Решение № 2-1855/2018 2-22/2019 2-22/2019(2-1855/2018;)~М-1909/2018 М-1909/2018 от 24 июня 2019 г. по делу № 2-1855/2018

К делу №2-22/2019


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Тимашевск 25 июня 2019 года

Тимашевский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего - судьи Балашовой Л.А.,

при секретаре судебного заседания Войщевой Н.Н.,

с участием истца ФИО1, представителя истца по доверенности №23АА8464824 от 08.10.2018 года ФИО2, представителя ответчика ПАО СК «Росгосстрах» по доверенности ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о взыскании страховой премии,

установил:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ПАО СК «Росгосстрах» в лице Филиала ПАО СК «Росгосстрах» в Краснодарском крае о взыскании страхового возмещения, указав следующее <дд.мм.гггг> она находилась на территории Федеративной Республики Германии. Наличие медицинского страхового полиса при въезде на территорию Федеративной Республики Германии является обязательным требованием консульства данной страны при выдаче визы. Такой порядок выдачи виз регулируется законодательством принимающей стороны, то есть в данном случае Федеративной Республики Германии. Во исполнение указанного выше требования Федеративной Республики Германия заключила с ПАО СК «Росгосстрах» <дд.мм.гггг> договор страхования, в результата чего получила международный страховой полис <№><№>.

<дд.мм.гггг>, находясь на территории Федеративной Республики Германии почувствовала недомогание и обратилась в местную больницу. В больнице она была срочно госпитализирована с диагнозом - <данные изъяты><дд.мм.гггг> ее начали готовить к операции. В связи с болезнью она лично не смогла информировать Страховщика о наступлении страхового случая. Ее сын, во исполнение п. 9.1 «Правил страхования медицинских расходов при выезде за границу» позвонил в страховую компанию по номеру, указанному на страховом полисе, и зарегистрировал обращение, в котором сообщил о наступлении страхового случая. Операция и послеоперационный прошли для нее без осложнений, и она с мужем, убыли из Германии. Примерно через 3 месяца, нарушив срок выплаты, сотрудники страховой компании объяснили, что выплата произведена в размере <№>., так как ее случай относится у категории «несчастных случаев».

Ее сыном, проживающем в Германии, был получен счет из клиники, проводившей операцию в размере <№>. Она 6 раз звонила в офис страховой компании для разрешения вопроса по страховой выплате, но в выплате, по неизвестным причинным, отказывали. Считает отказ в выплате страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая незаконным.

В судебном заседании истец ФИО1 и ее представитель по доверенности ФИО2 поддержали уточненные исковые требования, просили взыскать сумму страхового возмещения в размере <№> евро по курсу ЦБ РФ на день исполнения решения суда, неустойку в размере <№>, штраф в размере 50% от взысканной судом суммы, денежную компенсацию морального вреда в размере <№> рублей и судебные расходы.

Представитель ответчика филиала ПАО СК «Росгосстрах» в Краснодарском крае по доверенности <ФИО>6 в судебном заседании возражала против удовлетворения исковых требований, пояснив, что согласно условиям, указанным в полисе, договор страхования был заключен на основании Правил комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж <№> в редакции, утвержденной Приказом ПАО СК «Росгосстрах» от <дд.мм.гггг><№> (, являющихся неотъемлемой частью Договора страхования. Вся информация, указанная в Договоре страхования Истцу известна и понятна. Была поставлена подпись Истца о том, что с Правилами ознакомлен, согласен и обязуется их выполнять, а также, что Правила были получены вместе с Полисом. Требования Истца о выплате страхового возмещения в заявленном размере являются противоречащими условиям договора страхования и Правилам страхования так как, при оказании экстренной помощи в связи с осложнением хронического заболевания Правилами установлен лимит ответственности по страховой сумме до <№>. Представитель страховой компании также указал на п.13.1 Правил страхования, согласно которому страховым случаем по риску «Медицинская и экстренная помощь» является обращение Застрахованного по поводу подтвержденного инструментальным и/или установленным врачом объективными симптомами внезапного острого заболевания, полученной травмы, отравления, обострения хронического заболевания угрожающего жизни Застрахованного за оплатой экстренной помощи, оказание которой необходимо по причине наступления события, имеющего признаки страхового случая, и иных услуг, предусмотренных Договором страхования, при условии, если Договором страхования не предусмотрено иное (особое условие «Хроническое заболевание»), что обращение Застрахованного не является обращением по поводу хронического и рецидивирующего заболевания, их обострения или осложнения, а также заболевания, имевшегося до начала срока страхования или начавшегося до приезда на территорию страхованию, независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет. Если обострение или осложнение хронического заболевания вызывает состояние, угрожающее жизни Застрахованного, лимит страхового возмещения/расходов, оплачиваемых Страховщиком, составляет <№>., если иное не предусмотрено условиями Договора страхования, за исключением Договоров страхования с условием «Хроническое заболевание», отраженным в графе Полиса «Особые условия» согласно п. 3.4.4. настоящих Правил. ( пп 13.1.5 пп. 1)б) ). Согласно представленным документам, необходимость произведенной операции была вызвана наличием хронического заболевания – <данные изъяты>, <данные изъяты>. Соответственно, Истцу диагностирована <данные изъяты> Так как данное осложнение является угрожающим жизни, заявленное событие было признано страховым. Однако, так как данное событие произошло в связи с осложнением (<данные изъяты>), лимит ответственности Страховщика по данному событию в соответствии с (пп. 1)б) п. 3.4.4. Правил, составляет <№>. Оказание же медицинской и экстренной помощи по событиям, предусмотренным п. 13.1.5 п.п. 1)б) исключено из страхования если сторонами не согласовано особое условие, «Хроническое заболевание». Сторонами особое условие «Хроническое заболевание» предусмотрено не было. Истец о наличии хронических заболеваний Страховщику не сообщала. Указанная сумма (<№>) была перечислена в клинику <адрес><адрес> как и предусмотрено п. 13 2 Правил страхования, что подтверждается соответствующими документами. Полагает, что Ответчиком полностью были исполнены обязательства по выплате страхового возмещения перед Истцом.

