Приговор

 вступил в законную силу:04.06.2019

Дело №1-3/2019 

(11702990004000031)

П Р И Г О В О Р

Именем Российской Федерации

г.Облучье 10 апреля 2019 года

Облученский районный суд Еврейской автономной области в составе председательствующего судьи Цыкиной Ю.В.,

при секретаре судебного заседания Марченко Ю.В., 

с участием:

государственных обвинителей Симдянкина Д.Д., Николаева А.О., Крюковой А.А., Колесниковой И.И.,

подсудимого ФИО1,

защитника - адвоката Коллегии адвокатов «Содействие» Байрамова В.Х.,

потерпевшей Т., 

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении ФИО1, ранее не судимого, под стражей не содержавшегося, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

установил:

ФИО1 причинил смерть Е. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

ФИО1, назначенный на должность врача анестезиолога-реаниматолога в отделение анестезии и реанимации МУЗ «Облученская районная больница» приказом и.о.главного врача МУЗ «Облученская районная больница» от 10.03.2011 №146, был обязан:

- в соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, предоставить Е. право на охрану здоровья и медицинскую помощь, бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;

- в соответствии со ст.18, ч.ч. 1 и 2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предоставить Е. право на охрану здоровья и на оказание доступной и качественной медицинской помощи в гарантированном объеме, без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи;

- согласно ст.ст. 3, 10, 12 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации, ФИО1, должен был: 1. оказывать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь. Учитывать преимущества, недостатки и последствия различных диагностических и лечебных методов. При отсутствии в медицинской организации необходимых условий и ресурсов врач обязан направить пациента в соответствующее медицинское учреждение; 2. знать существующие Стандарты, Протоколы, Порядки и Клинические рекомендации и соблюдать их в зависимости от клинической ситуации и своего профессионального опыта; 3. знать и соблюдать все действующие законы и иные нормативно-правовые акты, имеющие отношение к его профессиональной деятельности;

- согласно должностной инструкции врача-анестезиолога-реаниматолога, обязан: обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проводить обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях. Применять своевременные апробированные методы и средства диагностики и лечения острых нарушений функций жизненно важных центров, методы обезболивания. Назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования,

ДАТА в период времени с 14 часов до 14 часов 40 минут врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1, находясь в помещении ОГБУЗ «Облученская районная больница» по АДРЕС, в нарушение ч.1 ст.41 Конституции РФ, ст.18, ч.ч.1 и 2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.ст.3, 10 и 12 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации, должностной инструкции врача-анестезиолога-реаниматолога, перед операцией кесарева сечения провел пациентке Е. медицинские анестезиологические манипуляции – катетеризации подключичных вен с обеих сторон (трижды справа и единожды слева), чем причинил ей травмы в виде колотых ятрогенных (врачебных) повреждений подключичных вен с обеих сторон с повреждением верхушек легких, что впоследствии привело к их спадению (ателектазу), скапливанию воздуха и крови в плевральных полостях с развитием острой легочно-сердечной недостаточности в результате напряженного правостороннего и левостороннего пневмоторакса. 

После проведения Е. в период времени с 14 часов 40 минут до 16 часов 15 минут операции кесарева сечения ФИО1 с 23 часов ДАТА до 01 часа ДАТА, находясь в помещении указанной больницы, в нарушение указанных норм, имея возможность адекватно оценить ухудшающееся состояние пациентки, не произвел манипуляцию – не выполнил пункцию плевральной полости при проведении сердечно-легочной реанимации при убедительных признаках пневмоторакса (Протоколы Национального совета реанимации РФ. ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9. Сердечно-легочная реанимация. Учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей, Москва 2017г.).

Смерть Е. наступила ДАТА в 01 час 00 минут в результате неосторожных действий ФИО1, а именно вследствие колотых ятрогенных (врачебных) повреждений подключичных вен с обеих сторон при медицинской анестезиологической манипуляции – катетеризации подключичных вен с обеих сторон с повреждением верхушек легких, что впоследствии привело к их спадению (ателектазу), скапливанию воздуха и крови в плевральных полостях с развитием острой легочно-сердечной недостаточности. На теле Е. обнаружены ятрогенные травмы, образовавшиеся за 13 часов на момент наступления смерти от воздействия колющего предмета (наиболее вероятно, иглы Сельдингера, входящей в набор для катетеризации подключичных вен), что повлекло за собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни применительно к живым лицам, и состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью потерпевшей. Причиной смерти Е. явилась острая сердечно-легочная недостаточность, развившаяся в результате напряженного правостороннего и левостороннего пневмоторакса.

В судебном заседании подсудимый ФИО1 вину в инкриминируемом преступлении не признал, суду показал, что работает в должности врача-анестезиолога 11 лет. За этот период у него не было никаких осложнений при введении катетера. ДАТА врач акушер-гинеколог К. сообщила ему об экстренной операции кесарева сечения пациентки Е. Поскольку операция была неотложная, он в плановом порядке осмотрел пациентку. В ходе беседы каких-либо патологий у нее выявлено не было. Она подписала согласие на введение ей общего наркоза. На тот момент в правой кисти у нее стоял кубитальный катетер. Медсестра сообщила, что через этот катетер вводились препараты для медикаментозного сна. В плановом порядке пациентку доставили в операционную. В операционную бригаду входили кроме него врач акушер-гинеколог К., анестезистка Д., ассистент врач Д., врач-неонатолог В., операционная сестра С. и акушерка Е., в отделении также была санитарка Б. При установке системы внутривенного вливания кубитальный катетер, который был установлен на кисти Е., оказался нерабочим. Медсестра-анестезистка попыталась катетеризировать вены в локтевых сгибах, а также на кисти дважды, но найти их не могла, так как периферия была плохо выражена. Им было принято решение о проведении катетеризации подключичных вен. В присутствии анестезистки и врача неонатолога-реаниматолога в специальном положении под местной анестезией иглой Сельдингера были предприняты попытки катетеризации. Попытки были как справа, так и слева, в количестве двух-трех раз с обеих сторон. Во время попыток катетеризации иглой толщиной 2,5 мм игла вводится параллельно полу, в это время шприц всегда идет в натяжении. В шприце находится жидкость для того, чтобы было видно поступление венозной крови в шприц. С левой стороны вена не была найдена, то есть ни воздуха, ни крови не было в шприце. С правой стороны на третьей попытке он проколол артерию, он понял это, потому что в шприц поступила артериальная кровь ярко-алого цвета, резко поступило давление в шприц. Тут же он вышел иглой, Е. наложили давящую повязку, и у нее на тот момент произошли потуги. В этот момент голова ее была повернута вправо, и он увидел хорошо выраженную яремную вену слева на шее. Они подключили систему катетеризации с переливанием физраствора, катетер функционировал нормально. Состояние пациентки на тот момент было средней тяжести ввиду того, что были роды. Со стороны анестезиолога она чувствовала себя удовлетворительно. Пациентке были ведены препараты: премедикация, вводный внутривенный наркоз, миорелаксанты центрального действия. Произведена интубация трахеи, с первой попытки, без особенностей и осложнений, также к ФИО11 подключили аппарат ИВЛ, после чего был введен препарат «Кетамин» для ингаляционного наркоза. Бригада стала спокойно работать, пульс, давление и сатурация (насыщение крови кислородом) были в норме. Ребенка достали вовремя. Во время операции каких-либо отклонений по монитору не было. Кроме того, во время операции пациентке в гортань была введена трубка, подключен аппарат ИВЛ и с целью проверки стетоскопом слушались легкие, все было в порядке. После операции пациентка вышла из наркоза. В течение 5-7 минут она начала выполнять его команды, то есть была проведена проверка рефлексов. Он проверил легкие, все было в норме, какое-то время она дышала через трубку, но от аппарата ИВЛ она уже была отключена. В плановом порядке он отсоединил эндотрахеальную трубку. В ожидании персонала из роддома пациентка лежала, аппарат слежения продолжал работать, все было нормально. Затем он передал Е. врачу К. На тот момент в больнице не было палаты интенсивной терапии хирургического профиля, поэтому ФИО11 была помещена в роддом, где также есть такой же аппарат слежения. После рабочего дня он позвонил в родильное отделение, спросил, как себя чувствует Е., ему сообщили, что все нормально, после чего он уехал домой. В 23 часа 00 минут ему позвонила К. и сообщила, что после попытки встать Е. почувствовала комок в горле, не может откашляться и часто дышит. Он спросил, слушали ли ей легкие. К. сказала, что да, всё прослушивается, всё нормально. Он решил, что у Е. отдаленный бронхоспазм. По телефону он дал рекомендации прокапать ей препарат «эуфиллин» с целью снятия бронхоспазма. В 23 часа 30 минут К. сообщила, что пациентке лучше не становится, после чего он на личном транспорте поехал в больницу, где сразу направился к Е., стал ее прослушивать, так как она жаловалась на комок в горле. После осмотра был произведен забор крови, мочи. У него сложилось впечатление, что у пациентки тромбоэмболия, потому что в легких дыхание было немного снижено, но при этом легкие прослушивались, и отдаленный бронхоспазм. Ей водились антикоагулянты. После чего сама Е. сказала, что ей стало значительно лучше. Затем она сказала, что её тошнит, ее вырвало, и она начала кашлять. После кашля у нее появилось надутие на шее с левой стороны, где стоял катетер. Он решил, что через катетер идет подсос воздуха. О том, что это может быть пневмоторакс, он не предполагал. Сразу же он дал указание вызвать рентген-лаборанта для проведения Е. рентгенографии легких. Катетер был удален, на его место наложили септическую наклейку, но эмфизема продолжала нарастать. Е. была погружена на каталку в положении сидя. В экстренном порядке ее повезли в рентген-кабинет. В рентгенологическом кабинете пациентку поставили к аппарату, однако около 5-7 минут аппарат не давал напряжения. Когда он увидел, что подкожная эмфизема нарастает еще больше, он дал указание лаборанту бежать за передвижным аппаратом. В это время женщину доставили в реанимационное отделение. Когда Е. перекладывали, у нее произошла остановка дыхательной и сердечной деятельности. Затем он произвел интубацию трахеи с переводом на аппарат ИВЛ и начал неотложные реанимационные мероприятия. Стал самостоятельно качать сердце, кроме этого, Е. внутривенно водились реанимационные препараты, но это было неэффективно. 

