Решение № 2-5421/2018 2-5421/2018~М-5058/2018 М-5058/2018 от 28 октября 2018 г. по делу № 2-5421/2018

дело №


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

город Ставрополь 29 октября 2018 года

Промышленный районный суд г. Ставрополя в составе:

председательствующего судьи Пшеничной Ж.А.,

при секретаре Одинцовой К.А.,

с участием представителя истца ФИО2 –ФИО1 по доверенности от 15.03.2018,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Промышленного районного суда г. Ставрополя гражданское дело по исковому заявлению ФИО2 к АО «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения, пени, штрафа, компенсации морального вреда и судебных расходов,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО2 обратился в суд с иском к АО «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения, пени, штрафа, компенсации морального вреда и судебных расходов.

В обоснование исковых требований представителем истца указано, что

ФИО2 является застрахованным по договору коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № от 27.06.2016. Период страхования с 01.07.2016 по 30.06.2018. 01.11.2017 произошел страховой случай - хронический бескаменный холецистит в стадии обострения, хронический гастродуоденит. Риск - стационарное лечение застрахованного лица по поводу травмы или заболевания. С 01.11.2017 по 15.11.2017 включительно, истец находился на стационарном лечении в ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» (15 календарных дней) с диагнозом «хронический бескамерный холецистит в стадии обострения, хронический гастродуоденит» № полиса ДМС №. дата страховщиком получено заявление о страховом случае с приложением необходимых медицинских документов, подтверждающих причинение вреда здоровью. Согласно условиям страхования, по данному риску размер страховой суммы составляет – 250 000 рублей, а размер выплаты - 0,4% от страховой суммы за каждый день госпитализации. Соответственно, со страховщика подлежит возмещению: (250 000*0, 4%)* 15 дней=15 000 рублей. Однако ответчиком отказано в выплате по основаниям, не соответствующим действительности. В связи с несогласием с размером выплаты, истцом были предприняты попытки по досудебному урегулированию спора, а именно 27.02.2018 была подана досудебная претензия, которая осталась проигнорирована. Таким образом, истцом соблюден досудебный порядок урегулирования спора, по результатам которого права потребителя не удовлетворены в добровольном порядке. Ссылаясь на нормы ст. 934, 309 Гражданского кодекса РФ, считает, что с ответчика подлежит взысканию страховое возмещение в размере 15000 рублей, пеня в размере 108450 рублей (15000*3%*241 день), штраф в размере 50% от взысканной суммы. Действиями ответчика истцу причинены нравственные страдания, который он оценивает в 10000 рублей. Кроме того, истцом понесены судебные расходы в размере 20000 рублей.

Просит взыскать с АО «АльфаСтрахование» в пользу ФИО2 страховое возмещение в размере 15000 рублей, пеню в размере 108450 рублей, штраф в размере 50% от взысканной суммы, моральный вред в размере 10000 рублей, судебные расходы на оплату услуг представителя в размере 20000 рублей.

В судебное заседание истец ФИО2, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, не явился. Представил в суд заявление с просьбой рассмотреть дело в его отсутствие, с участием представителя.

Суд, в соответствии со ст. 167 Гражданского процессуального кодекса РФ, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие истца, с участием его представителя.

Представитель истца ФИО2 – ФИО1, действующая по доверенности, в судебном заседании исковые требования поддержала, просила иск удовлетворить в полном объеме.

Представитель ответчика АО «АльфаСтрахование», извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, не явился. Представил в суд заявление с просьбой рассмотреть дело в его отсутствие. Также представил возражения на исковое заявление, в котором выражает свое несогласие с заявленными требованиями, поскольку лечение истца в представленных документах обозначено как лечение в амбулаторных условиях. Лечение в дневном стационаре, относится к амбулаторно-поликлинической помощи, а не к стационарной. Кроме того, впервые заболевание истцу было поставлено в 2015 году, то есть до заключения договора страхования. Действиями ответчика отказом в выплате страхового возмещения права истца не нарушены, условия договора коллективного страхования соблюдены, в связи с чем оснований для удовлетворения иска не имеется. Просит в иске отказать в полном объеме. Полный текст письменных возражений приобщен к материалам дела.

Выслушав представителя истца, исследовав материалы настоящего гражданского дела, оценив собранные доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований, по следующим основаниям.

