Решение № 2-96/2019 2-96/2019~М-69/2019 М-69/2019 от 16 апреля 2019 г. по делу № 2-96/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

« 16 » апреля 2019 года г.Нефтегорск.

Судья Нефтегорского районного суда Самарской области Лопутнев В.В., при секретаре Емельяновой Е.К., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО «СОГАЗ» о признании события страховым случаем и взыскании материального убытка,

У С Т А Н О В И Л:

Истец обратился с данным иском указав, что работает в <данные изъяты>, где работодатель осуществляет ежегодное страхование своих работников на случай причинения вреда их жизни и здоровью. Такой договор был заключен 13.04.2018 года с ответчиком. 9.09.2018 года с ним произошел несчастный случай, в результате которого он получил <данные изъяты>, временная нетрудоспособность составила 22 дня. 5.10.2018 года известил об этом ответчика, 10.10.2018 года обратился с заявлением о страховой выплате, в чем было отказано, т.к. страховая компания не признала этот случай страховым из-за неподтверждения диагноза. Страховая сумма составляет 500 тысяч рублей, <данные изъяты> согласно таблице страховых выплат влечет выплату в размере 5% от страховой суммы. Страховая выплата должна быть произведена в течение 10 рабочих дней со дня подачи заявления и составления страхового акта, т.е. не позднее 26.10.2018 года. 6.12.2018 года направлял претензию ответчику о признании события страховым случаем и выплате страхового возмещения, 25.01.2019 года получил ответ об отказе в этом. Договором в случае необоснованной задержки страховой выплаты предусмотрена выплата пени в размере не более 10% от величины страхового возмещения. Просил признать указанный случай страховым и взыскать с ответчика 25000 рублей страховую выплату, 2500 пени, штраф по Закону о защите прав потребителей, расходы на оплату юридических услуг 3000 рублей.

В судебном заседании истец заявленные требования поддержал. Пояснил, что предоставлял ответчику всю документацию, в т.ч. копию медицинской карты, где есть заключение ВК об установлении диагноза <данные изъяты>.

Ответчик не оспаривая наличие с <данные изъяты> договора страхования от несчастных случаев № от 13.04.2018 года, возражал против иска по тем основаниям, что согласно клиническим рекомендациям ОО «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР) и разработанному ей руководству для диагностики повреждений применяют клинический и лучевой методы обследования. Для определения наличия страхового случая, а также расчета размера страхового возмещения согласно таблице истцу необходимо представить данные лучевых методов обследования, которые представлены не были. Также считают, что положения Закона о защите прав потребителей о взыскании штрафа не могут быть применены.

Выяснив мнение сторон, рассмотрев представленные документы, суд приходит к следующему.

Согласно ст.934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

Согласно ст.940 ч.2 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В соответствии со ст.943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

Из материалов дела следует и не оспаривается наличие заключенного между <данные изъяты> (страхователь) и АО «СОГАЗ» (страховщик) на срок с 15.04.2018 года по 14.04.2019 года договора страхования от несчастных случаев № от 13.04.2018 года, согласно которому страховщик обязуется при наступлении указанных в договоре случаев произвести страховую выплату застрахованным лицам или указанным в договоре выгодоприобретателям независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда.

Объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы застрахованных лиц, связанные с причинением вреда их жизни, здоровью вследствие несчастного случая. Страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные договором страхования, с наступлением которых возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу (выгодоприобретателю), если эти события явились следствием несчастного случая, произошедшего в период действия страховой защиты по договору страхования, и подтверждены документами, выданными компетентными органами в установленном законом порядке (медицинскими учреждениями, органами МВД и т.д.).

Страховыми рисками, на случай наступления которых проводится страхование, являются в т.ч. частичная потеря застрахованным лицом трудоспособности в результате несчастного случая (временная утрата трудоспособности) в связи с получением травм, предусмотренных в Таблице страховых выплат. Под несчастным случаем понимается случайное, внезапное, непреднамеренное событие из перечисленных, фактически происшедшее извне (помимо воли застрахованного лица), в период действия страхового покрытия, в результате которого нанесен вред здоровью застрахованного лица, либо наступила смерть.

Страховая выплата производится в течение 10 рабочих дней со дня получения страховщиком заявления о страховом случае, всех необходимых документов и составления страхового акта, который составляет не позднее 7 рабочих дней после предоставления всех необходимых документов, касающихся обстоятельств наступления страхового случая, если случай признан страховым. В случае необоснованной задержки страховой выплаты страховщик при наличии письменной претензии получателя выплачивает пени в размере 0,1% от суммы выплаты за каждый день просрочки, но не более 10% от величины страхового возмещения (п.4.6).

Если информации, содержащейся в представленных документах, недостаточно для принятия решения о признании или непризнании последствий несчастного случая страховым случаем и/или определения размера страховой выплаты, страховщик в письменной форме запрашивает у страхователя (застрахованного лица) или компетентных органов дополнительные документы в срок не позднее 7 рабочих дней с момента поступления документов на выплату (п.5.17).

Согласно «Таблице страховых выплат по риску частичной потери трудоспособности в результате несчастного случая» при повреждении голеностопного сустава – полном или частичном разрыве (растяжении) связок со сроком лечения не менее 14 дней размер страховой выплаты составляет 5% от страховой суммы (п.103).

