Дело № 2-25/2025 (№2-565/2024)

УИД 86RS0007-01-2024-000025-56

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

10 апреля 2025 года г. Нефтеюганск 

Нефтеюганский районный суд Ханты-Мансийского автономного округа-Югры в составе:

председательствующего судьи Ефремовой И.Б.

при секретаре Морозовой М.С.

с участием Нефтеюганского

межрайонного прокурора Свитиной А.А.

истца ФИО1

представителя истца Ганиной А.В.

представителя ответчика ФИО2

третьих лиц ФИО3

ФИО4

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив» о компенсации морального вреда, возмещении понесенных судебных расходов

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратилась с исковыми требованиями к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив» о компенсации морального вреда в размере 4 000 000 рублей, возмещении понесенных судебных расходов по оплате услуг представителя в сумме 30 000 рублей.

Исковые требования мотивированы тем, что она является матерью К.С.Ю,, (дата) года рождения. 19 августа 2021 года ее дочь поступила на стационарное лечение в БУ ХМАО-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив». (дата) в БУ ХМАО-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив» дочь умерла. Считает, что при оказании медицинской помощи дочери врачами медицинского учреждения допущены нарушения, выразившиеся в ненадлежащем выполнении диагностических мероприятий при осмотре 03 сентября 2021 года, а также имело место назначение лекарственных средств в непоказанных сочетаниях. Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия № от 06 сентября 2021 года причиной смерти дочери явилась острая дыхательная недостаточность, основным заболеванием следует считать коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом COVID-19. Осложнениями основного заболевания явились - внебольничная вирусная бронхопневмония, спонтанный пневмомедиастинум, инфаркт почек, ОРДСВ, ОДН, которая и явилась непосредственной причиной смерти. Дефекты оказания медицинской помощи отсутствуют. С данным выводом патологоанатомического вскрытия № от 06 сентября 2021 года она не согласилась и обратилась в Сургутское отделение Ханты-Мансийского филиала «(иные данные)» для проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной дочери. В результате проведенной экспертизы качества медицинской помощи установлены нарушения, допущенные сотрудником ответчика, при лечении дочери. В связи со смертью дочери ей причинены нравственные страдания, поскольку нет родного ей человека, она не смогла предотвратить страдания родного человека. Она считала, что врачи окажут помощь дочери. После смерти дочери сильно заболел ее отец, не выдержав переживаний в связи со смертью внучки, и умер (дата).

Определением Нефтеюганского районного суда от 29 января 2024 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены ФИО3, ФИО5, ФИО4 (т.1л.д.48).

Определением Нефтеюганского районного суда от 24 июня 2024 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен заместитель главного врача по медицинской части ФИО6 (т.1л.д.153).

В судебном заседании истец исковые требования поддержала и пояснила, что с заключением судебной-медицинской экспертизы, проведенной государственным бюджетным учреждением здравоохранения «(иные данные) она не согласна, так как в данной экспертизе появились новые сведения, которые ранее нигде не отражались. Ей не ясно кто был лечащим врачом дочери. Ей не понятно от чего умерла дочь, так как при поступлении, кроме ковида, никаких заболеваний у дочери не было. Однако позже у дочери появились другие заболевания. Ей не понятно почему применялся препарат, который не назначался и почему не был применен препарат, который был назначен. Она не нашла ответа на свой вопрос нужно было или нет применять Сарилумаб еще 20 августа 2021 года. Также ей не понятно был он вообще применен или нет. Также ею предоставлены письменные пояснения (т.3л.д.12).

Представитель истца - адвокат Ганина А.В., действующая на основании ордера № от (дата) (т.1л.д.66), в судебном заседании исковые требования поддержала.

Представитель ответчика ФИО2, действующая на основании доверенности № от (дата) (т.3л.д.2), в судебном заседании пояснила, что экспертное заключение государственного бюджетного учреждения здравоохранения «(иные данные) подготовлено в соответствии с Федеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". С учетом принадлежности К.С.Ю, к группе высокого риска тяжелого течения острых респираторных инфекций, в том числе гриппа и COVID-19, тяжести и агрессивного течения основного заболевания (НКВИ с развитием двусторонней субтотальной вирусно-бактериальной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и отсутствия вакцинации от COVID-19, имелась высокая вероятность развития летального исхода. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи К.С.Ю, в период амбулаторного и стационарного лечения с 19 августа 2021 года по 04 сентября 2021 года не имели существенного влияния на течение заболевания и развития его осложнений. Считает, что вина медицинских работников ответчика не установлена. Также ею предоставлены возражения и дополнения к ним (т.1л.д.111,234 т.3л.д.20).

Третье лицо ФИО4 в судебном заседании пояснила, что работает заведующей инфекционным отделением в БУ «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив». Считает, что исковые требования удовлетворению не подлежат. Действительно К.С.Ю, находилась в инфекционном отделении на стационарном лечении с 19 августа 2021 года. Врачи приняли все меры, чтобы спасти пациента. Ей медицинская помощь оказана в полном объеме. В тот момент в инфекционном отделении находилась своя реанимация, в которую была помещена К.С.Ю, 26 августа. При лечении К.С.Ю, они руководствовались Временными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции в редакции, действующей на тот период. Томография проводится по клиническим показаниям, поскольку это лучевая диагностика, поэтому врачи ориентируются на лучевую нагрузку на организм человека. К.С.Ю, получала лечение и каждый день проводить ей томографию необходимости не было, после начала лечения ранее 7 дней повторно томографию проводить не нужно, так как лечение еще не проведено. За весь период нахождения К.С.Ю, в медицинском учреждении ей три раза проводили томографию, этого количества достаточно много. Серивумаг был введен К.С.Ю, 25 августа 2021 – он назначается однократно, это новый препарат генной инженерии, который вводится внутривенно. Но данный препарат дал временное улучшение. Барицитинил – также из этого же класса, он был разработан для других болезней, но при лечении ковид его начали применять, поскольку он показал хорошие результаты. Анализы на стерильность мочи, крови и мокроты были взяты, что подтверждается медицинской картой. Результаты получены: на кровь 04 сентября 2021 года, на мочу – 30 августа 2021 года, на мокроту – 26 августа 2021 года. Эти анализы брали, чтобы определить чувствительность к антибиотикам. Но у больной развился цитокиновый шторм, который начал «сьедать» все и вызвал развитие тромба. 