В судебном заседании установлено и подтверждается материалами дела, что 27.06.2016 между ОАО «АльфаСтрахование» и ПАО «Сбербанк России» был заключен Генеральный договор об общих условиях коллективного страхования № 033OS/39 /00004/6, предметом которого является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховуювыплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиямистрахования:

- условияколлективногострахованияот несчастных случаев и болезней (далее Условия НС – Приложение № 1 к Генеральному договору),

- условия добровольного медицинскогострахования(далее Условия ДМС- Приложение № 2 к Генеральномудоговору).

Страхование осуществляется в соответствии с правилами страхования и программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условийстрахования(Приложения I,II к Условиям НС и Приложения А, Б, Б1 к Условиям ДМС).

В соответствии с п. 1.4. Генерального договора страхования объектом страхования по настоящему Генеральному договору являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью работникам страхователя, и не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы работников страхователя, связанные с непредвиденными расходами на организацию и получение неотложной медицинской и медико -транспортной помощи при наступлении страхового случая во время пребывания застрахованного лица на территории страхования.

Страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные в условиях страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика произвести выплату застрахованному лицу (Выгодоприобретателю) (2.1.договора).

В силу п. 1.5. Генеральногодоговора, застрахованнымилицами являются все работники филиалов страхователя (работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее года, в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды I, II группы).

Срок действиядоговорас 01.07.2016 по 30.06.2018.

Судом установлено и не оспаривается участниками процесса, что ФИО2 является работником ПАО «Сбербанк России» и на него распространяется действия указанного договора.

С 01.11.2017 по 15.11.2017 включительно, ФИО2 находился на лечении дневного стационара ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» с диагнозом «хронический бескамерный холецистит в стадии обострения, хронический гастродуоденит», полис ДМС № 23872238.

На претензию ФИО2, поступившую 27.02.2018 в адрес АО «АльфасСтрахование» с требованием о выплатестрахового возмещенияв связи с наступлениемстраховогослучая, истцу письмом от 23.03.2018 было разъяснено, что АО «АльфаСтрахование» не имеет правовых оснований признать событие соответствующим риску «Стационарное лечение впоследствии несчастного случая или заболевания» и произвести страховую выплату, поскольку подтверждающих документов нахождения истца на стационарном лечении не представлено.

Истец полагает, что данныйотказявляется незаконным, в связи с чем обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Рассматривая данные доводы, суд приходит к следующему.

Согласно п. 1 ст.927 Гражданского кодекса РФ страхование осуществляется на основаниидоговоровимущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) состраховойорганизацией (страховщиком).

Согласно п. 1 ст.934 Гражданского кодекса РФ по договору личногострахованияодна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договоромплату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленнуюдоговоромсумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховойсуммы принадлежит лицу, в пользу которого заключендоговор.

Страховымриском согласно ст.9Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организацияхстраховогодела в Российской Федерации» является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводитсястрахование. Событие, рассматриваемое в качестве страховогориска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренноедоговоромстрахованияили законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованномулицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно п. 4 ст.421 Гражданского кодекса РФ условия договораопределяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами

В соответствии со ст.943 Гражданского кодекса РФусловия, которых заключается договорстрахования, могут быть определены в стандартных правилах страхованиясоответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилахстрахования). Условия, содержащиеся в правилахстрахованияи не включенные в текстдоговорастрахования(страховогополиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховомполисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе сдоговором (страховымполисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии с пп. 3.6 п. 3 Приложения № 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования от 27.06.2016, страховщик несет ответственность при наступлении страхового случая, имевшего место с застрахованным лицом в период действия Генерального договора: стационарное лечение застрахованного лица вследствие заболеваний, полученных или впервые резвившихся в период действия Генерального договора и послуживших причиной госпитализации в период действия Генерального договора (страховой риск - «Стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания»).

Пунктом 4.5 указанного выше Приложения № 1 к Генеральному договору закреплено, что страховщик обязуется произвести страховые выплаты при наступлении с застрахованным лицом страховых случаев, предусмотренных п.п. 3.6 настоящих условий НС - 0,4% от страховой суммы за каждый день стационарного лечения, начиная с 1-го дня стационарного лечения, если срок данного лечения превышает 14 дней, но не более 25% страховой суммы по данному страховому риску. Страховая выплата по данному страховому риску не производится, если срок стационарного лечения составляет менее 14 дней».