Считает, что если бы во время операции произошел прокол легкого, это было бы заметно, так как воздух попадал бы в плевральную полость, и легкое постепенно бы спадалось. На аппарате слежения было бы показано, что падает сатурация кислорода, и через эти проколы женщина начала бы надуваться во время самой операции, то есть подкожная эмфизема проявила бы себя сразу, но во время операции этого не было. После операции кесарева сечения за Е. должна была следить врач ФИО10 как лечащий и дежурный врач.

Решение сделать рентген он принял с целью исключения развивающейся тромбоэмболии в связи с тем, что слева у потерпевшей на шее стала проявляться подкожная эмфизема. Однозначно по внешним признакам понять, что у пациентки развивается пневмоторакс, не было возможности, потому что существует очень много заболеваний легких. Без проведения рентгена это невозможно. Кроме того, Е. была в группе риска, так как это у нее были повторные роды, операция проводилась на нижних этажах брюшной полости, об этом также говорит и ее возраст, поэтому он думал, что у нее тромбоэмболия. 

В том случае, если бы рентген-аппарат включился вовремя, он смог бы сразу выявить причину состояния потерпевшей и сделать ей пункцию плевральной полости.

Суд, допросив потерпевшую, свидетелей, исследовав материалы дела, проверив как оправдывающие, так и уличающие подсудимого обстоятельства, пришел к выводу, что вина ФИО1 в инкриминируемом ему деянии нашла свое подтверждение в совокупности следующих доказательств.

Так, из показаний свидетеля К. в судебном заседании следует, что 17.11.2016 в женскую консультацию на прием обратилась Е. по поводу беременности, прошла общеклиническое обследование, сдала все необходимые анализы. ДАТА Е. пришла в женскую консультацию на КТГ (запись сердцебиения плода) мониторинг, которое показало выраженное нарушение состояния плода, в связи с чем ей было выдано направление на госпитализацию в ОГБУЗ «Областная больница» г. Биробиджан ЕАО, от которого Е. отказалась. После этого она была госпитализирована в ОГБУЗ «Облученская районная больница». Утром ДАТА акушерка Е. сообщила, что у Е. были боли в низу живота. Учитывая, что Е. не спала ночь, а ей предстояли роды, был назначен медикаментозный сон. Около 12 часов 00 минут после внутреннего осмотра Е., в связи со слабостью родовой деятельности, с учетом акушерского анамнеза, а именно того, что в 2008 году у Е. была слабость потуг в родах, рожденный ребенок является инвалидом детства, она (К) приняла решение родоразрешить женщину в экстренном порядке путем операции кесарева сечения. Противопоказаний по здоровью для данной операции не было. В 14 часов 20 минут она дала команду готовить Е. к операции, оповестила анестезиолога ФИО1, Д., С. В связи с тем, что у Е. отсутствовали периферические вены, анестезиолог ФИО1 произвел попытки установки подключичного катетера слева и справа, однако попытки были безуспешны, после чего ФИО1 катетеризировал яремную вену на шее слева, и она начала операцию. Операция прошла в обычном режиме, спокойно, ребенок извлечен, осложнений не было. В 16 часов 10 минут ДАТА Е. переведена в послеродовую палату родильного отделения, Около 23 часов 00 минут Е. решила самостоятельно подняться с постели, однако у нее появилась одышка, было затрудненное дыхание, давление 110 на 70. В связи с этим она сообщила об этом ФИО1 по телефону, он сказал, что, возможно, это бронхоспазм и дал указание прокапать Е. «эуффилин» и увлажненный кислород. В 23 часа 30 минут улучшение не наступило, одышка и затрудненное дыхание прогрессировали, и она вновь позвонила ФИО1, который прибыл в отделение. Состояние Е. ухудшалось, пациентка жаловалась на чувство комка в горле. ФИО1 заподозрил респираторный дистресс-синдром, бронхоспазм и тромбоэмболию легочной артерии и начал проводить интенсивную терапию. У Е. появилась рвота, она принимала вынужденное положение, одышка усиливалась, дышать она практически не могла, появилась подкожная эмфизема лица, нижнего отдела шеи, надплечья. Затем по команде ФИО1 она была уложена на каталку и направлена в палату интенсивной терапии с заездом в рентген-кабинет, однако рентген-аппарат не включился. Далее они направились в палату интенсивной терапии, в которой в 00 часов 30 минут ДАТА наступила клиническая смерть Е. Она (К, ФИО1 и фельдшер Б. начали сердечно-легочную реанимацию, однако попытки реанимации были безуспешны, и в 01 час 00 минут ДАТА была констатирована биологическая смерть Е. Утром ДАТА она (К) позвонила Д. и сообщила о случившемся.

