Решение от 29 мая 2024 г. по делу № А73-4752/2024

Арбитражный суд Хабаровского края г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4752/2024
г. Хабаровск
30 мая 2024 года
Решение в виде резолютивной части принято 24 мая 2024 года. На основании абзаца третьего части 2 статьи 229 АПК РФ судом изготовлено мотивированное решение.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Изосимова С.М.,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, помещение 3.01)

о взыскании 4 296 руб. 69 коп.

Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, Фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», страховая медицинская организация, ответчик) о взыскании финансовых санкций (штрафа) в размере 4 296 руб. 69 коп.

Определением суда от 28.03.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон, в соответствии со статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), возбуждено производство по делу.

Указанным определением установлены процессуальные сроки для представления отзыва (19.04.2024) и дополнительных доказательств (16.05.2024).

Лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

19.04.2024 от ответчика поступил отзыв на иск, в котором ответчик возражает относительно предъявленных исковых требований со ссылкой на то, что вывод Фонда о проведении внеплановой целевой ЭКМП по летальным исходам с нарушением установленных Правил не обоснован; Фондом в нарушение положений Порядка № 231н о формах и видах экспертиз, которые проводятся в рамках ОМС были запрошены методом случайной выборки 3 нелетальных случая, необоснованные действия Фонда привели к превышению контрольных полномочий, предусмотренных порядком № 231н, при проведении реэкспертизы, по существу Фондом проведена первичная проверка качества

медицинской помощи; привлечение СМО к ответственности за не выявление дефектов по результатам экспертизы по спорным трем случаям является неправомерны, поскольку Фондом не приведены доводы относительного того, какая норма Порядка № 231н не исполнена страховой медицинской организацией.

24.05.2024 арбитражный суд принял решение по делу путем подписания резолютивной части решения, приобщенной к делу, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

27.05.2024 в арбитражный суд поступило заявление АО «СК «Согаз-Мед» о составлении мотивированного решения по правилам части 2 статьи 229 АПК РФ.

Решение было принято судом после исследования материалов дела по следующим основаниям.

Согласно ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 3.1. Положения о Фонде, ХК ФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными

для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Финансирование медицинских организаций, оказывающих помощь застрахованным лицам, осуществляется через страховые медицинские организации (СМО), которые согласно ч.ч. 1, 6, 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляют отдельные полномочия страховщика, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между СМО и территориальным фондом ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между территориальными фондом ОМС, СМО и медицинской организацией, оказывающей помощь в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 19 статьи 38, пункту 11 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ формы типовых договоров в сфере ОМС утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Как следует из материалов дела, между ХК ФОМС (территориальный фонд) и АО «СК «Согаз-Мед» заключен договор о финансировании обязательного медицинского страхования № 1/08-19 от 01.01.2019 (далее - Договор).

Договор заключен на условиях типового договора, форма которого в спорном периоде была утверждена приказом от 09.09.2011 № 1030н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В договоре о финансовом обеспечении предусмотрена, в том числе обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденным порядком контроля и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (п. 2.23. Договора).

При этом на территориальный фонд ОМС возлагается обязанность осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации

обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора (п. 4.11. Договора).

Как указывается в иске, страховой медицинской организацией проведена внеплановая целевая ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара КГБУЗ «Краевая клиническая больница» им. профессора СИ. Сергеева.

При проведении ЭКМП СМО выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи, а именно:

- в 15 случаях при проведении заместительной почечной терапии имеет место несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, а именно - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Данное нарушение квалифицировано по коду дефекта (пункту Перечня оснований для неоплаты) и Приложения № 29 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2021 год) 2.16.1 - «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

- в 5 случаях - выявлено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания. Дефекты квалифицированы по п.3.2.2. Перечня оснований для неоплаты и Приложения № 29 к Соглашению о тарифах - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо

создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

- в 8 случаях - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими

рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к летальному исходу.

Квалифицировано по п.3.2.4 перечня оснований для неоплаты и Приложения № 29 - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

К медицинской организации страховой компанией применены финансовые санкции:

- по п.3.2.4 в размере Кно - 1,0 и штрафные санкции в размере Кшт -3,0 по каждому из 8 случаев;

- по п. 3.2.2 в размере Кно - 0,4 и штрафные санкции в размере Кшт -0.3 по каждому из 5 случаев;

- по п.2.16.1. в размере Кно - 0.1 и Кшт - 0,3 по каждому из 15 случаев. Общая сумма финансовых санкций, примененных страховой

компанией по результатам первичной ЭКМП, составила 295 116,20 рублей неоплаты медицинской помощи и штрафов санкций - 321 395.00 рублей.

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, медицинская организация обратилась в ХКФОМС с претензией в порядке ст. 42 Закона об ОМС, п.п. 82 Порядка № 231н.

Фондом в соответствии с ч. 2 ст. 42 Закона и п. 83 Порядка организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реЭКМП) по данным страховым случаям.

Привлеченными к её проведению экспертами в пяти случаях изменена трактовка нарушений, выявленных СМО при проведении экспертизы, хотя в целом наличие выявленных в ходе первичной экспертизы дефектов подтверждено. Медицинской организацией и страховой медицинской организацией выводы повторной ЭКМП в указанной части не оспорены.

Как указывает истец, в рамках рассмотрения претензии проведена первичная ЭКМП трех эпизодов оказания медицинской помощи пациентам, госпитализированным в нефрологическое отделение в течение месяца - двух, предшествовавших госпитализации, закончившейся летальным исходом (полис ОМС № 2758440819000074, полис ОМС № 2774450896000020, полис ОМС № 2754340821000159).

