Дело № 22-678 судья Щегуров С.Ю.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

25 марта 2020 года г. Тула

Тульский областной суд в составе:

председательствующего судьи Вознюк Г.В., 

при секретаре Коршуновой Ю.П.,

с участием прокурора Вергуш К.В.,

защитника - адвоката Фиклисова С.А., представившего удостоверение №573 от 2 августа 2005 года и ордер №,

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе осужденного ФИО16 на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 15 января 2019 года, по которому 

ФИО16, 

<

данные изъяты> года рождения, уроженец 

<

данные изъяты>, несудимый, 

осужден по ч.2 ст.109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения, на срок 2 года.

ФИО16 установлены ограничения: не изменять место жительства и место работы, не выезжать за пределы территории муниципального образования г.Алексин без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

На ФИО16 возложена обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации. 

До вступления приговора суда в законную силу мера пресечения ФИО16 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставлена без изменения. 

Судьба вещественных доказательств решена. 

Заслушав доклад судьи Вознюк Г.В., выступления адвоката Фиклисова С.А., поддержавшего доводы апелляционной жалобы осужденного, прокурора Вергуш К.В., полагавшей приговор отменить, уголовное дело направить на новое рассмотрение в тот же суд, в ином составе судей, суд апелляционной инстанции

установил:

по приговору суда ФИО16 признан виновным в том, что причинил по неосторожности смерть ФИО1 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, а именно: 13 апреля 2018 года, являясь врачом-хирургом гнойного хирургического отделения ГУЗ «АРБ», расположенной по адресу: 

<

...>, в период времени с 22:40 по 23:59, проведя медицинский осмотр ФИО1, не принял достаточных мер к полному обследованию ФИО1 и постановке правильного диагноза его заболевания – 

<

данные изъяты>, а именно, не провел диагностических мероприятий – ФДГС, не организовал для ФИО1 консультацию врача – гастроэнтеролога и исключил острую хирургическую патологию, что привело к кровотечению 

<

данные изъяты> и дальнейшему летальному исходу ФИО1.

В результате ненадлежащего исполнения ФИО16 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи 14 апреля 2018 года в 03:50 наступила клиническая смерть ФИО1, а в 04:20 - его биологическая смерть. 

Обстоятельства преступления изложены в приговоре.

Апелляционным постановлением Тульского областного суда от 18 марта 2019 года приговор Алексинского городского уда Тульской области от 15 января 2019 года в отношении осужденного ФИО16 оставлен без изменения, а апелляционная жалоба – без удовлетворения. 

Определением судебной коллегии по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции кассационная жалоба осужденного ФИО16 удовлетворена частично; апелляционное постановление Тульского областного суда от 18 марта 2019 года в отношении ФИО16 отменено и уголовное дело передано на новое апелляционное рассмотрение в тот же суд в ином составе суда. ФИО16 избрана мера пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении. 

В апелляционной жалобе и дополнениях к ней осужденный ФИО16 выражает несогласие с приговором, считая его незаконным, необоснованным и подлежащим отмене в связи с тем, что выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании. 

Анализируя положения ч.2 ст. 109 УК РФ, утверждает, что при выполнении своих профессиональных обязанностей он не мог нарушить требования п. 1 приложения к Стандарту специализированной медпомощи, утвержденного приказом МЗ РФ 09.11.2011 г. № 7773н, так как является врачом-хирургом, а данный приказ регламентирует работу исключительно врачей терапевтов и гастроэнтерологов, в связи с чем делает вывод о том, что в его действиях отсутствует состав инкриминируемого ему преступления. 

Считает, что согласно приказу МЗ РФ № 203н, который регламентирует работу врача-хирурга приемного отделения во время дежурства, он выполнил все необходимые исследования в отношении ФИО1 и, согласно клинической картине на момент осмотра пациента, направил его по профилю в терапевтическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. 

Отмечает, что данные обстоятельства подтвердил допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО2, проводивший судебно-медицинскую экспертизу и допрошенный в качестве эксперта в судебном заседании; кроме того, ФИО2 показал, что желудочно-кишечного кровотечения у ФИО1 на момент осмотра врачом - хирургом не было.

Обращает внимание на то, что назначение ФЭГДС пациенту в экстренном порядке осуществляется согласно жестким показаниям, которых на момент осмотра врачом-хирургом у ФИО1 не было. 

