Решение от 3 октября 2019 г. по делу № А32-28496/2019

Арбитражный суд Краснодарского края

350035, г. Краснодар, ул. Постовая, 32

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

г. Краснодар Дело № А32-28496/2019

«03» октября 2019 года

Резолютивная часть решения суда объявлена 24.09.2019.

Полный текст решения суда изготовлен 03.10.2019.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Хмелевцевой А.С.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по заявлению Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>, ОГРН <***>), г. Краснодар

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>), г. Москва

о взыскании финансовой санкции в сумме 1 476 665,90 рубля,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1 – доверенность, ФИО2 – доверенность,

от заинтересованного лица: ФИО3 – доверенность, ФИО4 – доверенность,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее – заявитель, административный орган, фонд) обратился в Арбитражный суд Краснодарского края с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – заинтересованное лицо, общество) о взыскании финансовой санкции в сумме 1 476 665,90 рублей.

Представители заявителя в судебном заседании присутствовали, поддержали требования по основаниям, изложенным в заявлении, подали ходатайство о приобщении документов, а также об уточнении требований в части конкретизации взыскания финансовой санкции в пользу бюджета Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края.

Ходатайство заявителя об уточнении требований принято и удовлетворено судом.

Представители заинтересованного лица в судебном заседании присутствовали, возражали против удовлетворения требований по основаниям, изложенным в отзыве, пояснили, что размер санкции несоразмерен с суммой нарушений.

Суд, исследовав материалы дела, изучив представленные документальные доказательства и оценив их в совокупности, сделал следующие выводы.

Согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» имеет статус юридического лица и осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования на основании приказа от 11.05.2018 № 132-П в период с 16.05.2018 по 09.06.2018 провел комплексную плановую проверку использования средств ОМС в отношении общества с ограниченной ответственностью «РГС- Медицина»-«Росгосстрах- Краснодар-Медицина» (01.11.2018 – изменение наименования на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование») за 2017 год в рамках Плана (графика) проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования страховыми и медицинскими организациями на территории г. Краснодара на 2018 год с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 № 03-03.

В результате контрольных мероприятий фонд выявил нарушения условий договора от 27.12.2011 № 03-03, о чем составил акт от 09.06.2018 № 35-ДС, в котором указал на финансовые нарушения на общую сумму 1 506 665,90 рублей, в том числе:

– 1 352 696,02 рублей – штраф за несвоевременное направление в Фонд средств на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (нарушение пункта 2.7.1 договора от 27.12.2011 № 03-03). Штрафные санкции предусмотрены пунктом 19 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 (лист 26 приложения № 5);

– 35 437,36 рублей – штраф за четыре случая предоставления недостоверной отчетности Филиалом в адрес Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Формы № 10 (ОМС) к приказу Росстата «Об утверждении формы» от 25.01.2017 № 36 (Далее – Форма № 10 (ОМС) за январь-сентябрь и январь-декабрь 2016 года штрафные санкции предусмотрены пунктом 7 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 (лист 22 приложения №5);

– 88 532,52 рублей – штраф за четыре случая предоставления недостоверной отчетности в «Отчете о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденном Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности». Штрафные санкции предусмотрены пунктом 7 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 (лист 22 приложения № 5);

– 30 000 рублей – за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц 10 записей, содержащих недостоверные сведения, в связи с чем, применена финансовая санкция в соответствии с пунктом 2.3 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 (лист 20 приложения № 5).

Не согласившись с результатами проверки, общество направило в адрес фонда возражения от 15.06.2018 № 91 к акту от 09.06.2018 № 35-ДС, в которых отразило несогласие с отдельными выводами, заключениями и рекомендациями фонда и указывает на возможность уплатить в добровольном порядке штрафные санкции в сумме 30 000 рублей

По результатам рассмотрения возражений от 15.06.2018 № 91 к акту от 09.06.2018 № 35-ДС фонд направил в адрес общества сопроводительное письмо и развернутый ответ по пунктам возражений о том, что возражения рассмотрены и признаны необоснованными.

Страхователь 03.07.2018 перечислил на расчетный счет Территориального Фонда обязательного медицинского страхования по Краснодарскому краю оплату штрафной санкции в сумме 30 000 рублей.