Из показаний свидетеля Д. в судебном заседании следует, что ДАТА он участвовал в качестве ассистента врача акушера-гинеколога при экстренной операции кесарева сечения пациентки Е. Кроме того, был приглашен анестезиолог ФИО1, который предпринял попытки установить Е. подключичный катетер с левой и с правой стороны. Так как попытки были безуспешными, был установлен короткий венозный катетер в вену на шее слева. После чего врач акушер-гинеколог К. провела операцию, в ходе которой он (Д) смотрел на мониторы, следил за давлением, пульсом и насыщением крови кислородом. Ребенка извлекли быстро, закричал он почти сразу. Матка роженицы была зашита, после чего он (Д) наклеил наклейку и покинул операционную. На следующий день узнал, что роженица умерла. Он присутствовал при вскрытии трупа судебными экспертами. На вскрытии был обнаружен напряженный пневмоторакс с левой стороны. С правой стороны была небольшая гематома. Левое легкое было полностью сжато, с правой стороны было небольшое количество воздуха. Правое легкое не было полностью сдутым. Наиболее частой причиной пневмоторакса является скопление воздуха в плевральной полости. Это выявляется в том случае, если произошел разрыв буллы очень большого размера. Выявляется эмфизема буллы только при рентгенографии. Такое заболевание развивается у каждого курильщика со стажем один год. Если легкое повреждено, то воздух проходит через дырочку в легких, задерживается, а обратно выйти не может. Если бы легкое потерпевшей было повреждено, то пневмоторакс развился бы еще во время операции. По результатам исследования с той стороны, где был напряженный пневмоторакс, повреждение не было выявлено. Если бы был прокол, он бы не успел зажить. Со слов сотрудников, ему известно, что около 23 часов 00 минут пациентка почувствовала стеснение в груди при дыхании с затруднением выхода или входа воздуха. Доктора решили, что у Е. обструктивный синдром, и назначили ей лечение препаратами, расширяющими бронхи и улучшающими дыхание. Ей пытались сделать рентген, но его сделать не удалось, так как рентген-аппарат не включился из-за плохого напряжения. Утром следующего дня стало известно о смерти ФИО11. 

Из показаний свидетеля Д. в судебном заседании следует, что ДАТА она участвовала при проведении кесарева сечения Е. Она подготовила наркозный аппарат, монитор, который измеряет давление, пульс, сатурацию, набор для интубации трахеи, капельницы и набор медицинских препаратов. В операционной находились акушер-гинеколог К., анестезиолог ФИО1, педиатр В., главврач Д. Пациентку Е. переложили на операционный стол, она (Д) установила манжеты для измерения давления и пульсоксиметр. При подключении инфузии в установленный ранее кубитальный катетер в правой кисти была выявлена его несостоятельность. В связи со слабовыраженной периферической венозной системой ФИО1 и К. приняли решение о пунктировании и катетеризации подключичной вены. Дважды попытки пунктировать подключичную вену слева были безуспешными, Е. была наложена герметизирующая повязка. Затем ФИО1 пытался пунктировать подключичную вену справа, попытка также была безуспешной. При второй попытке была пунктирована подключичная артерия, поэтому дальнейшие попытки катетеризировать подключичную вену были прекращены, наложена давящая повязка. ФИО1 принял решение о пунктировании наружной яремной вены слева на шее, катетер был установлен сразу, функционировал удовлетворительно, проблем не было. Далее пациентке была ведена премедикация, вводная анестезия. ФИО1 с первой попытки произвел интубацию трахеи. К Е. был подключен наркозно-дыхательный аппарат, был введен основной наркоз, после чего ФИО1 было дано разрешение на операцию. В ходе операции никаких осложнений не было, сатурация, давление, пульс были в норме. По окончании оперативного пособия и анестезиологического пособия пациентка пришла в сознание, реагировала на все команды ФИО1, дышала самостоятельно, сатурация находилась на одном уровне, в связи с чем было принято решение об экстубации трахеи. Затем Е. была передана акушерке, которая отвезла ее в роддом. Операция прошла в штатном режиме, никаких проблем не было.

Из показаний свидетеля В. в судебном заседании следует, что ДАТА около 14 часов 20 минут он был вызван гинекологом К. в операционную для исполнения обязанностей неонатолога при проведении операции кесарева сечения Е. При подготовке к операции у Е. отмечалась невыраженность венозной сети. ФИО1 было принято решение о катетеризации центральной (подключичной) вены. Были произведены попытки установки подключичного венозного катетера в правой и левой подключичных областях. В связи с анатомическими особенностями подключичной области у Е. катетеризация оказалась неэффективной. ФИО1 было предложено катетеризировать сосуды шеи в связи с выраженностью наружных яремных вен. Он (В) произвел установку периферического венозного катетера в наружную яремную вену слева. Катетер был зафиксирован, и начата операция. Ребёнок был извлечён и переведён в отделение в удовлетворительном состоянии. 

Из показаний свидетеля Б. в судебном заседании следует, что ДАТА около 08 часов 30 минут она заступила на суточное дежурство в ОГБУЗ «Облученская районная больница» в родовом отделении. Около 14 часов 00 минут, так как должна была состояться операция кесарева сечения, они вместе с Е. привезли Е. в операционную, где уже находились санитарка Б., операционная медсестра С. Около 15 часов 00 минут она и Е. забрали Е. из операционной и перевезли в палату в родильное отделение. Чуть позже Е. попросила сотовый телефон и сообщила родным, что родила и у нее все в порядке. В вечернее время она (Б) заходила к Е., та говорила, что все в порядке, чувствует себя хорошо. Около 23 часов 00 минут она находилась у Е., которая кашляла и говорила, что ей больно кашлять, будто бы у нее встал ком в горле, и ей тяжело дышать. Она (Б) вызвала врача К. Через некоторое время К. сказала ей открыть дверь больницы для ФИО1. Еще через какое-то время Е. сказала, чтобы она везла каталку в палату, после чего они с Е. переложили на нее Е. ФИО1 сказал ей вызвать рентгенолога Б. В это время кожа у Е. стала надуваться. Затем она (Б), Е., ФИО1 и К. повезли Е. в рентген-кабинет. Б. стал включать рентген-аппарат, Е. поставили возле аппарата, но стоять она не могла, сильно кашляла, говорила, что ей больно. Около 15 минут безрезультатно пытались включить рентген-аппарат. После чего ФИО1 дал указание везти Е. в терапевтическое отделение, в реанимацию. Е. уложили на каталку, завезли каталку к лифту, и там Е. потеряла сознание и перестала дышать. После чего ее привезли в реанимацию, ФИО1 и К. стали проводить реанимационные действия.

Из показаний свидетеля Е. в судебном заседании следует, что она ДАТА она пришла на смену. В акушерском отделении больницы находилась Е., и у нее началась родовая деятельность. Врачом ей был назначен медикаментозный сон. В 12 часов дня у Е. началась слабая родовая деятельность. По указанию врача-гинеколога ФИО10 она поставила ей капельницу в кубитальный катетер, установленный на кисти, для усиления родовой деятельности. Далее К. приняла решение провести Е. кесарево сечение. Они с Б. провели подготовку пациентки к операции, привезли ее в операционную. В состав бригады входили врач акушер-гинеколог К., врач-хирург Д., анестезиолог ФИО1, неонатолог В., сестра С., санитарка Б. и она сама. ФИО1 делал Е. наркоз, пытался поставить ей подключичный катетер, неоднократно вводил иглу, все ждали, когда он даст согласие приступить к операции. В итоге катетер был установлен вместо подключичной вены в яремную вену на шее.В ходе операции ребенка извлекли, и она ушла с ним в родильное отделение. Некоторое время спустя они забрали ФИО11 из операционной в акушерское отделение. По назначению врача ей была поставлена внутривенная капельница, она (Е) измеряла давление, пульс, температуру, капала препарат «Окситоцин» в растворе, обезболивающее. В течение дня состояние потерпевшей было удовлетворительное, никаких жалоб она не предъявляла. Примерно в десятом или в одиннадцатом часу вечера она позвонила на экстренную кнопку, жаловалась на комок в горле, что ей тяжело дышать и хочется пить. Она позвала доктора К., потом позвонили ФИО1. Она дала потерпевшей кислород и поставила капельницу с «эуффилином», но улучшений не было. Поэтому К. еще раз позвонила ФИО1 и попросила его приехать в отделение. У Е. в это время начали отекать глаза, губы. ФИО1 сказал, чтобы она поставила ей противоаллергенный препарат, потом ингалятор, таблетки от кашля. Он осмотрел потерпевшую и решил убрать катетер и продолжать назначенные мероприятия. Лучше Е. не стало, тогда ФИО1 распорядился отвезти ее в палату интенсивной терапии, а перед этим заехать в рентген-кабинет, чтобы сделать снимок легких. Они с санитаркой Б. и врачом К. повезли потерпевшую в рентген-кабинет, но рентген-аппарат не заработал, тогда они повезли ее в терапевтическое отделение в палату интенсивной терапии. В это момент у потерпевшей развивалась отечность. Ее на лифте доставили в палату интенсивной терапии, и ФИО1 с К. стали проводить реанимационные мероприятия. Потом она ушла в отделение. Позже от К. узнала, что потерпевшая скончалась.

