Решение от 2 июня 2020 г. по делу № А05-14500/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-14500/2019
г. Архангельск
02 июня 2020 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Панфиловой Н.Ю.

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова" (ОГРН <***>; адрес: 163002, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163069, <...>)

о признании недействительным решения № 146 от 24.10.2019,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора: акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: 107045, <...>, кв. 3.01; Архангельский филиал – 163069, <...>).

В заседании суда приняли участие представители: от заявителя – ФИО1 (доверенность от 25.10.2018), от ответчика – ФИО2 (доверенность 18.09.2019), от третьего лица – ФИО3 (доверенность от 18.01.2019).

Протокол судебного заседания вела секретарь судебного заседания Шварева И.В.

Суд установил следующее:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова" (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением от 28.11.2019 № 02-03/5099 к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, ТФОМС) о признании недействительным решения № 146 от 24.10.2019.

Представитель заявителя требование поддержал. Представитель ответчика требование не признал по доводам отзыва и дополнительных пояснений. Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика по доводам отзыва.

Поводом к обращению в суд послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.

Из материалов дела видно, что Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ( далее –СМО) была проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной Заявителем застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования.

Результаты экспертизы, отраженные в акте СМО от 19.08.2019 № 3 030, подтвердили наличие ряда нарушений со стороны Заявителя, допущенных при оказании гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной СМО, Заявителем в адрес территориального фонда письмом от 18.09.2019 № 02-03/3735 была направлена претензия.

В соответствии с пунктом 61 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, территориальным фондом был оформлен Акт реэкспертизы от 24.10.2019 № 159 по форме, приведенной в приложении № 4 к Порядку.

В Актах СМО и ТФОМС отражено, что в 54 случаях оказания медицинской помощи страховая организация применила уменьшение оплаты страховых случаев по коду дефекта 4.6.1. - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, что влечет за собой осуществление страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Эксперты пришли к выводу о том, что спорные случаи медицинской помощи, с учетом профиля оказанной медицинской помощи «неврология», должны быть предъявлены к оплате по КСГ ДС 15.001 «Болезни нервной системы, хромосомные аномалии». Однако, Заявителем указанные случаи медпомощи были предъявлены к оплате по тарифу КСГ ДС17.001 «нарушения, возникающие в перинатальном периоде» (профиль «неонатология»).

В силу части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ повторные медико-экономические экспертизы проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, в связи с чем, территориальным фондом было вынесено Решение от 24.10.2019 № 146, которым признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное СМО в размере 669 849,38 руб., и штраф в размере 12 386,43 руб.

Не согласившись с указанным решением, Заявитель в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорил его в настоящем деле. В обоснование заявленного требования он указывает, что не согласен с выводами экспертов о несоответствии заключительного клинического диагноза и кодировки по КСГ ДС17.001 «нарушения, возникающие в перинатальном периоде» (профиль «неонатология») вместо КСГ ДС15.001 «болезни нервной системы, хромосомные аномалии (профиль «неврология») по 54 случаям оказания медицинской помощи.

Суд находит заявленное требование не подлежащим удовлетворению в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

В силу пункта 14 Порядка проведения контроля от 28.02.2019 № 36 медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, а потому вопрос кодировки диагноза может являться предметом медико-экономической экспертизы.

Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

Пунктом 54 Порядка установлено, что повторная медико-экономическая экспертиза проводится другим специалистом-экспертом.

В силу части 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Заявитель не ссылается на несоответствие указанным требованиям специалистов-экспертов, проводивших экспертизу и реэкспертизу спорных случаев, доказательств не представил.

Из материалов дела видно, что в ходе проведения медико-экономической экспертизы СМО и повторной медико-экономической экспертизы территориального фонда на основании первичной медицинской документации было установлено, что 54 спорных страховых случая были предъявлены Заявителем к оплате по тарифу КСГ ДС 17.001. «Нарушения, возникшие в перинатальном периоде».

Вместе с тем, согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных совместным письмом Минздрава России и ФОМС от 21.11.2018 № 11-7/10/2-7543 и № 14525/26-1/и, и Инструкции по группировке случаев, в том числе правилам учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, направленной письмом ФОМС от 03.12.2018 № 15031/26-1/и , КСГ ds 17.001 «Нарушения, возникшие в перинатальном периоде» относится к профилю медицинской помощи «неонатология».

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 921 н, устанавливает правила оказания медицинской помощи новорожденным. Период новорожденности (перинатальный период) включает возраст ребенка до 28 дней.

При этом, во всех спорных случаях возраст ребенка не соответствовал периоду новорожденности и составлял более 28 дней и поводом для госпитализации являлось лечение синдрома двигательных нарушений (последствие перинатального поражения центральной нервной системы и проведение этапа восстановительного лечения).

Данные обстоятельства указывают на то, что во всех спорных случаях установлен конкретный клинический синдром в виде двигательных нарушений легкой степени, а момент оказания медицинской помощи относится к восстановительному периоду.

Из первичной медицинской документации (карт стационарных больных) следует, что при госпитализации был установлен диагноз -перинатальное поражение ЦНС, синдром двигательных нарушений легкой степени, восстановительный период. При этом в перечень лечебных мероприятий, проводимых пациентам по назначению врача, были включены: лечебный массаж и физиопроцедуры (электрофорез и магнитотерапия).

По данным реестра счета профиль медицинской помощи, выбранный Заявителем- «неврология», диагноз по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10) - Р 91.8. «Другие уточненные нарушения со стороны мозга у новорожденного». В соответствии с МКБ-10 все диагнозы класса XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (Р00 - Р96) предназначены для обозначения заболеваний (состояний) плода и новорожденного.

Поэтому СМО и территориальный фонд в рамках проводимых экспертиз пришел к единому выводу, что во всех спорных случаях код диагноза Р 91.8. был применен Заявителем некорректно (все случаи необоснованно были предъявлены к оплате по тарифу КСГ ДС 17.001. «Нарушения, возникшие в перинатальном периоде»).

По мнению территориального фонда, данные случаи медицинской помощи, с учетом профиля оказанной медицинской помощи «неврология», должны быть предъявлены к оплате по КСГ ДС 15.001 «Болезни нервной системы, хромосомные аномалии» с указанием кода по МКБ-10, который соответствует последствиям перинатальных нарушений.

Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у суда не имеется. В свою очередь учреждение надлежащих доказательств, опровергающих позицию фонда, суду не представило. Спор по размеру уменьшения оплаты и начисления штрафа отсутствует.

В результате некорректного применения тарифа, оспариваемым решением Фонда обоснованно произведено уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 669 849,38 руб., и начислен штраф в размере 12 386,43 руб.На основании изложенного, заявленные требования подлежат отклонению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 146 от 24.10.2019.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

Н.Ю. Панфилова