Третье лицо ФИО3 в судебном заседании пояснила, что работает заведующей отделением пульмонологии в БУ «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив». Считает, что исковые требования удовлетворению не подлежат, так как К.С.Ю, медицинская помощь оказана в полном объеме. Так как у К.С.Ю, ковид протекал в тяжелой форме, поэтому летальный исход был не предотвратим. 27 августа 2021 года она осматривала больную, когда ее перевели в реанимацию. По томографии у нее были поражены легкие 75,8%, то есть заболевание, несмотря на проводимое лечение, прогрессировало. Ее мазки на ковид были положительные, то есть вирус циркулировал во всем организме. От ковид у нее развился тромболваскулит – тромб в центральной нервной системе плюс поражения легких, то есть эффекта от лечения не было. 

В судебное заседание не явились третьи лица ФИО5, ФИО6, о времени и месте судебного заседания извещены, просили рассмотреть дело в их отсутствие (т.2 л.д.220, т.3л.д.3).

В соответствии во ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие вышеуказанных лиц. 

Выслушав участников судебного заседания, заключение прокурора, считающего исковые требования подлежащими в сумме не менее 50 000 рублей, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В ст. 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с ч. 1 ст. 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с п. 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу п. 1 ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пп. 1, 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п.1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении (пункт 25).

Как разъяснено в пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход).

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Согласно п. 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

В судебном заседании установлено, что К.С.Ю,, (дата) года рождения является дочерью истца (т.1л.д.34).

Из медицинской карты № следует, что К.С.Ю, поступила на стационарное лечение в БУ ХМАО-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив» 18 августа 2021 года в 17.20 час (т.1л.д.76).

К.С.Ю, умерла (дата) (т.1л.д.33).

Из протокола патологоанатомического вскрытия № от 06 сентября 2021 года следует, что К.С.Ю, с 20 августа 2021 года находилась на лечении в БУ ХМАО-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив», где умерла (дата). Из анамнеза следует, что умершая считала себя больной с 15 августа, когда появилась температура, связывала это с переохлаждением. 16 августа обратилась к врачу в Заводоуковске, принимала парацетамол, арбидол, азитромицин, аспирин. Температура сохранялась повышенно, вызвала врача, направлена в инфекционное отделение. Заключительный клинический диагноз : «Основной –U07.1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, крайне тяжелое лечение. Осложнение – J12.8 Двухстороняя вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени ОДН.ОРДСВ. Спонтанный пневмомедиастинум от 26 августа. Тромбоваскулит ЦНС. Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Гемиплегия слева. Отек головного мозга. Сопутствующий – Е66.0 Ожирение 2 степени. ИМТ 36 кг/ квад. М. Нефропатия. СКФ по EPI. Синкопальные пароксизмы в анамнезе. Жировой гепатит. Поверхностный гастродуоденит. Операции – дренирование средостения от 26 августа. Манипуляции – лечебный плазмообмен от 26 августа. Антиковидная плазма от 27 августа. Реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца, ИВЛ. Патологоанатомический диагноз: «Основной –U07.1. Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован по результатам прижизненного исследования, тяжелая степень. Осложнение – J12.8 Двухсторонняя вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени ОДН.ОРДСВ. Спонтанный пневмомедиастинум от 26 августа. Тромбоваскулит ЦНС. Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Гемиплегия слева. Отек головного мозга. Дислокационный синдром от 03 сентября. Инфаркты почек. СПОН. Сопутствующий – Е66.0 Ожирение 2 степени. ИМТ 36 кг/ кв.м. Нефропатия. СКФ по EPI. ХБП. Синкопальные пароксизмы в анамнезе. Жировой гепатит. Поверхностный гастродуоденит. Операции – дренирование средостения от 26 августа. Манипуляции – лечебный плазмообмен от 26 августа. Антиковидная плазма от 27 августа. Реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца, ИВЛ. Совпадение заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза показывают их совпадение по рубрике « Освное заболевание». Причиной смерти является острая дыхательная недостаточность. Клинико-патологоанатомический эпикриз: основным заболеванием умершей больной К.С.Ю, следует считать коронавирусную инфекцию, вызванную COVID-19, вирус идентифицирован по результатам прижизненного вирусологического исследования, что также подтверждают результаты патологоанатомического вскрытия, гистологических исследований аутопейного материала. Осложнениями основного заболевания явились – внебольничная вирусная бронхопневмония, спонтанный пневмомедиастинум, тромбоваскулит ЦНС, ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, инфаркты почек, ОРДСВ, ОДН, которая и явились непосредственной причиной смерти. Случай расценивается как совпадение по клиническому и патологоанатомическому диагнозу. Категория сложности – 5 (т.1л.д.28).

По заявлению истца ООО «(иные данные)» предоставило результаты проведенной целевой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной К.С.Ю,, согласно которым:

- к поручению №:

– анамнез собран подробно, осмотр подробный, несвоевременно определен Д-димер, ферритин; при описании КТ ОГК от 19 августа 2021 года не указан% поражения легочной ткани и степень КТ-поражения; требовалась динамика КТ ОГК 24 августа 2021 года при падении сатурации до 93%, а не ждать 26 августа 2021 года. Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации п. 3.2.1. выявленные дефекты не повлияли на исход;