Суд, выслушав стороны, исследовав письменные материалы дела, оценив все доказательства в их совокупности, приходит к выводу, что иск не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

<дд.мм.гггг> между Ответчиком и Истцом был заключен договор страхования, в соответствии с которым Истцу был выдан международный страховой полис серии <№><№>, сроком действия с <дд.мм.гггг> по <дд.мм.гггг>.

Согласно ст. 927 ГК РФ Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Застрахованными лицами по данному договору были указаны ФИО1 и ФИО1 <ФИО>8.

Предметом договора страхования являлись страховые риски «Медицинская и экстренная помощь» и «Несчастный случай».

Согласно ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно условиям, указанным в полисе, договор страхования был заключен сторонами на основании «Правил комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж <№>», которые являются неотъемлемой частью заключенного Договора страхования.

Полис Истцом подписан, условия договора страхования приняты. Из искового заявления не следует, что Истец оспаривает условия заключенного договора страхования.

В судебном заседании установлено, что <дд.мм.гггг> обращение Истца по факту наступления страхового случая было зарегистрировано Страховщиком. В связи с жалобами, Истец была госпитализирована в клинику <адрес><адрес> В процессе обследования Истцу был поставлен диагноз «<данные изъяты>», что подтверждается соответствующими медицинскими документами.

<дд.мм.гггг> Истцу была проведена <данные изъяты>.

<дд.мм.гггг> Истец была выписана с медицинскими рекомендациями.

ПАО СК «Росгосстрах» страховой случай по риску «Медицинская и экстренная помощь» призналит и выплатил соответствующее страховое возмещение в размере <№> у.е.

<дд.мм.гггг> Страховщиком была получена претензия с требованием произвести выплату в размере <№> EUR Истцу или медицинскому учреждению, осуществившему операцию.

<дд.мм.гггг> Страховщик направил в адрес Истца письменный ответ на претензию исх. <№>. Данным письмом Страховщик в страховой выплате непосредственно Истцу отказал, что подтверждается приложенными в материалы дела документами.

Согласно п. 13.2 Правил страхования № 174 Страховщик возмещает расходы, связанные с организацией и осуществлением указанных в договоре услуг, если иное не оговорено в Договоре страхования: сервисной компании, организующей и осуществляющей указанные услуги; непосредственно Застрахованному, если его расходы были предварительно согласованы с Сервисной компанией и/или Страховщиком, при предоставлении документов об осуществлении им соответствующих расходов, связанных со страховым случаем.

Письмом Страховщик разъяснил, что страховая выплата в размере лимита ответственности <№> EUR будет выплачена Сервисной компанией непосредственно клинике <адрес>» <дд.мм.гггг>, так как Истец не представил документов, подтверждающих фактическую оплату понесенных расходов.

Согласно ст. 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

Согласно п. 4.1 Правил страхования № 174 страховая сумма – денежная сумма, которая определена в порядке, установленном Договором страхования при его заключении, и исходя из которой устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.

В рамках страховой суммы, установленной отдельно по каждому страховому риску, в соответствии с Договором страхования или правилами страхования установлены лимиты страховых сумм, выплат, а также доля участия Страхователя в убытке (франщиза).