Из показаний свидетеля С. в судебном заседании следует, что днем ДАТА по поручению врача акушера-гинеколога К. она подготавливала операционную для проведения Е. операции кесарева сечения. В операции участвовали врачи Д., К., В. и ФИО1, сестра-анестезистка Д. и операционная санитарка Б. Пока она (С) одевала врачей Д. и К., анестезиолог ФИО1 и анестезистка Д. вводили Е. в состояние наркоз, после чего ФИО1 дал команду, что можно проводить операцию. Операция прошла успешно, все показатели Е. были хорошие. Анестезиологи привели пациентку в сознание, она реагировала на их команды, и ее увезли из операционной. 

Из показаний свидетеля Б. в судебном заседании следует, что днем ДАТА ей позвонила медсестра С. и сообщила, что нужно подготовить операционную для кесарева сечения. Она принесла в операционную биксы, помогла одеться медсестре С., с которой они подготовили для врачей необходимое оборудование, материалы. Около 14 часов 00 минут из акушерского отделения в операционную подали пациентку Е., которую она зафиксировала на операционном столе, настроила свет на операционное поле. Пришли врачи: акушер-гинеколог К., анестезиолог ФИО1, главврач Д., анестезистка Д., педиатр В., акушерка Е. Она (Б) помогла одеться Д. и К., в это время ФИО1 и Д. занимались пациенткой. Они не могли установить ей катетер, так как не могли найти вены на руках, после чего ФИО1 пытался установить подключичный катетер, но также безрезультатно. Затем Е. был установлен катетер на шее с левой стороны. После того как Е. была введена анестезия, врачом было дано разрешение на операцию. Роды прошли быстро, никаких осложнений не было. Ребенок вышел без затруднений, сразу закричал. После осмотра педиатром Е. унесла ребенка в родильное отделение. Е. зашили матку, живот, и ФИО1 стал выводить ее из анестезии. После того как Е. пришла в себя, медицинский персонал из роддома увез ее в роддом. 

Из показаний свидетеля Б. в судебном заседании следует, что ДАТА около 24 часов 00 минут он находился в приемном покое, нес дежурство. Ему сообщили, что нужно срочно прибыть в рентген-кабинет и сделать рентген-снимок пациентке, которой было плохо. Он побежал в рентген-кабинет, в пультовом кабинете включил рубильник для подачи тока в рентген-аппарат, включил компьютер, нажал кнопки срочной рентгенографии и высокого излучения, но снимок сделать не получилось. Пациентке становилось хуже, и ФИО1 дал команду везти ее в реанимацию, а ему (Б) доставить переносной рентген-аппарат и сделать снимок в реанимационной палате. Когда он с переносным рентген-аппаратом прибыл к реанимационной палате, ФИО1 сказал ему, что аппарат уже не нужен в связи с тем, что проводятся реанимационные действия. ДАТА ему сообщили, что пациентку спасти не удалось.

Из показаний потерпевшей Т. в судебном заседании и свидетеля П., данных в ходе предварительного следствия (т.1 л.д.59-61), следует, что Е. приходилась Т. дочерью, а П. – сестрой. Она была беременна третьим ребенком, состояла на учете в Облученской районной больнице. Беременность протекала нормально, она выполняла все рекомендации врача, постоянно ходила на прием. Медицинское сопровождение вела врач-гинеколог К. Перед майскими праздниками К. была на учебе, поэтому Е. наблюдалась в Областной больнице в г.Биробиджане. Но потом она ДАТА легла в Облученскую больницу. ДАТА она родила мальчика. В пятом часу вечера Е. по телефону сообщила, что у нее все нормально, но говорила шепотом, так как ей тяжело было говорить. ДАТА Е. умерла. ФИО1 извинялся перед Т. за смерть Е. и говорил, что это его вина, просил его простить.

Помимо этого выводы суда о доказанности вины ФИО1 в совершении инкриминируемого ему преступления подтверждаются также и письменными материалами уголовного дела, исследованными в судебном заседании:

- протоколом осмотра трупа, в ходе которого установлено, что в области грудной клетки, шеи и лица Е. кожные покровы резко вздуты. На шее слева, в подключичных областях, и в области век, на тыльной поверхности кистей, кровоподтеки размерами до 3,5х2 см со следами от медицинских инъекций, в левой подключичной области, кровоподтек 7х3см с точечной ранкой в центре диаметром 0,2 см расположено на 12 см от середины линии, в правой подключичной области на 10 см от середины линии точечная рана диаметром 0,2 см, с кровоподтеком 2х1 см. На шее слева на 5 см от середины линии кровоподтек 2х0,8 см с точечной ранкой в центре диаметром 0,2 см, в нижней части живота марлево-пластырная наклейка, с внутренней стороны пропитана бурой высохшей жидкостью площадью 16х2 см, под ней операционная рана дугообразной формы длиной 16 см, ушита отдельными хирургическими швами. После внешнего осмотра трупа производится вскрытие по анатомическим разрезам, в ходе исследования установлен диагноз - случайная перфорация правой подключичной вены во время выполнения процедуры катетеризации. Воздушная эмболия. Закрытый пневмоторакс. Острая сердечно-легочная недостаточность (т.1 л.д.25-30);

- протоколом осмотра места происшествия - помещения кабинета главного врача ОГБУЗ «Облученская районная больница» по АДРЕС, в ходе которого изъяты «Индивидуальная карта беременной и родильницы №99», «История родов №692», указанные медицинские документы осмотрены, признаны вещественными доказательствами по делу и приобщены к материалам уголовного дела (т.1 л.д.19-24);

- протоколом выемки, в ходе которого в кабинете главного врача ОГБУЗ «Облученская районная больница» по АДРЕС, изъята «Обменно–уведомительная карта беременной и родильницы №99», указанный медицинский документ осмотрен, признан вещественным доказательством по делу и приобщен к материалам уголовного дела(т.1 л.д.33-38);

- историей родов №692 с записями врача-реаниматолога ФИО1 от ДАТА в 23 часа 42 минуты и ДАТА в 00 часов 10 минут об ухудшении состояния пациентки в виде одышки, боли в горле неясного генеза; медикаментозном купировании указанного состояния с указанием, что пациентке производились попытки рентгенографии органов грудной клетки, но аппарат не включался; нарастала одышка, подкожная эмфизема; о помещении пациентки в палату ИТ (интенсивная терапия) с переводом на аппаратную ИВЛ (искусственная вентиляция легких), о том, что в 00 часов 30 минут в палате интенсивной терапии произошла остановка сердечной и дыхательной деятельности, начата сердечно-легочная церебральная реанимация в течение 30 минут, без эффекта, в 01 часов 00 минут ДАТА констатирована биологическая смерть пациентки, и протоколом ее осмотра (т.2 л.д.1-8);

