Постановление № 5-64/2018 от 3 сентября 2018 г. по делу № 5-64/2018

дело №


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

04 сентября 2018 года город Щигры

Судья Щигровского районного суда Курской области Малыхин Ю.В.,

с участием представителя ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» - и.о. главного врача ФИО1, действующего на основании приказа об отпуске главного врача №289 от 08.08.2018,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело об административном правонарушении в отношении ОБУЗ «Щигровская центральная больница» комитета здравоохранения Курской области привлекаемого к административной ответственности по ч. 3 ст. 19.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях (далее по тексту КоАП РФ),

УСТАНОВИЛ:

ОБУЗ «Щигровская центральная больница» комитета здравоохранения Курской области, допустило нарушения действующего законодательства, а именно:

постановления Правительства №291 от 16.04.2012 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (вместе с «Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»:

нарушение Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 20 июня 2013 г. № 388н, согласно которому состав выездной бригады СМП представлен водителем и 1-м фельдшером;

нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» на момент проверки в сумке-укладке отсутствовал клопидогрел, входящий в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и трансмуральным инфарктом миокарда;

нарушение Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н, согласно которому пациенты с ОКС доставляются не в в отделение кардиологии ОБУЗ «Щигровская ЦРБ», а в региональный сосудистый центр на базе БМУ «Курская областная клиническая больница».

Время вызова врача кардиолога при поступлении больных с ОКС в стационар в нерабочее время составляет от 5 мин. до 15 мин, тогда как согласно п. 3.9.3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», осмотр врача кардиолога должен осуществляться не позднее, чем через 5 минут после поступления больного.

Выявлены нарушения стандартов оказания скорой медицинской помощи пациентам с ОКС, утверждёнными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» и от 5 июля 2016 г. №456н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST».

Имеющееся в структуре Щигровской ЦРБ отделение кардиологии не соответствует вышеуказанному порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ни по структуре, ни по штатной численности, ни по оснащению.

Штатным расписанием ЦРБ предусмотрены 5,75 ставок врачей кардиологов и 1 ставка заведующего отделением, однако, по факту работают 2 специалиста - заведующий отделением - врач кардиолог и врач кардиолог, внешний совместитель (0,25 ст). Укомплектованность врачебных ставок составляет, с учётом совместительства, 18.5%. В палате реанимации и интенсивной терапии отделения не обеспечено круглосуточное наблюдение пациентов кардиологического профиля врачами анестезиологом-реаниматологом и (или) кардиологом.

Из оснащения в отделении отсутствуют временный электрокардиостимулятор, система централизованной подачи кислорода к каждой койке, автоматические дозаторы лекарственных средств на каждую койку, аппаратура для исследований основных показателей гемодинамики, аппарат для вспомогательного кровообращения, дефибриллятор бифазный с функцией синхронизации. Имеющиеся в отделении 2 системы мониторирования сердечного ритма «Тритон» практически не используются; велоэргометр не используется для определения толерантности к физическим нагрузкам перед выпиской больных из стационара, а также в качестве стресс-теста для диагностики ишемической болезни сердца у диагностически неясных пациентов, т.к. диагноз «ИБС, стенокардия». Как указано в протоколе об административном правонарушении, выставленный больным при поступлении в стационар в качестве предварительного диагноза, ни в одном случае не был верифицирован и изменён.

Проанализированы истории болезни всех больных ОКС за ДД.ММ.ГГГГ гг. (за исключением отданных на экспертизу в страховые компании): 17 историй болезни пациентов с острым инфарктом миокарда за ДД.ММ.ГГГГ. и 10 историй болезни за ДД.ММ.ГГГГ г. и установлено, что в нарушение п.3.9.3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»:

- осмотр врачом-кардиологом не позднее 5 минут от момента поступления больного в стационар не выполнен в 4-х случаях в ДД.ММ.ГГГГ г. (ФИО2, <данные изъяты> г.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р.) и в 1-м случае в ДД.ММ.ГГГГ г. (ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р.);