Полагает, что суд первой инстанции не учел указанные выше обстоятельства, а также время прибытия потерпевшего в приемное отделение терапевтического корпуса, не дал надлежащей оценки заключению врача-патологоанатома ФИО5, показаниям эксперта ФИО2, показаниям свидетелей ФИО3, ФИО4, которые исключают его виновность в совершенном преступлении.

Указывает, что согласно заключению комиссии экспертов № 73 от 3 августа 2018 года, причиной смерти ФИО1 является 

<

данные изъяты>, а непосредственной причиной - ее осложнение в виде кровотечения 

<

данные изъяты>. Обращает внимание, что на момент осмотра пациента кровотечения не было, что исключает возможность выявления данной патологии. 

Заявляет, что вывод суда о том, что он не установил данные об острой хирургической патологии, опровергается заключением комиссии экспертов №73 от 3 августа 2018 года, показаниями эксперта ФИО2, свидетелей ФИО6, ФИО7, ФИО8.

Ссылаясь на показания эксперта ФИО9., свидетелей ФИО6, ФИО7, подтвердивших отсутствие оснований для проведения экстренной ФЭГДС у потерпевшего ФИО1, приходит к выводу о том, что его действия при оказании медицинской помощи были правильными и не нарушали действующего законодательства. 

Обращает внимание, что заключение судебно-медицинской экспертизы №73 от 3 августа 2018 года, по его мнению, противоречит выводам проверки комиссии Росздравнадзора по Тульской области.

Полагает, что противоречия между показаниями экспертов и заключением экспертизы должны повлечь за собой решение вопроса о назначении повторной экспертизы, что не было сделано судом.

Указывает на выборочное изложение показаний свидетелей в приговоре, вырванное из контекста допроса. 

Анализируя имеющиеся в уголовном деле показания свидетелей и данные медицинских документов, утверждает, что не мог осматривать ФИО1 до 23 часов 59 минут, как об этом указано в приговоре суда, при этом в карте скорой помощи, где указано время 23 часа 59 минут, имеются следы исправлений.

Указывает на недостоверность показаний свидетеля ФИО10, которым отведена ведущая роль в качестве основного доказательства его виновности, что противоречит результатам вскрытия, показаниям свидетелей, показаниям эксперта ФИО2., ФИО11, специалиста ФИО5 и заключению комиссии экспертов № 73 от 3 августа 2018 года. 

Утверждает, что при окончании расследования и ознакомления с материалами уголовного дела были нарушены требования ст. 215, 216 УПК РФ, поскольку в материалах уголовного дела отсутствуют: ходатайство обвиняемого и его защитника, которое было приложено к протоколу ознакомления обвиняемого и его защитника с протоколом допроса эксперта, а так же документ об уведомлении потерпевшего об окончании следственных действий. 

Обращает внимание, что он и его защитник были ознакомлены только с двумя томами уголовного дела, в протоколе ознакомления с материалами дела указано неверное время, подписи на данном листе протокола отсутствуют, о чем он заявил в ходе предварительного слушания, однако в постановлении по результатам предварительного слушания указанные обстоятельства не нашли своего разрешения. 

Просит приговор суда отменить и вынести в отношении него оправдательный приговор.

В возражениях на апелляционную жалобу государственный обвинитель считает приговор законным, вынесенным с соблюдением норм материального и процессуального права. По мнению государственного обвинителя, суд пришел к правильному выводу о виновности ФИО16 и доказанности его вины в инкриминируемом ему деянии, квалифицировав его действия по ч.2 ст.109 УК РФ. Просит приговор в отношении ФИО16 оставить без изменения, а его апелляционную жалобу с дополнениями – без удовлетворения. 

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе и возражениях на нее, суд апелляционной инстанции находит приговор подлежащим отмене, а доводы апелляционной жалобы осужденного - удовлетворению в части, по следующим основаниям.

В силу п.1, 2 ч.1 ст.389.15 УПК РФ основаниями отмены или изменения судебного решения в апелляционном порядке являются: несоответствие выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, установленным судом первой инстанции; существенное нарушение уголовно-процессуального закона.

Согласно ст.297 УПК РФ приговор суда признается законным, обоснованным и справедливым, если он постановлен в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона и основан на правильном применении уголовного закона.

В соответствии с требованиями ст.88 УПК РФ каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, а все собранные доказательства в совокупности – достаточности для разрешения дела.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст.5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина.

В соответствии с положениямист.307 УПК РФ описательно-мотивировочная часть обвинительного приговора должна содержать описание преступного деяния, признанного судом доказанным, с указанием места, времени, способа его совершения, формы вины, мотивов, целей и последствий преступления, а также доказательства, на которых основаны выводы суда в отношении подсудимого, и мотивы, по которым суд отверг другие доказательства.

Однако данные требования закона судом первой инстанции в полной мере выполнены не были.

Признавая ФИО17 виновным в причинении ФИО1 смерти по неосторожности, суд указал, что ФИО17, являясь врачом-хирургом, не предпринял необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО1, а именно не учел анамнестические данные, не назначил последнему эзофагогастродуоденскопию, не установил 

<

данные изъяты> кровотечение, которые позволили бы объективно оценить тяжесть состояния и риск развития осложнений, а также ошибочно направил последнего в терапевтическое отделение, в связи с чем основного заболевания у ФИО1 в виде 

<

данные изъяты> не установил, чем лишил возможности оказания ему своевременной, полной, адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи.

В обоснование своего вывода о виновности ФИО17 в совершении преступления суд сослался на показания потерпевшей ФИО12 - дочери ФИО1, согласно которым 13 апреля 2018 года ФИО1 стало плохо, вызвали скорую помощь и госпитализировали его в больницу, где его осмотрел врач, назначил анализы крови, мочи, рентген и УЗИ, затем врач ФИО17 пояснил, что по хирургическому профилю у ФИО1 ничего нет, и отправил его на лечение в терапию, утром стало известно, что он умер; показания свидетеля ФИО13 - жены ФИО1, согласно которым 13 апреля 2018 года ее мужу стало плохо, приехавший по вызову фельдшер скорой помощи провел осмотр и установил возможную печеночную колику, ФИО1 госпитализировали, в приемном отделении медсанчасти его осмотрел врач - хирург ФИО17, пропальпировал живот, подробно расспросил о жалобах, после чего назначил рентген, анализы крови, мочи, УЗИ, в результате медицинских манипуляций и проведенного осмотра ФИО17 сделал заключение о необходимости ехать в терапевтическое отделение; показания свидетеля ФИО10, входившего в состав комиссии Росздравнадзора, согласно которым причиной нераспознанного осложнения у ФИО1 явился недоучет клинических данных; показания свидетеля ФИО14 и специалиста - врача-патологоанатома ФИО5; протокол патолого-анатомического вскрытия №, согласно которому ФИО1 был выставлен патолого-анатомический диагноз - 

<

данные изъяты>; заключение судебно-медицинской экспертизы №, согласно выводам которого причиной смерти ФИО1 является заболевание - хроническая 

<

данные изъяты>; акт проверки территориального органа Росздравнадзора по Тульской области, согласно которому установлено, что при осмотре и обследовании в приемном отделении врачом-хирургом ФИО17 не учтены анамнестические данные, не назначено ФГДС, не установлено 

<

данные изъяты>, ФИО1 был ошибочно направлен в терапевтическое отделение; заключение эксперта №, согласно которому диагноз 

<

данные изъяты> ФИО1 в ходе лечебно-диагностического процесса в ГУЗ «АРБ» 14 апреля 2018 года установлен не был, что могло быть связано с отсутствием результатов назначенного инструментального исследования ФГДС, которое могло выявить кровотечение в 

<

данные изъяты>, отсутствием контроля за показаниями крови в динамике, что могло выявить их возможные изменения и, в свою очередь, могло косвенно указать на развивающуюся кровопотерю, наличие 

<

данные изъяты>, жалоб на боли в верхнем этаже живота и клинические проявления 

<

данные изъяты> могли косвенно указать на возможность обострения течения 

<

данные изъяты>. 

Исходя из указанных обстоятельств, а также из совокупности исследованных доказательств, суд пришел к выводу, что с учетом клинической картины, возраста 68 лет, наличия в анамнезе 

<

данные изъяты>, врач ФИО17 согласно ст.ст. 10, 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 1 Приложения к Стандарту специализированной медицинской помощи при 

<

данные изъяты>, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 года № 773н, не предпринял необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО1, а именно не учел анамнестические данные, не назначил эзофагогастродуоденоскопию, не установил 

<

данные изъяты>, которые бы позволили объективно оценить тяжесть состояния и риск развития осложнений, а также ошибочно направил последнего в терапевтическое отделение, в связи с чем основного заболевания ФИО1 в виде хронической 

<

данные изъяты> не установил, чем лишил возможности оказания ему своевременной, полной и адекватной тяжести состояния, квалифицированной медицинской помощи в стационарном медицинском учреждении в отделении 

<

данные изъяты>, что привело к смерти ФИО1.

