ВЕРХОВНЫЙ СУД 

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

 № 310-ЭС22-12150 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

г. Москва 17 ноября 2022 года  

Судья Верховного Суда Российской Федерации Пронина М.В.,  рассмотрев по материалам истребованного дела кассационные жалобы  акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской  области на решение Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021 по  делу № А23-6915/2020, постановление Двадцатого арбитражного  апелляционного суда от 07.12.2021 и постановление Арбитражного суда  Центрального округа от 05.04.2022 по тому же делу  

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения  Калужской области «Калужский областной клинический онкологический  диспансер» (далее – учреждение, медицинская организация) к акционерному  обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – страховая организация)  о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014  

 № 2609-98/34 в 2019 году в размере 204 337 759 рублей 27 копеек,  

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих  самостоятельных требований относительно предмета спора, - Комиссии по  разработке территориальной программы обязательного медицинского  страхования в лице Правительства Калужской области - высшего  исполнительного органа государственной власти Калужской области (далее –  комиссия), Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Калужской области (далее – фонд), Министерства здравоохранения Калужской  области (далее – мини стерство),  

установила: 

между медицинской организацией и открытым акционерным обществом  «Страховая медицинская организация «РОСНО-МС» (правопредшественник  акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») заключен  договор от 01.01.2014 № 2609-98/34 на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), в соответствии  которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь  застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, которую  страховая организация обязуется оплатить.  

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязуется  оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в  пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС,  установленных решением Комиссии по разработке территориальной  программы ОМС Калужской области (далее – комиссия), с учетом результатов  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения  средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского  страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет  медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и  реестров счетов, до 30 числа каждого месяца.  

Медицинская организация оказала застрахованным лицам медицинские  услуги в рамках территориальной программы ОМС, в том числе сверх  установленного комиссией объема.  

Медицинской организацией были представлены через программный  комплекс реестры счетов, на основании которых страховой организацией были  подготовлены акты медико-экономического контроля, согласно которым в  оплате оказания специализированной медицинской помощи на сумму  

206 584 394 рублей 98 копеек отказано в связи с предъявлением к оплате  случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи,  установленного решением комиссии. Также учреждению не оплачена сумма  оказания медицинской помощи сверх установленных объемов в размере  

510 530 рублей 33 копеек, выставленная по реестру счетов  НМ400003S40001_190865, подлежащая оплате в соответствии с решением  (протоколом) комиссии от 29.10.2019 № 14. Всего отказано в оплате на  207 094 925 рублей 31 копейку.  

Претензией от 10.07.2020 № 576 медицинская организация предложила  страховой организации погасить образовавшуюся задолженность.  

Данная претензия отклонена письмом от 17.07.2020 № 11-263/р-40/2020  со ссылкой на отсутствие права на оплату медицинской помощи сверх  установленных объемов при отсутствии решения комиссии о  перераспределении оказания медицинской помощи.  

 Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения  учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.  

Решением Арбитражного суда Калужской области от 19.08.2021,  оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного  апелляционного суда от 07.12.2021 и постановлением Арбитражного суда  Центрального округа от 05.04.2022, исковые требования удовлетворены в  сумме 204 337 759 рублей 27 копеек (с учетом уточнения исковых требований).  

Разрешая спор, суды, руководствуясь положениями Федерального закона  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в  Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядком организации и  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  утвержденным приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36, приняв во  внимание, что единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг  явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания  медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления  медицинской помощи, установленного решением комиссии, а медицинская  организация имеет узконаправленную специализацию в лечении пациентов с  диагнозом «онкология», суды признали правомерными требования  медицинской организации.  

При этом суды исходили из того, что превышение объема фактически  оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх  установленного объема финансирования) не может служить основанием для  отказа медицинской организации - участнику программы ОМС в оплате  оказанных ею застрахованными гражданам услуг.  

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания  лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках  программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких  услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам,  застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В  условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи  не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение  медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на  финансовые результаты ее деятельности.  

Так же судами отмечено, что, несмотря на имеющиеся статистические  данные о необходимом ежегодном объеме финансирования, оно выделяется в  заведомо меньшем объеме, что фактически нарушает права граждан,  предусмотренные Конституцией Российской Федерации, а также Федеральным  законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской  Федерации».  

Не согласившись с судебными актами, принятыми по настоящему делу,  страховая организация и фонд обратились в Верховный Суд Российской  Федерации с кассационными жалобами, в которых просят об отмене принятых  судебных актов, ссылаясь на существенные нарушения норм материального  права.  

В обоснование жалобы заявители приводят доводы о том, что  законодательство в сфере ОМС, регулирующее спорные правоотношения, не  предусматривает оказание медицинскими организациями медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию в объемах, не запланированных  по территориальной программе ОМС, и ее оплату за счет целевых средств  обязательного медицинского страхования за рамками объема.  

Страховая организация выполнила свои обязательства по договору на  оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и  оплатило оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов,  выделенных ему комиссией.  

Тогда как медицинская организация не обжаловала решение комиссии и  не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией  объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.  

Фонд, в частности, указывает, что факт предъявления учреждением к  оплате медицинских услуг в объеме, не предусмотренном договором,  установлен в актах медико-экономического контроля страховой организации.  