- время выполнения ЭКГ от момента поступления в стационар (не позднее 10 минут) не было соблюдено в преобладающем большинстве анализируемых карт (ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО11, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО13, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО14, ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО18, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО19, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО20, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО22, ДД.ММ.ГГГГ г.р.). В 1-м случае время ЭКГ-исследования не отмечено (ФИО23, ДД.ММ.ГГГГ г.р.);

- определение больным уровня тропонинов крови/или активности креатинкиназы крови в ДД.ММ.ГГГГ. не проводилось; в ДД.ММ.ГГГГ. данные исследования не проведены пациентам ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО24, ДД.ММ.ГГГГ г.р.;

- при наличии показаний, не выполнена тромболитическая терапия ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО24, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

При отсутствии в истории болезни талонов скорой медицинской помощи, невозможно оценить своевременность использования нагрузочной дозы клопидогреля (ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ г.р.)

При проведении тромболитической терапии (ТЛТ) в историях болезни отсутствуют контрольные листы, что затрудняет определение показаний и исключение абсолютных противопоказаний к ТЛТ. Не оцениваются прогноз и тяжесть больных с острым инфарктом миокарда как в стационаре, так и на ближайшие 6 месяцев по шкале GRACE, в этой связи не обсуждается тактика расширения двигательной активности и назначение больному щадящих физических нагрузок в виде лечебной гимнастики, когда необходимо установить класс тяжести болезни и учесть реальные осложнения в ходе стационарного наблюдения

В одном случае имела место непрофильная госпитализация больного ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; в одном случае диагноз «Острый инфаркт миокарда» не подтвержден (ФИО25, ДД.ММ.ГГГГ г.р.).

Из других замечаний по лечению кардиологических больных выявлены случаи полипрагмазии метаболитов (ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р.), использование в лечении амлодипина при достаточной стабилизации АД другими препаратами (ФИО13, ДД.ММ.ГГГГ.р.), отсутствие противоишемической терапии (ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ.р.).

Преобладающему большинству пациентов пролонгированные нитраты назначаются без показаний на весь период стационарного лечения.

При анализе диспансерного наблюдения больных, перенесших острый инфаркт миокарда (приложение 1 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н) установлено, что наблюдение осуществляется врачами участковыми терапевтами (в штате нет врача кардиолога).

В 12-ти амбулаторных картах из 15-ти проанализированных (ФИО27, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО28, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО29, ДД.ММ.ГГГГ.р., ФИО30, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО31, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО32, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО33, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО24, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО34, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО35, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО36, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО37, ДД.ММ.ГГГГ г.р.) отсутствуют сведения о выписке лекарственных препаратов, согласно Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Кратность явок на диспансерный осмотр пациентов, перенесших ОКС на сроке спустя 6 месяцев от начала заболевания, не соответствует приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения»; на сроке до 6 месяцев от начала заболевания - приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Рекомендации больным повторных посещений для динамического наблюдения врачом в амбулаторных картах отсутствуют.

Представитель лица привлекаемого к административной ответственности и.о. главного врача ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» ФИО1 вину в совершении административного правонарушения признал, не отрицал того факта, что указанные в протоколе об административном правонарушении обстоятельства действительно имели место при работе больницы, однако указал на отсутствие достаточного финансирования, что послужило причиной нарушений установленных в ходе проверки.

Представитель Территориального органа Росздравнадзора по Курской области – ФИО38 в судебное заседание не явился, просил о рассмотрении дела в сове отсутствие.

Выслушав представителя лица привлекаемого к административной ответственности, изучив представленные материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ административным правонарушением признается осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), что влечет наложение административного штрафа на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности к лицензионным требованиями, предъявляемым к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, относится соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным её видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, её структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Как установлено при рассмотрении дела, ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» имеет лицензию на медицинскую деятельность № от ДД.ММ.ГГГГ, предоставленную Комитетом здравоохранения Курской области, бессрочно.

Частью 11 статьи 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности установлено, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого вида деятельности устанавливается Положением о лицензировании конкретного вида деятельности. В соответствии с п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами «а, «б» и «в1» пункта 5 Положения.

Выявленные в ходе проведения проверки ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» нарушения являются грубым нарушением лицензионных требований – пп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291.