Фонд направил в адрес общества претензию от 06.09.2018 № 3770 с требованием в течение тридцати рабочих дней с момента получения претензии перечислить неоплаченную часть штрафа в размере 1 476 665,90 рублей на счет Территориального Фонда обязательного медицинского страхования по Краснодарскому краю.

Однако требования фонда в добровольном порядке в срок до 26.10.2018 не исполнены, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с заявлением о взыскании спорной суммы в судебном порядке.

Принимая решение по делу, суд руководствовался следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 13 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее – положение о контроле), которое разработано в соответствии с Законом № 326-ФЗ в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе, контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями, путем проведения проверок и ревизий (пункт 1 Положения). По результатам такой проверки составляется акт проверки (пункт 21 Положения о контроле).

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» включено в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в порядке, установленном Законом № 326-ФЗ и приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Как следует из материалов дела, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации в рамках заключенного с обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 № 03-03.

Разделом 2 заключенного сторонами договора от 27.12.2011 № 03-03 установлены обязанности и права сторон.

В результате проведенной проверки фонд установил, что в соответствии с пунктом 2.7.1 договора от 27.12.2011 № 03-03 общество обязуется направлять в территориальный фонд для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Закона № 326-ФЗ средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования: средства по результатам проведения медико-экономического контроля в размере 50 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц; средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц; средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, сформированные в размере 35 процентов в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц; средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 процентов в течение трех рабочих дней после поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации.

В ходе проверки фонд установил, что общество нарушило сроки перечисления средств в Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов, в марте, апреле, мае и июне 2017 года, а именно:

– в марте 2 199,55 рубля на 1 день, 6 158 рублей на 4 дня;

– в апреле 11 657, 59 рубля на 1 день, 1 319,74 рубля на 2 дня;

– в мае 2 182,55 рубля на 2 дня;

– в июне 2 199,55 рубля на 1 день, 2 199,55 рубля на 1 день.

В соответствии с пунктом 19 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 за указанное нарушение предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за период в котором допущены нарушения.

Согласно материалам дела сумма, перечисленная фондом обществу на ведение дела за период март – июнь 2017 года составила 13 526 960,22 рубля.

С учетом приведенных обстоятельств фонд исчислил размер штрафной санкции за несвоевременное перечисление средств в Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края следующим образом: 13 526 960,22 рубля * 10% = 1 352 696,02 рубля.

В обоснование позиции общество не оспаривает наличие вменяемого правонарушения, а указывает на несоразмерность штрафной санкции последствиям нарушения обязательства при общей сумме нарушений в размере 27 917,26 рубля – размер штрафа составил 1 352 696,02 рубля.

Указанные доводы рассмотрены фондом по предоставлению возражений к акту от 09.06.2018 № 35-ДС и признаны необоснованными, ввиду того, что ответственность за нарушения, выявленные в ходе проверки, установлена Законом № 326-ФЗ и договором от 27.12.2011 № 03-03, Приложением № 3 к которому установлен размер санкций.

Так, фонд указывает на то, что размер штрафа предусмотрен с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по ОМС, а сумма финансовых санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения, представляющая собой меру ответственности за надлежащее исполнение страховыми медицинскими организациями публично-правовых обязанностей, подлежит зачислению в бюджет фонда и в дальнейшем используется на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Применяя штрафную санкцию в размере 35 437,36 рублей за нарушение положений пункта 2.20 договора от 27.12.2011 № 03-03, фонд указывает на результаты проверки комиссии организации работы в СМО по возмещению расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, возникших вследствие причинения вреда его здоровью противоправными действиями третьих лиц, в том числе в части формирования целевых средств на оплату медицинской помощи, в соответствии с пунктом 2.8.3 договора от 27.12.2011 № 03-03.

Так, в силу пункта 2.8.3 договора от 27.12.2011 № 03-03 общество обязано формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи (лист 3 приложения № 5).

В ходе проверки фонд установил, что в 2017 году на расчетный счет по учету собственных средств Филиала поступили и зачислены средства в сумме 8 098,67 рубля как перечисления по регрессным искам, из которых 8 091,68 рублей направлены со счета собственных средств Филиала в г. Москва и по состоянию на 24.05.2018 находились на расчетном счете собственных средств общества; денежные средства в сумме 7 рублей на момент проверки (28.05.2018) находились на счете собственных средств Филиала.

