Решение от 22 ноября 2017 г. по делу № А41-54023/2016

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А41-54023/16
22 ноября 2017 года
г.Москва


Резолютивная часть решения объявлена 20 ноября 2017 года.

Полный текст решения изготовлен 22 ноября 2017 года.

Арбитражный суд Московской области в составе: председательствующего судьи Ж.П.Борсовой, при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "РЕСО-Мед"(ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи,

третьи лица: Территориальный фонд ОМС по Московской области, Московский городской фонд ОМС,

при участии в заседании: согласно протоколу,

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ» (ИНН <***>, ОГРН <***>, далее – ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО "СМК "РЕСО-Мед"(ИНН <***>, ОГРН <***>, далее – ООО «СМО «РЕСО-Мед») о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по договору №3-2015-05 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 января 2015г. в сумме 3 653 848 руб. 42 коп., в том числе 3 368 896 руб. основного долга, 284 952 руб. 42 коп. пени, а также 41 269 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Определением от 28 сентября 2016 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Определением от 25 октября 2016 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд ОМС по МО.

Решением Арбитражного суда Московской области от 16 декабря 2016г. в удовлетворении исковых требований отказано; постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 13 апреля 2017г. принятое решение оставлено без изменения, апелляционная жалоба без удовлетворения.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 26 июня 2017г. решение суда от 16 декабря 2016г. и постановление апелляционной инстанции от 13 апреля 2017г. отменены, дело направлено на новое рассмотрение.

В соответствии с указаниями кассационной инстанции при новом рассмотрении суду следует определить, имеет ли истец право в материальном смысле на предъявленные исковые требования, либо он такое право утратил в силу конкретных положений закона или договора (указать каких именно), установить факт оказания услуг (отсутствие такового) истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в заявленном размере, проверить обоснованность представленных истцом расчетов долга и пени.

В судебном заседании представитель истца до принятия судебного акта по существу спора уточнил размер требований в соответствии с ч. 1 ст. 49 АПК РФ и просил суд взыскать задолженность в сумме 3 368 896,00 руб., а также 39 844,00 руб. расходов по оплате государственной пошлины; уточненные требования приняты судом к производству.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме с учетом принятых судом уточнений.

Представитель ответчика против удовлетворения заявленных требований возражал, представил возражения на исковое заявление.

Представитель третьего лица - Территориальный фонд ОМС по МО против удовлетворения заявленных требований возражал по доводам, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица Московский городской фонд обязательного медицинского страхования для участия в судебном заседании не явился, представил заявление о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

В соответствии со ст. 156 АПК РФ суд рассматривает заявленные требования в отсутствие представителя третьего лица, надлежащим образом извещенного о дате и месте рассмотрения дела.

Выполняя требования постановления Арбитражного суда Московского округа от 26 июня 2017 года, повторно исследовав представленные доказательства, выслушав представителей сторон, суд приходит к следующим выводам.

01 января 2015 года между ООО «СМК «РЕСО-МЕД» (страховая медицинская организация) и ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» (организация) заключен договор № 3-2015-05, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

В соответствии с п. 4.1 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Также, согласно п. 4.5, 5.12 договора стороны обязуются проводить ежемесячно, на 1-ое число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп. 1 п. 1ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Как указывает истец, за период с 01.01.2015г. по 31.12.2015г. медицинской организацией оказана медицинская помощь 29 пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 4 203 148 руб.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведения экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 28.01.2015г. и составляет: бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (этап 1 – ДС) – 12 608 руб.; бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (этап 2 – Амб.) – 11 236 руб.; бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (этап 3 – ДС) – 127 120 руб.

В соответствии с п. 5.6 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи застрахованным лицам.

Ответчиком произведена частичная оплата основного долга в сумме 834 252 руб., таким образом, по данным истца сумма задолженности составляет 3 368 896 руб.; поскольку ответчик добровольно сумму задолженности не оплатил, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации определяются Законом № 326-ФЗ.

