Решение от 15 ноября 2019 г. по делу № А56-93392/2019

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-93392/2019
15 ноября 2019 года
г.Санкт-Петербург


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Суворов М.Б.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску:

истец: ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (адрес: Россия 198013, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ул БРОННИЦКАЯ 9, ОГРН: 1027810338490);

ответчик: ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (адрес: Россия 115432, г МОСКВА, г МОСКВА, пр ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й 27А/1; Россия 191123, Санкт-Петербург, ул.Лахтинская д.16,лит.А, ОГРН: 1177746612581; 1177746612581);

о взыскании 189.965 руб. 25 коп. задолженности по договору №75 от 23.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 5.152 руб. 81 коп. пени в соответствии с п. 7.1 договора.

установил:

Истец - ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ обратился в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с ответчика - общества с ограниченной ответственностью ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ 189.965 руб. 25 коп. задолженности по договору №75 от 23.04.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 5.152 руб. 81 коп. пени в соответствии с п. 7.1 договора.

Определением суда от 16.08.2019 года исковое заявление принято к производству и рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с частями 1, 2 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Стороны уведомлены о принятии искового заявления и рассмотрении в порядке упрощенного производства в соответствии со ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

15.10.2019 вынесено решение в виде резолютивной части.

Исследовав и оценив в совокупности, представленные в материалы дела доказательства, суд установил следящие обстоятельства.

Как установлено материалами дела, 28.02.2011 между сторонами заключен договор №С-97 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно условиям договора истец обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет исполнителя на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 15 числа каждого месяца.

Истец по средствам единой информационной системы (ЕИС) выставил счета ответчику реестр №13/4292 от 19.11.2018, №13/4345 от 03.12.2018, №13/4363 от 04.12.2018, №13/4364 от 04.12.2018, №13/4373 от 06.12.2018. Однако ответчик частично отказал в оплате счетов, что подтверждается реестром отказов по счетам, причина отказа превышение плановых объемов на 2018 г. Общая сумма отказов за превышение плановых объемов составила 189.965 руб. 25 коп.

В соответствии с п. 7 пп. 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, в виде уплаты Институту пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Таким образом, в соответствии с п. 7.1 договора размер пени по состоянию на 30.04.2019 составляет 5.152 руб. 81 коп.

В рамках досудебного урегулирования спора истцом в адрес ответчика была направлена претензия 12.02.2019 с требованием оплаты задолженности. Претензия осталась без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Ответчик возражал против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзыве.

В обоснование возражений на предмет иска ответчик указывает на следующие обстоятельства.

Согласно п. 4.1. Договора страховая медицинская организация (далее - СМО, ответчик) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Указанные условия являются существенными условиями Договора.

Решением Комиссии № 12 от 05.12.2018 для ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» установлен плановый объем финансовых средств на 2018 год в размере 15 768 541 ,0 руб.

Ответчик произвел оплату услуг за 2018 г. в размере 15.768.541,0 руб., что подтверждается платежными поручениями, прилагаемыми к отзыву.

Таким образом, за 2018 г. Ответчик произвел оплату Истцу в соответствии с п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.02.2011 № С-97 (далее - Договор), в размере, установленном Решением Комиссии, исполнив свое обязательство перед Истцом в полном объеме.

Рассматривая споры по аналогичной категории дел, Верховный суд неоднократно обращал внимание судов на следующие обстоятельства, подлежащие установлению и доказыванию медицинской организацией:

- обоснованность допущенного превышения при оказании медицинской помощи,

- какие действия предпринимались Истцом для получения необходимых объемов путем обращения в уполномоченный орган (Комиссию по разработке ТП ОМС), оспаривалось ли решение уполномоченного органа в случае несогласия с ним,

- в каком объеме Ответчик оплатил медицинскую помощь.