Фонд указывает, что в нарушение пункта 2.8.3 договора от 27.12.2011 № 03-03 вся сумма средств, поступившая от виновных лиц по исполнительным листам, не направлена на формирование целевых средств для оплаты медицинской помощи.

При проверке соответствия данных бухгалтерского и аналитического учета в СМО по счету 48206 «Расчеты по регрессным требованиям» с данными отчетной формы № 10 (ОМС) за 2017 год установлены расхождения по строке 08.3 «взыскание с юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц» за период с январь – март на 764 рубля, январь-июнь на 7 124,78 рублей, январь-сентябрь и январь-декабрь 8 098,67 рублей. В нарушение пункта 8 указаний по заполнению формы № 10 (ОМС) не отражены перечисленные в 2017 году средства от регрессных исков (в том числе, поступившие на счет в СМО в марте 764 рублей, апреле 6 360,78 рублей, июле 966,89 рублей, в августе 7,00 рублей).

Квартальная форма федерального статистического наблюдения № 10 (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями» и указания по ее заполнению утверждены приказом Росстата от 25.01.2017 № 36 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ № 36).

Согласно общим положениям указаний по заполнению формы № 10 (ОМС): Основными требованиями при составлении формы являются полнота ее заполнения и своевременность предоставления, а также достоверность данных.

Финансовые показатели отражаются на основании данных бухгалтерского и аналитического учета по операциям ОМС.

Карточка счета 48206 «Расчеты по регрессным требованиям» за 2017 год подтверждает отражение обществом в бухгалтерском учете средств поступивших на его счет в марте 2017 года в сумме 764 рублей, апреле – 6 360,78 рублей, июле – 966,89 рублей, в августе – 7 рублей как средств, являющихся возмещением, расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организации лицами причинившими, вред здоровью застрахованных.

Приложением № 1 к приказу ООО «Росгострах-Медицина» от 30.12.2016 № 718 «Об учетной политике на 2017 год» определено, что основанием для начисления средств, причитающихся к получению от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, является судебное решение или мировое соглашение. Датой отражения в бухгалтерском учете является дата предоставления сведений в бухгалтерию или поступлением средств на расчетный счет.

Суммы по регрессным искам отражаются бухгалтерской записью по дебету счета 48206 «Расчеты по регрессным требованиям» в корреспонденции со счетом 48203 «Фонд оплаты медицинской услуги».

По мнению общества, при отсутствии судебных решений у него отсутствуют основания отражать указанные суммы по дебету счета 48206.

Однако в данной ситуации суд согласен с позицией фонда в силу следующего.

Приказом Федеральной службы государственной статистики от 25.01.2017 № 36 утверждена Форма № 10 (ОМС) и указания по ее заполнению по предоставлению в территориальный фонд ОМС ежеквартально до 25 числа после отчетного периода.

Финансовые показатели отражаются на основании данных бухгалтерского учета по операциям ОМС.

Однако отчет за 1 квартал 2016 года подан обществом с нулевым показателем строки 8.3, что не соответствует данным содержащимся в карточке счета 48206 за 2017 год.

Фонд принял во внимание, что ранее (с 2012 года) в соответствии с учетной политикой общества поступавшие в филиал денежные средства по этим же виновникам с аналогичным назначением платежа (к примеру, «…перечисление денежных средств в счет погашения долга с ФИО5, исполнительный лист ВС № 013947118 от 30.03.2012) классифицировались как взысканные по причине причинения вреда здоровью застрахованного лица. При проведении комплексных проверок ответчика за 2014, 2015 и 2016 годы общество представляло комиссии необходимую информацию об отражении в бухгалтерском учете и статистической отчетности поступивших сумм как перечисления по регрессным искам.

Карточка счета 48206 подтверждает факт нарушения и является приложением к акту проверки от 09.06.2018 № 35-ДС.