Конституционный суд Российской Федерации в определении от 24.10.2013 № 1648-О указал, конкретизируя положения статьи 41 Конституции Российской Федерации, предусматривающие право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, принятие мер по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, Закон № 326-ФЗ предусмотрел, в частности, что объем гарантированного бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования определяется путем принятии территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также установил порядок организации и гарантии Финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами.

Согласно части 5 статьи 15, пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № 326-ФЗ.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства обязательного медицинского страхования) являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами, п.п. 5, 6 ст. 14 Закона об ОМС), для оплаты оказанной медицинской помощи, страховая медицинская организация использует не собственные, а целевые денежные средства, полученные от ТФОМС МО, т.е. перечисляет в медицинские организации денежные средства, находящиеся в собственности Российской Федерации, выступая в качестве посредника, выполняющего, в т.ч., функцию по контролю объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи, и посредник не вправе выходить за пределы отведенных ему полномочий и распоряжаться выделенными им в ограниченном объеме целевыми государственными средствами внебюджетного фонда ОМС с нарушением ограничений, установленных действующим законодательством и заключенными в соответствии с ним сделками.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (статья 39 Закона № 326-ФЗ) (далее - Договор на ООМП).

В качестве доказательства оказания медицинской помощи Истцом в судебное заседание были представлены копии индивидуальных амбулаторных карт пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий в количестве 23 штук на следующих пациентов: ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11., ФИО12, ФИО13, ФИО14 (2 шт.), ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19., ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и в том числе на основе стандартов медицинской помощи (пункт 2 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ).

Стандарт медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий утвержден приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 556н (далее - Стандарт).

В соответствии с Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2015 год от 28.01.2015 (далее - ТС на 2015 год), действующим на период оказания медицинской помощи ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», медицинская помощь при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий оплачивалась по схемам ведения пациентов, составленным в соответствии со Стандартом (с его этапным разделением): бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (этап 1 – ДС) – 12 608 руб.; бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (этап 2 – Амб.) – 11 236 руб.; бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (этап 3 – ДС) – 127 120 руб.

Таким образом, средние сроки оказания медицинской помощи с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии со Стандартом составляют 28 дней, минимальные - 23 дня.

Однако, согласно представленным индивидуальным амбулаторным картам пациента, в нарушение Стандарта услуги ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» оказаны пациентам в срок от 14 до 19 дней.

Согласно ТС на 2015 год количество пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) учитывается как число Законченных (Прерванных) случаев в рамках одной госпитализации и номера истории болезни по схеме или стандарту медицинской помощи.

«Законченный случай лечения» - случай лечения, фактическая длительность которого (Дф) от момента начала лечения до его окончания (выписки, перевода в другую Медицинскую организацию или другое профильное отделение) находится в диапазоне от минимальной до нормативной средней длительности лечения при условии выполнения объема медицинской помощи, предусмотренного стандартом медицинской помощи и/или схемой (абз.10,11 п. 1.3 Тарифного соглашения).

«Прерванный случай» - случай оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее минимальной по стандарту медицинской помощи и/или схеме (Дф<Дми) и невозможностью вследствие этого выполнения стандартизированного объема медицинской помощи (абз. 12 п. 1.3 Тарифного соглашения).

Согласно пункту 2.7 ТС на 2015 год оплата Прерванного случая лечения осуществляется по тарифу Прерванного случая.

Для Прерванных случаев лечения применяются тарифы, рассчитанные на основе Тарифа Прерванного случая (Тпс).

Учитывая длительность, представленные ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» случаи оказания медицинской помощи могли быть представлены на оплату только по тарифу прерванного случая лечения.

Вместе с тем, исходя из суммы искового заявления, Истец заявляет оказанные услуги, как услуги, оказанные в соответствии со Стандартом и по полной стоимости тарифа.

В соответствии с пунктом 3.8 ТС на 2015 год Тариф Прерванного случая определяется по формуле:

Тпс = Т * Кпс, где

Тпс - тариф Прерванного случая (в рублях, с округлением до целого числа);

Т - тариф законченного случая (в рублях, с округлением до целого числа);

Кпс - коэффициент соответствия фактической (Дф) и нормативной средней длительности (Дс)> определяется отношением фактической длительности Прерванного случая к нормативной средней длительности лечения по стандарту медицинской помощи или схеме (КПС=ДФ/ДС).

