому наказанием. 

Вопрос об отмене приговора и о необходимости изменения объёма обвинения в сторону его увеличения (расширения объёма действий, входящих в профессиональные обязанности ФИО1, как указанно в дополнении к апелляционному представлению) в первоначально поданном представлении не ставился.

Поэтому в дополнительном представлении прокурора, поданном по истечении срока обжалования, не может быть поставлен вопрос об ухудшении положения осужденного, если такое требование не содержалось в первоначальном представлении.

Каких-либо нарушений уголовного и уголовно-процессуального закона, которые путём лишения или ограничения гарантированных УПК РФ прав участников уголовного судопроизводства либо иным путём повлияли или могли повлиять на вынесение законного и обоснованного приговора, по делу не установлено.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 389.13, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции 

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор Облученского районного суда ЕАО от 10 апреля 2019 года в отношении ФИО1 изменить:

- освободить ФИО1 от назначенного наказания по ч.2 ст.109 УК РФ в виде 2 лет ограничения свободы с соответствующими ограничениями и обязанностью, на основании п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ, п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ за истечением сроков давности уголовного преследования. 

В остальной части приговор оставить без изменения, апелляционную жалобу защитника Байрамова В.Х. без удовлетворения, апелляционное представление государственного обвинителя считать удовлетворённым частично. 

Судья суда ЕАО А.А. Шульга