Возражая против правомерности начисления штрафа в сумме 35 437,36 рублей, общество указывает на то, что к акту проверки от 09.06.2018 № 35-ДС не приложен акт проверки за 2016 год, в связи с чем довод о том, что филиал с 2016 года осведомлен о денежных средствах, поступающих как от регрессных требований к ФИО5 является необоснованным. Также общество ссылается на наличие ошибки в бухгалтерских документах.

Отклоняя довод общества, суд руководствуется положениями приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 23 указанного приказа к акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков.

Пунктом 8 приказа Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» установлена обязанность руководителя и членов комиссии (рабочей группы) ознакомиться перед началом проверки с актами предыдущих проверок, проведенных территориальным фондом, актами проверок контрольных органов.

Так, согласно материалам дела карточка счета 76.0С.2 за 2016 является приложениями к акту проверки от 30.05.2016 № 44-ДС. Акт проверки за второе полугодие 2016 года № 44-ДС подписан СМО без возражений. Указанное приложение получено в ходе проверки, проводимой в соответствии с приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования».

Согласно данным проверки в процессе ознакомления с результатами предыдущей проверки деятельности общества фонд установил отражение в 2016 году средств, поступавших от ФИО5 в бухгалтерском учете, в связи с чем суд считает, что указанные доказательства получены фондом в порядке, определенном законодательством, и позволяют установить обстоятельства по рассматриваемому делу.

Общество не представило бухгалтерскую справку, подтверждающую исправление бухгалтерской ошибки по указанному случаю как во время проверки, так и в ходе рассмотрения разногласий к акту проверки от 09.06.2018 № 35-ДС. Ссылки на учетную политику общества, положениями которой общество руководствовалось в спорной ситуации, суд не принимает, поскольку положение об учетной политике общества является внутренним документом.

В ходе проверки фонд установил четыре случая предоставления обществом недостоверной отчетности Формы № 10 (ОМС) за период январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь 2017 года.

Согласно пункту 7 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 за предоставление недостоверной отчетности предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения.

В соответствии со статьей 6 Закона Краснодарского края от 19.12.2016 № 3525-КЗ «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» средний подушевой норматив финансирования, предусмотренный Территориальной программой госгарантий, в 2017 году за счет средств ОМС на финансирование Территориальной программы ОМС– 8 889,78 рублей.

В соответствии с Законом Краснодарского края от 23.06.2017 № 3640-КЗ «О внесении изменений в Закон Краснодарского края «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»» средний подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС на финансирование Территориальной программы ОМС (в расчете на 1 застрахованного) составил 8 828,90 рублей.

Сумма штрафа за предоставление недостоверной отчетности Формы № 10 (ОМС) рассчитана фондом и составляет 35 437,36 рублей (2 случая х 8 889,78 рублей + 2 случая х 8 828,90 рублей). Карточка счета 48206 «Расчеты по регрессным требованиям» за 2017 год, Форма № 10 (ОМС) за период январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь и январь-декабрь 2017 года, прилагаются.

С учетом изложенного, применение фондом штрафа в размере 35 437,36 рублей за четыре случая предоставления недостоверной отчетности Филиалом в адрес ТФОМС КК Формы № 10 (ОМС), предусмотренного пунктом 7 приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС от 27.12.2011 № 03-03 установлено фондом в пределах норм законодательства.

В соответствии с пунктом 2.20 договора от 27.12.2011 № 03-03 общество обязано ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Закона № 326-ФЗ.

Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности» утверждена форма отчета о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а также порядок заполнения Формы № 2.

Согласно пункту 7 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 за представление недостоверной отчетности предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения.