- приказом (распоряжением) о приеме 10.03.2011 ФИО1 на работу в отделение анестезии и реанимации врачом анестезиологом-реаниматологом на 1,0 ставку на основании трудового договора №5 от 10.03.2011 и протоколом его осмотра (т.2 л.д.12-15);

- должностной инструкцией врача-анестезиолога-реаниматолога, в соответствии с которой ФИО1 обязан: обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проводить обезболивания и оказывать анестезиологическую и реанимационную помощь больным, нуждающимся в этих мероприятиях. Назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования, при затруднениях выбора метода обезболивания согласовать вопрос с заведующим анестезиолого-реанимационного отделения, а при его отсутствии - с заведующим соответствующего отделения. Нести дежурства по ЛПУ в качестве врача-анестезиолога-реаниматолога по утвержденному графику. Определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами. Оказывать консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по своей специальности. Руководить работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала (при его наличии), содействовать выполнению им своих должностных обязанностей. Контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом. Участвовать в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала по своей специальности. Планировать свою работу и анализировать показатели своей деятельности. Обеспечивать своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Проводить санитарно-просветительную работу. Соблюдать правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Квалифицированно и своевременно исполнять приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдать правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимать меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения. Систематически повышать свою квалификацию, и протоколом ее осмотра (том 2, л.д. 12-15). 

- графиком врачебных дежурств по больнице на май 2017 года, согласно которому ФИО1 осуществлял дежурство по больнице 2, 9, 12, 20, 23, 29, 30 мая 2017 года, и протоколом его осмотра (том 2, л.д. 12-15),

- графиком несения дежурств на дому на май 2017 года, согласно которому ФИО1 осуществлял дежурство на дому с 1 по 21 мая 2017 года, и протоколом его осмотра (т.2 л.д.12-15).

Из заключения экспертов №37-к следует, что смерть Е. наступила в результате колотых иатрогенных (врачебных) повреждений подключичных вен с обеих сторон при медицинской анестезиологической манипуляции-катетеризации подключичных вен с повреждением верхушек легких, что привело к их спадению (ателектазу), скапливанию воздуха и крови в плевральных полостях с развитием острой легочно-сердечной недостаточности. На данную причину смерти указывают обнаруженные при аутопсии три колотые раны в грудной области справа и одна слева, наличие кровоизлияний в окружности подключичных сосудов, распространяющихся вплоть до околопозвоночной клетчатки верхних грудных позвонков, наличие воздуха в плевральных полостях с обеих сторон, наличие свертка и жидкой крови в правой плевральной полости, спадение (ателектаз) легких с обеих сторон, расширение реберно-диафрагмальных синусов (промежутков между нижними краями легких, диафрагмой и реберной внутренней стенкой), наличие выраженной подкожной эмфиземы грудной клетки, шеи, лица со сглаженностью над- и подключичных ямок, надъяремной вырезки, положительная воздушная проба на пневмоторакс (проколы межреберных промежутков под водой). На теле трупа обнаружены иатрогенные травмы, которые образовались за 13 часов на момент наступления смерти от воздействия колющего предмета (наиболее вероятно, иглы Сельдингера, входящей в набор для данной манипуляции), и влекут за собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни применительно к живым лицам и состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО11 Причиной смерти явилась острая сердечно-легочная недостаточность, развившаяся в результате напряженного правостороннего пневмогемоторакса, напряженного левостороннего пневмоторакса. Развитие напряженного правостороннего пневмогемоторакса, гемоторакса, напряженного левостороннего пневмоторакса может быть связано с повторными попытками пункции центральных вен. При подозрении на напряженный пневмоторакс в комплексе реанимационных мероприятий следовало использовать пункцию плевральной полости с возможным дренированием. Врачом анестезиологом-реаниматологом не выполнена пункция плевральной полости при проведении сердечно-легочной реанимации при убедительных признаках пневмоторакса: выраженная подкожная эмфизема, выраженные расстройства гемодинамики с остановкой сердечной деятельности (Протоколы Национального совета реанимации РФ ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9. Сердечно-легочная реанимация. Учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей, Москва 2017г.). Распознавание признаков дыхательной недостаточности было своевременным, но пункция и дренирование плевральных полостей при своевременной диагностике напряженного пневмоторакса проведена не была. Также не было проявлено настороженности в послеоперационном периоде по поводу вероятного ятрогенного осложнения в результате повторных попыток пункции центральных вен (т.1 л.д.188-237).

Допрошенный в судебном заседании в качестве эксперта ФИО12 подтвердил выводы, изложенные в заключении экспертов №37-к, и показал, что ДАТА в 13 часов 30 минут он, в составе комиссии: врача-гинеколога К., главного врача Д., врача-анестезиолога ФИО1, врача акушера-гинеколога К. производил вскрытие трупа гражданки ФИО11, которая скончалась в ОГБУЗ «Облученская районная больница». По результатам вскрытия был установлен судебно-медицинский диагноз «ятрогения», двустороннее проникающее колотое ранение подключичных вен с обеих сторон с повреждением верхних долей легких. Колотые раны правой и левой грудной области в первом межреберье. Прижизненные кровоизлияния в клетчаточных периваскулярных пространствах подключичных сосудов и паравертебральной клетчатки справа до уровня четвертого грудного позвонка, слева до уровня второго грудного позвонка. Операция кесарева сечения в нижнем – маточном сегменте, лапаратомия по Пфанненштилю. Воздушная эмболия правого желудочка сердца. Двусторонний ателектаз легких, интраальвеолярные и бронхиальные кровоизлияния. Интерстициальный отек миокарда. Правосторонний напряженный гемопневмоторакс 100 мл сверток и 100 мл жидкий части, левосторонний напряженный пневмоторакс. Подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки. Острая легочно-сердечная недостаточность. Морфологические признаки нарушения микроциркуляции внутренних органов в виде застоя и сладжа эритроцитов, очаговой дистонии артерий и вен, очаговых кровоизлияний во внутренние органы. Периваскулярный и перинейральный отек головного мозга с дистрофическими изменениями нейронов и мелкоочаговыми кровоизлияниями в стволе, интерстициальный отек легких. Смерть Е. наступила вследствие повреждения верхушек легких при неудачной катетеризации подключичных вен, что привело к их спадению, скапливанию воздуха в крови и плевральных полостях с развитием острой легочно-сердечной недостаточности.

При хронических заболеваниях легочной системы также могут возникнуть механические повреждения легких, например, при туберкулезе легких, эмфиземе. Но в данном случае эти причины были исключены, так как эти заболевания у потерпевшей обнаружены не были. Учитывая то, что повреждение причинено медицинским инструментарием небольших размеров, нарастание пневмоторакса проходило в течение 13 часов, пока не проявились клинические признаки, выраженные сердечно-легочной недостаточностью с одновременным нарастанием подкожной эмфиземы. В связи с небольшими размерами повреждений найти на вскрытии точки вкола не удалось, но проколы легких однозначно были. Этот вывод комиссия экспертов сделала в связи с тем, что в правой плевральной полости обнаружен сверток крови и кровь в жидком состоянии, а это непосредственный признак того, что легкие были повреждены именно механически. При вскрытии были обнаружены кровоизлияния в окружности подключичных вен. Поскольку кровоизлияние распространялось оттуда, а также при наличии неудачных попыток катетеризации подключичных вен, у комиссии не возникло никаких сомнений, что проколы легких потерпевшей есть и причинены они именно иглой Сельдингера. Указать при вскрытии на точки прокола эксперты не смогли в связи с ателектазом легких. 