Результаты медико-экономического контроля медицинской организацией  не обжаловались в порядке, установленном действующим законодательством в  сфере ОМС, в соответствии с пунктом 3.2. договора, то есть медицинской  организацией не соблюдена административная процедура оспаривания акта  медико-экономического контроля, составленного страховой организацией по  результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской  помощи и выявления фактов превышения установленных объемов.  

Фонд отмечает, что медицинская организация в обоснование своих  требований не привела норм законодательства в сфере ОМС, в соответствии с  которыми медицинская помощь, оказанная с превышением установленных  комиссией объемов, подлежит оплате, в том числе ретроспективно, за истекший  

финансовый год, а также не указала, какие именно обязанности,  предусмотренные пунктами договора, не исполнила страховая организация.  

Сторонами в рамках рассмотрения дела не оспаривалось, что  медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены  комиссией учреждению и страховой организации, в территориальную  программу ОМС не входит и, соответственно, не имеет отношения к предмету  заключенного сторонами договора.  

По мнению фонда, фактические действия медицинской организации по  превышению установленных комиссией объемов медицинской помощи на 2019  год свидетельствуют об изменении учреждением в одностороннем порядке  существенных условий договора, что не допускается в силу пункта 1 статьи 310  Гражданского кодекса Российской Федерации.  

Такое право не предоставлено медицинской организации ни  действующим законодательством, ни заключенным договором.  

Фонд полагает, что страховая организация действовала в соответствии с  требованиями законодательства в сфере ОМС и принятыми на себя  договорными обязательствами в сфере ОМС, руководствовалась решениями  комиссии, не оспоренными учреждением, Тарифным соглашением в сфере  обязательного медицинского страхования в Калужской области от 16.01.2019,  обязательными для участников ОМС, и не допустила нарушения прав  медицинской организации.  

Страховая организация, осуществляющая свою деятельность в сфере  ОМС в соответствии с Законом № 326-ФЗ, не самостоятельна в определении  условий договора, она не устанавливает ни правила, ни условия оплаты  оказанных медицинских услуг, ни нормативы, по которым определяется размер  такой оплаты, не определяет объем предоставления медицинской помощи,  подлежащий оплате за счет средств ОМС, и, следовательно, не имеет  полномочий по самостоятельному распоряжению целевыми средствами ОМС,  предусмотренными на соответствующий финансовый год для определенной  медицинской организации.  

Доказательств неисполнения страховой организацией условий договора,  наличия её вины в возникновении убытков у медицинской организации в  материалы дела не представлено.  

Однако при неустановлении и недоказанности самого факта наличия у  страховой организации долга перед медицинской организацией по оплате  предусмотренного договором объема медицинской помощи судами сделаны  выводы о наличии оснований для взыскания спорной суммы как  задолженности.  

Фонд в кассационной жалобе также отмечает, что медицинская помощь  по профилю «онкология», оказанная учреждением с превышением  установленного объема, также могла быть оказана и иными медицинскими  организациями, осуществляющими указанную медицинскую деятельность на  территории Калужской области, и которым комиссией также распределялся  объем ее предоставления в соответствии с реальной потребностью граждан в  ней.  

При отсутствии иных доказательств превышение медицинской  организацией фактических объемов оказания медицинской помощи над  запланированными на соответствующий отчетный период само по себе еще не  подтверждает наличия недостатков планирования территориальной программы  ОМС и прогнозирования заболеваемости населения.  

Страховая организация в свою очередь указывает, что позиция  медицинской организации сводится к несогласию с выделенными учреждению  объемами оказания медицинской помощи, то есть к несогласию с действиями  (бездействием) комиссии. При этом учреждение не указывает на нарушение  положений договора со стороны страховой организации.  

Несмотря на то, что основным мотивом обжалуемых судебных актов  выступает недопустимость перекладывания ответственности за недостатки  планирования программы ОМС на медицинское учреждение, суды фактически  перекладывают эту ответственность на страховую медицинскую организацию,  указав при этом, что она вправе возместить возникающие убытки в судебном  порядке.  

Между тем суды не учитывают, что страховая организация не влияет на  формирование и планирование территориальной программы ОМС, в том числе  в части установления объемов оказания помощи медучреждениям.  Установление и корректировка объемов оказания медицинской помощи  является исключительной компетенцией комиссии.  

Более того, страховая организация наравне с медицинской организацией  неоднократно обращалась к комиссии с просьбой увеличить учреждению  объемы медицинской помощи.  

Таким образом, заявители полагают, что у судов отсутствовали правовые  основания для удовлетворения иска.  

Приведенные заявителями доводы заслуживают внимания, в связи с чем  кассационные жалобы с делом следует передать для рассмотрения в судебном  заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда  Российской Федерации.  

Руководствуясь статьями 291.9 – 291.11 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации, Судья Верховного Суда Российской  Федерации  

определила: 

передать кассационные жалобы акционерного общества «Страховая  компания «СОГАЗ-Мед» и Территориального фонда обязательного  медицинского страхования Калужской области с делом на рассмотрение  Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской  Федерации.  

Судья Верховного Суда М. В. Пронина  

Российской Федерации