В ходе проверки фонд выявил предоставление недостоверных данных содержащихся в Форме № 2, выразившиеся в следующем: письменные обращения граждан, рассматриваемые в других организациях, направленные в СМО в 2017 году (в соответствии с пунктом 2 статьи 10 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации») для проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи внесены в электронный журнал как жалобы и учтены в Форме № 2, как рассмотренные СМО (вх. № 45 (конф.) от 20.03.2017, исх. № 56 (конф.) от31.03.2017; вх.№ 49 конф.) от 23.03.2017, исх. № 57 (конф.) от 31.03.2017; вх. № 57 (конф.) от 04.04.2017, исх. № 67 (конф.) от 21.04.2017; вх. № 66 (конф.) от 26.05.2017, исх. Л« 76 (конф.) от 15.06.2017; вх. № 698 от 07.06.2017, исх. № 1217 от 28.06.2017; зх. № 83 (конф.) от 07.07.2017, исх. № 106 (конф.) от 10.08.2017;вх. № 974 от 24.07.2017, исх. № 1576 от 23.08.2017; вх. № 1371 от 05.10.2017, исх. № 153 от 01.11.2017; вх. № 125 (конф.) от 19.10.2017, исх. № 152 (конф.) от 30.10.2017; вх. № 128 (конф.) от 20.10.2017, исх. № 158(конф.) от 09.11.2017; вх. № 152 конф.) от 12.12.2017, исх. № 184 (конф.) от 18.12.2017).

В соответствии с частью 2 статьи 8 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» письменное обращение подлежит обязательной регистрации в течение трех дней с момента поступления в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу.

Таким образом, все обращения (вне зависимости того кто их направил, юридическое или физическое лицо) подлежат обязательной регистрации.

Пункт 2.23 договора от 27.12.2011 № 03-03 устанавливает обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статья 40 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, организация экспертизы качества медицинской помощи, оказанной лицам, зарегистрированным в качестве застрахованных в данной страховой медицинской организации, является прямой обязанностью общества, вытекающей как из законодательства в сфере ОМС, так и из положений договора от 27.12.2011 № 03-03.

Из материалов дела следует, что обращения, отраженные в акте от 09.06.2018 № 35-ДС, направлялись обществу для проведения контрольно-экспертных мероприятий. Результаты этих мероприятий использовались в процессе подготовки окончательных ответов заявителю Фондом или прокуратурой.

Ответчик все письменные обращения отразил в форме № 2, что противоречит порядку заполнения данной формы, поскольку общество не давало письменных ответов гражданам по существу поставленных вопросов. Его деятельность заключалась в предоставлении в фонд материалов, необходимых для рассмотрения обращения и подготовки ответов.

С учетом изложенного, применение 88 532,52 рублей штрафа за предоставление недостоверной отчетности в «Отчете о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденном Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении форм отчетности», предусмотренного пунктом 7 Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03, не выходит за пределы, установленные законодательством.

Суд также принимает во внимание, что изначально правовая позицию общества сводилась только к несогласию с размером штрафа, возражений против вменяемых составов правонарушений не имелось (пункты 2, 3 заявления фонда), что отражено в протоколе судебного заседания от 23.07.2019 и зафиксировано аудиозаписью. В дальнейшем общество выразило несогласие с выводом фонда по наличию составов правонарушений в его действиях, отраженных в пунктах 2,3 заявления фонда от 19.06.2019 № 2409.

Так, руководствуясь положениями Приложения № 3 к договору от 27.12.2011 № 03-03 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по договору», устанавливающими размер штрафа и виды нарушений, фонд установил финансовые нарушения на общую сумму 1 506 665,90 рубля.

Изучив материалы дела, результаты проведенной проверки, учитывая допущенные обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» нарушения, суд сделал вывод о правильном исчислении Фондом размера предъявленных к взысканию санкций.

Вместе с тем, оценивая материалы дела, принимая во внимание несогласие ответчика с размером штрафной санкции, расценивая его в качестве ходатайства о снижении размера санкций по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд считает несоразмерным последствия нарушения обязательства ответчиком вменяемому размеру штрафа.

Учитывая, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, суд считает, что предъявленная к взысканию истцом сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон.

Суд также учитывает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

Таким образом, суд считает, что общий размер штрафов, предъявленных Фондом к взысканию, подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до 1% от суммы средств, перечисленных ответчику, то есть, до 147 666 рублей.

Данный вывод также отражен в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 12.04.2016 по делу № А49-8262/2015 (определением Верховного суда Российской Федерации отказано в передаче кассационной жалобы для рассмотрения).

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

РЕШИЛ:

Ходатайства Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) о приобщении, об уточнении требований – удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в бюджет Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН <***>, ОГРН <***>) 147 666 рублей.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 5 430 рублей государственной пошлины.

В удовлетворении остальных требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия.

Судья А.С. Хмелевцева