Согласно ТС на 2015 год тариф законченного случая при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в сумме по 3 этапам составляет 150 964 руб. Средние сроки оказания медицинской помощи по Стандарту составляют 28 дней.

Тогда как, длительность лечений ФИО24 – 15 дней, ФИО3 – 14 дней, ФИО4 – 15 дней, ФИО25 – 16 дней, ФИО6 – 19 дней, ФИО7 – 18 дней, ФИО8 – 15 дней, ФИО9 – 16 дней, ФИО10 – 17 дней, ФИО11 – 18 дней, ФИО12 – 18 дней, ФИО13 – 18 дней, ФИО14 – 17 дней, ФИО15 – 16 дней, ФИО16 – 17 дней, ФИО26 – 16 дней, ФИО18 – 18 дней, ФИО14 – 19 дней, ФИО19 – 15 дней, ФИО20 – 17 дней, ФИО21 – 18 дней, ФИО22 – 18 дней, ФИО23 – 17 дней.

На основании изложенного, с учетом применимого тарифа прерванного случая (Тпс), принимая во внимание реальные сроки оказания медицинских услуг, их стоимость составляет 2 086 538,05 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства (далее — информированное добровольное согласие) оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (часть 7 статьи 20 Закона № 323-ФЗ).

Порядок дачи информированного добровольного согласия, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8 статьи 20 Закона № 323-ФЗ).

Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (часть 3 статьи 55 Закона № 323-ФЗ).

Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий утверждена приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н.

Во всех копиях индивидуальных амбулаторных карт пациента при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий, переданных ТФОМС МО, информированное добровольное согласие отсутствует.

Согласно части 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязанности СМО по оплате оказанной медицинской помощи вытекают из Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на ООМП).

СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 4.1 Договора на ООМП).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль) проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок контроля) (ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП (ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам Контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, являющемуся приложением № 8 к Порядку (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Пункт 4.3 указанного перечня в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусматривает нарушение; отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ. (часть 2 статьи 41 Закона №326-Ф3, пункт 130 Правил ОМС).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором на ООМП, СМО вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении (подпункт 2.2 пункта 2 Договора на ООМП).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является приложением № 15 к ТС на 2015 год.

Санкция по коду дефекта 4.3 установлена приложением № 15 к ТС на 2015 год в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

На основании изложенного, в соответствии с пунктом 4.3 приложения № 15 к ТС на 2015 год сумма в размере 2 086 538,05 руб. должна быть уменьшена на 10% и составить 1 877 884,25 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (часть 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н (далее - Порядок).

Согласно пункту 13 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, которое содержит наименование медицинской организации, в которую направляется гражданин.

Однако, в двух представленных индивидуальных амбулаторных картах пациента направление Министерством здравоохранения Московской области на проведение процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования выданы не в ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», а в другие медицинские организации:

-ФИО25 а/к № 3123 - направление от 05.07.2015 в ООО «Приор клиник»;

-ФИО6 а/к № 3108 — направление от 09.04.2015 в Московский областной научно - исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Указанное является основанием для неоплаты данных случаев оказания медицинской помощи за счет целевых средств обязательного медицинского страхования в связи с нарушением порядка организации оказания медицинской помощи, предусмотренного федеральным законодательством. Случаи лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий ФИО25 и ФИО6 на общую сумму 301 928 руб. не подлежат оплате: 1 877 884,25 - 301 928,00 = 1 575 956,25 руб.

На основании изложенного, принимая во внимание вышеуказанные обстоятельства, исковые требования подлежат частичному удовлетворению в сумме 1 575 956,25 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО "СМК "РЕСО-Мед" в пользу ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" денежные средства в размере 1 575 956,25 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Возвратить ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" из федерального бюджета госпошлину в размере 1 425,00 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения через Арбитражный суд Московской области.

Судья Ж.П. Борсова