Установлено, что в ходе ЭКМП СМО эти случаи госпитализации по поводу одного и того же заболевания экспертизе не подвергались, меры, предусмотренные Порядком № 231н, не применялись.

По результатам проведенной Фондом первичной ЭКМП (не проведенной страховой медицинской организацией) к медицинской организации применены финансовые санкции (удержания) в общей сумме 42 966,85руб. и штрафные санкции в сумме 5 213, 88 руб.

Как указывает истец, в ходе контрольных мероприятий Фондом были выявлены дефектные случаи оказания медицинской помощи, которые не

выявлены страховой медицинской организацией, поскольку не были предметом экспертизы страховой компании.

Пунктом 59 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава РФ № 231н, в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Фондом произведены с медицинской организацией КГБУЗ «Краевая клиническая больница» им. проф. С.И.Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края расчеты на сумму выявленных нарушений (42 966, 85 руб.), осуществлен возврат не подлежавших выплате сумм.

Как указывает истец, Фондом установлены факты ненадлежащего исполнения со стороны СМО своих, установленных законодательством об ОМС и Договором обязанностей по организации и осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, выразившиеся в не выявлении дефектов, позднее установленных ЭКМП Фонда.

По условиям действовавшего в периоде типового договора о финансовом обеспечении ОМС (п. 6, 6.3., 6.4., 7. 9.) страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 11.1 Перечня санкций (приложение № 3 к Договору) за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля установлена ответственность страховой медицинской организации в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Согласно расчету истца, необоснованно выплаченная страховой медицинской организацией сумма составила 42 966,85 рублей (сорок две тысячи девятьсот шестьдесят шесть руб. 85 коп.).

Штраф, рассчитанный в соответствии с приведенным п. 11.1 Перечня санкций составляет 4 296, 69 руб.

В адрес страховой медицинской организации исходящим письмом от 27.12.2022 № 05-4246/2 направлена претензия от 27.12.2022 № 75.

Требования претензии ответчиком не исполнены, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные доказательства арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Согласно ч.ч. 1, 2, 6 ст. 40 закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком

проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н.).

Согласно пункту 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе в случаях - летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда (подпункт 2 пункта 35).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 порядка № 231н).

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 82 Порядка № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83 Порядка № 231н).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85 Правил № 231н).

Таким образом, решение территориального фонда, которым оформляются результаты реэкспретизы, является ненормативным правоприменительным актом, подлежащим обжалованию в судебном порядке.

Как следует из материалов дела, решением комиссии Хабаровского краевого ФОМС от 22.12.2022 (с представлением заключения реЭКМП от 20.10.2022 № 228) на АО «СК «Согаз-Мед» возложена обязанность по перечислению за счет собственных средств СМО на счет ХК ФОМС финансовых санкций в размере 4 296,69 руб. (пункт 2 решения).

В пункте 35 Порядка № 231н перечислены случаи, при которых может проводиться внеплановая целевая ЭКМП. Одним из случаев указывается летальные исходы. То есть Порядком установлены условия для проведения СМО внеплановой проверки экспертизы качества медицинской помощи - достаточным признается выявления факта летального исхода.

Ответчиком приводятся доводы, что выводы Фонда о проведении внеплановой целевой ЭКМП по летальным исходам с нарушением установленных Правил не обоснован, Фондом запрошены методом случайной выборки 3 нелетальных случая в нарушение положений Порядка № 231н о формах и видах экспертиз, которые проводятся в рамках ОМС, необоснованные действия Фонда привели к превышению контрольных полномочий, предусмотренных порядком № 231н.

То есть по существу ответчик ссылается на допущенные Фондом нарушения порядка проведения реэкспертизы и принятия решения.

Вместе с тем решение комиссии Хабаровского краевого ФОМС от 22.12.2022, которым на ответчика возложена обязанность по оплате финансовых санкций в размере 4 296,69 руб. в установленном порядке не обжаловано, на дату рассмотрения спора незаконным не признано.

Указанное решение носит обязательный характер для участников системы обязательного медицинского страхования.

При установленных обстоятельствах, руководствуясь названными выше нормами права, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ относимость, допустимость, достоверность каждого из представленных в материалы дела доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь данных доказательств в их совокупности, суд полагает требования истца о взыскании с СМО финансовых санкций в размере 4 296 руб. 69 коп. на основании решения комиссии Хабаровского краевого ФОМС от 22.12.2022 (заключение реЭКМП от 20.10.2022 № 228) законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии с положениями пункта 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 333.17 НК РФ ответчики признаются плательщиками государственной пошлины в случае, если решение суда принято не в их пользу и истец освобожден от ее уплаты.

Государственная пошлина в соответствии со статьёй 110 АПК РФ, относится судом на ответчика в размере 2 000 руб., и подлежит взысканию в доход федерального бюджета, учитывая, что истец от уплаты госпошлины освобожден в силу статьи 333.37 НК РФ.

Руководствуясь статьями 110, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>) финансовые санкции в размере 4 296 руб. 69 коп. на основании Решения комиссии Хабаровского краевого ФОМС от 22.12.2022 (заключение реЭКМП от 20.10.2022 № 228).

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, помещение 3.01) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 000 руб.

Арбитражный суд составляет мотивированное решение по заявлению лица, участвующего в деле, которое может быть подано в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда – со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции – Арбитражный суд Дальневосточного округа по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья С.М. Изосимов