Согласно п. 3.4.4 Правил страхования № 174 предусмотрено, что по тексту Правил под хроническими заболеваниями понимается – болезненное состояние органа или системы организма, для которого характерно длительное течение, в том числе и бессимптомное, наличие обострений и осложнений как первичных, так и повторных, которые требуют лечения, в том числе и повторного.

Согласно п.13.1 Правил страхования страховым случаем по риску «Медицинская и экстренная помощь» является обращение Застрахованного по поводу подтвержденного инструментальным и/или установленным врачом объективными симптомами внезапного острого заболевания, полученной травмы, отравления, обострения хронического заболевания угрожающего жизни Застрахованного за оплатой экстренной помощи, оказание которой необходимо по причине наступления события, имеющего признаки страхового случая, и иных услуг, предусмотренных Договором страхования, при условии, если Договором страхования не предусмотрено иное (особое условие «Хроническое заболевание»), что обращение Застрахованного не является обращением по поводу хронического и рецидивирующего заболевания, их обострения или осложнения, а также заболевания, имевшегося до начала срока страхования или начавшегося до приезда на территорию страхованию, независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет.

Если обострение или осложнение хронического заболевания вызывает состояние, угрожающее жизни Застрахованного, лимит страхового возмещения/расходов, оплачиваемых Страховщиком, составляет <№> у.е., если иное не предусмотрено условиями Договора страхования, за исключением Договоров страхования с условием «Хроническое заболевание», отраженным в графе Полиса «Особые условия» согласно п. 3.4.4. настоящих Правил. ( пп 13.1.5 пп. 1)б) ).

Согласно представленным в материалы гражданского дела документам, необходимость произведенной операции была вызвана наличием хронического заболевания – <данные изъяты>.

Согласно клиническим рекомендациям по диагностики и лечению <данные изъяты>, разработанным Профильной комиссией по специальности «<данные изъяты> Министерства здравоохранения Российской Федерации Российской гастроэнтерологической ассоциации, <данные изъяты>

Та как заявленное событие произошло в связи с осложнением (<данные изъяты>) <данные изъяты>, лимит ответственности Страховщика по данному событию в соответствии с (пп. 1)б) п. 3.4.4. Правил, составляет <№> EUR.

Оказание же медицинской и экстренной помощи по событиям, предусмотренным п. 13.1.5 п.п. 1)б) исключено из страхования если сторонами не согласовано особое условие «Хроническое заболевание».

Судом установлено, что особое условие «Хроническое заболевание» Сторонами предусмотрено не было, что подтверждается копией договора страхования, приложенной Истцом в материалы гражданского дела.

В материалы гражданского дела представителем Ответчика были представлены доказательства, подтверждающее перечисление <№> EUR в клинику <адрес><адрес>

При разрешении спора суд, в том числе, руководствовался и заключением комиссии экспертов <№> ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Краснодарского края, поскольку оно составлено комиссией судебных экспертов, предупрежденные об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, соответствует требованиями законодательства, регулирующего судебно-экспертную деятельность, и является допустимым доказательством.

Оснований не доверять заключению комиссии экспертов у суда не имеется, экспертное исследование проводилось на основании определения Тимашевского районного суда, экспертами, имеющими соответствующее образование и квалификацию, и предупрежденными об уголовной ответственности за дачу ложного заключения. Заключение экспертизы соответствует требованиям ст. 86 ГПК РФ, содержит подробное описание исследования.

Таким образом, представленным экспертным заключением подтверждается наличие у Истца хронического заболевания, а также его осложнения, что подтверждает обоснованность доводов ПАО СК «Росгосстрах» в части отказа в доплате страхового возмещения в части, превышающей <№> EUR.

Суду не представлено Истцом доказательств нарушения Ответчиком условий заключенного договора страхования. Ответчик же представил доказательства, подтверждающие выплату страхового возмещения, по указанному страховому случаю, в объеме, предусмотренном договором страхования.

Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

В соответствии со ст. 421 ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. К договору, не предусмотренному законом или иными правовыми актами, при отсутствии признаков, указанных в пункте 3 настоящей статьи, правила об отдельных видах договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами, не применяются, что не исключает возможности применения правил об аналогии закона (пункт 1 статьи 6) к отдельным отношениям сторон по договору.

Статьей 431 ГК РФ предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.

Учитывая вышеизложенное, суд считает, что законные основания для взыскания суммы страхового возмещения по договору страхования отсутствуют.

Поскольку не имеется оснований для удовлетворения требований Истца, как потребителя, требования о компенсации морального вреда, неустойки, штрафа в размере 50% от взысканной судом суммы и судебных расходов, являющимися производными, также не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194- 199 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о взыскании страховой премии отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарском краевой суд через Тимашевский районный суд в течение месяца дней со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий -