Решение от 26 июля 2019 г. по делу № А70-8597/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-8597/2019
г. Тюмень
26 июля 2019 года
резолютивная часть решения объявлена 19 июля 2019 года

решение в полном объеме изготовлено 26 июля 2019 года

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Минеева О.А., рассмотрев в судебном заседании заявление

общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем имени Сергея Березина» (ОГРН:1137800001448, ИНН:7802290931, адрес:194354, <...> литера А)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН:1027739008440, ИНН:7728170427, адрес:107045, <...>, помещение 3.01)

о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 104 915,14 рублей, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

при участии в судебном заседании представителей:

от заявителя – ФИО2 по доверенности,

от ответчика – ФИО3 по доверенности,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем имени Сергея Березина» (далее – заявитель, ООО «ЛДЦ МИБС») обратилось в арбитражный суд с заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» (далее – ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД») о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг в размере 104 915,14 рублей.

Судом в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал по основаниям, изложенным в заявлении.

Представители ответчика и третьего лица требования заявителя не признали на основании изложенных в отзыве на заявление доводов.

Суд отклоняет доводы ответчика о нарушении истцом досудебного урегулирования спора, поскольку письмо-претензия в адрес ответчика направлено 12.04.2019, на которое последним дан ответ 16.04.2019 №И-1354/р-72/19.

Отсутствие заявки по увеличение объемов медицинской помощи в Комиссию не является нарушением досудебного урегулирования спора.

Как следует из материалов дела, между ООО «ЛДЦ МИБС» и АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-27/107омс/15 от 01.01.2015.

Предметом заключенного договора является обязанность медицинской организации (ООО «ЛДЦ МИБС») оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязательством страховой медицинской организации является оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Реализация взаимодействия по данному договору на территории Тюменской области осуществляется посредством осуществления деятельности: со стороны лечебного учреждения - Обособленное подразделение ООО «ЛДЦ МИБС» г. Тюмень (625049 , <...>), со стороны страховой медицинской организации - Тюменский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (625003, <...>).

В рамках исполнения обязательств по заключенному договору, в декабре 2018 года истцом оказаны медицинские услуги лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 293454,96 руб., для оплаты которых в страховую медицинскую организацию выставлен счет № 22 0102 от 26.12.2018.

По результатам экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией на соответствие объему медицинской помощи, утвержденному Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Акт №1610 от 25.01.2019),

Ответчиком не приняты к оплате и не оплачены медицинские услуги, оказанные ООО «ЛДЦ МИБС» пациентам по обязательному медицинскому страхованию в декабре 2018 года на сумму 104915,14 рублей - по причине превышения объемов оказания медицинской помощи, запланированных в соответствующем отчетном периоде.

Поскольку истец не согласен с неоплатой части фактически оказанных медицинских услуг, в адрес ответчика была направлена претензия с требованием оплатить оказанные медицинские услуги в декабре 2018 года в полном объеме.

16.04.2019 был получен ответ об отказе в принятии к оплате части медицинских услуг на сумму 104 915,14 рублей.

Истец считает отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг необоснованным, поскольку застрахованные граждане обслуживались истцом, в пользу которых и был заключен договор между истцом и ответчиком, каких либо претензий к качеству оказанных услуг у ответчика не имеется.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. В то же время, согласно пункту 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. За нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 3 статьи 11).

Таким образом, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий 5 бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

При этом, прием пациентов в декабре 2018 года, сверх объема утвержденного заказом-заданием медицинской организации осуществлялся по направлениям врачебных комиссий медицинских организаций.

Истец утверждает, что отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов мог повлечь причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года N 158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС).

Исходя из пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Приложением №1 к Правилам ОМС определены полномочия Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Далее - Комиссия). Согласно п.4 Положения о деятельности Комиссии, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинским организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения о деятельности Комиссии Правил ОМС в редакции Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н).

Решением Комиссии от 24.01.2019 были выделены объемы, в соответствии с которыми СМО оплатило медицинскую помощь и исключило из оплаты факты оказания помощи сверх объемов. По факту исключения из оплаты медицинских услуг истцу направлялось письмо с рекомендацией обращения в Комиссию с целью увеличения объемов медицинской помощи (Письмо, исх № И-349/Р-72/19 от 31.01.19г. - Приложение к отзыву №5).

Данное обязательство предусмотрено и пунктом 5.16.1 Договора ОМС -медицинская организация в случае превышения установленных Комиссией для медицинской организации объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направить в Комиссию заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи (Дополнительное соглашение к Договору ОМС от 23.04.2016г.).

Истцом заявка на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию не направлялась, акты экспертизы и акты сверки взаимных расчетов подписаны без замечаний (акт сверки расчетов от 01.02.19 -Приложение к отзыву № 6).

Истец обратился с письмом № 5-2019 от 06.02.2019 к директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области с просьбой разрешить суммы, исключенные из оплаты за декабрь 2018 года, оплатить в следующий отчетный период за счет объемов I квартала 2019 года. Ответ на обращение истец не получил.

В свою очередь, страховой медицинской организацией было направлено письмо в Комиссию о выделении дополнительных объемов для оплаты оказанной медицинской помощи МО (исх.№ И-394/Р-72/19 от 01.02.2019 - Приложение к отзыву №7), в результате рассмотрения письма, Комиссией решения об оплате медицинской помощи оказанной МО сверх объемов принято не было.

Как установлено п. 6 ст. 14 Закона №326-Ф3 средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. СМО не вправе собственным решением направить целевые средства ОМС на оплату оказанной медицинской помощи, сверх установленных для медицинской организации объемов.

Спорная сумма в размере 104 915,14 рублей представляет собой стоимость услуг, оказанных учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области от 24.01.2019 № 1.

Между тем, суд соглашается с доводами истца о том, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования оказание бесплатной медицинской помощи.

Суд отклоняет ссылки ответчика на отсутствие решения Комиссии о выделении дополнительных объемов медицинской помощи истцу у ТФОМС Тюменской области, поскольку превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования, не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Законом не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Наличие в заключенном сторонами договоре согласованных объемов предоставляемых медицинских услуг, не может являться основанием для отказа от оплаты той части фактически оказанных услуг, которая превышает, предусмотренный сторонами объем.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона №326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона №326-ФЗ.

Доказательств, что увеличение объемов было неправомерным, ответчиком не представлено.

Поскольку истец выполнил, принятые на себя обязательства по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи, в оказании которой он отказать не вправе, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ГМф-27/107омс/15 от 01.01.2015.

При таких обстоятельствах, учитывая, что размер превышающий объем предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области от 24.01.2019 № 1, не оспаривается, суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объёме.

В соответствии со ст.110 АПК РФ судебные расходы относятся судом на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Лечебно-диагностический центр международного института биологических систем имени Сергея Березина» задолженность по оплате оказанных медицинских услуг в размере 104 915,14 рублей и судебные расходы в размере 4147,00 рублей, всего взыскать - 109 062,14 рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Минеев О.А.