- в анализе крови от 20 августа 2021 года выраженная лейкоцения 2,9 и тенденция к снижению лимфоцитов – с 1,3 до 1,1, а также сохранение высокой лихорадки, нарастание СРБ – все говорило о цитокиновом шторме в разгаре, сарилумаб следовало вводить 20 августа 2021 года; а при падении сатурации до 93% уже требовалось не упреждающая терапия (барицитиниб не назначается при сатурации менее 94%), а введение тоцилизумаба или сарилумаба, нетакинаба; а данные препараты введены только 25 августа 2021 года и не было повторного введения; пациентка в ажитации, что также указывало на тяжелое течение НКВИ, не применялась антиковидная плазма при сохранении положительных результатов и не рассматривалась смена противовирусной терапии на ремдесивир; на 5 день болезни при госпитализации назначены без основания 2 антибактериальных препарата ( по листу назначений от 19 августа 2021 года - амоксиклав и азитромицин); по листу назначений до перевода в АРО нет указаний на инфузионную терапию – дисоль ( а в дневниках она назначена), указана 5% глюкоза, витамины В1 и В6 без даты назначения и отметок о выполнении м/с назначений. Обоснование негативных последствий ошибок в лечении: - 3.2.2,3.13 – выявленные дефекты повлияли на исход заболевания;

Перевод и консультации реаниматолога выполнены несвоевременно, при падении сатурации и ажитированном поведении пациентки следовало консультировать не психиатром, а реаниматологом. Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения: - 3.2.2 – выявленные дефекты повлияли на исход заболевания. (т.1л.д.14).

- к поручению №:

- 03 сентября 2021 года в 10.00 проводится совместный осмотр зам. гл. врача, зав. инфекционным отделением, реаниматологом, пульмонологом, где в тексте осмотра отмечено, что тяжесть состояния обусловлена церебральной недостаточностью на фоне основного заболевания ОНМК, а также описывается гемипарез слева, однако в формулировке диагноза ОНМК отсутствует, что затрудняет экспертную оценку. Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 2.2. код дефекта 3.11.

Осмотр врачом-неврологом выполнен позднее 10 минут от момента поступления ( фиксации врачами на совместном осмотре) первых признаков ОНМК во время пребывания в стационаре. 03 сентября 2021 года в 10.00 часов проводится совместный осмотр зам. гл. врача, зав. инфекционным отделением, реаниматологом, пульмонологом, где в тексте осмотра отмечено, что тяжесть состояния обусловлена тяжелой церебральной недостаточностью на фоне основного заболевания ОНМК, а также описывается гемипарез слева. Осмотр невролога проведен 03 сентября 2021 года в 10.30, через 30 минут. Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 3.9.1, приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 года №928Н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», код дефекта 3.2.2.

Компьютерная томография головы с описанием и интерпретацией результата выполнена позднее 40 минут от момента поступления ( фиксации врачами на совместном осмотре) первых признаков ОНМК во время пребывания в стационаре. 03 сентября 2021 года в 10.00 проводится совместный осмотр зам. гл. врача, зав. инфекционным отделением, реаниматологом, пульмонологом, где в тексте осмотра отмечено, что тяжесть состояния обусловлена тяжелой церебральной недостаточностью на фоне основного заболевания ОНМК, а также описывается гемипарез слева. КТ проведено 03 сентября 2021 года в 21.21, через 11 часов 21 мин. Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 3.9.1, приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 года №928Н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», код дефекта 3.2.2.

Луплексное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проведено своевременно.

Не проведено дуплексное сканирование транскраниальное, проводится не позднее трех часов от поступления ( от момента возникновения ( фиксация врачами на совместном осмотре) первых признаков ОНМК во время пребывания в стационаре. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 года №928Н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», код дефекта 3.2.1

После возникновения ( фиксации врачами на совместном осмотре 03 сентября 2021 года в 10.00) первых признаков ОНМК во время пребывания в стационаре, не выполнены определение уровня тромбоцитов в крови, проводится не не позднее 20 минут от момента поступления в стационар ( от момента поступления возникновения ( фиксации врачами на совместном осмотре) первых признаков ОНМК во время пребывания в стационаре), ОАК, проводится не позднее 3 часов от момента поступления в стационар ( от момента поступления возникновения ( фиксации врачами на совместном осмотре) первых признаков ОНМК во время пребывания в стационаре). Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», п. 3.9.1, приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 года №928Н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», код дефекта 3.2.1. Примечание – определение уровня тромбоцитов и ОАК проведены до возникновения ОНМК 03 сентября 2021 года в 08.38 час.Лечение – имеет место назначение лекарственных средств в непоказанных сочетаниях 03 сентября 2021 года одномоментное назначение клопидогрела и омепразола не показано ( снижает количества активного меиаболита клопидогрела, так как омепразол – сильный ингибитор фермента CYP2C19). Код дефекта 3.13. Обоснование негативных последствий ошибок лечения – снижение качества медицинской помощи. Риск возникновения осложнений (т.1л.д.16).

- к поручению №: без замечаний (т.1л.д.18-19)

- к поручению №: эпикриз в ПИТ инфекционного отделения не содержит времени, что не позволяет оценить сроки оказания медицинской помощи. Совместный осмотр анестезиологов-реаниматологов БИТР инфекционного отделения – 26 августа 2021 года 09.30 проведен до перевода пациента в ПИТ. Осмотр инфекциониста в отделении 26 августа 2021 года, 16.08 - назначены консультации психиатра и реаниматолога. Отсутствие фиксации хронологии событий не позволяет оценить сроки оказания медицинской помощи 26 августа 2021 года. Основание негативных последствий ошибок в диагнозе: требуется оценка качества оказания медицинской помощи врачом -неврологом дневниковых записей, протокола СКТ головного мозга, данных лабораторных исследований 03 сентября 2021 года. При лечении – 26 августа 2021 года 14.00 установлены показания для выполнения пункции и катетеризации ЦВК – не указан сосуд, который был выбран для выполнения пункции и катетеризации, не выполнена верификация положения катетера. Корректное внутривенное положение катетера рекомендуется подтверждать. Код дефекта 3.2.1.

Согласно листов назначений ОРИТ проводится смена антибактериальной терапии ( на препараты меропенем и ванкомицин), при этом отсутствует обоснование назначения дозирования препарата меропенем в дозе 6 грамм в сутки – по 2 грамма три раза в сутки) – отсутствует протокол ВК, либо заключение клинического фармаколога ( при наличии в МО). Код дефекта 3.2.1. После перевода в НИВ 26 августа 2021 года 09.30 отсутствует оценка эффективности респираторной терапии, что не позволяет оценить качество респираторной терапии.

Согласно данных медицинской карты – с целью умеренной седации 28 августа 2021 года 10.30 назначен и введен раствор морфина 1% - 4 мл ) в/в через дозатор) – скорость введения препарата не указана ни в дневнике, ни в бланке листа врачебных назначений ОРИТ. Оценка по RASS не проводится. 29 августа 2021 года 09.40, 30 августа 2021 года, 31 августа 2021 года ( листы назначений ОРИТ и дневники) – с целью анальгезии и седации назначен в/в через дозатор раствор морфина 1% - 4 мл, скорость введения препарата не указана. При оценке уровня сознания – оценивается как ясное, оценка по RASS не проводится. Введение препарата прекращено 02 сентября 2021 года в 11.00 часов, при этом, при оценке уровня сознания 02 сентября 2021 года в 06.00 час. – сознание ясное, 10.00 час. указано, что проводится седация морфином. Отмена введения препарата морфин 02 сентября 2021 года 11-12 час. требовало последующей оценке уровня создания по ШКГ ( не проводится), 02 сентября 2021 года в 16.00 оценка уровня сознания по ШКГ не проводится (оценка по RASS), при этом проводится НИВЛ, положение в пронпозиции на животе? В то же самое время указано, что пациентка получает энтеральное питание через НГЭ ( время и дата не указаны, равно как и причины постановки НГЭ). 02 сентября 2021 года 22.00 час. – параметры идентичные предыдущему дневнику. 03 сентября 2021 года 06.00 час. указано, что состояние пациентки с отрицательной динамикой в виде утраты сознания – по ШКГ – 12 баллов. Согласно параметрам гемодинамики в этот период – АД 132/92 ммртст, ЧСС – 121 в минуту, температура – 39,3С. В данный период времени, согласно записей дежурного врача – угнетение сознания, отсутствие возможности сотрудничать с персоналом – не привело к активным действиям – требовалось рассмотреть вопрос о переводе пациентки на инвазивную ИВЛ. Оценка КЩС, газового состава не проводится, не оценивается. Перевод пациентки на инвазивную ИВЛ проводится только в 22.00 час. 03 сентября 2021 года ( указано в карте интенсивной терапии врачебных назначений) – дневниковая запись об обстоятельствах перевода на ИВЛ 03 сентября 2021 года для экспертизы предоставлена не в полном объеме. Кроме того, в дневниковой записи перевода на ИВЛ указано, что для седации использован препарат пропофол, но в листе ОРИТ указан препарат тиопентал в виде продленной инфузии ( скорость введения не указана), а также, врем наркоза указано не корректно – 09.35- 09.45 ( возможно, при оформлении протокола интубации использован шаблон). Код дефекта 2.14. Кроме того, согласно бланку листа врачебных назначений и мониторинга ОРИТ – отмечается угнетение генодинамики АД в 24.00 – 90/55 ммртст, 02.00 – 74/46ммртст, 03.00 – 56/23 ммртст. В указанное время назначен препарат норадреналин ( скорость не указана), отсутствие дневниковых записей в этот период, отсутствие указаний – скорости препарата, указанной в коррекции дозирования – не позволяют оценить качество, сроки оказания медицинской помощи – код дефекта – 3.11.

Согласно данных клинических рекомендаций ФАР – у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, которым показа ИВЛ, рекомендовано ее применение только при следующих условиях: сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии ( при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты. При нарушении сознания на фоне НИБЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении неинвазивной ИВЛ. Согласно листам назначений ОРИТ одновременно назначены два препарата, обладающие муколитической активностью – лазолван и АЦЦ, что могло способствовать продукции слизи в большом объеме и частой санации. Кроме этого, нецелесообразно назначено орошение полости рта мирамистином до 4 раз в сутки, а также, требовало снятия маски при проведении НИВЛ. Для реализации преимуществ неинвазивной ИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания и отказе сотрудничать с персоналом невозможно. Исходя из вышеуказанного, следовало рассмотреть вопрос о переводе пациентки на инв. ИВЛ 02 сентября 2021 года. Отсутствие оценки уровня сознания 02 сентября 2021 года по ШКГ ( в отсутствие медседании) проводилась оценка по RASS; при установлении признаков угнетения сознания вопрос о переводе на инвазивную ИВЛ не ставился; отсутствие газового состава в крови, КЩС при оценке эффективности респираторной терапии ( четыре раза за весь период наблюдения пациентки в ОРИТ) создало риск прогрессирования дыхательной недостаточности, что позволяет применить код дефекта 3.2.2. (т.1л.д.20);

- к поручению №: в предоставленной медицинской документации нет анализов на тропонин, ферритин и D-димер. Код дефектов 3.2.1. Уже 24 августа 2021 года имелись показания для назначения препарата сарилумаб и препарат барицитиниб не должен был назначаться. Код дефекта 3.13 (т.1л.д.24);

- к поручению №: 19 августа 2021 года препарат Арбидол назначен по торговому наименованию, а не по международному непатентованному наименованию Умифеновир, препарат Гриппферон назначен по торговому наименованию, а не по международному непатентованному наименованию Интерферон альфа-2b, препарат АЦЦ назначен по торговому наименованию, а не по международному непатентованному наименованию ФИО7, код дефекта 3.2.1 (т.1л.д.26).

По заявлению истца, по делу назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено государственному бюджетному учреждению здравоохранения «(иные данные) (т.2л.д.9).

Экспертным учреждением заключение № подготовлено, предоставлено в суд (т.2л.д.78).

Из комиссионного экспертного заключения государственного бюджетного учреждения здравоохранения «(иные данные) следует:

1.При анализе обращений К.С.Ю,, по карте амбулаторного больного № БУ «Нефтеюганская окружная больница имени В.И. Яцкив» следует, что хронических заболеваний, с которыми пациентка была бы взята на диспансерный учет и наблюдалась у терапевта, либо специалиста другого профиля, не было.

Необходимо отметить, что в амбулаторной карте фигурируют такие диагнозы как: хронический гастродуоденит, хронический холецистит, хронический тонзиллит, однако, объективными данными эти диагнозы не подтверждены.

Неоднократно, при оценке соматического статуса пациентки К.С.Ю,, повышение ИМТ, фигурирует диагноз «Ожирение», при этом данных о рекомендациях по снижению веса и коррекции образа жизни в амбулаторной карте нет.

При анализе амбулаторной медицинской помощи пациентке К.С.Ю, в БУ «Нефтеюганская окружная больница имени В.И. Яцкив» установлены дефекты оказания медицинской помощи:

А)Ведения медицинской документации:

- отсутствует запись о направлении пациентки на госпитализацию в инфекционное отделение БУ ХМАО-Югры «НОКБ им. В.И. Яцкив».

Б) Диагностического характера:

- несмотря на неоднократные отметки об избыточной массе тела и установлении диагноза «Ожирение» отсутствуют рекомендации о снижении веса и коррекции образа жизни;

- отсутствие диагностических мероприятий по выставленным в амбулаторной карте «хроническим» заболеваниям.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи К.С.Ю, на амбулаторном этапе не повлияли на неблагоприятный (летальный) исход.

2. Маршрутизация, организация обследования и лечебного процесса пациентке К.С.Ю,, в БУ ХМАО-Югры «НОКБ им. В.И. Яцкив», с 19.08.2021 г. по 04.09.2021 г. соответствовала порядкам оказания медицинской помощи, а именно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение Новой коронавирусной инфекции (COV1D-19) №11» от 07.05.2021 г. Диагноз установлен своевременно, динамически редактирован при изменении состояния и присоединении осложнений, сформулирован полно:

- основное заболевание диагностировано в соответствии со стандартным определением случая заболевания COVID-19. ПЦР тесты положительные №13360 от 20.08.2021 г, №15605 от 24.08.2021 г., №21328 от

г., №21802 от 01.09.2021 г.;

- среднетяжелая степень течения установлена в начале госпитализации в связи с указаниями на лихорадку выше 38,5 С при отсутствии одышки в покое, впоследствии степень тяжести изменена на крайне тяжелую в связи с присоединением ОРДС;

- осложнение в виде пневмонии диагностировано по данным компьютерной томографии легких - метода, имеющего высокую чувствительность и позволяющего достоверно установить диагноз;

- ОДН (острая дыхательная недостаточность) и ОРДСВ (острый респираторный дистресс-синдром взрослых) установлены на основании клинической картины, потребности в респираторной поддержке, измеренном индексе оксигенации;

- осложнения в виде инфаркта мозга, отека мозга и дислокационного синдрома диагностированы на основании клинической картины и данных компьютерной томографии головного мозга;

-СПОН (синдром полиорганной недостаточности) диагностирован в финале заболевания, когда к острой дыхательной и церебральной недостаточности присоединилась нестабильность гемодинамики.

Также рубрифицированы сопутствующие заболевания, оперативное вмешательство, манипуляции и реанимационные мероприятия.

Объем лабораторно-инструментального обследования в основном соответствовал рекомендованному:

- общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы выполнен 13 раз за время госпитализации (с периодичностью раз в 2-3 дня. в 11ИТ - ежедневно);

- биохимические показатели исследованы 14 раз за время госпитализации (с ежедневной регулярностью, за исключением 21.08.2021 г. -22.08.2021 г., когда исследование не проводилось);

- коаглулографическое исследование выполнено 11 раз за время госпитализации (19.08.2021 г. и 25.08.2021 г. в условиях отделения, в ПИТ с

г. - ежедневно);

- уровень С-реактивного белка крови исследован 14 раз за время госпитализации (во все дни, за исключением 21.08.2021 г. -22.08.2021 г.);

- уровень прокальцитонина крови исследован дважды за время госпитализации 24.08.2021 г. и 26.08.2021 г.;

- общий анализ мочи выполнен трижды 20.08.2021 г., 26.08.2021 г. и

г.;

- выполнены бактериологические исследования мокроты, крови и мочи, а также копрологическое исследование;

- трижды выполнена компьютерная томография органов грудной полости: при поступлении 19.08.2021 г., в динамике 26.08.2021 г. и 02.09.2021 г., действующими рекомендациями кратность выполнения рентгенологического обследования не установлена:

- по клиническим показаниям выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости (дважды 25.08.2021 г. и 03.09.2021 г.), ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование почек и надпочечников, компьютерная томография головного мозга, цветное дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий, электрокардиография (31.08.2021 г., 03.09.2021 г.).

Основное заболевание и осложнения диагностированы при жизни, верифицированы при патологоанатомическом исследовании, установлено совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

3. Анализ кодов санкций, примененных по результатам экспертизы, проведенной Сургутским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «(иные данные)» (коды санкций в формулировках, содержащихся в приказе Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов," сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения»).

Комментарий к «Экспертное заключение №№, №».

Исходя из сути выявленных дефектов обоснованным является применение санкций по кодам 3.2.1 и 3.11, применение санкции по коду 3.2.2 не является обоснованным в связи с отсутствием дефектов, приведших к ухудшению состояния пациентки или создавших дополнительные риски для ее здоровья, применение санкции по коду 3.13 также не является обоснованным, так как применение непоказанного лекарственного препарата не привело к ухудшению состояния пациентки, не являлось клинически значимым. Выявленные дефекты при оказании медицинской помощи не повлияли на ухудшение состояния пациентки и на наступление летального исхода.

Комментарий к «Экспертное заключение №». 

Применение санкций по кодам 3.2.1, 3.2.2 не является обоснованным в связи использованием для оценки качества оказанной медицинской помощи нормативных документов, описывающих порядок действий и объем обследований при иных клинических ситуациях; применение санкции по коду 3.13 не является обоснованным, так как примененное сочетание клопидогрела и омепразола не является противопоказанным, омепрареализации нежелательного взаимодействия, негативных последствий от применения указанного сочетания препаратов не наступило.

Комментарий к «Экспертное заключение №».