Нарушения лицензиатом лицензионных требований в сфере осуществления медицинской деятельности представляют собой существенную угрозу охраняемым интересам как в сфере охраны жизни и здоровья человека, так и в сфере регулирования предпринимательской деятельности, поскольку государственный орган, выдав лицензию на осуществление данного вида деятельности, гарантировал тем самым гражданам соблюдение лицензиатом действующего законодательства при осуществлении такой деятельности.

При проведении проверки выявлен факт грубого нарушения ОБЗ «Щигровская ЦРБ» лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, что образует состав административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ.

Частью 11 статьи 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» установлено, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой: возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан.

В соответствии с п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Согласно п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон № 99-ФЗ) лицензированию подлежит медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Статьей 8 Закона № 99-ФЗ установлены лицензионные требования к отдельным видам деятельности.

Пунктом 2 ч. 3 указанной статьи предусмотрено, что в перечень лицензионных требований с учетом особенностей осуществления лицензируемого вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности) могут быть включены требования о наличии у соискателя лицензии и лицензиата работников, заключивших с ними трудовые договоры, имеющих профессиональное образование, обладающих соответствующей квалификацией и (или) имеющих стаж работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности.

Согласно пп. «д» п. 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 года № 291 (далее - Положение о лицензировании медицинской деятельности) лицензионными требованиями, предъявляемыми к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - лицензия), являются в том числе наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием).

Согласно пункту 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено при рассмотрении дела, при проведении на основании приказа №№ от ДД.ММ.ГГГГ органа государственного контроля (надзора) о проведении выездной проверки юридического лица в период с 10 час. 15 мин. ДД.ММ.ГГГГ по 11 час. 15 мин. ДД.ММ.ГГГГ в отношении ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» Комитета здравоохранения Курской области – лицензионный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») Территориальным органом Росздравнадзора по Курской области выявлены нарушения действующего законодательства:

- постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (вместе с «Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)»):

В соответствии с пп. «а» п. 5 Положения о лицензировании медицинскойдеятельности к лицензионным требованиями, предъявляемым к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, относится соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраныздоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным её видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, её структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

В нарушение данных требований, имеют место нарушения порядков оказания медицинской помощи по отдельным службам в части организации деятельности и маршрутизации пациентов.

При анализе 56-ти карт вызовов СМП к больным с острым коронарным синдромом (ОКС) за период с 01.01.2018г. установлено следующее.

В нарушение Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации: от 20 июня 2013 г. № 388н, состав выездной бригады СМП представлен водителем и 1-м фельдшером;

внутренним приказом ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ №-а определены 2-е бригады для проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС в составе врача анестезиолога - реаниматолога, врача кардиолога, дежурного фельдшера СМП, что исключает возможность проведения тромболитической терапии в ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» на догоспитальном этапе. В одном случае время ожидания бригады СМП превысило норматив (20 мин.) и составило 01 час 08 мин.

В нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2016 № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» на момент проверки в сумке-укладке отсутствовал клопидогрел, входящие в стандарт оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и трансмуральным инфарктом миокарда.

Кроме того в нарушение Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н, пациенты с ОКС должны доставляться в региональный сосудистый центр на базе БМУ «Курская областная клиническая больница», а не в отделение кардиологии ОБУЗ «Щигровская ЦРБ».

Время вызова врача кардиолога при поступлении больных с ОКС в стационар в нерабочее время составляет от 5 мин. до 15 мин, тогда как согласно п. 3.9.3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», осмотр врача кардиолога должен осуществляться не позднее, чем через 5 минут после поступления больного.

Так же выявлены нарушения стандартов оказания скорой медицинской помощи пациентам с ОКС, утверждёнными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда» и от 05.07.2016 № 456н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST»; не применены бета-адреноблокаторы (карты вызова СМП № за ДД.ММ.ГГГГ; № за ДД.ММ.ГГГГ; № за ДД.ММ.ГГГГ); не применены бета-адреноблокаторы, морфин, клопидогрел (карта вызова СМП № за ДД.ММ.ГГГГ); не применены: аспирин, вместо морфина для купирования болевого синдрома использовался промедол, не показанный данной категории пациентов (карта вызова СМП № за ДД.ММ.ГГГГ), не применён клопидогрел (карта вызова СМП № за ДД.ММ.ГГГГ); не применены: клопидогрел и бета-адреноблокаторы (карта вызова СМП № за ДД.ММ.ГГГГ);

