ВЕРХОВНЫЙ СУДРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

№ 302-ЭС22-6708

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

г. Москва

8 июля 2022 г.

 

Судья Верховного Суда Российской Федерации Иваненко Ю.Г., изучив по материалам истребованного дела кассационную жалобу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ГК «Забайкалмедстрах», страховая организация, ответчик) на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 27.05.2021, постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021 и постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 02.02.2022 по делу № А78-4102/2020 по иску частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Чита» (далее – ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Чита», медицинская организация, истец) к ГК «Забайкалмедстрах» о взыскании 5 750 613 руб. 95 коп. задолженности по договору от 08.02.2017 № 43 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 1 770 129 руб. 97 коп. неустойки,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, 

установил:

решением Арбитражного суда Забайкальского края от 27.05.2021, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021 и постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 02.02.2022, иск удовлетворен частично, с ГК «Забайкалмедстрах» в пользу ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Чита» взыскано 5 750 613 руб. 95 коп. задолженности, 1 769 996 руб. 12 коп. неустойки, а также расходы по уплате государственной пошлины. В остальной части в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с состоявшимися судебными актами, ГК «Забайкалмедстрах» обратилась с кассационной жалобой в Верховный Суд Российской Федерации, в которой просит об их отмене и принятии нового судебного акта об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Письмом судьи Верховного Суда Российской Федерации от 23.05.2021 дело № А78-4102/2020 Арбитражного суда Забайкальского края истребовано в Верховный Суд Российской Федерации.

Изучив по материалам дела изложенные в кассационной жалобе доводы и принятые по делу судебные акты, судья Верховного Суда Российской Федерации приходит к выводу о наличии основания, предусмотренного пунктом 2 части 7 статьи 2916 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для передачи кассационной жалобы вместе с делом  для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Как следует из судебных актов, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Чита» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае. 

ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Чита» и ГК «Забайкалмедстрах» заключили договор от 08.02.2017 № 43 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить такую помощь в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) с учетом результатов контроля.

Впоследствии между сторонами подписаны дополнительные соглашения  к названному договору от 09.02.2017, от 18.08.2017, от 16.11.2017, от 18.12.2017, от 16.01.2018.

Оплата оказанных услуг должна была производиться в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (пункт 4.1 договора).

За неоплату, неполную или несвоевременную оплату оказанной по договору медицинской помощи предусмотрена ответственность страховой медицинской организации в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 договора).

В 2017 г. по результатам медико-экономического контроля реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ряд счетов медицинской организации был отклонен в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Отказ страховой медицинской организации в удовлетворении претензии об оплате услуг в полном объеме послужил основанием для предъявления иска в суд.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции, с решением которого согласились суды апелляционной и кассационной инстанций, исходили из того, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС), а оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением Комиссии, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги.

При этом суды с учетом установленного факта оказания истцом медицинской помощи в спорный период на сумму, предъявленную к взысканию, наличия у ответчика обязанности оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также отсутствия доказательств оказания услуг в меньшем объеме или ненадлежащего качества, как и того обстоятельства, что услуги истца не входят в программу обязательного медицинского страхования, пришли к выводу о наличии оснований для удовлетворения в полном объеме иска в части взыскания стоимости услуг.

Кроме того, признав, что размер суммы неустойки (пени) за нарушение ответчиком срока оплаты оказанных услуг определен истцом неверно, суд первой инстанции, с выводами которого согласились суды апелляционной и кассационной инстанций, произвел перерасчет и удовлетворил данное требование частично, не установив оснований для уменьшения неустойки.

ГК «Забайкалмедстрах», ссылаясь на существенное нарушение судами норм материального и процессуального права, в частности положений статей 14, 15, 36, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), пункта 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, и пункта 5.3.2 приложения 8 к данному порядку, статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 65, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации приводит следующие доводы.

По мнению ответчика, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, а в силу части 6 статьи 39 Закона об ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

В жалобе ответчик обращает внимание, что он не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая – в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

ГК «Забайкалмедстрах» указывает, что правоотношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорной характер и должны оцениваться с учетом совокупности норм Гражданского кодекса Российской Федерации и законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно доводам жалобы между истцом и ответчиком был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, в котором установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2017 г. (приложение № 1). Позже объёмы корректировались по решениям Комиссии, о чем стороны заключали дополнительные соглашения к договору. По пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ГК «Забайкалмедстрах» утверждает, что исходя из принципа, закрепленного в части 11 статьи 36 Закона об ОМС, объём принятых страховщиком финансовых обязательств не может превышатьобъём их финансового обеспечения.

Страховая медицинская организация также ссылается на отсутствие в материалах дела доказательств оказания услуг, их объема, качества, а также перечня конкретных случаев оказания медицинской помощи, за которые истец требовал взыскания задолженности, указывая, что истец не представил в суд ни одной медицинской карты и не предоставил ответчику возможность ознакомиться с первичной медицинской документацией.

Податель жалобы считает, что акты медико-экономического контроля содержат выводы экономистов страховой медицинской организации о реестрах, предъявленных к оплате медицинских услуг, и не являются подтверждением факта оказания самих медицинских услуг истцом. 

По мнению ответчика, исполняя обязанность по оказанию медицинской помощи, корреспондирующую праву застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС, медицинская организация должна своевременно принять меры по приведению условий заключенного договора в части объемов медицинской помощи в соответствие с фактическими потребностями, в частности при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в Комиссию заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи, а при несогласии медицинской организации с решением Комиссии о распределении (перераспределении) объемов, в том числе полным или частичным отказом в распределении объемов по заявке медицинской организации, обжаловать такое решение в арбитражный суд. В связи с этим ответчик также указывает, что истцом не представлено доказательств обжалования решений Комиссии в суд, а руководитель истца ФИО1 в спорный период был членом Комиссии и непосредственно принимал участие в ее заседаниях при принятии решений об отказе истцу в выделении дополнительных объёмов (протокол № 1 заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 19.01.2017, протокол № 5 от 24.03.2017 и др.).

Кроме того, в доводах жалобы ГК «Забайкалмедстрах» полагает, что взыскание неустойки незаконно по причине отсутствия долга перед истцом, поскольку договором не предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, предъявленную сверх распределенных объемов, и дополнительно выражает несогласие с периодом начисления и расчетом неустойки.

Изложенные в кассационной жалобе ГК «Забайкалмедстрах» доводы заслуживают внимания и подлежат проверке в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 2919–29111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судья Верховного Суда Российской Федерации

определил:

передать кассационную жалобу государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» вместе с делом для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Судья Верховного Суда 

Российской Федерации Ю.Г. Иваненко