Сделав вывод о виновности ФИО17 в причинении ФИО1 смерти по неосторожности, суд не учел, что по смыслу ч.2 ст.109 УК РФ под причинением смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее специальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, и для квалификации необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствиями в виде смерти.

Таким образом, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Сославшись на то, что медицинская помощь ФИО17 в приемном отделении 

<

данные изъяты> ФИО1 была оказана не в полном объеме, не в соответствии с требованиями нормативных документов и клинических рекомендаций, и, сделав в этой связи вывод о том, что ФИО17 причинил ФИО1 смерть, суд не учел должным образом заключение судебно-медицинской экспертизы №, согласно которому причиной смерти ФИО1 явилось заболевание - 

<

данные изъяты>, необоснованно не принял во внимание данные о состоянии здоровья ФИО1., страдавшего хроническим заболеванием, показания свидетеля ФИО3 - фельдшера скорой помощи, который, прибыв по вызову и осмотрев ФИО1, поставил диагноз 

<

данные изъяты> под вопросом, показания свидетеля ФИО15, согласно которым по результату УЗИ были установлены 

<

данные изъяты>, показания свидетеля ФИО4 - дежурного врача-терапевта о том, что 

<

данные изъяты> он не предполагал, не было его главных проявлений, больному был поставлен диагноз 

<

данные изъяты>, ФГДС было запланировано на следующий день, поскольку больной в своем тяжелом состоянии не смог бы пройти это обследование, показания свидетелей ФИО8 и ФИО7, согласно которым в ходе собрания хирургов по факту смерти ФИО1 был сделан вывод о том, что ФИО17 не мог заподозрить 

<

данные изъяты>, так как его не было в момент осмотра, исходя из данных медицинских документов, пояснений родственников пациента, правильным было подозрение на 

<

данные изъяты> заболевание.

При этом бесспорных и достаточных доказательств того, что в случае назначения ФИО1. в момент его нахождения в приемном отделении 

<

данные изъяты>, имел бы место более благоприятный прогноз для потерпевшего, судом в приговоре также не приведено.

При таких данных вывод суда о наличии причинно-следственной связи между деянием ФИО17, выразившемся в непроведении необходимых диагностических мероприятий, и наступлением смерти ФИО1 в результате заболевания - хронической 

<

данные изъяты>, вызывает сомнение в своей обоснованности. 

В соответствии со ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и должен быть постановлен лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В связи с этим суду надлежит исходить из того, что обвинительный приговор должен быть постановлен на достоверных доказательствах, когда по делу исследованы все возникшие версии, а имеющиеся противоречия выяснены и оценены.

Как следует из приговора, судом не были опровергнуты утверждения осужденного о том, что на момент осмотра пациента кровотечения не было, что исключало возможность выявления данной патологии. Между тем, установление указанного обстоятельства также являлось значимым при решении вопроса о наличии или отсутствии в действиях осужденного признаков состава преступления. 

При таких обстоятельствах состоявшийся в отношении ФИО17 приговор нельзя признать законным и обоснованным, он подлежит отмене, а дело - направлению на новое рассмотрение со стадии судебного разбирательства.

Суд апелляционной инстанции нарушений требований уголовно-процессуального закона, на которые ссылается в жалобе осужденный, допущенных в ходе предварительного следствия и являющихся основанием для возвращения дела прокурору, не усматривает.

Поскольку допущенное судом первой инстанции нарушение не может быть устранено при апелляционном рассмотрении уголовного дела, оснований для вынесения нового судебного решения, в том числе, оправдательного приговора, о чем ставится вопрос в апелляционной жалобе, не имеется. 

При новом рассмотрении дела суду необходимо с соблюдением всех требований уголовно-процессуального законодательства дать надлежащую оценку всем доводам осужденного, исследовать доказательства по делу и принять законное и обоснованное решение.

Мера пресечения в отношении ФИО17 избрана определением судебной коллегии по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

постановил:

приговор Алексинского городского суда Тульской области от 15 января 2019 года в отношении ФИО16 отменить и уголовное дело передать на новое судебное разбирательство в тот же суд, в ином составе суда, со стадии судебного разбирательства.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ.

Председательствующий