Вышеприведенные условия, в силу п. 1 и п. 2 ст.943 Гражданского кодекса РФобязательны для страхователя и выгодоприобретателей по вышеуказанному Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования, поскольку в данномдоговорепрямо указано на применение таких условий и сами условия приложены к названному Генеральному договору (в качестве приложения № 1).

Согласно представленной истцом в адрес страховщика медицинской документации (медицинская карта № ГБУЗ СК «СККБ») с 01.11.2017 по 15.11.2017 ФИО2 проходил курс обследования и лечения в условиях дневного стационара гастроэнтерологического отделения с установлением диагноза: «Хронический бескаменный холецистит в стадии обострения. Хронический гастродуоденит. Синдром Жильбера».

Пункт 3 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет стационарное лечение как лечение в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Условия, предусматривающие медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующие круглосуточного медицинского наблюдения и лечения определяются как условия дневного стационара.

В соответствии с п. 2.1 Положения об организации деятельности дневного стационара в Лечебно-профилактических учреждениях (Приказ Минздрава России от 09.12.1999 № 438), целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

В листке нетрудоспособности № ГБУЗ СК «СККБ», выданному ФИО2, как и из представленной выписки из медицинской карты отсутствует подтверждение прохождения ФИО2 стационарного лечения.

Поскольку ФИО2 не находился на стационарном лечении, что прямо предусмотрено договором страхования от 27.06.2016 для осуществления страховой выплаты застрахованному, ответчиком правомерно не признано указанное лечение страховым случаем.

Кроме того, суд считает необходимым отметить следующее.

Согласно п. 9.5 Приложения № 1 к Генеральному договору об общих условиях коллективного страхования от 27.06.2016, к заболеваниям относятся резвившееся в период действия Генерального договора страхования нарушение состояния здоровья застрахованного лица, за исключением связанного с травмой, диагноз которого поставлен в тот же период на основании известных медицинской науке объективных симптомов».

Из представленной истцом в адрес страховщика медицинской карты № 29154 ГБУЗ СК «СККБ» следует, что ФИО2 в 2015 году впервые стали беспокоить боли в эпигастрии, левом подреберье, после обследования ему был диагностирован хронический бескаменный холецистит, гастрит; лечился препаратами ИПП; отмечает улучшение состояния после терапии; ухудшение состояния после погрешностей в диете, когда вновь появились вышеописанные жалобы и стали прогрессировать; госпитализирован в ГЭО ГБУЗ СК «СККБ» для уточнения диагноза и подбора терапии.

Таким образом, в 2015 году (до момента заключения договора страхования) ФИО2 был установлен диагноз - хронический бескаменный холецистит. То есть, указанное заболевание, по факту которого истец обратился к страховщику за страховой выплатой, не является полученным или впервые развившимся в период действия Генерального договора.

Вышеизложенные обстоятельства подтверждают правомерный отказ АО «АльфаСтрахование» в страховой выплате истцу, каких-либо нарушений со стороны ответчика в ходе судебного разбирательства своего подтверждения не нашли, в связи с чем у суда отсутствуют основания для удовлетворения иска в части взыскания с ответчика страхового возмещения.

Рассматривая требование о компенсации морального вреда, суд исходит из следующего.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Поскольку в ходе рассмотрения настоящего гражданского дела нарушение прав истца со стороны ответчика не установлено, оснований для компенсации морального вреда у суда отсутствуют.

В связи с отказом в удовлетворении заявленных требований, у суда также отсутствуют основания для взыскания с ответчика в пользу истца пени, штрафа и судебных расходов на оплату услуг представителя.

Таким образом, суд отказывает ФИО2 в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований ФИО2 о взыскании с АО «АльфаСтрахование» страхового возмещения в размере 15000 рублей, пени в размере 108450 рублей, штрафа в размере 50% от взысканной суммы, морального вреда в размере 10000 рублей, судебных расходов на оплату услуг представителя в размере 20000 рублей – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ставропольский краевой суд через Промышленный районный суд г. Ставрополя в течение месяца со дня вынесения в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено 30.10.2018.

Судья <данные изъяты> Ж.А. Пшеничная

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>