Решение от 12 января 2024 г. по делу № А40-178632/2023

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И


Р Е Ш Е Н И Е

г. Москва Дело № А40-178632/23-151-1445

12.01.2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 12.12.2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 12.01.2024 года

Арбитражный суд города Москвы

в составе судьи Вольской К.В.

при ведении секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО «ЕВРОСКАН» (ОГРН: <***>)

к ответчику: МГФОМС (ОГРН: <***>)

о взыскании 365 122, 18 руб.,

при участии: от ответчика: ФИО2 по доверенности от 28.12.2022

в судебное заседание не явились: истец, извещен

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании денежных средств в размере 365 122 руб. 18 коп. за предоставленный объем медицинской помощи в количестве 158 исследований методом магнитно-резонансной томографии.

Определением от 18.08.2023 исковое заявление принято к рассмотрению по правилам гл. 29 АПК РФ.

Определением от 19.10.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В настоящем судебном заседании дело подлежало рассмотрению по существу.

Надлежащим образом извещенный представитель ответчика в судебное заседание не явился, в порядке ст. 156 АПК РФ суд считает возможным провести судебное заседание в его отсутствие.

Представитель ответчика против удовлетворения требований возражал.

Рассмотрев материалы дела и представленные доказательства, суд пришел к следующим выводам.

30.12.2022 года между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем «Фонд», в лице заместителя директора - начальника Управления организации обязательного медицинского страхования ФИО3 действующего на основании Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25 октября 2011 года № 494-ПП и доверенности №14/01-45/183 от 12.01.2022, с одной стороны, и ООО "ЕВРОСКАН" заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2214. 30.12.2022 года между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем «Фонд», в лице заместителя директора - начальника Управления организации обязательного медицинского страхования ФИО3 действующего на основании Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25 октября 2011 года № 494-ПП и доверенности №14/01-45/183 от 12.01.2022, с одной стороны, и ООО "ЕВРОСКАН" заключено Дополнительное соглашение № 2755 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно договора и дополнительного соглашения стороны определили в соответствии с п. 6.5. Договора проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, сверку расчетов с Организацией по оплате медицинской помощи по базовой программе, по итогам которой составляется акт в порядке, предусмотренном порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правилами обязательного медицинского страхования;». И п. 7.1. Договора оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона (далее – комиссия), объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе по видам и профилям медицинской помощи/медицинских услуг, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, и с учетом способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 28 числа месяца (включительно). В соответствии с договором и дополнительным соглашением ООО «Евроскан» оказал гражданам медицинскую помощь, объем медицинской помощи был произведен в количестве 158 исследований методом магнитно-резонансной томографии на сумму 365 122,18 руб. ООО «Евроскан» направил в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования для проверки и дальнейшей оплаты документы об оказании гражданам медицинскую помощь в объеме предоставленной медицинской помощи в соответствии с договором и дополнительным соглашением. В оплате медицинской помощи, произведенной в количестве 158 исследований методом магнитно-резонансной томографии на сумму 365 122,18 руб. ООО «Евроскану» было отказано. Документы у ООО «Евроскан» не принимаются со ссылкой на отсутствие договора. Хотя оферта в виде договора направленная Московским городским фондом обязательного медицинского страхования была акцептирована ООО «Евросканом». Так же сторонами было подписано 30.12.2022 года дополнительное соглашение № 2755 к договору от 30.12.2022 года № 2214 14.07.2023 года ООО «Евроскан» направил в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования претензию. 27.07.2023 года Московский городской фонд обязательного медицинского страхования отказал ООО «Евроскану» в удовлетворении претензии. Считаем, данный отказ необоснованным.

Указанные обстоятельства послужили основаниями для обращения в суд.

Отказывая в удовлетворении требований, суд принимает во внимание положения ст. 8, 10, 12, 309, 310, гл. 48 Гражданского кодекса, а также отмечает следующее.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке (ч. 1 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В свою очередь, в соответствии с п. 122 Правил ОМС взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79.