Исходя из сути выявленных дефектов обоснованным является применение санкций по коду 3.2.1, применение санкции по коду 3.2.2 не является обоснованным, так как пролонгация интубации трахеи и перевод на инвазивную ИВЛ в рассматриваемом случае не являлись дефектом оказания медицинской помощи и не привели к ухудшению состояния пациентки, применение санкции по коду 2.14 не является обоснованным, так как отсутствуют признаки фальсификации медицинской документации, умышленного внесения в нее недостоверных сведений.

Применение санкции по коду 3.11 не является обоснованным, т.к. данный код означает отсутствие в медицинской документации сведений (обследования, осмотров и т.д.), позволяющих оценить динамику состояния здоровья и провести оценку качества медицинской помощи. Несмотря на наличие противоречивых записей в медицинской карте стационарного больного (время перевода в ПИТ, время интубации трахеи, время начала вазонрессорной поддержки) затруднений в оценке динамики состояния пациентки К.С.Ю,, (дата) г.р. не возникло. Выявленные дефекты при оказании медицинской помощи не повлияли на ухудшение состояния пациентки и на наступление летального исхода.

Выявленные при анализе медицинской документации дефекты оказания медицинской помощи являются незначительными нарушениями в объеме проведенного лабораторного обследования, применения лекарственных препаратов и ведения медицинской документации, не повлиявшими на ухудшение состояния пациентки и наступление летального исхода. При полном соответствии оказанной медицинской помощи содержанию Временных методических рекомендаций, принимая во внимание наличие факторов риска (отсутствие вакцинации, ожирение), крайне тяжелое течение заболевания, отсутствие достаточного клинического ответа на проводимое лечение, развития множества осложнений, имелась высокая вероятность развития летального исхода. Дополнительно, важно отметить высокую заболеваемость новой коронавирусной инфекцией в период пандемии COVID-19 среди населения, в том числе во время оказания медицинской помощи пациентки К.С.Ю,, (с 19.08.2021 г. по 04.09.2021 г.), колоссальную нагрузку на лечебные учреждения и тяжелые условия для работы медицинского персонала.

4.У пациентки К.С.Ю,, в период госпитализации в БУ «Нефтеюганская окружная больница имени В.И.Яцкив» отмечалась аффективная симптоматика в виде эмоциональной лабильности, плаксивости, многоречивости, а также отсутствия аппетита, что вероятно было обусловлено тяжестью ее общего состояния, симптомами интоксикации, респираторным синдромом, сниженной сатурацией кислорода в крови. Показаний для экстренной консультации психиатра (с учетом тяжелого состояния пациентки) на момент госпитализации не выявлено в связи с отсутствием признаков острого психического расстройства.

5. При оказании медицинской помощи пациентке К.С.Ю,, в БУ ХМАО-Югры «НОКБ им. В.И. Яцкив» по профилю «анестезиология-реаниматология» (в условиях палаты интенсивной терапии с 26.08.2021):

- использован пошаговый подход при проведении респираторной поддержки (проведена неинвазивная ИВЛ, в финале оказания медицинской помощи - интубация трахеи и инвазивная ИВЛ), к третьему дню пребывания в ОРИТ достигнуты целевые показатели насыщения крови кислородом;

- проведенная патогенетическая терапия была своевременной, комплексной и включала в себя применение тоцилизумаба (Актемра) по показаниям, лечебный плазмообмен, двукратную трансфузию донорской антиковидной плазмы, эффект от проводимого лечения оказался разнонаправленным: наступила некоторая стабилизация лабораторных показателей (динамическое снижение уровня С-реактивного белка, купирование нейтро- и лимфопении), одновременно сохранялась потребность в интенсивной респираторной поддержке, что свидетельствовало о прогрессии патологических изменений в легких, возможном присоединении бактериальной инфекции (с учетом нарастания лейкоцитоза, сохранения лихорадки, длительности заболевания); терапия бактериальных осложнений заболевания проведена с использованием антибактериальных препаратов, длительность применения которых и дозировки соответствовали рекомендованным;

- профилактика тромбоэмболических осложнений проведена надлежащим образом с использованием препарата низкомолекулярного гепарина в промежуточной дозе, что соответствовало рекомендованной схеме; дополнительно в связи с крайне тяжелым течением заболевания назначались препараты из группы дезагрегантов (кардиоаспирин и клопидогрел), несмотря на проводимую профилактику у пациентки в финале заболевания реализовалось тромботическое осложнение в виде инфаркта мозга вследствие вызванного основным заболеванием тромбоваскулита сосудов головного мозга - у пациентов с критическим течением COVID-19 развивается васкулярная эндотелиальная дисфункция, коагулопатия, тромбозы с наличием антителк фосфолипидам, с клинической картиной, напоминающей катастрофический антифосфолипидный синдром; каких-либо дополнительных мер по предупреждению развития этого осложнения предпринять было невозможно;

- острый респираторный дистресс синдром диагностирован при поступлении в ПИТ на основании клинических данных, подтвержден лабораторно исследованием газов артериальной крови на следующий день. В соответствии с критериями Sepsis-3 у пациентки имела место значительная органная дисфункция (преимущественно легочная, впоследствии - дисфункция центральной нервной системы, нестабильность гемодинамики), что соответствовало клинической картине сепсиса, а в финале заболевания - септического шока. При этом необходимо помнить, что сепсис - не самостоятельная нозология, а синдром, характеризующийся определенным неспецифическим набором клинико-лабораторной симптоматики. Диагноз сепсиса не устанавливался, а в дальнейшем не был подтвержден ни патологоанатомическим исследованием № от 06.09.2021г.. ни результатами повторного гистологического исследования аутопсиного материала, что не повлияло на объем проводимого лечения и исход.

Проведенная пациентке терапия в части достижения целевых показателей, инфузионной терапии, вазопрессорной поддержки, контроля очага инфекции полностью соответствовала принципам лечения сепсиса и септического шока.