Состояние больного с острым инфарктом миокарда (карта вызова СМП № за ДД.ММ.ГГГГ), нуждающегося в оказании экстренной медицинской помощи, расценено, как удовлетворительное; в карте вызова отсутствует оригинал плёнки ЭКГ (имеется запись о её расшифровке), согласно записям в карте, мониторинг ЭКГ проведен через 7 минут после первого снятия ЭКГ, что невозможно выполнить в указанный срок, учитывая алгоритм оказания медицинской помощи. Не применены бета-адреноблокаторы.

В двух случаях не диагностирован кардиогенный шок (карты вызова СМП № за ДД.ММ.ГГГГ; № за ДД.ММ.ГГГГ).

Во всех проверенных картах СМП отсутствовали оригиналы плёнки ЭКГ, имелись только её расшифровки, что не информативно. Мониторинг ЭКГ в большинстве случаев не проводился (карты вызова № за ДД.ММ.ГГГГ; № за ДД.ММ.ГГГГ; № за ДД.ММ.ГГГГ), в двух случаях мониторинг ЭКГ проведён, но не указано время его проведения.

При анализе историй болезни стационарных больных кардиоотделения с ОКС выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н, а также приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Имеющееся в структуре ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» отделение кардиологии не соответствует вышеуказанному порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ни по структуре, ни по штатной численности, ни по оснащению.

Штатным расписанием ЦРБ предусмотрены 5,75 ставок врачей кардиологов и 1 ставка заведующего отделением, однако, по факту работают 2 специалиста - заведующий отделением - врач кардиолог и врач кардиолог, внешний совместитель (0,25 ст). Укомплектованность врачебных ставок составляет, с учётом совместительства, 18.5%. В палате реанимации и интенсивной терапии отделения не обеспечено круглосуточное наблюдение пациентов кардиологического профиля врачами анестезиологом-реаниматологом и (или) кардиологом.

Из оснащения в отделении отсутствуют временный электрокардиостимулятор, система централизованной подачи кислорода к каждой койке, автоматические дозаторы лекарственных средств на каждую койку, аппаратура для исследований основных показателей гемодинамики, аппарат для вспомогательного кровообращения, дефибриллятор бифазный с функцией синхронизации. Имеющиеся в отделении 2 системы мониторирования сердечного ритма «Тритон» практически не используются; велоэргометр не используется для определения толерантности к физическим нагрузкам перед выпиской больных из стационара, а также в качестве стресс-теста для диагностики ишемической болезни сердца у диагностически неясных пациентов, т.к. диагноз «ИБС, стенокардия». Как указано в протоколе об административном правонарушении, выставленный больным при поступлении в стационар в качестве предварительного диагноза, ни в одном случае не был верифицирован и изменён.

Проанализированы истории болезни всех больных ОКС за ДД.ММ.ГГГГ. (за исключением отданных на экспертизу в страховые компании): 17 историй болезни пациентов с острым инфарктом миокарда за ДД.ММ.ГГГГ г. и 10 историй болезни за ДД.ММ.ГГГГ г. и установлено, что в нарушение п.3.9.3 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»:

- осмотр врачом-кардиологом не позднее 5 минут от момента поступления больного в стационар не выполнен в 4-х случаях в ДД.ММ.ГГГГ г. (ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р.) и в 1-м случае в ДД.ММ.ГГГГ. (ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р.);

- время выполнения ЭКГ от момента поступления в стационар (не позднее 10 минут) не было соблюдено в преобладающем большинстве анализируемых карт (ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО11, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО13, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО14, ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО18, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО19, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО20, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО22, ДД.ММ.ГГГГ г.р.). В 1-м случае время ЭКГ-исследования не отмечено (ФИО23, ДД.ММ.ГГГГ г.р.);

- определение больным уровня тропонинов крови/или активности креатинкиназы крови в ДД.ММ.ГГГГ г. не проводилось; в ДД.ММ.ГГГГ г. данные исследования не проведены пациентам ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО24, ДД.ММ.ГГГГ г.р.;

- при наличии показаний, не выполнена тромболитическая терапия ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО24, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

При отсутствии в истории болезни талонов скорой медицинской помощи, невозможно оценить своевременность использования нагрузочной дозы клопидогреля (ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ г.р.)