В рассматриваемом споре Истец не доказал ни одно из вышеуказанных обстоятельств:

- п. 6 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ) содержит закрытый перечень оснований, по которым страховая медицинская организация вправе запросить недостающие для оплаты медицинской помощи средства из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае допущенного медицинской организацией превышения установленного ей объема медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ОМС:

- повышенная заболеваемость,

- увеличение тарифов на оплату медицинской помощи,

- увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Между тем Истцом в материалы дела доказательств обоснованного превышения выделенных уполномоченным органом объемов медицинской помощи не предоставлено.

В рассматриваемом деле Истец не предпринял никаких действий по получению средств из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС путем направления обоснования допущенного превышения Ответчику.

При этом Ответчиком медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями комиссии по разработке ТП ОМС, оплачена в полном объеме за счет целевых средств ОМС.

Таким образом, Истцом в нарушение требований ст. 65 АПК РФ не доказаны обстоятельства, на которые оно ссылается в основание своих требований.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с ч. 6 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской, организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно Приложению № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования (Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, далее - Положение о Комиссии), утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), уполномоченным коллегиальным органом является Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая, в том числе: распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о Комиссии). В соответствии с пунктом 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

В силу п. 15 Положения о Комиссии решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Во исполнение вышеуказанных положений Федерального закона № 326-ФЗ и Правил ОМС Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011 года № 1775 создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, которая, в том числе, распределяет объемы предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями и осуществляет их последующую корректировку.

В соответствии с пп.5, 8 Положения о Комиссии по разработке ТП ОМС в городе Санкт-Петербурге (далее - Положение о Комиссии в Санкт-Петербурге) Комиссия осуществляет оперативную корректировку объемов, распределяет объемы медицинской помощи между СМО и МО, в том числе и по предложениям медицинских организаций. Объемы медицинской помощи, установленные страховой медицинской организации и медицинской организации по Территориальной программе ОМС, исчисляются в стоимостных показателях, т.е. рублях.

При этом объемы медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в финансовом году, устанавливаются в соответствии с объемами средств, направляемых на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования. С целью обеспечения застрахованным гражданам гарантированных государством объемов медицинской помощи в рамках имеющихся (запланированных) финансовых ресурсов устанавливаются и доводятся до медицинских организаций объемы предоставления медицинской помощи.

Решения Комиссии размещаются на официальном сайте ТФОМС Санкт-Петербурга (http://wvww.spboms.ru/kiop/main7page id=249).

При этом согласно п. 8 Положения о Комиссии в Санкт-Петербурге медицинская организация вправе направлять предложения по корректировке утвержденных нормативов объемов медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с действующими нормативными правовыми актами в сфере ОМС уполномоченным коллегиальным органом определены виды и условия оказываемой Истцом медицинской помощи и установлены объемы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках и пределах которых Истец вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС, а Ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги,

Ни Ответчик (страховая медицинская организация), ни территориальный фонд ОМС (ТФОМС Санкт-Петербурга) не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

Согласно п. 8 Положения о Комиссии в Санкт-Петербурге медицинская организация вправе направлять предложения по корректировке утвержденных нормативов объемов медицинской помощи. При этом ограничений по обоснованию обращений за корректировкой законодательством не установлено (п. 123 Правил ОМС).

Между тем Ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств ОМС, без соответствующего решения Комиссии, поскольку средства ОМС имеют целевой характер и предназначены для иных медицинских организаций.

Истец не реализовал свое право по обращению в Комиссию с предложением по корректировке утвержденных нормативов объемов медицинской помощи.

Таким образом, Санкт-Петербургским филиалом Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование выполнены принятые обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.02.2011 № С-97.

При проведении расчетов с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь за 2018 год страховая медицинская организация руководствовалась пунктом 6 Приложения № 24 к Генеральному тарифному соглашению на 2018 год, где определен Порядок расчетов страховых медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в 2018 году, а именно:

«При расчетах страховой медицинской организации с медицинской организацией за 2018 год страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь в пределах годового объема финансовых средств, установленного решением Комиссии на 2018 год. Предъявленные к оплате страховой медицинской организации случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного для неё годового объема финансовых средств не подлежат возмещению.