Показаний для проведения бактериологического исследования крови не было. Антибактериальная терапия проведена в эмпирическом режиме до выявления возбудителя, в связи с объективной сложностью этиологического подтверждения инфекции, связанной с длительностью бактериологического исследования и сниженной достоверностью результата на фоне уже проводимого лечения.

Основное заболевание и осложнения диагностированы при жизни, верифицированы при патологоанатомическом исследовании, установлено совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

При анализе представленной медицинской документации К.С.Ю.

К.С.Ю.., (дата) г.р., в т.ч. данных протокола патологоанатомического вскрытия № от 06.09.2021 г. и по результатам повторного гистологического исследования аутопсийного материала, установлен

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: (U07.1) Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COV1D-19, вирус идентифицирован по результатам прижизненного исследования (ПЦР тесты положительные № от

г, № от 24.08.2021 г., № от 31.08.2021 г, № от

г.).

Фоновое заболевание: (Е66.0) Ожирение 2 степени. ИМТ 36 кг/м:.

Осложнения основного и коморбидного заболеваний:(J12.8). Двусторонняя субтотальная вирусно-бактериальная пневмония тяжелой степени(J80) респираторный дистрессиндром, гиалиновые мембраны в легких. Острая дыхательная недостаточность. ДВС-синдром: выраженные расстройства кровообращения в сосудах мелкого калибра паренхиматозных органов - стаз, тромбы, диапедезные и периваскулярные кровоизлияния. Тромбоваскулит ЦНС. Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, гемиплегия слева. Инфаркты почки. Нефропатия. СКФ по EPI- 38 мл/мин/1,73 м2. ХБП: СЗб. Спонтанный пневмомедиастинум от 26.08.2021г. (по данным медицинской документации). Очаговая фрагментация кардиомиоцитов. Отек головного мозга и мягкой мозговой оболочки. Венозное полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов. Жировой гепатоз.

Операция: Дренирование средостения от 26.08.2021 г.

Манипуляции: Лечебный плазмообмен от 26.08.2021 г. Антиковидная плазма от 27.08.2021 г.

Реанимационные мероприятия: Непрямой массаж сердца. ИВЛ.

Смерть гражданки К.С.Ю,, наступила от нарастающей дыхательной и прогрессирующей полиорганной недостаточности, развившиеся как осложнения основного заболевания - новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19 (вирус идентифицирован) развитием двусторонней субтотальной вируснобактериальной пневмонии. Вывод о причине смерти подтверждается данными медицинской документации, протоколом патологоанатомического вскрытия № от 06.09.2021 г. и результатами повторного гистологического изучения секционного материала.

Совпадение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

При анализе медицинской помощи пациентке К.С.Ю,, (дата) г.р. в БУ ХМАО-Югры «НОКБ им. В.И. Яцкив» с 19.08.2021 г. по 04.09.2021 г. установлены дефекты оказания медицинской помощи:

А. Ведения медицинской документации:

- противоречивые записи в медицинской карте (время перевода в ПИТ, время интубации трахеи, время начала вазопрессорной поддержки).

Б) Диагностического характера:

- не исследован уровень Д-димера не позднее 24 часов от поступления, а также динамически через 2 дня от момента поступления в ПИТ;

- не исследован уровень ферритина ни разу за время госпитализации;

- не исследован уровень тропонина при поступлении в ПИТ.

В. Лечебного характера:

- применен непоказанный лекарственный препарат Барицитиниб (Олумиант).

В остальном медицинская помощь пациентке К.С.Ю,, в БУ ХМАО-Югры «НОКБ им. В.И. Яцкив» с 19.08.2021 г. по 04.09.2021 г. была оказана верно, своевременно и в полном объеме.

К группам риска тяжелого течения ОРВИ, в том числе гриппа и COV1D- 19 у взрослых относятся: лица с нарушениями обмена веществ (в т.ч. ожирение 2-3 степени). По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека вакцинация один из самых эффективных способов снизить риски тяжелого течения заболевания, в том числе и от новой коронавирусной инфекции. К.С.Ю, не была вакцинирована от НКВИ.

При анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) К.С.Ю,, отмечается сочетание нескольких факторов:

- наличие у К.С.Ю, заболевания НКВИ COVID-I9 с тяжелым, агрессивным течением (с развитием двусторонней субтотальной вирусно-бактериальной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и высокая летальность при данном виде патологии;

- наличие сопутствующего заболевания в виден нарушения обмена веществ (ожирение 2 степени, ИМТ 36 кг/м2);

- отсутствие вакцинации от COVID-19.

С учетом принадлежности пациентки К.С.Ю, к группе высокого риска тяжелого течения острых респираторных инфекций, в том числе гриппа и COVID-19 у взрослых, тяжести и агрессивного течения основного заболевания (НКВИ с развитием двусторонней субтотальной вирусно-бактериальной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и отсутствия вакцинации от COVID-19, имелась высокая вероятность развития летального исхода.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи К.С.Ю.

К.С.Ю. в период амбулаторного и стационарного лечения в БУ ХМАО-Югры «НОКБ им. В.И. Яцкив» с 19.08.2021 г. по 04.09.2021 г. не имели существенного влияния на течение заболевания и развитие его осложнений (т.2л.д.77-218).

Исследовав заключение государственного бюджетного учреждения здравоохранения «(иные данные)» суд принимает его в качестве допустимого и относимого доказательства, поскольку оно составлено по результатам исследования медицинских документов, эксперты об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение предупреждены (т.2л.д.75-77).

Суд приходит к выводу об отсутствии причинной связи между действиями медицинских работников ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смерти дочери истца К.С.Ю,). Выявленные нарушения в период лечения К.С.Ю, на амбулаторном и стационарном лечении не имели существенного влияния на течение заболевания и развития его осложнений. 