Из заключения эксперта №986 следует, что морфологические особенности патологических изменений мягких тканей правой и левой подключичных областей свидетельствуют о прижизненном образовании кровоизлияний, соответствующих стадии начального реактивного воспаления. Морфологические особенности патологических изменений внутренних органов свидетельствуют об общем малокровии, наличии признаков централизации кровообращения, интраальвеолярных и интрабронхиальных кровоизлияниях (т.1 л.д.248-249).

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы №-107, назначенной судом по ходатайству стороны защиты, следует, что обнаруженный на трупе Е. колотые раны в правой околоключичной области, кровоизлияния вокруг подключичной вены, артерии, в мягких тканях данной области, колотая рана в париетальной плевре в проекции наружной раны №1 возникли в результате повреждения колющим предметом, обладающим острым концом. Учитывая отсутствие каких-либо иных манипуляций в данной области, кроме попыток пункции подключичных вен иглой Сельдингера, с учетом анатомо-топографических особенностей подключичной области (непосредственная близость кожи, подключичной вены, париетальной плевры, а также верхушки легкого), данные телесные повреждения возникли в результате действия колющего предмета, а именно иглой Сельдингера (как единственной применяющейся игле при данном виде пункции). Каких-либо иных причин возникновения колотой раны париетальной плевры, с учетом обстоятельств дела судебно-медицинская экспертная комиссия не усматривает. По мнению судебно-медицинской комиссии, проникновение воздуха в плевральную полость ФИО11 началось после колотого повреждения правой париетальной плевры и, наиболее вероятно, правого легкого с легочной плеврой. Отсутствие описания повреждений правого легкого и легочной плевры в заключении эксперта не доказывает их отсутствие «де-факто», так как на резко коллабированном легком, ткань которого, как и плевра, со множественными кровоизлияниями, найти продолжение раневого канала (колотое ранение) практически невозможно или сопряжено со значительными трудностями и требует специальных навыков. Учитывая анатомо-топографические особенности подключичной области, близость подключичных сосудов, париетальной плевры и легких, горизонтальное положение беременной пациентки, у которой матка смещает легкие максимально в направлении верхушек, комиссия считает, что избежать повреждения легкого в данном случае практически невозможно. 

Пункция легкого распознается по свободному поступлению в шприц воздуха при насасывании поршнем, однако в истории болезни отсутствует протокол пункции и катетеризации подключичных вен, не указано количество попыток, осложнения при данной манипуляции, методы их диагностики.

При повреждении только париетальной плевры возможно проникновение крови из поврежденных сосудов (например, подключичной артерии) в плевральную полость. В правой плевральной полости потерпевшей обнаружен сгусток крови около 100 мл и жидкая кровь в том же количестве. Сгусток крови свидетельствует о ее организации, то есть с момента кровотечения в плевральную полость до наступления смерти пациентки прошел промежуток времени в несколько часов, что соотносится с материалами дела. Кровь в плевральную полость могла попасть как из поврежденных подключичных сосудов через колотую рану в париетальной плевре, так и в результате кровотечения из ткани легкого при его повреждении иглой. 

Скопление воздуха в правой плевральной полости у ФИО11 происходило постепенно, также постепенно происходило смещение средостения в сторону неповрежденного легкого. Так как дефект грудной стенки не велик (точеная рана), воздух поступал в плевральную полость медленно и коллабирование легкого происходило постепенно. Легкое продолжало участвовать в акте дыхания, газообмен резко не нарушается. По литературным данным в таких случаях пневмоторакс, как правило, развивается через 6-12 часов вследствие медленного поступления воздуха в плевральную полость через повреждение в плевре. Через небольшое отверстие первончально поступает в плевральную полость некоторое количество воздуха снаружи, затем раневой канал оказывается закупоренным или сгустком или оказывется кулисообразно прикрытым мышцами, если он проходит через их слои. ИВЛ не исключает вышеуказанный механизм развития пневмоторакса с последующим коллабированием правого легкого, то есть подобный механизм возможен как при спонтанном дыхании, так и при непродолжительной ИВЛ. 

Таким образом, развитие осложнений в виде пневмоторакса, гемоторакса, коллапса легкого возможно при повреждении только париетальной плевры (проникающее ранение), отсутствие описания колотого ранения в области верхушки правого легкого не исключает его наличия, так как обнаружить его на спавшемся (коллабированном) легком, к тому же при наличии множественных кровоизлияний вследствие последующей баротравмы крайне затруднительно, а бывает, что невозможно. Морфологические признаки обнаруженных повреждений на коже подключичной области справа на париетальной плевре свидетельствуют о колотом ранении, то есть ранении, причиненном колющим предметом. Игла Сельдингера, использующаяся при пункции подключичных вен, является колющим предметом. В соответствии с материалами дела ФИО11 были предприняты неоднократные попытки пункции подключичных вен справа и слева. 

ИВЛ не исключает вышеуказанный механизм развития пневмоторакса с последующим коллабированием правого легкого, то есть подобный механизм возможен как при спонтанном дыхании, так и при непродолжительной ИВЛ. Скопление воздуха в плевральной полости в небольшом количестве, так называемый «малый пневмоторакс» может самостоятельно рассосаться в течение нескольких дней, чем больше воздуха скапливается в плевральной полости, тем к большим нарушениям деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы это приводит, так как происходит коллабирование легкого на стороне поражения, смещение средостения, развивается острая легочная и сердечно-легочная недостаточность. Между попытками пункции подключичных вен 15.05.2017 около 14.45 часов и наступлением смерти ФИО11 в 01 час 16.05.2017 прошел промежуток времени ориентировочно 10 часов. Непосредственной причиной смерти явилась острая легочно-сердечная недостаточность. По мнению комиссии экспертов, танатогенез (механизм смерти) в данном случае выглядит следующим образом: попытка пункции подключичной вены справа – колотое повреждение подключичной артерии (?) – колотое повреждение париетальной плевры справа – колотое повреждение правого легкого (?) – правосторонний пневмоторакс, гемоторакс – постепенное нарастание дыхательной недостаточности – эмфизема средостения (?) – постепенное смещение средостения – коллапс правого легкого – частичный коллапс левого легкого из-за смещенного средостения – острая дыхательная, сердечная недостаточность – клиническая смерть – реанимационные мероприятия (ИВЛ, непрямой массаж сердца, при пневмотораксе значительно повышается сопротивление аппарату ИВЛ на вдохе) – баротравма обоих легких (перерастяжение и разрыв альвеол, развитие кровоизлияний в ткань обоих легких) – дальнейшее нарастание уже двустороннего пневмоторакса, коллабирование обоих легких – острая легочно-сердечная недостаточность – смерть. Знаком «?» комиссия отметила позиции, вероятность которых достаточно высока и патогенетически оправдана, однако морфологические эквиваленты в представленных медицинских документах не указаны, что, наиболее вероятно, связано с дефектами исследования и оформления.

Согласно п.2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №919н, медицинская помощь по профилю "анестезиология и реаниматология" оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах и включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых является:

- профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом вмешательства и его неотложностью;

- поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента;

- проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

- лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии;

- наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности;

- лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния;

- отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, перевод пациентов в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов.

В представленной на экспертизу истории родов отсутствует запись анестезиолога-реаниматолога (резюмирующая часть) о необходимости наблюдения пациентки анестезиологом-реаниматологом или же о том, что такое наблюдение пациентке не показано. 

