Решение от 27 декабря 2017 г. по делу № А05-10320/2017

4100/2017-122958(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-10320/2017
г. Архангельск
28 декабря 2017 года


Резолютивная часть решения объявлена 27 декабря 2017 года

Решение в полном объёме изготовлено 28 декабря 2017 года Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Распопина М.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 117420, <...>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Карпогорская центральная районная больница" (ОГРН <***>; место нахождения: Россия, 164600, Архангельская область, с.Карпогоры Пинежского района, ул.Ленина, дом 47)

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; место нахождения: 163000, <...>)

о взыскании 25 868 руб. 52 коп. (после уточнения),

при участии в судебном заседании представителей: от истца – ФИО2 (доверенность от 30.06.2016), от третьего лица – ФИО3 (доверенность от 13.03.2017),

установил:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области "Карпогорская центральная районная больница" (далее – ответчик) о взыскании 30 179 руб. 94 коп. финансовых санкций, начисленных в связи с нарушением обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-57/16-09 от 01.01.2016.

Истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнил заявленные требования. Просит взыскать 25 868 руб. 52 коп. штрафа.

Уточнение принято судом.

Определением от 06.12.2017 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

Ответчик представителей в судебное заседание не направил, ранее, в судебном заседании 06.12.2017, возражал против заявленных требований в части штрафов начисленных по пунктам 1 и 13 акта № 3097 от 30.09.2016, акту № 3150 от 17.10.2016 на общую сумму 12 934 руб. 26 коп.

Третье лицо представило письменное мнение по существу заявленных требований, пояснило, что проверка обоснованности начисления штрафов по спорным актам Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области не проводилась.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, третьего лица суд приходит к следующему.

Как следует из материалов дела, между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация по договору) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-57/1609 от 01.01.2016 (далее – договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 4.1. договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Пунктом 4.3. договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения такого контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Во исполнение условий договора страховой медицинской организацией проводились целевые медико-экономические экспертизы (МЭЭ) случаев с укороченными сроками госпитализации, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), результаты которых оформлены, в том числе актами № 3097 от 30.09.2016, № 3150 от 17.10.2016, № 4053 от 22.11.2016.

По результатам проверок страховая медицинская организация применила в отношении организации санкции, предусмотренные договором, направив в ее адрес требования об уплате штрафов на общую сумму 30 179 руб. 94 коп.

Ответчик с начислением штрафов в указанном размере не согласился, направленную в его адрес претензию от 17.04.2017 оставил без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Проверив обоснованность доводов истца, возражений ответчика и третьего лица, оценив собранные по делу доказательства, суд пришёл к выводу об удовлетворении иска по следующим основаниям.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы

39 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Данным Приказом также определен порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (разделы 4 и 5 Правил). По результатам проведения указанных экспертиз составляются акты утвержденной формы. Данные акты являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер, предусмотренных законом и договором (пунктам 19 и 37 названных Правил).

Согласно пункта 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

01.02.2016 между министерством здравоохранения Архангельской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Архангельского филиала, Архангельской областной организацией профсоюзов работников здравоохранения Российской Федерации и некоммерческим партнёрством «Медицинская ассоциация Архангельской области» заключено Тарифное соглашение в сфере ОМС Архангельской области на 2016 год (далее - Тарифное соглашение)

Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в Приложении № 40 к Тарифному соглашению.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В судебном заседании 06.12.2017 стороны согласовали позиции по делу, в части фактов начисления штрафов, которые не оспариваются.

Истец признал обоснованность доводов ответчика в части пункта 46 акта № 4053 от 22.11.2016 (необоснованная госпитализация ФИО4), в связи с чем уменьшил исковые требования до 25 868 руб. 52 коп. штрафа.

Ответчик пояснил, что не оспаривает начисление штрафа по пункту 8 акта № 3097 от 30.09.2016, пунктам 9, 66 акта № 4053 от 22.11.2016. Таким образом, ответчик признал обоснованным начисление штрафов по указанным актам на общую сумму 12 934 руб. 26 коп.

Между сторонами имеются разногласия относительно штрафов, начисленных по пунктам 1 и 13 акта № 3097 от 30.09.2016, акту № 3150 от 17.10.2016 на общую сумму 12 934 руб. 26 коп.