При проведении тромболитической терапии (ТЛТ) в историях болезни отсутствуют контрольные листы, что затрудняет определение показаний и исключение абсолютных противопоказаний к ТЛТ. Не оцениваются прогноз и тяжесть больных с острым инфарктом миокарда как в стационаре, так и на ближайшие 6 месяцев по шкале GRACE, в этой связи не обсуждается тактика расширения двигательной активности и назначение больному щадящих физических нагрузок в виде лечебной гимнастики, когда необходимо установить класс тяжести болезни и учесть реальные осложнения в ходе стационарного наблюдения

В одном случае имела место непрофильная госпитализация больного ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р.; в одном случае диагноз «Острый инфаркт миокарда» не подтвержден (ФИО25, ДД.ММ.ГГГГ г.р.).

Из других замечаний по лечению кардиологических больных выявлены случаи полипрагмазии метаболитов (ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р.), использование в лечении амлодипина при достаточной стабилизации АД другими препаратами (ФИО13, ДД.ММ.ГГГГ.р.), отсутствие противоишемической терапии (ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ.р.).

Преобладающему большинству пациентов пролонгированные нитраты назначаются без показаний на весь период стационарного лечения.

При анализе диспансерного наблюдения больных, перенесших острый инфаркт миокарда (приложение 1 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н) установлено, что наблюдение осуществляется врачами участковыми терапевтами (в штате нет врача кардиолога).

В 12-ти амбулаторных картах из 15-ти проанализированных (ФИО27, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО28, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО29, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО30, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО31, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО32, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО33, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО24, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО34, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО35, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО36, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО37, ДД.ММ.ГГГГ г.р.) отсутствуют сведения о выписке лекарственных препаратов, согласно Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994г. № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».

Кратность явок на диспансерный осмотр пациентов, перенесших ОКС на сроке спустя 6 месяцев от начала заболевания, не соответствует приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения»; на сроке до 6 месяцев от начала заболевания - приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Рекомендации больным повторных посещений для динамического наблюдения врачом в амбулаторных картах отсутствуют.

Указанные обстоятельства отражены в Акте проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя № от ДД.ММ.ГГГГ.

Проверка проводилась с целью предотвращения причинения вреда жизни, здоровью граждан в связи:

-с получением информации из ТФОМС Курской области ДД.ММ.ГГГГ за №, свидетельствующей о нарушениях со стороны ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в части маршрутизации больных;

-на основании данных мониторинга «Снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда» проводимого ТО Росздравнадзора по Курской области: ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» тромболизис пациентам с ОКС не проводится ни на госпитальном, ни на догоспитальном этапах, имеет место высокий процент умерших больных с острым коронарным синдромом, существенно превышающий показатели в других ЦРБ. Задачами проверки являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований законодательства РФ, в сфере здравоохранения, обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности (обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством РФ мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований.

Факт совершения административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, и виновность ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» в его совершении помимо признания вины представителем лица привлекаемого к административной ответственности, подтверждены протоколом об административном правонарушении № от ДД.ММ.ГГГГ, возражений при составлении которого не поступило, совокупностью доказательств, достоверность и допустимость которых сомнений не вызывают, а именно: приказом о проведении внеплановой выездной проверки юридического лица от ДД.ММ.ГГГГ; предписанием № об устранении выявленных нарушений лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности; решением о согласовании проведения внеплановой выездной проверки от ДД.ММ.ГГГГ №№; мотивированным представлением о необходимости проведения внеплановой проверки № от ДД.ММ.ГГГГ; приказом №-а от ДД.ММ.ГГГГ по ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» об утверждении бригады по оказанию тромболитической терапии»; картами вызова скорой помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ.