Согласно Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) – «Анестезия при операции кесарево сечение» (2013г., 2018г. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») – «в периоперационном периоде используется неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, капнометрия, ЭКГ, SpO2). Обязателен контроль темпа диуреза (катетер).

После проведенной операции пациентка транспортируется либо в палату интенсивной терапии либо в палату пробуждения, где находится до полного выздоровления (сознание, дыхание, мышечный тонус, гемодинамика, диурез) после проведенного анестезиологического пособия.

На вопрос «Мог ли полученный пневмоторакс развиться в результате неустановленного заболевания легких» комиссия экспертов отвечает, что спонтанный пневмоторакс наступает вследствие нарушения герметизации плевральной полости и ее сообщения с атмосферным воздухом. Его образованию способствует физическое напряжение, а причинами могут явиться различные процессы в легких – солитарные и множественные кисты, туберкулез, абсцесс, гангрена, инфаркт, пневмония, пневмокониоз, бронхоэктазы, новообразования и т.п. При исследовании трупа Е. подобных заболеваний не отмечено.

Решение о катетеризации центральных вен в случае Е. нельзя считать обоснованным, так как пункция и катетеризация центральных вен должна производиться строго по показаниям, когда польза от данной манипуляции превышает возможный вред. В случае родоразрешения кесаревым сечением венозный доступ к венам может быть выбран в случае, когда использованы все возможности получения периферического доступа. В истории родов факт попыток пункции подключичных вен, пункция и катетеризация яремной вены не отражены, отсутствует информированное добровольное согласие пациентки на данное вмешательство. Из показаний свидетелей и подсудимого следует, что пункция и катетеризация подключичных вен были необходимы для обеспечения венозного доступа, так как периферические были не выражены. Какие-то обоснования этого не приводятся, врач анестезиолог-реаниматолог не предпринял попыток самостоятельно пунктировать периферические вены различной локализации, вопрос о выполнении венесекции не рассматривался. 

В некотором проценте случаев при пункции подключичной вены возникает осложнение в виде повреждения париетальной плевры и легкого. Данное осложнение возможно и при технически правильном выполнении данной манипуляции, что составляет риск вмешательства. 

Согласно «Клиническим рекомендациям. Анестезиология и реаниматология. Под редакцией ФИО13, ФИО14» частота данного осложнения увеличивается в 6 раз, если один и тот же врач выполняет более трех попыток на одном и том же сосуде.

Таким образом, специалист, выполняющий данную манипуляцию, в силу полученного им образования и специальных навыков должен предполагать возможность повреждения плевры, легкого и развития пневмоторакса, которая увеличивается при выполнении нескольких попыток пункции подключичных вен. С этой целью для исключения осложнений проводится рентгенография органов грудной клетки и мониторирование состояния пациента (АД, частота дыхательных движений, сатурация и т.д.). При ухудшении состояния пациента, появлении признаков дыхательной недостаточности специалист обязан предпринять все меры, направленные на своевременную диагностику и лечение осложнений. В данном случае при имевшихся трудностях пункции и катетеризации необходимо было акцентированно исключить наличие пневмоторакса и эмфиземы не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток, что не было выполнено. 

Таким образом, экспертная комиссия считает, что в данном случае проникающее колотое повреждение правой плевральной полости с возможным повреждением правого легкого, осложнившееся пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой, коллапсом правого легкого, острой легочно-сердечной недостаточностью, возникшее при попытке пункции правой подключичной вены иглой Сельдингера, является дефектом оказания медицинской помощи по следующим основаниям:

- не обоснована медицинская манипуляция – пункция и катетеризация подключичной вены, отсутствует добровольное информированное согласие пациента на данное вмешательство,

- осложнение проникающего ранения правой плевральной полости и, возможно, правого легкого – правосторонний пневмоторакс - не было своевременно диагностировано на начальном этапе развития, так как не проводились акцентированные диагностические мероприятия, а именно, рентгенконтроль органов грудной клетки в послеоперационном периоде, а также мониторинг витальных функций (АД, ЧСС, капнометрия, сатурация),

- при появлении признаков дыхательной недостаточности (по данным истории родов около 23 часов) в послеоперационном периоде у пациентки с неоднократными попытками пункции подключичной вены с двух сторон отсутствовала настороженность в плане развития пневмоторакса, не были даны рекомендации о проведении диагностического рентген-исследования органов грудной клетки. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки в ближайшее время после 23 часов могло бы прояснить клиническую картину, что позволило бы правильно и своевременно оказать экстренную помощь – пункцию плевральной полости с последующим дренированием.

Между вышеуказанными дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти Е. имеется прямая причинно-следственная связь. 

Оценивая указанное заключение экспертов, суд считает, что оснований для признания его недопустимым доказательством не имеется, поскольку экспертиза назначена в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, проведена на основании постановления суда экспертами, имеющими соответствующую квалификацию, обладающими специальными знаниями в данной области, имеющими достаточный стаж работы по специальности. Сомневаться в их компетенции у суда оснований не имеется. Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения. Каких-либо противоречий в заключении экспертов, которые бы ставили под сомнение достоверность их выводов, не имеется, существенных нарушений уголовно-процессуального закона при назначении и проведении экспертизы допущено не было.

Заключение указанной экспертизы соответствуют требованиям ст.204 УПК РФ, содержит выводы по всем поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.

Переходя к оценке исследованных в судебном заседании доказательств с точки зрения их относимости, допустимости и достоверности, суд приходит к выводу, что приведенные выше доказательства в их совокупности являются достаточными для обоснования вывода о виновности ФИО1 в инкриминируемом ему деянии, и берет их за основу приговора.

Судом также исследовались доказательства стороны защиты.

Так, допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста ФИО15 пояснил, что если бы был прокол легкого, минут через 30-40 стали бы проявляться признаки пневмоторакса. Если есть подозрения на пневмоторакс, рентген делается незамедлительно. Согласно экспертизе прокол легкого не нашли. Если бы прокол был, разрыв легкого произошел еще вовремя операции. Наличие кровоизлияний окружности подключичных вен не говорит однозначно о том, что там был прокол. Кашель не мог спровоцировать развитие подкожной эмфиземы. Лечащий врач, который наблюдал женщину, мог заметить признаки пневмоторакса. Так как воздух в плевральной полости скапливается постепенно, спустя 1-1,5 часа после операции признаки пневмоторакса стали бы проявляться, при прослушивании легких был бы слышен хруст. Объяснение подсудимого, что на фоне отдаленного бронхоспазма у пациентки начался форсированный кашель, во время которого лопнула булла левого легкого, специалист считает вполне возможным, объясняющим, что левое легкое более спавшееся, чем правое. И когда вследствие разрыва буллы начал развиваться напряженный левосторонний пневмоторакс, прорвалась париетальная плевра, и по задней стенке средостения на шею пошел воздух. Так как проколов куполов диафрагмы не было, слева шея начинает надуваться. После того как шея надулась, воздух с правой стороны попал через прокол купола диафрагмы именно в правое легкое, поэтому оно и спалось намного меньше. Резкое вставание с кровати после операции не могло спровоцировать пневмоторакс. От отверстия, образовавшегося вследствие воздействия иглы Сельдингера, невозможно резкое образование подкожной эмфиземы, так как надутие через маленькую дырочку происходит постепенно. При наличии проколов от неудачных попыток провести катетеризацию подключичных вен через продолжительное время после операции мог развиться пневмоторакс, но в этом случае была бы видна клиническая картина осложнений. При спадении легких при условии наличия их прокола сам прокол не спадется, рана от него зажить не может. При условии наличия прокола, он должен быть в левом легком, так как оно больше спалось, чем правое. Возможно, что проколы верхушек легких потерпевшей были, но не были видны при вскрытии.