Судом установлено, что основанием для начисления штрафа по пункту 1 акта № 3097 от 30.09.2016 явилась необоснованная госпитализация ребенка.

Как пояснили представители ответчика, у ребенка на протяжении длительного времени наблюдались изменения в анализов мочи, в связи с чем требовалось проведение УЗИ. Поскольку талоны на УЗИ отсутствовали, ребенок из группы социального риска (многодетная семья), мать ребенка настаивала на госпитализации, было принято решение о госпитализации ребенка для проведения обследования.

Вместе с тем, проведение УЗИ возможно в условиях амбулаторного обследования, госпитализация пациента для проведения УЗИ не требуется. То обстоятельство, что ребенок член многодетной семьи, не является показаниями к госпитализации, равно как и отсутствие талонов на УЗИ в поликлинике и выезд врача УЗИ на обслуживаемую территорию.

Суд принимает довод истца о том, что согласно протоколу разногласий и отзыву ответчика на исковое заявление изменения в моче ребенка появились еще 29.12.2015, то есть за 4 месяца до госпитализации 27.04.2016, в связи с чем ответчик имел достаточное время для должного амбулаторного обследования ребенка.

Суд отклоняет довод ответчика о том, что ребенок был госпитализирован для проведения обследования, а не только для проведения УЗИ, поскольку фактически обследование свелось именно к проведению УЗИ. Доказательств проведения иных исследований суду не представлено.

При таких обстоятельствах суд признает обоснованным начисление штрафа по пункту 1 акта № 3097 от 30.09.2016 в сумме 4 311 руб. 42 коп.

Основанием для начисления штрафа по пункту 13 акта № 3097 от 30.09.2016 явилась необоснованная госпитализация пациента для проведения внутривенной урографии.

Вместе с тем, внутривенная урография также не является процедурой, требующей госпитализации пациента.

Довод ответчика, что он не имеет технической возможности для проведения данной процедуры без госпитализации больного, документально не подтвержден. То, что в поликлинике и больнице имеется только два хирурга и одна медсестра-анестезист, закрепленная за больницей, является организационной проблемой, но не служит показанием к госпитализации.

Суд критически относится к доводу ответчика о том, что поскольку местом работы медсестры-анестезиста является хирургическое отделение больницы, проведение процедуры без госпитализации невозможно.

В связи с изложенным суд признает обоснованным начисление штрафа по пункту 13 акта № 3097 от 30.09.2016 в сумме 4 311 руб. 42 коп.

Основанием для начисления штрафа по акту № 3150 от 17.10.2016 явилось непроведение ответчиком вскрытия тела умершего пациента при неуточненном диагнозе.

Представитель ответчика пояснил, что вскрытие не проводилось, поскольку имелось заявление дочери умершего об отказе от вскрытия.

В соответствии с пунктом 2 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденных приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354-н, патолого- анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания.

В соответствии с пунктом 3 данного порядка, по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого- анатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев, указанных в данном пункте, в том числе невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти.

Вопреки утверждению ответчика, представленные документы свидетельствуют о том, что точный, однозначный клинический диагноз установлен не был, поскольку пациент поступил в выходной день, когда в больнице дежурят только терапевты, в реанимационное отделение не госпитализировался в связи с отсутствием мест. Необходимые для установления диагноза исследования также не проводились в связи с отсутствием в больнице соответствующего оборудования.

При таких обстоятельствах суд признает обоснованным начисление штрафа по акту № 3150 от 17.10.2016 в сумме 4 311 руб. 42 коп.

Суд также считает необходимым отметить, что во всех трех спорных случаях

выводы, послужившие основаниями для начисления штрафов, сделаны врачами- экспертами по результатам проведения соответствующих экспертиз. Оснований не доверять им у суда не имеется. Ходатайство о проведении судебной экспертизы в рамках настоящего дела не заявлялось.

На основании изложенного суд признает правомерным и подлежащим удовлетворению требование истца о взыскании с ответчика 25 868 руб. 52 коп. штрафа.

Расходы по государственной пошлине в силу части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Карпогорская центральная районная больница" (ОГРН <***>) в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>) 25 868 руб. 52 коп. штрафа, а также 2000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья М.В. Распопин