Представленными истцом медицинскими документами подтверждается получение им бытовой травмы 9.09.2018 года, в результате чего он повредил <данные изъяты> и находился на амбулаторном лечении с 11.09.2018 года по 2.10.2018 года, в подтверждение чего ГБУЗ «Нефтегорская ЦРБ» ему выдавался листок нетрудоспособности. Согласно выписке из медицинской карты установлен заключительный диагноз <данные изъяты>. Одновременно с этим имеется заключение ВК об установлении диагноза <данные изъяты>. По сообщению Нефтегорской ЦРБ ФИО1 обращался по поводу получения им бытовой травмы <данные изъяты> 9.09.2018 года, после проведенного осмотра, рентгенографии, консультации травматолога выставлен диагноз <данные изъяты>.

10.10.2018 года истцом подавалось заявление ответчику о производстве страховой выплаты в связи с повреждением <данные изъяты> 9.09.2018 года с приложением листка нетрудоспособности (1л), справки медучреждения (1л), выписки из медкарты (8л). Сообщением от 23.10.2018 года ответчик уведомил истца, что произошедшее с ним событие не является страховым случаем, в связи с чем основания для осуществления страховой выплаты отсутствуют. Претензия от 6.12.2018 года о признании события страховым случаем и выплате страхового возмещения также оставлена без удовлетворения по аналогичным основаниям, в частности ввиду отсутствия достоверных данных (результаты УЗИ, МРТ, КТ), подтверждающих объективно наличие, локализацию, характер и объем повреждения, т.к. рентгенологическое исследование не позволяет визуализировать повреждение <данные изъяты> и не подтверждает его травматическое повреждение.

Суд считает отказ ответчика в признании произошедшего с истцом события как страхового случая и осуществлении страховой выплаты необоснованными. Представленные истцом медицинские документы позволяют с достоверностью установить характер полученной им травмы как <данные изъяты>, которая с учетом продолжительности лечения более 14 дней относится к повреждениям, влекущим выплату страхового возмещения на основании п.103 Таблицы страховых выплат. Так не смотря на указание в выписке из амбулаторной карты ФИО1 заключительного диагноза <данные изъяты>», в самой карте приведен установленный ВК диагноз <данные изъяты>. Данный диагноз подтвержден и предоставленной по запросу суда информацией лечебного учреждения.

Как следует из содержания п.103 указанной Таблицы разрыв связок является одним из видов повреждений <данные изъяты>, влекущих выплату страхового возмещения, тем самым носит уточняющий характер повреждения, влияющий на его размер. В связи с этим при наличии сомнений в обоснованности и полноте установленного диагноза ответчик мог в соответствии с п.5.17 договора страхования запросить уточняющую информацию об этом как у истца, так и из медучреждения. Между тем ответчик фактически усомнился в самой обоснованности постановки диагноза, по его мнению не подтвержденного диагностическими исследованиями, в частности УЗИ, КТ или МРТ, хотя из медицинских документов усматривается проведение осмотра соответствующим врачом-специалистом, рентгенографии поврежденного органа. Ссылка ответчика на наличие клинических рекомендаций диагностики повреждений на основании лучевых исследований не может быть принята во внимание, поскольку в данном случае диагноз обусловлен совокупностью исследований как то рентгенографией и консультацией травматолога.

При этом суд отмечает, что ответчик является профессиональным участником рынка страховых услуг, а потому в случае сомнений относительно диагноза должно применяться толкование, наиболее благоприятное для потребителя.

В связи с этим имеются основания для признания произошедшего события страховым случаем как отвечающего установленным договором страхования условиям и взыскания полагающегося страхового возмещения, размер которого будет составлять 25000 рублей исходя из страховой суммы 500 тысяч рублей и соответствующего процента от нее 5%. Ввиду того, что отказ в страховой выплате является необоснованным, подлежат взысканию пени, размер которых будет составлять с учетом периода просрочки 2500 рублей.

Как указано в п.2 Постановления Пленума ВС РФ № 17 от 28.06.2012 года если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами РФ, содержащими нормы гражданского права (договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.

С учетом положений ст.39 Закона о защите прав потребителей к отношениям, возникающим из договоров об оказании отдельных видов услуг с участием гражданина, последствия нарушения условий которых не подпадают под действие главы III Закона, должны применяться общие положения Закона о защите прав потребителей, в частности об ответственности за нарушение прав потребителей (ст.13).

В соответствии со ст.13 ч.6 данного закона при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, подлежит взысканию с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Поскольку ответчиком требование истца по выплате страхового возмещения в добровольном порядке удовлетворено не было, имеются основания для взыскания штрафа, который в данном случае будет составлять 13750 рублей.

На основании ст.ст.98, 100 ГПК РФ с ответчика подлежат взысканию понесенные истцом расходы на оплату юридических услуг, стоимость которых составила 3000 рублей, что подтверждается соответствующим договором от 6.02.2019 года.

Учитывая, что истец освобожден от уплаты госпошлины при подаче иска, на основании ст.103 ч.1 ГПК РФ она подлежит отнесению на ответчика.

Руководствуясь ст.ст.194 – 199 ГПК РФ,

Р Е Ш И Л:

Взыскать с АО «СОГАЗ» в пользу ФИО1 25000 рублей страховое возмещение, 2500 рублей пени, 13750 рублей штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, 3000 рублей в счет возмещения расходов по оплате юридических услуг. Всего 44250 (сорок четыре тысяч двести пятьдесят) рублей.

Взыскать с АО «СОГАЗ» 1437 (одну тысячу четыреста тридцать семь) рублей 50 копеек госпошлину в доход государства.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Самарский областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме через Нефтегорский районный суд.

Судья В.В.Лопутнев