Суд отмечает, что допрошенный специалист ФИО15 однозначно не отрицал наличие проколов в легких потерпевшей. Предложенный им механизм образования пневмоторакса опровергается заключениями судебно-медицинских экспертов №37-к и №107, признанными судом допустимыми доказательствами по делу. 

Доводы стороны защиты о недоказанности наличия проколов верхушек легких потерпевшей, вследствие которых возникло осложнение в виде пневмоторакса, также опровергаются заключениями судебно-медицинских экспертов №37-к и №107, выводы которых в этой части идентичны, и из которых следует, что колотые ранения верхушек легких потерпевшей вследствие неудачной катетеризации подключичных вен однозначно имелись. 

Никаких воздействий колющим предметом кроме иглы Сельдингера при проведении потерпевшей манипуляции – катетеризации подключичных вен не проводилось, каких-либо заболеваний, могущих вызвать развитие пневмоторакса, при вскрытии тела потерпевшей обнаружено не было. Не имеется данных о наличии таких заболеваний и в истории родов Е. Таким образом, версия подсудимого о возможности образования пневмоторакса вследствие курения потерпевшей, продолжительной работы на производстве с вредными условиями труда, является несостоятельной. 

Доводы стороны защиты о том, что органами следствия не проверена причастность к совершению преступления в отношении Е. лечащего врача акушера-гинеколога К. суд не принимает во внимание, поскольку согласно ст.252 УПК РФ судебное разбирательство проводится только в отношении обвиняемого и лишь по предъявленному ему обвинению.

Кроме того, как следует из приведенного в заключении экспертов №107 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», в комплекс медицинской помощи по указанному профилю входит проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности; лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния.

Из показаний свидетелей Е., К., Б. следует, что после выявления у Е. недостаточности дыхания ФИО10 сообщила об этом ФИО1 по телефону. Подкожная эмфизема образовалась у потерпевшей уже после того, как ФИО1 прибыл в больницу, и у него была возможность своевременно диагностировать развивавшееся у Е. вследствие неудачных попыток подключичной катетеризации осложнение в виде пневмоторакса и предпринять соответствующие меры. 

Таким образом, суд считает установленным, что ФИО1, являясь врачом анестезиологом-реаниматологом, проводившим анестезию пациентке ФИО11 перед операцией кесарева сечения предпринял несколько неудачных попыток подключичной катетеризации, в результате чего были проколоты верхушки легких потерпевшей, и с учетом этого должен был предвидеть возникновение у нее послеоперационных осложнений в виде пневмоторакса и организовать диагностические мероприятия, а именно, рентгенконтроль органов грудной клетки в послеоперационном периоде с целью исключения пневмоторакса, а при его диагностировании предпринять меры по его устранению.

Представленные стороной защиты Протокол постановки и ухода за центральным венозным катетером, утвержденный Министром здравоохранения Хабаровского края 25.12.2018, и приказ главного врача ОГБУЗ «Облученская РБ» №113 от 23.05.2017 о дооснащении палаты интенсивной терапии совместного хирургического и гинекологического отделений не свидетельствуют об отсутствии вины ФИО1 в причинении по неосторожности смерти Е.

Более того, на стр.12 указанного Протокола имеется указание о том, что ответственность за непосредственные осложнения, связанные с катетеризацией центральных вен (пункция артерии, гемоторакс, пневмоторакс, гематома, кровотечение из места пункции, механическое повреждение катетера или проводника с уходом его частей в сосудистое русло) несет врач, выполнявший катетеризацию центральной вены.

Свой вывод о виновности подсудимого суд основывает на показаниях свидетелей Д., К., С., Е., Д., В. о том, что ФИО1 была произведена неэффективная катетеризация центральной (подключичной) вены с правой и левой подключичной области, а также на вышеуказанных заключениях судебно-медицинских экспертиз №37-к и №107. Суд отмечает, что показания указанных свидетелей логичны, последовательны, взаимно дополняют друг друга в деталях, существенных противоречий в их показаниях не имеется. 

Оценив все собранные по делу доказательства в их совокупности суд квалифицирует действия ФИО1 по ч.2 ст.109 УК РФ – как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Смягчающими наказание подсудимого обстоятельствами суд признает наличие малолетних детей, положительные характеристики по месту работы, наличие инвалидности. 

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимого, суд не усматривает.

Переходя к вопросу о назначении наказания за совершённое преступление суд учитывает обстоятельства содеянного, характер и степень общественной опасности совершенного преступления, его категорию тяжести, личность подсудимого, который по месту жительства и работы характеризуется с положительной стороны, наличие смягчающих и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, а также влияние назначенного наказания на его исправление и на условия жизни его семьи, в связи с чем с учетом требований ч.1 ст.56 УК РФ считает необходимым назначить ему наказание в виде ограничения свободы.

Дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью и занимать руководящие должности в государственных, муниципальных, а также коммерческих лечебных учреждениях, о назначении которого просил государственный обвинитель, суд считает возможным не назначать, так как исправление осужденного может быть достигнуто отбытием наказания в виде ограничения свободы. 

Оснований для изменения категории преступления с учетом его тяжести в соответствии с ч.6 ст.15 УК РФ не имеется.

Меру пресечения ФИО1 в виде подписки о невыезде суд считает необходимым оставить без изменения до вступления приговора в законную силу.

В соответствии со ст.81 УПК РФ вещественные доказательства: история родов № 692 Е., индивидуальная карта беременной и родильницы № 99 Е., обменно-уведомительная карта беременной и родильницы № 99 Е., а также признанные иными документами: копия должностной инструкции врача-анестезиолога-реаниматолога; копия трудового договора № 5 с медицинским работником (лечащим врачом); копия приказа (распоряжения) о приеме на работу № 146; копия графика несения дежурства на дому на май 2017; копия графика врачебных дежурств по больнице за май 2017 года подлежат хранению в материалах дела.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.307, 308 и 309 Уголовно-процессуального кодекса РФ, суд

приговорил:

ФИО1 признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 Уголовного кодекса Российской Федерации, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 2 (два) года.

Установить ФИО1 следующие ограничения:

- не выезжать за пределы территории муниципального образования «Архаринский муниципальный район»;

- не изменять места жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на ФИО1 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц для регистрации.

Меру пресечения ФИО1 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения до вступления приговора в законную силу.

Вещественные доказательства: историю родов №692 Е., индивидуальную карту беременной и родильницы №99 Е., обменно-уведомительную карту беременной и родильницы №99 Е., иные документы: копию должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога; копию трудового договора №5 с медицинским работником (лечащим врачом); копию приказа (распоряжения) о приеме на работу №146; копию графика несения дежурства на дому на май 2017 года; копию графика врачебных дежурств по больнице за май 2017 года хранить в материалах дела.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в суд Еврейской автономной области через Облученский районный суд ЕАО в течение 10 суток со дня его провозглашения. 

В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе в течение 10 суток со дня вручения ему копии приговора, либо в тот же срок со дня вручения ему копии апелляционного представления или апелляционной жалобы, затрагивающих его интересы, ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья Ю.В. Цыкина

Апелляционным постановлением Суда ЕАО от 04.06.2019 приговор Облученского районного суда ЕАО от 10.04.2019 в отношении ФИО1 изменен:

- ФИО1 освобожден от назначенного наказания по ч. 2 ст. 109 УК РФ в виде 2 лет ограничения свободы с соответствующими ограничениями и обязанностью, на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ за истечением сроков давности уголовного преследования.

В остальной части приговор оставить без изменения, апелляционную жалобу защитника Байрамова В.Х. без удовлетворения, апелляционное представление государственного обвинителя считать удовлетворенным частично.