Страховая медицинская организация применяет санкции, предусмотренные пунктом 5.3.2 Приложения № 20 к Генеральному тарифному соглашению на 2018 год, к случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате сверх распределенного для неё годового объема финансовых средств».

Пунктом 2 Приложения № 24 к Генеральному тарифному соглашению на 2018 год установлено, что страховой медицинской организацией в выполнение годового объема финансовых средств медицинской организации учитываются денежные средства, перечисленные в 2018 году: сумма целевых средств, направленная в медицинские организации на оплату медицинской помощи по счетам, предъявленным к оплате в 2017 году, и по счетам, предъявленным к оплате в 2018 году.

Решением комиссий № 12 от 05.12.2018 для ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» установлен плановый объем финансовых средств на 2018 год в размере 15 768 541 ,0 руб.

В 2018 году ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» предъявлено счетов и реестров счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь на сумму 16 021 271,85 руб., удержано средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в сумме 252 730,85 руб., в том числе по причине превышения распределенного годового объема финансовых средств в сумме 189 965,25 руб., что отражено в Актах медико-экономического контроля.

Следовательно, счета, предъявленные к оплате за оказанную медицинскую помощь в 2018 году, подлежали оплате в пределах плановых объемов финансирования в сумме 16 021 271,85 руб. - 252 730,85 руб. = 15 768 541,0 руб.

Сумма, исключаемая из оплаты по причине превышения плановых объемов за 2018 год отражена в Актах медико-экономического контроля сверхплановых объемов от 16.01.2019 № ИЛОР-18-11/1-ЕИС-МЭК и № иЛОР-18-12/1-ЕИС-МЭК, которые направлены в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России.

Всего в 2018 году перечислено средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в сумме 15 768 491,35 руб.

В январе 2019 года по платежному поручению № 11136 от 17.01.2019 перечислено средств на оплату счетов 2018 года в сумме 49,65 руб.

Итого перечислено средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в сумме 15 768 541,0 руб.

Учитывая вышеизложенное, Ответчик выполнил принятые на себя обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.02.2011 № С-97 в полном объеме и не имеет задолженности перед Истцом.

Согласно п. 4.1. Договора Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее -ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 5.4 Договора Истец обязан был предоставлять в адрес Ответчика сведения об изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

Между тем указанная обязанность Истцом не была исполнена, сведений об изменении видов, объемов, планов и фактических сроков оказания медицинской помощи за спорные месяцы Ответчику Истцом не предоставлялась.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст. 781 ГК РФ Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Ответчик произвел оплату оказанных медицинских услуг в полном соответствии с условиями договора, выполнив свое договорное обязательство перед Истцом в полном объёме.

Согласно ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ Истец имел право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы.

Страховая медицинская организация оплачивает оказанную медицинской организацией медицинскую помощь только после получения на это денежных средств от территориального фонда.

В силу положений ст. 38 в случаях превышения установленных объемов оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования денежные средства на их оплату выделяются из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии объективных причин: повышенной заболеваемости; увеличение тарифов на оплату медицинской помощи; увеличение количества застрахованных лиц, изменение структуры застрахованных лиц по полу и возрасту.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального Фонда принимается территориальным фондом ОМС после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Уведомлений и каких-либо обоснований превышения объемов медицинской помощи в порядке ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ Истцом в адрес Ответчика от Истца не поступало. В отсутствие такого обоснования Ответчик не имеет правовых оснований для обращения в территориальный фонд ОМС для выделения средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В материалах дела отсутствуют доказательства обоснованного превышения установленных Истцу объемов медицинской помощи в 2018 г.

Таким образом, факт обоснованного превышения Истцом объемов выделенной медицинской помощи Истцом не доказан, ничем не подтвержден.

Таким образом, Истцом в нарушение требований ст. 65 АПК РФ не доказаны обстоятельства, на которые оно ссылается в основание своих требований.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

В иске отказать.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий десяти дней со дня принятия.

Судья Суворов М.Б.