Вместе с тем, учитывая, что в судебном заседании установлен факт применения, при лечении К.С.Ю,, непоказанного лекарственного препарата Барицитиниб (Олумиант) длительный период, с 24 августа 2021 года по 02 сентября 2021 года, безопасность которого, как указано в заключении, до конца не изучена (т.2л.д.198), и в отсутствие препарата Ремдесевир ( должны применяться совместно), то есть, организм К.С.Ю, при применении данного препарата безусловно подвергся необоснованному воздействию химических веществ, поэтому имеется причинно-следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи К.С.Ю, в виде неправильно назначенного лечения ее дочери - применения непоказанного лекарственного препарата Барицитиниб (Олумиант), и причинением истцу, являющейся матерью умершей К.С.Ю,, морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда, исходя из требований вышеназванных правовых норм, понесенных истцом нравственных переживаний, а также учитывая требований разумности и справедливости, суд приходит к выводу, что ответчик должен возместить истцу причиненный моральный вред путем выплаты денежных средств в сумме 50 000 рублей.

При этом суд считает необходимым отметить, что в описательной части заключения бюджетного учреждения здравоохранения «(иные данные)» даны ответы на все вопросы истца, которые она озвучила в судебном заседании.

Так, из экспертного заключения при комментарии к «Экспертное заключение №№,№» следует, что повышенный уровень Д-димера характеризует выраженность коагулопатии, принимается во внимание при выборе объема антикоагулянгной терапии. Пациентке с первого дня госпитализации проводилась атикоагулянтная терапия НИГ в стандартной профилактической дозе (фраксипарин 0,6 мл/сутки), при переводе в ПИТ выявлен резко повышенный уровень Д-димера, после чего антикоагулянтная терапия стала проводиться в промежуточной дозе (эноксапарин 0.8 мл дважды в день, расчетная лечебная доза в соответствии с весом пациентки 1,0 мл дважды в день). Показания для проведения антикоагулянтной терапии в полной лечебной дозе отсутствовали (не устанавливался диагноз тромбоза глубоких вен ног или легочной эмболии). Применение промежуточной дозы было обоснованным с учетом тяжести течения и наличия факторов риска в виде ожирения. При этом действующим рекомендациям не противоречило и применение стандартной профилактической дозы даже при наличии факторов риска. В этой связи определение уровня Д-димера не имело критически важного клинического значения для выбора лечебной тактики. ФИО8 является острофазовым белком, уровень которого повышается при неблагоприятном течении заболевания повой коронавирусной инфекцией, как и уровень СРВ, ИЛ-6, ИЛ-10, TNF-a, может свидетельствовать об активации макрофагов-геиатоцитов. Уровень ферритина, как и уровень ИЛ-6, определяется при доступности исследования, его результат при наличии регулярного определение уровня СРВ не влияет значимо на лечебную тактику.

Исследование уровня тропонина крови проводится для установления повреждения миокарда. С учетом отсутствия типичной клинической картины острого коронарного синдрома и отсутствия основания для его диагностики определение уровня тропонина в рассматриваемой клинической ситуации могло выполняться для верификации некоронарогенного повреждения миокарда, не требующего специального лечения и выполняемого в рамках диагностики полиорганной дисфункции. Пациентке проводилась этиотропная терапия препаратом фавипиравир, необходимость смены препарата на ремдесевир не описана в рекомендациях. В качестве патогенетической терапии цитокинового шторма глюкокортикостероиды являются препаратами первого выбора - пациентке проводилась терапия дексамстазоном 20 мг/сут с первого дня. Назначение генноинженерных биологических препаратов (барицитиниб, сарилумаб и прочих) не является обязательным (существуют схемы лечения без использования этих препаратов), их эффективность и безопасность до сих пор до конца не изучена, показания для их применения не являются четко обозначенными. Препарат барицитиниб (применяется при небольшой клинической выраженности цитокинового шторма) назначен 24.08.2021 без учета перечисленных в рекомендациях показаний, применялся вплоть до 02.09.2021г. В инструкции по медицинскому применению лекарственного препарат Олумиант (барицитиниб) указано, что при новой коронавирусной инфекции его следует применять совместно с препаратом Ремдесевир. который пациентке не назначался. Негативных последствий от применения препарата не наступило. 25.08.2021г. в лечении добавлено введение сарилумаба (применяется при значительной клинической выраженности цитокинового штрома), а в условиях ПИТ 26.08.2021г. дополнительно вводился препарат актемра. Назначение всех препаратов, за исключением барицитиниба, проводилось с учетом динамического изменения состояния пациентки и соответствовало клинической логике. Применение антиковидной плазмы является дополнительным методом лечения по усмотрению врача, проводилось в условиях ПИТ дважды 27.08.2021г. и 29.08.2021г. Объем проведенного патогенетического лечения цитокинового шторма был достаточным и своевременным.

Кроме того, в соответствии со ст. 88 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии со ст. 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся расходы по оплате услуг специалиста и другие признанные судом необходимыми расходами.

В соответствии со ст. 100 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд взыскивает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Истцом понесены расходы по оплате услуг представителя в сумме 30 000 рублей (т.1л.д.39-40).

С учетом объема выполненной представителем истца работы по данному гражданскому делу, которая подготовила исковое заявление, участвовала в судебных заседаниях, а также учитывая требования разумности и справедливости, суд считает, что расходы истца по оплате услуг представителя в сумме 30 000 рублей подлежат возмещению в полном размере.

При этом, суд учитывает разъяснения п. 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 года N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", согласно которого положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ) не подлежат применению при разрешении иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ, ст. ст. 333.19 ч.1 п. 1, 3, ст. 333.36 ч.2 НК РФ, с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой истец, при подачи иска, была освобождена, в сумме 6 000 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать с бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив» (ИНН №) в пользу ФИО1 ( паспорт (иные данные)) компенсацию морального вреда в сумме 50 000 рублей, в возмещение понесенных судебных расходов денежные средства в сумме 30 000 рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1 к бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив» отказать.

Взыскать с бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Нефтеюганская окружная клиническая больница им. В.И. Яцкив» в бюджет города Нефтеюганска государственную пошлину в сумме 6 000 рублей.

Мотивированное решение изготовлено 22 апреля 2025 года.

Решение может быть обжаловано в суд Ханты-Мансийского автономного округа-Югры с подачей апелляционной жалобы через Нефтеюганский районный суд в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения. 

Судья Нефтеюганского 

районного суда