В соответствии с п. 9.24(3) Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП, МГФОМС является оператором Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования, осуществляет деятельность по ее созданию, развитию и эксплуатации, в том числе автоматизированный сбор, хранение, обработку, обобщение информации, содержащейся в ее базах данных, а также предоставление информации Департаменту здравоохранения города Москвы и участникам обязательного медицинского страхования в рамках установленного информационного взаимодействия в соответствии с законодательством Российской Федерации в области персональных данных, законодательством Российской Федерации об информации, информационных технологиях и о защите информации.

На территории города Москвы функционирует подсистема «Функциональный сервис «Договор» Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования г. Москвы (далее - ФС Договор).

В конце 2022 года всем медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы, в ФС Договор был направлен шаблон договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год с целью заполнения информации о медицинской организации (название, адрес, реквизиты и т.д.).

Согласно ч. 9 и ч. 10 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением указанной комиссии между медицинскими организациями.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы не были установлены объемы предоставления и Финансового обеспечения медицинской помощи на 2023 год для ООО «Евроскан».

В связи с этим договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год с ООО «Евроскан» не подписан до настоящего времени и находится в ФС Договор в статусе «рассмотрение».

В соответствии с п. 1.1 типового договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно п. 2 типового договора объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, приведены в приложении № 1 и в приложении № 2 к настоящему договору, являющимися его неотъемлемой частью.

Таким образом, Федеральным законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии.

Кроме того, Верховный Суд Российской Федерации указал, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, решение Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477).

Истцом в материалы дела представлен шаблон договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в котором не согласовано существенное условие об объемах медицинской помощи (шаблоны приложений № 1 и № 2 к проекту договора - приложение№ 1) и который, соответственно, не подписан ни одной из сторон договора.

Довод истца об акцептировании направленной ответчиком оферты не подлежат рассмотрению по следующим основаниям.

В соответствии с п. I ст. 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Согласно п. 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора» по общему правилу оферта должна содержать существенные условия договора, а также выражать намерение лица, сделавшего предложение (оферента), считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение (абзац второй пункта 1 статьи 432, пункт 1 статьи 435 ПС РФ).

Как следует из Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС и типового договора условие об объемах медицинской помощи является существенным для договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Так как Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы не были установлены объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2023 год для ООО «Евроскан», существенное условие об объемах не было согласовано, спорный договор не был заключен и находится до настоящего времени в статусе «рассмотрение».

В соответствии с пп. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 143 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

В нарушение порядка оплаты медицинской помощи, установленного Федеральным законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС, истец в судебном порядке заявляет о распределении объёмов медицинской помощи, подменяя предмет и основания исковых требований.

Пунктом 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденным Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 № 1, описано дело № А32-20379/2020, по иску ООО «Клиника Екатерининская Сочи», предъявленному к страховой медицинской организации ООО «Альфастрахование-ОМС», о взыскании задолженности за медицинскую помощь, оказанную сверх установленного Комиссией объема медицинской помощи и объёма финансового обеспечения. Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 правомерно указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

Доводы истца о том, что договор был заключен, основаны на ином толковании законодательства.

При этом подписанного участниками договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год (даже самим истцом) в материалы не представлено.

Более того, в нарушение ст. 65, ст. 125 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец не подтверждает сумму исковых требований, а также факта оказания медицинской помощи.

Таким образом, в отсутствие выделенных Комиссией объемов медицинской помощи и незаключения в связи с этим договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заявленные истцом требования оплате не подлежат.

Изучив материалы дела, в том числе предмет и основание заявленных требований, действуя в строгом соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, оценив также относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению.

Судебные расходы подлежат распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

На основании статей 8, 10, 12, 309, 310, гл. 48 Гражданского кодекса Российской Федерации руководствуясь ст. ст. 110, 167, 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья К.В. Вольская