Кроме признания вины и изложенного, рассматривая настоящее дело об административном правонарушении, полагаю необходимым указать на содержащиеся в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 17 января 2013 г. № 1-П разъяснения о том, что в системе действующего правового регулирования освобождение от административной ответственности в связи с малозначительностью совершенного правонарушения не может использоваться для целей учета имущественного и финансового положения привлекаемого к административной ответственности юридического лица. Кроме того, освобождение от административной ответственности путем признания правонарушения малозначительным во всех случаях, когда правоприменительный орган на основе установленных по делу обстоятельств приходит к выводу о несоразмерности наказания, предусмотренного конкретной статьей КоАП РФ, характеру административного правонарушения, противоречило бы вытекающему из принципа справедливости принципу неотвратимости ответственности, а также целям административного наказания и не обеспечивало бы решение конституционно значимых задач законодательства об административных правонарушениях (ст. 1.2 КоАП РФ).

Согласно п. 3.2 ст. 4.1 КоАП РФ при наличии исключительных обстоятельств, связанных с характером совершенного административного правонарушения и его последствиями, имущественным и финансовым положением привлекаемого к административной ответственности юридического лица, судья, орган, должностное лицо, рассматривающие дела об административных правонарушениях либо жалобы, протесты на постановления и (или) решения по делам об административных правонарушениях, могут назначить наказание в виде административного штрафа в размере менее минимального размера административного штрафа, предусмотренного соответствующей статьей или частью статьи раздела II настоящего Кодекса, в случае, если минимальный размер административного штрафа для юридических лиц составляет не менее ста тысяч рублей.

Вводя для юридических лиц административные штрафы, минимальные размеры которых составляют значительную сумму, федеральный законодатель, следуя конституционным требованиям индивидуализации административной ответственности и административного наказания, соразмерности возможных ограничений конституционных прав и свобод, обязан заботиться о том, чтобы их применение не влекло за собой избыточного использования административного принуждения, было сопоставимо с характером административного правонарушения, степенью вины нарушителя, наступившими последствиями и одновременно позволяло бы надлежащим образом учитывать реальное имущественное и финансовое положение привлекаемого к административной ответственности юридического лица.

Таким образом, критериями для применения санкции ниже низшего предела, являются характер и последствия совершенного административного правонарушения, степень вины привлекаемого к административной ответственности юридического лица, его имущественное и финансовое положение, а также иные имеющие существенное значение для индивидуализации административной ответственности обстоятельства, позволяющие обеспечить назначение справедливого и соразмерного административного наказания.

При назначении ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» наказания судья учитывает характер совершенного правонарушения, имущественное и финансовое положение юридического лица, привлекаемого к административной ответственности у которого по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ имеется кредиторская задолженность в сумме <данные изъяты>., правонарушение совершено бюджетным учреждением, действующей медицинской организацией а также то, что по делу имеются смягчающие обстоятельства как признание вины и отягчающие административную ответственность обстоятельства, отсутствуют.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.2.6, 3.10, 29.9-29.11 Кодекса РФ об административных правонарушениях, судья

ПОСТАНОВИЛ:

Признать ОБУЗ «Щигровская центральная больница» комитета здравоохранения Курской области, виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях, и назначить ему наказание с применением п. 3.2 ст. 4.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях в виде в виде административного штрафа в размере 75 000 (семьдесят пять тысяч) рублей.

Сумма административного штрафа должна быть внесена в течение 60 дней после вступления постановления в законную силу одним платежом на расчетный счет <***>; БИК 043807001; КПП 463201001; ИНН <***>; КБК 06011690010016000140, ОКТМО 38701000, получатель УФК по Курской области (Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Курской области), наименование платежа: штраф.

Разъяснить ОБУЗ «Щигровская центральная больница» комитета здравоохранения Курской области, что в соответствии с ч. 1 ст. 32.2 Кодекса РФ об административных правонарушениях, административный штраф должен быть уплачен лицом, привлечённым к административной ответственности, не позднее 60 дней со дня вступления постановления о наложении административного штрафа в законную силу одним платежом. Неуплата штрафа в установленный срок влечёт наложение административного штрафа в двукратном размере суммы неуплаченного административного штрафа.

Постановление может быть обжаловано в апелляционном порядке в Курский областной суд через Щигровский районный суд Курской области путем подачи апелляционной жалобы в течение 10 (десяти) суток со дня вручения или получения его копии.

Судья Ю.В. Малыхин